Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Использование артроскопии в лечении повреждений коленного сустава в остром посттравматическом периоде

Министерство здравоохранения России

Российская медицинская академия последипломного образования

РГ6 од

2 3 :..;•:•• 7. •

на правах рукописи АХМЕТЬЯНОВ РАФИС ФАГИМОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АРТРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ОСТРОМ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

Специальность: 14.00.22 - травмотология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.Г. Голубев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук A.M. Боровиков кандидат медицинских наук Н.В. Загородный Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

ро .

Защита диссертации состоится "<-с " , е ? ¿i 1997

года в /'> час. на заседании диссертационного совета К. 123.02.01 при Центральном научно-исследовательском институте протезирования и прогезострое-ния по адресу г. Москва, ул. И. Сусанина, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института протезирования и протезостроения.

Автореферат разослан "2V " (3"_1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.А. Богданович

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На сегодняшний день травматические повреждения опорно-двигательного аппарата занимают значительное место в структуре заболеваемости. Причем среди пострадавших преобладают лица трудоспособного возраста, а медицинский и социальный прогноз в связи с перенесенным повреждением опорно-двигательного аппарата в значительной степени зависит от качества и эффективности оказанной специализированной помощи (Бахтиозин Ф.Ш., 1974, Миронова З.С. 1962, Гиршин С.Г. 1992, Kouvalchouk J. 1992). Травмированию коленного сустава подвержены лица молодого возраста, ведущие активный образ жизни, в тоже время, медико-социальный прогноз в раннем периоде после травмы и в отдаленные сроки непосредственно зависит от точности диагностики, оперативности выбора лечебной тактики, технического совершенства проведенного лечения (Бородулин В.В. 1963, Ушакова O.A. 1982, Миронова З.С. 1982, Ручко В.А. 1983, Goodfellow I.M. 1985).Так как коленный сустав является опорным суставов. Испытывающим значительные нагрузки. Несвоевременное или неправильное устранение последствий внутрисуставных травматических повреж-

дений приводит к необратимым нарушениям функции сустава.

Используемые традиционные методы клинического и специального обследования позволяют лишь в 60% случаев диагносцировать внутрисуставную патологию при острых повреждениях коленного сустава (Миронов С.П. 1991, Ушакова O.A. 1990, Арафат И. 1994, Jla-зишвили Г.Д. 1991, Dandy P.J. 1984, Berbig R. 1991).

Используемая в настоящее время при острых повреждениях коленного сустава тактика носит "выжидательно"-консервативный характер и, как правило, при отсутствии ¿внутрисуставных переломов, заключается в эвакуации части внутрисуставной гематомы и иммобилизации конечности гипсовой повязкой на срок 23 недели. Даже при предположении о поврежг дении внутрисуставных структур оперативное лечение с применением артротомии проводится в "холодном" периоде спустя 1-2 месяца после травмы (Бабиченко И.К. 1975, Ушакова O.A. 1978, Арафат И. 1994). Пациент в это время остается нетрудоспособным или ограниченно трудоспособным. Сохраняется внутрисуставное повреждение, формирующее и поддерживающее асептическое воспаление в суставе.

Таким образом, отсутствие достоверных способов диагностики внутреннего повреждения коленного сустава в остром периоде травмы, "растянутость" и экстенсивность используемой лечебной тактики в сочетании с большой распространенностью этих повреждений среди лиц трудоспособного возраста определяют актуальность поиска путей совершенствования диагностики внутреннего повреждения коленного сустава и интенсификации лечения в остром периоде.

Известным методом лечения и диагностики патологии коленного сустава является завоевавшая с 70-х годов признание у ортопедов-травматологов Европы и Северной Америки методика артроскопии (Jackson R.W. 1985, Glana G.S. 1981, Dandy P.J. 1984, Float P.P. 1979). Широкое развитие этого метода в нашей стране задерживалось из-за отсутствия эндоскопического оборудования.

Данный метод является неоспоримо предпочтительным в диагностике и лечении внутрисуставной патологии, так как только ар-троскопия позволяет визуализировать взаимодействие внутрисуставных структур, не нарушая их целостности и атравматично воздействуя на них. В настоящее время артроскопия получает широкое распространение в нашей

стране, как и во всем мире, становится ведущей методикой диагностики и лечения заболеваний коленного сустава (Миронова З.С. 1992, Ушакова О.А. 1990, Миронов СЛ. 1989, 1991, 1993, Пивоваров В.Н. 1989, Каройи М. 1980, Dandy P.J. 1984, Jerosch J. 1990,Ewing J.W. 1991).

Однако в отечественной литературе опыт использования артроскопии при остром внутреннем повреждении коленного сустава представлен очень скудно, отрывочные данные разных авторов по этой проблеме не обобщены и проанализированы. В доступной нам зарубежной литературе были встречены описания опыта применения артроскопии при гемартрозах коленного сустава, констатировавшие хороший клинический эффект (Ewing J.W. 1991, Parisien J.S. 1988, Magquez R. 1992, Jeroch J. 1990). Использование артроскопии для этой цели представляется крайне актуальным, так как только артроскопия позволяет диагносцировать внутрисуставную патологию с точностью 95-100% (Миронов С.П. 1991 1993, Лисицин М.П. 1996, Арафат И. 1994, Лазишвили Г.Д. 1994. Голубев В.Г. 1996). Артроскопически можно проконтролировать полную эвакуацию гематомы из полости сустава, установить повреждение мениска и выполнить этиотропную органосохра-няющую резекцию его поврежденной части.

»

Тем самым, проведя точную диагностику и эти-отропное лечение в огромном большинстве случаев внутреннего повреждения коленного сустава можно отказаться от иммобилизации гипсовой повязкой, значительно сократить сроки лечения и нетрудоспособности, сократить количество осложнений после перенесенной травмы коленного сустава и получить весьма существенный медико-социальный и экономический эффект.

Отсутствие должного освещения этого вопроса в отечественной и зарубежной литературе свидетельствует о том, что в научном и практическом плане этот вопрос не разработан, однако, положительные оценки, данные в отдельных публикациях об опыте использования арт-роскопии при гемартрозе в остром периоде травмы свидетельствуют о целесообразности дальнейшей разработки этого направления с последующим его внедрением в широкую практику травматологов России.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения травм коленного сустава за счет увеличения точности диагностики, проведения этиотроп-ных лечебных мероприятий (полную эвакуацию гематомы из полости сустава, определения целостности внутрисуставных образований, выполнения парциальной или тотальной мени-скэктомии, артроскопического восстановления передней крестообразной связки) в раннем посттравматическом периоде, что принципиально отличает предложенный подход к ведению больных с внузренним повреждением .коленного сустава от ранее применявшегося, предполагает существенное сокращение сроков лечения и нетрудоспособности больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Отработать методику проведения артроско-пии при внутреннем повреждении коленного сустава с внутрисуставной гематомой (гемартроз).

2. Определить показания и противопоказания к выполнению артроскопического хирургического лечения внутренних повреждений ко-

ленного сустава и срок его проведения после травмы.

3. Определить возможности и оптимальный объем артроскопического хирургического лечения внутренних повреждений коленного сустава в остром посттравматическом периоде. .

4. Разработать тактику ведения больных и комплекс мероприятий для максимально ранней медико-социальной адаптации больных с внутренним повреждением коленного сустава после артроскопической диагностики и лечения разных видов внутрисуставной патологии.

5. Дать клиническую оценку исходов лечения больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в практике Российской травматологии разработаны принципы использования метода эндоскопической диагностики и хирургии в остром периоде травмы коленного сустава. Это дало возможность установления точного диагноза, дифференциации поврежденных и сохранившихся внутрисуставных структур,

проведения этиотропного лечения - эвакуации гематомы из полости сустава под визуальным контролем, по показаниям, выполнения мени-скэктомии, артроскопической пластики передней крестообразной связки, хирургической обработки зон повреждения хряща, удаления образовавшихся свободных тел. Максимально точное установление диагноза и проведение этиотропных лечебных мероприятий на самых ранних стадиях посттравматического периода позволяет принципиально изменить подход к тактике лечения этого контингента больных, повысив его эффективность, существенно сократив сроки лечения и улучшив прогноз. Была достигнута возможность существенного развития интенсивности и эффективности лечения больных с травмой коленного сустава.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

В результате проведенного исследования практически подтверждена исключительная ценность диагностической артроскопии при ее выполнении именно в остром периоде травмы коленного сустава. Методика позволила на основании реальных данных разделить больных на группы по характеру внутренних повреждений коленного сустава и использовать для каждой группы больных оптимальную тактику лечения. Методика дает возможность 100% диагностики внутренних повреждений коленного сустава и проведения лечения сразу после травмы. Проведение этиотропного лечения в раннем посттравматическом периоде является мощным фактором профилактики осложнений перенесенной травмы сустава. Использование артроскопии в раннем посттравматическом периоде позволяет сократить срок пребывания больных в стационаре после травмы сустава в 1,5-4 и общие сроки нетрудоспособности в 2-4 раза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Артроскопическая диагностика является методом выбора при острой травме коленного сустава, в том числе при наличии гемартроза.

2. Только с помощью диагностической артрос-копии возможно выявить повреждение хряща в раннем посттравматическом периоде.

3. В настоящее время артроскопическая диагностика в раннем посттравматическом периоде является единственным методом, позволяющим констатировать отсутствие. органических повреждений капсульно-связочного аппарата (ушиб сустава).

4. Проведение малоинвазивного артроскопиче-скго хирургического лечения - менискэкто-мия, дебрайдмент хряща, удаление свободных тел, пластика передней крестообразной связки сразу после травмы - дает возможность ранней реабилитации больных.

5. Результаты артроскопической диагностики позволяют предметно разделить группы больных с различными внутренними повреж-

дениями коленного сустава и избирать тактику лечения конкретно и индивидуально.

Использование артроскопической диагностики и хирургии позволяют значительно улучшить качество и сократить сроки лечения пострадавших с острым повреждением коленного сустава.

Апробация работы

Научные положения диссертации докладывались на 1 Научно-практической конференции ортопедов-травмотологов Ханты-Мансийского округа (г. Сургут, 1996г.), Научной конференции к 70-летию МСЧ №1 AMO ЗИЛ (г. Москва, 1996г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи. Подано 2 рационализаторских предложения, на которые получены положительные решения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного ма-

»

териала, заключения, выводов, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 4 клиническими наблюдениями, 69 рисунками, 14 таблицами. Список литературы включает 228 работ, из них 104 работы отечественных и 124 работы иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач были использованы различные клинико-ренттено-логические методы исследования. На каждого больного заполнялась стандартизированная клинико-статистическая карта. Лечебно-диагностическая артроскопия проводилась под спинальной или проводниковой анестезией в газовой или водной среде предне-нижними доступами оптикой 30 и 70 градусов с использованием шейвера, артокоагулятора, ручного инструментария (баскетных кусачек, ножниц, скальпелей, грасперов).

Содержание работы.

Работа выполнена в отделении травматологии и ортопедии МП "Няганская городская больница" Тюменской области, на клинической базе кафедры травматологии Российской медицинской академии последипломного образова-

ния в ЦКБ МО РАН г. Москвы, на клинической базе кафедры травматологии и ортопедии Университета Дружбы Народов МСЧ №1 AMO ЗИЛ. Обследован и пролечен 71 больной с внутрисуставными повреждениями коленного сустава в сроки от 1 до 7 суток после травмы.

Среди пациентов было 59 (83%) мужчин и 12 (16,9%) женщин. Все трудоспособного возраста (21-40 лет).

Вид травмы подразделяется на спортивный - у 20 (28,2%) пациентов, бытовой у - 18 (25,4 %), уличный - 30 (42,2%), производственный - у 3 (4,2%).

В большинстве случаев повреждение коленного сустава были вызваны непрямым механизмом травмы, в котором преобладало насильственное вращение (63,4% ).

В первые сутки после травмы нами оперированы 28 пациентов, на 3-е - 7, на 5-е - 17, на 7-е - 19 пациентов. 60,6% больных обратились за медицинской помощью на 2-е и 6-е сутки после травмы. Артроскопия выполнялась после общего и специального клинико-рентгенологического обследования.

Клиническая картина внутрисуставных повреждений оказалась более достоверной в 1-е сутки обращения пациентов до развития реф-

лекторного спазма мышц бедра ввиду гемартроза.

Наиболее часто определялись положительными симптомы Байкова (у 47 пациентов), симптом Перельмана (у 22 пациентов), симптом Штеймана (у 26 пациентов). :

Рентгенологически, как правило, острая патология отсутствовала. В 16 наблюдениях выявлены артрозные явления.

Сонография оказалась малоинформативна ввиду отека параартикулярных тканей и гипергидроза в полости сустава.

У 70 пациентов был гемартроз в количестве от 10 до 140 мл. У одного пациента - сино-вит. 31 пациенту выполнена пункция сустава при первичном обращении. У 21 (29,6% ) пациентов не было выявлено повреждение внутрисуставных структур, однако у всех 71 определялась выраженная инъекция сосудов синовиальной оболочки, ее отек.

В результате диагностических артроско-пий изменение или корректировка диагноза сделаны в 43 (60,6% ) наблюдениях. Пркровный хрящ был поврежден у 21 (29,6% ) пациента, внутренний мениск - у 13 (18,3%), комбинированное повреждение мениска и хряща - у 5 (7%), ПКС - у 5 (7%), наружный мениск -(5,6%).

Выполнено 18 (25,3%) парциальных мени-скэктомий, тотальных 6 (8,4%), дебрайтмент хряща - 17 (23,9%), пластика передней крестообразной связки - 5 (7%).

В случаях повреждения хряща (21 наблюдение) нами не проводился дебрайтмент хряща, а удалялись лишь фрагментированные кусочки хряща и производилось сглаживание краев дефекта.

В наших наблюдениях чаще встречались средние по размерам (1-3 см) повреждения хрящевой ткани у 15 пациентов, причем нагружаемая поверхность внутреннего мыщелка бедра у 9 (12,6%). Затем следовали хондральные переломы (у 8 пациентов). В 3 наблюдениях повреждения хряща сочетались с повреждением передней крестообразной связки. Прямой механизм травмы (удар в область коленного сустава) привел к повреждению хряща боковых поверхностей в 2 случаях со средним по величине и поверхностным по глубине поражением в 4 случаях к травме хряща наколенника.

При тяжелых повреждениях хрящевой ткани в срок спустя 7 дней после травмы (2 наблюдения) артроскопически определялся дефект хряща внутреннего мыщелка бедра глубиной 5 мм покрытый организующейся гемато-

мой, кровоточащей при отделении кровяного сгустка щупом.

Во всех случаях удалялись маленькие фрагменты поврежденных хрящей, а также флотирующие хрящевые пластинки, что послужило профилактикой дальнейшей отслойки хряща. Это выполнялось фрезой шейвера или кюреткой.

В постоперационном периоде всем больным с повреждением хряща исключалась нагрузка на конечность на срок 2-6 недель в зависимости от локализации, площади, глубины повреждения. Исходя из классификации ШюЬа придерживались следующей тактики^ ведения больных.

2А + ЗАБ - ходьба на костылях в течении 2-3

недель:,

2Б + ЗБВ + ЗГ - на боковой поверхности мыщелков в течении 4 недель;

2ВБ + ЗГД - до 5-6 недель.

Срок пребывания больных в стационаре составил в среднем 6,6 дней, нетрудоспособность - 39,6 дней.

У 21 пациента артроскопически не было выявлено внутрисуставной патологии. В этих

• "

случаях имел место ушиб коленного сустава. После эвакуации гематомы и тщательного ла-важа сустава проводилась ранняя активизация больных без внешней иммобилизации с дозированной нагрузкой на нижнюю конечность. УВЧ, механотерапия на 2 сутки после операции.

Нетрудоспособность этой группы у лиц физического труда составила 14,7 дней, умственного -11,9.

В 22 (31%) случаях выявлены повреждения менисков. Преобладали изолированные повреждения внутреннего мениска (18,3%), 10 из которых частичные.

Лоскутный тип разрыва (8) и паракапсу-лярный (5) чаще встречался в области заднего рога. Повреждения по типу "ручки лейки" в 3 случаях. Повреждения наружного мениска у 3 (4,2%) больных в области тела и переднего рога.

Повреждения менисков в сочетании с повреждениями ПКС, покровного хряща наблюдались в 7 случаях.

При разрыве мениска проводилась резекция поврежденной их части со сглаживанием зоны перехода при помощи ручного инструментария и шейвера.

. Приступать на оперированную конечность разрешалось на 2 сутки после операции. Средний срок нетрудоспособности составил 17,2 дней.

Повреждение передней крестообразной связки выявлено в 5 (7%) случаях. 4 наблюдения - отрыв бедренного компонента связки. Одна -на протяжении. В 2 случаях разрыв сопровождался частичным повреждением внутренней боковой связки и внутреннего мениска, у одного пациента с повреждением покровного хряща. Изолировано повреждены передние крестообразные связки в 2 случаях.

Из 5 артроскопически. определенных повреждений ПКС клинически были верифицированы только у двух. Трое других расценены как повреждения мениска, ушиб сустава.

Все оперированы в остром посттравматическом периоде. Пластика ПКС из 1/3 связки надколенника с костными блоками из бугристости болыпеберцовой кости и надколенника с фиксацией интерферентными винтами. Иммобилизация не проводилась. Хорошая фиксация связки позволила дозированную нагрузку на оперированную конечность спустя 3-4 дня после операции. 5

Средний срок нетрудоспособности составил 47,3 дней.

У 70 пациентов выполнено 46 артроско-пических хирургических вмешательств. После операции на 2-5 день у 18 больных возникла необходимость пунктирования сустава. В 2 случаях экссудат носил геморрагический характер, в остальных - синовиально-геморрагический Незначительный синовит, не требующий пункции, выявлен у 12 пациентов, у остальных 41 пациента пункция не производилась.

Таким образом, артроскопия коленного сустава в остром посттравматическом периоде позволила:

1) Освободить полость сустава от излившейся крови или геморрагического экссудата, выполнить лаваж сустава;

2) Визуально тактильно оценить состояние капсульно-связочного аппарата, суставного хряща;

3) В соответствии с обнаруженными повреждениями провести необходимые хирургические манипуляции;

4) В соответствии с установленным диагнозом выполненным оперативным лечением

индивидуально подобрать и определить тактику реабилитационных мероприятий.

Противопоказаниями для артроскопиче-ского исследования могут служить:

1. Наличие тяжелой сочетанной травмы;

2. Наличие обострений, декомпенсацией общесоматических заболеваний, угрожающих жизни пациента (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.);

3. Инфекционно-воспалительные, ^поражения кожных покровов области операционного вмешательства.

Проведенная работа подтверждает целесообразность выполнения артроскопии во всех случаях внутреннего повреждения коленного сустава в остром посттравматическом периоде, что позволяет рекомендовать данную методику к широкому применению в стационарах травматологического профиля.

ВЫВОДЫ

1. Внутреннее повреждение коленного сустава с наличием гемартроза является прямым показанием к выполнению диагностической арт-роскопии.

2. Только артроскопия позволяет достоверно определить наличие и характер внутренних повреждений коленного сустава в остром посттравматическом периоде.

3. Проведение диагностической артроскопии в остром периоде травмы коленного сустава дает возможность разделить пациентов с внутренним повреждением коленного сустава на 3 условные группы:

- с отсутствием повреждений капсульно-связочного аппарата и покровного хряща ( ушиб сустава);

- с повреждениями капсульно-связочного аппарата;

- с повреждениями покровного хряща с принципиально различным подходом к тактике лечения и реабилитации.

4. Артроскопическую хирургию выявленных в остром периоде травмы повреж-

дений капсульно-связочного аппарата и покровного хряща, необходимо выполнять в полном объеме, переходя от диагностического этапа артроскопиче-ской операции к хирургическому, что позволяет значительно повысить эффективность лечения.

5. Использование артроскопической диагностики и хирургии в остром периоде у пациентов с внутренним повреждением коленного сустава позволяет сократить срок стационарного лечения в 1,5 -4 раза и срок нетрудоспособности в 2-4 раза, что обуславливает высокий социально-экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе процедуры промывания суставной полости и удаления гематомы целесообразно пользоваться артроскопическм щупом и зажимом для разрушения и скорейшего удаления кровяных сгустков.

2. Артроскопическую диагностику и лечение коленного сустава после травмы целесообразно проводить в максимально ранние сроки.

• •

3. Если в результате артроскопической диагностики не выявлено повреждений капсульно-связочного аппарата сустава и покровного хряща (ушиб сустава) у этих больных целесообразно использовать активную тактику ведения в послеоперационном периоде без иммобилизации сустава и с полной нагрузкой.

4. При наличии артроскопически выявленного повреждения мениска выполняется артроско-пическая резекция его поврежденной части, и, при отсутствии других повреждений, также используется активная тактика постоперационного ведения больных с полной нагрузкой со 2-го дня после операции.

5. При наличии посттравматического повреждения покровного хряща проводится иммобилизация конечности в ортезе в сочетании с ходьбой на костылях без опоры на травмированную конечность на срок до 1,5 месяцев, в зависимости от объема и локализации повреждений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Ахметьянов Р.Ф., Подкользин C.B., Цветков C.B. Опыт артроскопии коленного сустава // Международный сипозиум "Медицина и охрана здоровья", - Тюмень, - 1996, с 31

Голубев В.Г., Гончаров Н.Г., Ахметьянов Р.Ф. Опыт артроскопии коленого сустава// Сб. на-учн. трудов к 15 летн. юбилею 15 ГКБ г. Москвы

Лазко Ф.Л., Дирин В.А., Ахметьянов Р.Ф. Опыт проведения артроскопии коленного сустава. // Сб научн. трудов к 70 летию МСЧ 1 AMO ЗИЛ " Опыт лечения и диагностики.-1996-с 56