Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-лабораторные особенности послеродовых эндометритров анаэробной этиологии и современные принципы терапии

Р Г Б

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ О Д к-ч. М ХИТ АР А ГЫ'АЦИ

'■' М Д Ь 1\ 1РЯ7 На правах рукописи

Шахбаз Арам Манук

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ИОСЛЕРОДОВБ1Х ЭНДОМЕТРИТОВ АНАЭРОБНОЙ ЭТИОЛОГИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

ЖД 00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - /997

<пзш/яиы> 4и\,си«1Ъ5пыэ~зт, 1иш'шми<пн*зт. ъшиирцгль&зпм,

ыь^иьь шиьтт иьпивпь иишь 'пьяш/иъ п&сиаиаь <иишииги.ъ

01/пни//Ф //ршфиПрт/

Г/ш 11 рш({ ЦрииТ 1ГшГпи1|

т.ЦЫ'Ш» <П(1М<>31Гь <1,8ГПЛ/к31П, П/МНЛяЗРКЯЪЫЧ» 'ПЛЛЛ'ЧИ-КШ'ШЧ^Ш1 ШиГъУЧДЩ^ЧПЫ<>3IIМЛЛ;Р1! ЬЧ Р-ШчНПГь

00.0! - 1ГшС1|шршрЙтр^1С и сфйЫрцпсфш

Рс}21|ш1|ш0 q^1lnnlfЭJnlChp^l рЬ^йшдпф ц|илш1)шй шит}1бш0[1 Яш]д11ш0 ш1пЬСш}ипип1р}ш0

ЫЧиЩЪ- 1997

Работа выполнена Центре псрпнатолопш, акушерства и гипеколопш М31'Л

Научные руководители: доктор мед. наук, профессор Абрамян Р.Л.

кандидат мед. наук, доцент Лвакян Г.С.

Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор Акунц К.В.

кандидат мед. наук, доцент Бегларян Г.Д.

Ведущая организация: Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатолоши

Российской Академии медицинских наук

Защита диссертации состоится " 3/ (О^СМ IУЛ^ 199^ г. в ///) часов на заседании специализированного совета (025) при Ереванском Государственном медицинском университете им. Мхитара Гераци (375025, Ереван, ул. Корюна, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ

Автореферат разослан " 30 " ^ЯЖГЛА^А 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор / Л м л Микаелян Э.М.

и,2|ишшшСц[11|шшшр1[шд I; ¿.¿, ИЪ 1)Ьр|1Сш1пл^||Ш])|, 11ш0^шршр5тр]шС

к ч|1(5и1|П1Пч|1Ш]|1 1|ЬСшрпСт11

Яфшш^шС 1\Ы)шпшр' ЧЬ1*1- 1>п1)шпр, щрпф. О.Ц..и,рршПш11]шО

рЫ^Сшйт, г^пдЬСш Ч-.и.Ш1шд]шС

11ш2и1пСш^шО рОг^^иш^пиСЬр1 1>л1^1лпр, и)рпф. 1|.Р.Ш|тСд

рЫ(Пш6ги, г^пдЬСш Ч-.Ц.. Р1ицшр1ш(1

Цпш^шшшр ^и^иш^Ьрщгир^Ш1 П-гиишшлшС^ рс);>1)щ1|ш0 ч(илтр)п1ССир1>

Ц,1|ШГ|Ь11|1Ш]|1 1Гш01)шршратр]шО, ц[)01<1|гцпц(1Ш)(1 и щир|10штщц||ш]11 1)Ь0шрп0

Ц,и1ЬСш|ипитр1шС цш21пи|ш0гнр1ги(1]1 ^ицшЦш 1997 р. ♦_»_ <)ш11р

1Г. ¿.Ьршдт шОф ЬришС[1 и^тш^шС рс?21|ш11ш'» Й1ш1ш|ишрш(1}1 025 ишиЦи^инид^шй |ипрйрт||1 й^ишпи? (375025, р.ЬришО, 1)пр1тС|1 ф. 2):

Ц,1лЬСш]ипшир1ш0 ПЬш 1)шр1ц|1 1; йшСприШиц 1_Г. ¿.Ьршдт иШф ЬришЦ^ и^Ьини^шй Йид1ш1ишрш0|1 qpшr).шpшGnl^I:

Ци^ии^рй пи|шр1)1|ш5 I, «_»_1997 р.

1Гшийшд^тшд^шд [ипрПрг)/1 ц/нпшЬшв ршпштпшп.

д/ипп1р]П1СйЬрр цпЦхппр, и/рпфЬипр'

Ь 1Г. Ц-МицшС

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекционная патология репродуктивной системы женщин, в частности, послеродовые инфекционные заболевания относятся к числу важнейших медико-социальных проблем современной медицины (И.Мавров, 1994, В.А.Голубев с соавт., 1996, G.Evaldson et al., 1993, R.Romero et al., 1995). Актуальность обусловлена не только частотой этой патологии (от 5 до 26%), которая не имеет тенденции к снижению, но и их ведущей ролью в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (И.Р.Зак.,Ф.А.Смекуна, 1992, В.И.Кулаков с соавт., 1994, D.Hagen, 1992, Вер Claeson et al., 1995).

В последние годы увеличение частоты оперативных родоразрешеннй до 10-15% сопровождалось повышением послеродовых инфекционных осложнений, таких, как эндометрит, тромбофлебит, перитонит (Ю.В.Авдеев, 1987, Ф.А.Смекуна с соавт., 1992, L.Hagglund et al., 1992)

Рост послеродовых и послеоперационных инфекционных заболеваний связан также с изменением спектра возбудителей (Б.Л.Гуртовой с соавт., 1981, С.Д.Воропаева., 1991; С.А.Башмакова с соавт., 1995, Ю.В.Цвелев с соавт., 1995, D.Hemzell et al., 1986, R.Trevoux et al., 1994). При этом характер возбудителя, его концентрация в очаге играют ведущую роль в возникновении послеродовых заболеваний, особенно на фоне иммунодефицита, развивающегося в организме родильниц (В.И.Кулаков с соавт., 1984; Н.В.Кощелева с соавт., 1994; R.L.Sweet et al., 1993).

В настоящее время основное место в этиологии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ПГВЗ) занимают условно-патогенные, в том числе и анаэробные микроорганизмы (А.С. Анкирская с соавт. 1989; М.И. Кузин с соавт., 1995; Ю.В.Цвелев с соавт., 1995, A.R. Prevot et al., 1997). Поэтому нередко встречаются воспалительные заболевания женских половых органов, при которых применение традиционных мпкробиолотческих исследований не позволяет выявить возбудителя процесса, так как ряд инфекционных агентов не растет на обычных питательных средах. К их числу, наряду с вирусами, микоплазмы и хламидиями, относят и анаэробную инфекцию (Е.ф. Кира, 1990, В.М. Козлова, А.Ф. Пухнер, 1995, Р.Н. Anaeth et al., 1986, R.S. Gibbs et al., 1995).

Рост частоты гнойно-воспалительной инфекции послеродового и послеоперационного периода, изменение ее этиологической структуры

побудили мае изучить роль анаэробной инфекции в возникновении

воспалительных заболеваний иуэрнерия.

Целью настоящей работы явилось изучение клинико-бактерио-

логических особенностей послеродовых эндометритов анаэробной

этиоло„ши.и разработка оптимального алгоритма диагностики и терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить состав микрофлоры родовых нугей и определить частоту обсемененности половых путей родильниц анаэробной инфекции.

2. Выявить зависимость возникновения послеродовых эндометритов (ПЭ) от качественного состава и количественной обсемененности микроорганизмами влагалища и шейки магки рожениц.

3. Изучить структуру и частоту послеродовых и послеоперационных * гнойно-воспалительных заболеваний, обусловленных анаэробной инфекцией.

4. Оценить эффективность эхоскопии и гистероскопии в диагностике и лечении при послеродовых гнойно-септических осложнениях.

5. Выделить группы риска у беременных женщин по возникновению послеродовых и послеоперационных инфекционных заболеваний, вызванных анаэробной инфекций.

6. Выработать тесты прогнозирования этих осложнений.

7. Выработать алгоритм обследования и терапии послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. С увеличением срока беременности при уменьшении видового состава и количества сапрофитных анаэробов в большинстве случаев возникают послеродовые гнойно-септнческпе заболевания.

2. В современных условиях для послеродовых эндометритов характерна аэробно-анаэробная полимикробная аутомикрофлора, в частности -энтерококки, энтеробактерии, бактероиды, фузобактерии, неитококки, пептостреитококки.

3. Эхоскопия является доступным скрининг-методом в диагностике субинволюции и воспаления матки.

4. Гистероскопия является не только незаменимым диагностическим методом, но и эффективным средством терапии.

5. Для послеродовых эндометритов анаэробной этиологии характерны позднее начало, тяжелое течение и неэффективность гпядмцномно:: медикаментозной терапии.

Научная новизна. Комплексное применение микробиологических методов исследования позволило доказать этиологическую роль анаэробных бактерий в развитии послеродовых и послеоперационных инфекционных заболеваний. Впервые изучена обсемененность половых путей родильниц этими возбудителями, их инвазия в кровь, определена роль условно-патогенной, патогенной аэробной, анаэробной и сапрофитной микрофлоры в возникновении послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Изучена дифференциально-диагностическая ценность анамнестических, клинических, микробиологических показателей, составлены прогностические критерии и алгоритм прогнозирования риска возникновения послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Изучена структура и частота послеродовых и послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний, обусловленных анаэробной инфекцией. Впервые выделены группы риска у беременных женщин по возникновению послеродовых инфекционных заболеваний, вызванных анаэробными бактериями.

Дана оценка эхоскопических и эндоскопических методов в диагностике послеродовых эндометритов. Проведена гистероскопическая верификация клинических данных и УЗИ с помощью гистероскопии. Обоснованы современные принципы ведения этих больных.

Научная и практическая значимость работы. Получены новые данные об этиологической структуре послеродовых и послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний. Комплексное применение микробиологических методов исследования позволило доказать роль анаэробных бактерий в развитии этих осложнений. Методики экспресс' культуральной диагностики и алгоритм прогнозирования ПГСЗ внедрены в акушерские стационары. Выделены группы риска у беременных женщин по возникновению послеродовых инфекционных заболеваний, вызванных анаэробными бактериями. Обосновано включение в комплексную терапию . гнойно-воспалительных заболеваний, послеродовых эндометритов препаратов метронидазолового ряда и клиндамицина с учетом возможности анаэробной этиологии этих осложнений.

Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, применение которого позволило в 1,5 раза уменьшить частоту послеродовых ГСЗ и показана его эффективность. Разработка новых подходов к лечению послеродовых эндометритов позволила решить

важные задачи реабилитации и сохранения репродуктивной функции у женщин репродуктивного возраста.

Внедрение результатов в практику. Основные положения работы введены в курс практических занятий по гинекологии студентов V курса и клинических ординаторов Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци. Результаты проведенного исследования и рационализаторское предложение (за № 12 от 1996 г.) внедрены в повседневную практику работы Центра перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РА, а также А/О "Диагностика".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 методические рекомендации.

Апробация работы. Материалы дисертации доложены и обсуждены на международной юбилейной конференции, посвященной 20-легию основания центра ПАиГ МЗ РА (Ереван, 1996), на юбилейной научной сессии Ереванского медицинского университета им. Мхитара Гераци (1997).

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 200 источников, из которых 97 -иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование проведено в Центре перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РА. Были обследованы и лечились 130 родильниц в возрасте от 17 до 42 лет с послеродовыми пюйно-септичсскими заболеваниями (ГСЗ) поступившие в Центр из различных регионов республики (первая клиническая группа). Обследованы также 78 беременных и родильниц, входящих в группу высокого риска по возникновению послеродовых ГСЗ (вторая клиническая группа), а также 100 женщин с нормальным послеродовым течением (контрольная группа). Первая фуппа подразделена на две подгруппы. Первую подгруппу составили 114 родильниц с послеродовыми эндометритами. Во вторую подгруппу вошли 16 родильниц с генерализованными формами ГСЗ (разлитой перитонит, сепсис).

Обследование родильниц произведено в соответствии с разработанной унифицированной картой.

Методы, используемые при обследовании родильниц с ПГСЗ.

Клинические: анамнез, преморбидный фон, сопутствующие заболевания, акушерский анамнез, течение данной беременности и родов, проводимое лечение, общее объективное исследование (влагалищное исследование, осмотр молочных желез и родовых путей в гинекологических зеркалах).

При влагалищном исследовании определяли глубину и состояние влагалищных сводов, длину и раскрытие шейки матки, тела матки и придатков (консистенцию, подвижность, болезненпосп!, положение, величина).

Помимо общеклинического обследования были проведены дополнительные и специальные методы исследования.

Общие клнннко-лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, исследование свертывающих и аптисвертывающих систем крови, функциональные пробы печени, биохимические показатели крови, бактериоскопический и бактериологический анализ влагалищного, шеечного и маточного отделяемого, а также бактериологическое исследование крови, содержимого пупктата из гнойного очага и брюшной полости.

Методика микробиологического исследования включала шягне содержимого заднего свода влагалища 2-мя стерильными тампонами, одни из которых использовался для получения мазка, другой - для посева. Нагивные мазки окрашивали 2-мя способами: метиленовым сипим и по Граму. . Изучали микробный пейзаж влагалищных мазков. Посев производили по общепринятой методике на жидкие и плотные питательные среды, способные вызвать рост аэробных и анаэробных микроорганизмов (сердечно-мозговой агар с добавлением 1% гемина, 5% лизированной и 5% нормальной человеческой крови и полужидкой средой обогащения - КАБ). Посевы производили у постели больной с целыо сохранения быстро погибающих на воздухе анаэробов. Для количественной оценки обсемененности исследуемого материала определяли число колониеобразующих единиц в 1 мл исследуемого материала (КОЕ/мл). Использовали метод секторного посева на плотные среды. Засеянный материал культивировали в аэробных и анаэробных условиях. Использовали микроанаэростагы тина ГАС-ПАК, трижды откачивая из них воздух до - 1 атм. и заполняя 3-компонентной газовой смесью - 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Культивация в анаэробных условиях длилась от 3 до 5 сут. Выделенные аэробные и анаэробные бактерии идентифицировали до рода и вида на основании тинкториальных, морфологических и биохимических свойств. Для количественной оценки обсемененности исходный материал разводили стерильным фосфато-буферным физиологическим раствором (101, 103, 105 степени), после чего в каждом из разведений подсчитывали выросшие колонии. Выделенные микроорганизмы идентифицировали до рода и вида и количественно определяли их соотношение в исходном материале.

Аэробная микрофлора выявлялась путем посева забранного материала на мясопептонный агар с добавлением 5% крови и на среду Эндо.

Микробиологическая диагностика анаэробной микрофлоры проводилась согласно методическим рекомендациям: "Профилактика, диагностика и лечение анаэробной бактероидной хирургической инфекции" (В.И.Кочервсц с соавг., Москва, 1994).

Пункция брюшной полости через задний свод с последующей кольиотомией с диагностической и лечебной целыо произведена у 40 родильниц

Ультразвуковое исследование органов малого таза проведено у 308 родильниц с помощью аппаратов "Aloka SSD 630S" (Япония) и "General

I 9

Electric RT 2800" (США), работающих в реальном масштабе времени по принципу "серой шкалы". Для лучшей визуализации внутренних половых органов исследование проводили при хорошо наполненном мочевом пузыре по общепринятой методике.

Рентгенологические методы исследования. Обзорный снимок брюшной полости был сделан у 27 больных с подозрением на непроходимость кишечника.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия, аспирата полости матки и удаленного органа (сальник, матка, придатки и др.) произведено у 90 родильниц.

Лапароскопия произведена у 10 больных с помощью комплекса аппаратуры фирмы "Wisap" и "Karl Storz", ФРГ, с целью выяснения состоятельности послеоперационного шва на матке после операции кесарева сечения и распространенности инфекции, а также разъединения спаек и лечения непроходимости кишечника.

Гистероскопию применили у 42 родильниц с послеродовымэндометритом с целью выяснения состояния полости матки и эндометрия (гистероскоп фирмы "Karl Storz", ФРГ), а также для удаления остатков плодного яйца, источника воспаления и инфицированных кетгутовых швов.

Методы терапии. Ддя активного непосредственного воздействия на первичный очаг инфекции нами применялись патогенетически обоснованные способы воздействия на матку: назначали тономоторные средства, проводили местную гипотермию органов малого таза, инструментальное удаление из матки инфицированного содержимого, а также дренирование и орошение полости матки антибактериальными препаратами.

Для длительного (3 сут.) непрерывного местного воздействия лекарственных средств на очаг воспаления нами было предложено устройство для проточно-дренажного промывания полости матки (рац, предложение № 12 от 1996 г.).

С целью ограничения воспалительного процесса и остановки роста микроорганизмов нами применена локальная (ректальная) гипотермия (ЛРГ) по методу А.Н. Аветисян (1981) у 80 родильниц. Лапаротомии и релапаротомии подверглись 16 родильниц с генерализованными формами ПГСЗ.

Методы статистического анализа.

Результаты исследований подвергали статистической обработке, которую выполняли по специально разработанной для медицинских исследований программ "fuEpi Info, version 3, Distributed by USD, Incorporated". Использовали персональный компьютер IBM PC AT Pentium® 100 MHz.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

На основании тщательного анализа данных обследуемых 208 родильниц нами установлены предрасполагающие факторы послеродовых ГСЗ. По частоте эти факторы располагались в следующем порядке:

1) анамнез женщин - наличие острых и хронических очагов инфекции, инфекции, перенесенные во время беременности

2) оперция кесарево сечение

3) анемия различной степени

4) многократное влагалищное исследование в родах

5) несвоевременное излитие околоплодных вод (безводный период свыше 12 часов)

6) слабость родовой деятельности и затяжные роды

7) ручное вхождение в полость матки

8) травма мягких родовых путей.

Подобно другим авторам (Ю.В. Авдеев, 1987; Л.П. Бакулева, 1994), нами тоже было установлено, что расширение показаний к операции кесарева сечения способствовало увеличению частоты воспалительных осложнений, в частности учащению послеродовых эндометритов. Самым весомым предрасполагающим фактором в возникновении ПЭ является операция кесарева сечения. Послеродовый эндометрит у 79,8% рожениц возник после операции кесарева сечения.

До сих нор в литературе нет единого мнения об изменении микрофлоры родовых путей в течение беременности и в послеродовом периоде. Заслуживают особого внимания . результаты" исследования родовых путей у женщин в течение беременности.

Нами установлено, что сапрофитная микрофлора . по типу лактобациллов (Bacillus subtilis и Bacillus licheniformis) в 3 раза больше

выделялась из шейки матки и влагалища у беременных в контрольной группе, чем у беременных второй клинической группы.

Во второй клинической группе в 2,5-3 раза выше частота выделения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, причем выявлена прямая зависимость выделения этих микробов от числа внутренних исследований, продолжительности безводного периода, а также уменьшения количества сапрофитной флоры.

Изучая видовой состав микрофлоры влагалища у практически здоровых беременных нами установлено, что из грамотрицательных анаэробов часто выделяется бактероиды, фузобактерии и кампилобактерии, а из грамположительных анаэробов - пептококки, пептострептококки.

В нормальном послеродовом периоде с IV по VI день наблюдается увеличение количества патогенных микроорганизмов на 20-25%. Как показывают результаты наших исследований, для возникновения воспалительного процесса необходимо сочетание анаэробной флоры с аэробной. При нормальном течении послеродового периода при бактериологическом исследовании содержимого полости матки в 79,4% случаев выделены только анаэробные микроорганизмы в низких концентрациях 102- 103 КОЕ/мл, в 20,6% случаев посев роста не давал, полость матки не была инфицирована.

При эндометрите у 96,7% рожениц из полости матки выделены анаэробные микроорганизмы в количестве (106 КОЕ/мл и выше), причем в 82,4% случаев они были в ассоциациях с аэробными микроорганизмами, а только у 14,3% выделены несколько видов анаэробов в высокой степени обсемененности (106 КОЕ/мл и выше).

При сопоставлении частоты выделения анаэробных микроорганизмов и тяжести клинических проявлений нами было установлено, что у больных с легким течением послеродового эндометрита анаэробы выявлены в 58% случаев, анаэробно-аэробные ассоциации - 32% и только аэробы - в 8%.

При средней тяжести и тяжелом течении послеродового эндометрита чаще обнаруживались смешанные инфекции - в 84% наблюдений, в то время как частота изолированных анаэробных процессов составила 16% (рис. 1).

Возбудителями ПЭ являются в основном различные анаэробные микроорганизмы, среди которых превалируют B.fragilis (37,9%), Вааего'к1е$ (26,4%), пептококки (15,3%), пептострептококки (10,7%) и фузобактерии (9,8%).

Рис. 1. Зависимость клинического течения послеродового эндометрита от

характера возбудителей

Как показывает анализ клинических данных, первый симптом, беспокоящий рожениц - это повышение температуры, которое у 15,2% констатировано на первые сутки послеродового периода и было обусловлено изменением вирулентности аэробных микроорганизмов условно-патогенной аутофлоры женщин. У большинства рожениц (73,4%) повышение температуры наблюдалось на третьи-пятые сутки и было обусловлено инвазией аэробно-анаэробных микробов. У 7,4% рожениц отмечался поздний подъем температуры по гектическому типу после шестых суток, что было обусловлено несостоятельностью послеоперационного шва матки и воспалением анаэробной этиологии. У 4% рожениц подъем температуры был нехарактерным или эндометрит протекал без подъема температуры.

Заслуживает особого внимания связь между частотой травмы мягких родовых путей и видовым составом микрофлоры. Так, анаэробная микрофлора в сочетании с грибками рода кандида и влагалищной гарднёреллой в 1,5-2 раза повышает возможность травмы мягких родовых путей.

Для практической повседневной работы имеет важное значение изучение чувствительности микрофлоры к лекарственным препаратам: установлена резистентность к пенициллину (88%), к ампициллину (78%), к гентамицину (71%) и высокая чувствительность к канамицину, метронидазолу, бисептолу, клиндамицину.

Существенные изменения были выявлены также в видовом составе выявленной микрофлоры. У здоровых рожениц из цервикалыгого канала часто выделялись анаэробные грамположительные палочки, которые относятся к сапрофнтам, а при послеродовых эндометритах из цервикалыюго канала выделялись пептококки (20%), эпидермический стафилококк (25%) и пептострептококки (40%), а также в 20% случаев -бактероиды из полости матки. Необходимо отметить, что из шейки матки выделялись кишечная палочка и энтерококки, которые отсутствовали у здоровых. Кроме того у здоровых рожениц наблюдалась низкая степень обсемененности (Ю'-Ю3 КОЕ/мл), тогда как при эндометритах в 76% рлучаев имелась высокая степень обсемененности (Ю10-1020 КОЕ/мл) (рис 2).

100%

60%

40%

20%

84%

Контрольная группа

76%

Послеродовой эндометрит

□ Ю'-Ю3 КОЕ/мл □ 10* -105 КОЕ/мл ■ 10' КОЕ/мп и более

Рис. 2. Обсемененность микрорганизмами при послеродовом эндометрите.

Заслуживает особого внимания тот факт, что полное совпадение Микрофлоры шейки и полости матки наблюдалось только у 22% больных и у 7% здоровых рожениц.

На основании вышеизложенного можно заключить, что в этиолоши послеродовых эндометритов ведущую роль имеют анаэробные грамотрицательные кокки.

У 46 беременных высокого риска в динамическом исследовании (в 32-34 нед. и в 38-40 нед.) при выявлении патогенной микрофлоры или при низкой обсемененности сапрофитной микрофлоры нами произведена ежедневно санация влагалища 2% перекисью водорода, с бифидум-бактерином, после чего в задний свод влагалища вводили метронндазол (0,5) и свечи полижинакса. Курс лечения 6-7 процедур. Благодаря такому подходу нам удалось в 1,5 раза уменьшить послеродовые ГСЗ.

В патогенезе послеродовых эндометритов важное значение имеет субинволюция матки. Определенное прогностическое значение имеет соотношение изменения длины и ширины матки с одноименными параметрами полости матки, которое при субинволюции матки изменяется незначительно (А.И. Стрижанов с соавт., 1987; O.P. Баев с соавт., 1993). Последнее необходимо считать важным сигналом о субинволюции матки и необходимо повышать сократительную функцию матки назначением утеротонических средств и локальной гипотермией.

Нами у 42 женщин с послеродовым эндометритами были применены эхоскопия в динамике и гистероскопия.

На основании сравнении полученных данных выработан алгоритм обследования и лечения (рис. 3, 4). Всех родильниц на III - IV день послеродового периода необходимо подвергать эхоскопическому обследованию, при наличии клинико-эхоскопических симптомов, показана гистероскопия с последующим бактериологическим и гистологическим исследованием содержимого полости матки.

При орошении полости матки антисептическими растворами во время гистероскопии, у 21 родильницы не удалось удалить патологическое включение и мы прибегли к хирургическому удалению. При патогистологическом исследовании выявлены остатки плацентарной ткани и некроз децндуальной площадки. Таким образом, результаты орошения полости матки антисептическими растворами при гистероскопии можно считать дифференциально-диагностическим тестом.

На основании анализа полученных клинико-эхогистологических данных, нами выделены 2 клинических варианта ПЭ: 1) эндометрит, который возникал из-за наличия патологических включений в полости матки (задержка лохий, сгустков крови, плодных оболочек, инфицирование швов на матке);

2) и так называемый "чистый" эндометрит, когда в полости матки отсутствуют патологические включения и причина эндометрита внутриматочная инфицированность.

Долгое время при ведении родильниц с послеродовыми эндометритами была принята консервативная тактика, которая часто способствовала генерализации процесса (И.Р. Зак, 1968; A.B. Бартельс, 1973; Б.Л. Гуртовой с соавт., 1981; В.И. Кулаков с соавт., 1984; U.B. Hoyome et al., 1986).

При клинико-эхоскопическом и гистероскопическом исследовании при послеродовых эндометритах результаты показали, что в 80% случаях причина эндометритов патологические включения. Раннее хирургическое удаление морфологического субстрата и дренирование полости матки дало возможность в 76% случаях быстро ликвидировать воспалительный процесс, что проявилось нормализацией температуры, характера и количества лохии, усиливался темп инволюции матки.

Причина эндометрита после кесарева сечения в большинстве случаев (69,7%) - воспалительный процесс с инфильтрацией и нагноением, и вследствие этого несостоятельность послеоперационных швов. При гистероскопии удаляя иекротизированные ткани и инфицированные шовные нитки, нам удалось в 94,5% случаях ликвидировать процесс и избежать удаления матки. Только в двух случаях прибегли к экстирпации матки с наличием тотального некротического панметрита. При истинных эндометритах после гистероскопии, убедившись в отсутствии патологических включений в полости матки, у 21 родильницы была применена консервативная тактика (назначено антибактериальное, утеротоническое лечение, локальная гипотермия, дренирование и орошение полости матки).

При хирургическом активном вмешательстве степень обсемененности (табл.1, 2) у каждой второй родильницы на следующий день уменьшается на 4-6 порядков. Бактериологический контроль за состоянием полости матки показал, что самое существенное снижение обсемененности полости матки происходит при хирургическом активном ведении родильниц (удаление патологических включений полости матки, вакуум-аспирация), в последующие дни происходило повышение степени обсемененности матки, что, однако, не достигало исходного уровня.

Таким образом, используя выработанный нами алгоритм обследования и лечения, включающий в себя

Таблица 1.

Влияние хирургической обработки на бактериальную обсемененность содержимого полости матки при эндометрите после самопроизвольных

родов (п = 12)

Показатель бактериальной обсемененности Степень бактериальной обсемененности, КОЕ/мл

До 9х102 103 - 9х104 105 - 9х106 >108

До хирургической обработки 1,8х102 2,6x104 1,3х106 5,5х108

После промывания Роста нет 1,Зх103 8,0х104

После вакуум-аспирации Роста нет

Таблица 2.

Влияние хирургической обработки на бактериальную обсемененность содержимого полости матки при эндометрите после операции кесарева

сечения (п = 13)

Показатель бактериальной обсемененности Степень бактериальной обсемененности, КОЕ/мл

До 9x102 103 ■ 9х104 105 - 9х106 > 108

До хирургической обработки 1,0x102 7,4х104 4,0x105 2,8х108

После промывания Роста нет б,Зх103 1,8х104 2,7х108

После вакуум-аспирации Роста нет 1,3x10' 2,4x102 3,8х107

раннее хирургическое вмешательство с удалением морфологического субстрата и инфицированных кетгутовых швов, вмешательство под контролем эхоскопии и гистероскопии, удалось в 2,5-3 раза сократить длительность терапии и избежать удаления матки.

На основании проведенных исследований нами разработан оптимальный алгоритм обследования и терапии родильниц с послеродовыми ГСЗ (рис. 4).

Обследование беременных и родильниц высокого риска по

возникновению ПГСЗ

)

Беременные

Родильницы

}

Рис. 4. Алгоритм обследования и лечения родильниц с ПГСЗ.

ВЫВОДЫ

1. Для послеродовых эндометритов часто характерна полимикробная аэробно-анаэробная аутомикрофлора, в частности - энтерококки, энтеробактерии и неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострепто-кокки, фузобактерии и т.д.).

2. У здоровых родильниц с первых же дней выделяются микроорганизмы: сначала с внутреннего зева матки, затем, со второго дня - с плацентарной площадки, причем в полость матки первыми проникают анаэробные микроорганизмы, которые играют роль проводников для других микробов.

3. При послеродовом эндометрите наблюдается, как правило сочетание анаэробных микроорганизмов между собой или с аэробами. У каждой третьей больной пептострептококки высежались, как единственный ассоциант в аэробо-анаэробных комплексах, что свидетельствует о существенной этиологической роли этих бактерий.

4. Для послеродовых эндометритов анаэробной этиологии характерно более позднее начало и тяжелое течение с выраженным синдромом интоксикации, гнилостные выделения из половых путей, стерильность посева на аэробных средах и высокая степень обсемененности анаэробных микроорганизмов.

5. Неэффективность антибиотикотерапии в 20% случаях обусловлено способностью бактероидов защитить других микробов от воздействия антибиотиков.

6. Эхоскопия является доступным скрининг-методом в диагностике субинволюции матки и установления причины воспаления (патологические включения, несостоятельность послеоперационных швов) в 76% случаев, и тем самым позволяет выбрать адекватную лечебную тактику.

7. Гистероскопия является не только незаменимым диагностическим методом, позволяющим в 99% случаев установить причину эндометритов, но и эффективным средством в терапии, позволяющим произвести частичную хирургическую обработку инфицированной раны и ликвидацию очага инфекции, • установленного гистероскопическим исследованием.

8. При несостоятельности швов, не поддающихся коррекции гистероскопией, показана лапаротомия и комплексное лечение, особенно ликвидация анаэробной микрофлоры десятикратно превышающей аэробную.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При микробиологических исследованиях следует определить не только наличие патогенной и условно-патогенной аэробной и анаэробной, но и сапрофитной микрофлоры. Отсутствие сапрофитной микрофлоры свидетельствует о высокой степени риска возникновения гнойно-воспалительных заболеваний.

И. С увеличением срока беременности при уменьшении видового состава и количества анаэробов в 60% случаев наблюдаются послеродовые ГСЗ. Следовательно, этих беременных надо вести как группу высокого риска и своевременно начать профилактическое лечение.

III. При анаэробной патогенной микрофлоре влагалища у беременных в сочетании с грибками рода кандида и влагалищной гарднерелой в 1,52 раза повышается возможность травмы мягких родовых путей.

IV. Применяемый в настоящее время метод пальпаторного определения высоты стояния дна матки не может дать истинного представления о динамике ее обратного развития в послеродовом периоде. Следовательно, он должен быть заменен УЗИ, использование которого позволяет получить четкое представление о размерах матки и ее полости в различные дни послеродового периода и своевременно прогнозировать осложнения в послеродовом периоде.

V. При первых клинических симптомах эндометритов показано применение гистероскопии с последующим хирургическим вмешательством и активным ведением родильниц, что позволяло в 93% случаев избежать генерализации процесса и лапаротомии.

VI. Эндометрит преимущественно развивается при наличии аэробно-анаэробных микробных ассоциаций. При бактериологической диагностике эндометрита следует проводить исследование отделяемого из полости матки на наличие как аэробов, так и анаэробов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абрамян Р. А., Лещенко О. Л., Чобанян Г. А., Казарян Н. Г., Арутюнян И. В., Шахбаз А. М.

К вопросу ведения эндометритов после операции кесарева сечения. // Материалы международной юбилейной конференции, посвященной 20-летиго основания Центра перинатолопш, акушерства и гинекологии МЗ РА. - Ереван. - 1996. - с. 24-27.

2. Шахбаз А. М., Абрамян Р. А., Авакян Г. С., Мардоян Н. К., Вардапетян В. В.

Клинико-морфологические критерии излеченности послеродового эндометрита. // Материалы международной юбилейной конференции, посвященной 20-летию основания Центра перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РА. - Ереван. - 1996. - с. 43-45.

3. Шахбаз А. М., Абрамян Р. А., Авакян Г. С., Мардоян Н. К., Абрамян Л. Р.

Антибактериальное действие трихопола на активность лактобациллы микрофлоры влагалища и кишечника. // Материалы международной юбилейной конференции, посвященной 20-летию основания Центра перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РА. - Ереван. - 1996. -с. 103.

4. Шахбаз А. М., Абрамян Р. А., Арутюнян М. М., Абрамян Г. Р.

Локальная гипотермия в комплексе ведения родильниц после кесарева сечения. // Сборник научных трудов ЕрГМУ. - 1997. - с. 101-106.

5. Шахбаз А. М.

Роль субинволюции матки в патогенезе послеродовых эндометритов. // Сборник научных трудов ЕрГМУ. - 1997. - с. 107-109.

6. 1>3Йн3,/2 2.1.

Ф»пар а*(х3ё3Оф'абА03У ¿У'ай»|ВД |ВД3-Ё3рап3Уап 3ё3Ш3МабА0абУУ»пА: -

гёаб<;3а3Йа5АиабУ. - 1997. - № 3-4. - & 11-14.

7. Современные принципы диагностики и терапии послеродовых эндометритов анаэробной этиологии. - Методические рекомендации. -Ереван. - 1997. - 11 с.

Upuid UuiGnilj Cuihpuiq

tbanUbSPhS"bbPh iiLKb№U-UlPnPUSflP

иаиг.эъи<и8^п№зпьъъьрс ЪЧРШЧНЛГЬ d-uim\.uuukhö

икЭРПЬЪЁЪЬРС

ШГФПФПНГ

<binöGGi]jujG tünnühinpliuiQbpli uiluinnpn2nidG ni pnidnidp duiduiGuiliailitig duiGl}uipuipámpjuiG Ijuipbnp hJuîGuihiupgbplig t, npp щш^шОш^прфлй t n¿ dJiuijG GpuiGg inuipuiöiiuiönipjuidp, dnp b duiGljuiG duihuignipjiuG IjmnnigilmöpniiS niGbguifr qbpnil, ищЬ öGGipjupuöduiG óbji Ь hmpnigli¿Ghpli ицЫ^шр^ фифн^шэди^р (uiGuibpnp djilipn^inpuijnil) ujmjiJmGm4npilm& huiöiufunipjuiüp:

U.2jummmGpli GiqmmmljG t niunidGuiulipbt uiGuibpnp upumöuiniuqfiuimpjiuG hbmöGGqjuiG tGrpii5hinpliinGbp}i Цфй^ш-üuiGptiupuiGuiliuiG umiuGáGuihuiinlpupjniGGbpp b й2шЦЬ[ uitumnpn2duiG U pntdduiG oujinjiduii uiiqnnjipd: ll2tuuimuiGpli hJidGuiljuiG q[iinuilpuG Gnpnijpp uijG t, np uinuigJiG uiGqiud niunidGuiu]ipilbL t uinnqj U [ШфЫ|д11шСЬр11 mnniúnil puipôp nJiuLiJi Judpfi hriJiQhpJi, JiG¿iqbu Guib hhuiôGGrçjuiG tßrpidhuip{iinnil puipquiguiö öGGrjlpuGGbp{i öGGipjupbpuiljuiG ntqJiGbpli dJilyiniJjpipuiG U inpi[h[ t uiGuibpnp ишщрпф[|ш, upjjjduiGuiliuiG-uifuinuiöliG U uifuunubJiG duiGptGbpJi цЬрр JiG¿iqbu Gnpüm^pJinghGnqJi, uijGujbu tl hbuiöGGqjuiG ^ОфЬЦд^пО puipjpnpjniGGbpli uinuiguigduiG dbg: UnuigJiG uiGquid hbinöGGqjuiG tGiyidbinpJunGbpfi ijbiqgnid hliuinhpnuljnuilimjJi djigngnil Цшшшрф^ t ttunuljnuilili irnJjuiiGbpJi huiiluiumlimpjuiG Ь mhr\hl}iuin4ntpjuiû Ó2inmd: Spi[b[ t uiGiubpnp uiuiinöuinuiqJnnntpjuiG hbm&GGiijuiG tGipidbinptunGbpli l}i]iGJil}ml}mG pGpuigpJi l|ui[uiluii>nipjniGo duiGptGbpJi inhuming b ubpdGuujnpduiG uiumJiäiuGJig: ll2luuiuuuGpli qnpöGiuljuiG uipdbpp hbuiöGGiyrnG tGiyidhuip|iinGbp[i iijujm6iunuiqjiiniul|UiG liuinrngiliu&pji ilbpuipbpjuii Gnp iniJjuiiGhpli umuignidG V qnpöGuiljuiG db& Ьцэпф UuiGptuipuiGuiliuiG l}ndu|[bpu niunidGuiujipduiG djigngnil шщшдтдф^ t uiGuibpnpGbpJi ijbpp hbtnöGGrumG tGqndhuipIiuiGbpIi Ijmnnigilujöpnid, d2iulplb^ t pnidduiG oiqui{iduii buiGuiljGbp:

Q-npöGuilpiiG duiGlpupuipdnipjuiG huiduip db& uipdbp t Gbpl}uijuigGnid hbinöGGrymG JiGtyhljglinG puipipnpjniGGbp]i umnidnil puipáp njiuljli Judp|i hriliGbpJi, jiG¿iqbu Gmb hbuiöGGqjuiG tGtindbinpfiuiGbpJi duiduiGuil} hbinuiqnmduiG b pnidduiG d2uilplui& uiiqnnjipdp, npJiG иициифий t luijG IjlipiunntpjniG qnpdGiulpiiG duiGl}uipuipànipjuiG dbg: