Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оперативное лечение пузырно-почечного рефлокса у детей. Отдаленные результаты

РГБ О" А

17 '!

На правах рукописи

Сальман Мухаммед Берро

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-ПОЧЕЧ! ЮГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

(специальность 14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

11аучиыП руководитель - доктор медицинских наук А-ЛЧескьс 11аучный консультант - кандидат медицинских наук, доцент В.А.Бычкоо

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.Леонтьсо - доктор медицинских мук, профессор Ю.В.Сгручков

Ведущая орюшинциц - Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии N.13 РФ

Зашита диссертации состоится и "_: 1996 г. в " " часов иа заседании

диссертационного совета Д 053.22.06 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198 Москва, ул.Миклухо-Маклан, д.8.

С диссертацией можно ознакомится в научной .библиотеке Российского университета дружбы народов (117198 Москви, /л.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Э.Д.Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. tly зырно-почечный рефлюкс, несмотря на довольно дл1гтелы1ую историю изучения, до настоящего времени н|н>;«).|жт-г оставаться в центре внимании мнпшх исследона le.wii, о чека свидетельствуют многочисленные публикации (Н.Я.,:(поржачек и соавт., ¡988; КН.Держинин и соавт., 199»; П.К.Яцмк, В. »вара, I'-^h С.Л.Копнрский it соавт., 1991;

H.А.Лопиткин, Л.Г.Пугачев, 1990; А.Л.Ческис н соовг., 1991. 1994. 1995; S.Brown, 1989; А.С.ОгЫен it al., 1990; C.l-aurctill d al., 1989; R.Linn et al, 198«>;

I.M.Smellle, 1991 и многие друте).

Интерес к этой проблеме связан, во-первых, с большой частотой пузырно-иочечного рефлюкса у детей н, во-вторых, повреждающим воздействием рефлюкса на почку, что oejucr в конце кинсоа к хроничееггой' почечной недостаточности и артериальной гкпертензии.

При пузырно-почечном рефлюксе почка испытывает на себе поврелдаюшее возлействие как ретро«радного заброса инфицированной мочи, гак и повышенного гнлростатичссмя-о дивленг-i, и результате чего вошикиет воспалительный пррцесс а паренхиме дочки, н в конечной результате это приводит к нефросклерозу 'с задержкой pocia органа.Многие аспекты проблемы пузырно-почечного рефлюкса еще не нашли окончательного. решения. До настоящего времени не выработаны дифференцированные помазания к консернативмому и оперативному лечению больных с пузырно-(Кмечным рсфлюксом, не решены вопросы тактик»! и выбора оперативного амешательсиш. весьма противоречивы сообщения о развитии поток после устранен!!), рефлюкса и практически oicj-тствуют данные, которые могли бы характеры швать рефлюкс-нефроиатию в отдаленные сроки после оперативной коррекции рефпок-са.

Поль раОгщ. 11 «умение отлаженных ргтудьтатоп онерг тинного лечения больных . ну нлрно-иочечным |>сфлюкх-«м, прежде неего в отношении роста и раннпиа ночек. Понмшснне »ффектшжоаи оперт ишюн» ммешагельетнх

Оснониис галачн.

1. Обосиооагь iiokuiuimm к операiникому лечению Сольных с пузырно-

НиЧШНЫМ рефл|ОКСОМ.

2. НмГмф {И1111\шы1М1> пила оиершикного нмешанмкетпа.

Я. 1||>ч1пь состояние и pamirmc ночек п отдаленные сроки после <ин'|)и1ипн(хо уетранения реф.покса.

4. II (учить отдаленные 1*ч\лыаты oiiepanmiioi о лечения нутырно-Почечн<* о реф.покса.

Научная iioiimiii) Обосноншш необходимое! ь резекции дсструктшшо иинененншо лпсюлмимо «млела мочеточники при oncpaüiuiioii коррекции Н) и-трно-почечного |к-ф.1юкса Uoku iuiiu необходимость комплексною .течении И .ыше.пинио ннСим) ання ш больными после оперт ihm«« с» нчештельсши. Ннерные и<>ченм н ныяпленм раыичт.н- иарнангы раииггия почек в отдаленные (то 26 лег) сроки после оперативного устранения рофлюкса. При исполмованни рижых меток« исследования щучена жаиощш рсфдюкс-нсфропаит после кор|>ек11пн 'iokv:i. iv ty.ii.rai и пронеденш.'ч

исследовании pucniiipuioi iijkmci авлеппя о роли п> «ь.рио-почечпого рефлюкси в liuiotYHcic поражении шпек при Ним шоодеианнн.

Иыивлено, чю степень поражении ночки иахо.нпся и npn-:oii 'шииснмосгп о| 1ажеС1и рефлюкси, длтельност ею iioi.ieiici ним. Boipacrii пациент, (ечення нпслонефрша и iff.iniii почечной паренхимы.

Практическая чначнуюсть 1*етул1.тнти уюрфодошческих Исследований 1«-К'ИИ^мг.шнил М' и-ючннкоп оп]к-н ли.ш larvniKj onepaiimiloi о iiMiiu^ic.iu-iiia e of>u шимыюм |к'icKiiiirii деструктивно тисненною .ihciu.imioi а (Н.кла мочеточника.

1 |ром- К'нне |к-|111сно11.1аи|1М'.'| рнчески.х исследований пчшодило .«'lU'k'iiiiiiHi Kl>м[|>'iL 1 и>iui11. ш'ишмшо (н'ф.покч'-нсфркна! ин после онера | шнки о \»т ранення и> н.грно-почечниго |>сф hokvii.

Обосиошша целесообразность раннего оперативного устранения рсфлюкеа до появлении рубцопых поражений тяск.

Апробации и внедрение щчультаюи " практику. Апробация работы Проведена на научной копфе^шшп кафедры госпитальной хирурпш РосспП С1СОЮ уиш1с|>сп1с1а дружбы народов 18 апреля 1996 г.

Результаты исследовании внедрены н практику рабхпы отделения плановой хирургии п урологии МоршонскоП детской клинической бмышиы г.Мпскпы.

Материалы диссертации лоложеньк

1. Па Московской секции Всероссийского общества урологов (Москва,

1994).

2. Па па)чно-ира1сгической конференции Морозовской детской клинической (мгмшкы (Москва, 199-1).

ОГи.ем и структура паботы. Диссертация изложена на машинописных страницах. Соспмгг из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка .иггературы, включающего источников, п том числе% работ российских

работ зарубежных нвтороз. Работа иллюстрирован:) % таблицами II^ рисунками.

СОДЕРЖА! П1Е РАБОТЫ Материал и Методы исследования

Дли выполнения поставленных задач были изучены результаты клшшко-лабораторного, рент генурол отческого, морфологического, раднонзототтго, ультразрукового и эндоскопического исследований' 455 больных с пузырно-почечным рефлюксом, оперированных в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. на 643 пузырно-мочеточннковых сегментах (табл.1). В таблице представлены характеристики больных по возрасту, пату и стороне рефлюкса.

Таблица 1. Характеристика больных no иозрасту, полу и стороне |н'флюкси

Возрастная Всего Девочки Мальчики РефлЫКС

группа детей спраиа слепа двусторонний

до 1 года 23 11 12 7 9 • 7

1-3 года ^ 121» 100 20 19 33 6Н

4-7 лет 176 146 30 34 70 72

»-11 зет 105 90 15 ■ 3! 34 40

12-14 лет 31 25 6 8 17 6 '

Bceixx 455 372 83 99 163 193

Клиннко-лабораторныс исследования пключали изучение' анамнеза заболевании (для чего родители о письменной форме отвечали на иопросы специально разработанной ними анкеты), общсклшжчсскую оценку состояния больных, изучение ритма и объема мочеиспускания, определение суточной прутеинурии и экскреции с мочой ленкоцитои, >ритроциюь и цнлмнлрои по Адднс-Каковскому, поссиы мочн на степень биктериурпи и чувствительное ь микрофлоры к антибиотикам. Изучалась фильтрационная функция почек по клиренсу эндогенного креатинима и концентрационная функция по пробе Зимннцкого. В сыворотке крови определяли уроиснь креитпнина, мочевину, электролиты, общий белок и его фрикции, холестерин, печеночные пробы (AJIT, ACT); исследовалось кпелотно-шел очное состояние кропи. Всо исследования проводились в клинической, биохимической и микробиологической лабораториях Мо|юювскоГ:- детской клинической болышиы. '

Клиническая картина заболевания не имела патогномоничных симптомов и характеризовалась признаками пиелонефрита и цистита (табл.2).

Таблица 2. Симптомы пузырно-почечного рефлюкса у 455 детей

Симптомы заболевания Частота симптомов

п%

Пислонсфрнтичеекпя атака 85.9 Дизурия:

болезненное учащенное мочеиспускание 62.3

дневное недержание мочи 23.4

ночной эну|>еэ 22.5

дневное недержание мочи и ночной энурез 13.3

боли в живше 3.4 •

Признаки хронической интоксикации 76.2 Мочевой синдром:

лсйкопнтурия 97.8

микрогематурия 31.2 .

прозеинурня 56.7

Сактерпурня (ИХ) тыс. и более в 1 мл) 46.0 Снижение концентрационной функции почек

(по пробе Зимницкого) 32.0 Снижение фильтрационной функции почек

(по itni¡>CHcy эндогенного К]1сатпн1ша) 30.2

Экск]>стор|1ая урографня являлась обязательным методом обследования больных. Она пронзилась при первичном обследовании н через 3.5-4 месяца после операции, в последующем - через 1, 2 и 4 года в зависимости от течения хронического пиелонефрита.

Кроме стандартного описания рентгенограмм особое внимание уделялось определению площади почек и ренокортпкалыюго индекса. Сопоставление этих данных позволило количественно охарактеризовать эволюцию почечного роста на протяжении всего периода наблюдения. Площадь почки определяли по формуле;

S, =АхВх0.785.

где S, - площадь почки.

А - вертикальный размер почки между ее полюсами, В - поперечный размер, 0.758 - коэффициент.

- б -

Ренокортнкалыплй индекс (РКП) можно расссчит.тгь как- отношение плошали чашечно-лихииочнеи иимеми к илошили »cel. ¡.омки.

Рснттюцлашшстрнческис исследовании проводились кандидатом медицинских наук М.С Ооапко.

Радиоизогоиныс исследовании проводились MciojiiMii iienpuuuii ренографии п динамической нсфршшнюцшфии с использованием альбумина, меченною технецием (^Те-ДП IA). Намученные данные -подвергались количественному и качесгпенному анализу с помощью компьютера 1И1Д-13/34 (США). До операции исследование проводилось и лаборатории раДИОИЗОТОШЮЙ ДИаГНОСЗИКИ (lub. Л.П.ФИДСИ) доской клиничсскоп больницы N 13, г.Мисква, и после операции - и радиол опн'л-кой лаборатории (зав. О.Ф.Тузикова) городской клинической больницы N 20, г.Москва.

Решающим методом диашостики иузырни-ничечиого рефлюкса н оценки (кзулылои операции uu.iu.iucb пнстоу|1с1ро|рафин. Она' проводилась по разработанной нами методике с iiiMe|iei¡iK'M ннутрппу зырнош давлении,

Степень |>сфл1тха оценивала! по модифицированной классификации Bridge и Roe (1968), которая выделяет четыре степени |н'ф.и»ьхс.

При цнстоскопии оценивались систпшпн' слизистой оболочки мочевого пузыря, величина устьев, их местоположение, и закже длина иодс.шшетмх отделов мочеточников. Производилась калибровка уретры у • девочек "головчатыми" бужами. Использовался инстоск»п фирмы "Slur/." (Германии).

Гнстшюшческие и гистохимические исслслонишш проводились у 153 больных (123 пумкцнонных, 36 иицииюниых Гниик-им и 9 ио-н-к, удаленных но причине деструкции) (к.м.н., доцент кафедры папшатомип педиатрического факультета РГМУ Л.В. Леонова).

Ультраструк1урпые исследования биоптагов почек выполнены 15 больным (д.м.и., ст.п.сотр. кафедры паганатомии ММА Э.С.Северпша).

Кроме two выполнены морфолотческие исследовании iiyibipiio-иочеточникоаых cenrteiirou, пилученных во в рем и операции, у всех больных (к.чм<. 1V1 МЬшоградоа).

Полученный биоисийный материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина. Применялись окраски гематоксилин- ««пином, ппкофукенном и фуксилиноч.

Соно1раф||м почек проподилась в режиме [»сального времени на шшарате SSD-650 "Aloka" (Японии) механическими сскторнальными датчиками .4.5 и 5.5 Mm и положении больного лежа на жпвше. Всего обследовано 58 пациентов (HI) почек) в сроки от 6 до 26 лет после оперативного устранения реф.покса. При оценке сонографичоской картины использовались определения размеров почек и чашечно-лоханочнои системы, объема почек, а также наличие или отсутствие пефросклероза (Л.М.Герберг).

Памп использовались две методики аитирефлюксных операции : по Gregoir-Licli па нск])ытом мочевом пузыре и модифицированная нами операция по LcadbcUer-Politano с резекцией дпеталыюго отдела мочеточника (орипшалышя методика не гцюдусматрнвает резекции мочеточника) (габл.З).

Таблица 3

1!и;м.< операции, количество больных и оперированных мочеточников

Количество оперированных мочеточников

Число ___

Методика операции больных степень рефлюкса всего

П и Ш IV

rioGrogoliTTlch 54 77 ' ' 78

Резекция дпеталыюго отдела мочеточника с неоимплантацией его о мочевой пузырь по Leadbetter-

Polttano 401 418 152 570

Всего: 455 405 153 '• 648

Подученные ре iv.n.raibi и их обсуждение

В настоящее i .юмя все исследователи. занимающиеся изучением проблемы пузырно-почечного рефлюкса, считают его патологическим состоянием. требующим обязательной кор|ч-кцнн консервативными либо оперативными методами. Однако разный подход и разное понимание патогенетических основ нузырно-мочечного рефлюкса определяют разные точки зрения по вопросу о лечении данного заболевания. До сих пор, как уже подчеркивалось, не выработаны четкие показания к оперативному лечению и не определена еготакгика.

Анализ ¡кчу.'и.татои ниших исследований позволил нам |>сщнть этот вопрос с позиции нашего понимания naioieiiciu заболевания. С этой целый все оперированные нами больные были ризделены ни две основные группы: I группа • больные с )и-флшксом II степени (III no международной классификации), которым операция была выполнена при отсутствии зффекта от консервативной терапии на протяжение не менее I.S лет. Г1 группа • больные с рефлюксом Ш-IV степени (1V-V по международной классификации), оперативная коррекция выполнялась сразу после установления диагноза в плановом порядке.

Результаты гистологических исследований резецированных мочеточников у больных I группы показали, что структурные изменения в их стенках имели необратимый характер в виде распространенного склерош с атрофией мыщечных паз окон и распадом зласгичноп) каркаса. Кроме того, в ряде случаев наряду с распространенным склерошм отмечалась выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация и ии Терентии мышечных пучков. Iljm згом клеточная инфильтрация захватывала не только пнграмуральиып отдел мочеточника, но и прилегающие участки стенки моченого пузыря, особенно в слизистой и поделизнстой обаючких, что с ба1ьшой далей вероятности мо|ло ywaiuaaib на непосре.ктнснное распространение воспаления из стенки мочевою пузыря на интрамуральный отдел мочеточника.

При гистологическом исслелопшшн резецированных мочеточников у больных П группы обнаруженные изменения имели преимущественно врожденный характер, которые были верифицированы как относительная или пСсанотная гипоплазия мышечного аппарата (на фоне гиперплазии стромы, дезориентации мышечных пучков), "фнброэпнтелиальная диимбриоплазпя", врожденная гиперплазия терминального отдела мочеточника.

Ike вышеизложенное позволило нам заключить, что оперативная коррекция показана при (»ефлюкее I1I-IV степени, патогенетической oeiionoil которого являются необратимые структурные изменения преимущественно врожденного генеэа (днеплазни).

Неэффективность консервативной icpanini на протяжение 1-1.5 лет при рефлшкее П стсиснн свидетельствует о развившихся или имевшихся ранее необратимых структурных изменениях уретеро-везпкалыюго сегмента, что также служит показанием к оперативной коррекции.

Определяя программу лечения каждого больного, мы полагали, что оперативное устранение рефлюкса является непременным, но только началып. IM, этапом, после чего решающее значение приобретает терапия пиелонефрита и весь комплект мероприятий, направленных на нормализацию уродииачшеи и профилактику рубцевания паренхимы почки. Исходя из этого, при изучении результатов лечения больных с пузырно-почечным рсфлюксом мы выделили две группы оценок: 1)оценка результатов оперативного вмешательства, 2) оценка результатов развития почек о отдаленные сроки после операции.

Результаты оперативной коррекции пузырно-почечного рефлюкса представлены в тпбл.4

Таблица 4.

Результаты оперт г чтт лечении пузырно-цочечного рефлюкса у 455 больных (6-Ш мочеточников)

Методика Степень Резу.пл аты операции (но числу мочеточников) операции рефлюкса хорошие уд омлет, неудовлетворительные Всею

поСге8о!г- П и Ш 71(42.2) 2(2.59) 2(2.59) 2(2.59) 77

Ш| IV - 1(1.28) - - 1

резекция мочеточника С )'))СТСрОШ1С-тоанастомозом поРоШино- ' Ьеа 'ЬеНег

ПиШ 407(97.37) 7(1.67) 2(0.48) 2(0.48) 418

IV 138(90.80) 8(5.26) 5(3.28) 1(0.66) 152

Всего:

616

18

648

9

5

Примечание. В скобках - ли иные и процент:. ..

* - рсфлюкс не устранен; ** • осложнения и виде обструкции анастомоза.

При оценке результатов лечения руководствовались следующими кр|ггернями:

- хорошие: пузырно-по^ечный рефлюкс отсутствовал ца протяжение всего периода наблюдения. печеыа Д1иатацпя мочеточника и чашечно-ломш очной системы на зкекреторных уротраммах;

- моаюзвотгтельные : интенсивность рефлюкса уменьшилась и он носил трип шторный характер, исчезла или уменьшилась'детазия мочеточник-.« и чашгчно-лоханочной системы; дли рефлюксирукицего метауретера - |>ефлюкс лнквн:шро»ан, но энакуаюрная функции мочеточника не улучшилась. К

удовлетворительным результатам отнесли I наблюдение с реф.поксом IV. степени (на ранних лапах работы), где после операции но Gregolr-I.lcli рефлюкс уст ранен, а метуретер сохранился, ни укачивает на необходимое! ь |>счекнин дпетального шдела мочеточника;

- неудов.leiворителi.iiые: рсфлюкс не ликвидирован iliii возникли осложнения н виде обструкции анасчомош.

Лналш полученных роулыатои пока 1:1л, чю обе методики пысокозффектинпы, однако пропет хороши* ¡нпулмпкт баи-е высок npil резекции и нсонмнлантацнп мочеточника в мочевой пузырь по l'olitano Leadbeltcr.

Лнфференцпронанный ана.пн отрицательных ретулмаюн операций покатал, что причиной ноффекпншостн оперативного вмешате.пдпва явились выраженные структурные изменения стенки листал ьн.л о oi.iv.ia iiiwii/iiniK'a врожденного и(нли) приоб|>езенного характера. Поному, на наш взгляд, важным этапом операции является резекция патин» нчески измененного отдела мочеточника, что обеспечивает ее иатогенетичность.

11рн пучырно-почечиом рефлюксе по*"« находится под влиянием нескольких неблагоприятных факторов, суммарное пщдейстпне которых в большой степени определяет рост и развитие почки и эволюцию реф.иокеной нсфропатип не только до, но и после ею устранения, что и конечном счете ол|>еделмст характер н тяжесть поражения органа.

I 'ист аттические, г истохцмические и электроино-мпкроскопическпе нсследования почечных бноптатов (168 почек) шдяшии наличие у 97 (57.8%) пациентов иронического пиелонефрита, преобладающей формой которого была наи(* осе тяжелая, смешанная, с вовлечением всех элементов нсфрона, вплоть до развития нефроек. :ероза. Кроме того, в 14.9% (25 почек) исследований обнаружен нефросклероз без воспалительной инфильтрации. ,

Y детей старше 5 лет а 10% обнаружена задержка дифференциронкц элементов нефрона в виде незрелых клубочков и малоднфференцнроианных канальпев. Обращает па себя внимание выраженная картина нефрогидроза в

виде расширения зкстракапи.тлярного пространства и нроспста канальцев с боковой Дистрофией нсфроци | ои.

Н 13% выявлена лисила шя почечной ткани. и гмм числе выраженная имтатоош сосудов.

Гоу.п.гигы ультраор^ктурных исследований (15 почек) также покупали, что в большинстве случаев (11 ночек - 7.1.3%) найден очаговый склер«« строчы. И 5 наблюдениях (Д.ТЛ%) обнаружены признаки гнпопласгической лисила пш. Нрож денная патология проявлялась характерными изменениями клубочков: ои|>сдслнлись группы свободно лежащих подониюн с бедной орппюиднмп цнгопла1мой. вариабельность толщины баилмюй мембраны капилляров клубочков с участками ее резкого истончения и рисслосния.

Таким обрати, роультагы свстоопгическнх и

мсктроншмшкроскопических исследований биопенншмо материала пошилили таключшь, что рсфлюксиая нефрошппя у изучаемой памп 1^уппы больных харикчери1 опилась задержкой роста почки и дифференцировки мефроиа с ультрасгрукту рными при такими днеплатии. Характерна также картина выраженного нсфроСклерош. , Наиболее тяжелое поражение паренхимы выявлено у детей раннею »траста (до 5 лет) на фоне норелости почечной ткани при рсфдюксе III и особенно IV степени (IV н V степени по межд) народной классификации).

С целью и (учении Ш0.1ЫШШ рефлюксной нефронагип, роста н разииттш почек к отдаленные срок» после оперативною ус1 ранения рефлюкса изучены рпультигы рентгеносианиметрических исследований 150 почек у 95 больных в сроки <гт 1(1 до 26 лет после операции.

При опенке наученных результатов руководствовались следующими к-ршериями:

1) )всличсшч' плошали почки при стабильных показателях РКП тин нх некотором уменьшении )казывало на равномерное, пропорциональное ратингие как паренхимы, так и чашечно-лоханичной системы;

?.) одновременное увеличение площади почки и показателен РКП наряду с ростом оршна свидетельствовало о появлении или нарастании склерозировании па!>ен\11мы и увеличении размеров чашечно-лоханочной системы;

3) уменьшение плошиди почки при стабильных показателях РКП указывало на развивающееся нюричное сморщивание органа.

Мы считаем, что использование ipex диагностических гестов - плошать почки, PKII и визуальная оценка - позволяет получить объективной представление о росте почки и появлении или(н) зволюцни имевшихся ранее Рубцовых изменений.

Анализ результатов проведенных исследований пок-лал, что плошаль почки за годы наблюдении у 142 (96.66%).больных увеличилась в 1.5-4, а в отдельных случаях а 5 раз и лишь в 8 (3.34%) наблюдениях уменьшилась. >

При суммарной оценке результатов разницы почек и ¿волюции склеротических и »менений мы выделили несколько групп пациентов.

I. В 88 (58.66%) наблюдениях на протяжении 1-2 лет после операции появились дополнительные признаки почечных поражений с последующей стабилизацией процесса и дальнейшим ростом органа. Однако пораженная почка оитанала в ранними, а при одностороннем рефлюксе, за |нмким исключением, не достгала размеров коптрдатсралыюП почки.

И. После устранения рефлюкса в 26 (17.33%) наблюдениях на протяжении 3-7 лет наряду с увеличением площади почки увеличивались также показатели РКП, что указывало не тлл!,ко на рост opiana, но и на чродолжшоптийси склероз паренхимы. Лишь в. дальнейшем отмечена стабилизац ия процесса, о чем свидетел1АГГвовало увеличение размера почки при неизмененных или несколько уменьшенных показателях РКП. Почка продолжала свой рост, но, как и в предыдущей ipynne, отставала в сное^ развитии.

III. В 15 (10%) наблюдениях на протяжении 10-15 лег после устранения рефлюкса (гтмечалось медленное Hjpaciaiine склерош паренхимы, на что указывал» нешачительное увеличение площади почки при некошроч

нарастании 1'КП: II последующем отмечалась стабилизации процесса, у 2 больных мой гр>ппы появилась ари-риальпаи щперюння.

IV. Пюричнос сморщивание почки констатировано и Н (5.33%) наблюдениях с тжелимн почечными поражениями до операции. На прошжсиии 10-12 лс1 после нскоюрою увеличении отмечалось постепенное уменынсние площади шлкп при постоянном медленном нарастании покашн-лей 1"К11 с угисинием функции органа.

V, И 13 (Н.66%) наблю (синих рснгтниошчсских признаков поражения почек как ло, так и после операшпного устранения рефлюкса не иьшнлено. Почки ри шшшлнсь нормально, о чем свидоельсгвовало увеличение площади почки при оабпльных покаши-лях 1'КП.

Сошхчавлсипс клпннко-рснпснологичсских данных и |>сзультагои I истило| ическич исследовании биошаюи почек не выпоило четкой кор|н-лиции между характер«») морфологических шмснспий и последующими пока<а|елимн роста и рашшия почек. Мы не смогли также выявить зависимость роста почки от послеоперационного течения ппе юнефрига. Следует указать, нтч> псе деночки о ближайшие 2 года после устранении |к-флюкса перенесли 1-2 атаки ппслонсфрша, и трап шторная ленкоцпгурпя сохранилась у мшних ш них на про! '.кснис ближайших 2-3 лег, иногда и дольше. >' ьсех мальчиков (17 детей) аналшы мочи нормализовались на иротиженни 1 юла после устранении рсфлюкса, обострений пиелонефрита не эарс! истрщншано.

Итак, ре1ультаты |1|и>не денных нами исследовании пока шли, что после ликвидации ' рсфлюкса, наряду с ростом почки, отмечено дальнейшее склерозирование се паренхимы на протяжении от 1-2 до 10-15 лет у псех больных, имепших ж^понача.тьные признаки по|1аже1П1Я.

Обращает на себя внимание тот факт, чю в случаях, где почки при первичном обследовании не имели прнтнакои поражения (13 почек), они остались ингакгнымн на протяжении всего периода наблюдении после устранении рефлюкса, подтверждай тем самым необходимость своевременного устранения рефлюкса до появления [плечных поражений. С другой стороны.

вторичное сморщивание разнилось п тех случаях, где почки до oncpaiinii имели тяжелые поражении и пиле выраженной дефирманпн чашечно-лоханочной систе!1Ы и признаков пефросклерош с уменьшением их плошали.

Охмрафпчсскан карпша почек н отдаленные сроки после опера]inmolo устранения рефлшкен характеризовалась разнообразием и неопределенностью. Нмшиеннме ни урограммих с помощью ¡кчшеноплнннметричсских методов различные варианты развития почек не нашли своею отражения при ультразвуковом исследовании. Мы могли только Koncraiкровать уменьшение линейных размероп со снижением объема ночек у 45 больных (54 почки -67.5%) пне зависимости от времени, прошедшего после устранении рсфлюкса. При nuil у 6 (7.5%) больных дефнниг м'ыча почек составил 50% и ипже от нормы. Однонрсменно с чгнм отмечалось повышение эхоинностп паренхимы п неравномерность ее распределении у всех обследованных больных, что уь-ajuuaer на склеротические ее поражения.

Таким образом, можно констатировать что наиболее точным методом контроля *2и •шалюцней рефлюксной нефропатии являются рентгеиоиланимегрнчсские исследования.

IViy.ii.jaii.i ридноиююиных исследований свидетельствовали о снижении Почечных функции на стороне поражения м нарушении зиакуаторной функции мочеточника, .хот реипеноло! ически она нормализовалась.

UMКОДЫ

I. Оперативное лечение показано при рефдюксе Ш-IV степени (IV-V степени но международной классификации), патаенетической основой, ьчнор'чо являются необратимые структурные изменения сгенки дпетального отдела мочеточника преимущественно врожденного характера, кроме юго оперативное лечение показано при oicyiviHHH тф(|мм»та на протяжение не менее i i от от консервативной крайни рефлижеа 11 степени.

- Iß -

2. Операция по методике (¡regolr-Ucli при нарушении функции пузырно-мочгючннкопого сстепта н мочеточника П-UI пепсин устраняет пузырно-почечный рефлюкс н 92.2% случаев.

3. Модифицированная iav.it операция по l'olilaiio-lxaclbclter с резекцией дистального отдела мочеточника и нсонмплангацпей его о моченой пузырь при рсфдюкхе 11-111 степени пошоляе! ycipaiutib последний и 97.37% II Нормали юпагь шакуаторную функцию мочеточника в 99.04% случаев.

4. Выполняемая нами максимально возможная мобилизация, резекция, моделирование и неоимплаптация мочеточника и мочевой пузырь при рефлюкенруюшем мс|иу|>стсрс (рсфтюкс IV степени) устраняет рсфлюкс в 9(1,80% и улу чшаез уродинампку в 96.06% случаев.

5. После оперативного yciранения - пузырно-почечного |>сфлюкса у больных с доолерационными пришаками почечных поражений (86%) отмечено дальнейшее склерозирование паренхимы ранюй степени выраженное! и ни щмпяженни от 1-2 до 10-15 лет с последующей стабилизацией процесса и ростом органа. В 5.33% случаев с тяжелыми почечными поражениями до операции (при рефлюксе IV степени) на протяжении 8-10 лет после ликвидации |н'флюкса развилось вторичное сморщивание органа.

6. В 8.66% наблюдении, где при первичном обследовании почкл не имели признаков поражения, они остались ннтактными и на протяжении всего периода наблюдения, что подтверждает необходимость своевременной коррекции ргфлюкса до п(«тления почечных поражений.

7. После коррекции пузырно-почечного рефлюкса, независимо от длительности клннико-лабораторноЛ ремиссии пиелонефрита болы1ые требу ют длительных, многолетних, наблюдений и поисков более совершенных методов лечения рефлюксной нефропатии.

ПРАКТ11ЧКСКНК РККОМКНДЛЦИП .

1. Прп° пузырно-почечном (К'ф.поксс рубцеианпе па|>снхпмы продолжается п после его ликвидации. Полому необходимо свосн|н.'мснное устранение рефлюкса до появления почечных поражений. Консервативную терапию целесообратно применить при рефлыксе lull степени, операпшную -при рефлииссе Ш и IV степени, а таюке при oicyicnimi эффекта от консервативной терапии на протяжении не менее I юли щ-флюкх-и 11 степени. '

2. Модифицированная операция no Polilano-IiariU-iter с |>еэекциеГ: деструктиин<> измененного отдела мочеточника является эффективной при оперативном лечении ну нлрно-почсчно! о рефлюкса (ociWumi IV си-пени); i jk как она устраняет иаюгснсшчсскую основу |>ефлюкса и нормализует не только за.мыкатсльную, но и эпакуаюрную функцию мочеточника. ,

3. Оперативная кор|>екнни является первым лапом лечения больных с пузырно-почечным рефлюксом. После чего необходимо проводить длшельное и непрерывное (в течение не менее I году) антибактериальное лечение с последующей.физиотерапией и весь комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию пиелонефрита и стабилизацию почечного роста. Независимо от длшельности клииико-либораюрной ремиссии пиелонефрита трсбунлси длительные, многолетние, наблюдения за пацисн гами.

4. Дли и (учении эволюции рсфлюк-снон нефропатни после устранения рефлюкса могут быть использованы результаты экскреторной урографни, •■адиототоиного и ультразвукового исследования, на протяжении всего периода и-Тдюдения. ")ти методы дополняют друг друга. Наиболее точно изменения выявляются ■ при использовании данных ренттюпланнметрйческих исследований. ,'1ля выявления функциональных изменений наиболее достоверными являются радиоизотолные методы исследования.

Список работ. ошбликоианныч но теме лисеетанин

1. Поражение почек пр.. пузырио-почечиом |>ефлюксе у детей II Вторая (XXXV) Российская научна» конференция (НО по детской хирургии. Тез. докл.- 1(шшооо. 1У94. - С. 122-12Л / соаиг. Палжнх Ахмед.

2. Отдаленные рс iy.ii.iaiu оперативною лечения нузырно-почечного рефлюкса у детей II Урология и нефрология. - 1995. - Л« 2. - С. 11-16 / соаит. Л.Л.Ческис, 11.11.1)иногралоп, 'ХС.Севсрпша. Л.Н.Лсонопа.

Л. Рсгптюдотчеекнй кон rpo.il. за шолшцнсй рсфлюксной нсфрошптш после онера 11шн<нч> устранения ну н.грно-почечного рефлюкса у Детей II Научно-практическая конференция к 1и<>-.зегто открытия рснтгеноиских лучей. Тех док.).- Москва., 1995. - С. 1 ИМ 11 / соаит. Д.Л.Ческис, МСОсшико. Г.Г.Ланооок.

Спилам Мухаммед Бенпо (Сирия)

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЬП'НО-ПОЧЕЧНОГО РЕФШОКСЛ У ДЕТЕЙ. ОТ ДАЛЕ! II Д>1Е РЕЗУЛЬТАТЫ

Диссертация посвящена изучению результатов оперативного лечения пузырио-почсчного рефлюкса у 455 больных, оперированных п возрасте 3 месШ!:в-14 лет ип 618 пузырно-мочеточниковых сегментах с рефлюкеом Ш-IV И я ряде случаен Г1 степени (сроки наблюдения от I года до 26 лет). Операции по Gregoir-Llch приппедена 54 бальным (78 мочеточников); хорошие результаты при рефлюксе II и Ш сгеиенн получены и 91,02%. Резекция дистальпого отдела мочеточника с иеоимплантацией его в мочевой пузырь по Poliiano-Lcadbctter выполнена 401 базыюму на 570 пузырно-мочеточниковых сегментах. При рефлюксе II и Ш степени хорошие результаты получены п У7,37%; при рефлюксе IV степени - н 90,80%. Гнстолотческие исслечования резецированных мочеточников показати, что патогенетической основой рсфлюкса явились структурные изменении дистальною отдела мочеточника врожденного и приобретенного характера. Удаление деструктивно измененного сегмента являлось основой эффективности оперативного вмешательства. Ликвидация рефлюкса создавала благоприятные условия д ¡я роста почки и лечения пиелонефрита. Изучены результаты рентгенологических исследований 150 почек (95 больных) о сроки 10-26 лет после устранения -рсфлюкса. Наряду с ростом почки п 1,5-5 раз процесс склерозирования паренхимы в большинстве случаеп продолжался на протяжение от 1-2 до 10-15 лет с последующей стабилизацией процесса.

Salman Mohammed itcrro (SvrinV

SURGICAL TREATMENT OF T IE VESICO-RENAL REFLUX IN CHILDREN. LONG-TERM RESPONSES

The research lias l>een devoted to Hie study of the results surgical treatment Ы the veslco-renal reflux for 455 patients vw'io at the age of 3 nrouths-14 years were operated on vesicoureteral segments with reflux of the ¡1, III and lv' decree. Overall 643 interventions were inade, 6Г them 78 according to Gregolr-Lich (54 palientsXpcriod of following up 1-26 years). Good results were obtained In 91.02% of cases (reflux degree II and III). Resection of distal ureter with its reimplantation in to Hie bladder by Polilano-Lcadbotter technique was performed in 401 patients on 570 5-csfcoureteral segments. In reflux degree II and 111 good outcomes were reached in 97.37%, degree IV In 90.80% of the cases. Histological bindings on the resected ureters showed that pathogeneticaUy the rexlux was Initiated by structural changes in distal ureteral wall which occurred as a congenital on occurred condition. The renional of the destroyed segment contributed to advanced treatment effects. The reflux elimination fanoured renal growth and clinical implement of pyelonephritis. X-ray linages of 150 kidneys (95 patients) 10-26 years after the reflux discontinuation reflected a 1.5-5 fold increase in the kidney si?e. Before stabilization parenchymal sclerosis developed the following 1-2 to 10-15 years.