Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артроскопические методы лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава в остром периоде

На правах рукописи

? Г Б ОД

О 8 Ш 2002

Ветрилэ

Виорел Степанович

АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУМОЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.00.22. — Травматология и ортопедия 14.00.51. — Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2002

Работа выполнена в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Орлецкий А.К.

доктор медицинских наук Косов И.С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Моргун В.А. доктор медицинских наук, профессор Цыкунов М.Б.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет им. H.H. Пирогова

Защита состоится «_ÜL_» uioh-^ 2002 года в 1300 на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в ГУН Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова МЗ РФ (125299, г. Москва, ул. Приорова, д. 10).

А>Ъ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО. Автореферат разослан « » 2002 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Родионова С.С.

Актуальность темы

Лечение острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава до настоящего времени остается сложной и нерешенной проблемой.

Концептуальным моментом в определении тактики лечения при острой травме сустава является выбор метода. Ранее применялось консервативное лечение острых повреждений коленного сустава, но анализ отдаленных результатов при этом показал высокий процент неудовлетворительных исходов (F.R. Noyes, 1983; L. Engebresten, 1990; J.J. Bonamo, 1990). Большая часть пациентов с повреждениями крестообразных связок, которые лечились консервативно, подвергались в более позднем периоде восстановительным и/или реконструктивным операциям на коленном суставе. Как правило, пациенты были вынуждены ограничивать свою двигательную активность из-за чувства неустойчивости в суставе.

Большой процент неудовлетворительных результатов привел к изменению тактики лечения в пользу хирургического. Применялись различные способы сшивания поврежденных связок коленного сустава (J.L. Marshall, 1979). Результаты данного метода хирургического лечения были обнадеживающими (J.L. Marshall, 1982), однако был отмечен высокий процент неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки наблюдений. Поэтому в настоящее время сшивание поврежденных крестообразных связок не применяется (L. Engebresten, 1989; N. Kaplan, 1990; M.F. Sherman , 1991; J.A. Feagin, 1991; K. Sommerlath, J. Lysholm, 1991). Для восстановления поврежденных сумочно-связочных элементов коленного сустава сейчас используют различные виды внесуставных и внутрисуставных стабилизирующих операций.

Крайне противоречивы результаты лечения при парциальных разрывах крестообразных связок. По данным одних авторов, хорошего результата можно добиться консервативным лечением, по мнению других — операцией в ранние сроки после травмы.

В последние десятилетия хирургическое лечение повреждений элементов сумочно-связочного аппарата коленного сустава проводят с использованием артроскопической техники. Активное внедрение артроскопического метода позволило значительно сократить число осложнений и повысить процент хороших результатов лечения (С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, МБ. Цыкунов, 1999).

Что касается использования артроскопии при острых повреждениях сумочно-связочного аппарата коленного сустава, то здесь развитие данного направления носит ограниченный характер. Не определены показания и оптимальные сроки для оперативного лечения, не разработаны методические подходы к применению артроскопического метода, в целом остается неясной тактика лечения острых повреждений коленного сустава, нет ясности в определении объема оперативного вмешательства.

Различны мнения и в отношении тактики лечения острого повреждения менисков коленного сустава. Не определены показания к тому или иному способу рефиксации поврежденных менисков. Нет четко определенной тактики оперативного лечения при сочетании повреждений менисков и крестообразных связок. Относительно мало внимания уделяется лечению острых дислокаций в патело-феморальном сочленении.

Физиологические и морфологические исследования последних лет свидетельствуют о большой роли внутрисуставных структур коленного сустава в обеспечении проприоцептивного контроля деятельности околосуставных мышц в поддержании стабильности коленного сустава (V. Draper, L. Ballard, 1991; R. Levitt, J.A. Deisinger et al., 1995). С этих позиций крайне важна разработка диагностических технологий, оперативных методик и новых способов функционального лечения при острых повреждениях сумочно-связочного аппарата коленного сустава , направленных на восстановление не только механи-

ческой целостности его структур, но и сохранение проприо-цептивной функции.

В последние годы наряду с общепринятыми методами лечения для восстановления функции активных стабилизаторов коленного сустава — околосуставных мышц начинают использовать приемы биоуправления с обратными связями. Исследование эффективности этого метода, его влияния на восстановление проприоцептивного контроля стабилизирующей деятельности мышц представляет высокий научный и практический интерес.

Все сказанное определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы

Целью настоящей работы является разработка системы диагностических и оперативных мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения при острых повреждениях су-мочно-связочного аппарата коленного сустава, на основе углубленного изучения процессов восстановления и компенсации функции.

Задачи исследования

1. Разработать программу обследования и выявить клиническую ценность различных клинических и инструментальных методов исследования при острых повреждениях сумочно-связочного аппарата коленного сустава.

2. Разработать тактику лечения острых повреждений сумоч-но-связочного аппарата коленного сустава с использованием артроскопической техники.

3. Разработать методы артроскопического лечения при частичных и полных отрывах крестообразных связок коленного сустава от места бедренного прикрепления.

4. Теоретически обосновать применение оперативного метода фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной крестообразной связке и экспериментально доказать целесообразность использования его в клинической практике.

5. Разработать показания и противопоказания к применению оперативного метода фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной крестообразной связке.

6. Изучить процесс восстановления и компенсации функции околосуставных мышц коленного сустава при использовании в комплексе восстановительного лечения метода функционального биоуправления.

Научная новизна

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического артроскопического лечения при частичных и полных отрывах крестообразных связок от бедренного прикрепления, позволяющий сохранить проприоцептивную функцию крестообразных связок и добиться компенсированной или субкомпенсированной формы стабильности коленного сустава.

Впервые проведено экспериментальное исследование механической прочности крестообразных связок после проведенной оперативной фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной, результаты которого подтверждают целесообразность использования предложенного оперативного метода.

Впервые применены оригинальные методы стабилометри-ческого тестирования функционального состояния коленного сустава.

Разработана методика изокинетической тренировки околосуставных мышц, определена роль биологической обратной связи по ряду параметров при восстановлении стабильности коленного сустава после оперативного лечения по разработанным схемам.

Практическая значимость

Разработаны тактика и оперативные методы лечения внутрисуставных повреждений коленного сустава с использованием артроскопической техники в остром периоде травмы. Определены показания к их применению.

Предложен новый метод фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной. Определены показания и противопоказания к данному методу лечения.

Разработаны принципиально новые методики стабиломет-рического тестирования функции коленного сустава, позволяющие оценить состояние проприоцептивного контроля работы околосуставных мышц.

Показано, что применение артроскопической техники в лечении повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава позволяет в ранние сроки восстановить функциональную работоспособность пациентов.

Разработаны новые методики восстановительного лечения с использованием средств функционального биоуправления, позволяющие восстанавливать или компенсировать функцию коленного сустава после оперативного лечения при его острых внутрисуставных повреждениях.

Положения, выносимые на защиту

Артроскопические методы хирургического лечения острых повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава позволяют с минимальной травматичностью восстановить поврежденные структуры.

Фиксация поврежденной крестообразной связки к неповрежденной способствует более полному восстановлению функции коленного сустава за счет сохранения проприоцептивной роли крестообразного комплекса.

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждались на:

— Конференции молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии»; Москва, 20—21 апреля 2000 г.;

— Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине»; Курган, 19-21 сентября 2000 г.;

— IV Конгрессе Российского Артроскопического Общества; Москва, 18-20 сентября 2001 г.;

— V Съезде Ортопедов-травматологов Молдовы; Кишинев, 27-28 сентября 2001 г.

Внедрение в практику

Принята заявка в ФИПС № 2001103533, приоритет от 8.02.2001 А.К. Орлецкий, В.С. Ветрилэ «Способ артроскопичес-кой фиксации одной из поврежденных крестообразных связок коленного сустава к другой, неповрежденной крестообразной связке».

Разработанные принципы лечения острых повреждений коленного сустава использованы в работе клиник ЦИТО им. Н.Н.Приорова, Объединенной больнице управления делами президента Российской Федерации и Республиканской клинической больнице травматологии и ортопедии МЗ Р. Молдова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 262 источника (75 отечественных и 187 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 56 рисунками и 18 таблицами.

Содержание работы

Анализ литературы, посвященной проблеме лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава, показал неэффективность консервативного лечения острых повреждений внутрисуставных структур коленного сустава. Все большее предпочтение отдается хирургическому методу. Разработаны методы первичного шва поврежденных крестообразных связок. Однако и хирургические методы лечения не всегда давали хороший отдаленный результат. Была продемонстрирована несостоятельность первичного шва срединных разрывов крестообразных связок. При разрыве крестообразной связки на протяжении предпочтение отдается пластике крестообразных связок ауто-, аллотрансплантатами или синтетическими протезными материалами.

При лечении частичных повреждений крестообразных связок нет единого мнения в выборе тактики. Одни авторы предпочитают консервативное лечение, другие считают, что хирургический метод позволяет в наибольшей степени восстановить функциональную работоспособность пациентов.

Отдаленные результаты лечения пациентов, которым проводилась менискэктомия, показали значительное прогрессирование деформирующего остеоартроза, появление нестабильности коленного сустава после проведенной операции. Все эти явления можно значительно уменьшить, фиксируя поврежденные части менисков. В настоящее время при повреждении менисков коленного сустава отдается предпочтение сберегающим операциям.

В последнее время большое внимание уделяется нейрореф-лекторной, проприоцептивной функции коленного сустава, как одной из основных. Более полное ее восстановление после хирургического лечения зависит и от количества сохраненных про-лриорецептивных зон, поэтому весьма актуальна разработка новых оперативных методов направленных на максимальное их сохранение.

В основу работы положены результаты лечения 58 пациентов с повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава: 24 пациента находились на лечении в Больнице травматологии и ортопедии (Кишинев, Молдова), и 34 — в Центре спортивной и балетной травмы ГУН ЦИТО. Возраст пациентов составил от 17 до 60 лет. Женщин было 22, мужчин — 36, спортсмены составили 55%, неспортсмены — 45%.

Пациенты обследовались клиническими методами (жалобы, анамнез заболевания, выяснение механизма травмы, определение мышечной гипотрофии, различные тесты для определения характера повреждений, активное тестирование и т.д.).

Из инструментальных методов использовались: рентгенологическое исследование, контрастная рентгенография коленного сустава, УЗИ диагностика, МРТ исследование. Для объективной оценки патологического смещения голени применялась артрометрия аппаратом КТ—1000.

Важным диагностическим этапом является артроскопия коленного сустава, которая выполнялась всем пациентам. Артро-

скопил позволила в полном объеме выявить все внутрисуставные повреждения коленного сустава. По характеру повреждений, выявленных путем артроскопической диагностики, все пациенты были подразделены на группы: с изолированными повреждениями — 28 и с сочетанными повреждениями — 30. Характер внутрисуставных и внесуставных повреждений представлен ниже:

I. Изолированные пов-реждения — 28 пациентов

1) повреждение retinaculum patellae mediale (2)

2) повреждение ПКС (7)

3) повреждения менисков (19)

* наружного (6)

* внутреннего (9)

* наружного и внутреннего (4)

II. Сочетанные повреждения — 30 пациентов

1) перелом наружного мыщелка б/берцовой кости + повреждение наружного мениска (2)

2) отрыв ЗКС вместе с костным фрагментом от б/б кости + повреждение заднемедиального отдела капсулы + повреждение внутреннего мениска (1)

3) повреждение ПКС + повреждение задненаружной фиброзной капсулы + повреждение сухожильного влагалища ш. popliteus + повреждение наружного мениска (3)

4) повреждение ЗКС + повреждение внутреннего мениска + повреждение retinaculum patellae mediale (1)

5) повреждение retinaculum patellae mediale + трансхондраль-ный перелом (4)

6) повреждение внутреннего мениска + повреждение БКС (3)

7) повреждение внутреннего мениска + повреждение ПКС (3)

8) повреждение ПКС + повреждение внутреннего мениска + повреждение retinaculum patellae mediale (2)

9) повреждение внутреннего мениска + повреждение retinaculum patellae mediale (7)

10) повреждение внутреннего мениска + трансхондральный перелом (4)

В последние годы весьма расширился спектр диагностических возможностей, позволяющих определить степень изменения регуляции мышечной деятельности. Однако объективизация степени утраты проприоцепции до настоящего времени все еще сопряжена с множеством технических и методических проблем.

Для оценки функциональных характеристик околосуставных мышц нами предложены оригинальные аппаратные решения, а также разработаны комбинированные тесты с использованием прецизионной аппаратуры. Исследовались функциональные показатели в условиях открытого и закрытого кинематических контуров.

Для оценки функционального состояния околосуставных мышц впервые применена стабилометрия. В нашей работе использовалась компьютеризированная платформа МБН (Москва). Аппаратно-программный комплекс «МБН-Стабилометрия» позволяет проводить регистрацию колебаний общего центра масс (ОЦМ) в двух стандартных тестах: стабилометрическом и тесте Ромберга. Учитывая расположение вектора центра масс в основной стойке (спереди от коленных суставов) и связанное с этим минимальное участие активных стабилизаторов коленного сустава в удержании равновесия, создавали условия смещения вектора кзади, давая испытуемому задание удерживать равновесие в положении полуприседания (сгибание в коленных суставах на 20-30°). При проведении модифицированных тестов видны отклонения общего центра масс во фронтальной плоскости, свидетельствующие о его смещении в здоровую сторону, которые не определялись в стандартных условиях.

Для выявления различий в двигательных стратегиях пораженной и здоровой конечностей предлагали испытуемому удерживать равновесие, стоя поочередно на прямой здоровой и больной ноге. При проведения этого теста смещение общего центра масс кпереди и кнаружи, как правило более выраженное на пораженной стороне, что, на наш взгляд, связано с функциональной недостаточностью внутренней широкой и прямой мышц бедра, и, как следствие, стремлением пациента сместить вектор ОЦМ.

Для исследования электрогенеза околосуставных мышц использовали методику поверхностной (накожной) электромиографии.

Биопотенциалы регистрировали от одноименных мышц здоровой и поврежденной конечности при их максимальном произвольном изометрическом напряжении, исследовали «работу» мышц-синергистов и антагонистов. Биотоки отводили от мышц как поврежденного, так и неповрежденного сегмента конечности.

Для определения роли околосуставных мышц в стабилизации коленного сустава проводили нагрузочный тест: регистрировали биоэлектрическую активность внутренней и наружной широких мышц с обеих сторон при положении испытуемого в положении сгибания в коленных суставах 20-30°.

С целью объективизации функциональных возможностей мышц проводилось изокинетическое тестирование на аппарате «ВЮБЕХ». Стандартные протоколы тестирования позволяют исследовать основные околосуставные мышечные группы — их силу, работоспособность и выносливость.

В нашей работе для общей оценки проприоцептивной функции капсульно-связочных структур коленного сустава использовался тест, предложенный С.П. Мироновым, А.К. Орлецким, М.Б. Цыкуновым, И.С. Косовым (1997, 1999, 2000), реализованный на аппарате «В1СШЕХ» в изометрическом режиме. Поскольку методика позволяла при отсутствии визуального контроля непосредственно регистрировать удержание заданной степени мышечного напряжения, полученную кривую регистрации условно мы назвали кривой регистрации «мышечной памяти». При оценке записанных графиков учитывали степень отклонения кривых «мышечной памяти» от контролируемых зрением уровней, а также степень разброса этих кривых. Мы считаем, что значение степени отклонения отражает состоятельность мышечного чувства, точность силовой дифференцировки; знак (— или +) этого отклонения свидетельствует о функциональном сопряжении рецепторных элементов мышц и сухожилий с моторными рецепторами.

Выносливость к динамическим нагрузкам определяли с помощью стандартных изокинетических тестов. Оценка теста пре-

дусматривает регистрацию времени начала спада амплитуды силы мышц и его сравнение с этим показателем здоровой конечности.

Для комплексной оценки результатов лечения и функционального состояния коленного сустава мы пользовались шкалой, разработанной в Центре спортивной и балетной травмы ЦИТО, а также мы применяли шкалу ЬузЬо1ш.

Нередко при проведении артроскопии мы обнаруживали частичное или полное повреждение ПКС, при этом поврежденная часть связки была припаяна к задней крестообразной связке. Однако, клинических симптомов нестабильности при таких повреждениях обнаружено не было.

Эти клинические наблюдения побудили нас к проведению экспериментального исследования механической прочности фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной.

Мы исследовали стабилизирующий эффект оперативного подшивания разорванной крестообразной связки к другой неповрежденной связке, на коленных суставах трупов. Исследование проводилось на 8 коленных суставах, по четыре в каждой группе.

В первой группе моделировали отрыв передней крестообразной связки от бедренного прикрепления и культю ПКС фиксировали к задней крестообразной связке. Производили измерение «переднего выдвижного ящика» (ПВЯ) артрометром КТ-1000 при неповрежденных крестообразных связках, при повреждении ПКС и при фиксации культи ПКС к ЗКС. В результате фиксации ПКС к ЗКС получили уменьшение ПВЯ с 4,75±0,25 до 2,42±0,13 мм (р<0,001).

Аналогичное исследование было проведено при отсечении ЗКС от бедренного места прикрепления и фиксации ее культи к интактной ПКС. В результате фиксации ЗКС к ПКС получили уменьшение «заднего выдвижного ящика» с 1,33±0,15 до -0,04±0,16 мм (р<0,0001).

Полученные результаты подтвердили наше предположение о механическом устранении переднего или заднего смещении голени при подшивании поврежденной ПКС или ЗКС к нормальной связке при отрыве от бедренного места прикрепления.

Выполненное экспериментальное исследование по изучению пассивной стабилизации коленного сустава при фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной крестообразной связке показало статистически достоверное уменьшение патологического смещения голени. При фиксации культи ПКС к ЗКС уменьшение «переднего выдвижного ящика» произошло на 48,9%, а при фиксации культи ЗКС к ПКС «задний выдвижной ящик» фактически отсутствовал.

В хирургическом лечении пациентов использовали артрос-копическую технику. Каждая операция начиналась с тщательного артроскопического обследования коленного сустава и выявления всех повреждений.

При повреждении различных структур коленного сустава нами были выполнены следующие виды операции:

1. Рефиксация менисков (39)

* Снаружи внутрь (34)

* Изнутри наружу (1)

* Полностью внутренний ( 4)

2. Шов retinaculum patellae mediale (16)

* По Кюнео (10)

* По Yamamoto (6)

3. Шов наружного отдела капсулы (3)

4. Ринсерция ПКС (6)

5. Ринсерция ЗКС (2)

6. Фиксация культи ПКС к ЗКС (9)

7. Статическая стабилизация (2)

8. Сшивание БКС или ее пластика местными тканями (5)

9. Остеосинтез наружного мыщелка болыпеберцовой кости (2)

Учитывая данные клинических наблюдений и результаты экспериментального исследования механической стабилизации коленного сустава при фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной, а также для сохранения оставшейся порции крестообразной связки как источника проприоцепции, мы разработали метод артроскопической фиксации полностью или частично поврежденных крестообразных связок (заявка в ФИПС № 2001103533, приоритет от 8.02.2001) (рис. 1).

Рис. 1. Схема фиксации: а—ПКС к ЗКС; б—ЗКС к ПКС

Сущность метода заключается в следующем. После проведения артроскопической диагностики повреждений коленного сустава и установления окончательного плана операции в полость сустава вводился специальный артроскопический захватчик фирмы «Acufex» с иглой и шовным материалом. Захватывали одним блоком оставшуюся порцию поврежденной крестообразной связки или ее культю и нормальную крестообразную связку в ее проксимальной части. После защелкивания инструмента происходило прошивание вышеназванных структур. Затем проводили стягивание наложенных швов техникой «all-inside» с помощью специальных инструментов. Излишки нитей удаляли.

Наложение шва производили и другим способом. Через зад-немедиальный артроскопический доступ в сустав вводили двойную канюлю, использующуюся для шва мениска методом «изнутри кнаружи». Сзади прошивали ЗКС, иглы выводили на переднюю поверхность, где в шов включалась и культя ПКС. Иглы с шовным материалом выводили наружу и завязывали вышеизложенным способом.

Данный метод предполагает не только механическое устранение патологического смещения голени, но и сохранение в ос-

тавшейся части крестообразной связки проприорецепторов, способных частично обеспечивать обратную связь с ЦНС.

Мы считаем, что с учетом степени свободы движения в коленном суставе, данный вид оперативного лечения показан при полном или частичном отрыве крестообразных связок от бедренного прикрепления у пациентов, профессиональная деятельность которых связана с движениями в коленном суставе в закрытом кинематическом контуре и коленный сустав не подвержен избыточным нагрузкам. Использование этой хирургической методики в отдаленном послеоперационном периоде обеспечивает стабильность коленного сустава, либо компенсированную или субкомпенсированную форму I степени нестабильности, которая не влияет на функциональную работоспособность пациентов.

При повреждении крестообразных связок ЦНС может приспосабливаться к репрограммированию нервно-мышечной деятельности для защиты нестабильного сустава. Контроль за движениями тела зависит от обратной связи с периферических рецепторов и существования стереотипа поведения, то есть пациенты могут быть натренированы таким образом, чтобы изменить порядок привлечения мышц к работе с помощью правильной тренировки, используя биологическую обратную связь.

Для определения возможности использования средств функционального биоуправления в восстановительном лечении пациентов с острыми повреждениями сумочно-связочных структур коленного сустава после оперативного лечения мы исследовали эффект применения тренировок с биологической обратной связью (БОС) по ряду параметров двигательной активности.

В период иммобилизации (до 3 недель) восстановительное лечение было направлено на обеспечение условий для сохранения функции поврежденной конечности и максимально возможной двигательной активности пациента. На этом этапе исследовали эффективность тренировок с БОС по электромиографии (ЭМГ). После прекращения иммобилизации лечебные мероприятия преследовали следующую цель — улучшение подвижности суставов поврежденной конечности с последующим

укреплением ослабленных мышечных групп, повышением их выносливости. Исследовали эффект тренировок с БОС по вращающему моменту в различных режимах изокинетической тренировки.

Для изучения эффективности использования БОС по ЭМГ в схеме восстановительного лечения в качестве аппаратного обеспечения мы использовали аппаратно-программный комплекс «СопАп». Тренировки проводили с помощью электронной приставки, в котором средством сигнализации служили мультимедийные игровые сюжеты, управляемые интенсивностью биоэлектрической активности тренируемых мышц. Нами изучен процесс обучения избирательному напряжению внутренней широкой мышцы бедра в группе из 15 больных, которым было выполнено артроскопическое лечение. Контрольной группой являлись 10 больных после аналогичных операций, но которым не выполнялась тренировка с БОС. Регистрация биоэлектрической активности производилась до начала курса изометрической тренировки после 3, 10 и 15 сеансов. Проводили анализ интегральных характеристик ЭМГ-активности (средняя амплитуда за 1 сек; значение этого показателя на неповрежденной конечности составляло от 700 до 1200 (цУб-1).

Анализ полученных данных свидетельствует о снижении биоэлектрической активности в обеих группах в ближайшие дни после операции (34,7±13,1). После 3 процедур отмечается ее увеличение, больше выраженное в основной группе (142,6±27,5), в контроле — 51,3±24,9 (прирост составил 311%, против 33% в контроле) (р<0,05). Соизмеримый прирост интегрального показателя в контрольной группе отмечен на 10-м сеансе тренировки (136,2±32,8), в то время как в основной группе этот показатель составил 328,4±41,2 (р<0,05), то есть способность к дифференцированному изометрическому напряжению внутренней широкой мышцы в основной группе была восстановлена после 3 тренировок (3-5-й день после операции), а в контрольной на 10-14-й день. В конце периода иммобилизации биоэлектрическая активность в основной группе существенно превышала показатели контрольной (641,3±62,0 и 243,8±47,1 соответственно) [р<0,05).

Таким образом, на основании проведенной оценки эффективности тренировки с БОС по ЭМГ можно утверждать, что ее использование в комплексе лечебных мероприятий способствует ускорению восстановления контроля мышечной деятельности и обеспечивает профилактику гипотрофии мышц в период иммобилизации.

Для определения оптимального режима тренировки пациентов с острыми повреждениями сумочно-связочного аппарата коленного сустава мы исследовали эффективность использования БОС по вращающему моменту. Исследования проводились с использованием изокинетической установки «ВЮБЕХ».

Было проведено сравнительное исследование эффективности тренировки в различных режимах: изометрическом (группа 1), изокинетическом концентрическом (2) и эксцентрическом (3).

Во всех группах исходный уровень силы разгибателя голени составлял 16,4±4,8 (кг). Увеличение силы после лечения про-изош ло во всех группах (р<0,05). Наибольший уровень силовых возможностей отмечен в 3-й группе при тренировках в эксцентрическом режиме (44,5±6,3); во 2 группе он составил 39,4±6,7; в 1-й — 34,2±4,2; в контроле — 26,8±9,2. Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод о том, что динамические виды активной тренировки силы мышц с обратной связью по вращающему моменту являются более эффективными, чем статические. Максимальное значение эффективности имеет эксцентрический изокинетический режим.

Для комплексной оценки эффективности применения функционального биоуправления в схеме восстановительного лечения сравнивали интегральные показатели биоэлектрической активности внутренней и наружной широких мышц, проводили модифицированное изокинетическое тестирование, а также ста-билометрическое исследование с использованием оригинальных тестов.

Биоэлектрическая активность внутренней и наружной широких мышц бедра в «норме» свидетельствует о равенстве величин средней амплитуды, амплитуды огибающей, а также средней частоты осцилляций, что является критерием сбалансированной стабилизирующей деятельности этих мышц.

Проводили регистрацию ЭМГ в положении пациента полуприседания, сгибание в коленных суставах около 20~30°, далее определяли коэффициент баланса (КБ=АтЫ/А1а1). В основную группу наблюдений вошли пациенты, в восстановительном лечении которых использовались тренировки с БОС по ЭМГ и вращающему моменту (20 наблюдений), в контроле (п=10) функциональное биоуправление не использовалось. Среднее значение коэффициента баланса в основной группе составило 0,92±0,04, а в контроле 0,54±0,12 (р<0,05).

Исследование мышечного чувства с использованием модифицированного изометрического теста, проводимого на установке «ВЮБЕХ», определило достоверное снижение степени отклонения кривых «мышечной памяти» от контролируемых зрением уровней (12,6±4,8% в основной группе, 44,8±11,6% в контрольной, р<0,05).

Результаты стабилометрического исследования свидетельствуют о более выраженном снижении средней площади стато-кинезограммы модифицированного теста Ромберга в основной группе 645±84 мм2 против 982±112 мм2 в контроле (р<0,05), а также меньшей девиации центра давления около среднего положения 788±67 мм (1436±236 мм в контроле) (р<0,05), что свидетельствует об болеем уверенном контроле активности околосуставных мышц при удержании основной стойки пациентов основной группы. В контрольной группе более высокие значения этих показателей при проведении теста свидетельствуют о выраженной «необходимости» компенсировать дефицит афферентной информации от проприоцепторов коленного сустава с привлечением зрительного анализатора.

Таким образом, комплексная оценка свидетельствует о высокой эффективности использования средств функционального биоуправления на всех этапах восстановительного лечения пациентов после артроскопического лечения по поводу острых повреждений сумочно-связочных структур коленного сустава.

Отдаленные результаты прослежены у 38 пациентов в сроки от 7 до 30 месяцев.

Оценка результатов проводилась с использованием рейтинговой системы по следующим параметрам: боль, синовит, сте-

пень гипотрофии мышц бедра, мануальное мышечное тестирование, опороспособность конечности, хромота, специальные двигательные задания. Были получены хорошие результаты в 71% случаев; удовлетворительные — в 26,4%; неудовлетворительные — у 2,6% пациентов.

Для функциональной оценки результатов лечения мы воспользовались шкалой ЬузЬоЬп. В предоперационном периоде в группе наших пациентов отмечены: неудовлетворительная оценка в 57% случаев, удовлетворительная — 39,7%, хорошая — 3,3% больных. В послеоперационном периоде хорошая оценка была в 63,3%, удовлетворительная — 30%, неудовлетворительная — 6,7% случаев.

Оперативное лечение повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава в остром периоде с максимальным сохранением и восстановлением поврежденных структур создает условия для последующего полного восстановления функции сустава и позволяет значительно уменьшить последующие вторичные изменения. Адекватное функциональное восстановительное лечение в послеоперационном периоде позволяет сохранить функциональную и спортивную работоспособность пациентов на высоком уровне.

Выводы

1. Артроскопическая диагностика повреждений сумочно-свя-зочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы позволяет с максимальной точностью выявить все внутрисуставные повреждения и определить тактику оперативного лечения.

2. Оперативное лечение с использованием артроскопической техники при острых повреждениях коленного сустава позволяет в полном объеме и с минимальной травматизацией выполнить раннее восстановление поврежденных внутрисуставных структур.

3. Разработанная методика артроскопического лечения при частичном или полном отрыве крестообразной связки от бедренного места прикрепления позволяет добиться компенсированной или субкомпенсированной формы стабильности коленного сустава.

4. Экспериментальное исследование по определению величины патологического смещения голени относительно бедра после проведения фиксации поврежденной крестообразной связки к неповрежденной по предложенному методу показало статистически достоверное уменьшение данного смещения. Величина уменьшения переднего смещения голени при фиксации передней крестообразной связки к задней крестообразной составила 2,33мм±0,19; величина уменьшения заднего смещения голени при фиксации задней крестообразной связки к передней крестообразной — 1,37мм±0,06.

5. Артроскопические методы лечения при внутрисуставных повреждениях сумочно-связочного аппарата коленного сустава позволяют в более быстрые сроки восстановить функцию конечности и профессиональную работоспособность пациентов.

6. Метод функционального биоуправления с обратными связями по электромиографии и вращающему моменту в схеме восстановительного лечения способствует более полному восстановлению проприоцептивного контроля функции околосуставных мышц после оперативного лечения.

Публикации

1. Артроскопические методы фиксации поврежденных частей менисков коленного сустава.// Сборник научных трудов конференции молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» 20-21 апреля 2000; Москва; с.85-86.

2. Артроскопческие методы лечения повреждений сумочно-свя-зочного аппарата коленного сустава // Матер, научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» 19-21 сентября 2000; Курган; с. 202203. (соавт. Миронов СЛ., Орлецкий А.К.)

3. Способ артроскопической фиксации одной из поврежденных крестообразных связок коленного сустава к другой неповрежденной крестообразной связке. // Заявка в ФИПС № 2001103533, приоритет от 8.02.2001. (соавт. Орлецкий А.К).

4. Способ артроскопической фиксации крестообразных связок коленного сустава при их остром повреждении. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова; Москва; 2001; №3: с. 26-29 (соавт. Миронов С.П., Орлецкий А.К.).

5. Артроскопические методы лечения повреждений сумочно-связочного аппарата коленного сустава в остром периоде. // Тез. Докл. IV конгреса Российского артроскопического общества 18-20 сентября 2001; Москва: с. 63 (соавт. Миронов С.П., Орлецкий А.К.).

6. Metodele artroscopice in tratamentul leziunilor acute ale aparatului capsulo-ligamentar al articulatiei genunchiului. // Mater. Congr. V al ortopezilor-traumatologi din R.Moldova 2728 sept; Chisinau, Moldova: p. 344 (coautor Orletski A.C.).

7. Стабилометрия как метод оценки проприоцепции при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова; Москва; 2002; №2; с. 44-49; (соавт. Косов И.С., Орлецкий А.К.).