Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение повреждений таза с разрывом лонного сочленения (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

АНТОНИАДИ Юрий Валерьевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА С РАЗРЫВОМ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2002

Работа выполнена в ГФУН Уральском НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ им. проф. В.Д. Чаклина

(и.о. директора - кандидат медицинских наук А.И.РЕУТОВ)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук И.А.СТАХЕЕВ Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.И. ШВЕД Доктор медицинских наук, профессор Н.Л.КУЗНЕЦОВА

Ведущая организация:

Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена

Защита состоится 2002 г.

в _ часов на з^седанйи Диссертационного Совета Д.208.079.01

при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова.

Адрес: 640005, г.Курган, ул.М.Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТиО» им. акад. Г.А Илизарова.

Автореферат разослан (V0_ декабря 2001 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.079.01

Доктор медицинских наук А.Н.ДЬЯЧКОВ

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования обусловлена неуклонным ростом в последние десятилетия количества пострадавших от тяжелой высокоэнергетической транспортной травмы, сопровождающейся повреждениями таза. Частота повреждений тазового кольца за последние десятилетия возросла от 5 % до 20 %, а при транспортных происшествиях до 30% от всех переломов костей скелета (Трещев B.C., 1981; Трубников В.Ф. с соавт., 1988; Кутепов С.М. с соавт., 1992; M.Tile, 1995). Повреждения тазового кольца с разрывом лонного сочленения наблюдаются у 13 % пострадавших (Кутепов С.М. с соавт., 1992). До 80 % пострадавших находится в активном трудоспособном возрасте (Черкес-Заде Д.И., Улашев У., 1986). Выход на постоянную инвалидность при травме, обусловленной повреждением таза и разрывом лонного сочленения, составляет до 15 % (Гришин С.Г. и др., 1986; Трубников В.П., Попов И.Ф., 1986; Пожариский В.Ф., 1989).

Консервативный способ лечения повреждений тазового кольца с разрывом лонного сочленения остается до настоящего времени наиболее распространенным методом. Традиционное лечение повреждений таза с помощью гамака и положением Волковича не только не обеспечивает анатомической репозиции и стабильной фиксации поврежденного сочленения, но и является вредным при некоторых видах повреждения, что закономерно приводит к значительному количеству неудовлетворительных исходов, до 18 % (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., Улашев У.У., 1990; Кутепов С.М. с соавт., 1992; M.Tile, 1995).

Высокий процент неудовлетворительных исходов консервативного лечения разрывов лонного сочленения привел к расширению показаний для применения оперативных методов лечения, таких как использование внутренней фиксации сочленения металлическими конструкциями и полимерами (Школьников Л.Г., Селиванов В.П., 1966; Зырянова Т.Д., 1975; Трещев B.C., 1981; M.Tile, 1995) и наружной фиксации таза аппаратами (Илизаров Г.А., 1983; Калнберз В.К., Ленцер A.A., 1985; Bonnel F., 1975 и ДР-)-

Однако изолированное применение внутренней фиксации лонного сочленения не всегда обеспечивает достаточную стабильность для ранней активизации пострадавших, особенно при тяжелых повреждениях тазового

кольца «тип С». Кроме того, при застарелых повреждениях полная одномоментная репозиция разобщенного лонного сочленения является сложной и не всегда выполнимой задачей. Применение аппаратов внешней фиксации с возможностью динамической коррекции положения элементов тазового кольца позволяет добиться полной репозиции лонных костей, однако формирование прочных рубцов, способных нести динамическую нагрузку симфиза, занимает длительный период (3-4 месяца), что требует соответствующего времени фиксации аппаратом (M.Tile, 1995). Кроме того, в застарелых случаях прочность вновь образованных связей лонного сочленения при закрытых способах лечения в большинстве случаев неадекватна физиологическим нагрузкам. Длительное нахождение стержней и спиц в большом массиве мягких тканей в области таза обуславливает высокий риск возникновения инфекционных осложнений в процессе фиксации костей таза, что при сроках фиксации более 2 месяцев начинает играть существенную роль, особенно у тучных людей.

По нашему мнению, рациональным подходом в лечении больных с разрывами лонного сочленения является комбинированный внеочаговый и погружной остеосинтез, сочетающий в себе достоинства обоих способов и сводящий их недостатки к минимуму.

Цель работы: Повышение эффективности лечения больных с повреждениями тазового кольца и разрывом лонного сочленения Задачи исследования:

1. Разработать способ эластичной фиксации лонного сочленения, для чего использовать связку из полиэстера французской фирмы LARS.

2. Разработать накостную металлическую пластину для фиксации лонного сочленения.

3. В эксперименте сравнить прочностные характеристики различных фиксаторов лонного сочленения (пластина «АО», связка LARS, пластина собственной конструкции).

4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению больных с повреждением таза и разрывом лонного сочленения с применением разработанных фиксаторов.

5. Изучить исходы лечения оперированных больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение комбинированного способа лечения повреждений таза с разрывом лонного сочленения, состоящего из чрескостного остеосинтеза и пластины или связки LARS, обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений в сочленении и создает условия для полноценного восстановления связочного аппарата таза.

2. Применение комбинированного способа лечения при повреждении таза с разрывом лонного сочленения предотвращает вторичное смещение тел лобковых костей, сокращает сроки фиксации аппаратом в 1,5 раза, способствует получению хороших и отличных результатов лечения в 95 % случаях.

Научная новизна:

Разработаны новые высокоэффективные способы восстановления лонного сочленения с примением дополнительных фиксаторов для синтеза сочленения. Высокие прочностные характеристики восстановленного лонного сочленения подтверждены экспериментально и на клиническом материале. Получены новые знания о взаимодействии конструкции на уровне имплантат - кость между собой, которые позволили расширить возможности внутренней фиксации лонного сочленения.

Комплексной клинико-рентгенологической и функциональной оценкой состояния опорно-двигательной системы у больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения на этапах лечения комбинированным способом подтверждена эффективность применения аппарата внешней фиксации и имплантата.

Практическая значимость работы:

В результате применения комбинированного способа лечения с использованием аппарата внешней фиксации и имплантата повышена эффективность хирургического лечения пострадавших с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения за счет полноценного устранения деформации, прочной стабилизации симфиза, ранней активизации больных и сокращения сроков фиксации аппаратом.

На основе клинико-рентгенологического и функционального обследования выработаны показания для применения комбинированного способа лечения больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения.

Внедрение результатов исследования: Разработаны и внедрены в клинику новый способ и новый фиксатор для синтеза лонного сочленения («Способ восстановления лонного сочленения». Патент РФ на изобретение № 2166297 от 10.05.2001; «Пластина для синтеза лонного сочленения». Свидетельство РФ № 14498 на полезную модель от 10.08.2000). Разработана новая пластина для фиксации разрывов лонного сочленения (Свидетельство РФ № 11687 на полезную модель от 16.11.1999). Разработан и внедрен в клинику новый способ лечения повреждений лонного сочленения «Комбинированный способ лечения разрывов лонного сочленения». Заявка на изобретение № 2001108268 от 27.03.2001. Разработан новый способ доступа к симфизу «Оперативный доступ к лонному сочленению». Заявка на изобретение № 2001106736 от 11.03.2001. Комбинированный способ лечения повреждений таза с разрывом лонного сочленения внедрен в практику Уральского НИИ травматологии и ортопедии и травматологических отделений г. Екатеринбурга (ГБ № 36, ГКБ № 23).

Апробация работы: По материалам работы сделаны доклады на конференции «Новые технологии и устройства хирургического лечения тяжелой травмы таза» (Екатеринбург - 1999), на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Екатеринбург - 1999), на научно - практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Богданова Ф.Р. «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург - 2000), на научно - практической конференции молодых ученых «Медицина в 21 веке: эстафета поколений» (Курган -2001). Материалы работы вошли в курс лекций сертификационного цикла усовершенствования врачей травматологов-ортопедов по программе «Травматология, ортопедия и экстремальная хирургия». По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста со списком литературы и приложением. Текст иллюстрирован 52 рисунками, содержит 26 таблиц. Библиографический указатель включает 134 источника, из них отечественных -113, иностранных — 21.

Содержание работы

В главе первой «Оперативное лечение повреждений тазового кольца с разрывом лонного сочленения» представлен обзор опубликованных работ, посвященный проблемам оперативного лечения повреждений тазового кольца с разрывом лонного сочленения. Определены положительные и отрицательные стороны известных методов лечения повреждений тазового кольца с разрывом лонного сочленения. Обоснована необходимость применения нового метода лечения повреждений тазового кольца с разрывом лонного сочленения - комбинированного способа с использованием аппарата внешней фиксации и предложенных имплантатов.

В главе второй «Экспериментальное обоснование фиксации поврежденного лонного сочленения» представлено экспериментальное исследование прочностных характеристик фиксированного лонного сочленения. Исследование проведено на 40 биологических препаратах (переднее полукольцо таза), с целью стандартизации пользовались размороженными препаратами таза с удаленными мышечными волокнами и сохраненным связочным аппаратом. Стендовые испытания проводились на универсальной испытательной машине ЦЦ - 20. С целью изучения прочностных характеристик лонного сочленения была создана модель «кость-фиксатор», использовался стандартный набор к аппарату Г.А. Илизарова. Все исследования проводились до максимальных нагрузок и полного разрушения модели «кость-фиксатор». Все полученные данные фиксировались приборами и обрабатывались статистически. При исследовании проведено моделирование возможных вариантов фиксации лонного сочленения и их нагрузки в горизонтальной и вертикальной плоскостях. В ходе выполнения экспериментального исследования измерили и сравнили прочностные характеристики лонного сочленения восстановленного различными фиксаторами (пластина АО, «фигурная пластина», связка LARS).

Получены следующие результаты. Прочность связочного аппарата лонного сочленения при усилиях в горизонтальной плоскости в среднем составляет 1177,2 ± 132,2 Н, в вертикальной плоскости - 854,4 ± 63,8 Н. Прочность лонного сочленения, синтезированного пластиной АО, при усилиях в горизонтальной плоскости в среднем составляет 1255,7 ± 79,9 Н,

в вертикальной плоскости - 1098,7 ± 64,4 Н. Прочность лонного сочленения, восстановленного «связкой LARS», при усилиях в горизонтальной плоскости в среднем составляет 1393,0 ± 129,8 Н, в вертикальной плоскости - 1301,8 ± 26,9 Н. Прочность лонного сочленения, синтезированного «фигурной пластиной», при усилиях в горизонтальной плоскости в среднем составляет 1372,4 ± 14,6 Н, в вертикальной плоскости

- 1140,9 ± 37,9 Н. При проведении экспериментального исследования выявлено, что лучшими фиксаторами являются «связка LARS» и «фигурная пластина», которые позволяют исключить смещение лонных костей в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Проведенная экспериментальная работа позволила нам применить разработанные способы фиксации и новые фиксаторы в клинических условиях.

В главе третьей «Материал и методы» представлена характеристика клинического материала и примененных методов диагностики, а также система оценки полученных результатов. Настоящее исследование основано на результатах оперативного лечения сорока больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения. Из них, согласно классификации Центра Документации «АО» (1996), 37,5% составили больные с повреждением «тип В» (неполное частично -стабильное повреждение) и 62,5% - «тип С» (полное нестабильное повреждение), во всех группах были идентичные повреждения. Средний возраст больных составил 40,9 лет, большинство из них находились в активном трудоспособном возрасте. До 75% больных пострадали в результате транспортного происшествия.

Двадцать больных оперировано способом закрытого чрескостного остеосинтеза с применением стержневого аппарата внешней фиксации (патент РФ № 2128020 от 15.04.97.). Двадцать больных оперировано комбинированным способом (аппарат внешней фиксации и имплантат), из них 10 человек с применением эластичной фиксации имплантатом «связка

- LARS» и 10 человек с применением «фигурной пластины» для синтеза лонного сочленения. В течение первых 10 суток после травмы было госпитализировано 60% пострадавших, в первые 10 суток оперированы 40% пострадавших. Закончена репозиция одномоментно у 25 % больных, у 75 % потребовалась коррекция положения отломков аппаратом.

8

Для диагностики повреждений и оценки восстановления лонного сочленения и тазового кольца наряду с обычной рентгенографией таза в прямой проекции нами была применена рентгенография таза в специальной косой проекции, которая позволила провести точную идентификацию повреждений, количественно и качественно оценить степень первичного повреждения, определить тактику лечения и степень последующего восстановления анатомии сегмента. Для определения стабильности лонного сочленения через год после операции проводилась функциональная рентгенография. Степень восстановления трудовой и социальной реабилитации пострадавших оценивали в срок один год после операции по критериям Ма]'еес1 (1989).

Клинико-рентгенологическое восстановление тазового кольца и социальную реабилитацию пострадавших оценивали в срок один год после операции по следующим критериям:

Отличным результатом лечения повреждения тазового кольца и разрыва лонного сочленения нами считалось отсутствие болевого синдрома, стабильность тазового кольца клинически и по функциональным рентгенограммам, правильное анатомическое взаимоотношение в сочленениях таза и более 84 баллов при оценке функционального состояния по Ма]еес1.

Хорошим исходом нами считалось наличие болевого синдрома после длительной нагрузки, законченная анатомическая репозиция, подвижность лонных костей при функциональной пробе (подвижность при нагрузке до 5 мм) и более 70 баллов при оценке функционального состояния по Ма]еес1.

Удовлетворительным исходом считалось наличие болевого синдрома при нагрузке, отсутствие анатомической репозиции, при выполнении функциональной пробы сохранении подвижности на уровне симфиза больше 5 мм и более 55 баллов при оценке функционального состояния по М^еес!.

Неудовлетворительными исходами считалось наличие болевого синдрома в покое и при нагрузке, неопороспособность тазового кольца, отсутствие анатомической репозиции тазового кольца, при выполнении функциональной пробы подвижность на уровне сочленений свыше 5мм и менее 55 баллов при оценке функционального состояния по Ма]еес1.

В главе четвертой «Оперативное лечение больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения» представлены методики операции закрытого чрескостного остеосинтеза и операции комбинированного остеосинтеза при лечении повреждений тазового кольца с разрывом лонного сочленения. Представлена тактика послеоперационного ведения больных, клинические примеры и результаты лечения.

Способ чрескостного остеосинтеза использован как окончательный у 20 больных с разрывом лонного сочленения и повреждением задних отделов таза. Для остеосинтеза костей таза применяли стержневой аппарат внешней фиксации. Наиболее встречаемые, до 65 %, повреждения - это вертикально-нестабильные повреждения тазового кольца с разрывом лонного сочленения «тип С». Разрывы лонного сочленения более 2,5 см встречались в 13 случаях, то есть в 75 %. Пострадавшие с повреждением «тип В» (ротационно-нестабильное повреждение тазового кольца) составили 35%.

Операцию чрескостного остеосинтеза таза мы проводили под общей анестезией в положении больного на спине (Рис.1).

Сначала вводились стержни в крылья подвздошных костей, которые фиксируются к «передней опоре», состоящей из двух полудуг от укороченных бедренных дуг

Рис.1 Схема аппарата внешней фик- аппарата Г.А. Илизарова. Стержни сации для лечения повреждений та- переменного диаметра вводились в зового кольца гребень подвздошной кости с таким

расчетом, чтобы они не вышли за пределы компактного слоя. Монтировали «переднею опору», с репозиционным узлом - репозиция. Рентгенографический контроль. Асептические повязки.

При тяжелом общем состоянии пострадавшего и по прошествию более 10 суток после травмы проводился двухэтапный чрескостный остео-синтез, заключавшийся в следующем:

1 этап - при поступлении больного в стационар накладывали переднею опору, производили стабилизацию тазового кольца и устранение грубой деформации;

2 этап - в зависимости от типа повреждения тазового кольца накладывали заднюю опору и постепенно в аппарате (динамически) устраняли деформацию тазового кольца.

Тактика ведения послеоперационных больных проводилась согласно методическим рекомендациям, разработанным в нашем институте (Чре-скостный остеосинтез таза и вертлужной впадины / МЗ РФ; ГФУН УНИИТО; Сост. A.B. Рунков. - Екатеринбург, 2001). С целью улучшения местного кровообращения, противоотечного и противоболевого эффекта больным назначались курс физиотерапии.

Демонтаж аппарата внешней фиксации проводили в сроки от 3-х до 4-х месяцев с учетом рентгенологической картины. Критериями для демонтажа аппарата служили отрицательные клиническая и функциональная пробы. Клиническую пробу проводили следующим образом: ослабляли или разъединяли соединения тазовой опоры, имитируя снятие аппарата, при этом предлагали больному ходьбу в течение нескольких часов с обычной для него нагрузкой. В случае отсутствия подвижности и болевых ощущений в области таза при обычной для больного нагрузке считали пробу отрицательной и аппарат снимали, при появлении болей, неприятных ощущений в области таза продлевали фиксацию. При разрывах лонного или крестцово-подвздошного сочленений фиксацию аппаратом прекращали не ранее 3-х месяцев, что связано с длительными биологическими сроками восстановления прочности этих сочленений (Крюков В.Н., 1986; M.Tile, 1995).

По результатам лечения отличная и хорошая репозиция в лонном сочленении в ближайшем послеоперационном периоде (3 месяца) достигнута у 95 % больных. У одного больного с тяжелой первичной травмой таза: полный разрыв заднего полукольца таза, билатеральный, разрыв лонного сочленения до 120 мм и множественная травма. Тяжелое соматическое состояние больного не позволило закончить репозицию в кротчайшие сроки. Диастаз в лонном сочленении остался до 25 мм. В дальнейшем репозицию произвести не удалось, так как переломы заднего полукольца таза срослись в неправильном положении (посттравматическая

11

стабильная деформация тазового кольца). Результат лечения в конкретном случае расценен как удовлетворительный.

Рентгенологическое обследование через 1 год после операции в 75% случаев выявило расширение лонного сочленения в сравнении с послеоперационным положением лонных костей. У 35% этих больных ширина лонного сочленения составила от 7 до 10 мм и у 40% человек от 10 до 15 мм. Что отразилось на окончательных результатах лечения. Так, несмотря на отсутствие неудовлетворительных исходов лечения у этой группы больных, отличных результатов тоже не было.

Это свидетельствует о том, что даже продолжительные сроки стабильной фиксации (3-4 месяца) при закрытой репозиции симфиза не достаточны для получения физиологических параметров прочности в лонном сочленении. В этой связи нами была начата разработка дополнительных внутренних фиксаторов лонных костей.

Анализ причин расхождения симфиза выявил его зависимость от сроков и качества сопоставления лонных костей и степени повреждения задних отделов таза (Рис. 2).

до 5

до ю СУТКИ

до 21

до 30

Рис. 2 Зависимость результата лечения больных, оперированных способом чрескостного остеосинтеза, от сроков восстановления симфиза

Расхождения наблюдались в большей степени в случаях вертикально-нестабильных повреждений при сопоставлении лонного сочленения в сроках более 10 суток после травмы.

По данным функциональной пробы, проведенной через год после операции. Смещение тел лобковых костей в вертикальной плоскости при нагрузке составило: у 40 % пострадавших смещения на уровне лонного сочленения нет, у 40 % пострадавших смещение составило до 5 мм, у 15% больных смещение составило до 10 мм и у одного больного смещение на уровне лонного сочленения составило 15 мм.

Срок фиксации в аппарате зависел от тяжести первичной травмы и отрицательных клинической и функциональной проб. У пострадавших, оперированных способом чрескостного остеосинтеза, срок фиксации в аппарате составил: у 20 % больных - до 75 дней, у 55 % - до 90 дней и у 25 % - 120 дней. Средний срок фиксации в аппарате составил 94,5 ± 12,03 дней.

Функциональные результаты лечения по Majeed (1989) рассматривались через один год после операции. При повреждении «тип В» результаты только отличные и хорошие, а при вертикально-нестабильных повреждениях отличных функциональных результатов не было, что связано с тяжелым повреждением и неадекватным восстановлением связочного аппарата сочленений. Результаты лечения через один год после травмы известны у всех больных. Через год после закрытого чрескостного остеосинтеза таза отличные результаты лечения достигнуты у больных с первичной травмой «тип В», хорошие и удовлетворительные - у больных с первичной травмой «тип С», плохих результатов не было. Кратко резюмируя вышесказанное, можно сказать, что чем тяжелее травма таза, чем позднее восстановлено лонное сочленение, тем хуже результаты лечения.

Комбинированный способ лечения использован у двадцати больных. Всем больным был проведен чрескостный остеосинтез таза с применением внутренних фиксаторов. У десяти больных в качестве внутреннего фиксатора симфиза была применена «фигурная пластина», у десяти больных использована «связка LARS». Оперативное лечение проведено в сроках до 30 дней после травмы.

Наиболее встречаемые, до 60 %, повреждения - это вертикально нестабильные повреждения тазового кольца с разрывом лонного сочленения

«тип С». Разрывы лонного сочленения более 2,5 см встречались в 14 случаях,

наркозом в положении больного на спине. Кожный разрез по Pfannenstiel, Рис. 3 Схема фиксации лонного послойное рассечение тканей до лонных сочленения трансплантатом костей. Способ эластичной фиксации

поврежденного лонного сочленения заключался в следующем. В каждой из лонных костей в направлении сверху вниз и снаружи кнутри формировались косые внутрикостные каналы. Верхнее отверстие располагалось на расстоянии 1,5 - 2 см от края лонного сочленения, нижние отверстия выходили на уровне нижнего края лонного сочленения точно друг против друга (Рис.3).

Через сформированные каналы проводился эластичный имплантат диаметром 6 мм, более 1/3 толщины лонной кости. Лонные кости сближались до соприкосновения при помощи репозиционных щипцов, имплантат под натяжением завязывали узлом над верхним краем лонного сочленения с предварительным натяжением до 50 кг с каждой стороны и дополнительно укрепляли отдельными узловыми швами. В итоге имплантат пространственно ориентирован в форме треугольника, основанием которого является верхняя поверхность лонного сочленения, а вершина последнего -нижний край симфиза.

В качестве имплантата нами была выбрана полимерная «связка LARS» диаметром 6 мм. Связка изготовлена из волокон полиэстера, усилия разрыва - 2940 Н, при этом относительное удлинение равно 9,8 %, остаточная деформация связки при нагрузке до 2 450 Н не превышает 1,2 %. В отличие от других синтетических тканей полиэстер не подвергается перерастяжению и перенапряжению, биологически интактен.

то есть в 70 %. Пострадавшие с повреждением «тип В» (ротационно-нестабильное повреждение тазового кольца) составили 40%.

Операцию проводили под общим

Повышение стабильности фиксации поврежденного симфиза путем исключения многоплоскостных и ротационных смещений лонных костей решается созданием новой пластины для фиксации поврежденного лонного сочленения (Рис.4). Пластина для фиксации разрывов лонного сочленения и переломов лонных костей выполнена в форме подковообразного элемента с прямыми элементами, изогнутыми соответственно формы бугорков вертикальных ветвей лонных костей и имеющей по концам элементов отверстия под винты, прямые элементы соединены по низу пластиной, а отверстия под винты выполнены в виде овальных пазов с конусной фаской. Соединение прямых элементов по низу пластины увеличивает жесткость пластины, что позволяет исключить деформацию пластины в вертикальной и сагиттальной плоскостях и позволяет исключить ротационное смещение отломков. Таким образом, конструкция пластины повышает стабильность фиксации лонного сочленения, исключая многоплоскостные смещения лонных костей и отломков (при переломах) на весь период до образования прочной рубцовой ткани и сращения переломов.

Операция проводилась в положении больного на спине, под общим обезболиванием через надлобковый доступ. Кожный разрез по РГаппеп5^е1, послойное рассечение тканей до лонных костей. Репозицию осуществляли при помощи опор аппарата внешней фиксации. Производили моделирование пластины по месту и синтез лонных костей 6 спонги-озными винтами. Рентгенографический контроль, послойные швы на рану, асептические повязки.

Тактика ведения послеоперационных больных, оперированных комбинированным способом, практически не отличалась от таковой при чрескостном остеосинтезе. Послеоперационная рана обрабатывалась спиртовым раствором, один раз в два дня. Швы снимались на 14 сутки после операции. С первых дней после операции назначали лечебную гимнастику, которая включала в себя в зависимости от общего состояния

15

Рис. 4 Схема фиксации лонного сочленения фигурной пластиной.

тические повязки.

кроме общеукрепляющих упражнений дыхательную гимнастику, изометрическое напряжение мышц. С целью улучшения местного кровообращения, противоотечного и противоболевого эффекта больным назначались курсы физиотерапии в ближайшем послеоперационном периоде. Активизация всех оперированных больных осуществлялась на 3 -5 сутки после операции. Критериями для демонтажа аппарата внешней фиксации были отрицательные клиническая и функциональная пробы.

Результаты лечения пострадавших, оперированных комбинированным способом с использованием аппарата внешней фиксации и внутреннего имплантата («связка LARS» или «фигурная пластина»), оценивались в сроки 2 месяца и 1 год после операции. Исходы лечения через 1 год после травмы известны у всех больных.

При анализе результатов восстановления лонного сочленения в срок 2 месяца после операции достичь анатомического взаимоотношения в лонном сочленении удалось у 90 % пострадавших, у 10 % сохранялась деформация на уровне лонного сочленения до 10 мм в горизонтальной плоскости. При анализе результатов репозиции в симфизе через 1 год после операции анатомическое взаимоотношение в лонном сочленении сохранилось у 70 % пострадавших, у 30 % деформация на уровне лонного сочленения составила 10 мм в горизонтальной плоскости. По функциональным рентгенограммам через 1 год после операции смещение тел лобковых костей в вертикальной плоскости составило: у 90 % больных смещения нет, у 10 % больных смещение составило до 5 мм.

Сроки фиксации в аппарате составили в среднем 61,5 ± 4,01 дней и зависели от тяжести травмы и клинико-рентгенологической картины.

Отличные и хорошие функциональные результаты лечения (анализировались через 1 год после операции) достигнуты практически у всех больных. В тоже время удовлетворительные результаты получены у 2-х пациентов с тяжелой первичной травмой «тип С», фиксация лонного сочленения связкой LARS. Плохих функциональных результатов не было.

Отличные и хорошие результаты лечения через 1 год после операции получены у 95% пострадавших.

В главе пятой «Сравнительная оценка эффективности лечения больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного

сочленения, оперированных чрескостным остеосинтезем и

комбинированным способом» приведена сравнительная оценка двух способов лечения повреждения таза с разрывом лонного сочленения.

Результаты анализа восстановления лонного сочленения по данным рентгенографии у пострадавших, оперированных способом чрескостного остеосинтеза, показывают, что в ближайшем послеоперационном периоде (3 месяца) достичь анатомического восстановления удалось у 60 % пострадавших. При применении комбинированного способа лечения в ближайшем послеоперационном периоде (2 месяца) достичь анатомического восстановления в сочленении удалось у 90% пострадавших. При анализе результатов восстановления лонного сочленения через 1 год после операции выявлено, что при использовании чрескостного остеосинтеза анатомическое взаимоотношение в симфизе сохранилось у 25 %. Тогда как при применении комбинированного способа анатомическое взаимоотношение в сочленении сохранилось у 70% больных.

При анализе подвижности лонных костей по результатам функциональной пробы, проводившейся через 1 год после операции, выявлено, что при использовании чрескостного остеосинтеза у 40 % больных - смещение до 5 мм, у 15 % - до 10 мм и у 5 % - до 20 мм. В группе больных, оперированных комбинированным способом, вертикальное смещение тел лобковых костей у 10 % составило 5 мм, а у 90% смещения лонных костей при нагрузке нет.

Так же сравнивали время фиксации в аппарате. В группе больных, оперированных способом чрескостного остеосинтеза, средний срок фиксации составил 94 ± 12,03 дней. В группе больных, оперированных комбинированным способом, средний срок фиксации аппаратом составил 61,5 ±4,01 дней. То есть срок фиксации аппаратом сокращен в 1,5 раза. При сокращении сроков фиксации аппаратом повышается качество жизни больных, и сокращаются сроки нахождения в стационаре.

При сравнении результатов лечения оценивали функциональные исходы. Оценка проведена по схеме 1У^еес1 (1989) через 1 год после операции. В группе больных, оперированных способом чрескостного остеосинтеза, результаты составили: отличные - 30%, хорошие - 60 %,

удовлетворительные - 10 %, плохих результатов не было. В группе больных, оперированных комбинированным способом, отличные результаты составили 75 %, хорошие - 15 %, удовлетворительные - 10 %, плохих результатов не было. Из проведенного сравнения следует, что отличных результатов в восстановлении трудовой и социальной реабилитации в группе больных, оперированных комбинированным способом, в 2 раза больше, чем в группе оперированных способом чрескостного остеосинтеза. Соответственно выше качество жизни в группе больных оперированных комбинированным способом.

При суммарном сравнении результатов лечения двух групп больных выявлено, что у больных, оперированных способом закрытого чрескостного остеосинтеза, отличный результат достигнут в 30 % случаев. Тогда как у больных, оперированных комбинированным способом, в 75% случаев удалось достичь отличного результата. При сравнении удовлетворительных результатов лечения выявлено, что в группе больных, оперированных комбинированным способом, это один больной, а в группе оперированных способом закрытого чрескостного остеосинтеза три пациента.

В целом проведенный нами сравнительный анализ двух методов оперативного лечения показывает преимущество комбинированного способа над чрескостным остеосинтезем при лечении повреждений таза с разрывом лонного сочленения.

Комбинированный способ лечения повреждений таза с разрывом лонного сочленения обеспечивает раннюю активизацию пострадавшего, сокращение сроков нахождения в аппарате внешней фиксации, предотвращает вторичное смещение лонных костей, повышает качество жизни больного. Комбинированный способ позволяет на новом уровне решать задачи лечения пострадавших с разрывом лонного сочленения. Разработанный нами комбинированный способ лечения больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения повышает эффективность хирургического лечения и служит средством активной реабилитации этой группы пострадавших.

Выводы

1. Анализ результатов лечения больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения с использованием аппаратов внешней фиксации показал, что в ряде случаев не удается полностью восстановить форму тазового кольца и удержать отломки в достигнутом положении. Кроме того, не исключено повторное смещение отломков из-за недостаточной стабильности.

2. Для улучшения прочности фиксации лонного сочленения при ротационно-нестабильных и вертикально - нестабильных повреждениях тазового кольца с разрывом симфиза нами предложены два вида дополнительных фиксаторов: связка LARS и фигурная металлическая пластина.

3. Экспериментальными исследованиями на стенде доказаны прочностные свойства сочленений, восстановленных «связкой LARS» и фигурной металлической пластиной, превышающие прочность нормального лонного сочленения в 1,2 - 1,4 раза.

4. Восстановление лонного сочленения чрескостным аппаратом внешней фиксации является эффективным методом только при лечении ротационно-нестабильных повреждений при условии достижения полной репозиции в симфизе и в сроки не более 10 суток после травмы.

5. Показаниями для применения комбинированного способа лечения разрывов лонного сочленения являются частично стабильные и нестабильные повреждения тазового кольца с разрывом лонного сочленения, «тип В, С» (по классификации АО), с задержкой репозиции более 10 суток.

6. Отличные результаты лечения больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения через один год после закрытого чрескостного остеосинтеза и комбинированного способа лечения составили соответственно 30 % и 75 %.

7. Комбинированный способ является высокоэффективным методом оперативного лечения больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения, позволяет достичь в 100% случаев хорошей и отличной первичной репозиции, улучшить

качество жизни больного в процессе лечения, сокращая

необходимость наружной фиксации в 1,5 раза, по сравнению с

закрытыми способами лечения.

Практические рекомендации

1. Оперативное лечение нестабильных повреждений таза с разрывом лонного сочленения должно производиться в специализированных центрах, имеющих соответственный опыт лечения и материально-техническое обеспечение.

2. Диагностика повреждений таза с разрывом лонного сочленения должна ориентироваться на выполнение полипроекционой рентгенографии с обязательным использованием прямой обзорной и внутренней косой проекций.

3. Всем больным с нестабильным повреждением таза и разрывом лонного сочленения показан остеосинтез аппаратом внешней фиксации:

■ при достижении аппаратом репозиции в лонном сочленении в течение 10 суток после травмы. Способ закрытого чрескостного остеосинтеза таза использовать как окончательный метод лечения

■ при завершении репозиции через 10 суток после травмы необходимо дополнить чрескостный остеосинтез таза внутренней фиксацией лонного сочленения

4. При ротационно-нестабильных повреждениях таза с разрывом лонного сочленения необходимо выполнить эластичную фиксацию симфиза (связкой LARS).

5. При вертикально-нестабильных повреждениях таза с разрывом лонного сочленения необходимо выполнить жесткую фиксацию лонного сочленения (фигурная пластина).

6. Решение вопроса о прекращении фиксации таза аппаратом рассматривается только после проведения функциональной и клинической пробы в сроки для чрескостного остеосинтеза - 3 месяца, для комбинированного способа - 2 месяца, с учетом положительной рентгенологической картины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кутепов С.М., Шлыков И.Л., Рунков A.B., Антониади Ю.В. Оперативное восстановление формы и стабильности тазового кольца у больных с застарелыми повреждениями таза // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии», 2-5 июня 1999 г. - Ярославль, 1999. - С.213-214.

2. Антониади Ю.В. Новый способ и устройство для лечения разрывов лонного сочленения // «УРАЛЬСКИЕ ВЫСТАВКИ» - Здравоохранение России-99; Аптека-99, 26-29 октября 1999 г., г. Екатеринбург: Официальный каталог. - Екатеринбург, 1999. - С.49.

3. Антониади Ю.В., Рунков A.B., Шлыков И.Л., Мухачев В.А. Комбинированный остеосинтез при переломах таза и повреждениях лонного сочленения // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сборник научных трудов ГФУН УНИИТО. - Екатеринбург: «Полиграфист»,

1999. - Том XXVIII. - С.8-12.

4. Антониади Ю.В., Стэльмах К.К. К вопросу о комбинированном остео-синтезе костей таза // Актуальные вопросы имплантологии и остеосин-теза / Сборник научных трудов. - Новокузнецк: Изд-во ВНПЦ ИПФ,

2000.-4.2.-С.16-17.

5. Кутепов С.М., Антониади Ю.В., Рунков A.B., Шлыков И.Л. Оперативное лечение повреждений таза с разрывом лонного сочленения // Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии: Материалы юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 5-6 октября 2000 года, г. Екатеринбург. - Екатеринбург, 2000. - С.45-50.

6. Кутепов С.М., Антониади Ю.В., Рунков A.B., Шлыков И.Л. К вопросу об оперативном восстановлении поврежденного лонного сочленения // Травматология и ортопедия России. - 2000. - № 1. - С. 17-20.

7. Антониади Ю.В. К вопросу о комбинированном методе оперативного лечения повреждений лонного сочленения // Проблемы и гипотезы. -Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2001. -Вып.З. - С. 13-15.

8. Антониади Ю.В., Рунков A.B. К вопросу о способах оперативного восстановления поврежденного симфиза // Материалы научно - практической конференции молодых ученых «медицина в XXI веке: Эстафета

поколений», 13-15 июня 2001 года: Гений ортопедии. - 2001. - № 2. С. 80.

9. Антониади Ю.В., Стэльмах К.К., Шлыков И.Л., Рунков A.B. Исходы лечения больных с разрывом лонного сочленения при закрытом чреско-стном остеосинтезе //Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург - Ревда, 2001. - С. 15 - 16.

10.Антониади Ю.В., Стэльмах К.К., Шлыков И.Л., Рунков A.B. Исходы лечения больных с разрывом лонного сочленения при комбинированном остеосинтезе //Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года.-Екатеринбург- Ревда,2001.-С. 16-18.

11 .Рунков A.B., Кутепов С.М., Стэльмах К.К., Шлыков И.Л., Антониади Ю.В. Устранение травматических деформаций таза //Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы юбилейной международной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, 12-13 сентября 2001 года. - Екатеринбург - Ревда, 2001. -С. 48-50.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений

1. Свидетельство на полезную модель № 11687 РФ, МКИ 6 А 61 В 17/58. Пластина для фиксации разрывов лонного сочленения / К.К. Стэльмах, Ю.В. Антониади (РФ), № 99111195; Заявлено 27.05.99; Опубл. 16.11.99, Бюл..№ 11 // Полезные модели промышленные образцы. — 1999. - № 11. - С. 15.

2. Свидетельство № 14498 на полезную модель (РФ). МПК 7 А 61 В 17/58. Пластина для фиксации повреждений лонного сочленения / Антониади Ю.В., Стэльмах К.К., Рунков A.B. (РФ). - № 2000103228; Заяв-

лено 08.02.2000; Опубл. 10.08.2000, Бюл. № 22 // Изобретения. Полезные модели. - 2000. - № 22. - С.555.

3. Пат. 2166297 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56. Способ фиксации разрывов лонного сочленения / И.Л. Шлыков, A.B. Рунков, Антониади Ю.В. (РФ). -№ 99112976; Заявлено 21.06.99; Опубл. 10.05.2001, Бюл. № 13 // Изобретения. Полезные модели. - 2001. -№ 13. С. 219.

Лечение повреждений таза с разрывом лонного сочленения является актуальной и до конца не решенной проблемой современной травматологии.

Частота повреждений таза возросла от 5 % до 20 % от всех переломов костей скелета [6, 8,11, 22, 30,40,45,46, 58, 75,79, 87,92, 105, 114, 128]. Доля разрывов лонного сочленения среди повреждений костей таза составляет до 13 % [4, 8, И, 13, 22, 40, 105, 114, 128]. Выход на постоянную инвалидность при травме, обусловленной повреждением тазового кольца, составляет от 12 % до 15 % [22, 30, 40, 46, 48, 58, 87, 89, 92, 95, 105, 128]. Большинство пострадавших, до 80 %, находятся в активном трудоспособном возрасте [89,95,107,128].

Консервативные методы лечения, применяемые при разрывах лонного сочленения, не обеспечивают анатомической репозиции и не обеспечивают стабильную фиксацию [6, 45, 46, 66, 81, 88, 91, 92, 93, 105, 106, 114, 119, 128]. Кроме того, этот метод связан с высоким риском развития тяжелых гиподинамических осложнений, заставляющих преждевременно прекратить иммобилизацию таза [93,95,108,128].

Оперативные способы лечения разрывов симфиза с использованием аллотрансплантатов (Чаклин В.Д., 1964; Зырянова Т.Д., 1975; Мовшович И.А., 1990; Лазарев А.Ф., 1992; Стэльмах К.К., Кутепов С.М., 1999), металлоостеосинтеза погружными конструкциями (Зырянова Т.Д., 1975; Ткаченко С.С., 1987; Котенко В.В., 1996; Мюллер М.Е., 1996; Gansslen А., 1996; Matta J.M., 1996; Tile М., 1995) не обеспечивают стабильности фиксации тазового кольца, достаточной для ранней активизации пострадавших [3, 16, 17, 22, 28, 30, 46, 58, 69, 71, 78, 84, 87, 90, 91, 92, 95, 106,111,119,128].

Применение аппаратов внешней фиксации (Серебренников Н.А., 1977; Илизаров Г.А., 1984; Калнберз В.К., Ланцнер А.А., 1985; Черкес-Заде

Д.И., Улашев У.У., 1986; Bonnel F., 1975; Fröhlich Р., Barnbeck Р., 1987) при лечении повреждений тазового кольца с разрывом лонного сочленения позволяет активизировать пострадавших в ранние сроки, при этом достигается бескровная репозиция в сочленениях таза [2, 4, 5, 11, 13, 18, 20, 22, 23, 32, 42, 45, 46, 50, 53, 55, 58, 79, 81, 125, 128]. Однако формирование прочных рубцов, способных нести динамическую нагрузку симфиза, занимает длительный период, до 4-х месяцев, что требует соответствующего времени фиксации в аппарате. Длительное нахождение стержней и спиц в большом массиве мягких тканей в области таза на весь этот срок приносит определенные неудобства больному и обусловливает высокий риск возникновения инфекционных осложнений в процессе фиксации костей таза, что при сроках фиксации более 2-х месяцев начинает играть существенную роль, особенно у тучных людей. Кроме того, прочность вновь образованных связей лонного сочленения при закрытых способах лечения, часто бывает неадекватна физиологическим нагрузкам [3, 14, 19, 41, 42, 47, 63, 68, 92, 94, 109, 128], что ведет к вторичным смещениям.

В связи с вышеизложенным вопросы лечения разрывов лонного сочленения до настоящего времени остаются в центре внимания исследователей. С целью продолжить разработки фиксаторов лонного сочленения, исключающих недостатки предшествующих методов фиксации, и запланировано наше исследование. Цель работы.

Повышение эффективности лечения больных с повреждениями тазового кольца и разрывом лонного сочленения Задачи исследования.

1. Разработать способ эластичной фиксации лонного сочленения, для чего использовать связку из полиэстера французской фирмы LARS.

2. Разработать накостную металлическую пластину для фиксации лонного сочленения.

3. В эксперименте сравнить прочностные характеристики различных фиксаторов лонного сочленения (пластина «АО», связка LARS, пластина собственной конструкции).

4. Определить показания и противопоказания к оперативному лечению больных с повреждением таза и разрывом лонного сочленения, с применением разработанных фиксаторов.

5. Изучить исходы лечения оперированных больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение комбинированного способа лечения повреждений таза с разрывом лонного сочленения, состоящего из чрескостного остеосинтеза и пластины или связки LARS, обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений в сочленении и создает условия для полноценного восстановления связочного аппарата таза.

2. Применение комбинированного способа лечения при повреждении таза с разрывом лонного сочленения предотвращает вторичное смещение тел лобковых костей, сокращает сроки фиксации аппаратом в 1,5 раза, способствует получению хороших и отличных результатов лечения в 95 % случаях.

Научная новизна.

Разработаны новые высокоэффективные способы восстановления лонного сочленения с примением дополнительных фиксаторов для синтеза сочленения. Высокие прочностные характеристики восстановленного лонного сочленения подтверждены экспериментально и на клиническом материале. Получены новые знания о взаимодействии конструкции на уровне имплантат - кость между собой, которые позволили расширить возможности внутренней фиксации лонного сочленения.

Комплексной клинико - рентгенологической и функциональной оценкой состояния опорно - двигательной системы у больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения на этапах лечения комбинированным способом подтверждена эффективность применения аппарата внешней фиксации и имплантата. Практическая значимость работы.

В результате применения комбинированного способа лечения с использованием аппарата внешней фиксации и имплангата повышена эффективность хирургического лечения пострадавших с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения за счет полноценного устранения деформации, прочной стабилизации симфиза, ранней активизации больных и сокращения сроков фиксации чрескостным аппаратом.

На основе клинико-рентгенологического и функционального обследования выработаны показания для применения комбинированного способа лечения больных с повреждением тазового кольца и разрывом лонного сочленения.

Внедрение результатов исследования.

Разработан и внедрен в клинику новый способ восстановления лонного сочленения (Патент РФ на изобретение № 2166297 от 10.05.2001). Разработан и внедрен в клинику новый фиксатор для синтеза лонного сочленения - «фигурная пластина» (Свидетельство РФ № 14498 на полезную модель от 10.08.2000). Разработана новая пластина для фиксации разрывов лонного сочленения (Свидетельство РФ № 11687 на полезную модель от 16.11.1999). Разработан способ комбинированного лечения повреждений лонного сочленения (Заявка на изобретение № 2001108268 от 27.03.2001). Разработан способ оперативного доступа к лонному сочленению (Заявка на изобретение № 2001106736 от 11.03.2001).

Комбинированный способ лечения повреждений таза с разрывом лонного сочленения внедрен в практику Уральского НИИ травматологии и ортопедии и травматологических отделений г. Екатеринбурга (ГБ № 36, ГКБ № 23).

Апробация работы.

По материалам работы сделаны доклады на конференциях «Новые технологии и устройства хирургического лечения тяжелой травмы таза» (Екатеринбург - 1999), на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Екатеринбург - 1999), на научно -практической конференции, посвященной 100 - летию со дня рождения Богданова Ф.Р. «Вопросы остеосинтеза в травматологии и ортопедии» (Екатеринбург - 2000), на научно - практической конференции молодых ученых «Медицина в 21 веке: эстафета поколений» (Курган - 2001). Материалы работы вошли в курс лекций сертификационного цикла усовершенствования врачей травматологов-ортопедов по программе «Травматология, ортопедия и экстремальная хирургия». По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ из них 2 работы в центральной печати. Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста со списком литературы и приложением. В диссертации 52 рисунка и 26 таблиц. Список литературы содержит 134 источника, из них отечественных - 113, иностранных - 21.