Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Тактика ведения беременных с дисфункцией лонного сочленения

005019613

/^лгіа правах рукописи

V

а

Демченко Сергей Геннадьевич

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ДПР 2012

Омск-2012

005019613

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Баринов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Безнощенко Галина Борисовна

Кандидат медицинских наук, БУЗОО клинический родильный дом №1 г. Омск

Бочарникова Галина Николаевна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится « У » 20 1 ^ года в 1,3 ~~

часов на заседании диссертационного совета 'Р ес^. ОоС.О/ при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан ^ ■ л^иу, у*) 20* ¿-г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор / ^ис у Г.В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на многочисленные исследования как зарубежных, так и отечественных авторов, направленные на изучение дисфункции лонного сочленения, данная проблема остается до настоящего времени не достаточно изученной. Частота дисфункции лонного сочленения отмечается, по данным зарубежной литературы, от 1:512 до 1:2040 случаев [Seneschal Р.К. 1994; Snow R.E. 1997; Wu W.H. 2004; Omololu A.B. et al. 2001; Dunivan G.C. et al. 2009]. В тоже время по данным отечественной литературы симфизиопатия при беременности и в родах встречается гораздо реже - от 1:3400 до 1:30000 случаев [Глебова Н.Н. и соавт. 1989; Мозговая Е.В. и соавт. 2008].

Тем не менее, несмотря на различие в статистических показателях проблема дисфункции лонного сочленения из года в год приобретает все большую значимость. Это связано с возникновением в родах и в послеродовом периоде разрывов лонного сочленения, которые сопровождаются длительным периодом реабилитации, нарушением периода грудного вскармливания, что ведет к срыву адаптационных механизмов у новорожденного. Осложненное течение разрыва лонного сочленения может привести к длительной инвалидизации [Серов В.Н., 2011].

Врачи акушеры-гинекологи, сталкиваясь с этой проблемой, все чаще во избежание осложнений прибегают к родоразрешению путем операции кесарева сечения, невзирая на те осложнения, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде. Те же пациентки, которые родоразрешаются через естественные родовые пути с уже имеющейся дисфункцией лонного сочленения, без надлежащей терапии подвергаются риску возникновения разрывов лонного сочленения в родах.

Все это требует разработки и внедрения дифференцированного подхода к ведению беременных и родильниц с дисфункцией лонного сочленения.

Цель исследования: улучшение результатов лечения беременных с дисфункцией лонного сочленения путем совершенствования тактики их ведения с использованием комбинированного бандажа и дифференцированного подхода к лечению данной группы пациенток.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические проявления дисфункции лонного сочленения при недоношенной и доношенной беременности в различные сроки гестации с оценкой болевого синдрома по шкале NRS.

2. Изучить изменения степени тяжести дисфункции лонного сочленения по данным УЗИ с изучением кровотока в лонном сочленении при доношенной и недоношенной беременности.

3. Проанализировать изменения показателей прогестерона, общего кальция, ионизированного кальция, кальцитонина, остеокальцина, интерлейкина II, интерлейкина IV, фактора некроза опухоли в сыворотке крови, дезоксипиридинолина в моче у беременных с дисфункцией лонного сочленения при недоношенном и доношенном сроках гестации.

4. Разработать и обосновать дифференцированный подход к ведению беременных и родильниц с дисфункцией лонного сочленения с использованием предложенного комбинированного бандажа.

Новизна научной работы.

На основании ультразвукового сканирования сосудов лонного сочленения у беременных с дисфункцией лонного сочленения в зависимости от степени его расхождения выявлено два типа кровотока — высокорезистентный и низкорезистентный. Установлено, что для беременных с дисфункцией лонного сочленения при недоношенной беременности характерно снижение показателей прогестерона, общего кальция, при доношенном сроке - повышение активности интерлейкина II, интерлейкина IV, фактора некроза опухоли в сыворотке крови. Независимо от срока гестации у беременных с дисфункцией лонного сочленения отмечается высокий уровень дезоксипиридинолина в моче.

Доказано, что разработанный дифференцированный подход к ведению беременных с дисфункцией лонного сочленения и применение индивидуального комбинированного бандажа (Патент РФ на полезную модель № 10250, опубликовано 10.03.2011. Бюл. №7) позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома у пациенток, снизить частоту операций кесарева сечения.

Практическая значимость.

Дифференцированный подход, разработанный на основе сонографических исследований кровотока области лонного сочленения в зависимости от степени расхождения симфиза и определения в сыворотке крови показателей прогестерона, общего кальция, дезоксипиридинолина в моче у беременных с дисфункцией лонного сочленения, с применением индивидуального комбинированного бандажа позволил снизить болевой синдром, уменьшить частоту операций кесарева сечения.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У беременных с дисфункцией лонного сочленения в зависимости от степени расхождения лонного сочленения выявлено два типа кровотока: высокорезистентный и низкорезистентный. Для расхождения лонного сочленения I степени характерен высокорезистентный тип кровотока, при расхождении лонного сочленения II и III степени - низкорезистентный тип.

2. У беременных с дисфункцией лонного сочленения при недоношенной беременности в сыворотке крови характерно снижение показателей прогестерона, общего кальция, при доношенном сроке — повышение активности интерлейкина II, интерлейкина IV, фактора некроза опухоли. Независимо от срока гестации у беременных с дисфункцией лонного сочленения отмечается высокий уровень дезоксипиридинолина в моче.

3. Применение дифференцированного подхода к ведению беременных и родильниц с дисфункцией лонного сочленения с использованием индивидуального комбинированного бандажа (Патент РФ на полезную модель № 102503, опубликовано 10.03.2011. Бюл. №7) позволяет уменьшить болевой синдром, обеспечивая необходимую иммобилизацию тазового кольца, разгружает поясничный отдел позвоночника, препятствует дальнейшему

увеличению имеющегося диастаза между лонными костями, позволяет снизить частоту операций кесарева сечения.

Внедрение результатов исследования.

Теоретические и практические положения исследования внедрены в работу клинического родильного дома №6 г. Омска.

Апробация работы.

Основные положения диссертации и результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею профессора А.А. Летучих, Омск, 2010; на 15-й Международной научно-практической конференции "Фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины", Кемерово, 2011; на заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов г. Омска.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 29 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает в себя 146 источников, из них 42 отечественных, 104 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена на базе акушерского отделения патологии беременности №1 МУЗ клинического родильного дома №6 г. Омска (зав. ОПБ №1 врач акушер-гинеколог Зубова Т.В.), клинико-диагностической лаборатории «Омтест» (врачи клинической лабораторной диагностики Голубева НА., Булычева НА., Ченцова В.В.), протезно-ортопедического предприятия г. Омска (директор Юдин Б.А.). Отдельные разделы консультированы зав. кафедрой судебной медицины с курсом правоведения ОмГМА, д.м.н., проф. Коневым В.П., зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ОмГМА, д.м.н., проф. Резником Л.Б.

Для оценки особенностей течения данной патологии у беременных и усовершенствования тактики ведения беременных с дисфункцией лонного сочленения проведен ретроспективный анализ работы клинических родильных домов №6, №4 г. Омска.

Исследование было проведено в дизайне когортного открытого контролируемого, которое включало в себя 143 беременных (рис. 1).

Проведен ретроспективный анализ 79 историй родов с дисфункцией лонного сочленения, где применялся традиционный подход ведения беременных (группа сравнения). Беременные группы сравнения (Б) были разделены на две подгруппы 1Б и НБ. В основную группу (А) включены 64

беременные с дисфункцией лонного сочленения, которым проводился дифференцированный подход с применением индивидуального комбинированного бандажа, по гестационным срокам основная группа была разделена на 2 подгруппы: 1А и НА. Распределение беременных с дисфункцией лонного сочленения основной группы и группы сравнения на подгруппы способствовало разделению их на недоношенные и доношенные сроки гестации. Основную группу в сроке гестации 22 - 34 недели (1А) составили 29 беременных, в то время как на этот же гестационный период в группу сравнения (1Б) были включены 42 пациентки. В сроке гестации 35 -40 недель в основную группу вошли 35 беременных с дисфункцией лонного сочленения, использовавших бандаж (НА), группа сравнения была представлена 37 пациентками с дисфункцией лонного сочленения, не использовавших бандаж (ИБ). В качестве группы контроля были выбраны 30 здоровых беременных, не имеющих дисфункции лонного сочленения.

Рис. 1 Дизайн исследования 6

По паритету родов в обеих группах превалировали повторнородящие 41 (64,1%) беременная с дисфункцией лонного сочленения, использовавшая бандаж и 52 (65,8%) пациентки с дисфункцией лонного сочленения, не использовавшие бандаж. Из числа повторнородящих многорожавшие составили лишь 12,5% у беременных с дисфункцией лонного сочленения, использующие бандаж и 12,6% у беременных с дисфункцией лонного сочленения, которые не использовали бандаж. Среди первородящих беременных применявших бандаж - 35,9%, не применявших бандаж - 34,2%.

По нашим данным наиболее часто в возрастном аспекте наиболее часто были пациентки в возрасте 30-34 года (46,9% и 36,7% соответственно).

При опросе беременных особое внимание было уделено возможным травмам до беременности и во время нее, на что был получен отрицательный ответ. Всем пациенткам при обращении были проведены бимануальные исследования, исследования тазов (измерение), оценка состояний родовых путей, патологических изменений и изменений в размерах таза не было выявлено.

Проведенный анализ сопутствующей экстрагенитальной патологии у пациенток с дисфункцией лонного сочленения, применявших бандаж, показал, что ведущее место заняли: миопии - 20,9%, второе место — заболевания опорно-двигательного аппарата - 17,9%, третье место - заболевания мочевыводящих путей и анемия - 13,9% и 14,9% соответственно.

В группе беременных с дисфункцией лонного сочленения без использования бандажа ведущее место принадлежит анемии - 22,8%, на втором месте - заболевания опорно-двигательного аппарата и заболевание мочеполовой системы - 20,5% и 16,5% соответственно, третье место среди патологии у беременных этой группы - миопия — 14,2%.

Таким образом, исследуемые группы сопоставимы по возрасту, паритету родов и по эктрагенитальной патологии.

Критериями включения в основную группу явились беременные с проявлениями дисфункции лонного сочленения, имеющие (по данным УЗИ) расхождение лонного сочленения более 5 мм и менее 20 мм, применение беременными индивидуального бандажа.

Критериями исключения из основной группы были беременные, имеющие проявления других заболеваний, а именно, ишиас, остеохондроз поясничного и крестцового отдела позвоночника, наличие острых проявлений заболеваний мочеполовой системы, грыжи (паховая, бедренная), острые заболевания сосудистой системы (тромбоз сосудов малого таза).

Критериями включения в группу сравнения явились беременные с проявлениями дисфункции лонного сочленения, имеющие (по данным УЗИ) расхождение лонного сочленения более 5 мм и менее 20 мм, не применявшие индивидуальный бандаж.

Критериями исключения из группы сравнения были беременные, имеющие проявления других заболеваний, а именно, ишиас, остеохондроз поясничного и крестцового отдела позвоночника, наличие острых проявлений заболеваний мочеполовой системы, грыжи (паховая, бедренная), острые заболевания сосудистой системы (тромбоз сосудов малого таза).

Критериями включения в контрольную группу явились здоровые беременные.

Критериями исключения из контрольной группы явились беременные с дисфункцией лонного сочленения и наличием сопутствующей экстрагенитальной патологией.

Методы исследования:

1. Клинико-анамнестический метод: проведен сбор анамнеза о наследственной патологии, перенесенных заболеваниях, репродуктивной функции, уточнены данные менструальной функции, течение и исход предыдущих беременностей, течение настоящей беременности с фактом возникновения данной патологии и момента обращения.

2. Инструментальное обследование: ультразвуковое сканирование лонного сочленения, трехмерная допплерометрия сосудов лонного сочленения во всех исследуемых группах выполнялось на аппарате экспертного класса Voluson 730 и на аппарате экспертного класса LOGIQ - 9 в трехмерном режиме линейным датчиком 5-10 МГЦ (врачи клинико-диагностического центра «Ультрамед» Драчевская И.А., Совейко Е.Е.; врачи ультразвуковой диагностики Р.Д. №6 Толстоносова Н.В., Говорухина Г.П.).

3. Для выяснения причин возникновения дисфункции лонного сочленения при сроках гестации 22-34, 35-40 недель проводилось определение показателя уровня прогестерона, содержание общего Са2+ и цитокинов в сыворотке крови методом ИХЛА (иммунохемилюминесцентный анализ) посредством автоматического анализатора «Immulite 2000» (DPC, США) и иммунохимического автоматического анализатора «ARCHITECT i2000sr» (Abbott, США). В моче беременных определяли уровень дезоксипиридинолина методом ИХЛА (врачи клинической лабораторной диагностики «Омтест» -Голубева H.A., Булычева H.A., Ченцова В.В.).

4. Оценка интенсивности болевого синдрома проводилась по шкале NRS. Цифровая рейтинговая шкала (NRS) предназначена для определения одного показателя, свойства боли — ее интенсивности, которая представлена 11 пунктами от 0 («боль отсутствует, ее нет») до 10 («острая боль, какую можно представить»). На рис. 2 представлена шкала боли NRS, а также визуально-аналоговая шкала - VAS, визуально-рейтинговая шкала - VRS [Breivik Н., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia, 2008].

О 1 2 3 4 5

Л А

None M:Id

Moderate

7 8 9 10

Л А

[________

Severe

Ü

No pain = 0

Worst pain imaginable

Рис. 2 Шкапы оценки боли

Данная шкала (NRS) более удобна для использования в практике и лучше понимается больными. Для оценки боли посредством опроса беременных, родильниц и рожениц учитывалась ее интенсивность; оценка боли изучалась в период беременности до использования индивидуального бандажа, после его применения во время беременности, а также в период родоразрешения и в послеродовом периоде с учетом его применения.

5. Статистические методы: математическая обработка полученного материала проводилась на персональном компьютере с применением программ Microsoft Office Excel и Statistica 6. При анализе полученных данных были применены методы описательной статистики (среднее значение М, стандартное отклонение а, стандартная ошибка ш). Для расчета достоверности различий применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни), корреляционный анализ Спирмена (коэффициент ранговой корреляции г).

Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденной Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской ассоциации (2000). Все пациентки добровольно участвовали в проведении диагностических и лечебных мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для совершенствования методов ведения и родоразрешения данного контингента беременных в исследовании участвовали 143 пациентки с дисфункцией лонного сочленения в различные сроки гестации, которые были разделены на основную группу и группу сравнения.

В результате сравнительного исследования особенностей клинических проявлений выявлено следующее. Основной жалобой пациенток с дисфункцией лонного сочленения была боль в обеих группах. Ее интенсивность по шкале N118 в группе 1А соответствовала в среднем 6,0+1,0 балла, в группе 1Б она соответствовала 5,0+1,0 баллов. Симптомы Тренделенбурга, Ласега и ГаШска были положительны в обеих группах. При изменении положения тела боль только усиливалась, при отдыхе купировалась. В группах ПА и НБ также основной жалобой у беременных с дисфункцией лонного сочленения была боль. При изменении положения тела она усиливалась, купировалась в группе ПА при отдыхе, у 37,8% пациенток в группе НБ она исчезала при отдыхе, у остальных - не купировалась. В группе ПА у 31,4% наблюдаемых отмечалась боль при пальпации крестцово-подвздошного сочленения, у 11,4% беременных определялась щель в области симфиза, у 8,5% - наблюдалась характерная «утиная» походка. В группе ИБ у 43,0% наблюдаемых болезненность была отмечена при пальпации крестцово-подвздошного сочленения, у 17,2% наблюдалась характерная «утиная» походка. Интенсивность боли по шкале N118 в исследуемых группах была оценена следующим образом: в НА - 9,0+1,0 баллов, в группе ПБ - 8,5+0,5 балла.

Таким образом, в обеих группах болевой синдром у женщин с дисфункцией лонного сочленения являлся ведущим.

Для определения степени расхождения лонного сочленения, наличия признаков воспаления, а также определения кровотока в области лона нами проводилось УЗИ с допплерометрией на аппаратах экспертного класса УоЫбоп 730 и ЬОС1<3 - 9 в трехмерном режиме линейным датчиком 5-10 МГЦ.

Для наиболее оптимальной тактики ведения беременных с дисфункцией лонного сочленения с применением индивидуального комбинированного бандажа мы позволили себе модифицировать классификацию Л.В. Ваниной, Л.С. Персианинова (1964) по расхождению лонного сочленения. Так, за I степень было принято расхождение лонного сочленения от 5 до 10 мм, за II степень - от 10 до 15 мм, за III степень - более 15 мм. Расхождение лонного сочленения более 20 мм нами расценивалось как разрыв лонного сочленения.

По нашим данным, при УЗИ лонного сочленения беременных с использованием бандажа в сроке гестации 22-34 недели было отмечено, что I степень расхождения лонного сочленения (до 10 мм) имели 20 (69%) беременных, II степень (10-15 мм) - 6 (20,7%) беременных и III степень (более 15 мм) - 3 (10,3%) беременных. Ультразвуковая диагностика лонного сочленения у беременных с дисфункцией лонного сочленения, не использовавших бандаж в сроке гестации 22-34 недели показало, что I степень

была у 38 (90,5%) беременных, II степень - у 4 (9,5%) беременных, беременных с расхождением лонного сочленения III степени в данной группе выявлено не было. В сроке гестации 35-40 недель беременные основной группы по степени расхождения лона были распределены следующим образом: I степень - у 26 (74,3%) беременных, II степень у - 7 (20%) беременных, и III степень расхождения - у 2 (5,7%) беременных. У беременных группы сравнения в этом сроке гестации степень расхождения лона по УЗИ была следующей: I степень -у 17 (46%) беременных, II степень - у 15 (40,5%) беременных и III степень расхождения - у 5 (13,5%) беременных.

По нашим данным, выявлена сильная корреляционная связь между расхождением лонного сочленения и бальной оценкой интенсивности боли (по шкале NRS): при недоношенной беременности в сроке гестации 22-34 недели -г = 0,98, р<0,01; в сроке гестации 35—40 недель - г = 0,85, р<0,01.

В работе мы провели исследование кровотока в области лона у 32 пациенток с дисфункцией лонного сочленения, применявших бандаж. По данным ультразвукового сканирования с применением допплерометрии нами было обнаружено два типа кровотока в сочленении - высокорезистентный (высокий индекс резистентности) и низкорезистентный (низкий индекс резистентности). Индекс резистентности — отношение разности максимальной систолической скорости и минимальной диастолической скорости к максимальной систолической скорости. Так при расхождении лонного сочленения I степени (до 10 мм) IR составил 0,64+0,04, что является высокорезистентным кровотоком. При расхождении лонного сочленения II степени обнаружен низкорезистентный тип кровотока, IR составил 0,48+0,03. При низкорезистентном кровотоке отмечалось наибольшее расхождение лонного сочленения - II и III степени (р<0,05), при высокорезистентном кровотоке —I степени (р<0,01).

Для выяснения причин возникновения дисфункции лонного сочленения при беременности нами проведено определение показателей прогестерона, общего кальция, кальцитонина, ионизированного кальция, остеокальцина в сыворотке крови согласно исследуемых сроков гестации.

В моче проводилось определение показателя дезоксипиридинолина.

Сравнительный анализ показателей прогестерона в периферической крови у беременных группы IA показал снижение его уровня в сравнении с группой контроля в 1,5 раза, (р<0,01) (рис. 3).

550

500

450

X 400

т

т

о о. ЗЬО

и

ЯП(1

к

с

л 250

ф

о

>* 200

150

100

□ медиана І 125%-75% 1 значения максимум/минимум

Контрольная группа

Основная группа

Рис. 3. Показатель прогестерона в сыворотке крови (нмоль/л) у здоровых беременных и беременных с дисфункцией лонного сочленения, использовавших бандаж в сроке гестации 22-34 недели

При проведении сравнительного анализа показателя прогестерона в крови у беременных с дисфункцией лонного сочленения и группы контроля в сроке гестации 35-40 недель различия достоверными не явились (р>0,05), (рис.

4).

срок гестации 35-40 недель, нмоль/л

550

450

400

й 300

контрольная группа

основная группа

□ медиана І 125%-75% 1 значения максимум/минимум

Рис. 4. Показатель прогестерона в сыворотке крови (нмоль/л) у здоровых беременных и беременных с дисфункцией лонного сочленения, использовавших бандаж в сроке гестации 35-40 недели

Как показано на рис. 5, показатель общего кальция в периферической крови в основной группе у беременных с дисфункцией лонного сочленения при сроке гестации 22-34 недели в 1,4 раза ниже в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе, (р<0,01). При определении аналогичного показателя в третьем триместре беременности мы не обнаружили достоверных различий.

срок гестации 22-34 недели, нмоль/л

контрольная группа

основная группа

а медиана І 125%-75%

~Г значения максимум/минимум

Рис. 5. Изменение показателя общего кальция в сыворотке крови (ммоль/л) у беременных с дисфункцией лонного сочленения основной группы и здоровых беременных в сроке гестации 22-34 недели

Таким образом, мы полагаем, что для недоношенной беременности с дисфункцией лонного сочленения характерно снижение в периферической крови показателя прогестерона и общего кальция, что было подтверждено нашими исследованиями. Согласно проведенному исследованию следует отметить повышение резорбции костной и хрящевой ткани у беременных в исследуемых группах, что подтверждалось повышением содержания дезоксипиридинолина в различные сроки гестации в 4,1 раза.

При изучении показателей цитокинов в крови наблюдаемых основной и контрольной групп отмечено достоверное увеличение интерлейкина II в 2,0 раза (р<0,01), интерлейкина IV в 2,4 раза (р<0,05), фактора некроза опухоли в 10,1 раза (р<0,05) в сравнении с группой контроля, что обусловливало преобладание воспалительной реакции в хрящевой ткани и способствует расхождению лонного сочленения при доношенной беременности. При недоношенной беременности изменений со стороны интелейкина II, интерлейкина IV, фактора некроза опухоли не было выявлено.

В настоящее время не существует единого, общепринятого мнения по поводу родоразрешения беременных с дисфункцией лонного сочленения. Полученные нами данные позволили разработать и внедрить дифференцированный подход к ведению беременных с дисфункцией лонного сочленения на основе применения комбинированного индивидуального бандажа (Патент РФ на полезную модель № 102503, опубликовано 10.03.2011. Бюл. №7) в основной группе у 64 беременных с дисфункцией лонного сочленения (рис. 6).

Беременные с дисфункцией лонного сочленения

я и

Рис. 6. Дифференцированный подход к ведению беременных с дисфункцией лонного сочленения

Нами, совместно с протезно-ортопедическим предприятием г. Омска (директор Юдин Б.А.), при участии зав. кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ОмГМА, д.м.н., проф. Резника Л.Б. был разработан и внедрен в акушерскую практику индивидуальный комбинированный бандаж (Патент РФ на полезную модель №10250, опубликовано 10.03.2011. Бюл. №7). Применение бандажа позволяет уменьшить болевой синдром, обеспечивая необходимую иммобилизацию тазового кольца, разгружает поясничный отдел позвоночника, препятствует дальнейшему увеличению имеющегося диастаза между лонными костями. Достоинством нашего бандажа является то, что он способен устранить проявления, связанные с дисфункцией лонного сочленения, как во время беременности, так и в родах и послеродовом периоде, в отличии от имеющихся аналогов и прототипов.

Бандаж состоит из 2 паховых пилотов, проецируемых на область лонных костей. Фиксирующие пластины, выполненные из термопластичных материалов - полиэтилена высокого давления, проецируются на гребни подвздошных костей и на область пояснично-крестцового сочленения, система пилотов из пенополиуретана и фиксирующих пластин соединены между собой кожподкладом, устойчивым к обработке нейтральных растворов моющих средств, он крепился лентой-велпро (рис. 7).

Рис. 7 Индивидуальный бандаж 15

Бандаж использовался беременными основной группы во все сроки гестации, до момента родоразрешения, в первом периоде родов, потужнай период проводился без бандажа. После осмотра родовых путей - наложение бандажа и его применение в течение трех месяцев.

Эффективность индивидуального бандажа оценивалась по снижению интенсивности боли по шкале N118. Так, у беременных, не использовавших индивидуальный бандаж, болевой синдром нарастал с течением срока гестации, и в третьем триместре он достигал максимального уровня. Беременные данной группы не однозначно отмечали появление и нарастание боли. Часть из них 58,2% характеризовали стремительное нарастание болевого синдрома (в течение 2-х недель), который составил 8,5+0,5, у некоторых (8,9%) беременных болевой синдром нарастал медленно, максимальная боль проявилась в третьем триместре и сохранялась до момента родоразрешения. У 19,0% болевой синдром был неярко выражен, его рост был незначительным 4,0+2,0 балла, у оставшихся пациентов болевой синдром был расценен на 7,0-8,0 баллов.

В группе 1А при использовании разработанного бандажа было отмечено достоверное снижение боли до 2,5+0,5 балла, через 3-4 дня после применения бандажа (р<0,01), в дальнейшем боль купировалась полностью в течение первой недели. В ряде случаев (16,3%) болевой синдром оставался в течение 2-х недель, но у всей группы пациенток он полностью купировался в третьем триместре беременности.

Все беременные группы сравнения отмечали усиление болевого синдрома в третьем триместре, максимальное значение 8,5+0,5 балла у 15,2% было незадолго до родоразрешения. У 20,3% беременных болевой синдром составил 7,5+1,0 в сроке гестации 35-37 недель, но затем отмечался его быстрый рост до 8,5+0,5 балла. Оценка боли по шкале N1*5 в группе сравнения отличалась от основной группы: у 15,1% боль купировалась к третьему месяцу после родоразрешения, у 84,9% - к шестому месяцу (рис. 8).

В группе НА у 68,5% пациенток, применявших бандаж в сроке гестации 35-37 недель, боль купировалась в течение первых 2 недель полностью, и она соответствовала 3,5+0,5 балла (р<0,01), из них у 12,5% купировалась в течение месяца после родоразрешения. У 31,5% наблюдаемых наложение бандажа проводилось непосредственно перед родоразрешением, поэтому болевой синдром был в течение месяца после родоразрешения и купировался в течение этого же срока (рис. 8).

На основании методов родоразрешения исследуемых групп беременных с дисфункцией лонного сочленения нами проведен анализ. Из всех пациенток с дисфункцией лонного сочленения, не использовавших бандаж, в 73,0% случаев основным методом родоразрешения была операция кесарева сечение, 27,0% беременных были родоразрешены через естественные родовые пути, из них у 6 пациенток - осложнением явился разрыв лонного сочленения. В основной группе 60 пациенток (94%) самостоятельно родоразрешились через естественные родовые пути, 4 беременных родоразрешились путем операции кесарева сечения (6%), где показаниями к родоразрешению были акушерская патология и расхождение лонного сочленения более 15 мм.

—♦-ОСНОВНаЯгруППЛ и Гр^ПИ.; -«—группа Сравнения — фуППА СраВНвНИЯ

Рис. 8 Оценка боли в основной группе и группе сравнения, баллы

Необходимо отметить, что в связи с имеющимися данными [Жорданиа И.Ф. 1989; Савельева Г.М. 2000], при наличии крупных плодов и плодов-гигантов возникает риск разрывов лонного сочленения в потужном периоде. Поэтому нами проведен сравнительный анализ исходов родов у беременных в исследуемых группах, где рождались новорожденные с массой более 4000 гр.

У беременных с дисфункцией лонного сочленения, не применявших бандаж, крупными плодами родоразрешилось 48,1% пациенток, из них через естественные родовые пути - 31,6%. У 17,9% пациенток были разрывы лонного сочленения. Операция кесарева сечения была выполнена у 68,4%.

Беременные с дисфункцией лонного сочленения, использовавшие бандаж в 40,6% случаев были родоразрешены плодами массой более 4000 гр. через естественные родовые пути, разрывов лонного сочленения не было.

В дальнейшем нами проведено наблюдение за родоразрешившимися беременными, применявшими бандаж во время беременности и в родах. В исследуемой группе пациенток было выявлено, что при использовании бандажа в течение рекомендуемого срока, а именно в течение трех - шести месяцев с момента родоразрешения, отмечено уменьшение расхождения лонного сочленения до нормы.

Таким образом, разработанный и внедренный нами дифференцированный подход к ведению пациенток с дисфункцией лонного сочленения позволил снизить частоту операций кесарево сечения в 66,7%, уменьшить болевой синдром в 2,7 раза по сравнению с традиционной тактикой ведения беременных с данной патологией.

выводы

1. Для беременных с дисфункцией лонного сочленения основным клиническим синдромом является интенсивность боли, которая оценивается по шкале N118 от 6,0+1,0 до 9,0+1,0. Выявлена корреляционная связь между степенью расхождения лонного сочленения и бальной оценкой интенсивности боли при недоношенной беременности в сроке гестации 22 - 34 недели (г = 0,98, р<0,01), в сроке гестации 35 -40 недель (г = 0,85, р<0,01).

2. По данным ультразвуковой допплерометрии области лонного сочленения для I степени его расхождения установлен высокорезистентный тип кровотока, для II и III степени расхождения лонного сочленения -низкорезистентный тип кровотока, характеризующийся низким уровнем индекса резистентности, либо его отсутствие.

3. Для недоношенной беременности у пациенток основной группы с дисфункцией лонного сочленения в сравнении с контрольной группой в сыворотке крови достоверно снижены показатели прогестерона 247+9,15 (р<0,01), общего кальция 2,16+0,04 (р<0,01), имеется повышенная резорбция костной ткани, подтверждающаяся повышенным содержанием дезоксипиридинолина в моче.

4. При доношенном сроке беременности для дисфункции лонного сочленения в сравнении с группой контроля преобладают воспалительные изменения хрящевой ткани (отек, наличие кальцинатов, петрификатов) при повышенной активности цитокинов (интерлейкин II, интерлейкин IV и Т№).

5. Разработанный дифференцированный подход с использованием индивидуального комбинированного бандажа к ведению пациенток с дисфункцией лонного сочленения позволяет снизить частоту операций кесарева сечения на 66,7%, уменьшить болевой синдром в 2,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время проведении екринингового исследования в сроке гестации 18-22 недели всем беременным должно быть проведено ультразвуковое сканирование лонного сочленения, с целью раннего выявления дисфункции лонного сочленения.

2. При наличии болевого синдрома, характерного для дисфункции лонного сочленения, исследовать показатели прогестерона и общего кальция в сыворотке крови, дезоксипиридинолина в моче, с целью раннего выявления данной патологии.

3. У беременных с дисфункцией лонного сочленения при недоношенном сроке гестации рекомендуется включать в комплексную терапию препараты желтого тела и кальция.

4. При выявлении дисфункции лонного сочленения, после проведения ультразвукового сканирования с допплерометрией, использовать комбинированный бандаж независимо от срока гестации и степени расхождения лона.

5. Способ родоразрешения зависит от степени расхождения лонного сочленения и выраженности болевого синдрома. При расхождении лона до 15 мм с применением бандажа роды проводить через естественные родовые пути. При расхождении лонного сочленения более 15 мм - родоразрешение путем операции кесарево сечения.

6. Кратность ультразвукового исследования лонного сочленения при использовании бандажа следующая: в критические сроки (18-22 и 28-32 недели), при госпитализации в стационар, в послеродовом периоде на 3-4 сутки, в послеоперационном периоде на 5-6 сутки, через три месяца после родов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Демченко С.Г. Течение беременности и родов при дисфункции лонногс сочленения / Баринов C.B., Демченко С.Г., Юдин Б.А., Шиковец В.В. / Материалы межрегиональной научно-практической конференции посвященной юбилею профессора A.A. Летучих. — Омск. 2010. — С. 25 -28.

2. Демченко С.Г. Клинико-лабораторные особенности у пациенток ( дисфункцией лонного сочленения согласно триместрам беременности , Баринов C.B., Резник Л.Б., Демченко С.Г. // Вестник перинатологии акушерства и гинекологии. — Красноярск. Выпуск №17.,- 2011. — С. 74 -78.

3. Демченко С.Г. Тактика ведения беременных с дисфункцией лонногс сочленения с использованием комбинированного бандажа / Баринов C.B. Резник Л.Б., Демченко С.Г. // «Мать и Дитя» в Кузбассе. - №2 (45) -2011.-С. 46-48.

4. Демченко С.Г. Применение комбинированного бандажа у беременных с дисфункцией лонного сочленения / Резник Л.Б., Баринов C.B., Демченко С.Г. // «Гений ортопедии». - Курган. №1. - 2011. - С. 112-116.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бандаж для беременных с дисфункцией лонного сочленения. Патент РФ на полезную модель № 102503. Опубликовано 10.03.2011. Бюл. №7.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЛС - дисфункция лонного сочленения

ДПД - дезоксипиридинолин

ИХЛА - иммунохемшноминесцентный анализ

ОмГМА - Омская государственная медицинская академия

ПИД - пиридинолин

Ca2+ - общий кальций

УЗИ — ультразвуковое исследование

VAS - визуально аналоговая шкала

VRS - визуально рейтинговая шкала

IL - интерлейкин

IR - индекс резистентности

g - стандартное отклонение

m - стандартная ошибка

M — среднее значение

г — коэффициент ранговой корреляции

BGP — костный глутаминовый белок

NRS - цифровая рейтинговая шкала

TNF - фактор некроза опухоли

На правах рукописи

Демченко Сергей Геннадьевич

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

Подписано в печать 29.03.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.Л.- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

ООО «Печатный двор Филипп» 644050 г. Омск, ул. Ленина 22, тел. 308-308