Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гистероскопия в ранней диагностике и ведении послеродового эндометрита

;.[К№!СТЕГСТ13С ЗДРАЗСОХР.ШШ РСФСР

СЕЛАСПГЙ {У^ГЧЬЮ-КССЛРЛОБАТШСКИЙ институт акускгстеа и гтнишога:

На правах рукописи

БАЛАШВ Владимир Иванович

ПКТЕРОаГОПИЯ в р/лз^ей жапюстиге и ведении шслегодсвого ащщюрш.

/ 14.00.01,- Акушерство и гинекология /

Автореферат

диссертации на соискание учЬиой степени яанцида-га иодицинаких иьук

У

ь

Работа К4П( лнина в Московском областном няучнс-исил^до-

ваесхьскы^'Ггстнтуте акушерства и гинекологи; 1.13 РСССР. .. О'"

глуч!ьм ру. водитель - доктор медицинских тук,

профессор Краснспольский Ь.И.

(;с},ициальш;е оппо;н-пти:

доктор педицииских наук, п;сфоссор ВлошанскиЙ Ю.Ы. доктор медицинских 1:пук, профессор Гуртовой Е.Л. Ьедуьчая оргбниза'дил - ТС Московский ордена Ленина государ-стгенны}: ш.'.ицинсккй ]1лстигут.

диссертации состоится "_"_1990г.

в "_" часов на заседании сцецкализиросанного совета

/К084.44.01/ по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук Московского областного научно-иссл^довательско-го института акушерства и гинекологии МЗ РС5СР / адресе: г. Москва, ЮЮСО, ул. Чернышевского, д. 22а./

О диссертацией могло ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ. Автореферат разослан п $" (-ЧС'Т^'УпЯ 1&90 г.

Учёшй секретарь специализированного совета кандшгт иедицкнских наук

Дурова А.А.

CTtE.'!«.^

pócelo;:?,г*

БИБЛИОТЕКА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

актуальность ггро^лецы.

Несмотря ка современные достижения в диагностике, лрофи-1в.ктикв и лечении послеродовых осложнений, послеродовые инфекционные заболевания продолжат занимать одно из первых 4GCT в структуре пуэрперальной патологии. Наличие в арсенале 1кушеров-гкнекологов большого выбора антибиотиков скрокого :пектра действия не привело к окончательному решении этой троблемы, и на сегодняшний день послеродовые ннфе. дни занимает значительное место в перинатальной к материнсхоЯ заболеваемости и смертности (Лотис В.И. 1971; Еартельо A.B. 1973; {озаче.чко В.В. и соавт. 1976; Февралеэ В.П. 19£0; Мусеви Й.В. 1982; Ь^ельянова А.И. и соавт. 1983; Бакулева 1.П. и соавт. 1984; Серов В.Н., Млцакария А.Д. 1987; Jaro 1961;

Zenlaek et.al. 1982; Eschecbaah et.al. 1932 , Heroert 1982, 3eguin 19S6 )

Наиболее частым проявлением пуэрперальной инфекции является эндометрит, удельный вес которого по данным Селло Дьедона 1979, Воропаевой С.Д., Гуртового Б.Л. 1983, Кулакова 8.И.

и соавт. I9&4, Генчикова I.A. 1986, Meinen et.al. 1981, Ireda et.al. 1982 , Zealaek et.al. 19Ь2 , Koleta 19ö4

колеблется от б до 49,ÍJ%.

Частое, порой необоснованное, применение аятибиотикоз привело к возникнов'-тш реяи.тентн!ix штамиов бактерий, увели-

/

чега® стертых и особенно абортивных форм послеродового эндометрита, развитию вторичного частичного транэиторного иммунодефицита

Современные диагностические методы направлены в первую очередь на определение активности и локализации воспалительного процесса в послеродовой матке и выделение возбудителя заболевания (Якимова Л.П. и соавт 1960, 1982, 1984; Кулаков В.И. и соавт, 1981; Балтрашевич А.К. и соавт. 1983; Pasto et.a 1982; Euff et.al. 1963 » Tabah et.al. 1983.

Однако ни одна из применяемых в настоящее время методик не несет достаточной информации о состоянии полости матки при послеродовом эцдометрите, ото приводит к неадекватной тактике ведения и лечения, а та, в своп очередь, отражается на дальнейшем течении заболевания. Субстратом воспаления в послеродовой иатке могут являться послеродовый эндометрий или некро-тизированные остатки деоддуальной или плацентарной ткани. В последнем случае антибактериальные препараты не в состоянии попасть в некротизированную плацентарную ткань, свертки крови, плодные оболочки. Сама же матка при этом создает условия естественного термостата, благоприятные для развития воспалительного процесса. В этих условиях эффективность эндоскопических методов в диагностике и лечении заболевания трудно переоценить. Современная диагностика и возможность бережной эвакуации патологического субстрата из полости матки может помочь пересмотреть принятую на сегодня тактику ведения таких

кещин в пользу более раннего и патогенетически обоснованного вмешательства, которое позволит повысить эффективность терапия в предупредить генерализацию инфекционного процесса.

Лель исследования - улучшить результаты лечения послеродового эндометрита и осуществить профилактику развития генерализованных форм послеродовой инфекции.

Задачи исследования:

1. Разработать метод ранней диагностики послеродового эндометрита.

2. Определять эффективность ранней эндоскопической диагностики послеродового эндометрита.

3. Определить лечебную роль гистероскопии в комплексной терапии послеродового эндометрита и профилактике генерализации инфекции.

Научная новизна исследования:

1. Разработан оптимальный метод гистероскопии, начиная со второго дня послеродового периода.

2. Впервые выявлены и оценены эндоскопические особенности физиологического состояния полости маткя по дням послеродового периода.

3. Впервые определены гистероскопические критерии диагностики и лечения различных форм послеродового эндометрита.

4. Представлена методика прицельного удаления патологического субстрата при эндометрите.

5. Обоснована целесообразность активной тактики ведения послеродового эндометрита в зависимости от гистероскопической картины заболевания.

Практическая значимость:

В результате проведенных исследований разработан способ ранней диагностики различных форм послеродового эндометрита.

Обоснована тактика активного ведения послеродового эндометрита, позволяющая предотвратить генерализацию инфекционного процесса, сократить сроки лечения, количество применяемых антибактериальных препаратов и других медикаментозных средст!

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования к основные рекомендации, вытека вдиэ из них, используются в практической работе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, отделения реанимации МСНШШ, в практической работе родовспомогательных учреждений Московской области (горо дах Балашиха, Еелезнодорожный, Раменское).

Результаты работы включены в методические рекомендации Министерства здравоохранения РСФСР "Послеродовый эндометрит" И., 1989 год.

Научные разработки представлены в 1987 г. на ВДНХ СССР.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседания Московского городского и областного научных обществ в 1986,

¡7, 1988 годах, на научной конференции "Состояние и пути ¡ершенствования специализированной акушерско-гинекологичес-I помощи" (Ленинград, 1987), на I съезда акушеров-гинеколо-I Туркменской ССР (Ашхабад, 1988).

южения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гистероскопия послеродовой катки является оптимальным ¡аиболее достоверным методом диагностики эндометрита в соченных условиях. Ее применение отрицательно не сказывается состоянии больных и течении заболевания.

2. Выявленные при гистероскопии три клинические формы ¡леродового эндометрита ("эндометрит", 'энг четрит с некро-< децидуальной ткани", "эндометрит с остатками плацентарной ши") требуют дифференцированной лечебной тактики.

3. Разработанный способ диагностики и лечения послеродо-'0 эндометрита является одним из наиболее валных в профилак-1е генерализации послеродового инфекционного процесса.

5лтсации.

По теме диссертации ппубликовано 6 печатных работ, полую положительное решение на изобретение ("Способ лечения :леродового эндометрита" № 4410944/14/52756 от 14.04.80 южительное решение от 27.02.89).

эуктура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуидеккя 5ствешшх результатов исследования, выводов, практических

рекомевдаций, указателя литературы, включающего 231 работу, в том числе 144 отечественных и 87 зарубежных авторов, прилс жения. Работа изложена на страницах машинописного текс

иллюстрирована 22 таблицами и 10 рисунками.

Ь'ЛТЕРМЛ И 1Ш0Щ ИССЩОВАНИЯ

Для диагностики, оценки клинического течения воспалите: ного процесса и контроля за эффективность» проводимой терага было проведено наблюдение, обследование и лечение 231 жеици которые составили три .группы: I (основная) - 140 аенщин с ni сяеродовым периодом, осложненным эндометритом и две контрол1 ше: I контрольная - 52 женщины с высоким риском на развита в послеродовом периоде эндометрита, у которых он в дальнейш« не развился; 2 контрольная - 39 женщин, у которых диагност! ка я лечение послеродового эндометрита проводились традиции юш методами.

Основная группа обследованных родильниц разделена на г подгруппы в зависимости от клинической форлы послеродового эндометрита: I подгруппа - 78 больных - "эндометрит"; 2 под группа - 32 кекцины - "эндометрнт, обусловленный некрозом д цидуальной ткани"; 3 подгруппа - 30 севдин - "послеродовый оцдокетркт, обусловленный задержкой плацентарной ткани".

В процессе обследования родильниц основной и первой канальной груш использованы следующие методы исследовали ос'са..<гиничъсте, биохимкчегскме аиализы крови, бактериологи-

ские исследования содержимого полости матки проводились всем льным по общегоинятым методикам. Изучение микробной флоры одержимого полости матки проведено у 158 больных, в том чис-| у 140 больных основной и у 18 больных контрольной группы.

С целью прогнозирования инфекционного послеродового задевания матери и плода использовалась методика морфологи-!ской экспресс-диагностики воспалительных изменений в после!, разработанная в лаборатория ШШАГ (Е.В.Красовский, №.

Гистологическое исследование соскоба из полости матка у I больных послеродовым эндометритом прои годилось методом оссации и окраски по Меркулову.

1 Ультразвуковое исследование послеродовой матки произво-«лось аппаратом "AICKA-I8Q" (Япония) с рабочей частотой дат-яков 2,25 и 3,5 Мгц у 48 родильниц.

Гистероскопия проводилась гистероскопом "ВС01Ф" (ФРГ) пря омощи жидких прозрачных стерильных сред (изотонический раст-ор натрия хлорида и глюкозы) у 192 родильниц. Исследование роводилось по разработанной в МОНШАГ методике (рационалиэа-орское предложение > 152 от 02.10.84 "Способ проведения гис-ероскопического. исследования в послеродовом периоде").

Полученные данные обработаны методом вариационной ста-истики. Достоверность статистических величин определялась по ормула Стьюдента. Для упрощения {»счетов среднекеадратичес-

ких ошибок и достоверных интервалов применялись специальны« таблицы (Стрелков Р.Б. 1966).

Наибольшее число обследованных родильниц были в возрас от 21 до 35 лег как в основной, так и в контрольных группа: При анализе структуры осложнений данной беременности и пер« несенных заболеваний во время оеременности обращали на себ) внимание высокая частота токсикозов I и П половины, а такзл инфекционные вирусные заболевания (ОРВИ, ринит, грипп). Та) токсикоз П полов:эш беременности развился у 37,66? обследованных родильниц. Ресйираторно-вирусную инфекцию в различи сроки беременности перенесли 23,3® женщин.

Среди экстрагенитальных инфекционных заболеваний прев! лировали обострение хронического бронхита (78,6%), бронхиа. ной астмы инфекционно-аллергического генеза (16,06%), пнев: кии (2,07$). При анализе перенесенных заболеваний легочная патология занимала первое место - 22,94$.

У подавляющего числа обследованных родильниц роды был срочными. Так, в основной группе срочные роды произошли у 93,54? пациенток, преждевременные - у 6,46?. В контрольных группах в 79,1? и в 20,9% наблюдений соответственно.

Таким образом, почти все беременные основной и контро ных групп составляли группу повышенного риска на развитие гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЩОВАНИЯ И ИХ ОБСЩШЙ

Гистероскоп'«! проводилась в сроки со вторых и далее су-с послеродового периода. Процедура обследования значительно мчалась от применяемой в гинекологии. Иенцина укладывалась чшекологическое кресло в положение для мал;« гинекологичес-с операций с приподнятым на 40° тазовым концом. Целесообраз-;ть подобного положения была обусловлена тем, что полость гки после родов значительно превыиала по объему таковуо вне ременности. При исследовании в горизонтальном п<"чожении от-к жидкости яэ полости матки, благодаря значительному откры-б маточного зева, происходил быстрее, ч:м е" поступление по омывной системе гистероскопа, что не позволяло осмотреть пе-днхио стенку матки. Расширение цервикального канала не произ-дили, так как его открытие было достаточным для произведения следования. Поэтому обезболивания и специальной подготовки льных не проводили. В полость матки вводился гистероскоп со .етовой системой. Для отмывания и расширения полости матки пользовали или изотонический раствор натрия хлорида, иди ютвор глюкозы в количестве от 800,0 до 1200,0 пл., после че-) производили визуальный осмотр стенок полости матки с оцен->й их состояния.

Гистероскопическая картина полости матки при физиологкчее-)м течении послеродового периода (I контрольная группа) била зстаточно изменчива и специфична. Так, на вторые сутки после

родов в полости матки определялись сгустки крови в виде продолговатых образований темного цвета с гладкой поверхность«), незначительное количество плодных оболочек - образований матового цвета, нечетких по контуру из-за своей подвижности, обусловленной током жидкости по промывной системе гистероско па. Децидуальная ткань равномерно покрывала стенки полости матки и отсутствовала только в области плацентарной площадки имела интенсивно красный цвет и негомогенный характер, были заметны также колебания эндометрия, связанные с током жидкое ти по промывной системе гистероскопа. Область плацентарной площадки представляла собой относительно ровную поверхность обилием кровоточащих сосудов.

При гистероскопическом исследовании, проводимом на трет с;тки послеродового периода, обращало на себя внимание измен ние цвета эндометрия с красного на бледно-розовый, что было связано с уменьшением количества функционирующих кровеносных сосудов. Отмечалось также качало отторжения децидуальной тка ни. В большинстве случаев (92,31% наших наблюдений) оно начи налось со дна матки, а на боковых стенках децидуальная ткань сохранялась в достаточном количестве. Кровоточащие сосуды бы ли единичны. В редких набллдениях отмечался незначительный налет фибрина на плацентарной площадке, который легко отмывался током жидкости. Объем полости матки уменьшался, длина полости матки по зонду во всех случаях не превышала 12 см. Е последующие сутки происходило дальнейшее отторжение дециду-

льной ткани в направлении от дна матки к внутреннему зеву, полости матки ш не находили кровяных свертков, кровоточа-их сосудов. К пятым суткам децидуальнал ткань располагалась олько за внутренним зевом.

При гистероскопическом исследовании, проводимом на пятые утки и в более поздние сроки послеродового периода, не уда-алось обнаружить децидуальнуп ткань, эндометрий становился лестящим, принимал бледно-роэовуп окраску с различимым сосу-истым рисунком.

При патологическом течении послеродового периода гистеро-копическая картина отличалась от таковой при нормальном тв-знии пуэрперия.

Сб<цим для всех больных основной группы признаком явля-ась величина матки, не соответствующая суткам послеродового ериода, и расширенная ее полость.

Специфические гистероскопические признаки укладывались в ри основных типа, что позволило нам выделить три формы после-здового эндометрита:

форма - "эндометрит" (I подгруппа основной группы - 78 большее) характеризовалась наличием налета фибрина на стенках мат-л. Он располагался только на плацентарной площадке или носил эталышй характер, что определяло тяжесть патологического роцесса и выраженность клинической симптоматики. Как правило, I плацентарной площадке налет фибрина лежал более толстим юом, однако при тяжелом течении послеродового эндометрита

он одинаковые сдоем покрывал всю внутреннюю поверхность мат ки, что не позволяло различить плацентарную площадку, не о-палея токоы жидкости. При ограниченном поражении стенок по; ти матки наряду с налетом фибрина определялась децидуальна; ткань темно-красного цвета, рыхлая, свисающая в полость ма' При проведения гистероскопии Ьо. 5-6 сутки среди налета фиб на были видны гладкие участки стенок полости матки ярко-кр ного цвета;

П форма - "эндометрит, обусловленный некрозом децидуальной ткани" (П подгруппа основной группы - 32 больные). Отличит ной особенность» гистероскопической картины при этоП форме лялось наличие некроза децидуальной ткани наряду с фибриоз лапотсм на стенках полости матки. Участки поражения вауьщ ли от незначительных размеров до тотальных, визуально опро -и'лпсь как объемные образования черного цвета, свисающие е аильйчь матки, не смываащиеся током кчдкости. Гистероскоп: хая картина независимо от суток, на которьи производилось следование, была "пестрой" - белый шлет фзбрина, темно-к] нчй - непораженная децидуальная ткань или стенка матки, 1-:ий - некротиэированнал децидуальная ткань, которая, как 1 вмо, не отторгалась к 5-6 суткам;

!„ фср.\:а"эндометрит, обусловленный заде ржой плацентар» тк;шин (к подгруппа основной группы - 30 больных). Визуал картина при этой патологии представляла собой следующее: дс:лтркй, как и при вышеописанных формах послеродового эн

иетрита, был покрыт налетом фибрина, однако он носил менее выраженный характер из-за более обильных кровянисто-гнойных вт,делений. В полости матки определялись остатки плацентарной ткани. Они располагались на плацентарной плоцадке. Эндометрий, отмытый от фибрина, был также с выраженным сосудистым рисунком, характерным для текущего воспаления. В полости матки всегда имелись сгустки крови. Плацентарная ткань представляла собой бугристый субстрат синюшного цвета различного объема и размера. Стенки вокруг плацентарной ткани и сама плацентарная ткань обильно кровоточили.

Эндоскопически "эндометрит" бил выявлен у 55,7% родиль-нют,, "эндометрит на фоне некроза децудуальной ткани" у 22, "эндометрит на Лоне задержки плацентарной ткани"* у 21,'Ко больных.

Ллядлз к.юютоских проявлений сободераиия позволил гт-сг.ть ряд особенностей, еомгеяствувадзс опред«дзюши формам послеродового олдометркта. Так, при "ондометрите" (I подгруппа) клинические проявления заболевания отмечались ва 3-4 сутки, вмракались в подъеме тег.шературы тела с» 37,5 до 38,5"С, появлении "мутит«" лохий, субшпзолюции г/лтки. Еысота стояния дна матки над лоном ни л одном случае не соответствовали суткам физиологического послеродового периода, матка была болезненна при пальпации.

Во П подгруппе заболевание такпе начиналось на 3-4 сут-

ки послеродового периода, температура тела колебалась от 37,8 до 39,0°С, дохли были обильные с выраженным "ихорозным" запахом, субинволюция матки соответствовала суткам заболевания. Здесь же отмечались симптомы интоксикации, выражавшиеся ознобами, сухостью языка, тахикардией.

В 111 подгруппе отличительной особенностью заболевания являлось более раннее его начало: на 2-3 сутки послеродового периода. Заболевание протекало без выраженных симптомов интоксикации. В клинической картине преобладали обильные кровяные выделенил, температура колебалась от 37,0 до 37,8°С. Суб-кнволюция матки была более значительной, чем в I к во II подгруппах.

При бактериологическом исследовании содержимого полости матки среди возбудителей заболевания преобладал стафилококк (50,4651!). Так, его доля в первой подгруппе составила 43,59^, во второй - 21,6£%, в третьей - ЗЗ.ЗЗЖ. В первой и во второй контрольных группах по 06,54% и 54,17% соответственно. В общем количестве выделенных стафилококков наибольший удельный вес занимал S.epldermidlB (63,35) и S.eaprophj-tioue

(25,69!*:).

Гр&могркцательная флора занимала второе место и била выделена в первой подгруппе у 32,05% больных, по второй - у 2ГХ в третьей - в 23,33^ случаев. Во второй контрольной группе грамстрицятедъьые микроорганизмы явились причиной возникновение послеродового эндометриты у 29,Yi% родильниц.

Грамотрицательные микроорганизмы в 57,14% были представлены кишечной палочкой, в <^¿,45? случаев антибактериями. При анализе микробного спектра грамотрицательной микрофлоры выявлено, что кшечная палочка наиболее часто была выделена в первой подгруппе и второй контрольной группе (&0% и 71,43? соответственно), а также первой контрольной группе (в 100$ среди грамотрицательной микрофлоры). Во второй подгруппе грамотри-цательная микрофлора была представлена в 62 ,5? случаев Knterobacter , а В третъей подгруппе в 57",14? Proteus lncoatana.

Анаэробные микроорганизмы были представлены Peptococcua, B.fragllis, B.melaninogenlcua . Обращал на себя внимание их высокий процент во второй и третьей подгруппах эндометрита (21,68^ и 20? соответственно).

Ассоциации микроорганизмов чаще были представлены стафилококком и энтеробактериями и в меньшей степени аэробно -анаэробной флорой. Так, ассоц*юции кишечной палочки и эпидер-мального стафилококка били выявлены в первой подгруппе в 46,67?, во второй - в 40?, в третьей - в 57,14?, в первой контрольной группе - в 66,67?. Ассоциации аэробной и анаэробной и грамотрицательной флоры наблюдались только в одном случае (в первой подгруппе) и были представлены сочетанием эпи-дермального стафилококка, кишечной палочки и пептококка.

Таким образом, физиологическое течение послеродового периода в первой контрольной группе связано с преобладанием ус-

ловнопатогенной микрофлоры, высеваемой из полости матки, и ранним гистероскопическим исследованием, при котором промывание полости матки позволяло снизить бактериальную загрязненность полости, исключало возможность перехода этой флоры в патогенную. Бурное клиническое течение заболевания во П подгруппе было обусловлено высокой частотой анаэробной и грамотрица-тельной микрофлоры.

При сопоставлении степени информативности ультрасоногра-фии и гистероскопии в диагностике послеродового эндометрита было выявлено, что при гистероскопии правильный диагноз был установлен в 91,94^ наблюдений, а при ультрасонографии в 64,случаев. Важно отметить, что гистероскопия позволила с большей долей достоверности, чем ультрасонография, определить стадию воспалительного процесса и его распространенность в стенке матки, клинический вариант эндометрита, Наличие или отсутствие патологического субстрата, поддерживающего воспаление, тем самым выработать активную тактику ведения больных и назначить адекватное лечение.

На основании проведенных нами исследований разработана тактика ведения больных при различных кдиникопатоморфологи-чоских вариантах эндометрита.

Так, в основной группе лечение начиналось с проведения гис-ифосьопического исследования, которое позволяло не только на более ранних этапах диагностировать эндометрит и его форму, но и оказывало выраженный лечебный эффект за счет массив-

ного отмывания полости матки стериальньгми растворами. В дальнейшей при "эндометрите" проводилось общепринятое лечение, включающее в себя антибактериальную, тономоторную, спазмолитическую, дезинтоксикационную терапию. При "эндометрите с некрозом децидуальной ткани" и "эндометрите, обусловленном задержкой плацентарной ткани" (вторая и третья подгруппы), кроме гистероскопии и общепринятой терапии производилось прицельное удаление морфологического субстрата воспаления.

Антибактериальная терахшя проводилась всем больным основной и второй контрольной групп. В основном использовались антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности выделенной флоры. Однако ее продолжительность, и как следствие этого, курсовая доза были различны.

Так, у больных основной группы, где проводилась гистероскопия, продолжительность антибактериальной терапии составила 4,41+0,06 дней.

Во второй контрольной группе, где лечение проводилось традиционными методами, продолжительность антибактериальной терапии составила 7,18+0,22 дней.

Антибактериальная терапия в первой подгруппе в 46,10? проводилась канамицином, в 20,51? гентамицином, в 14,1? цефа-мизином, в 11,54? цефазолином, в 11,54? линкомициноы.

Антибактериальная терапия во второй подгруппе в 50? также проводилась канамицином, в 15,63? гентамицином, в 9,36? бруломицином, в 3,13? линкоыицином, в 3,13$ пенициллином, в

6,25% цефамизином, в 9,36% кефзолом.

В третьей подгруппе в 66,67? применялся канамицин, в 13,32? гентамицин, в 10% ампицилин, в 10^ линкоиицин.

Помимо гистероскопического исследования, антибактериальной терапии применялись тономоторные средства во всех случаях в течение первых-двух дней. Из физических методик использовался ПЛОД (метод пульсирующей локальной отрицательной декомпрессии) в течение 4-7 дней. Степень разряжения составляла 6-10 кПа, частота пульсации - 0,5 Гц, продолжительность процедуры 20-30 минут.

Оценка эффективности лечения основывалась на времени купирования воспалительного процесса, нормализации таких клинических симптомов, как температура тела, инволюция матки, характер лохий и продолжительность антибактериальной терапии в основной и контрольной группах. Так, в основной группе температура тела нормализовалась на 1,75+0,01, а во второй контрольной группе - на 5,47+0,17 сутки от начала лечения.

Инволюция послеродовой матки в основной группе произошла на 1,47+0,33 день, а во второй контрольной группе - на 4,66 + 0,2 сутки от начала лечения.

Нормализация характера лохий у 83$ родильниц основной группы наблюдалась на первые сутки от начала терапии, а во вторе контрольной группе - на 4-5 сутки.

Средняя продолжительность заболевания составила в основ ной группе С,ЬЗ+0,0£ дней, а во второй контрольной -

12,36+0,36 дней.

Следует отметить, что при применении метода прицельного удаления некротизированной децидуальной ткани или остатков плацентарной ткани под контролем гистероскопии, ни в одном случае не было обострения воспалительного процесса, генерализации инфекции.

Ке отмечено также осложнений, связанных с самой гистероскопией (перфорация матки, обострение воспалительного процесса и т.д.).

Таким образом, гистероскопия является ранним информативным методом диагностики послеродового эндометрита, позволяющим определить клинический Еариант течения заболевания и пы-работать адекватную тактику лечения подобных осложнений, предупредить генерализация инфекционного процесса, улучшить лечение, а в ряде случаев предупредить развитие заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Гистероскопия является эффективным методом ранней диагностики эндометрита, инфор^тивность которой составляет 91,

2. Прогностическими факторами риска развития послеродового эндометрита являются: острые и обострения хронических инфекционных заболеваний преимущественно дыхательной системы во время беременности, гестозы, осложненное течение родов.

3. Вьделение трех эндоскопических вариантов послеродового эндометрита: "эндометрит", "эндометрит с некрозом деци-дуальной ткани", "эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани" позволяет определить дифференцированную активную тактику лечения заболевания.

4. Активный к ранний метод лечения послеродового эндометрита с применением гистероскопии и прицельного выскабливав кия полости матки является надежной и эффективной мерой профилактики генерализации послеродовой инфекции, способствует более быстрому купированию воспалительного процесса.

5. Разработанная ранняя диагностика послеродового эндометрита и активная тактика ведения позволили сократить продолжительность лечения на 2,77 дня, а время пребывания больных н стационаре - т 5,53 дня.

пешичешие ржомэщации

1. Ранняя диагностика и оптимизация лечения послсродопо-го эндометрита - основной путь предотвращения генерализации инфекции.

2. Для ранней дифференцированной диагностики эндометрита показано использование гистероскопического исследования в послеродовом периоде, что является безопасном, безвредным методом, не имеющие противопоказаний к применение.

3. При выявлении эндометрита на фоне некроза децидуальной ткани и остатков плацентарной ткани показано юс прицельное удаление.

4. При отсутствии возможности проведения гистероскопического или ультразвукового исследования инструментальное выскабливание стенок полости матки следует проводить при следующих клинических симптомах:

а) подозрении на остатки плацентарной ткани;

б) при клинических проявлениях заболевания, соответствующих гистероскопической картине некроза децидуальной ткани;

в) при отсутствии эффекта от проводимой интенсивной терапии эндометрита в течение 3-4 суток.

5. Технически гистероскопическое исследование в послеродовом периоде следует проводить с приподнят™ на 40 тазовым концом женщины, с использованием 0,9$ физиологического или 0,5? раствора глюкозы в количестве от 400,0 до 1200,0 мл.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности ведения послеродового периода, осложненного задержкой плацентарной ткани. (Соавт. Сучильникова И.Н.) - (Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии: Сб. научных трудов 1ЮНИИАГ - Ы., 1985, с. 55-57).

2. Эффективность применения физических методов лечения эндометрита. (Соавг. Зак И.Р., Опекуна S.A.). (Материалы научной конференции на тему "Состояние и пути совершенствования специализированной акушерско-гинекологической помощи". Ленинград, I9S7, с.33).

3. Возможность гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита. (Соавт. Краснопольский В.И., Зак И.Р. Смекува Ф.А.). (Акушерство и гинекология, 19£77, * 6, с.55-58).

4.- Послеродовый эндометрит: клинические формы ,и тактика ведения. (Соавт. Сыекуна S.A., Краснопольский В.И.,' Зак И.Р., Белоусов М.А.). (Акушерство и гинекология, 1988, * 8, с.10--13).

5. Интенсивная терапия родильниц с эндометритом. (Соавт. Смехуна S.A., Зак И.Р.). (Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и неонатологии. Ашхабад, 1988, с.220).

6. Послеродовый эндометрит. (Соавг. Уткин S.U., Чхккн В.Г., Чиров U.U., Серов В.Н., Жаров Е.В., Зак И.Р., Смекуна 2.А., Пуцреева Л.С., Тареева Т.Г., Бакулева Л.П., Нестерова A.A., Ходдаева A.C.). (Методические рекомендации. Иосква,

1989, с.17).

7. Способ лечения послеродового эндометрита. (Заявка на изобретение Р 4410944/14 /52756 о» 14.04.88 положительное решение от 27.02.89).

Подпись к печати Л-ЯчЦЛ е/ Здк. Х'^е-

Тип. ННИИНТЭИторгоили МТ СССР

Тир. /С?