Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование чрескостного остеосинтеза нестабильных повреждений таза с использованием стержней с наноструктурированным гидроксиапатитовым покрытием

На правах рукописи

Рабченюк Максим Анатольевич

КЛИНИКО - ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕРЖНЕЙ С НАНОСТРУКТУРИРОВАННЫМ ГИДРОКСИАПАТИТОВЫМ

ПОКРЫТИЕМ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОКТ 2014

Курган - 2014

005552862

Диссертация выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель:

Официальные оппоненты: Литвина Елена Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор ФМБА России.

Заведующая отделением травматологии и ортопедии Клинического госпиталя Лапино

Стэльмах Константин Константинович

доктор медицинских наук, ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Минздрава России, ведущий научный сотрудник травматологического отдела.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова».

Защита состоится «/3 » 2014 г. в/3 часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.079.iii при ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Константин Сергеевич

Автореферат разослан « /Л » Хао 14

г

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.П. Солдатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждения тазового кольца составляют 3 - 15% переломов опорно -двигательного аппарата [Л.Н. Анкин, 2007; В.А. Бабоша, 1990; A.B. Бондаренко, 2006; К.К. Стэльмах, 2005]. Количество этих травм ежегодно увеличивается, что связано, очевидно, с увеличением количества и скорости движения автотранспорта, высотным строительством и интенсификацией темпа жизни [JI.H. Анкин, 2007; В.А. Соколов, 2002; И.М. Самохвалов, 2012]

В структуре множественной и сочетанной травмы повреждения таза составляют 20 - 38% [В.А. Бабоша, 1990; В.А. Соколов, 2006; Д.И. Черкес - Заде, 2006]. В большинстве случаев при сочетанной травме, сопровождающейся шоком, повреждения таза являются нестабильными, и требуют оказания экстренной хирургической помощи [С.М. Кутепов, 1996; С.И. Гильфанов, 2009; М. Bottlang, 2002].

Современные методы экстренного оперативного лечения повреждений тазового кольца направлены на стабилизацию переломов с использованием разных видов металлоконструкций [Л.Н. Анкин, 2007; С.И. Гильфанов, 2009; Т Pohleman, 1994].

Методом выбора в лечении больных с нестабильными повреждениями таза, является остеосинтез аппаратом наружной фиксации. [Л.Н. Анкин, 2007; В.А. Соколов, 2006; С.И. Гильфанов, 2009; Т Pohleman, 1994]. Лечение пациентов данной категории требует длительных сроков аппаратной фиксации. В связи с этим, возможно развитие осложнений в виде воспаления в местах контакта кожных покровов с погружным элементом, которое может возникнуть вследствие нестабильности стержня, вводимого в кости таза [A.A. Гринь, 2006].

По литературным данным частота развития воспаления мягких тканей возле стержней аппарата внешней фиксации составляет от 5,7% до 30%, что влечет возникновение проблем в виде прекращения внешней иммобилизации или

ее замену на альтернативный вариант фиксации [A.B. Бондаренко, 2006; Ю.В. Гудзь, 2006; А. Moroni, 2002].

Цель работы:

На основе клинико-экспериментальных исследований обосновать применение метода чрескостного остеосинтеза стержнями с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита у больных с нестабильными повреждениями таза.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения больных с нестабильными повреждениями костей таза, оперированных стандартными методами чрескостной стержневой фиксации.

2. Разработать стержень для аппарата наружной фиксации костей таза с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита.

3. Изучить макро - и микроскопическую картину взаимодействия имплантатов с покрытием из наноструктурированного гидроксиапатита с костью и мягкими тканями в условиях чрескостного остеосинтеза модели повреждений костей таза в эксперименте у животных.

4. Изучить результаты лечения больных с нестабильными повреждениями костей таза методом чрескостного остеосинтеза с применением стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита и провести сравнительную оценку клинической эффективности применения внутрикостных стержней оригинальной конструкции и технологий стандартного чрескостного стержневого остеосинтеза.

Положение, выносимое на защиту

Применение стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита при чрескостном остеосинтезе у больных с нестабильными повреждениями костей таза позволяет предупредить развитие инфекционных осложнений, характерных для чрескостного остеосинтеза костей таза, а также

уменьшить сроки госпитального и амбулаторного периода лечения данной категории пациентов.

Научная новизна

Разработан авторский внутрикостный стержень для аппаратов наружной фиксации таза с покрытием из наноструктурированного природного гидроксиапатита, применение которого позволяет уменьшить вероятность развития инфекционных осложнений и вторичной нестабильности. (Патент РФ на полезную модель № 100392 от 28.06.2010г. Авторы: A.A. Гринь, К.С. Сергеев, М.А. Рабченюк, Л.Б.Козлов)

Впервые проведено экспериментальное исследование на животных с моделью нестабильного перелома костей таза, направленное на изучение процессов взаимодействия имплантатов с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита с костью и окружающими мягкими тканями.

Впервые проведено изучение результатов клинического использования у пациентов с нестабильными повреждениями костей таза оригинальных стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита.

На основе сравнительной оценки доказаны преимущества использования чрескостного остеосинтеза с применением стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита в сравнении с традиционными методами чрескостного стержневого остеосинтеза.

Практическая значимость

Применение чрескостного остеосинтеза с использованием разработанных стержней при нестабильных повреждениях костей таза, позволяет достоверно уменьшить вероятность возникновения инфекционных реакций мягких тканей возле погружных элементов АНФ, обеспечить долговременное стабильное положение стержня в костях таза.

Использование оригинальных стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита позволяет избежать послеоперационного остеомиелита костей таза и проведения санирующих

операций, значительно увеличивающих длительность лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза.

Применение аппаратного остеосинтеза с использованием стержней с покрытием из гидроксиапатита позволяет в более ранние сроки подвергнуть больных ремобилизации и уменьшить сроки реабилитационно -восстановительных мероприятий.

Личный вклад автора

Автор данной диссертации самостоятельно прооперировал 31 пациента, в том числе всех пациентов основной группы. Осуществлял послеоперационную курацию всех пациентов, изучал результаты лечения сравниваемых групп больных. Автор участвовал в моделировании повреждений таза и оперативном их лечении у всех экспериментальных животных. На основе анализа полученных клинических и экспериментальных данных диссертант разработал практические рекомендации.

Внедрение

Клиническая апробация применения разработанного имплантата для лечения нестабильных повреждений таза прошла на базе Тюменского областного травматолога - ортопедического центра ГБУЗ ТО «ОКБ №2» в хирургическом отделении №3, в травматологическом отделении ГБУЗ ТО ОБ №3 (г. Тобольск); в травматологическом отделении ГБУЗ ТО ОБ №23 (г. Ялуторовск). Основные положения диссертации включены в тематику учебного процесса на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава.

Апробация

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на следующих симпозиумах и конференциях: 41 - 43 Итоговые научные конференция студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Тюмень, 2007- 2009); VII -VIII Научно - практические конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2010-2011); Российский национальный конгресс «Человек и лекарство Урал -

2010» (Тюмень, 2010); II Московский международный конгресс травматологов «Повреждения при дорожно - транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); Конференция «Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования» (Курган, 2011); Всероссийская научно - практическая конференция «Чаклинские чтения 2012» (Екатеринбург, 2012); Всероссийская научно - практическая конференция «Технологии оптимизации процесса репаративной регенерации в травматологии - ортопедии и нейрохирургии» (Саратов, 2013); Конференция хирургов, травматологов, анестезиологов «Политравма - актуальные и проблемные вопросы», посвященная 50 - летию Тюменской медицинской академии (Тюмень, 2013).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них - в ВАК рецензируемых журналах.

Объем и структура работы

Рукопись диссертации состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 2 таблицами. Список литературы включает 181 источник, из которых - 86 отечественные, 95 - зарубежные. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно - исследовательской работы ГБОУ ВПО «ТюмГМА».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика клинического материала

Материалом для настоящей работы послужили исследования 50 пациентов с нестабильными повреждениями таза, оперированных на базе травматолого -ортопедического центра ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г. Тюмень в период с 2009 по 2013

годы. Пациенты были распределены на две группы, в зависимости от применявшихся для оперативного лечения стержней.

I группа (п = 20) - пациенты, оперированные при помощи разработанных стержней с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита для АНФ таза.

II группа (п = 30) - пациенты, оперированные при помощи стандартных стержневых аппаратов внешней фиксации. В качестве погружного элемента использовались самонарезные стержни из титанового сплава, производства опытного завода при РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

В большинстве случаев среди пациентов преобладали мужчины 64 % (п=32), женщин было 36% (п=18).

Наибольшее число пациентов приходилось на трудоспособный возраст. Распределение пациентов по возрастным группам было следующим: 18-20 лет -18% (п=9), 21 - 40 лет - 66% (п=33), 41 - 60 лет - 14% (п=7), старше 60 лет - 2% (п=1). Средний возраст больных составил 35,3 ±3,6 лет.

В большинстве случаев пациенты получали травму в результате ДТП - 62% (п=31), в результате падения с высоты пострадали 30% (п=15) больных, в 8% (п=4) отмечены травмы в результате сдавления и других причин.

Все больные оперированы в экстренном порядке по поводу нестабильных повреждений костей таза. При этом вертикально - нестабильные повреждения таза отмечались в 44% случаев, ротационно - нестабильные повреждения таза в 56%.

У большинства пациентов был диагностирован сочетанный и множественный характер травмы. Сочетанная и множественная травма была диагностирована у 85% пациентов, в 15% случаев был отмечен изолированный характер травмы.

Характеристика клинических групп больных с нестабильными повреждениями тазового кольца.

Основную группу составили 20 пациентов с нестабильными повреждениями таза, леченных оперативно методом ЧОС с использованием авторских стержней в период с 2010 по 2013 годы в травматологических отделениях ГБУЗ ТО ОКБ №2 г.Тюмени.

Из пациентов данной клинической группы 60% составили мужчины (п=12) и 40% - женщины (п=8). Среди мужчин наблюдали следующее распределение по возрастным группам: пациенты в возрасте 21 - 40 лет составили 30% (п=6), 41 -60 лет - 2% (п=4). Пациенты старше 60 лет составили 5% (п=1). У женщин наибольшее число пострадавших относилось к возрастной группе от 21 до 40 лет, которое составило 25% (п=5), пациентки в возрасте 41 - 60 лет - 1% (п=2), пациентки в возрасте 18-20 лет - 1 % (п=2).

Средний возраст мужчин и женщин составил 38,7 ± 4,4 года и 33,4 ± 4,8 года соответственно.

По виду травматизма преобладали случаи ДТП, что отмечено у 9 пациентов (45%), 8 пациентов (40%) получили травму в результате падения с высоты, у 3 пациентов (15%) наблюдали другие виды травмы.

Все повреждения таза были неосложненными. У 17 пациентов травма таза сочеталась с повреждениями других анатомических областей: грудной клетки 25% (п=5), живота 5% (п=1), ЧМТ 15% (п=3). Все пациенты были оперированы по поводу сопутствующих повреждений внутренних органов в экстренном порядке, за исключением случаев ЧМТ, когда хирургическое лечение проводилось в 12% случаев в отсроченном порядке в условиях чрескостного остеосинтеза.

У 14 пациентов (70%) травма была множественной, среди других повреждений скелета отмечались: перелом тела Ы 5% (п =1), перелом бедра 25% (п=5), перелом костей плечевого пояса и верхней конечности 15% (п=3), перелом костей голени и стопы 25% (п=5).

Все оперированные пациенты с множественной и сочетанной травмой имели индекс тяжести повреждений в пределах 18-40 баллов (по шкале 188),

что позволяло реализовать оперативную тактику лечения нестабильных повреждений таза.

В группу сравнения были включены 30 пациентов с нестабильными повреждениями таза, оперированных методом ЧОС с использованием стандартных погружных стержней в отделениях травматологии ГБУЗ ТО ОКБ №2 г.Тюмени в период с 2003 по 2012 годы.

Из оперированных больных 63,3% составили мужчины (п=19) и 63,7% -женщины (п=11). У мужчин 15 пострадавших приходилось на трудоспособный возраст 21-40 лет, что составило 78,9% пациентов данной группы, 4 пациентов старше 60 лет составили 13% случаев. У женщин распределение по возрастным группам было следующим: 21-40 лет - 66,7% случаев (п=4), пациентки в возрасте 18-20 лет составили 33,3% случаев (п=2).

Средний возраст мужчин и женщин 34,5±5,4 и 29,4±5,1 лет соответственно.

По виду травматизма преобладали случаи ДТП, что отмечено у 66,7% пациентов (п=22), 26,1% пациентов (п=8) получили травму в результате падения с высоты, 6,6% пациентов группы сравнения (п=2) травмировались в результате сдавления и других причин.

Все повреждения таза были неосложненными. У 15 пациентов травма таза сочеталась с повреждениями других анатомических областей: грудной клетки 23% (п=7), живота 4% (п=3), ЧМТ 13% (п=4).

У 21 пациента (70%) травма была множественной. Среди повреждений скелета отмечались: перелом тел поясничных позвонков 6,7% (п=2), перелом бедра 23,3% (п=7), перелом костей плечевого пояса и верхней конечности 26,7% (п=8), перелом костей голени и стопы 13,3% (п=4).

Статистический анализ полученных клинических данных выполнен на ПК Pentium - IV 2,1 гГц ОЗУ 2 гБ в ОС Windows 7 с использованием пакета прикладных программ «Primer of Biotatistics. Version 4.03 by Station A. Giants» и представлены в виде: M±m, где M - среднее арифметическое, m - ошибка

среднего арифметического. Сравнение между группами проводили с учетом характера распределения выборки параметрическими (1 - критерий Стьюдента) и непараметрический (ТЛ - критерий Манна - Уитни) методами.

Достоверными считались отличия при р<0,05.

Экспериментальное обоснование применения стержней с покрытием из природного наноструктурированного

гидроксиапатита для остеосинтеза костей таза

С целью экспериментального подтверждения эффективности применения металлоконструкций с покрытием из гидроксиапатита нами проведено исследование на базе вивария ГАУСЗ с разрешения Комитета по этике ГБОУ ВПО «ТюмГМА» Росздрава.

Экспериментальное исследование проведено на 6 беспородных собаках обоего пола, в возрасте от одного года до четырех лет, без патологии в области костей и сочленений таза. На экспериментальном материале проведена 1 серия опытов.

В эксперименте на собаках (п=6) моделировалось вертикально-нестабильное повреждение таза. Для получения вертикально - нестабильного повреждения выполняли остеотомию лонной и седалищной костей в области симфиза, а также остеотомию подвздошной кости в области крестцово -подвздошного сочленения, после чего добивались вертикального смещения половины таза. После репозиции половины таза выполнялся остеосинтез аппаратом Илизарова (без фиксации тазовой конечности), путем проведения 3 взаимоперекрещивающихся спиц через крылья подвздошных костей и тело VII поясничного позвонка. Концы спиц фиксировались на полукольце аппарата Илизарова необходимого диаметра.

Для остеосинтеза таза у 3 собак использовались титановые спицы без покрытия, у 3 собак применялись спицы с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита. Выведение животных из опытов выполняли в

строго определенные сроки с целью правильной интерпретации полученных данных через 14, 30 и 60 дней (по 1 животному основной и контрольной группы в каждый срок).

При проведении исследований использовали экспериментально -клинический, рентгенографический и гистологический методы.

Рентгенограммы таза выполняли в передне - задней и боковой проекциях перед операцией, после остеосинтеза и перед выведением животного из эксперимента.

С целью проведения гистологического исследования, производили забор фрагментов костной ткани и мягких тканей из области контакта этих тканей с имплантатами.

При выполнении исследования были соблюдены требования приказа МЗ СССР № 775 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему улучшению организационных форм работы с использованием экспериментальных животных», приложение к приказу №775 от 12.08.1977 г. и Федерального закона от 01.12.1999 г. «О защите животных от жестокого обращения».

Животное вводили в наркоз при помощи тиопентала натрия. Собаку укладывали на живот, в асептических условиях выполняли продольный разрез до 8 см над левым крестцово - подвздошным сочленением. Мягкие ткани разъединяли тупым и острым путем. После выделения КПС, выполняли резекцию крестцово - подвздошных связок с помощью остеотома. Добивались возникновения диастаза между подвздошной костью и крестцом. Затем переворачивали животное на спину, в асептических условиях выполняли продольный разрез до 5 см над лонным сочленением. Мягкие ткани разъединяли тупым и острым путем. Выполняли остеотомию лонной и седалищной костей, добиваясь возникновения диастаза между ними. Путем тракции за тазовую конечность, добивались вертикального смещения левой половины таза, наличие которого подтверждали контрольной рентгенографией в двух проекциях. Затем выполняли репозицию смещенной половины таза, послойное ушивание

операционных ран. Далее проводили по 3 взаимоперекрещивающиеся спицы через крылья подвздошных костей и тело VII поясничного позвонка. На спицах фиксировали полукольцо аппарата Илизарова необходимого диаметра, спицы натягивали, аппарат ставили на стабильность, кожные раны закрывали асептическими повязками.

В послеоперационном периоде животные получали перевязки через день, анальгетики, дезагреганты.

Через 14, 30 и 60 суток у животных, которым выполнялся чрескостный остеосинтез таза с использованием спиц без покрытия, макроскопически опрежелялись признаки первичного заживления послеоперационной раны. В области устьев спиц наблюдалось локальное расплавление мягких тканей, серозно — сливкообразное отделяемое, а также отмечали нестабильность аппарата в виде его подвижности при перемене животным положения тела.

У животных, чрескостный остеосинтез которым выполнялся спицами с покрытием, кожа вокруг спиц во все периоды наблюдения не имела признаков воспаления и рубцово - трофических изменений, аппарат в костях таза был фиксирован стабильно, признаков расшатывания спиц не отмечалось.

С помошью гистологического исследования установлено, что в начальном периоде эксперимента у животных группы сравнения происходит формирование остеобластического пула и микроциркуляторной сети сосудов, вдоль которых образуются костные балочки, характерные для ретикулофиброзной костной ткани. Трабекулы тканевых структур включают в состав клеточные элементы: остеобласты - 7,85±0,37%, остеоциты - 5,03±0,68%, остеокласты - 3,73±0,43%.

В основной группе выявлен идентичный клеточный состав, отличающийся лишь количественными характеристиками: остеобласты - 12,63±0,44%, остеоциты - 7,13±0,38%, остеокласты 4,88±0,63%. Кроме того, отмечается выраженная микроциркуляторная сеть с пролиферирующим эндотелием сосудов. В отдельных участках выявляются мелкие очаги органического костного матрикса, пролиферация клеток - предшественников и остеобластов. Размеры

пролиферирующих элементов с базофильным ядром по длиннику составляют 42,77±8,13 Pix, в поперечнике - 21,33±2,88 Pix (CVD8,66±2,13 и 12,16±1,95, соответственно).

Техническое описание способа и устройства для чрескостного остеосинтеза костей таза

Для чрескостного остеосинтеза таза использовали стандартные детали и узлы аппарата Илизарова.

Использовали компоновку аппарата в виде «передней опоры», «циркулярной опоры» и компоновку «таз - бедро».

Описание разработанного внутрикостного стержня с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита.

С целью улучшения качества лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза и уменьшения количества осложнений при наружной фиксации повреждений таза на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ТюмГМА разработан погружной стержень с наноструктурированным покрытием из природного гидроксиапатита (Патент на полезную модель № 100392 от 28.06.2010г. Авторы: A.A. Гринь, К.С. Сергеев, М.А. Рабченюк, Л.Б.Козлов).

Разработанный стержень выполнен из титанового сплава ВТ 14, имеет длину 170 мм. Внутрикостная часть стержня имеет длину 35 мм и различные типоразмеры диаметра резьбы от 4 до 6 мм с шагом 0,5 мм. 70 мм имплантата покрыты наноструктурированным природным гидроксиапатитом, что обеспечивает тесную связь кости и мягких тканей с покрытой частью стержня. Этот факт позволяет минимизировать остеорезорбцию, а также обеспечивает образование мягкотканого рубца, интимно прилегающего к поверхности стержня. Данное свойство покрытия из наноструктурного природного гидроксиапатита служит эффективной мерой профилактики инфекционных осложнений возле стержней аппарата наружной фиксации.

При наличии вертикально - нестабильного повреждения таза, после перевода пациента из реанимационного отедления в отделение тарвматологии, выполнялась повторная операция - домонтаж аппарата наружной фиксации до компоновки «циркулярная опора».

Результаты лечения больных с нестабильными повреждениями таза,

оперированных с применением традиционных и авторских методов

При оценке результата лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза, оперированных с применением традиционных и оригинальных внутрикостных стержней, учитывались следующие показатели:

1. Продолжительность стационарного периода лечения.

2. Продолжительность амбулаторного периода лечения.

3. Продолжительность сроков нетрудоспособности.

4. Интегральный показатель лечения.

5. Ошибки и осложнения.

Результаты лечения пациентов группы сравнения.

Методом ЧОС с использованием стандартных внутрикостных стержней оперировано 30 пациентов с нестабильными повреждениями костей таза. Отдаленные результаты изучены у 27 (90%) пациентов в сроки от года до трех лет.

При изучении сроков стационарного лечения пациентов, оперированных методом ЧОС с использованием стандартных внутрикостных стержней при изолированной и множественной травме таза, средняя продолжительность стационарного лечения составила 32,2±4,2 суток.

При изучении сроков стационарного лечения пациентов, оперированных методом ЧОС с использованием стандартных внутрикостных стержней при сочетанной травме таза, средняя продолжительность стационарного лечения составила 43,2±5,6 суток.

Средний госпитальный период у пациентов данной группы составил 37,2±4,5 суток.

Средний срок амбулаторного лечения был в пределах 144±6,5 суток.

Средний срок нетрудоспособности у работающих пациентов (п=24) составил 134,6±6,2 суток.

Официальные сроки амбулаторного периода лечения и средние сроки нетрудоспособности работающих пациентов изучены по данным Травматологической поликлиники ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмени, куда направлялись все пациенты для прохождения амбулаторного лечения.

Случаев определения группы инвалидности, непосредственно связанных с нестабильным повреждением таза отмечено не было.

Оценивая интегральный показатель лечения по шкале Madjeed S.A., к отличным и хорошим результатам лечения относили случаи, когда пациент не предъявлял жалоб на боли в области таза в покое и при повседневной физической активности, а также наблюдали полное восстановление способности сидеть, ходить без посторонней помощи, восстановление половой функции и трудоспособности. В группе сравнения отмечено 83% (п=25) отличных и хороших результатов лечения.

К удовлетворительным результатам отнесены наблюдения, когда пациент предъявлял жалобы на боли в области таза при умеренной физической нагрузке, ходьбе или нахождении в вынужденном положении. Трудоспособность данных пациентов восстанавливалась частично, больные выполняли легкий физический труд. Результат лечения оценен как удовлетворительный у 7% (п=5) пациентов данной группы.

Неудовлетворительных результатов лечения в группе сравнения не наблюдали.

Результаты лечения пациентов основной группы.

Методом ЧОС с использованием предложенных внутрикостных стержней оперировано 20 пациентов с нестабильными повреждениями костей таза.

Отдаленные результаты изучены у 20 (100%) пациентов в сроки от года до трех лет.

При изучении сроков стационарного лечения пациентов, оперированных методом ЧОС с использованием разработанных внутрикостных стержней при изолированной и множественной травме таза, средняя продолжительность стационарного лечения составила 24,7±3,1 суток.

При изучении сроков стационарного лечения пациентов, оперированных методом ЧОС с использованием разработанных внутрикостных стержней при сочетанной травме таза, средняя продолжительность стационарного лечения составила 36,2±5,6 суток.

Средний госпитальный период у пациентов данной группы составил 30,5±4,3 суток.

Средний срок амбулаторного лечения был в пределах 141,4±4,7 суток.

Средний срок нетрудоспособности у работающих пациентов (п=16) составил 127,1 ±5,4 суток.

Официальные сроки амбулаторного периода лечения и средние сроки нетрудоспособности работающих пациентов изучены по данным Травматологической поликлиники ГБУЗ ТО ОКБ №2 г. Тюмени, куда направлялись все пациенты для прохождения амбулаторного лечения.

Случаев определения группы инвалидности, непосредственно связанных с нестабильным повреждением таза в данной группе отмечено не было.

В основной группе отмечено 95% (п=19) отличных и хороших результатов лечения.

Результат лечения оценен как удовлетворительный у 5% (п=1) пациентов данной группы.

Неудовлетворительных результатов лечения в основной группе не наблюдали.

Статистический анализ показателей лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза.

Анализ лечения проведен на основе сравнительной оценки статистического различия следующих показателей лечения больных исследуемых групп: длительность стационарного периода лечения, длительность амбулаторного периода лечения, интегральный показатель лечения, продолжительность сроков нетрудоспособности.

При помощи I - критерия Стьюдента и и - критерия Манна - Уитни, выявлено статистически достоверное уменьшение количества воспалительных осложнений в основной группе по отношению к группе сравнения (0% против 23%), уменьшение срока стационарного периода лечения в основной группе по отношению к группе сравнения при изолированной и множественной травме таза (24,7±3,1 суток против 32,2±4,2 суток). Определено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение средних сроков нетрудоспособности у пациентов, оперированных при помощи оригинальных стержней (127,1 ±5,4 суток) в сравнении с пациентами, оперированными с помощью стандартных стержней (134,6±6,2 суток).

При сочетанной травме таза достоверного различия между средними сроками стационарного лечения, средними сроками амбулаторного лечения, а также интегрального показателя лечения в обеих группах не выявлено (р>0,05).

Таким образом, анализ результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями таза показал эффективность применения разработанных стержней для хирургического лечения нестабильных повреждений таза.

Ошибки и осложнения.

В 20% (п=6) случаев у пациентов группы сравнения отмечали воспалительные осложнения в области контакта внутрикостного стержня с мягкими тканями., из них у 3 пациентов (10%) был выполнен перемонтаж АНФ с введением внутрикостного стержня в надвертлужную область с 1 стороны и фиксации полудуги аппарата на этом стержне.

У 1 пациента (3,3%), оперированного при помощи стандартных стержней, диагностирован остеомиелит подвздошной кости в области введения внутрикостного стержня. Данное осложнение потребовало выполнения санирующей операции и перемонтажа аппарата наружной фиксации.

Среди ошибок в группе сравнения в 10% (п=3) случаев отмечали несоответствие размера внутреннего диаметра полудуги аппарата Илизарова и в 3,3% (п=1) - неправильное позиционирование деталей аппарата Илизарова относительно тела пациента, что привело к перемонтажу аппарата наружной фиксации. В 6,7% (п=2) отмечали случаи раскалывания крыла подвздошной кости при использовании стержня - шурупа с диаметром больше необходимого и неправильном позиционировании стержня в крыле подвздошной кости.

У 1 пациента (3,3%) зафиксирован случай развития нестабильности внутрикостного стержня с его последующим расшатыванием и миграцией из крыла подвздошной кости. Данные ошибки потребовали перемонтажа АНФ.

В 6% случаев (п=2) у пациентов группы сравнения отмечали случаи флеботромбоза подвздошных вен, купированных консервативными мероприятиями.

Среди ошибок в основной группе отмечался 1 (5%) случай недоучета размера внутреннего диаметра полудуги аппарата Илизарова. Эта ошибка потребовала перемонтажа АНФ.

В одном случае (5%) неправильный выбор угла введения стержня в сагитальной плоскости привел к перфорации передней кортикальной пластинки и возникновению умеренного болевого синдрома, что задерживало проведение реабилитационно - восстановительных мероприятий.

Случаев развития нестабильности стержней - шурупов вследствие их раскалывания или расшатывания в основной группе пациентов отмечено не было.

Таким образом, в группе сравнения в 20% случаев было отмечено воспаление мягких тканей в области их контакта с внутрикостным стержнем, в 3,3% отмечен случай остеомиелита подвздошной кости, который потребовал

выполнения дополнительной санирующей операции. Развитие нестабильности внутрикостного стержня, связанной с раскалыванием крыла подвздошной кости или расшатыванием стержня зарегистрировано в 10% случаев.

В основной группе пациентов воспалительных осложнений и нестабильности стержней зафиксировано не было.

ВЫВОДЫ

1. При изучении результатов лечения больных с нестабильными повреждениями костей таза, оперированных с помощью стандартных методик выявлено, что средняя продолжительность стационарного лечения при изолированной и множественной травме составила 32,2±4,2 суток, при сочетанной травме -43,2±5,6 суток, средний срок нетрудоспособности - 134,6±6,2 дней, отличные и хорошие результаты лечения отмечены в 83% случаев, удовлетворительные в 7% случаев.

2. Разработан стержень для аппарата наружной фиксации таза, обеспечивающий минимальную резорбтивную реакцию в костях таза и минимальные проявления воспаления мягких тканей возле стержня АНФ. Анатомическая типоразмерность стержня позволяет располагать стержень в межкортикальном пространстве подвздошной кости, что обеспечивает стабильную долговременную фиксацию аппарата таза.

3.В ходе экспериментального исследования выявлено отсутствие на макроскопическом уровне реакции в виде инфекционного воспаления мягких тканей и остеорезорбтивных процессов вблизи трансосально проведенных спиц. Рентгенологически у оперированных животных обнаруживается оптимальное течение процессов регенерации в области модели перелома и отсутствие осторезорбции возле спиц, проведенных через кости таза. Отличительной особенностью регенераторного остеогенеза у собак основной группы (с применением спиц с гидроксиапатитовым покрытием) является ускоренная пролиферация и дифференцировка элементов остеобластического

дифферона и умеренное созревание клеток - остеокластов. Формирование организованной костной ткани в очаге повреждения в опытной группе наступает на 7-8 суток раньше по сравнению с контролем.

4. При изучении результатов лечения больных с нестабильными повреждениями костей таза, оперированных с помощью предложенных внутрикостных стержней, выявлено, что средняя продолжительность стационарного лечения при изолированной и множественной травме составила 24,7±3,1 суток, при сочетанной травме - 36,2±5,6 суток, средний срок нетрудоспособности составил 127,1 ±5,4 дней. Отличные и хорошие результаты лечения отмечены в 95% случаев, удовлетворительные в 5% случаев.

5. При проведении сравнительной оценки результатов лечения выявлено статистически достоверное уменьшение срока стационарного периода лечения в основной группе по отношению к группе сравнения при изолированной и множественной травме таза (25,7±3,1 суток против 32,2±4,2 суток). Отмечено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение средних сроков нетрудоспособности у пациентов, оперированных при помощи разработанных внутрикостных стержней (127,1±5,4 дней против 134,6±6,2 дней). В основной группе пациентов осложнений чрескостного остеосинтеза в виде воспаления мягких тканей не отмечено, в группе сравнения воспаление мягких тканей наблюдалось у 6 пациентов (20%). При сочетанной травме таза достоверного различия между средними сроками лечения и интегрального показателя лечения в сравниваемых группах не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Чрескостный остеосинтез таза с использованием стержней с природным наноструктурированным покрытием из гидроксиапатита должен быть методом выбора при лечении больных с ротационно - и вертикально -нестабильными повреждениями таза, в том числе с множественной и сочетанной травмой.

2. В целях оптимальной организации оказания специализированной помощи больным с нестабильными повреждениями таза, целесообразно иметь в наличии отдельные биксы со стерильными стержнями и деталями аппарата Илизарова, а также рентген - прозрачный стол с возможность выполнения рентгенографии без подкладывания кассеты под пациента.

3. В целях минимизации времени, необходимого для проведения экстренной операции, достаточно введения двух стержней в крыло подвздошной кости с каждой стороны.

4. С учетом данных KT, выполняемой в объеме стандартного обследования у больных травмой таза, необходимо выбрать оптимальный типоразмер стержня, оценивая ширину диплоэтического слоя подвздошной кости.

5. При введении стержня в крыло подвздошной кости для контроля глубины ориентироваться на мануальные ощущения, при необходимости использовать полипроекционный ЭОП - контроль.

6. С учетом пористой структуры, стерилизация стержней с гидроксиапатитовым покрытием должна выполняться воздушным (сухо -жаровым) методом.

7. Удаление стержней в сроки более трех недель после операции чрескостного остеосинтеза, ввиду их интимного спаяния с мягкими тканями и тесной остеоинтеграцией, желательно проводить под внутривенным наркозом.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Гринь A.A. Рабченюк М.А. Сергеев К.С. Использование стержней с гидроксиапатитовым покрытием как мера профилактики осложнений при наружной фиксации таза./ «Гений ортопедии». №3, Курган. 2012

Гринь A.A. Рабченюк М.А. Белов В.А. Хименко С.М. Сергеев К.С.Статистический анализ переломов таза./ Медицинская наука и образование Урала. № 4 (68). Тюмень 2011.

Гринь A.A. Белов В.А. Рабченюк М.А. Хименко С.М. Сергеев К.С. Социальные аспекты повреждений вертлужной впадины в городе Тюмень и на

юге Тюменской области./ Медицинская наука и образование Урала. № 4 (68). Тюмень 2011.

Гринь A.A. Сергеев К.С. Рабченюк М.А. Этапы лечения нестабильных повреждений таза с применением малоинвазивного остеосинтеза./ Материалы межрегиональной научно — практической конференции по темам: «Множественная и сочетанная травма. Организационные, тактические и технологические аспекты». «ВТМП при травмах и заболеваниях опорно -двигательного аппарата». Тюмень 2010.

Белов В.А. Гринь A.A. Рабчешок М.А. Частота встречаемости и некоторые социальные аспекты повреждений вертлужной впадины в г. Тюмени и юге Тюменской области./ Материалы VIII научно - практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов». Тюмень 2011.

Гринь A.A. Рабченюк М.А. Белов В.А. Сергеев К.С. Профилактика осложнений при остеосинтезе таза аппаратом наружной фиксации./ Сборник научных трудов V межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора JI.B. Полуэтова «Актуальные проблемы хирургии». Омск 2011.

Гринь A.A. Рабченюк М.А. Белов В.А.Статистический анализ повреждений тазового кольца./ Сборник тезисов II международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». Москва 2011.

Гринь A.A. Белов В.А. Рабченюк М.А. Характеристика повреждений вертлужной впадины при дорожно - транспортных происшествиях./ Сборник тезисов II международного конгресса травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения». Москва 2011.

Рабченюк М.А. Гринь A.A. Сергеев К.С. Белов В.А. Профилактика гетеротопической оссификации у пациентов с нестабильными повреждениями

таза и переломами вертлужной впадины./ Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. Урал-2010» Тюмень 2010.

Рабченюк М.А. Гринь А.А.Клинический случай нестабильного перелома костей таза./ Материалы VII научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов». Тюмень 2010.

Изобретение

Патент РФ на полезную модель № 100392 от 28.06.2010 г. Авторы: A.A. Гринь, К.С. Сергеев, М.А. Рабченюк, Л.Б. Козлов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПХ - военно - полевая хирургия

ГАУСЗ - Государственный аграрный университет Северного Зауралья

ГБУЗ ТО «ОКБ №2» - государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Тюменской области Областная клиническая больница №2

ГБОУ ВПО «ТюмГМА» - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия ДТП - дорожно - транспортное происшествие КТ - компьютерная томография

РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова - «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова»

ЧМТ - черепно - мозговая травма ЧОС - чрескостный остеосинтез

ЭОП - электронно - оптический преобразователь рентгеновского изображения

Подписано в печать

Тираж 100 экз. Заказ № 505. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А.