Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение застарелых сочетанных повреждений коленного сустава

На правах рукописи

МИАН Амджад Али

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1998

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М. Ф. Владимирского.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

СУХОНОСЕНКО В. М.

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук,

профессор ГОРШКОВ С. 3.

доктор медицинских наук, УШАКОВА О. А.

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится 26 февраля 1996 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета (К 084.02.01) Московского '■С::сстнсго научно-исследовательского клинического института им. М. Ф„ Владимирского (129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Автореферат разослан «яч> - 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор БУАЧИДЗЕ О. Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Коленный сустав является самым крупным синовиальным суставом и наиболее сложным из всех сочленений. По своей анатомической структуре и функции, которую выполняет коленный сустав, он относится к часто повреждающимся суставам. В США ежегодно травму коленного сустава получают более 1,5 млн человек [Kelsey, 1982; Holbrook, 1984].

Увеличение числа катастроф и автодорожных аварий, привело к значительному увеличению частоты сочетанной травмы коленного сустава. Повреждение связок коленного сустава не редко сочетается как с внутрисуставными переломами, в частности, мыщелков бедренной и большеберцовой костей, межмыщелкового возвышения, так и с внесуставными переломами бедренной и большеберцовой костей. По данным T.M.Moore (1988), D.C.Templeman (1989), сочетанное повреждение связок коленного сустава регистрируется в 8 - 55% случаев переломов бедренной кости и костей голени. Повреждение связок может сочетаться с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава, малоберцового нерва.

Среди повреждений внутрисуставных структур коленного сустава, по имеющимся литературным данным, повреждение крестообразных связок по частоте стоит на втором месте после менисков. Количество пациентов с повреждениями двух и более связок в сочетании с разрывами капсулы и менисков составляет от 45 до 63% от общего числа больных с травмами капсульно-связочного аппарата коленного сустава [В.М.Громов, 1969; Г.Д.Никитин, 1981; Е.Ш.Ломтатидзе, 1994; T.Strand, 1984].

Повреждение элементов сумочно-связочного аппарата коленного сустава часто приводит к его нестабильности. В случае отсутствия или неполноценности лечения, помимо прогрессирования

самой нестабильности коленного сустава нарастают явления деформирующего артроза, синовита, вовлекаются в патологический процесс ранее

неповрежденные структуры травмированного сустава. Все это приводит i длительной потере трудоспособности пострадавших и ухудшает результат оперативного лечения [W.J.Mc Daniel, 1980; З.Ф.Нельзина, 1981; J.A.Feagin 1983; Е.П.Рябчук, 1984; K.Statky, 1986 и др.]. Первое место в структуре инвалидности после травм суставов занимают повреждения коленной сустава и их последствия [Б.В.Шаварин, 1980; К.И.Шапиро, 1985; L.F.Peltier 1987 и др.].

Большое число больных с застарелыми повреждениями связок коленной сустава свидетельствует о своевременно нераспознанном повреждении.

Диагностические ошибки при повреждении стабилизирующих элементе! коленного сустава колеблются от 20 до 80% [М.В.Громов, 1973; Hastings, 198С И.А.Кузнецов, 1990; Г.С.Клименко, 1991; В.М.Сухоносенко, 1991; С.Г.Гирши!-1992; P.C.Bray, 1992 и др.].

В позднем периоде после травмы тяжесть повреждения може усугубляться неправильным срастанием костных фрагментов, что создае неконгруэнтность суставных поверхностей коленного сустава, нарушение ос конечности. Особенно тяжелым и осложненным видом травмы являете неустраненный вывих в коленном суставе в сочетании с повреждением связок.

Лечение застарелых повреждений коленного сустава до настоящег времени является сложной задачей, несмотря на значительное количеств работ, посвященных этой проблеме.

Наряду с проблемой выбора пластического материала и поиска новь методов, обладающих простотой технического исполнения, малс травматичностью, позволяющих в более короткий срок восстанавливать функци коленного сустава, неизученными остаются вопросы характера сочетаннь повреждений коленного сустава, предоперационной подготовки, тактики этапности хирургического лечения и послеоперационной реабилитащ больных с застарелыми сочетанными повреждениями коленного сустава.

Все сказанное определяет актуальность и социальную значимость изучаемой проблемы в современной травматологии и ортопедии и диктует необходимость дальнейшего изучения вопросов диагностики и лечения застарелых сочетанных повреждений коленного сустава.

Цель исследования. Усовершенствовать методы диагностики и хирургического лечения застарелых сочетанных повреждений связочного аппарата коленного сустава, околосуставных структур и костей конечности.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить характер застарелых сочетанных повреждений коленного сустава.

2. Провести анализ застарелых Л сочетанных повреждений коленного сустава с целью установления причины запоздалой диагностики.

3. Выработать систему обследования больных и усовершенствовать методы диагностики множественных сочетанных повреждений связочного аппарата коленного сустава и околосуставных структур.

4. Разработать методику предоперационной подготовки больных.

5. Разработать рациональную тактику хирургического лечения больных с застарелым сочетанным повреждением коленного сустава.

6. Определить показания к этапным операциям и установить их последовательность.

7. Разработать метод одновременного вправления застарелого вывиха в коленном суставе и пластического восстановления его связочного аппарата.

8. Усовершенствовать методику реабилитации больных в раннем и отдаленном периодах после операции.

Научная новизна исследования.

- представлен анализ клинических наблюдений больных с застарелыми, множественными и сочетанными повреждениями связочного аппарата коленного сустава, околосуставными повреждениями и костей конечности.

- установлен характер и причина застарелых, множественных сочетанных повреждений связочного аппарата коленного сустава.

- выявлены причины ошибок диагностики при сочетанных повреждения связочного аппарата коленного сустава.

- разработан комплексный подход к диагностике и хирургическому лечении застарелых и сочетанных повреждений связочного аппарата коленного сустава.

- установлена очередность и этапность оперативного вмешательства пр застарелых сочетанных повреждениях коленного сустава.

- разработан метод одновременного устранения застарелого вывих голени и пластического восстановления связок коленного сустава.

Практическая ценность работы. Разработанная система обследовани больных и усовершенствованные методы диагностирования сочетанны повреждений коленного сустава дают возможность избежать диагностически ошибки и своевременно установить характер повреждения.

Внедрение в практику метода одновременного вправления застарелог вывиха голени с помощью шарнирно-дистракционного аппарата и пластическог восстановления связок коленного сустава предупреждает 6ВЭВВ8 вниие 111.111 " 1ЩЩ СЯЯ®* пчмпиур 1.уи»явл р)и,лу'|" рецидив вывиха голени обеспечивает стабильность коленного сустава и дает возможност восстановить его функцию.

Комплексный подход к диагностике сочетанных повреждений коленног сустава может быть использован врачами для своевременной диагностик повреждений коленного сустава и выбора оптимального варианта лечения.

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики I хирургического лечения застарелых, - сочетанных повреждений коленной сустава использованы в работе ортопедо-травматологического отделени: МОНИКИ и травматологических отделениях ряда больниц Московской области.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на научной конференции сотрудников ортопедо-травматологического отделения и кафедры травматологии и ортопедии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского.

Публикации .По материалам диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на viS страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и гписка литературы, включающего 98 отечественных и 158 иностранных авторов. В диссертации представлен иллюстративный материал в виде 20 рисунков и 2 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Наша работа основана на анализе наблюдений 105 больных с застарелым :очетанным повреждением коленного сустава, находившихся на лечении в зртопедо-травматологическом отделении МОНИКИ за период 1983-1994 гг. Возраст больных - от 16 до 62 лет, основная часть их являлась лицами трудоспособного возраста от 18 до 40 лет, мужчин - 73, женщин - 32.

Все больные поступили в ортопедо-травматологическое отделение в поздние сроки после перенесенной травмы. Давность травмы у больных была эазличной и колебалась от 1,5 месяцев до 5 лет. Большое число больных с ¡астарелыми сочетанными повреждениями связочного аппарата коленного :устава свидетельствует о сложности диагностики в раннем периоде травмы.

Из 105 больных, у 32 - повреждение связок сочеталось с знутрисуставными и внесуставными переломами бедренной кости и костей олени, у 16 - повреждение связок сочеталось с повреждением малоберцового ^рва и у 15 больных повреждение связок сочеталось с разрывом зазгибательного аппарата коленного сустава. У 28 больных имело место

повреждение 3-х или 4-х связок коленного сустава; у 14 больных был застарелый вывих голени с повреждением связок коленного сустава.

Сочетанные и множественные повреждения связок обусловлены анатомо-физиологическими и биомеханическими особенностями коленного сустава.

При анализе причины травматизма наших клинических наблюдений было выявлено, что на I месте стоит автодорожная травма, составляющая 54,3% (57 человек). На втором - бытовая травма, 19,1% (20 человек), на третьем -производственная травма, 15,2% (16 человек), на четвертом - спортивная травма, 11,4% (12 человек).

При поступлении в ортопедо-травматологическое отделение МОНИКИ из 105 больных диагноз сочетанных повреждений был установлен в районных больницах только у 28 больных (27%), что свидетельствует об ошибке диагностики в раннем и позднем периодах после травмы.

Своевременно не диагностированные сочетанные повреждения связочного аппарата коленного сустава, в большинстве своем, переходят в стадию застарелых, лечение которых уже связано с применением реконструктивных и пластических методов операций, что удлиняет сроки лечения, восстановления функции конечности и нетрудоспособности больного.

Принимая во внимание возможность внутри- и околосуставных повреждений коленного сустава при переломе бедренной кости и костей голени, необходимо обследовать состояние связочного и разгибательного его аппарата, малоберцового нерва, который нередко повреждается преимущественно при переломе головки малоберцовой кости.

Анализ анамнеза и лечения больных с сочетанными повреждениями показал, что больные в раннем периоде после травмы, до поступления в МОНИКИ, не были обследованы на предмет выявления повреждений связочного аппарата коленного сустава.

Среди наблюдаемых больных, у 32 - повреждение связок коленного сустава сочеталось с переломами бедренной кости и костей голени. Из них 23

пациента до поступления в МОНИКИ лечились консервативно по поводу перелома костей нижней конечности. У 9 больных выполнено оперативное вмешательство - остеосинтез отломков костей различными фиксаторами. У 4 больных после проведенного внутрикостного остеосинтеза металлическим стержнем консолидации не наступило; у 5 больных был произведен остеосинтез металлической пластиной "АО" с хорошим результатом. Среди этой группы больных, лечившихся по поводу перелома костей, ни у одного не было диагностировано повреждение связок коленного сустава.

У 15 больных повреждение связок коленного сустава сочеталось с разрывом его разгибательного аппарата. Несмотря на довольно убедительную клиническую картину данного вида поврездения, диагноз сочетанных повреждений был установлен лишь у 7 больных. До поступления в МОНИКИ 6 пациентам было проведено оперативное лечение, из них у 4 - сшивание связки надколенника в остром периоде травмы, у 2 больных - лавсанопластика связки надколенника и передней крестообразной связки. Проведенное оперативное лечение у данных больных оказалось безуспешным, так как не были восстановлены все поврежденные структуры коленного сустава.

У 16 больных наблюдалось повреждение связок коленного сустава в сочетании с повреждением малоберцового нерва. Среди них у 4 больных, до поступления в МОНИКИ, наряду с повреждением связок коленного сустава было установлено повреждение малоберцового нерва. Оперированы были 3 больных. Двум из них производилась лавсанопластика передней крестообразной и малоберцовой коллатеральной связок, одному больному - удаление отломков головки малоберцовой кости. Однако, ни у одного оперированного больного не производилась ревизия малоберцового нерва. Оперативное лечение у данных больных оказалось безуспешным.

Повреждение 3-х и 4-х связок коленного сустава имело место у 28 больных. Точный диагноз до поступления в МОНИКИ, был установлен у 8 больных (28%). Все эти больные в остром периоде лечились консервативно. До поступления в

МОНИКИ, 9 больным в поздние сроки после травмы было произведено хирургическое восстановление связок, из них у 7 - лавсанопластика передней крестообразной связки, у 2-х - аутопластика передней крестообразной связки. Оперативное лечение у данных больных оказалось безуспешным.

У 14 больных имел место застарелый вывих голени с повреждением связок коленного сустава. Диагноз до поступления в МОНИКИ был установлен у 3-х больных (22%).

На основании анализа ошибок диагностики наблюдаемых больных, мы пришли к заключению, что своевременно не диагностированные повреждения связок связаны с тяжестью состояния больного, обусловленного открытым или закрытым переломом костей конечности. Поэтому внимание врачей привлечено прежде всего к более тяжелой локализации травмы, а повреждение связок коленного сустава и околосуставных субстанций остаются нераспознанными.

При переломе головки малоберцовой кости или повреждении малоберцовой коллатеральной связки, вероятно, у хирурга не возникала мысль о возможном повреждении малоберцового нерва. Иммобилизация гипсовой повязкой нижней конечности затрудняла наблюдение за функцией стопы и отвисание ее в этих условиях оказалось незамеченным, в результате чего не было диагностировано повреждение малоберцового нерва. В связи с этим, необходимо обращать внимание на состояние функции малоберцового нерва особенно при повреждении малоберцовой коллатеральной связки или переломе головки малоберцовой кости, в связи с близостью его прохождения.

В результате травмы малоберцового нерва может быть кровоизлияние е ствол нерва, сдавление его гематомой или костным отломком головкк малоберцовой кости. Своевременно не диагностированное повреждение нерва \ не проведенное в связи с этим лечение, ставит под угрозу восстановлениб функции нерва.

Мы пришли к заключению, что даже в поздний период после травмы не всегда распознается сочетанное повреждение связочного аппарата коленного сустава. По нашему мнению, это связано с погрешностью в технике обследования больного.

При обследовании больного и уточнении диагноза, необходимо установить за счет разрыва каких связок нарушена стабильность коленного сустава, что дает возможность врачу определить тактику лечения.

Для правильного диагностирования сочетанных повреждений связок необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности связок, т.к. выпавшую функцию поврежденной связки частично может выполнять неповрежденная. С целью снятия ее напряжения обследовать коленный сустав нужно в положении конечности с расслабленной неповрежденной связкой. В связи с этим функциональное состояние коллатеральных связок целесообразно определять в положении сгибания в коленном суставе до угла 5-10°, которое снимает напряжение передней крестообразной связки и заднего отдела капсулы сустава. Степень аддукционного и абдукционного отклонения голени указывают на повреждение большеберцовой или мапоберцовой коллатеральной связок, а нередко и их обеих. При этом, исходным положением должна быть правильная ось конечности.

При повреждении передней или задней крестообразной связок патогномичным симптомом является симптом переднего или заднего "выдвижного ящика".

Больше всего ошибок встречается при повреждении задней крестообразной связки из-за неправильного определения симптома заднего "выдвижного ящика". Смещенная голень кзади в связи с разрывом задней крестообразной связки и заднего отдела капсулы сустава не выводится из подвывиха кпереди, а попытка сместить ее кзади приводит к диагностической ошибке. Вначале следует вывести голень кпереди из заднего подвывиха, а затем уже определять симптом заднего "выдвижного ящика" путем смещения ее кзади.

Повреждение задней крестообразной связки чаще всего сочетается с повреждением малоберцовой коллатеральной, а повреждение передней крестообразной связки - с большеберцовой коллатеральной связкой.

Сочетанное повреждение обеих крестообразных и обеих коллатеральных связок относится к наиболее сложному виду травмы и приводит к резкой нестабильности коленного сустава.

Для выявления сочетанных повреждений коленного сустава ценным методом исследования является рентгенологический. Этот метод исследования позволяет косвенно выявить разрыв связки, если отрыв ее произошел вместе с костным фрагментом у места прикрепления связки. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением костного отломка почти всегда сопровождается повреждением крестообразных связок. Перелом головки малоберцовой кости, особенно с отрывом костного фрагмента, нередко вызывает сочетанное повреждение малоберцовой коллатеральной связки и малоберцового нерва.

Перелом надколенника вызывает нарушение целостности разгибательного аппарата коленного сустава. Отрыв костного фрагмента от нижнего полюса надколенника указывает на повреждение его собственной связки.

Выявить повреждение коллатеральных связок можно при рентгенологическом исследовании в варусном и вальгусном положениях голени по степени расширения щели коленного сустава при сравнении со здоровой конечностью.

Неправильно сросшийся внутрисуставной перелом бедренной или большеберцовой костей нередко сопровождается повреждением связок коленного сустава.

Все вышеизложенное указывает на то, что комплексное кпинико-рентгенологическое исследование дает возможность установить диагноз сочетанного повреждения связок, внутрисуставного перелома, диафиза костей конечности, повреждения малоберцового нерва.

При застарелых сочетанных повреждениях связок и костей конечности ;олжна быть выработана правильная тактика лечения. Единственно шравданным методом лечения является хирургический. Характер сочетанных ювреждений определяет тактику хирургического лечения, последовательность и ггапность хирургического вмешательства.

Лечение больных с застарелыми сочетанными повреждениями коленного устава мы представили в 4 разделах. В первом разделе представлена Федоперационная подготовка больных, включающая весь комплекс юнсервативных мероприятий.

Второй раздел включает хирургическое лечение. Операции проводились юд наркозом с наложением жгута на верхнюю треть бедра. В качестве 1ластического материала для восстановления связок и разгибательного аппарата коленного сустава использовали консервированные сухожилия.

Доступ к полости коленного сустава проводили передне-медиальным эазрезом Пайра. Для пластики малоберцой коллатеральной связки делали дополнительный разрез вдоль головки малоберцовой кости.

Для восстановления передней крестообразной связки сформировывали <остные каналы в медиальном мыщелке большеберцовой кости и латеральном иыщепке бедренной кости; для задней крестообразной связки в латеральном мыщелке большеберцовой кости и медиальном мыщелке бедренной.

Каналы формировали в местах анатомического прикрепления <рестообразных связок. Через каналы проводили консервированное сухожилие, <оторым замещали поврежденную связку. Трансплантаты фиксировали с помощью костных штифов при максимальном натяжении в положении сгибания в коленном суставе под углом 70° для передней крестообразной связки и 20° для задней крестообразной связки. Для замещения передней крестообразной и малоберцовой коллатеральной связок или задней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок использовали единый аллотрансплантат.

При повреждении связок в сочетании с переломом или ложным суставов бедренной кости, или костей голени проводили 2-х этапное хирургическое лечение: I этап - стабильный функциональный осгеосинтез отломков костей с помощью пластин "АО", обеспечивающий прочный остеосинтез без гипсовой иммобилизации конечности. Это^ в свою> очередь дает возможность предостеречь коленный сустав от развития контрактуры и подготовить его в ближайшее время для II этапа оперативного лечения - восстановления связочного аппарата. При застарелых повреждениях связок коленного сустава в сочетании с разрывом его разгибательного аппарата проводили одновременное восстановление связок и разгибательного аппарата.

При повреждении связок коленного сустава в сочетании с повреждением малоберцового нерва операция начиналась с ревизии малоберцового нерва, чтобы определить характер повреждения и необходимый объем оперативного вмешательства. Если возможно ограничиться ревизией и невролизом нерва, одновременно восстанавливали поврежденные связки. При иссечении невромы, сшивании нерва и необходимости придания конечности вынужденного положения сгибания в коленном суставе, восстановление связок откладывали на 2 этап оперативного лечения.

При длительном сроке (спустя год и более), прошедшем после травмы, не приходится надеяться на восстановление функции нерва. Возникает необходимость проведения реконструктивной операции по восстановлению функции стопы. В таких случаях восстановление связок коленного сустава и реконструктивные операции на стопе проводились в два этапа: I этап -восстановление связок коленного сустава, II этап - пересадка сухожилий задней большеберцовой мышцы на передне-латеральный край стопы.

Наиболее сложным видом сочетанного повреждения коленного сустава является вывих голени, чаще всего задне-наружный, с разрывом связок, преимущественно обеих крестообразных и большеберцовой коллатеральной. Лечение такого вида повреждения, особенно в поздний период травмы,

сопряжено с большими трудностями. Закрытое вправление голени не представляется возможным, тем более, поврежденные связки коленного сустава должны быть восстановлены.

Для устранения застарелого вывиха в коленном суставе мы применили метод открытого вправления голени с помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна и разработали метод одновременного восстановления поврежденных связок с использованием консервированных сухожилий.

Третий раздел посвящен ведению больных в послеоперационном периоде. Разработан комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, а также на устранение анатомо-функциональных и нейротрофических нарушений, возникающих в результате повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава.

После вправления вывиха голени представлена методика ведения больных с наложенным шарнирно-дистракционным аппаратом, сроки его снятия и последующея реабилитация больного, направленная на восстановление функции коленного сустава.

В четвертом разделе описаны осложнения, возникаищие в послеоперационном периоде: подкожная гематома отмечалась у 5 больных, некроз кожи на ограниченном участке вдоль швов - у 2, частичное расхождение швов - у 4-х больных. Перечисленные осложнения не отразились на результате лечения.

Отдаленные результаты хирургического лечения застарелых сочетанных повреждений коленного сустава изучены у 78 человек (из 105) в сроки от 1 года до 10 лет (табл. 1). Результаты оценены по 3-х бальной системе. Хорошие результаты получены у 55 больных (70,5%), удовлетворительные - у 21 больного (26,9%), неудовлетворительные - у 2 (2,6%). У одного больного после восстановления обеих крестообразных и малоберцовой коллатеральной связок, через 1,5 года появилась недостаточность передней крестообразной и

малоберцовой коллатеральной связок. Через 2 года после операции больной был повторно оперирован - аллопластика передней крестообразной и малоберцовой коллатеральной связок правого коленного сустава консервированными сухожилиями. У второго больного, после восстановления передней крестообразной и обеих коллатеральных связок, через 8 месяцев появилась недостаточность задней крестообразной связки, данному больному произведена повторная операция - аллопластика задней крестообразной связки консервированным сухожилием. После повторных операций стабильность в

коленном суставе восстановлена.

Таблица 1

Отдаленные результаты хирургического лечения

ГРУППА Число опе- Изучены Оценка результатов

рированных резуль- хорошо удовлет. неудовлет.

больных таты число % число % число %

Irp. 32 24 18 75 6 25 - -

II гр. 15 11 9 81,8 2 18,2 - -

Ill гр. 16 14 8 57,1 6 42,9 - -

IV гр. 14 10 7 70 3 30 - -

V гр. 28 19 13 68,4 4 21,1 2 10,5

ВСЕГО 105 78 55 70,5 21 26,9 2 2,6

Примечание: I группа - больные с повреждением связок коленного сустава в сочетании с переломами смежных костей;

II группа - повреждение связок в сочетании с

повреждением разгибательного аппарата коленного сустава;

III группа - повреждение связок коленного сустава в

сочетании с повреждением малоберцового нерва;

IV группа - повреждение связок коленного сустава с

вывихом голени;

V группа - больные с застарелым повреждением 3-х и

4-х связок коленного сустава.

ВЫВОДЫ

1. По данным наших наблюдений, множественные повреждения связок коленного сустава сочетались с внутри и внесуставными переломами бедренной и большеберцовой костями (30,5%), вывихом голени (13,3%), повреждением разгибательного аппарата коленного сустава (14,3%) и малоберцового нерва (15,2%).

2. При сочетанных повреждениях в раннем периоде травмы в большинстве своем не выявляются повреждения связок коленного сустава, его разгибательного аппарата и малоберцового нерва.

3. На фоне перелома костей конечности, определяющего тяжесть состояния больного, недооценка возможности нарушения целостности связок коленного сустава, малоберцового нерва является одной из основных ошибок диагностики их повреждения.

. 4. При переломах бедренной кости и костей голени, особенно вблизи коленного сустава, необходимо провести обследование больных на предмет повреждения связочного и разгибательного аппаратов коленного сустава и параартикулярных структур, как в остром, так и в позднем периодах после травмы.

5. Комплексное клинико-рентгенологическое обследование больных позволяет выявить застарелые сочетанные повреждения всех элементов сумочно-связочного аппарата коленного сустава.

6. При застарелом сочетанном повреждении связочного аппарата коленного сустава, несросшимся переломе костей или ложном суставе целесообразно двухэтапное оперативное лечение. Первый этап включает остеосинтез костей конечности, второй этап - реконструктивно-восстановительные операции на связочном аппарате коленного сустава.

7. При сочетанном повреждении связочного аппарата коленного сустав и малоберцового нерва оперативное вмешательство на связках должн сопровождаться ревизией нерва.

8. Для восстановления связок коленного сустава наиболее эффективны? пластическим материалом является консервированное сухожилие.

9. Устранение застарелого вывиха в коленном суставе может быт успешно проведено с помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова Оганесяна с обязательным одновременным восстановлением связок коленной сустава.

Ю.Разработанные методы хирургического лечения при застарелы множественных повреждениях связочного аппарата коленного сустава сочетании с повреждением околосуставных субстанций и костей конечности дают возможность получить положительные клинические результаты (в 97,4°/ случаях).

1. Сочетанные повреждения связок коленного сустава и малоберцовоп нерва// (в соавт. с В.М.Сухоносенко) Вестник травматологии и ортопедии,- 1994. N 3,- С.22-25.

2. Хирургическое лечение застарелых сочетанных повреждений костей i связочного аппарата коленного сустава// (в соавт.с В.М.Сухоносенко) Материаль Республиканской научно-практической конференции: Актуальные проблемь травматологии и ортопедии, Москва, 1995.-С.78-80.

3. Сочетанные повреждения разгибательного аппарата и связок коленной сустава// Актуальные вопросы клинической медицины. Тезисы докладов VII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Mockobckoí области. Москва, 1995.- С.58-60.

Список опубликованных работ по теме диссертации: