Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение повреждений коленного сустава в остром периоде травмы

л

МИ^П^СТЕР^О ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

. 1 01СТ

На правах рукописи

ГИРШИН Соломон Григорьевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМЫ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1993 г.

У

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Кузьменко В.В.

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Гурьев.

Лауреат Государственной премии, доктор медицинский наук, профессор А..Е.Дмитриев.

Доктор медицинских наук, профессор О.Ш.Буачидзе.

Ведущее учреждение - Московский городской научно-исследовательский институт скорой медицинской помощи им.Н.В.Скли-

фОСОБСКОГО.

на заседании Специализированного Совета /Д 0740509/ при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова по адресу: г.Москва, Большая Еироговская ул. д.2/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г.Москва, Зубовская площадь д.1.

Официальные оппоненты:

Защита состоится

1993 г. в ¿У'

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор Н.С.Королева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Травмы коленного сустава (КС) занимают одно из первых мест среди повреждений суставов. По данным Kelsey [1982], Holbrook [1984] в США ежегодно получают травмы КС более 1,5 млн человек, что ставит данный вопрос на уровень социальных проблем. Эти повреждения и их последствия также занимают первое место в структуре инвалидности после травм суставов [ Ша-варин Б.В.,1980, Шапиро К.И.,1985, Peltier,1987 и др.]. Так,по данным Тинчуриной С.Г. с соавт. [1973] при консервативном лечении внутрисуставных переломов коленного сустава к прежней работе возвращаются только 23,3% больных, а сроки временной нетрудоспособности достигают 8-9 месяцев.

Одной из важных причин неудовлетворительных исходов лечения при повреждениях разгибательного аппарата (РА) и связочно-капсульного аппарата (СКА) КС является запоздалая и неполная диагностика. Доказательством может служить тот факт, что в клинике Самарского медицинского института, которая на протяжении многих лет целенаправленно занимается травмой сухожильно-мышечного аппарата, за 32 года наблюдались только 11 боль-аых с разрывами сухожилия четырехглавой мышцы (ЧГМ) бедра и все они были госпитализированы для оперативного лечения уже застарелых повреждений.

Также неудовлетворительно поставлена диагностика острых эазрывов СКА. По данным Hastings [1980] не диагностируются 80% эазрывов передней крестообразной связки (ПКС) и малоберцовой соллатеральной связки (МКС). Кузнецов И.А. [1990] показал, что травильный диагноз до поступления в клинику был установлен

лишь в 23% случаев. Маслаков Е.А. и Шведиков О.Л. [1977] даже считают, что трудности в диагностике острых разрывов связок КС "непреодолимы".

Но даже при правильной и относительно ранней диагностике специалисту трудно ориентироваться в огромном потоке литературы, которая содержит противоречивые, нередко взаимоисключающие рекомендации, касающиеся показаний к операции, выбора времени и способов ее выполнения, ведения послеоперационного периода -т.е. всех узловых вопросов, от решения которых зависит исход лечения конкретного повреждения у конкретного больного.

Целый ряд важных вопросов лечения повреждений КС остаются недостаточно разработанными. Так, в большинстве случаев после репозиционного остеосинтеза внутрисуставных переломов требуется длительная гипсовая иммобилизация, которая затрудняет и за" медляет репаративные процессы сухожильной и мышечной ткани и ухудшает функциональные результаты.

Почти неизвестны такие методы оперативного лечения как закрытый остеосиятез переломов мьпцелков большеберцовой кости под артроскопическим и рентгенологическим контролем, стабильный остеосинтез фиксатором DCS при над-надмежмыщелковых переломах бедра, не проводится предоперационное планирование и т.;

В отечественной литературе крайне мало работ, посвященкы> лечению многооскольчатых и отрывных переломов надколенника, не обоснованы показания к резекции надколенника и пателлэктомш (ПЭ). Практический травматолог незнаком со способами запит сухожильного шва при острых повреждениях ЧГМ и связки надколенника (СН), при отрывных переломах его полюсов и после ПЭ.

До сих пор остается сугубо консервативной тактика лечения острых наружных вывихов надколенника, в том числе, и сопровож-

дающихся повреждениями медиальной части РА. Много нерешенных вопросов и в проблеме лечения острых разрывов связок КС. Так, противоречивы рекомендации в отношении сроков и способов выполнения первичного шва и рефиксации, не выработаны показания к первичному укреплению шва и реконструкции связок.

Существующие способы шва и ауто-аллопластики коллатеральных и крестообразных связок часто не в состоянии обеспечить достаточную устойчивость сустава, особенно при множественных разрывах СКА. Практически неизвестны особенности лечения повреждений связочного аппарата сустава при внутрисуставных переломах, переломах диафиза бедра и болыпеберцовой кости на той же стороне. Особенно много путаницы в вопросах ведения послеоперационного периода.

Все перечисленные нерешенные и спорные вопросы подчеркивают актуальность избранной теш исследования и свидетельствуют о ее социально-экономической значимости.

Цель и задачи исследования.

Цель работы: создать современную эффективную систему хирургического лечения повреждений КС в остром периоде травмы.

Основные задачи исследования;

- усовершенствовать раннюю диагностику повреждений РА и

СКА.

- определить показания к ранним оперативным вмешательствам при повреждениях связочного аппарата, к резекции надколенника и ПЭ, к закрытому остеосинтезу внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости, к чрескожному ногружному шву ЧГМ бедра.

- пересмотреть тактику лечения „ острых наружных вывихов

надколенника, сочетанных с разрывами медиальной части РА.

- усовершенствовать методы хирургического лечения повреждений РА с применением способов защиты сухожильного шва с использованием проволочных блокирующих петель, исключающих необходимость дополнительной внешней иммобилизации.

- упростить к сделать более надежными хирургические способы восстановления при острых разрывах крестообразных и коллатеральных связок, включая способы реинсерции, шва, его первичного укрепления и реконструкции.

- разработать комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, направленный на отказ от внешней иммобилизации (или сокращение ее сроков) с началом движений в оперированном суставе в ближайшие после операции дни.

- определить характер ошибок и осложнений, повлиявших на исходы лечения и предложить способы их предотвращения.

- изучить отдаленные результаты лечения больных с острыми повреждениями КС, провести сравнительный анализ результатов в зависимости от сроков и способов оперативного лечения и характера повреждений.

Научная новизна исследования.

- определена степень информативности клинико-функциональ-ных тестов для выявления характера и локализации повреждений РА и СКА в остром периоде травмы.

- разработаны и внедрены оригинальные методы защиты сухожильного шва при повреждениях РА.

- определены показания и разработаны способы резекции надколенника и ПЭ, включая новые методы аутопластического восстановления дефектов РА.

- пересмотрена традиционная тактика лечения острых наружных вывихов надколенника с применением раннего оперативного восстановления поврежденной медиальной части РА.

- разработан новый для отечественной травматологии способ закрытого остеосинтеза переломов мыщелков большеСерцо'вой кости под артроскопическим и рентгенологическим контролем.

- внесены некоторые принципиальные изменения в уже известные способы аутопластики крестообразных связок и впервые разработан и внедрен метод раздельного зндопротезирования их пучков с разнолеременным натяжением лавсановых лент _в остром периоде травмы.

- впервые разработан новый оригинальный способ укрепления шва ,или замещения большеберцовой коллатеральной связки (БКС) с применением пучков лавсановых нитей, натянутых на 3 винтах или 2 скобах, обеспечивающих стабильность внутреннего отдела сустава при разных углах сгибания голени.

- определен новый подход к раннему восстановлению разорванных связок при внутрисуставных переломах и диафизарных переломах бедра и голени на той же стороне.

- впервые в практике применен метод чрескожного погружного шва при частичных разрывах ЧГМ бедра и разработана диагностика таких повреждений в первые часы после травмы.

- разработаны новые инструменты, облегчавшие и упрощающие выполнение отдельных этапов операций.

- определен новый для отечественной травматологии комплекс лечебных мероприятий после восстановления повреждений СКА КС.

Научно-практическая значимость и реализация результатов.

Предлагаемый комплекс диагностических функциональных тес-

тов должен способствовать более ранней и точной диагностике разрывов связок и РАКС.

Разработанные новые оригинальные способы защиты сухожильного шва, резекции надколенника и БЭ, аутопластического восстановления дефектов РА, эндопротезирования крестообразных связок и БКС, чрескожный погружной шов при частичных разрывах ЧГМ бедра отличаются надежностью, малой травматичностыо, технической простотой и, поэтому, могут быть использованы не только в специализированных клиниках, но и в районных больницах.

Модифицированные методы аутопластики крестообразных связок могут быть внедрены в практику любого травматологического стационара.

Раннее восстановление разорванных при остром наружном вывихе надколенника медиальных структур будет способствовать более быстрой нормализации функции поврежденного сустава и предо гвращешш развития привычного вывиха надколенника. В остром периоде травмы такие операции технически просты и надежны.

Предложенные инструменты и приспособления для технического обеспечения операций упрощают выполнение многих этапов операции, уменьшают их травматичность, сокращают продолжительность и количество занятых специалистов. Их изготовление просто и доступно.

Рекомендованный комплекс лечебных мероприятий в раннем послеоперационном и реабилитационном периодах может быть использован в любом медицинском учреждении.

Разработанные способы хирургического лечения повреждений КС в остром периоде травмы успешно применяются'в 1, 4, 64 Городских Клинических больницах г. Москвы и госпитале ИОВ К 3, являющихся клиническими базами кафедры ортопедии, травматоло-

гии и хирургии экстремальных ситуаций Российского Государственного медицинского университета.

Представленные материалы включены в курс ФПК для преподавателей профильных кафедр многих вузов страны, они используются на тематических лекциях и практических занятиях со студентами.

С комплексом проведения послеоперационного и реабилитационного периодов ознакомлены врачи травматологических пунктов г.Москвы, путем направления им подробных письменных рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Острые повреждения РА нуждаются в ранней диагностике и являются показанием к оперативному лечению в максимально ранние сроки. Методом выбора следует считать рефиксацию или сухожильный шов с наложением блокирующей проволочной петли, разгружающей зону контакта сухожилие-кость или сухожилие-сухожилие и исключающей необходимость в дополнительной внешней иммобилизации. Бри частичных разрывах ЧГИ бедра может быть с успехом применен чрескожный погружной шов. При острых травматических перерастяжениях ЧГМ и СН показана операция тонизирующей миоте-нопластики.

2. Необходимо пересмотреть существующую консервативную тактику (вправление-гипс) при острых наружных вывихах надколенника, сопровождающихся разрывами медиальной части РА сустава е сторону ранних восстановительных операций, что будет способствовать быстрому восстановлению функции и предотвращению рецидивов вывиха.

3. При оскольчатых переломах нижнего полюса надколенника показана реакция поврежденной части с восстановлением РА и

наложением блокирующей петли. Для замещения дефекта РА могут быть использованы разработанные способы аутопластики. Цател-лэктомию следует рассматривать как операцию выбора у пациентов преклонного возраста при многооскольчатых переломах. Операция должна завершаться наложением блокирующей петли, что позволяет исключить гипсовую иммобилизацию и начать раннее восстановительное лечение.

4. Артроскопический и рентгенологический контроль позволяет достичь точной репозиции и обеспечивает правильное проведение винтов при закрытом остеосинтезе переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением фрагмента, при отсутствии компрессии суставной поверхности. Компрессионные переломы мыщелков подлежат открытой репозиции и первичной аутопластике костного дефекта.

При переломах, сочетанных с разрывами связок, показан ос-теосинтез перелома и одномоментное восстановление всех поврежденных элементов СКА.

5. При над-надмежмыщелковых переломах дистального конца бедра со смещением отломков методом выбора является стабильный остеосинтез Г-образной пластинкой или фиксатором DCS.

6. Отрывные переломы межмыщелкового возвышения со смещением являются вариантом дистального отрыва ПКС с костным фрагментом и требуют оперативной фиксации ( внутрикостный шов, остеосинтез винтом ) в максимально ранние сроки.

' 7. В подавляющем большинстве случаев клиническое обследование с выполнением функциональных тестов (при необходимости с адекватным обезболиванием) позволяет достаточно точно определить характер и локализацию повреждений СКА в остром периоде травмы.

8. Показаниями для восстановления в остром периоде травмы яеляются множественные разрывы связок, полные изолированные разрывы связок у больных, предъявляющих повышенные требования к функционированию сустава, повреждения связок, сочетанные с внутрисуставными и диафизарными переломами бедра и голзни на тоЯ же стороне.

9. Разработанные способы рефиксации, первичного шва с его укреплением, способы аутопластической реконструкции и эндопро-тезирования технически просты, достаточно надежны и обеспечивают стабильность в различных положениях сустава. При первичной ауто-аллопластической реконструкции крестообразных связок целесообразно их предварительное иссечение, что облегчает изометрическое проведение трансплантатов.

10. Предлагаемый комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах основан на преемственности наблюдения и обеспечивает полное и максимально быстрое восстановление функции поврежденного сустава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в 16 докладах на заседаниях научных обществ травматологов-ортопедов г.Москвы и Московской области, Ярославско-Костромского-Воло-годского межобластного обдества, на Всесоюзных съездах и конференциях.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 25 научных работ: (из них - 10 в центральных медицинских журналах),авторское свидетельство на изобретение и 2 рационализаторских предложения отраслевого значения.

- 10 -

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 506 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 325 отечественных и 596 иностранных источников. Она иллюстрирована 25 таблицами и 206 рисунками.

Содержание работы.

В введении обосновывается актуальность темы исследования, определяются цели и задачи работы, ее научная новизна, практическая значимость и реализация результатов, устанавливаются положения, выносимые на защиту.

1 ГЛАВА посвящена оперативному лечению острых повреждений РА: отрывов (разрывов) ЧГМ бедра и СН, отрывных переломов полюсов надколенника и бугристости большеберцовой кости, переломов и первичных вывихов надколенника с повреждением РА. Она основана на анализе результатов лечения 581 больного с острыми повреждениями РАКС, оперированных в клинике в период 1960-1993 г.г.

7 40 больных были диагностированы повреждения ЧГМ бедра: у 28-подкожные, у 12-открытые. Спонтанные разрывы наблюдались у 9 больных (32,14% в группе подкожных повреждений). В этой группе преобладали отрывы сухожилия от верхнего полюса надколенника.

У 75 пострадавших были выявлены повреждения СН. Все подкожные разрывы были полными, спонтанные отрывы наблюдались только у 2 больных. По локализации преобладали отрывные переломы нижнего полюса (38,б/О. и отрывы связки от нижнего полюса надколенника (20%).

За указанный период в клинике были оперированы 465 боль-

- И -

ных с переломами надколенника. Закрытые переломы встретились у 89%, открытые - у 11%. Чаще диагностировались переломы нижней трети (28,7%) и средней части (28,3%) надколенника.

Диагностика повреждений РАКС основывается на анамнестических сведениях и данных объективного обследования. "Хруст", "треск" в зоне разрыва наблюдался в 80% случаев разрыва ЧГМ и в 42,6% наблюдений повреждений СН. Все больные с полными отрывами (разрывами) сухожилия и связки отмечали невозможность активного разгибания голени. В большинстве случаев острых разрывов РАКС при пальпации определялся дефект в зоне повреждения, при этом при повреждении ЧГМ отсутствовала передача сокращения мышцы на надколенник. У 82% больных с разрывами ЧТИ и у 92%- с разрывами СН был выявлен гемартроз. Соответственно в 86% й 65% случаев имелась избыточная боковая и вертикальная подвижность надколенника.

Рентгенологическое обследование позволяет выявить высокое или низкое положение надколенника, отрывные и остеохондральные переломы. Наибольшей информативностью обладает боковая рентгенограмма при сгибании сустава (при необходимости в сравнении со здоровой конечность»).

Достаточно трудна диагностика разрывов медиальных структур (поддерживающих связок, внутренней головки ЧГМ) при первичном наружном вывихе надколенника. Она основывается на локальной болезненности, патологической подвижности надколенника кнаружи, выявлении гемартроза и пальпаторно определяемого дефекта в зоне разрыва. Распознавание таких повреждений важно потому, что в последние годы мы пересмотрели стандартную консервативную тактику лечения (вправление-гипс) и с успехом произвели восстановление РАКС сразу после вправления вывиха у 4

больных.

При разрывах ЧГМ бедра 73,1% больных были оперированы в первые 3 дня после травмы. В эти же сроки оперативное вмешательство выполнено у 84,9/5 больных с переломами надколенника и у 66,6% пациентов с повреждениями СН.

С нашей точки зрения, при подкожных отрывах (разрывах) сухожилия и связки в остром периоде травмы лучшим методом оперативного лечения является прямой шов сухожилие-сухожилие или сухожилие-кость, защищенный блокирующей проволочной петлей. При разрывах ЧГМ на протяжении или отрывах ее от верхнего полюса шов осуществляли лавсановой нитью, проведенной через поперечный канал в верхней трети надколенника. Через этот же канал проводилась проволока, которая натягиваясь и скручиваясь проксимальнее места повреждения, дополнительно сближала концы сухожилия (или устраняла диастаз между фрагментами) и снимала напряжение с линии шва. Из 16 больных с острыми полными подкожными отрывали (разрывами) ЧГМ блокирующая петля применена у 3 пациентов. Гипсовая повязка при этом не накладывалась.

При отрывах СН сшивание проводили нитью, проведенной через культю связки и два продольных канала в надколеннике, а блокирование осуществляли через те же каналы и один поперечный канал под бугристостью болыпеберцовсй кости. Такая "защита" сухожильного шва была произведена у 1/3 больных с повреждениями СН.

При поперечных переломах надколенника со смещением фрагментов методом выбора считали динамический остеосинтез "стягивающей" проволочной петлей ка двух параллельных спицах по Weber. При оскольчатых переломах чаще использовали Х-образное введение спиц. В отличие от оригинальной методики АО, мы про-

водили спицы ( при сгибании сустава до 100 ) из дистального в проксимальный фрагмент, а не наоборот, что несколько упрощает операцию. Такой стабильный остеосинтез был выполнен у 121 больного. У 6 пострадавших дополнительно было произведено наложение блокирующей проволочной петли.

У 92 больных в остром периоде травмы была произведена резекция надколенника. У 87 -резецирована нижняя треть, у 2 -проксимальная треть, а у 3 -средняя часть надколенника. Резекция надколенника показана при невозможности достижения точной репозиции и прочной фиксации при многооскольчатых и раздробленных переломах. При резекции нижней трети фиксацию СН к оставшемуся фрагменту осуществляли через два продольных канала в нем, которые затем использовали для наложения блокирующей проволочной петли. Гипсовая повязка не накладывалась. Такая "защищенная" резекция была произведена у X больных (39,1%).

Для замещения дефектов РА вследствие резекции почти половины тела надколенника мы разработали два способа аутопластики: при помощи лоскута на дистальной ножке из сухожилия прямой мышцы и перевернутым свободным лоскутом из СН с костным блоком на конце. Оба способа с успехом применены у больных с оско-льчатыми переломами нижней трети надколенника.

Пателлэктомию считали показанной при раздробленных переломах, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне выраженного пателло-феморального артроза. Она была произведена у 14 больных, у 3 из них выполнена "защищенная" ПЭ с применением блокирующей проволочной петли, что позволило низвести сухожилие прямой мышцы до полного контакта со связкой надколенника и снять натяжение с линии шва без применения дополнительных пласт-ческих приемов. Гипсовая повязка в таких случаях

также не накладывалась. Разработанные способы "защищенных" резекций надколенника и ПЭ являвтся, на наш взгляд, очень перспективными и нуждаются в более широком внедрении в практику.

Блокирующая проволочная петля должна удаляться через 5-6 недель после операции, т.к. в противном случае она рвется, иногда даже фрагментируется, что приводит к затруднениям при ее удалении.

При анализе результатов оперативного лечения отмечен рост числа инфекционных осложнений после динамического остеосингеза надколенника до 9%, причем у 7 больных развился гонит. Этот анализ заставил внести коррективы в организацию лечебного процесса "по дежурству'", пересмотреть, в ряде случаев, выбор времени операции, привлечь к операциям в "плановом порядке" опытных ассистентов и т.д. При таком остеосинтезе нарушения костной регенерации были отмечены у 7 больных (5,78%): у двух -переломы не срослись, у 5 возникли рефрактуры. Во всех случаях с успехом был выполнен реостеосинтез "стягивающей" петлей.

Отдаленные результаты оперативного лечения острых повреждений РАКС были изучены у 346 больных в сроки от 1 года до 32 лет. Они приведены в таблице N 1.

Мы провели также сравнительное исследование, касающееся социальной реабилитации в различных группах больных, в зависимости от метода оперативного лечения. Так, при репозиционном остеосинтезе надколенника срок временной нетрудоспособности составил 98 дней, а 10,7% оперированных были переведены на более легкую работу. При стабильном остеосинтезе - соответственно 72 и 5,77- При резекциях надколенника без применения блокирующей петли пострадавшие приступали к работе в среднем через 77 дней , а 8,9% из них были вынуждены сменить место работы.

таблица N 1. Отдаленные результаты оперативного лечения острых повреждений РАКС

Оценка результата хорошая удовлетворит, плохая всего

локализац.поврежд.

Повреждения ЧГМ бедра 25

/86,2%/

Повреждения СН 43

/87,7%/

Репозиционный остеосин-

тез при переломах над- 11

коленника /10,7%/

Стабильный остеосинтез 49 переломов надколенника. /56,3%/

Резекции надколенника 21 без блокирования /46,7%/

Резекции надколенника с 17 блокирующей петлей /65,4%/

ПЭ без блокирования 1

/50%/

ПЭ с блокированием 3

/100%/

4 29

/13,8%/ /100%/

6 - 49

/12,3%/ /100:/

76 16 103

/73,8%/ /15,5%/ /100%/

29 9 87

/33,3%/ /10,4%/ /100%/

22 2 45

/48,9%/ /4,4%/ /100%/

8 1 26

/30,8%/ /3,8%/ /100%/

1 - 2

/50%/ /100%/

3

/100%/

Значительно лучше результаты при применении блокирующих петель: соответственно 53 и 3,8/J. Еще более убедительны эти показатели в группе ПЭ: сроки временной нетрудоспособности соответственно 121 и 65 дней.

Полученные данные показывают значительные преимущества разработанных способов защищенного сухожильного шва, современного стабильного остеосинтеза надколенника и дополнительного блокирования при резекциях надколенника и пателлэктомиях в остром периоде травмы.

2 ГЛАВА. Оперативное лечение внутрисуставных переломов.

Наш клинический материал включает в себя анализ оперативного лечения 119 больных с внутрисуставными переломами КС в остром периоде травмы. Для систематизации переломов мы пользовались классификацией АО (М.Muller et al.,1991).

Внутрисуставные переломы дистального конца бедра наблюда- / лись у 41 больного. Средний возраст составил 47,3 года. Изолированные переломы диагностированы у 30, сочетанные повреждения и переломы других локализаций - у 11 (26,8%). Открытые переломы - у 5. УЗ пострадавших имелись признаки нарушения кровообращения в конечности, но все они носили обратимый характер (спазм, сдавление). По локализации преобладали над-надмежмы-щелковые переломы (14) и переломы наружного мыщелка бедра (12). У 2 больных (из 6) с переломом внутреннего мыщелка выявлены разрывы БКС. 70,7% пострадавших получили травмы в результате наезда автомобиля, автоаварий, падений с большой высоты.

Внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза боль-шеберцовой кости отмечены у 78 больных. Средний возраст 43,5 года. Открытый перелом с большой зоной повреждения мягких тканей наблюдался у одной больной, все остальные переломы были

закрытыми. У 3 отмечались нарушения магистрального кровообращения в поврежденной конечности, у 2 - их удалось ликвидировать. Почти половина больных получила переломы в результате автотранспортных происаествий. Множественные переломы и соче-танные повреждения выявлены.у 10,25% пострадавших.

По локализации преобладали переломы одного из мыщелков без локальной компрессии хряща (47,4%), причем у 89% из них имелся перелом наружного мыщелка. У 20д5% выявлен перелом наружного мыщелка с компрессией суставной поверхности, у 23% -переломы обоих мыщелков, у 6 больных - перелом межмыщелкового возвышения (ММВ). 16,6% пострадавших имели сочетанные повреждения связок КС.

Гемартроз был выявлен у 87% больных. Локальные кровоизлияния, осаднения кожи в первые часы после травмы были обнаружены только у 17,3% пациентов. Дополнительные косые снимки (под углом 45 ) оказались наиболее информативными при переломах мыщелков без значительного смещения. У 4 больных применялась компьютерная томография. Этот метод особенно ценен при переломах без смещения (на стандартных рентгенограммах) у молодых больных. При этом выявляются грубые разрывы хряща со значительным диастазом между фрагментами, что и определило показания к операции. Артроскопия, на наш взгляд, показана для исключения повреждений менисков и крестообразныхх связок при переломах, характер которых не предполагает производства артротомии. Кроме того, этот метод может быть применен для контроля за качеством репозиции при закрытом остеосинтезе перелома мыщелков. Были произведены 4 таких операции.

Оптимальным временем выполнения остеосинтеза внутрисуставных переломов КС считаем срок 3-5 дней после травмы. До

конца первой недели с момента повреждения были оперированы 50% больных.

Предоперационное планирование остеосингеза применяли как при операциях по поводу оскольчатых над-надмежмыщелковых переломов бедра, так и для оценки качества репозиции и остеосинте-за. Такое планирование позволяет определить последовательность этапов операции, способствует оптимальному выбору фиксатора и его размещению на кости, что, в конечном итоге, делает вмешательство менее травматичным и продолжительным. В последнее время при таких переломах отдаем предпочтение остеосинтезу Г -образной пластиной или фиксатором DCS. Такие операции произведены 10 больным. Эти сложные методы остеосинтеза требуют специальной подготовки, .инструментария, строгого соблюдения последовательности этапов, т.е. не допускают каких-либо изменений в отлаженной технологии.

При переломах проксимального суставного конца болыпебер-цовой кости в большинстве случаев (?5,6%) производили остео-синтез винтами (винтом) АО, причем у 11 больных был произведен закрытый остеосинтез под рентгенологическим контролем ООП), их них у 4 - под контролем артроскола. Из 16 пациентов с компрессией суставной поверхности у 13 - была произведена пластика дефекта губчатой аутокостыо. Бри разрывах коллатеральных и крестообразных связок, сочеганных с переломами наружного мыщелка болыпеберцовой кости или, реже, внутреннего мыщелка бедра, операции выполняли одномоментно , тем более, что диагностика таких повреждений становится возможной только после остеосинтеза перелома.

Для восстановления БКС применяли разработанные наш способы шва, метод укрепления шва по Huiler, предложенный нами

способ эндопротезирования с разнопеременным натяжением двух раздельных "систем" из лавсановых нитей на 3 винтах.

Методика фиксации ММВ зависела от величины и целости фрагмента. У 2 больных был произведен остеосинтез достаточно крупного фрагмента винтом, у.остальных - остеосинтез внутри-костным П-образным швом через 2 параллельных канала во внутреннем мыщелке болъшеберцовой кости с завязыванием нити над костным "мостиком".

Хирургическая обработка открытых внутрисуставных переломов включала в себя тщательное механическое очищение раны, ее многократное промывание растворами антисептиков, вакуумирова-ние, ультразвуковую кавитацию, иссечение не только нежизнеспособных тканей, но и тканей с сомнительной жизнеспособностью, репозицию и фиксацию перелома и закрытие раны над ним полноценными тканями. Такая операция обычно является очень сложным первичным восстановительным вмешательством, оно почти всегда атипично и требует достаточного опыта и квалификации у оперирующего.

В послеоперационном периоде после применения фиксаторов DCS, Г-образной пластины, винтов АО и поддерживающих пластин для переломов мыщелков болъшеберцовой кости гипсовую повязку не применяли. Мы являемся сторонниками максимально раннего начала движений в оперированном суставе (при стабильном остео-сичтезе перелома) с ограничением полной нагрузки на ногу на срок 3-4 месяца после операции.

Анализируя ошибки и осложнения оперативного лечения внутрисуставных переломов КС нашли, что в 26% операций имела место недостаточно точная репозиция перелома. К ошибкам относили необоснованный отказ от использования костной аутопластики при

компрессионных переломах, слишком раннюю нагрузку на ногу и др.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 82 больных в сроки от 1 года до 32 лет. Из 29 обследованных после остеосин-теза переломов дистального конца бедра хорошие результаты с полным восстановлением функции наблюдались у 13, удовлетворительные - у 14 и плохие - у 2. Основной причиной снижения оценки результата являлось ограничение движений в суставе. Срок временной негрудоспособности в группе изолированных переломов составил 121+2,3 дня. Причиной неудовлетворительных результатов послужили несращение надандцелкового перелома бедра после нестабильного остеосинтеза винтами на фоне выраженного остеопороза и анкилоз сустава после резекции его в связи с го-нитом, осложнившим течение тяжелого открытого перелома.

Из 53 обследованных больных с переломами проксимального конца большеберцовой кости хорошие отдаленные результаты отмечены у 58,5%, удовлетворительные - у 34%, и неудовлетворительные - у 7,5% (4 больных). В последней группе у 3 выявлен резко

>

выраженный гонартроз, причем у 2 из них при открытой репозиции не было полностью устранено смещение фрагмента. У всех больных с хорошими результатами отмечено полное восстановление функции, трудоспособности, возвращение в спорт.

Средний срок восстановления трудоспособности при изолированных переломах составил 79+1,3 дня. Такой ранний срок выхода на работу значительно короче, чем рекомендуемое нами время начала нагрузки, что может иметь значение в развитии и прогрессировав™ гонартроза.

3 ГЛАВА. Оперативное -лечение острых повреждений СКА КС.

Мы разделили повреждения СКА на изолированные и множественные ( по характеру), на дистальные, проксимальные отрывы и

разрывы на протяжении связки (по локализации). В каждой группе учитывали тяжесть повреждений (полные, частичные, степень патологического смещения голени +, ++,+++). Кроме того считали целесообразным выделить повреждения связок, сочетанные с переломами мыщелков большеберцовой кости и бедра, а так же диафи-зарными переломами этих костей на той же стороне.

За период 1964-1993 г.г. в клинике были оперированы 173 больных с острыми повреждениями СКА КС, у 5 - были восстановлены двусторонние повреждения. В 40,5% причиной травмы послужили автотранспортные происшествия, что во многом объясняет преобладание множественных повреждения связок (55%). Но и при изолированных разрывах той или иной связки в 68,1?! наблюдений они сочетались с повреждениями менисков, хряща и др.

Постоянная врачебная настороженность, выяснение механизма травмы, последовательное проведение клинико-функциональных тестов позволяет в большинстве случаев установить не только наличие, но и характер, и локализацию повреждений СКА. Большинство пострадавших испытывали чувство неустойчивости - нога "подкашивалась","подламывалась"; "хруст" или "треск" в зоне повреждения в момент травмы ощущали более трети больных.'

Гемартроз был выявлен у 87,5% пациентов. Для диагностики патологического смещения и его степени использовали абдукцион-ный и аддукционный тесты в положении полного разгибания и сгибания на 20-30, симптомы переднего и заднего выдвижных ящиков при ротации и разных углах сгибания в суставе, тест Лахмаяа, ротационные и рекурвационный тесты. При повреждениях ПКС наиболее информативным оказался тест Лахмана. Такие тесты, как pivot-shift, Jerk, Losee и др. в остром периоде травмы оказались малоинформативными. Выполнение рентгенограмм с насильст-

венным смещением голени считали показанным только при неубедительной клинике разрыва коллатеральных и крестообразных связок (в последних случаях с расчетом по линиям Muller в сравнении со здоровым суставом).

Артроскопия (АС) в остром периоде травмы была применена у 73 больных. С нашей точки зрения, при множественных полных разрывах связок, характер и сочетание которых диктует необходимость артротомии - применение ДС в большинстве случаев излишне. Показанием к ней являются все случаи, так называемых, изолированных повреждений БКС. При этом удается выявить частичные повреждения крестообразных связок, разрывы менисков, что заставляет произвести одномоментное восстановление поврежденных элементов и менискэктомию.

Показаниями к оперативному лечению в остром периоде травмы считали:

1. Множественные разрывы связок. При операции необходимо восстанавливать все поврежденные структуры.

2. Изолированные полные отрывы (разрывы) коллатеральных и крестообразных связок у лиц молодого возраста, предъявляющих

- повышенные требования к функционированию сустава.

3. Переломы ММВ со смещением, являющиеся в. большинстве случаев разновидностью полного дистального отрыва ПКС с костным фрагментом.

4. Разрывы связок, сочетанные с внутрисуставными переломами КС и переломами диафиза голени и бедра на той же стороне. В таких случаях восстановительной операции на связках должен предшествовать устойчивый остеосинтез перелома.

Более 50% наших больных были оперированы в первые три дня после травмы, а почти одна треть - в день поступления в клини-

ку.

При множественных разрывах СКА наиболее частым сочетанием явились повреждения ПКС и БКС (37,7%), причем известная "несчастливая триада" была диагностирована только в 27% случаев. Сочетанные разрывы ПКС, ЗКС и БКС встретились в 21,4% наблюдений. При операциях выявлены и наиболее частые локализации повреждений той или иной связки. ПКС в 56,7% оказалась оторванной от проксимального места прикрепления к бедру, БКС в 60,2% была повреждена на протяжении связки, а МКС в 40% отрывалась вместе с костным фрагментом головки малоберцовой кости.

Для восстановления разорванных связок нами применялись различные способы операций: рефиксация или первичный шов связки (75,16%), укрепление первичного шва аутотрансплантатами (7,4%), аллопластическое укрепление шва (3,2:%), аутопласти-ческая реконструкция (8,7%) и первичное эндопротезирование (5,5%). Рефиксацию связки производили при отрывах с костным фрагментом, при отсутствии грубых повреждений культи связки, ее разволокнения. Первичный шов, в основном, применяли при разрывах на протяжении БКС. Укрепление шва выполняли во всех случаях разрыва на протяжении ПКС и в тех случаях, когда после сшивания или рефиксации оставались сомнения в прочности шва или места контакта сухожилие-кость.

Первичную реконструкцию считали показанной при грубых распространенных разрывах крестообразных связок и БКС, в случаях относительно поздних операций ( конец второй недели после травмы и позже).

Для сшивания БКС мы разработали способ прошивания культей связки в поперечном направлении со сближением концов и наложением П-образных швов, захватывающих поперечные "стежки", что в

ряде случаев помогает избежать прорезывания тканей. В 8 случаях для укрепления БКС мы использовали, рекомендованный W.МиПег способ аллопластики при помощи пучка лавсановых нитей на 2 винтах. Такая фиксация внутреннего отдела сустава обеспечивала его стабильность только в том положении, в котором производилось натяжение имплантата.

Нами был разработан новый способ укрепления и эндопроте-зирования БКС, основанный на принципе равнопеременного натяжения двух раздельных лавсановых "систем" на 3 винтах или 2 скобах. Он обеспечивает достаточную стабильность в различных положениях сустава.

При отрывах МКС с костным фрагментом от головки малоберцовой кости в 11 наблюдениях применили рефиксацию внутрикост-ными швами, в 2 - остеосингез "стягивающей" проволочной петлей по Weber, в 1 - остеосинтез винтом. В 8 наблюдениях место шва или рефиксации дополнительно укрепляли лоскутом на дистальной ножке из сухожилия двуглавой мышцы бедра.

Для восстановления крестообразных связок использовали артротомию по Рауг или Kentsch-Muller. Важно проводить рефиксацию связки точно в зону отрыва. Этот этап операции облегчался применением разработанных в клинике специальных направктелей. В последние годы прикрепление связок производили через один узкий канал в соответствующем мшцелке с фиксацией двух пар нитей к винту АО. Для аутопластического укрепления шва или реконструкции применяли модифицированные нами способы Jones (трансплантат из средней трети связки на дистальной ножке), Никитина-С1апсу (свободный трансплантат из средней части связки с двумя костными блоками), Augustine (трансплантат на проксимальной ножке из внутренней части.связки).

- 25 -

Модификация метода Jones заключалась в выкраивании трансплантата с костным блоком только от нижнего полюса надколенника и проведении его не по верху суставного края, а через прямой канал в головке большеберцовой кости. Фиксацию трансплантата также осуществляли при помощи винта. При операции по Ни-китину-С1апсу трансплантат проводили через косые сквозные каналы в мыщелках диаметром 8 мм, направление которых должно максимально соответствовать направлению нормальной связки. Трансплантат натягивался и фиксировался к 2 винтам. Такой метод аутопластики был применен у 36 больных.

Мы отказались от выполнения операции Augustine для укрепления или реконструкции ПКС, т.к. во всех случаях ее применения (9 наблюдений) имелась значительная остаточная нестабильность и ряд больных испытывали боли в пателло-феморальном суставе, вероятно из-за синдрома гиперпрессии надколенника. Несмотря на то, что эта операция, основанная на синергизме ЧГМ и ЗКС, обеспечивает стабильность сустава при замещении ЗКС, показания к ней должны быть резко ограничены из-за извращения биомеханики сустава.

В 11 наблюдениях для эндопротезирования ПКС применялись небиологические имплантаты. В последнее время мы разработали и внедрили в практику способ эндопротезирования с применением двух лавсановых лент, каждая из которых замещает один из пучков связки. Одна из них натягивалась при разгибании голени до 1?5 ,а вторая - при сгибании сустава до 120 . Фиксацию лент производили к 2 вингам, введенным рядом с наружными отверстия-* ми каналов в мыщелках. Такое разнопеременное натяжение лент более точно воссоздает биомеханику ПКС и обеспечивает гораздо лучшую стабилизацию сустава. При первичной реконструкции свя-

зок или их эндопротеэировании замещаемую крестообразную связку иссекали, что ' обеспечивало максимально точное проведение трансплантата через зону нормального прикрепления связки.

Все операции выполняли под жгутом. Дренирование сустава произвели в 16,5% случаев. Гипсовую иммобилизацию (рассеченный тутор) применяли только после сшивания или рефиксации связок. Уже с первых дней после операции 2-3 раза в день тутор снимали и больные под контролем инструктора ЛФК проводили активные и пассивные движения в суставе, ориентируясь на безопасный угол > сгибания, определяемый во время операции - это тот допустимый угол, когда подшитая связка не отходит от зоны контакта. Ходьба без нагрузки на ногу разрешалась с 2-3 дня- Рекомендовали изометрические упражнения для ЧГМ, многократное поднимание и удерживание ноги без гипса, а затем и в гипсовом туторе. Назначали физиотерапевтическое лечение (УВЧ, магнитотерашш, фо-нофорез и т.д.). После ауто-аллопластической реконструкции связок гипсовую иммобилизацию не применяли, а нагрузку на ногу исключали до возможности полного разгибания в суставе и восстановления ?Ъ% силы и тонуса мышц бедра и голени.

Инфекционные осложнения отмечены у 5 больных. У 3 возникло нагноение раны после восстановления БКС, у двух из них после укрепления шва по Muller, что потребовало удаления имплан-татов и винтов. В другом наблюдении через 3 месяца после операции сформировался свищ, имевший связь с винтом после укрепления МКС. Винт был извлечен. У больного осталась умеренная боковая нестабильность. Еще в одном наблюдении после одномоментного восстановления ПКС, ЗКС, МКС отмечено нагноение в области наружного разреза, развился гонит. Воспалительные изменения удалось купировать, но функция сустава осталась зна-

чительно нарушенной.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 127 больных (74,3%). Хорошие результаты с полным восстановлением функции сустава, трудоспособности и возможности занятий спортом получены у 83 больных (65,35%), удовлетворительные - у 33 (26%) и неудовлетворительные - у 11 (8,65%).

Прослежена прямая зависимость результатов от сроков выполнения оперативного вмешательства. При операциях, произведенных в первые 3 дня после травмы хорошие результаты получены в 85,7%, а неудовлетворительные - в 3,2%, а при поздних операциях (конец второй недели и позже) неудовлетворительные исходы наблюдались в 32% операций.

Несмотря на значительно большую тяжесть повреждений при множественных разрывах связок, исходы в двух группах -изолированные и множественные повреждения - были почти идентичными. При изолированных отрывах лучшие результаты были получены при рефиксашга связок, оторванных вместе с костным фрагментом. Причиной неудовлетворительных результатов у 10 из И обследованных явилась остаточная нестабильность, причем у 4 из них были восстановлены не все поврежденные элементы КС.

Таким образом можно заключить, что острые повреждения КС нуждаются в ранней и точной диагностике и выполнении восстановительных операций- в максимально ранние сроки. Необходимо стремиться к одномоментному восстановлению всех поврежденных элементов сустава.

Разработанные способы защиты сухожильного шва при повреждениях РА, после резекции надколенника и пателлэктомии, методы аутопластического замещения дефектов РАКС; предоперационное планирование и дальнейшее совершенствование стабильного остео-

синтеза внутрисуставных переломов; более широкое внедрение в травматологическую практику предложенных способов сшивания, рефиксации, укрепления и реконструкции СКА; применение ранних восстановительных операций при повреждениях медиальной части РА при первичных наружных вывихах надколенника; использование разработанного комплекса лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах - должны способствовать улучшению результатов лечения у этой большой группы пострадавших.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее информативными клиническими симптомами повреждений РА в остром периоде травмы являются: пальпируемый дефект в зоне разрыва, гемартроз, нарушения функции разгибания голени, отсутствие передачи сокращения мышцы на надколенник (при отрыве ЧГМ), высокое (или низкое) положение надколенника.

2. Полные повреждения мягкогканных структур РА являются показанием к раннему оперативному лечению. Методом выбора следует считать рефиксацию или сухожильный шов с наложением проволочной блокирующей петли, надежно разгружающей зону контакта сухожилие-кость или сухожилие-сухожилие и исключающей необходимость дополнительной внешней иммобилизации. Блокирующая петля должна удаляться через 5-6 недель после операции. При разрывах одной из головок ЧГМ может быть с успехом применен чрес-кожный погружной шов. При острых травматических перерастяжениях ЧГМ и СН показана операция тонизирующей миотенопластики.

3. При первичных наружных вывихах надколенника, сопровождающихся разрывами медиальной части РА необходимо раннее оперативное восстановление всех поврежденных структур и рассечение наружных поддерживающих связок, что обеспечивает полное

восстановление функции разгибания и должно предупредить возможность рецидива вывиха.

4. При переломах надколенника со смещением фрагментов наиболее прочную фиксацию обеспечивает метод динамического осте-осинтеза с применением спиц и проволочной петли. При оскольча-тых переломах нижнего полюса надколенника показана резекция поврежденной части с восстановлением РА и наложением блокирующей петли. При резекции нижней трети надколенника для замещения образовавшегося дефекта в РА целесообразно использовать разработанные варианты аутопластики. Пателяэктомию с дополнительным наложением блокирующей петли следует рассматривать как операцию Еыбора у пациентов преклонного возраста при многоос-кольчатых переломах надколенника.

5. При над-надмежмыщелковых переломах бедра лучшим методом фиксации является остеосинтез Г-образной пластинкой или фиксатором DCS. При таких сложных (особенно оскольчатых) переломах необходимо предоперационное планирование остеосинтеэа, которое может быть использовано и для оценки качества вьгаол-ненной операции. ^

6. Отрывные переломы меямшцелкового возвышения со смещением являются вариантом дистального отрыва ИКС с костным фрагментом и требуют оперативной фиксации (внутрикостный шов, остеосинтез винтом) в максимально ранние сроки после травмы.

7. Закрытый остеосинтез под рентгенологическим к артрос-копическим контролем позволяет устранить смещение фрагмента в сторону и достичь прочной фиксации при переломах мыщелков большеберцовой кости без компрессии суставной поверхности. Артроскопия обеспечивает контроль за состоянием суставной поверхности и исключает повреждения менисков и крестообразных

связок.

Компрессионные переломы мыщелков подлежат открытой репозиции и первичной аутопластике костного дефекта.

8. В подавляющем большинстве случаев клиническое исследование позволяет достаточно точно определить характер и локализацию острых повреждений СКА. Наиболее информативен для диагностики острых отрывов (разрывов) ПКС тест Лахмана. При множественных разрывах связок артроскопическое исследование не является необходимым. Оно показано, в основном, при повреждениях БКС для исключения разрыва одного из пучков ПКС и повреждения менисков.

9. Показаниями для восстановления в остром периоде являются множественные разрывы связок; полные изолированные разрывы связок у больных, предъявляющих повышенные требования к функционированию сустава (в том числе спортсменов); повреждения связок, сочетанные с внутрисуставными переломами и переломами диафиза бедренной и болыпеберцовой костей на той же стороне.

10. При разрыве БКС на протяжении целесообразно применять разработанные способы шва, которые предупреждают прорезывание нитей и методы первичного укрепления и эндопротезирования с применением двух раздельных лавсановых систем на 3 винтах или 2 скобах, которые обеспечивают хорошую боковую стабильность в различных положениях сустава.

11. При отрывах крестообразных связок от мест прикреплений в остром периоде травмы достаточно обеспечить прочную ре-фиксацию в зону отрыва связки. Лучшие результаты получены при дистальных отрывах ПКС с костным фрагментом.

Первичное аутопластическое укрепление шва или реконструк-

ция необходимы при разрывах крестообразных связок на протяжении или при грубом разволокнении культи связки. Предпочтение следует отдавать модифицированным способам Jones, Никити-на-С1апсу с использованием лоскута из средней части связки надколенника с оригинальным прошиванием костных блоков и фиксацией нитей к винтам.

12. При разрывах обеих крестообразных связок методом выбора считаем первичное эндопротезирование с разнопеременным натяжением лавсановых лент, каждая из которых замещает один пучок связки, что обеспечивает хорошую стабильность сустава.

13. Разработанный в клинике комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном и реабилитационном периодах основан на преемственности наблюдения. Во всех случаях первичного шва или рефиксации оторванных связок необходимо применение съемной гипсовой повязки на срок 4-5 недель. Допустимая амплитуда ранних пассивных и активных движений должна быть определема во время операции. При первичном укреплении шва и реконструкции связок гипсовая иммобилизация не является необходимой.

Нагрузка на ногу может быть разрешена только после достижения полного разгибания в суставе и восстановления достаточной силы и тонуса мышц. После остеосинтеза внутрисуставных переломов нагрузка на ногу может быть рекомендована не ранее 12-14 недель после операции.

14. Изучение отдаленных результатов у 555 больных, оперированных в остром периоде травмы по поводу повреждений КС показало, что неудовлетворительные результаты (8,1%), в основном, связаны с инфекционными осложнениями и ошибками как в выборе метода лечения и проведения послеоперационного периода, так и техническими ошибками при выполнении операций.

Разработанные методы оперативного лечения повреждений разгибательного, связочно-капсульного аппаратов и внутрисуставных переломов коленного сустава обеспечивают более полное и быстрое восстановление функции и трудоспособности в среднем у 91,9% оперированных больных.

Практические рекомендации по проблемам:

1. Хирургическая тактика при острых повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава.

2. Тактика лечения внутрисуставных переломов коленного сустава в остром периоде травмы.

3. Хирургическая тактика при острых повреждениях связочно-капсульного аппарата коленного сустава.

Материалы диссертации доложены:

1. К вопросу о костной пластике "щебенкой" из губчатого вещества. Соавт. Португалов С.О. Доклад на обществе травматологов-ортопедов г. Москвы и области. XI, 1962.

2. Хирургическая тактика при лечении множественных и соче-танных повреждений. Соавт. Громов М.В..Сальников Д.И. Доклад на межобластной конференции травматологов-ортопедов Ярославской, Вологодской и Ивановской области. III, 19?4.

3. Некоторые вопросы хирургической тактики при лечении множественных и сочетанных повреждений. Соавт. Громов М.В. Доклад на обществе травматологов-ортопедов г.Мссквы и области. VIII, 19?4.

4. Организационные принципы оказания помощи и лечения пострадавших с транспортными травмами. Соавт.Громсв М.В..Сальников Д.И. Доклад на 1 Всесоюзной конференции по вопросам пре-

дупреждения дорожно-транспортного травматизма. Рига, 1977.

5. Особенности диагностики и лечения тяжелых множественных и сочетанных повреждений. Доклад на обществе травматологов-ортопедов г.Москвы и области, 111, 1978.

6. Некоторые вопросы лечебной тактики при открытых переломах. Доклад на 4 Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов. Киев, 1981.

7. Патогенетическое лечение травматической болезни при сочетанных повреждениях. Соавт. Кузьменко В.В. Доклад на 3 съезде травматологов-ортопедов республик Средней Азии и Казахстана. Ташкент, 1982.

8. Патогенетическое лечение множественных и сочетанных повреждений. Соавт. Кузьменко В.В. Доклад на общество травматологов-ортопедов г.Москвы и области. 27.X, 1983.

9. Проблемы в лечении открытых переломов. Соавт. Кузьменко В.В. Доклад на конференции травматологов-ортопедов Таджикской ССР. Душанбе. IV, 1983.

10. Аутопластическое восстановление связок коленного сустава. Доклад на обществе травматологов-ортопедов г.Москвы и области. IV, 1986.

11. Хирургическая тактика при свежих повреждениях связок коленного сустава. Соавт. Дубров В.Э.,Лазишвили Г.Д. Доклад на 225 заседании межобластного Ярославского-Вологодского-Костромского научных обществ травматологов-ортопедов. Ярославль, XI, 1991.

12. Диагностика и лечение нестабильности коленного сустава, обусловленной повреждением его связочного аппарата в остром периоде травмы. Доклад на XI съезде травматологов Украины. Харьков, 1991.

- 34 -

13. Лечение острых повреждений связочного аппарата коленного сустава. Соавт. Лазиивили Г.Д. Доклад на конференции отделения травматологии ин-та скорой помощи им. Н.В.Склифосовс-кого. II,.1993.

14. Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава. Соавт. Литвина Е.А..Дубров В.Э. Доклад на 239 заседании межобластного Ярославского-Вологодского-Костромского научных обществ травматологов-ортопедов. Ярославль, III, 1993.

15. Современные методы лечения повреждений разгибательного аппарата коленного сустава. Соавт. Литвина Е.А.,Дубров В.Э. Доклад на 6 съезде травматологов-ортопедов стран СНГ.Ярославль, IX, 1993.

*

16. Аутопла^тическое восстановление связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы. Доклад на 6 съезде травматологов-ортопедов стран СНГ. Соавт. Дубров В.Э. Ярославль, IX, 1993.

Материалы диссертации опубликованы:

1. К вопросу о костной пластике "щебенкой" из губчатого вещества. Соавт.Португалов С.О. // Ортопедия, травматологиия и протезирование. - 1963, - N3.-0.85.

2. Костная пластика губчатой аутокостью. Соавт.Португалов С.О. // Хирургия, -1963, -N5. -С.11-15.

3. Остеосинтез штифтом Кюкчера при низких переломах бедра. Соавт. Безухов И.М. // Хирургические аппараты, новые материалы, сплавы. М.,1976, -С.21-23.

4. Организационные принципы оказания помощи и лечения пострадавших с транспортными травмами. Соавт.Громов М.В. и др. // 1 Всесоюзная научно-практич. конференция по вопросам предупреждения дорожно-транспортного травматизма. Материалы конф.

М., 1977, -С. 23-25.

5. Некоторые вопросы организации медицинской помощи при политравмах. Соавт.Сальников Д.И. // Организация медиц. помощи и лечение при политравме. Труды НИЙТО - Прокопьевск, 1979, т.18, -С.15-16.

6. Вопросы организации и результаты лечения множественных и сочетанных повреждений. Соавт. Сальников Д.И., Шмидт И.З. //Вестник хирургии им.Грекова.-1980.-т.125. -N 7. -С.116-120.

7. Некоторые вопрсн лечебной тактики при открытых переломах. //Всесоюзн. съезд травматол-ортоп. Тезисы докл.- ч.1, М.,1981, -С.56-58.

8. Патогенетическое лечение травматической болезни при сочетанных повреждениях. // 3 съезд травматол-ортоп. Республик Средней Азии и Казахстана: Материалы съезда. "Медицина", Ташкент, 1982, -С.116-117.

9. Проблемы в лечении открытых переломов. Соавт.Кузьменко В.В. // 1 научн-практич. конференция травматол-ортоп. Таджикской,ССР: Тезисы докл.-Душанбе,1983, -С.44-45.

10. Лечение открытых переломов и их последствий. Соавт. Кузьменко В.В. // Лечен, открытых переломов и их последствий. К 100 летию со дня рожден. Приорова H.H. -И., 1985. - С.21-25.

11. Повреждения разгибательного аппарата коленного сустава. Соавт.Кузьменко В.В. и др. // Хирургия, -1989. -N8, -С.16-21.

12. Хирургическая тактика при свежих повреждениях связок коленного сустава. Соавт. Кузьменко В.В.// Хирургия. -1990. -II 9. -С. 10-14.

■ 13. Диагностика повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы. Соавт. Лазишвили Г.Д. // Лечен, поврежд

и заболевая, суставов. Межвузовск.сб. научн. трудов. Алма-Ата 1990.-С.55-60.

14. Динамический остеосинтез при переломах надколенника и повреждениях его связки. //Функциональн. методы лечен.переломов. Сборн. научн. тр. - Ярославль, 1990.- С.104-107.

15. Хирургическое лечение множественных повреждений связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы. Соавт. Лазишвили Г.Д. //Вестн.хирургии им.Грекова.-1990.-N7. -С. 57-60.

16. Блокирующая петля при оперативном лечении переломов надколенника и повреждениях его собственной связки. //Ортопедия, травматол.пртезир.-1991. -К 1.-С.39-41.

17. Хирургическая тактика и результаты лечения при переломах надколенника. Соавт. Дубров В.Э. // Хирургия.-1991. -Ы 12. -С. 36-42.

18. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости. //Хирургия. -1991. -К 12.-С.30-36.

19. Диагностика и лечение нестабильности коленного сустава, обусловленной повреждением его связочного аппарата в остром периоде травмы. // XI съезд травматол. Украины: Тезисы докл.. -Харьков, 1991. -С.235-236.

20. Диагностика и оперативное лечение повреждений связок коленного сустава в остром периоде травмы. // Ортопедия,травматол. протезир. -1992.-Н 1. -С.16-21.

21.Блокирующая проволочная петля при свежих повреждениях разгибательного аппарата коленного сустава. Соавт. Литвина Е.А. // Восстановит, лечен, поврежден, и заболевай, конечностей. Российский Гос.мед.университет. Сборн. научн. статей. М.,1993.С.60-61.

- 3? -

22. Первичное восстановление поврежденного разгибательно-го аппарата при острых травматических наружных вывихах надколенника. Там же.,-С.62-63.

23. Частичная и тотальная пателлэктомия при оскольчатых и раздробленных переломах надколенника. Соавт. Кузьменко В.В. и др. Там же., -С.64-65.

24. Выбор метода хирургического восстановления, при острых повреждениях крестообразных связок коленного сустава. Соавт. Кузьменко В.В. и др. Там же .,-С.66-67.

25. Хирургическая техника аутопластичесгагх операций при повреждениях крестообразных связок. Соавт. Дубров В.Э. и Ла-зишвили Г.Д. Там же .,-С.68-69.

Еще 10 статей приняты к печати в сборнике "Предложения к ежегодному докладу о наиболее важных отечественных и зарубежных достижениях в области медицинской науки, техники и здравоохранения" (разд. "Травматология и ортопедия") за 1992-1993г.г.