Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Операционная гистероскопия в диагностике и лечении эндометритов в послеродовом периоде

На правах рукописи

/Я 7«

| о Ом

' '^ЧЕНКО Иван Андреевич

ОПЕРАЦИОННАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ В

ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЭНДОМЕТРИТОВ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.00.27 - хирургия

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-1999

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.И. Бычков

Официальные оппоненты: доктор медишшских наук,

профессор П.И. Кошелев кандидат медицинских наук В.Ю. Гладышев

Ведущая организация:

Смоленская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_1999 г. в часов

на заседания диссертационного совета Д.084.62.02 при Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (394622 г. Воронеж, ул. Студенческая, 10)

В диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «__»_^_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Неретина А.Ф.

р ///о. /// - ^ о

Актуальность работы.

В современном акушерстве послеродовые гнойно-септические осложнения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности, которая по различным данным находится в пределах 15 - 17 % (Краснопольский 1996, Серов 1997). Наиболее распространенной формой послеродовой инфекции является эндометрит..Частота эндометрита у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения составляет в среднем 15 - 20 %, что почти в три раза выше, чем после ро-доразрешения через естественные родовые пути. (Краснопольский В.И. 1988, Чернуха Е. А. 1988, Серов 1989, William W Beek 1997.)

Высокая частота послеродового эндометрита во многом обусловлена осложненным акушерско - гинекологическим и соматическим анамнезом родильниц, наличием в организме женщин очагов хронической инфекции. Большое значение имеет изменение этиологической структуры бактериальной инфекции на современном этапе. За последние голы отмечено повышение удельного веса условно - патогенной флоры, ассоциаций аэробных и анаэробных микроорганизмов, появления новых антибиотикоустойчивых штаммов бактерий. (Краснопольский 1989, Кулаков 1993, Серов 1997)

Профилактика, диагностика и лечение послеродового эндометрита продолжает оставаться одной .из главных проблем современного акушерства. (Серов 1996, Чернуха 1996)

В настоящее время для диагностики послеродового эндометрита большинство родовспомогательных учреждений применяет традиционные методики, включающие общее клиническое обследование женщин, УЗИ в динамике, бактериоскопическое, бактериологическое исследование материала из полости матки.

Основные лечебные мероприятия при выявлении послеродового эндометрита чаще всего включают антибактериальную терапию, инфу-зионную терапию, назначение утеротоников, противовоспалительных препаратов нестероидного ряда, аспирацию полости матки с последующей установкой системы активного промывного дренирова-ния.(Уткин 1989, Кулаков 1991, Чернуха 1991, Серов 1997)

Как показывает клиническая практика в диагностике эндометрита, в раннем послеродовом периоде часто возникают трудности, обусловленные стертостью клинической симптоматики заболевания, снижением защитных сил организма, что в 8 -12% случаев приводит к генерализации процесса, возникновению перитонита, сепсиса.(Серов 1994, Чернуха 1996, Кулаков ¡997, Краснопольский 1997) Лечение послеродового эндометрита длительное, в случае'генерализации процесса требует удаления матки, что ведет к необратимой потере менструальной и репродуктивной функции у молодых женщин. Дальнейшее совершенствование методов диагностики и лечения послеродовых инфекций на ранних этапах развития будет способствовать снижению частоты осложнений, связанных с генерализацией процесса и развитием у женщин акушерского перитонита, сепсиса.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось дальнейшее повышение эффективности диагностики и лечения эндометрита путем применения операционной гистероскопии в раннем послеродовом периоде.

Задачи исследования

I. Оценить клиническую эффективность применения операционной гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита в раннем послеоперационном периоде.

2. Оценить эффективность применения орошения полости матки раствором гидрохлорида бензодамина в комплексе лечения послеродового эндометрита в раннем послеродовом периоде.

3. Уточнить этиологию послеродового эндометрита у женщин, родо-разрешенных путем кесарева сечения.

4. Установить частоту и клинические особенности течения эндометрита после родов через естественные родовые пути и абдоминального родоразрешения в условиях специализированного акушерского стационара.

5. Оценить влияние хронической инфекции, соматической патологии у женщин на возникновение эндометрита в послеродовом периоде.

6. На основе проведенных исследований разработать практические рекомендации по применению операционной гистероскопии в раннем послеродовом периоде для оценки состояния послеоперационного шва, диагностики и лечения послеродового эндометрита.

Научная новкзна

Установлена клиническая эффективность комплексного лечения эндометрита, развившегося после самостоятельных родов и оперативного родоразрешения путем проведения операционной гистероскопии в сочетании с орошением полости матки раствором гидрохлорида -бензодамина в раннем послеродовом периоде.

Показана возможность диагностики послеродового эндометрита на ранних этапах развития с помощью операционной эндоскопической техники.

Проведено уточнение факторов, способствующих повышению риска развития эндометрита и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде с учетом способа родоразрешения.

Практическая ценность

Применение жидкостной операционной гистероскопии в раннем послеродовом периоде позволяет повысить эффективность диагностики послеродового эндометрита.

При сочетании традиционных способов лечения послеродового эндометрита с проведением операционной жидкостиой гистероскопии и орошением полости матки раствором гидрохлорида бензодамина в раннем послеродовом периоде в 1,6 раза реже происходит дальнейшее развитие воспалительного процесса, чем при использовании только традиционных способов диагностики и лечения.

Предлагаемый способ лечения позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию дополнительно у 11,0°/» молодых женщин по сравнению с традиционым лечением послеродового эндометрита.

Проведение операционной жидкостной гистероскопии в раннем послеродовом периоде позволяет сократить срок пребывания женщин в стационаре на треть за счет повышения эффективности диагностики и лечения послеродового эндометрита.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6 конференции акушеров-гинекологов стран Балтики, Кельн (1997 г.); на 2-м съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа, Ростов-на-Дону (1998 r.J, 8-м конгрессе Интернациональной ассоциации гинекологов-эндокринологов, (1999 г.); итоговой юбилейной научной сессии Воронежской Медицинской Академии (1998 г.) и межкафедральном заседании профессорско-преподовательского состава кафедры акушерства и

гинекологии 1, кафедры акушерства и гинекологии 2, кафедры акушерства и гинекологии ФУВ ВГМА им. H.H. Бурденко, Воронеж (1999 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Две из них опубликованы в зарубежной печати, 2 статьи в центральных и 5 в местных изданиях.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 146 страницы машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, изложенные в 4-х главах собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащий 272 источника, из которых 170 отечественных и 102 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования:

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения послеродового эндометрита у 238 родильниц, из которых были сформированы 4 клинические группы. В 1-ю группу вошли 72 женщины, родоразрешенные путем кесарева сечения. Во вторую группу вошли 64 женщины после самостоятельных родов. Женщинам 1-й и .2-й групп проводилось традиционное лечение послеродового эндометрита, включающее инфузионную терапию, антибактериальную терапию, противовоспалительные препараты нестероидного ряда, утеротоники.

В 3-ю группу вошли 72 женщины, родоразрешенные путем кесарева сечения, 4-ю группу составили 30 пациенток после самостоятель-

ных родов. Пациенткам 3-й и 4-й групп кроме традиционного лечения послеродового эндометрита проводилась операционная гистероскопия, в конце которой полость матки орошалась раствором гидрохлорида бензодамина. Клинические группы обследованных женщин представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика клинических групп

Группы Способ родоразрешения Проводимое лечение Количество женщин

1 кесарево сечение традиционное лечение 72

-> самостоятельные роды традиционное лечение 64

3 кесарево сечение традиционное и гистероскопия 72

4 самостоятельные роды традиционное и гистероскопия 30

Обследованные пациентки были в возрасте от 19 до 32 лет. Средний возраст пациенток составил в среднем 23,3года. Всем родильницам проводилось традиционное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, клинические и биохимические исследования, бак-териоскопическое исследование, бактериологическое и гистологическое исследование материала полученного из полости матки.

У повторнородящих женщин выяснялось течение предыдущей беременности, особенности родоразрешения. Обращалось внимание на медицинские аборты, инструментальные манипуляции в полости матки. У пациенток с аднекситом выяснялось течение воспалительного процесса. У женщин, ранее перенесших оперативные вмешательства,

произведенные путем чревосечения или лапароскопическим доступом учитывались особенности операции, течение послеоперационного периода, отдаленные последствия оперативных вмешательств. При сборе соматического анамнеза особое внимание уделялось выявлению очагов хронической инфекции в организме, наличию эндокринной патологии.

Каждой пациентке до начала и в процессе лечения проводилось ультразвуковое исследование полости матки в сочетании с доплеро-метрическим исследованием кровотока в маточных артериях. Во время ультразвукового исследования оценивалось состояние матки, выявлялись признаки воспалительного процесса, патологические включения в полости матки.

Результаты динамического ультразвукового исследования матки служили одним из критериев оценки эффективности проводимого лечения.

Операционная гистероскопия проводилась пациенткам 3-й и 4-й групп с применением операционного гистероскопа фирмы <<0!пприз». Жидкая среда создавалась раствором фурацилина, поступающим в полость матки под давлением, не превышающим 200 мл. ртутного столба. Заданное давление поддерживалось автоматически утероматом фирмы «К. Бюгг». Показанием для проведения гистероскопии служили клинические, бактериоскопические и УЗИ-признаки эндометрита. В среднем гистероскопия проводилась на 4-5 сутки после самостоятельных родов и на 5-7 сутки после кесарева сечения.

Во время гистероскопии визуально оценивалось состояние эндометрия и послеоперационного шва, выявлялись патологические включения в полости матки. Свободно лежащие в полости матки патологические включения, имеющие небольшие размеры отмывались и удалялись из полости матки в токе жидкости. Фиксированные к стенкам

матки фибрин, организованные сгустки крови, остатки децидуальной и плацентарной ткани инструментально отделялись и удалялись из полости матки. По показаниям мягким манипулятором производилась обработка послеоперационного шва. Осторожно под визуальным контролем удалялись фиксированные в области послеоперационного шва патологические включения, прорезавшиеся лигатуры. По окончании гистероскопии полость матки орошалась раствором гидрохдорида бен-зодомнна.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM PC Pentium 100 с использованием пакета стандартных программ, адаптированных для обработки медицинских данных.

Результаты исследования и их обсуждение:

Возникновение послеродового эндометрита было характерно для повторнобеременных первородящих женщин, а так же для повторнородящих женщин, ранее родоразрешенных путем кесарева сечения. В среднем у 83,3% пациенток каждой группы в анамнезе были медицинские аборты, из них 51,2% женшин имели 2 и более мед, аборта. Оперативные вмешательства по поводу гинекологической патологии ранее перенесли 34,7% обследованных женщин. В основном это были операции, проведенные лапароскопическим доступом. Путем кесарева сечения ранее были родоразрещены 8,3% пациенток 1-й и 3-й групп.

В среднем у 34% обследованных женщин в каждой группе были отмечены хронические воспалительные заболевания экстрагинеталь-ной сферы, из которых чаще всего встречался пиелонефрит. У 20%'па-циенток в анамнезе имелась эндокринная патология, в основном нарушение функции щитовидной железы. Кроме того у обследованных пациенток встречались вегето-сосудистая дистония, холецисто-панкреатит, гастрит.

Во время настоящей беременности каждая из обследованных женщин была госпитализирована в стационар в связи с гестозом. В среднем у 31,0% пациенток каждой группы гестоз протекал на фоне анемии. Во время настоящей беременности у 25,0% пациенток была выявлена фетоплацентарная недостаточность, которая привела к гипоксии Илода в среднем у 13,0% пациенток в каждой группе.

Продолжительность родов у женщин 1-й и 3-й групп, прооперированных в экстренном порядке составила в среднем 11,2±2,4 часа, безводный промежуток в среднем составил 8,1+0,9 часа. Кровопотеря в процессе операции составила в среднем 780 + 90 мл. Роды у пациенток 2-й . и 4-й продолжались 14,2 + 2,6 часа. Длительность безводного периода составила 10.6+ 1,3часа. Кровопотеря в родах в среднем достигала 280 +50мл.

После самостоятельных родов эндометрит развивался к 5-6 суткам. протекал со стертой клинической симптоматикой. Для эндометрита, развившегося после самостоятельных родов, было характерно повышение температуры тела до субфибрильной, субинволюция матки, болезненность матки при пальпации в области ребер, умеренные тянущие боли в нижних отделах живота, бурые, с неприятным запахом выделения из половых путей. У женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, эндометрит развивался в среднем к 5-7 суткам после родо-разрешения, что, вероятно, связано с профилактическим введением антибиотиков в послеоперационном периоде. После абдоминального родоразрешения эндометрит протекал с выраженными клиническими проявлениями, на фоне повышения температуры тела до 38,5°С. При врачебном осмотре у всех пациенток 1-й и 3-й групп отмечена субинволюция матки, болезненность матки при патьпации в области ребер, бурые с неприятным запахом выделения из половых путей.

До начала лечения у пациенток, родоразрешенных через естественные родовые пути (2-я и 4-я группы женщин), был отмечен лейкоцитоз до 10,2 тыс./мл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ в среднем до 45 мм/ч. У женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, появление первых признаков эндометрита сопровождалось повышением лейкоцитов крови, в среднем до 12,6 тыс./мл, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ, в среднем до 55 мм/ч.

После начала лечения к 3-4 суткам у 41,6% пациенток 2-й группы, получавших традиционное лечение эндометрита, развившегося после самостоятельных родов, и у всех пациенток в 4-й группе, которым на фоне традиционного лечения послеродового эндометрита проводилась гистероскопия, наблюдалось снижение лейкоцитов до нормальных величин, нормализация лейкоцитарной формулы. После начала лечения к 5-6 суткам у 36.1% пациенток 1-й группы, получавших традиционное лечение послеродового эндометрита и у всех пациенток а 3-й группе, которым на фоне традиционного лечения эндометрита, развившегося после кесарева сечения, наблюдалось снижение лейкоцитов до нормальных величин, нормализация лейкоцитарной формулы.

У обследованных пациенток в мазках, полученных до начала лечения лейкоциты покрывали все поля зрения. Бациллярная флора была у 5,6% женщин. У 41,2% пациенток наблюдалась преимущественно кокковая флора. У 14,0% пациенток до начала лечения были выявлены трихомонады, у 12,5% обследованных пациенток диагностирован гарднерелез. По данным бактериоскопического исследования до начала лечения у 20,8% обследованных женщин мазки были нормальными. В процессе лечения у пациенток, которым на фоне традиционного лечения послеродового эндометрита проводилась гистероскопия (3-я и 4-

я группы), по сравнению с женщинами, которым проводилось только традиционное лечение эндометрита (1-я и 2-я группы), улучшение показателей бактериоскопического исследования происходило в среднем на 3-4 суток быстрее. Результаты бактериоскопического исследования, полученные к концу лечения у пациенток в каждой группе, достоверно не отличались между собой. У подавляющего большинства обследованных женщин в каждой группе к концу лечения было отмечено улучшение показателей бактериоскопического исследования. Наблюдалось замещение кокковой флоры на смешанную, снижение лейкоцитов до 25-30 в поле зрения. К концу лечения трихомонады были выявлены в среднем у 2,8%, гарднереллы-у 4,2% пациенток в каждой группе. Лечение гарднерелеза и трихомониаза этим пациенткам было продолжено после исчезновения симптомов послеродового эндометрита.

По данным бактериологического исследования лохий до начала лечения в каждой группе в среднем у 28,0 % пациенток была обнаружена патогенная флора, представленная в основном стафилококком. У 49,0 % женщин были выявлены сапрофиты, среди которых преобладала кишечная палочка. Остальные посевы - в среднем 23,0% были стерильными.

В процессе лечения у пациенток , родоразрешенных через естественные родовые пути, в 4-й группе число стерильных посевов возрасло до 80,0%, сапрофиты были у 16,7%, а патогенная флора - у 3,3% пациенток. Во 2-й группе стерильные посевы отмечались у 56,3%, сапрофиты - у 28,1%, а патогенная флора - у 15,6% женщин. К концу лечения у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, в 3-й группе сапрофиты обнаруживались у 15,2% пациенток. Стерильными посевы были у 81,9%. В 2,9% случаев обнаружена синегнойная палочка. В 1-й

группе патогенная флора отмечена у 15,3%. сапрофиты -у 30,0% жен-шин. Стерильными посевы были в 55,7% случаев.

По данным ультразвукового исследования до начала лечения у 64,6 + 2,8% обследованных женщин в полости матки обнаруживались патологические включения. Индекс резистентности кровотока в маточных артериях составил в среднем 0,52 мл/мин. Эхо-признаки послеродового эндометрита до начала лечения были у всех обследованных женщин.

Во время ультразвукового исследования, проведенного на 4-е сутки после начала лечения, у 34,4% пациенток 2-й группы наблюдались признаки послеродового эндометрита, субинволюция матки, тогда как у женщин 4-й группы к 4-м суткам после начала лечения отмечалась инволюция матки, отсутствовали признаки воспалительного процесса.

По данным ультразвукового исследования к 7-8 суткам после начала лечения субинволюция матки оставалась у 43 % женщин 1-й группы. Тогда как у всех пациенток 3-й группы к 7-8 суткам после начала лечения не было выявлено субинволюции матки. Скорость кровотока в маточных артериях после лечения у всех обследованных пациенток существенно не отличалась от исходной. Индекс резистентности составил в среднем 0,73 мл/мин.

Операционная жидкостная гистероскопия проводилась, при появлении первых признаков эндометрита в среднем на 4-5 сутки после самостоятельных родов пациенткам 4 группы. Патологические включения в полости матки были обнаружены у 63,3% женщин. В 26,7% случаях были остатки децидуалыюй ткани, у 10% женщин - плацентарная ткань. У всех женщин были выявлены визуальные признаки эндометрита, отечный, ярко-розовый с участками малиновой окраски эндометрий с выраженным сосудистым рисунком. У 86,6% женщин на стенках матки находились легко отторгающиеся пленки желто - зеленого цвета.

Чаще всего патологические включения обнаруживались в области дна матки, трубных углов. В 6,7% случаях эндометрий был грязно-серого цвета, в 6,7% - гладкий, отечный, при касании легко кровоточил. Во время гистероскопии фиксированные в полости матки остатки децидуальной, плацентарной ткани, сгустки крови бережно манипулятором отделялись от стенок и выводились из полости матки. Образования небольших размеров удалялись через операционный канал гистероскопа. Участки децидуальной, плацентарной ткани, сгустки крови, имеющие большие размеры, захватывались манипулятором, низводились до внутреннего зева и удалялись через цервикальный канал. Весь удаленный материал отсылался на гистологическое исследование. В конце гистероскопии полость матки орошалась раствором гидрохлорида бен-¡одамина.

Пациенткам 3-й группы, родоразрешенным путем кесарева сечения. операционная жидкостная гистероскопия проводилась в среднем на 5-7 сутки после оперативного родоразрешения. После гистероскопии у всех женщин 3-й группы в первые 8-10 часов температура тела повышалась в среднем на 1 °С с последующим снижением до субфиб-рильной или нормальной. Во время гистероскопии во всех случаях были подтверждены обнаруженные при ультразвуковом исследовании патологические включения в полости матки. Эндометрий ярко-розовый с участками синюшно-багрового цвета. Расширенные сосуды располагались в виде сетки. Поверхность эндометрия на большинстве участков была покрыта легко отторгающимися пленками желто-зеленого цвета. У 4(5,6%) женщин в области плацентарной площадки обнаруживались остатки плацентарной ткани. Организованные сгустки крови чаще всего были фиксированы в области дна, боковых поверхностей матки, послеоперационного шва. Во время гистероскопии фиксированные в полости матки остатки децидуальной, плацентарной тка-

ни, сгустки крови под визуальным контролем, атравматично мягким манипулятором отделялись от стенок и удалялись из полости матки. Образования небольших размеров отделялись от стенок матки и вымывались током фурацилина через цервикальный канал вдоль гистероскопа. Участки децидуальной. плацентарной ткани, сгустки крови, имеющие большие размеры, захватывались манипулятором, низводились до внутреннего зева и удалялись из полости матки через цервикальный канал. У 9 (12.5%) женщин были обнаружены отложения фибрина в виде пленок и нитей, между передней и задней стенками матки. Формирующиеся синехии тупо разделялись браншами зажима, извлекались манипулятором через операционный канал гистероскопа. По показаниям, мягким зажимом проводилась хирургическая обработка послеоперационного шва. Под оптическим контролем выводились фиксированные в области послеоперационного шва сгустки крови, нити фибрина, прорезавшиеся лигатуры, участки гнойно-некротически измененных тканей. Состояние послеоперационного шва было сопоставимо с визуальной картиной послеродового эндометрита. При выраженном эндометрите наблюдались симптом ниши, недостаточная кооптация краев раны на участке, не превышающем по длине трети шва. Было выявлено провисание, а в ряде случаев прорезывание лигатур первого, ряда, визуализация лигатур второго ряда швов. Прорезывание лигатур было более характерно для ушивания раны на матке отдельными швами, провисание - для непрерывных швов.

У пациенток 2-й и 4-й групп эндометрит был подтвержден гистологически. Остатки плацентарной ткани выявлялись у 9,4%, деииду-. алыгой ~ у 29,7% пациенток 2-й группы. В остальных 60,9% случаях в полости матки находились сгустки крови, в сочетании с отложениями фибрина. В 4-й группе женщин гистологическое исследование подтвердило данные, полученные во время гистероскопии. Остатки пла-

центарной ткани были у 10%, децидуальная ткань - у 26,7% пациенток. В остальных 63,3% случаях в полоста матки были сгустки крови, отложения фибрина.

Гистологическое исследование подтвердило наличие эндометрита ■ у всех женщин 1-й и 3-й групп. У пациенток 1-й группы остатки плацентарной ткани выявлялись 8,3 %случаев, децидуальной ткани в 30,6 %, в остальных 61,1 % случаев в полости матки находились старые сгустки крови в сочетании с отложениями фибрина. В 3-й группе женщин гистологическое исследование подтвердило данные, полученные во время гистероскопии. Остатки плацентарной ткани были у 5,6 %. Децидуальная ткань - у 36,1 % пациенток. В остальных 58,3 % случаев в полости матки были сгустки крови в сочетании с отложениями фибрина.

При сравнении эффективности традиционных способов диагностики послеродового эндометрита, включающих УЗИ. доплерометрию, оценку клинической симптоматики, результаты бактериологического, бактериоскопического исследований, с сочетанием традиционных способов исследования и гистероскопической диагностики было выявлена, что в 7-9% применение только традиционных способов исследования случаев не достаточно для того, чтобы вовремя поставить диагноз. Вследствие этого возможна генерализации воспалительного процесса.

Диагноз, поставленный во время гистероскопии, совпал с гистологическим в 97,7% (в сравнении с 86,4% после традиционной диагностики). Во всех случаях гистероскопия позволяла обнаружить и идентифицировать патологические включения в полости матки, оценить состояние послеоперационного шва.

В связи с генерализацией воспалительного процесса, развитием акушерского перитонита у 3,9% пациенток, которым проводилось . только традиционное лечение послеродового эндометрита, возникла

необходимость в удалении первичного очага инфекции. Этим, женщинам была произведена экстирпация матки с трубами. Среди пациенток, которым на фоне традиционного лечения проводилась операционная гистероскопия в раннем послеродовом периоде, необходимость в экстирпации матки с трубами возникла только у 1,9% женщин.

Во время анализа полученных данных было отмечено, что наличие в полости матки патологических включений является одним из основных факторов, приводящих к развитию послеродового эндометрита. Наиболее тяжело протекал эндометрит, развившийся на фоне остатков плацентарной ткани. После самостоятельных родов остатки плацентарной ткани обнаруживались в два раза чаще, чем после абдоминального родоразрешения. При наличии в полости матки остатков плацентарной ткани, яркие кровянистые выделения из половых путей продолжались вплоть до опорожнения полости матки. Во время ультразвукового исследования определялись гематометра. Патологические включения в полости матки трактовались как остатки децидуальной. плацентарной ткани. Чаще всего остатки плацентарной ткани были расположены в области плацентарной площадки, остатки децидуаль-ной ткани локализовались в области дна матки, трубных углов. Применение гистероскопии позволяло во всех случаях выявить и идентифицировать остатки плацентарной и децидуальной ткани, удалить из полости матки все патологические включения, со всех участков матки, включая послеоперационный шов.

В случае возникновения послеродового эндометрита на фоне остатков плацентарной ткани клинический эффект от лечения наступал на 5-6 суток позже, чем при лечении «чистых» эндометритов, что вероятно объясняется тяжестью и распространенностью процесса.

Включение операционной гистероскопии и орошения полости матки раствором гидрохлорида-бензодамина в комплекс мероприятий,

традиционно применяемых для лечения послеродового эндометрита позволяет повысить эффективность лечения и во всех случаях выявить и идентифицировать остатки плацентарной и децидуальной ткани. Атравматично мягким манипулятором отделить от стенок и удалить из полости матки патологические включения. Произвести хирургическую обработку послеоперационного шва. Удалить фиксированные в области послеоперационного шва патологические включения, прорезавшиеся лигатуры. Среди женщин, которым для диагностики и лечения раннего послеродового эндометрита проводились только традиционные мероприятия, 14° о женшин диагноз послеродового эндометрита был поставлен поздно - через 4-6 дней после появления первых признаков заболевания. У 5 (6,9%) из них проводимое лечение оказалось неэффективным. развился перитонит, по поводу чего было проведено оперативное лечение в объеме экстирпации матки с трубами.

Применение гистероскопии для диагностики и лечения послеродового эндометрита позволило сократить срок пребывания в стационаре у женщин после самостоятельных родов в среднем на четверо суток - среднее пребывание в стационаре во второй группе - 14, в четвертой-10 суток. После кесарева сечения - на пять суток - среднее пребывание в стационаре в первой группе -16,1, в третьей - 11,6 суток.

Таким образом включение в комплексную диагностику и лечение послеродового эндометрита операционной жидкостной гистероскопии позволяет снизить .частоту гнойно-септических осложнений, связанных с дальнейшим распространением патологического процесса, срок пребывания больных в стационаре сокращает материальные затраты на лечение, а так же в ряде случаев способствует сохранению менструальной и репродуктивной функции женщин.

Выводы:

1. Применение гистероскопии повышает эффективность диагностики послеродового эндометрита до 97,7% по сравнению с традиционными способами диагностики позволяющими диагностировать послеродовый эндометрит на ранних стадиях развития в среднем в 86.4% случаев.

2. Проведение гистероскопии в сочетании с орошением полости матки раствором гидрохлорида бензодамина в комплекс лечения больных с эндометритом позволяет на 11% повысить эффективность терапии послеродового эндометрита в сравнении с больными контрольной группы.

3. Проведенные исследования показали, что в специализированном родильном доме, оказывающем помощь женщинам с тяжелой акушерской и соматической патологией частота эндометритов составляет после ролов через естественные родовые пути - 5,6%, после оперативного ролоразрешения - 15.4%

4. Течение эндометрита после оперативного ролоразрешения чаше проходит с выраженными клиническими симптомами заболевания, а для эндометрита, развившегося после родов через естественные родовые пути более характерно стертое течение.

5. Исследования показали, что в 97% случаев факторами, способствующими развитию послеродовых воспалительных процессов явилось осложненное течение настоящей беременное™, совпадающие в 34% случаев с наличием очагов хронической инфекции в организме, в 23% случаев с эндокринологической патологией у женщин. Восемь процентов женщин в анамнезе имели родоразрешение путем кесарева сечения.

6. Чаще всего в отделяемом из половых путей обследуемых беременных обнаруживалась условно-патогенная флора, представленная в основном сапрофитами и кишечной палочкой, а так же стафилококк.

7, Применение гистероскопии позволяет сократить срок пребывания пациенток в стационаре в среднем на четверо суток после самостоятельных родов и на пятеро суток после оперативного родоразрешения.

Практические рекомендации:

На основании проведенных исследований для повышения эффективности диагностики и лечения послеродового эндометрита, рекомендуется проведение операционной жидкостной гистероскопии пациенткам с клиническими проявлениями эндометрита в раннем послеродовом периоде - на 5 сутки после родоразрешения.

Для профилактики генерализации эндометрита у женщин, родо-разрешенных путем кесарева сечения, рекомендуется проведение первичной хирургической обработки послеоперационного шва во время гистероскопии мягким манипулятором через операционный канал гистероскопа.

У женщин с визуальными признаками эндометрита по окончании гистероскопии рекомендуется орошение полости матки раствором гидрохлорида бензодамина.

Список опубликованных работ:

1. Бычков В.И. Применение «Бетедина» в комплексном лечении бактериальных вагинозов.// Актуальные вопросы современной медицины. - Воронеж, 1997 - С. 14-16.

2. Бычков В.И., Фролов М.В. Применение гистероскопии для диагностики и лечения послеродовых эндометритов// Тез. докладов VI Балтийской конференции акушеров-гинекологов. - Кельн, 1997. - С. 128.

3. Применение гистероскопии в профилактике гнойно-септических осложнений у женщин после кесарева сечения// Клиническая и экспериментальная медицина сегодня. - Воронеж, 1997. - С. 137-139.

4. Бычков В.И., Xou С.С., Фролов М.В. Гистероскопия в диагностике и лечении эндометритов после родов// Новые методы диагностики и лечения. - Воронеж, 1997.- С. 76-77.

5. Бычков В.П., Фролов М.В. Операционная гистероскопия в диагностике п лечении эндометритов после кесарева сечения.// Тез. докладов 2-го Съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа. - Ростов-на-Дону. 1998. - С. 67.

6. Бычков В.П.. Хоц С.С., Фролов М.В. Гистероскопия в диагностике и лечении эндометритов после кесарева сечения.// Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболеваний. -Воронеж. 1998. - С. 144-146.

7. Гистероскопия в диагностике и лечении послеродовых эндометритов.//Тез. докладов Итоговой юбилейной научной сессии- Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. -Воронеж. 1998.-С. 18.

8. Бычков В.И., Хоц С.С., Фролов М.В. Оперативная гистероскопия в диагностике и лечении эндометритов после кесарева сечения.// Актуальные проблемы медицины. Юбилейный сборник научных трудов,-Воронеж, 1998.-С. 133-134.

9. Бычков В. И. Operational histeroskopy in diagnostics of endometrits. //8a Annual Congress of The International Society for Gynecologic Endoscopy. - Монреаль Квебек Канада, 1999.