Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Механизмы формирования и патогенетическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей



На правах рукописи

и 1 СЕН 199В

Мартынович Наталья Николаевна

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск -1999 г.

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии, кафедре педиатрии №2 Иркутского государственного медицинского университета, кафедре уронефрологии ГИДУВа, Ивано-Матрененской детской клинической больнице г. Иркутска.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Малышев В.В.

кандидат медицинских наук доцент Васильев Ю.В.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Коган A.C.

доктор медицинских наук профессор Филиппов Е.С.

Ведущая организация: Центр Здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится « ^^ 1999г. в/^Рчас. на заседании диссертационного совета Д.001.41.01 при ГУ «ВосточноСибирский Научный Центр Сибирского отделения РАМН», (664003, Иркутск, ул.Тимирязева, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «ВосточноСибирский Научный Центр СО РАМН» (664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16).

Автореферат разослан ci77/'P/7-^ 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Шолохов Л.Ф.

P733 6JG. S6- ÖZ D

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ; Патология мочевыделительной системы занимает одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости (М.С.Игнатова, Ю.В.Вельтищев 1989; А.В.Папаян, Н.Д.Савенкова, 1997). В настоящее время большинство отечественных и зарубежных нефрологов указывают, что пиелонефрит является многофакторным заболеванием. Среди основных причин, приводящих к развитию воспалительного процесса в почечной ткани, можно выделить анатомические, метаболические и иммунные факторы (Е.Кавз, 1956; МКааск, 1986; Г.Н.Дранник, 1989; Т.С.Брюзгина, В.Г.Майданник, 1991; Л.Т.Теблоева и соавт., 1988; Яцык П.К. и соавт., 1993).

Наиболее частой причиной, приводящей к реализации микробной инфекции у детей, является нарушение уродинамики (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев.,1978г.). Из отечественной и зарубежной литературы известно, что среди детей, с «инфекцией мочевых путей», 52% имеют пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В детской нефроуропогии проблема верификации диагноза, выбора методов лечения и прогноза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе давно вышла на первое место. Большинство авторов отстаивает дифференцированный подход к выбору метода лечения в зависимости от степени рефшокса. (А.Л.Ческис и соаэт., 1984; Е.МегИт, 1993; Р.Ргег, 1997; О.Р.Тотаэ, 1996)

В нарушении уродинамики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей выделяют органические и функциональные причины. Функциональные нарушения пассажа мочи происходят в результате нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, гормональных влияний на процессы мочевыведения и диспропорцией органов мочевой системы (М.Д.Джавад-Заде, 1989; К.В.Косилов и соавт., 19%, В.И.Кириллов, 1998). Частота встречаемости нейрогенных дисфункций мочевого пузыря при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, по данным разных авторов, колеблется от 34% до 85%. Наличие функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей во многом предрешает исход антирефлюксных операций. Даже создание хорошего подслизистото туннеля при уретероцистонеостомяи не может исключить сохранения, а в дальнейшем и прогрессирования рефлюкса. Частота повторных хирургических вмешательств при пузырно-мочеточниковом рефлюксе колеблется от 4,7% до 50% (С.Я.Долецкий, У.А.Рейно, 1984г., Ю.Ф.Исаков 1975г., А.В.Терещенко 1977г., НАЛопаткин 1998г.). Одной из существенных причин, объясняющих столь высокую частоту рецидивов рефлюкса после антирефлюксных операций, является наличие у

больных пузырно-мочеггочниковым рефлюксом нераспознанных и нелеченных до хирургических вмешательств функциональных или органических нарушений нижних мочевых путей, принимающих непосредственное участие в патогенезе несостоятельности уретеровезикальных соустий (Я.Б.Юдин, А.П.Ткаченко, И.В.Вальтфогель, 1990).

Большая часть исследований отечественных и зарубежных урологов касалась изучения пузырно-уретерального сегмента при пузырно-иочеточниковом рефлюксе у детей (АЛ.Ческис, 1975; П.К..Яцык,В.Звара, 1990; и др.).

В литературе встречались лишь единичные публикации о состоянии нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря у больных с вторичными рассгтройствами мочеиспускания и хроническими циститами (А.Л.Ческис, 1975; Казюков, 1984), хотя роль дисфункции нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря при пузырно-мочеточниковом рефлюксе представляется весьма важной. Несостоятельность мочевого пузыря как органа предопределяет развитие пузырно-мочегочникового рефлюкса. Таким образом, в настоящее время до конца не изучены вопросы этиологии и патогенетические механизмы развития пузырно-мочегочникового рефлюкса, которые во многом и определяют эффективность консервативного лечения и оперативной коррекции (НАЛопаткин, 1989).

В связи с выше изложенным основной целью работы явилось раскрытие закономерностей и механизмов развития пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и разработка на этой основе патогенетически обоснованного принципа лечения.

Для достижения этой цели последовательно решались следующие задачи:

1. Выявить частоту встречаемости пузырно-мочеточникового рефлюкса и его связь с развитием пиелонефритов и циститов у детей, а так же изменениями структуры детрузора.

2. Исследовать функцию мочевого пузыря у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

3. Разработать схему включения патогенетических механизмов развития пузырно-мочегочникового рефлюкса.

4. Исследовать клиническую эффективность метода переменного зонального баровоздействия у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы определяется следующими основными результатами. Впервые доказано, что ключевым звеном патогенеза пузырно-

мочеточникового рефлюкса у детей является нейромышечная дисплазия дегрузора, обусловливающая развитие дисфункции мочевого пузыря как rano-, так и гиперрефлекторного типов. Разработана гипотетическая схема включения патогенетических механизмов развития пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, существенно дополняющая современные представления о патогенезе этого заболевания. Впервые обосновано использование метода зонального переменного баровоздействия у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и доказана его высокая клиническая эффективность.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в том, что в ней определена роль нейромышечной дисплазии в патогенезе формирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Разработана схема механизмов лечебного эффекта зонального переменного баровоздействия и доказана его эффективность в комплексной терапии пузырно-мочеточникого рефлюкса, как патогенетически обоснованного метода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим звеном патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является нервно-мышечная дисплазия дегрузора.

2. Зональное переменное баровоздействие является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Областной конференции детских нефрологов, Иркутск, 1999 г.; на Ш-ей Областной конференции урологов и нефрологов, Иркутск, 1999г.; на врачебных конференциях ИМБКБ, Иркутск, 199б-1998гт.; на расширенном заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д.001.41.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН» и городского общества патофизиологов, Иркутск, 1999.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, глав: методы исследования, результаты и их обсуждение, заключения, выводов; списка литературы, в котором содержитс5/^,"^отечестЕе1шых н ^'иностранных источников.

Текст диссертации изложен на^&ашинописных страницах, проиллюстрирован^^ рисунками,таблицами.

Материалы и методы исследования.

Для обследования детей применялись следующие методы: клинико-анамнестический, клинико-генеалогический, оценка внешних малых аномалий развития, лабораторные методы, мккционная сонография, экскреторная урография, микционная цистоурегерография, цистоскопия, радиоизотопная ренография, ретроградная цистометрия, урофлоуметрия, морфологическое исследование исследование стенки мочевого пузыря, анализ результатов которых позволил объективно оценить морфофункциональное состояние органов мочевой системы, диагностировать и выявить степень пузырно-мочеточникового рефлюкса и степень активности пиелонефрита.

Клинический осмотр проводился с применением методов физикального обследования, оценкой внешних малых аномалий развития. Сбор анамнеза жизни включал изучение отягощенности родословной по почечной и обменной патологии, выявление неблагоприятных факторов в анте- и интранатальном периодах жизни.

Оценку клинико-лабораторной активности пиелонефрита, цистита и пузырно-мочеточникового рефлюкса проводили на основании анализов мочи по Нечипоренко, общего анализа мочи, посева мочи на степень бактериурии и чувствительность микрофлоры к антибиотикам, изучалась фильтрационная функция почек по клиренсу эндогенного креатинина и мочевины, концентрационная функция почек по пробе Зимницкого. В сыворотке крови определялся остаточный азот, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции, холестерин, электролиты,

Ультразвуковое исследование (эхография) органов мочевыделительной системы проводилась на аппарате «СОНОДИАГНОСТ-ЗбО» фирмы PHILIPS. При микционной сонографии, используемой как скрининг-тест, обращали внимание на неровность контуров почек, увеличение эхогенности, дилятацию чашечно-лоханочной

системы почек, визуализацию мочеточников, наличие остаточной мочи после микшш, изменение размеров почек.

Цистоскопическое исследование проводилось с использованием детского цистоуретроскопа фирмы «STORZ» Германия. Обследование выполнялось на всех этапах наблюдения больных с целью определения состояния нижних мочевых путей и оценки результатов проводимого лечения.

Решающее значение в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса имеют рентгеноурологические методы исследования - экскреторная урография и микционная уретероцистография. Экскреторная урография проводилась с применением высокоатомного, йодсодержащего контрастного вещества 76% урографина. Экскреторная урография выполнялась по схеме на аппарате «ДИАГНОСТ - 56» фирмы PHILIPS. Снимки проводились на 1-й, 5-й, 15-й, 15-(стоя), 30-й минутах после внутривенного введения контрастного вещества из расчета 1,5-2 мл на кг веса больного. Отсроченные снимки через 1 час, 2 часа, 3 часа выполнялись больным в индивидуальном порядке, при необходимости.

Микционная цисгоуретерография выполнялась больным 10-20% раствором урографина, путем введения его по катетеру через уретру в мочевой пузырь. Наполнение мочевого пузыря проводили до появления императивного позыва к мочеиспусканию. Цисггограммы выполнялись на столе рентгеновского аппарата «РОМ -20 М» при наполненном мочевом пузыре и во время микции. Микционная цистоуретерогарфия выявляла характер рефлюкса (активный или пассивный), сторону поражения (лево-, право-, двусторонний), степень дклжгации мочеточников и почечных полостей, а в ряде случаев помогала диагностировать и сопутствующие рефлюксу аномалии развития мочевыводящих путей: удвоение почек и мочеточников, дивертикулы мочевого пузыря, уретероцелле и др. Особенно важное значение имело выявление обструктивных изменений в области шейки мочевого пузыря и уретры у детей.

Динамическая гаммасцинтиграфия почек проводилась с 1-131 гиппураном на аппарате «ДИАКАМ» фирмы SIEMENS.

Функциональные методы исследования включали проведение ретроградной цистометрии с определением объема мочевого пузыря при первом позыве, максимальном объеме мочевого пузыря (мл), урофлоуметрии с определением средней объемной скорости тока мочи (мл\сек) на аппарате для проведения уродинамических исследований «Рельеф».

Для определения состояния мышечных, нервных и других образований в биоптатах стенки мочевого пузыря применялась гистологическая окраска микропрепаратов гематоксин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, нейроморфологическая - импрегнация солями серебра по Билыповскому -Гросс в модификации Рассказовой E.H.

Математическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере IBM РС\ ХТ 8086, ШМ РС\АТ 486 DX - 2 методами вариационной статистики с вычислением математического ожидания (М-средней), ошибки средней (ш), достоверности различий средних величин по критерию Стьюдента (р), различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1.1. Частота встречаемости пузырно-мочеточникового рефлюкса и его взаимосвязь с развитием пиелонефритов и циститов у детей.

За три года (1995-1998 гг.) в урологическом и нефрологическом отделениях ИМДКБ наблюдалось 6159 больных, из них детей от 6 месяцев до 15 лет с диагнозом пузырно-мочеточникового рефлюкса - 174, что составило 2,8%. Аитирефлюксные операции проведены 112 детям (64,4%). Прослежен катамнез у 31 (27,7%) ребенка после антирефлюксных операций сроком от 6 месяцев до 4 лет и более. Распределение госпитализированных больных по годам представлено на рисунке №1, на котором четко выявляется тенденция роста количества детей с впервые установленным диагнозом пузырно-мочеточникового рефлюкса: от 27 (15,5%) в 1995 году и до 52 (29,9%) детей в 1998 году, что на наш взгляд связано с улучшением качества диагностики.

За три года пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностирован у 130 (74,7%) девочек и 44 (25,3%) мальчиков. Выявлено, что максимальное количество детей с установленным диагнозом пузырно-мочеточникового рефлюкса приходится у мальчиков на возраст до одного года - 17 человек (38,6%). У девочек максимальное

количество детей с уточненный диагнозом пузырно-мочеточникового рефлюкса приходится на возраст 3-4 года - 35 (27%) детей и 2-ой год жизни - 32 (24,6%) ребенка. С возрастом отмечается тенденция к уменьшению регистрации частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса, как среди мальчиков, так и девочек, соответственно б (13,6%) и 13 (10%) в возрасте 8-11 лет.

Структура заболеваемости детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом, представлена в таблице №1.

Таблица 1.

Структура заболеваемости детей

Мальчики Девочки Всего

Абс % Абс % Абс %

Хронический пиелонефрит 32 18,4 130 74,7 162 93,1

Энурез 10 5,7 27 15,5 37 21,3

Цистит - - 48 27,6 48 27,6

Гиперрефлекторный мочевой пузырь 7 4 67 38,5 74 42,5

Гилорефлеклектор-ный мочевой пузырь 13 7,5 28 16,1 41 23,6

Стеноз уретры 1 0,6 15 8,6 16 9,2

Врожденная аномалия развития мочевой системы 10 5.7 18 10,3 28 16,1

1.2. Характеристика обследованных больных.

Согласно анамнестическим данным, отягощенносгь родословной по почечной и обменной патологии, выявлена у 27 (15,5%) мальчиков и 98 (56,3%) девочек. Различные патологические изменения во время течения беременности у матерей детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлкжсом, отмечались в 59,2% случаев (101.человека): нарушение физиологического течения беременности имело место чаще в 1-м триместре в виде угрозы прерывания беременности, выраженного токсикоза; во второй половине беременности - анемии, снижении артериального давления, реже - повышения, более чем у половины женщин - наличие отеков на нижних конечностях. Таким образом, необходимо отметить преобладание патологических отклонений во время беременности у матерей, отягощенности родословной, более чем в половине процентов случаев.

При оценке объективного статуса выявлено наличие стигм соединительнотканного дизэмбриогенеза: более 10 - у 140 (80,5%) детей, 6-8 стигм у 34 (19,5%) детей. Таким образом, имеет место статистически достоверное преобладание высокого уровня соединительнотканных внешних микроаномалий развития у детей с пузырно-мочеточниковым рефлкжсом.

Основные жалобы, выявленные у детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлкжсом, представлены в таблице №2.

Таблица 2.

Структура ведущих жалоб у детей с пузырно-мочеточниковым рефлкжсом.

Анамнез заболевания Мальчики Девочки Всего

Абс % Абс % Абс %

Боли в животе 21 12,1 91 52,3 112 64,4

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря 19 10,9 98 56,3 117 67,2

Энурез И 6,3 28 16,1 39 22,4

Повышение температуры 28 16,1 96 55,2 124 71,3

Дизурия 10 5,7 43 24,7 53 30,5

Отечность век 9 5,2 22 12,6 31 17,8

Лабораторные данные посева мочи на степень бактериурии и чувствительности к антибиотикам выявили наличие стерильной мочи у 76 детей, что составило 43,7%, из них у 18 (10,3%) мальчиков и 58 (33,3%) девочек. Истинная бактериурия получена в 12,1% случаев (рис.2). 35 детям с пузырно-мочеточниковым рефлнжсом бактериологическое исследование мочи не проводили, учитывая нормальные показатели общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко.

р

в

1! В Мальчики

1 ■ г! м 1 1 ■Девочки

р! 1 1 Яр

. 1. Я 11]

Диагностический Низкий титр Стерильная

титр моча

Рис. 2. Лабораторные данные посева мочи на степень бактериурии.

Нарушение тубулярных функций почек с преобладанием ночного диуреза над дневным выявлено у 64 (36,8%) детей, из них у 13 (7,5%) мальчиков и 51 (29,3%) девочки. Нарушение концентрационной функции почек по типу гипоизостенурии отмечалось у 24 (13,8%) детей, соответственно 7 (4%) мальчиков и 17 (9,8%) девочек, по типу изостенурии'у 38 (21,8%) детей, соответственно у 8 (4,6%) мальчиков и 30 (17,2%) девочек. При оценке пробы Реберга, отмечается снижение клубочковой фильтрации у 54 (31,1%) пациента: 15 (8,6%) мальчиков и 39 (22,4%) девочек; снижение канальцевой реабсорбции у 25 (14,4%) детей, соответственно 7 (4%) мальчиков и 18 (10,3%) девочек.

Течение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей сопровождалось и обменными нарушениями. Повышенная экскреция солей (в 1,5-3 раза) отмечалась у 104 (59,8%) больных: у 23 (13,2%) мальчиков и 81 (46,6%) девочек.

Таким образом, нарушение функции почек по тубулярному, а в последующием и гломерудярному типу при развитии рефлюкс-нефропатии, можно рассматривать как осложнение течения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Микционная сонография, выполняемая в качестве скрининг-теста больным с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, выявила следующие изменения: деформация чашечно-лоханочной системы почек отмечалась у 32 (18,4%) мальчиков и 129 (74,1%) девочек; визуализация мочеточников определялась у 30 (17,2%) мальчиков и 104 (59,8%) девочек; изменение размеров почек на 1 см. и более - у 19 (11%) мальчиков и 36 (20,7%) девочек; врожденная аномалия мочевой системы в виде неполного и полного удвоения почек - у 5(2,9%) мальчиков и 13 (7,5%) девочек.

Изменения, по данным микционной цистоуретерографии, представлены в таблице № 4, на которой показано распределение детей по полу, степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, сторонам поражения, наличию инфравезикальной обструкции.

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от степени рефлюкса и стороне поражения по данным микционной цистоуретерографии.

Мальчики Девочки Всего

Абс % Абс % Абс %

ПМР 1 степени 15 8,6 15 8,6

П степени 8 4,6 36 20,7 44 25,3

Ш степени 34 19,5 85 48,9 119 68,4

IV-V степени 2 1Д 4 2,3 6 3,4

Правосторонний 12 6,9 35 20,1 47 27

Левосторонний 19 10,9 55 31,6 74 42,5

Двухсторонний 13 7,5 52 29,9 65 37,4

Стеноз уретры - - 5 2,9 5 2,9

Эндоскопическое исследование мочевого пузыря проведено 110 девочкам, страдающим пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Лишь у 1/4 детей отмечалось

инфекционное воспаление со стороны слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря. Более чем у половины детей, изменения со стороны формы устьев, их смыкания и ослабление перистальтики, наличие трабекулярности, выявлено на фоне отсутствия воспаления.

У 28 детей, имеющих пузырно-мочеточниковый рефлюкс Ш-1У степени, при проведении антирефлюксных операций по методикам Политано-Лидбеттера и Коэна в модификациях, осуществлялась биопсия мышечного слоя задней стенки мочевого пузыря. Размеры биоптагов 0,5 на 0,5 см. При морфологичеком исследовании было установлено, что мышечный слой представлен разнонаправленными пучками гладкомышечных волокон неравномерной толщины, отмечается атрофия некоторых пучков. Соединительнотканная строма с участками жировой ткани и кровоизлияниями. Имеющиеся сосуды артериального типа с гипертрофированными стенками. В большинстве (20) препаратов нервных окончаний и нервов в исследуемом материале не было обнаружено. В 8 препаратах были выявлены единичные нервные окончания. Морфологическая картина оценена как нейро-мышечная дисплазия мочевого пузыря*.

1.3. Исследование функции мочевого пузыря у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Для выяснения нарушений функций мочевого пузыря, были проведены исследования, которые наиболее полно и объективно оценивают функциональную способность детрузора: ретроградная цистометрия и

урофлоуметрия, которые позволяют установить взаимосвязь между нарушениями структуры и функции мочевого пузыря и, соответственно, определить их значение в патогенезе пузырно-мочеточникового рефлкжса.

Исходя из данных, том, что нервно-мышечная дисплазия включает в себя изменения не только со стороны нервной регуляции детрузора, но и изменение мышечного слоя самого мочевого пузыря, дети группы наблюдения были разделены на три подгруппы по типу дисфункции мочевого пузыря: норморефлекторный тип функции мочевого пузыря, гиперрефлекторный и гипорефлекторный типы

* Морфологические исследования проведены совместно с начальником Иркутского областного патологоанатомического бюро Ю.Б.Балашовым.

дисфункции мочевого пузыря, соответственно 56 (32,2%), 69 (39,7%) и 49 (28,2%) детей. Изменение объемов мочевого пузыря по данным ретроградной цистометрии представлено в таблицах №4 и №5.

Таблица 4

Изменение показателей объема мочевого пузыря (мл) у детей при первом позыве на мочеиспускание (М ± м).

Группы Контроль Гиперрефлекторный тип дисфункции Гипорефлекторный тип дисфункции

1 2 3

4 -7 лет 160,3 ±6,3 77,2 ±6,9* 208,6 ±5,4*

8- 11 лет 160,3 ±6,3 99,5 ±11,5* 256,6 ±8,9*

12-И лет 290,0 ± 5,8 144,5 ±11,7* 363,3 ±18,7*

Примечание. * < 0,001

Таблица 5.

Изменение показателей максимального объема мочевого пузыря (мл.) у детей (М±м) по данным ретроградной цистометрии.

Группы Контроль Гиперрефлекторный тип дисфункции Гипорефлекторный тип дисфункции

1 2 3

4-7 лет 220,7 ±9,1 125,9 ±5,9* 276,9 ±4,9*

8-11 лет 252,9 ± 6,6 179,7 ±6,0* 330,3 ± 9,0*

12-14 лег 343,9 ±12,0 223,6 ±17,5* 482,0 ±11,2*

Примечание: * < 0,001

Средняя объемная скорость тока мочи представлена у мальчиков и у девочек таблице №6.

Таблица 6.

Изменение показателей средней объемной скорости тока мочи (мл\сек) у детей (М±м).

Группы Контроль Гиперрефлекторный тип дисфункции Гипорефлекторный тип дисфункции

1 2 3

4-7 лет Мальчики 8,4 * 0,7 20,2 ± 1,2* 4,3 ±0,3*

Девочки 11,3 ±0,3 17,2 ±0,9* 5,2 ±0,4*

8 - 11 лет Мальчики 12,6 ±0,3 17,5 ±0,3* 9,2 ±0,2*

Девочки 15,7 ±0,5 21,1 ±1,2* 8,3 ±0,3*

12-14 лет Мальчики 15,0 ±0,6 22,7 ± 1,3» 8,4 ±0,1*

Девочки 17,6 ±0,3 26,2 ±0,9* 9,1 ±0,1 *

Примечание: * < 0,001

Как видно, получено достоверное отличие изменений показателей у детей контрольной группы и группы наблюдения.

При микционнсй сонографии у 48 детей ( 17 мальчиков и 31 девочки), было выявлено наличие остаточной мочи в мочевом пузыре после микции в количестве от 70 до 110 мл., что в среднем составило 86,0 + 1,4 мл.

Суммируя выше изложенное, следует сказать, что у детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом, уродинамические показатели,

характеризующие функциональную способность детрузора, как при гиперрефлекторном типе дисфункции мочевого пузыря, так и при гипорефлекторном типе, резко измененны как в сторону увеличения, так и уменьшения, в среднем от 25% до 50%.

Морфологические исследования свидетельствуют о том, что в основе развития пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей лежат не только нарушения нервно-рефлекгорной регуляции, но и изменения со стороны мышечного слоя мочевого пузыря, так называемая - нейро-мышечная дисплазия, приводящая к

несостоятельности выполнения основных функций детрузора как мышечного органа -присасывания и изгнания мочи.

Все результаты исследований, изложенные выше, позволили пересмотреть механизмы формирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, дополнить уже имеющиеся данные и разработать гипотетическую схему включения патогенетических механизмов развития ПМР (рис.4).

2. Исследование клинической эффективности метода зонального баровоздействия у детей, страдающий пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Точками приложения зонального переменного баровоздействия являются -мочеполовое венозное сплетение (Ю.В.Васильев, В.В.Малышев, 1990) , функциональный синцитий гладкомышечных клеток, нейромышечная дисплазия детрузора.

Распределение детей, получивших лечение методом зонального переменного баровоздействия по 10 сеансов, представлено на рисунке 3.

26

15

В Мальчики □ Девочки

4-7 лет 8-11 лет 12-14- лет

Рис. 3. Распределение мальчиков и девочек по возрастным группам.

Из 48 детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом, после проведения сеансов зонального переменного баровоздействия, количество остаточной мочи у 26 детей определялось в объеме лишь от 10 до 35 мл. У 22 детей наличие остаточной мочи выявлено не было. Таким образом, средний показатель объема остаточной мочи для всей группы детей после лечения составил 11,7 ± 1,7 мл.

НМД мочеточника

Недостаточность Функции замыкательного аппарата

Инициирующие факторы

неирогенная дисфункция мочевого пузыря

Ч Т7

НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ДИСГШАЗИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

МЫШЕЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ мочевого пузыря

ГИПЕРРЕФЛЕКТОРНЫЙ ТИП ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ГИПОРЕФЛЕКТОРНЫЙ ТИП ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС

ПИЕЛОНЕФРИТ

РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИЯ

ХПН

Рис. 4. Гипотетическая схема включения патогенетических механизмов развития пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Изменение объемов мочевого пузыря до и после сеансов зонального переменного баровоздействия представлены в таблицах Нч1 и №8.

Таблица 7.

Изменение показателей максимального объема мочевого пузыря (мл.) по данным ретроградной цистометрии до и после лечения (М±м).

Возраст Контрольная группа До лечения После лечения

1 2 3

п= 16 п = 28 п = 28

Гиперрефлекторный тип дисфункции мочевого пузыря

4-7 лег 220,7 ± 9,1 125,9 ± 5,9* 206 ±3,3*

р 1-3 > 0,05

8 - 11 лет 252,9 ±6,6 179,7 ±6,0* 234,9 ±4,7*

р 1-3 > 0,005

12 - 14 лет 343,9 ± 12,0 223,9 ± 17,5* 333 ± 7,4*

р 1-3 > 0,05

Гипорефлекгорный тип дисфункции мочевого пузыря

4 - 7 лет 220,7 ± 9,1 276,9 ±4,9* 226 ±5,2*

р 1-3> 0,05

8- И лет 252,9 ±6,6 330,3 ± 9,0* 267,2 ±7,2*

Р 1-3 >0,05

12 - 14 лет 343,9 ±12,0 482,0 ±11,2* 374 ±8,9* р 1-3 > 0,05

Примечание: * < 0,001

Таблица 8.

Изменение показателей объема мочевого пузыря (ил) при первом позыве по данным ретроградной цистометрки до и после лечения (М±м).

Возраст Контрольная группа До лечения После лечения

п = 16 п-28 п = 28

1 2 3

ГИПЕРРЕФЛЕКТОРНЫИ ТИП ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

4 - 7 лет 160,3 ± 6,3 77,2 ± 6,9* 162,6 ±4,0*

р 1-3 > 0,05

8 - 11 лет 160,3 ¿6,3 99,5 ± 11,5* 173,8 ± 2,9*

р 1-3 > 0,05

12- 14 лет 290 ±5,8 144,5 ±11,7* 242,8± 10,0*

р 1-3 >0,05

ГИПОРЕФЛЕКТОРНЫЙ ТИП ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

4-7 легт 160,3 ± 6,3 208,6 ± 5,4* 167,2 ±3,0*

р 1-3 > 0,05

8 - 11 лет 160,3 ± 6,3 256,6 ±8,9* 172,4 ±5,0*

р 1-3 >0,05

12 - 14 лет 290,3 ± 5,8 363,3 ± 18,7* 286,7± 13,2**

р 1-3 > 0,05

Примечание: *< 0,001 **<0,01

Видно, что происходит существенное изменение показателей, определяющих функциональную способность детрузора, после лечения методом переменного зонального баровоздействия

Далее было выяснено, что средняя объемная скорость тока мочи у мальчиков после сеансов зонального переменного баровоздействия при гипорефлекторном типе дисфункции мочевого пузыря увеличилась в каждой возрастной группе: от 4-х до7 лет на 43%, от 8 до 11 лет на 27%, от 12 до 14 лег на 35%. А при гиперрефлекторном типе дисфункции мочевого пузыря, наоборот, уменьшилась: в первой возрастной подгруппе уменьшилась в 3 раза, во второй и третьей - на 40 -50%. У девочек при гипорефлекторном типе дисфункции во всех возрастных группах показатели увеличились в среднем на 45%, при гиперрефлекторном типе дисфункции средняя объемная скорость тока мочи уменьшилась на 50 -60 %, приближаясь к контрольным цифрам.

Полученные данные свидетельствуют о том, что на фоне улучшения кровообращения в органах малого таза (Ю.В.Васильев, В.В.Малышев, 1991), а вследствие этого и улучшения микроциркуляции, приводящее к улучшению трофики мочевого пузыря, нормализуются соответственно и его функции, как накопления мочи, так и удержания, а затем и выделения. Ликвидация дегрузорно-сфииктерной диссенергии приводит к нормализации уродинамики, т.е. ликвидации звена патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса - несостоятельности уретеровезикального соустья. Нормализация уродинамики ведет к более полному опорожнению мочевого пузыря, а следовательно происходит и самосанация мочи. Схема предполагаемого механизма лечебного эффекта зонального баровоздействия предложена на рисунке 5.

Клинический эффект у детей проявляется в нормализации числа мочеиспусканий, исчезновении болевого синдрома. При микционной сонографии не определяется остаточная моча, мочеточники не лоцируются. При эндоскопическом исследовании мочевого пузыря устья мочеточников сомкнуты, перистальтика сохранена, исчезает трабекулярносгь мочевого пузыря. При микционной цистоуретерографии заброса контрастного вещества в мочеточники и почку нет. Показатели ретроградной цистометрии и урофлоуметрии, характеризующие функциональную способность детрузора, приближены к возрастным нормам. Нормализуются параметры секреторно-экскреторной функции почек по данным динамической гамма-сцинтиграфии. Клинический эффкг после сеансов зонального переменного баровоздействия отмечен у 92% детей. Данные изменения сохраняются

БАРОВОЗДЕЙСТВИЕ

I перио

I

лическяя смена

положительное

лттпштежъте.

Рис. 5. Схема механизмов лечебного эффекта переменного зонального баровоздействия.

в течение 6 месяцев и более после проведенных сеансов зонального переменного баровоздействия, что свидетельствует о высоком клиническом эффекте используемого метода.

ВЫВОДЫ:

1. У детей в возрасте от б месяцев до 15 лет, госпитализированных в урологическое и нефрологическое отделения, пузырно-мочеточниковый рефлюкс выявлен в 2,8%, среди которых хронический приелонефрит диагностируется в 93,1%, а сочетание пузырно-мочеточникового рефлкжса с циститами установлено лишь в 27,6%.

2. По данным морфологических исследований биоптатов стенки мочевого пузыря, одним из ведущих звеньев патогенеза пузырно-мочеточникового рефлкжса у детей является нейромышечная дисплазия детрузора.

3. На основании морфофункциональных исследований предложена гипотетическая схема включения патогенетических механизмов развития у детей пузырно-мочеточникового рефлюкса, при этом обосновано наличие 2-х типов дисфункции мочевого пузыря: гипорефлекторного и гиперрефлекторного.

4. По данным ретроградной цистометрии установлено, что у детей, страдающих пузырно-мочеточниковьм рефлюксом, объем мочевого пузыря при гиперрефлекторном типе дисфункции мочевого пузыря снижен на 3952%, а при гипорефлекторном - увеличен в среднем на 40 -50%.

5. По данным урофлоуметрии выяснено, что у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при гиперрефлекторном типе дисфункции мочевого пузыря средняя объемная скорость тока мочи оказалась выше на 35-68%, при гипорефлекторном типе дисфункции была снижена у мальчиков на 27-49%, а у девочек —на 47-54%.

6. Использование переменного зонального баровоздействия позволяет добиться выраженного клинического эффекта у 92% пациентов, проявляющегося в восстановлении патологически измененных объемов мочевого пузыря и нормализации сократительной функции детрузора,

уменьшении выраженности или ликвидации пузырно-мочеточникового рефлюкса.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Н.Н.Мартынович. Метод зонального баровоздействия в лечении хронических вторичных пиелонефритов у детей// Конференция посвященная 100-ю ИМДКБ: Тез. докл., 1995, Иркутск, - С. 28.

2. Ю.В.Васильев, Н.Н.Мартынович. Переменное зональное баровоздействие в лечении хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы // Сборник тезисов докладов «Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии и медицинской реабилитации», Иркутск, 1997., С -16-17.

3. Y.V.Vasi]yev,.N.N.Martynovich. Prevention of stenotic complications in surgery of vesiconreteral reflux in children// XIX congress of the Latinamerican federation of the Internationa! college of USA 1997, p -138.

4. Ю.В.Васильев, Н.Н.Мартынович, А.А.Соловьев, Ю.Б.Балашов. Метод зонального баровоздействия в терапии пузырно-мочеточниковых рефлюксов у детей// Актуальные вопросы современной клинической медицины. Иркутск 1997,-С-262-263.

5. Ю.В.Васильев, Н,Н.Мартынович, Н.Е.Копылова. Зональное переменное баровоздействие в комплексной терапии пузырно-мочеточниковых рефлюксов у детей // П-я региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы детской уронефрологии»: Тез.докл., 1998, -Владивосток,1998,- С. 101-102.

6. Ю.В.Васильев, Н.Н.Мартынович, Б.Н.Соколов. Переменное зональное баровоздействие при лечении почечно-каменной болезни у детей с помощью ударно-волновой литотрипсии (1 Конференция по проблеме «Современные • аспекты мочекаменной болезни»: Тез.докл. 1998, Новосибирск, 1998, - С. 10-11

) <>

/

7. ЮВВасильев, Н.Н.Мартьшович. Зональное баровоздействие при лечении почечнокаменной болезни с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии// Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции: Тез.докл.1998, Иркутск-Хартфорд, 1998,-С.51-52

8. Ю.В.Васильев, Н.Н.Мартьшович. Переменное зональное баровоздействие в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевой системы у детей// Материалы Конгресса педиатров России. Москва 1999,- С. 92

ЛР 020592 от 7.07.97г. Подоисано в печать 26.04.99 г. Формат 60x84 1/16. Печ.л.1,0. Заказ 3/116. Бумага офсетная.

Отпечатано в типографии ИВАИИ 664009, г. Иркутск, ул. СовегскаяД76.