Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Особенности ранней диагностики и комплексного восстановительного лечения посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта

На правах рукописи

Капустина Наталья Владимировна

ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ХОНДРОПАТИИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У СПОРТСМЕНОВ ИГРОВЫХ

ВИДОВ СПОРТА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физическая культура, курортология и физиотерапия

2 8 ОКТ 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005564095

Москва-2015

005564095

Работа выполнена в поликлинике спортивной медицины ФГБОУ ВПО «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)».

Научный руководитель: Смоленский Андрей Вадимович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Арьков Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, заведующий отделением восстановительного лечения ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы Даминов Вадим Дамирович, доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национального медико-хирургического Центра имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 27 » ноября 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, дом 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здраво- охранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» ____2015 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Травмы и их осложнения у спортсменов являются актуальной проблемой спортивной медицины. Рост спортивного травматизма в современных условиях способствует как снижению достижений, так и в целом ухудшает качество жизни спортсменов, выключая их на длительный срок из тренировочного и соревновательного процессов (Миронов С.П., Орлецкий А.К., 2011; Епифанов В. А., 2005; Aagaard H., Jorgensen U., 1996; Augustsson R.S. et al. 2006; Hägglund M. et al., 2013).

Наиболее травмируемым сегментом у спортсменов игровых видов спорта является коленный сустав. Травмы коленного сустава встречаются особенно часто и составляют 55-85 % всех случаев повреждений у спортсменов (Башкиров В.Ф., 1981; Гладков В.Н., 2007; Nielsen A.B., 1989; Третьяков В.Б., 2000; Арьков В.В., Миленин О.Н., 2011).

Одной из основных структур, реализующих функцию коленного сустава как органа опоры и передвижения, является гиалиновый хрящ. Наиболее тяжелым осложнением травм коленных суставов у спортсменов является посттравматический (вторичный) остеоартроз (ПТОА). Осложнения в виде посттравматического остеоартроза коленного сустава зафиксированы в 35,569,75% случаев после перенесенных травм коленных суставов (Миронова З.С., 1987; Belo J.N., Berger M.Y., 2007; Mazieres В. et al., 2001; Вайнек Ю., 2008; Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., 2011).

В основе развития посттравматического гонартроза лежит повреждение суставного хряща при травме (Bruns J., Stainhagen J., 2000; Buckwalter, J.A., 1998; Hirose J., Nishioka H., Okamoto N. et al., 2013). Травма в сочетании с другими эндо- и экзогенными факторами создаёт неблагоприятную локальную биомеханическую ситуацию в виде «прессорного несоответствия» и мышечного дисбаланса на уровне коленного сустава, которые приводят к развитию патологических изменений в структуре суставного гиалинового хряща -

хондропатии (Brandt K.D., 2003; Howell D. S., 1990; Hirose J., Nishioka H. et al. 2013).

После получения спортивной травмы коленного сустава очень важно объективно оценить не только степень повреждения внутренних структур и нарушения функции поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата, но и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Лечение травм и их последствий должно быть комплексным, с применением как физических лечебных факторов, так и медикаментозных патогенетических средств, обладающих взаимопотенцирующими эффектами (Митбрейт И.М., 1985; Григорьева В.Д. с соавт., 2000; Зубкова С.М., 2008; Илларионов В.Е., 2008, Ударцев Е.Ю., 2008; Hinman M.R, Ford J, Heyl H.,2002; Jordan K.M., Arden H„ Doherty M. et al 2003).

В настоящее время существуют работы, в которых отражено влияние острых травм и заболеваний на функциональное состояние нижних конечностей, разработаны методы восстановительного лечения после оперативных вмешательств на коленных суставах, а также методы консервативного лечения вторичного (посттравматического) гонартроза у спортсменов (Миронова З.С., 1987; Третьяков В.Б., 2000; Арьков В.В., 2005-2011; Гершбург М.И., 2001; Епифанов В .А., 2005-2009; Котельников Г.П., 2007; Меньшикова И.В., 2008; Arangio G.A.,1997; Camp C.L, Stuart M.J, Kiych A.J., 2014; Davies G., 2004; Huleatt J., Campbell K., 2014). Однако нами не найдены работы, в которых была бы изучена посттравматическая хондропатия коленных суставов у спортсменов как самостоятельная нозологическая единица, выявлено ее влияние на функциональное состояние коленных суставов у атлетов, перенесших травмы, следовательно, методы восстановительного лечения разработаны недостаточно.

Таким образом, выбор метода раннего адекватного лечения посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов является сложной задачей в практике спортивной медицины.

Цель исследования: выявить влияние посттравматической хондропатии на функциональное состояние коленных суставов и оценить эффективность

комплексного восстановительного лечения посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта с применением хондропротективной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить влияние посттравматической хондропатии на функциональное состояние коленных суставов, профессиональную деятельность и качество жизни спортсменов игровых видов спорта, перенесших травмы коленных суставов.

2. Изучить особенности влияния сочетанного применения физических методов лечения и хондропротективной терапии на биомеханические характеристики околосуставных мышц, динамику функционального состояния коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов.

3. Оценить эффективность применения хондропротективной терапии в комплексе с физическими методами лечения и ее влияние на профессиональную деятельность, и качество жизни спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов.

Научная новизна:

1. Посттравматическая хондропатия коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта, перенесших травмы коленных суставов в анамнезе, рассмотрена как самостоятельная нозологическая единица.

2. На основе использования метода изокинетического тестирован™ выявлено, что у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов существует снижение силовых показателей мышц сгибателей и разгибателей голени и умеренный дефицит силы мышц на поврежденной стороне по сравнению с контралатеральной при низких угловых скоростях тестирования.

3. Выявлен положительный эффект хондропротективной терапии, выражающийся в улучшении биомеханических показателей и снижении дефицита мышц сгибателей и разгибателей голени при низких угловых скоростях тестирования у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Посттравматическая хондропатия коленных суставов у спортсменов, перенесших травмы в анамнезе, снижает функциональное состояние травмированного коленного сустава в отдаленном периоде, способствует возникновению дефицита силы околосуставных мышц травмированной конечности по сравнению с контралатеральной.

2. Комплексное лечение посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов с применением инъекционной формы хондропротективного препарата (хондроитин-сульфата - Артрадола) в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения улучшает функциональное состояние коленных суставов и обладает более стойким и выраженным терапевтическим эффектом.

Практическая значимость заключается в том, что применение лучевых методов диагностики совместно с биомеханическим тестированием околосуставных мышц травмированного коленного сустава позволяет выявить и объективно оценить степень функционального нарушения поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата у спортсменов, перенесших травмы коленных суставов в анамнезе. Данные изокинетического тестирования необходимо учитывать при построении программы реабилитации спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

Совместное применение хондропротективной терапии и низкочастотного переменного магнитного поля в лечении спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов обладает взаимным усилением эффекта, а также способствует замедлению дегенеративных процессов в суставном гиалиновом хряще.

Важное значение в спортивной профессиональной деятельности имеет и тот факт, что применение хондроитин-сульфата не ограничивает возможность

спортсменов тренироваться и участвовать в соревнованиях, так как данный препарат не входит в перечень запрещенных.

Апробация и публикации материалов диссертации

Результаты исследования доложены на XIII Северо-западной научно-практической конференции по ревматологии (23-24 сентября 2013 г., Санкт-Петербург); Научной конференции студентов и молодых ученых ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ» (23-25 апреля 2014 г., Москва); Международном научно-практическом конгрессе «Национальные программы формирования здорового образа жизни» (27-29 мая 2014 г., Москва).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры спортивной медицины Российского государственного университета физической культуры, спорта, молодежи и туризма 26 марта 2015 года.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 5 из них в изданиях, рецензируемых ВАК.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность филиала №5 ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Личный вклад автора: автором разработаны план и схема исследования, проведен клинический осмотр и набор участников исследования, анкетирование, биомеханическое тестирование обследуемых спортсменов, интерпретация результатов исследования и статистическая обработка результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 1 главы результатов собственных исследований, 1 главы обсуждения результатов

исследования, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений и списка литературы из 174 источников (87 отечественных и 87 зарубежных). Работа иллюстрирована 29 рисунками и 16 таблицами.

ПЛАНИРОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование запланировано и проведено в два этапа. На первом этапе проведено обследование спортсменов контактных игровых видов спорта с травмами коленных суставов в анамнезе с последующим формированием основной группы (спортсмены с посттравматической хондропатией коленных суставов), и группы контроля (спортсменов без посттравматических изменений в коленных суставах). В результате первого этапа была изучена частота посттравматических изменений гиалинового хряща травмированного коленного сустава, дана оценка влияния посттравматической хондропатии на функциональное состояние коленных суставов и биомеханические характеристики околосуставных мышц.

На втором этапе исследования спортсмены основной группы первого этапа с постгравматической хондропатией были разделены методом рандомизации на две равные подгруппы (основная и сравнение). Спортсменам обеих подгрупп была назначена базовая терапия, включающая лечение низкочастотным переменным магнитным полем на область поврежденного коленного сустава; лечебную физическую культуру, самомассаж области бедра и коленного сустава; тейпирование травмированного коленного сустава. Лечение низкочастотным переменным магнитным полем проводилось от аппарата «Полюс 2М» с использованием индуктора-соленоида. Воздействие осуществлялось на область травмированного коленного сустава, режим работы - непрерывный, частота 50 Гц, интенсивность -4 мТл, время процедуры - 15 минут, ежедневно, № 15.

Основной целью построения программы и разработки комплекса лечебной гимнастики являлось укрепление четырехглавой мышцы бедра на пораженной стороне. Занятия ЛФК начинали с 3-й недели лечения. Занятия проводились малогрупповым и групповым методом. Курс занятий длился 6 недель и был условно разделен на 3 периода длительностью по 2 недели:

- подготовительный этап включал общеразвивающие упражнения и специальные гимнастические упражнения для суставов нижних конечностей преимущественно в облегченных исходных положениях,

- промежуточный - комплекс занятий лечебной гимнастикой был построен на основе упражнений 1 периода, но усложнен применением упражнений с отягощением и сопротивлением, упражнениями в закрытой кинематической цепи,

- заключительный - введены силовые упражнения для укрепления мышц коленных суставов в открытой кинематической цепи, позволяющие проводить целенаправленную тренировку мышц сгибателей и разгибателей поврежденного коленного сустава и исключать компенсирующее воздействие со стороны других мышц нижних конечностей.

Дополнительно спортсменам основной (I А) подгруппы был назначен курс лечения препаратом Артрадол (хондроитин-сульфат), внутримышечно в дозе 0,1 г через день, предварительно растворяя в 1 мл. воды для инъекций. С 4-й инъекции, при хорошей переносимости, доза увеличивалась и составляла 0,2 г. Курс лечения

- 30 инъекций.

Результаты лечения спортсменов основной подгруппы сравнивали с результатами лечения спортсменов подгруппы сравнения через 2 месяца (по окончанию курса лечения) и 5 месяцев от начала лечения (период максимального достижения и сохранения эффекта применения хондроитин-сульфата).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 98 спортсменов командных игровых видов спорта (52 мужчин и 46 женщин) различной спортивной квалификации (МСМК, МС, KMC, I разряд), с травмами коленных суставов в анамнезе. Средний возраст спортсменов составил 25,8±7,2 лет. Стаж занятий спортом - 12±4 года. По результатам проведенного комплексного обследования на первом этапе сформировано 2 группы: 1-я группа (п=60) — спортсмены с установленным диагнозом посттравматическая хондропатия коленного сустава, 2-я группа (п=38)

- спортсмены, у которых посттравматических изменений в коленных суставах не выявлено.

Обследование спортсменов проводили следующими методами: опрос, клинический осмотр и дополнительные (инструментальные) методы исследования. При осмотре оценивали ось нижней конечности, правильность контуров, наличие отека или деформации коленных суставов, амплитуду движений в нем. Оценку интенсивности болевого синдрома проводили с применением визуально-аналоговой шкалы. Для изучения субъективной оценки функционального состояния поврежденного коленного сустава использовали шкалу оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава - KOOS.

Методами инструментального обследования являлись ультрасонография и магнитно-резонансная томография. Ведущим методом инструментального обследования являлась ультрасонография. Оценивали структуру и толщину гиалинового хряща мыщелков бедренной кости травмированного коленного сустава с вычислением индекса дегенеративного истончения хряща (далее -ИДИХ). Основными зонами для оценки толщины и структуры хряща бедренной кости являлись нагружаемая поверхность в продольной инфрапателлярной проекции в положении сгибания в коленном суставе под углом 90° и задняя поверхность мыщелков бедренной кости в продольной (медиальной и латеральной) подколенной проекции. ИДИХ вычисляли путем отношения толщины гиалинового хряща нагружаемой поверхности к толщине хряща задней поверхности мыщелка бедренной кости.

В качестве референтного метода использовалась магнитно-резонансная томография. Сравнение данных ультразвукового исследования и МРТ показало сопоставимость методов в выявлении изменения суставного хряща.

С целью объективной оценки функционального состояния коленных суставов всем спортсменам проводили биомеханическое тестирование с применением метода изокинетической динамометрии мышц сгибателей и разгибателей голени с применением системы Biodex System 4 Pro (фирма Biodex Medical Systems, Inc., США). Исследование выполнялось по протоколу: режим работы изокинетический, тестирование двустороннее на угловых скоростях 60°/с, 180°/с, 300°/с, количество повторений 5, 10 и 15 соответственно. Для получения

относительной функциональной оценки (F,%) тестируемой группы мышц вычисляли отношение пикового вращающего момента к массе тела. Затем проводили билатеральную (двустороннюю) сравнительную оценку полученных показателей, для каждой угловой скорости тестирования в отдельности, путем вычисления дефицита силы (AF, %) тестируемых групп мышц

Критерии оценки: дефицит 1-10% - незначительный, коррекции не требует; 11-25% - умеренные отклонения, рекомендована реабилитация для улучшения мышечного баланса, >25% - значительные функциональные нарушения - требуют активного лечения.

Статистический анализ проводился с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA). Результаты представлены в виде средней арифметической значения и ее стандартной ошибки (Х±ш) или в виде процента от анализируемой группы. Статистическая обработка и оценка достоверности различий полученных результатов проводилась с вычислением t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при t > 1,96 (J =1,96 - граничное значение /-критерия Стьюдента при п > 30 с вероятностью Р = 0,95).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1 этап. По данным ультразвукового исследования коленных суставов в 61,2% случаев (60 чел.) выявлено диффузное повышение эхогенности, неровность контура гиалинового хряща опорной поверхности мыщелков бедренной кости травмированного коленного сустава. Выявленные структурные изменения суставного гиалинового хряща в 16,3% случаев (16 чел.) не сопровождались его истончением (ИДИХ от 0,8 до 1), что соответствовало критериям хондропатии 1 степени по применяемой нами классификации. В 44,9% (44 чел.) - помимо структурных изменений выявлено истончение гиалинового хряща в нагружаемых отделах мыщелков бедренной кости (ИДИХ в диапазоне от 0,55 до 0,79) и соответствовало критериям хондропатии 2 степени. Более тяжелых структурных изменений суставного гиалинового хряща у обследуемых спортсменов не

выявлено. В 38,8% случаев (п=38) ультразвуковая картина суставного хряща травмированного коленного сустава соответствовала норме.

Основными жалобами у спортсменов основной группы являлись: боль в области травмированного коленного сустава после интенсивных физических нагрузок (100%), причем возникновение болевого синдрома спортсмены связывали с тренировками; крепитация в травмированном коленном суставе - 29 (48,3%) спортсменов; боль в проекции суставной щели при пальпации мягких тканей коленного сустава отмечали 35 спортсменов (58,3 %).

По интенсивности боли распределение было следующим: слабая (1-3 балла) наблюдалась у 8 (13%) спортсменов, средняя (4-6 баллов) - у 48 (80%), сильная (7-10) - у 4 (7%). Ограничений активных и пассивных движений в коленных суставах не выявлено.

В контрольной группе жалобы на боль в травмированном коленном суставе предъявляли 15 спортсменов (40%), из них интенсивность боли у 12 (32 %) оценивалась как слабая, у 3 спортсменов (8%) - средняя. Возникновение болевого синдрома также было связано с интенсивными тренировками. Остальные 23 спортсмена (60%) жалоб на боль в коленных суставах не предъявляли.

Клинический осмотр травмированного коленного сустава показал отсутствие видимых изменений: контуры коленного сустава не изменены, объем движений в нем не ограничен, стабильность сустава не нарушена; отсутствие какой-либо специфической симптоматики при посттравматической хондропатии, что свидетельствует о вялом, медленно протекающем дегенеративном процессе.

Сравнительная оценка полученных значений опросника KOOS в исследуемых группах показала достоверное (р<0,05) снижение его значений по субшкалам «Боль», «Симптомы», «Спорт. Активность на отдыхе», «Качество жизни», «Итоговый индекс» у спортсменов основной группы, что свидетельствует о более выраженном болевом синдроме при посттравматической хондропатии, снижении функционального состояния травмированного коленного сустава, снижении спортивной активности и качества жизни. Различия значений

субшкалы «Сложность выполнения повседневных бытовых действий» в исследуемых группах спортсменов не достоверны (р>0,05) и позволяют сделать вывод о том, что протекающий патологический процесс в гиалиновом хряще коленного сустава значительного влияния на повседневную жизнь спортсменов и активность не оказывает (таблица 1).

Таблица 1 - Значения показателей субшкал KOOS в исследуемых группах

Название/числовой показатель Основная гругша(Х±т) Контрольная группа(Х±ш)

1. Боль 72,3±1,97 79,5±1,66*

2. Симптомы 54,8±1,08 74,7±1,23*

3. Сложность выполнения повседневных бытовых движений 81,9± 1,57 85,8±0,91

4. Спорт. Активность на отдыхе 57,8± 1,12 69,6± 1,28*

5. Качество жизни 62,3±2,14 71,7±0,94*

6. Итоговый индекс 65,8± 1,42 76,3± 0,96*

Примечание: надстрочные индексы (*) обозначают достоверность различий параметра в исследуемых группах (р<0,05).

В результате тестирования силовых возможностей мышц сгибателей и разгибателей голени у спортсменов с использованием изокинетической электронной динамометрии были выявлены достоверные (р<0,05) различия силовых характеристик мышц разгибателей коленного сустава при угловых скоростях 60°/с и 180°/с и мышц сгибателей при угловой скорости 60°/с. Различия силовых показателей мышц разгибателей при угловой скорости 300°/с и сгибателей при угловых скоростях 180°/с и 300°/с недостоверны (р>0,05). Достоверных различий силовых характеристик тестируемых групп мышц при всех угловых скоростях у спортсменов контрольной группы не выявлено (р>0,05).

F 60 F 180 F 300 F 60 Сгиб F 180 СГИ6 F 300 СГИ6 разгиб разгиб разгиб

J травмирован

ная нога I интактная нога

Рисунок 1 - Сравнительная характеристика силовых способностей околосуставных мышц коленных суставов у спортсменов основной группы

□ травмирова

иная нога Ш интактная нога

F 60 разгиб F 180 разгиб F 300 разгиб F 60 сгиб F 180 сгиб F 300 сгиб

Рисунок 2 - Сравнительная характеристика силовых способностей околосуставных мышц коленных суставов у спортсменов контрольной группы

Полученные данные показали, что медленно протекающие дегенеративные процессы снижают силовые способности околосуставных мышц травмированного коленного сустава у спортсменов с посттравматической хондропатией при низких угловых скоростях тестирования

Билатеральная сравнительная оценка полученных показателей при каждой угловой скорости тестирования выявила существующий дефицит силы тестируемых групп мышц при низких угловых скоростях более 10%, что, согласно критериям, оценки соответствует умеренному дефициту и требует коррекции (таблица 2).

Таблица 2 - Значения дефицита силы тестируемых мышц в исследуемых группах

Группы/ тестируемая угловая скорость дефицит(%) разгибатели дефицит(%) сгибатели

Основная (п=60) 60°/с 18* 12*

180% 13* 8

300° /с 7 5

Контрольная (п=38) 60% 4,6 6,4

180% 2,6 5,1

300% 1 2,5

Примечание: надстрочными индексами (*) отмечен умеренный дефицит силы мышц (10-25%),требующий коррекции.

2 этап. Хондропатия 1 и 2 степени по применяемой нами классификации ОШегЬг^е с модификацией для ультразвуковой диагностики являлась показанием к консервативному лечению.

На 2 этапе в период лечения из исследования выбыло 2 спортсмена основной группы (1 спортсмен - по причине получения повторной травмы, требующей оперативного лечения, и 1 - в связи с беременностью). Закончили лечение 28 спортсменов основной подгруппы (93,3%). Все спортсмены подгруппы сравнения (100%) закончили назначенное лечение и прошли повторное обследование в полном объеме.

Во время исследования, по возможности, рекомендовали спортсменам воздержаться от интенсивных спортивных тренировок, но строгих ограничений в спортивной активности не было. Ни у одного спортсмена как в период лечения, так и в период наблюдения не отмечалось ухудшения течения заболевания и ухудшения общего состояния.

Динамика клинической симптоматики через 2 месяца от начала лечения. Через 2 месяца от начала лечения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 85,7% спортсменов основной подгруппы, болевой синдром купировался у 4 спортсменов (14,3%), в подгруппе сравнения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 86,7% спортсменов, болевой синдром купировался также у 4 спортсменов (13,3%). Интенсивность

боли у спортсменов основной подгруппы оценивалась как слабая (1-3 балла) - у 28,6% спортсменов, средней интенсивности (4-6 баллов) - у 57,1%, сильную (710) - 0, в подгруппе сравнения боль оценивали как слабую (1-3 балла) - 30 % спортсменов, средней интенсивности (4-6 баллов) - 56,7%, сильную (7-10) - 0. Жалобы на крепитацию в травмированном коленном суставе предъявляли 19 спортсменов основной подгруппы (63,3%) и 10 спортсменов подгруппы сравнения (33,3%). Боль в проекции суставной щели при пальпации мягких тканей коленного сустава отмечалась у 60,7 % спортсменов основной подгруппы (уменьшение на 16%) и 30% спортсменов подгруппы сравнения (уменьшение на 10%). В целом положительный эффект от проведенного лечения через 2 месяца отмечали 26 (92,8%) спортсменов основной подгруппы, без изменений - 2 (7,2%) спортсмена, ухудшение - 0. В подгруппе сравнения улучшение отметили - 27 (90%) спортсменов, без изменений - 3 (10%), ухудшение - 0.

Динамика показателей шкалы KOOS через 2 месяца от начала лечения

Анализ динамики показателей по каждой субшкале и итогового индекса KOOS в исследуемых подгруппах спортсменов через 2 месяца от начала лечения показал тенденцию к увеличению в лучшую сторону. В основной подгруппе произошло увеличение показателей по субшкалам «Боль» - на 6,9%, «Симптомы»

- на 13,8%, «Ежедневная активность» - на 1,3%, «Спортивная активность» - на 13,2%, «Качество жизни» - на 11,8%, итогового индекса - на 6,2%. В подгруппе сравнения также выявлена тенденция к увеличению показателей субшкал «Боль»

- на 6%, «Симптомы» - на 9,5%, «Ежедневная активность» - на 2,8%, «Спортивная активность» - на 13,9%, «Качество жизни» - на 9,4%, итогового индекса - на 6,1%. По результатам анкетирования значимых различий в динамике показателей опросника KOOS у спортсменов обеих исследуемых групп не выявлено.

Сравнительный анализ эффективности лечения в исследуемых подгруппах спортсменов по результатам клинического обследования и анкетирования с применением опросника KOOS через 2 месяца от начала лечения не выявил преимущества какого-либо метода лечения: в обеих исследуемых подгруппах

отмечено снижение болевого синдрома и тенденция к улучшению показателей по субшкалам и итогового индекса KOOS.

Динамика клинических проявлений через 5 мес. от начала лечения.

Через 5 месяцев от начала лечения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявлял 21 (75%) спортсмен основной подгруппы, болевой синдром купировался у 7 спортсменов (25%), в подгруппе сравнения жалобы на боль в коленных суставах после тренировок предъявляли 28 (93,3%) спортсменов, её отсутствие отметили 2 спортсмена (6,7%). Распределение спортсменов основной подгруппы по интенсивности болевого синдрома: слабая (1-3 балла) - 8 (28,6%), средней интенсивности (4-6 баллов) - 13 (46,4%), сильная (7-10 баллов) -0; подгруппы сравнения: слабая (1-3 балла) - 12 (40 %), средней интенсивности (4-6 баллов) - 18 (60%), сильная (7-10) -0.

Через 5 месяцев от начала лечения крепитацию в травмированном коленном суставе отмечали 19 спортсменов основной подгруппы (63,3%) и 10 спортсменов подгруппы сравнения (33,3%); боль в проекции суставной щели при пальпации мягких тканей коленного сустава отмечали 15 спортсменов основной подгруппы (53,6 %) и 10 спортсменов подгруппы сравнения (33,3%).

□ до лечения

через 5 мес.после лечения

боль в области крепитация боль а проекции

коленного суставной щели

сустава после при пальпации тренировок

Рисунок 3 - Динамика клинической симптоматики в основной подгруппе

через 5 месяцев от начала лечения

боль в области крепитация боль в

коленного проекции

сустава после суставной щели

тренировок при пальпации

Рисунок 4 - Динамика клинической симптоматики в подгруппе сравнения через 5 месяцев от начала лечения

В целом, через 5 месяцев от начала лечения, дальнейшее улучшение отмечали 5 (17,9%) спортсменов, стойкое сохранение положительного эффекта от проведенного лечения отмечал 21 (75%) спортсменов основной подгруппы, без изменений — 2 (7,2%) спортсмена, ухудшение — 0. В подгруппе сравнения сохранение положительного эффекта от лечения отметили - 17 (56,7%) спортсменов, без изменений (возвращение к исходному состоянию) - 13 (43,3%), ухудшение - 0.

Сравнительный анализ анальгетического действия применяемых схем лечения показал, что через 5 месяцев от начала лечения произошло дальнейшее уменьшение боли в области травмированного коленного сустава у спортсменов основной подгруппы: слабую боль стали отмечать на 26,9% спортсменов больше, при этом количество спортсменов, отмечавших боль средней интенсивности, уменьшилось на 20,3%.

Динамика показателей шкалы KOOS через 5 месяцев от начала лечения. Анализ динамики показателей субшкалам и итоговому индексу KOOS в исследуемых группах спортсменов через 5 месяцев от начала лечения показал

дальнейшее увеличение их значений в лучшую сторону в основной подгруппе: произошло увеличение показателей по субшкалам «Боль» на - 6,9%, «Симптомы» на - 13,8%, «Ежедневная активность» - на 1,3%, «Спортивная активность» - на 13,2%, «Качество жизни» - на 11,8%, итоговый индекс - на 6,2%. В подгруппе сравнения выявлена тенденция к возврату показателей субшкал и итогового индекса на исходный уровень, выявленный до начала лечения.

Динамика биомеханических характеристик мышц

разгибателей/сгибателей голени в исследуемых подгруппах через 5 месяцев от начала лечения. При повторном двустороннем изокинетическом тестировании, проведенном в исследуемых группах была отмечена тенденция к увеличению отношения ПВМ/ВТ в травмированной конечности при всех угловых скоростях тестирования.

После лечения в основной подгруппе средние значения дефицита силы разгибателей голени составили: при угловой скорости 60"/с - 14,5% (снижение на 3,6%), при угловой скорости 180°/с — 10,3% (снижение на 2,5%), при угловой скорости 300°/с - 7% (снижение на 0,2%); среднее значение дефицита силы сгибателей голени при угловой скорости 60°/с - 10,8 (снижение на 1,7%), при угловой скорости 180°/с - 8,4% (увеличение на 0,2%), при угловой скорости 300°/с - 5% (не изменился). В подгруппе сравнения после лечения среднее значение дефицита силы разгибателей голени при угловой скорости 60°/с - 18,4% (снижение на 0,3%), при угловой скорости 180°/с - 13% (снижение на 0,5%), при угловой скорости 300°/с - 7% (снижение на 0,2%); среднее значение дефицита силы сгибателей голени при угловой скорости 60°/с - 13%, при угловой скорости 180°/с - 7,1% (снижение на 0,7%), при угловой скорости 300"/с- 5% (снижение на 0,3%).

Идо лечения Ш после лечения

%, 60" /о разг %, 180° /с %, 300° /о %, 60° /с %, 180° /с %, 300° /с разг разг сгиб сгиб сгиб

Рисунок 5 - Динамика дефицита силы разгибателей/сгибателей голени (%) в основной подгруппе.

3 до лечения 9 после лечения

%, 60°/с разг %, 180°/с разг

, 300° /с сгиб

Рисунок 6 - Динамика дефицита силы разгибателей/сгибателей голени (%) в подгруппе сравнения.

Таким образом, при повторном изокинетическом тестировании было выявлено достоверное (р<0,05) снижение дефицита силы разгибателей голени между поврежденной и интактной конечностью в основной подгруппе при угловых скоростях - 60°/с и 180°/с; изменение дефицита силы разгибателей при угловой скорости 300°/с и сгибателей при всех угловых скоростях недостоверно (р>0,05). В подгруппе сравнения различия анализируемых показателей недостоверны (р>0,05). Поскольку непосредственное влияние препарата Артрадол

на состояние мышечной ткани сомнительно, так как в процессе изучения литературных источников и результатов клинических исследований не было найдено данных, что хондроитин-сульфат может оказывать какое-либо действие на обменные процессы в мышцах, то по нашему мнению, влияние хондропротективной терапии на силовые способности тестируемых групп мышц является косвенным и связано с симптом-модифицирующим действием хондроитин-сульфата (Артрадола), проявляющимся в уменьшении болевого синдрома, что в свою очередь позволяет спортсмену развивать максимальную силу при тестировании.

Повторное ультразвуковое исследование выявило тенденцию к улучшению ультразвуковых характеристик суставного хряща в основной подгруппе: контуры суставного хряща стали более ровными и четкими, произошло увеличение ИДИХ от 0,01 до 0,04. В подгруппе сравнения динамики структурных изменений суставного хряща не выявлено. Таким образом, в основной группе выявлено положительное влияние проводимой терапии на состояние суставного гиалинового хряща, что, вероятнее всего, является результатом применения в схеме лечения хондроитин-сульфата, имеющего, по данным проведенных исследований, модифицирующие свойства.

ВЫВОДЫ

1. Полученные данные комплексного обследования спортсменов, перенесших травмы коленных суставов в анамнезе, свидетельствуют о медленно протекающих дегенеративных процессах - посттравматической хондропатии - в травмированном коленном суставе, с неярко выраженной клинической симптоматикой, основным симптомом которой является боль, сопряженная со спортивными тренировками. Доля спортсменов с посттравматической хондропатией коленного сустава составила 61,2% от общего числа обследованных спортсменов, перенесших травмы коленных суставов.

2. В результате проведенного исследования, по данным субъективной оценки, выявлено достоверное (р<0,05) снижение функционального состояния

травмированного коленного сустава, снижение спортивной активности и ухудшение качества жизни спортсменов с посттравматической хондропатией.

3. Объективный анализ силовых характеристик околосуставных мышц у спортсменов с постгравматической хондропатией коленных суставов выявил достоверное (р<0,05) снижение силы мышц разгибателей/сгибателей голени на поврежденной стороне при низких угловых скоростях тестирования. Билатеральное сравнение силовых характеристик околосуставных мышц показало, что у спортсменов с посттравматической хондропатией существует умеренный (до 18%) дефицит силы тестируемых групп мышц на поврежденной стороне, требующий коррекции.

4. Применение низкочастотного переменного магнитного поля в комплексе с хондропротективной терапией способствует улучшению функционального состояния травмированного коленного сустава. Применение в лечении хондроитин-сульфата способствует более выраженному и стойкому снижению болевого синдрома, улучшению спортивной активности и качества жизни спортсменов с посттравматической хондропатией.

5. Применение низкочастотного переменного магнитного поля в комплексе с хондропротективной терапией способствует улучшению биомеханических характеристик мышц разгибателей/сгибателей травмированного коленного сустава, снижению дефицита силы тестируемых групп мышц при низких угловых скоростях тестирования. Так же применяемая схема лечения способствовала позитивной динамике состояния суставного гиалинового хряща, что подтверждено улучшением его ультразвуковых характеристик: контуры стали более ровными и четкими, произошло увеличение ИДИХ от 0,01 до 0,04 (около 0,2 мм).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов должно быть комплексным, с применением физических методов лечения (физиотерапия, ЛФК, массаж) и медикаментозной (хондропротективной) терапии. Комплексная терапия данного заболевания должна проводиться с учетом

выявленных патологических изменений и быть направлена на коррекцию существующих функциональных нарушений.

2. Полученные в ходе исследования данные позволяют рекомендовать ультрасонографию коленных суставов в качестве обязательного обследования спортсменов после острых повреждений капсулыю-связочного аппарата коленного сустава в отдаленном периоде, а также при повторной, хронической микротравматизации коленных суставов. Для оценки состояния суставного гиалинового хряща рекомендовано исследовать толщину и структуру хряща мыщелков бедренной кости в нагружаемой зоне и его заднюю поверхность с сопоставлением величин.

3. В лечении спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов, для достижения более стойкого и выраженного эффекта, рекомендовано применение хондропротективных препаратов (хондроитин-сульфата), физиотерапевтического лечения и программы физических упражнений, с преимущественным воздействием на мышцы-разгибатели голени поврежденной конечности.

4. Методику биомеханического тестирования целесообразно использовать после травмы нижних конечностей у спортсменов как метод, выявляющий силовую асимметрию мышц нижних конечностей у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов, так и для оценки эффективности проводимого лечения в условиях ВФД. При этом изокинетнческую динамометрию мышц бедра у спортсменов с посттравматической хондропатией рекомендуется проводить при трех угловых скоростях - 60%, 180%, 300%.

5. Ограничением в применении изокинетического тестирования мышц бедра как метода диагностики дефицита околосуставных мышц является двустороннее повреждение коленных суставов.

6. Противопоказаниями к назначению лечения являются: гиперчувствительность к хондроитин-сульфату, склонность к кровоточивости, противопоказания к физиотерапевтическому лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Капустина, Н.В. Влияние травм коленных суставов на развитие посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта / A.B. Смоленский, Н.В. Капустина // Национальные программы формирования здорового образа жизни. - 2014. - С.330-332.

2. Капустина, Н.В. Опыт применения хондроитин-сульфата в восстановительном лечении посттравматической хондропатии коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта / A.B. Смоленский, Н.В. Капустина// Вестник новых медицинских технологий. -2014. - Т. 21. -№4.

- С.61-67.

3. Kapustina N.V. The results of applying chondroprotectors in the integrated rehabilitation treatment of atletes with post-traumatic patellar chondropathy / N.V. Kapustina // European Journal of Physical Education and Sport. - 2014. -№ 2(4). - C.139-140.

4. Капустина, Н.В. Результаты применения хондропротекторов в комплексном восстановительном лечении спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов / Н.В. Капустина // Врач-аспирант. - 2014. -№1.3(62)-С. 432-436.

5. Капустина, Н.В. Влияние посттравматической хондропатии на функциональное состояние коленных суставов у спортсменов игровых видов спорта / A.B. Смоленский, Н.В. Капустина, М.В. Сахарова, Х.А. Абдувосидов, E.H. Запольнова // Лечебная физкультура и спортивная медицина.-2013.- №9.-С. 16-21.

6. Капустина, Н.В. Оценка функционального состояния коленных суставов у спортсменов с посттравматической хондропатией / A.B. Смоленский, Н.В. Капустина // Сборник статей международной заочной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» Новосибирск.

- 2013. - № 21. - С. 115-121.

7. Капустина, Н.В. Биомеханическая характеристика околосуставных мышц у спортсменов с посттравматической хондропатией коленных суставов / Н.В. Капустина, E.H. Запольнова // Российской журнал биомеханики. - 2014. -Т. 18. — №1. - С. 83-89.

8. Капустина, Н.В. Актуальность и перспективы применения хондроитин-сульфата в спортивной медицине / A.B. Смоленский, Н.В. Капустина // Русский медицинский журнал. - 2013. - Т.21. - № 5. - С.270-273.

9. Капустина, Н.В. Оценка эффективности лечения хондроитин-сульфатом (Артрадолом) спортменов с посттравматической хондропатией коленных суставов / A.B. Смоленский, Н.В. Капустина // Русский медицинский журнал. -2013. - Т. 21. -№ 32. - С.1672-1677.

10. Капустина, Н.В. Применение артрадола в восстановительном лечении больных с посттравматическим остеоартрозом коленных суставов / Н.В. Капустина, Т.Д. Кобракова // Спортивная медицина: наука и практика. -2013. -№3.-С. 12-15.

Подписано в печать_._.2015

Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 129 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009 г. Москва, ул.Хлобыстова, д.26/2 +7(495)979-34-99, www.reglet.ru