Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Механизмы формирования структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей

1 О « ■

4 о I :

На правах рукописи

ЗОРКИН

Сергей Николаевич

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕК ПРИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОМ РЕФЛКЖСЕ У ДЕТЕЙ.

14.00.35. - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в НИИ педиатрии Российской АМН

Научные консультант ы:

доктор медицинских наук, профессор А.П.Ерохин

доктор медицинских наук Т.Б.Сенцова

Официальные оппопе» т ы: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов

доктор медицинских наук, профессор Е.Л.Вшннекскнй

доктор медицинских наук, профессор Л.Т.Теблоева

Ведущая организация - Российская медицинская академия

последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России

Защита диссертации состоится .¿¿Ф^ 1996 г.

в "¡У" час. на заседании диссертационного сонета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117296, Ломоносовский проспект. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан 19% г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Р.Н.Рылеева

Актуальность проблемы: Интерес исследователей разных стран к проблеме пузырно-мочеточникового рефлюкса не ослабевает и в настоящее время, так как данное заболевание, во-первых, занимает первое место среди нарушений уродинамики в детском возрасте, во-вторых, последствия этого заболевания могуг явиться причиной развития таких серьезных осложнений, как артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность, что приводит к инвалидизации больного (Н.АЛопагкин, А.Г.Пугачев, 1993; Е^аИая, 1984; 1.11ЛУоос1аг<1, Н-О-ИизЬЮп, 1987). Присоединение вышеназванных осложнений происходит за счет развития структурно-функциональных изменений почек, обусловленных, по мнению ряда авторов, ретроградным забросом мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (А.Г.Пугачев, 1988; (|).Нос150п, 1984; Н.ТЬотпяеп, 1985). При этом в лоханке почки создается повышенное давление и образуется инугрипочечный рефлюкс, что приводит к проникновению мочи в паренхиму органа и началу рубцово-склеротического процесса.

Однако, изучение распространенности и этиологии хронического пиелонефрита, а также клиническая картина пузырно-мочеточникового рефлюкса доказывает нам то, что одной из основных причин, приводящих к пиелонефриту, является именно рефлюкс (В.М.Державин. 1981; Л.В.Терещенко, 1986; .ККоэтап, 1984; Я-ЬсЬочукЬ, 1986). Следовательно, актуальным становится изучение роли инфекции в развитии структурно-функциональных изменений почек, тем более, что многие авторы указывают на прогрессирование склеротических процессов в почке при устранении пузырно-мочеточникового рефлюкса и сохраняющемся пиелонефрите (АЛ.Чсскис и соавт., 1988; .ЬМ.ЗтеШе, 1991).

Различие взглядов в генезе механизмов развития почечных поражений при пузырно-мочеточниковом рефлюксе выражается в разных подходах к выбору тактики лечения этого заболевания. Актуальным для настоящего времени является разработка критериев, позволяющих

конкретизировать консервативное или оперативное лечение в каждом отдельно взятом случае.

Дискутабельным до сегодняшнего дня остается и вопрос, касающийся лечения хронического пиелонефрита, практически постоянного спутника пузырно-мочеточникового рефлкжса у детей. Оценка результатов лечения свидетельствует о том, что одной антибактериальной и противовоспалительной терапии в настоящее время становится недостаточно. Следовательно, корректировка терапии пиелонефрита на основании изучения патогенеза этого заболевания, является, наряду с оперативным лечением, основным профилактическим мероприятием развития и прогрессирования почечных поражений.

Цель исследования: Определить механизмы формирования структурно-функциональных изменений почек и обосновать тактику лечения пузырно-мочеточникового рефлкжса у детей.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

2. Изучить состояние иммунной системы у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при различных видах лечения.

3. Оценить влияние факторов риска на динамику возникновения и прогрессирования структурно-функциональных изменений почек у детей до и после устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

4. Разработать прогностические критерии структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.

5. Оценить эффективность хирургического и консервативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей при различных видах терапии.

Научная новизна:

Впервые с помощью клинических, рентгенологических, иммунологических и микробиологических методов определены механизмы формирования структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей.

Установлено, что к структурно-функциональным изменениям почек приводит не только обратный заброс мочи из мочевого пузыря в почку за счет механизма повышения внутрилоханочного давления и возникновения интраренального рефлюкса, но и микробно-воспалительный процесс, течение которого зависит как от микробиологической характеристики возбудителя, так и от состояния иммунного статуса организма.

Доказано, что ведущая роль в современной этиологической структуре хронического пиелонефрита при пузырно-мочеточниковом рефлюксе принадлежит бактериям семейства Bacteriaceae. Колонизация уропатогенными бактериями происходит за счет таких факторов патогенности, как маннозочувсгвительные (пили I типа) и маннозорезистентные (Р-фимбрии) адгезины и ферменты агрессии - ДНК-аза, фосфатаза, гемолизин и продукция эндотоксина.

Впервые установлено, что активность микробно-воспалительного процесса зависит от состояния микрофлоры кишечника. Идентичность Е. coli, преимущественно 01 - 075 О-серогрупп, выделенных из кишечника и мочи больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом, доказывает существующий механизм транслокации уропатогенных бактерий из кишечного тракта в мочевую систему.

Установлена активация иммунологических механизмов при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, которая выражается в повышении специфических антимикробных антител к липиду А и увеличении острофазных белков с повышением концентрации секреторных иммуноглобулинов А слизистой оболочки мочевого тракта и кишечника.

Выявлена активация рецепторной активности В-лимфоцитов, гранулоцитов, гемолитических и цитотоксических клеток. Отмечается дискоординация хелперно-супрессорной субпопуляций и снижение Т-зрелых клеток.

Впервые установлено, что наряду с известными факторами, приводящими к развитию структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлкжсе, большое значение имеет наличие у ребенка фенотипических признаков (Р, М, МЫ, N - антигены эритроцитов крови), а также единовременное выделение Р-фимбрий бактерий и Р-антигенов эритроцитов крови, отражающих кооперацию макро- и микроорганизма, что приводит к быстрому возникновению и прогрессированию почечных поражений.

Установлено, что своевременно выполненное оперативное вмешательство у детей с сочетанием Р-антигенов эритроцитов крови и Р-фимбрий бактерий, а также с наличием М и МЫ-антигенов эритроцитов крови предупреждает возникновение структурно-функциональных изменений почек.

Выявленные этиопатогенетические механизмы развития микробно-воспалительного процесса в почках при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей являются научным обоснованием для применения разработанной комплексной терапии, включающей иммуномодулирующие и биологические препараты, направленные на элиминацию микробного возбудителя и нормализующие микрофлору кишечника, и доказана ее эффективность по сравнению с традиционной антибактериальной терапией.

Практическая значимость:

Наличие у детей таких клинических симптомов, как лейкоцитурия, гипертермия тела, боли в животе, требует выполнения урологического обследования, что позволяет своевременно диагностировать и проводить комплексное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса с целью предотвращения структурно-функциональных изменений почек.

Дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и наличием М и МЫ-антигеноз эритроцитов крови и особенно с единовременным обнаружением Р-фимбрий бактерий и Р-антигенов эритроцитов крови должны выделяться в группу риска по развитию структурно-функциональных изменений почек. Оперативное лечение этих детей не должно откладываться и проводиться при первичном установлении диагноза.

Паренхиматозный индекс почки, определяемый по данным экскреторной урографии, характеризуется высокой информативностью, достоверностью и простотой определения, что позволяет рекомендовать его для оценки состояния почечной паренхимы.

Для оценки функционального состояния почек показана целесообразность определения Вг-микрогаобулина в сыворотке крови и моче, как одного из достоверных показателей клубочковон фильтрации и канальцевой реабсорбции.

Анализ микробиологических и иммунологических показателей позволяет прогнозировать течение микробно-воспалительного процесса в почках, развитие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Предложена комплексная патогенетически обоснованная терапия, включающая иммуномодулирующие средства и биологические препараты, нормализующие микрофлору кишечника и направленные на элиминацию микробного возбудителя у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и хроническим пиелонефритом до и после проведения реконструктивно-пластической операции.

Внедрение в практику:

Предложенная комплексная терапия больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом и хроническим пиелонефритом в до- и послеоперационном периодах, а также тактика выбора метода лечения

рефлюкса с целью предупреждения структурно-функциональных изменений почек внедрены в отделении урологии и нефрологии НИИ педиатрии РАМН, в отделении урологии Детской больницы N38 г.Москвы, в детских поликлиниках N127, N69, N70 и в детском нефрологнческом санатории N33 г.Москвы.

Материалы диссертации включены в методические рекомендации на тему "Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей (клиника, диагностика, лечение), Самаркандский государственный медицинский институт имени академика И.П.Павлова, 1995 г.

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях секции детских нефрологов Московского общества детских врачей (1989,1990 гг.), на конференции " Актуальные проблемы хирургии" (1989 г.,г .Тарту), на II Всесоюзной конференции " Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике" (1988 г.,г.Барнаул), на Обществе детских врачей (1991 г.), на V пленуме проблемной комиссии "Нефрология" (1990 г.,г.Фрунзе), на Всесоюзном семинаре " Колонизационная резистентность и химиотерапевтические препараты (1988 г.,г .Москва), на Учредительной конференции нефрологов России (1992 г.,г.Москва), на научной конференции молодых ученых НИИ педиатрии РАМН (1990, 1991 п.л'.Москва), на конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию РАМН (1994 г.,г.Москва).

Полученные результаты исследований, позволяющие выделять группы риска детей по развитию и прогрессированию структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе для их своевременного оперативного лечения, а также предложенная комплексная этиопатогенетически обоснованная терапия хронического обструктивного пиелонефрита рекомендуется для дальнейшего внедрения в детских урологических и нефрологических отделениях и клиниках страны.

Структура диссертации: Диссертация изложена на

страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из трудов отечественных авторов и - зарубежных

Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Характеристика клинических наблюдений. В основу работы положены результаты обследования и лечения 331 ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в возрасте от 0 до 15 лет, наблюдавшихся е клинике урологии НИИ педиатрии РАМН с 1980 по 1995 ir.

Обследование детей проводилось в 2 основных этапа. Первый этап состоял из обследования больных до устранения пузырно-мочеточннкового рефшокса, и был представлен группами детей с длительностью заболевания 1 год, 3 и 5 и более лет. Второй этап включал в себя детей с устраненным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, где группы детей были представлены в зависимости от последующих сроков наблюдения: I год, 3 и 5 и более лет. У 119 детей пучырно-мочеточниковый рефлюкс удалось устранить консервативным путем, у 212 - проведено оперативное лечение.

Наибольшее количество детей было представлено в возрасте от 4 до 7 лет, то-есгь в дошкольном и младшем школьном возрасте. Девочки страдают данной патологией чаще, о чем свидетельствуют данные таблицы I.

Таблица 1.

Возрастной и половой состав детей с ПМР в зависимости от вида лечения.

Возраст (лет)

Вид лечения 0-3 4-7 8-15 Всег

Д М Д М д М д

Оперативный 33 16 67 21 72 3 172

Консервативный 22 3 32 16 37 9 91

Всего 55 19 99 37 109 12 263

Абс. 74 136 121 331

% 22,4 41,1 36,5 100

Примечание: Д - девочки; М - мальчики.

Распределение больных по степеням рефлюкса проводилось основании широко используемой международной классификации 1981 ] и учитывая то, что у 153 детей (46,2%) отмечался двусторонний про! общее количество рефлюксирующих мочеточников у 331 ребенка соста! 484. (Таблица 2).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет патогномонич признаков.

Основными симптомами, послужившими поводом для провед< урологического обследования и выявления рефлюкса, явил лейкоцитурия, как показатель наслоившегося пиелонефрита, подь температуры тела и боли в животе и пояснице.

Консервативное лечение пузырно-мочеточникового рефль заключалась в лечении хронического цистита и пиелонефрита, устраш нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, а также прокгологиче* патологии.

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной тера Выполнялась антирефлкжсные операции, основное место среди которых занимала операция по методике Коэна. Она произведена у 200 д Значительно реже выполнялась операция Политано-Леатбетгера - ;

Таблица 2.

Распределение больных ПМР в зависимости от вида лечения, степени рефлюкса и количества рефлюксируюшнх мочеточников.

Вид Сторона Степень рефлюкса ВСЕГО

лечения поражения I II III IV V

п X п X п X п X п X п X

Оперативный одностор. 0 0 21 21 37 37 29 29 31 31 118 118

2-х сторон. 0 0 4 8 25 50 40 80 25 50 94 188

Итого 0 0 25 29 62 87 69 109 56 81 212 306

Консервативный одностор. 18 18 2 2 32 32 7 7 1 1 60 60

2-х сторон. 6 12 31 62 16 32 3 6 3 6 • 59 118

Итого 24 30 33 64 48 64 10 13 4 7 119 178

ВСЕГО 24 30 58 93 110 151 79 122 60 88 331 484

Примечание: п- количество детей

х- количество рефлкжсирующих мочеточников

детей, в основном это были дети с V степенью рефлюкса, еще меньше операция Грегуара - 35 детей. Антирефлюксная операция по методике Жиль-Вернета выполнена 2-м детям.

Операция Коэна выполнялась типично, в большинстве своем с резекцией дистального отдела мочеточника. При двустороннем рефлкжсе применялась модификация клиники, когда мочеточники проводились в едином подслизистом туннеле.

Для купирования хронического пиелонефрита наряду с традиционными антибактериальными препаратами и уросептиками применялась, разработанная нами комплексная терапия. При оперативном лечении, группа детей из 100 человек получала 7-10 дневный курс антибиотика (генгамицин, гарамицин, сиэомицин) ш с учетом антибиотикограмм, переходящий в назначение 3-х месячного курса уросептиков со сменой последних каждые 10 дней. Другая группа (112 человек) получала комплексную терапию, состоящую из назначения за 3 дня до операции иммуномодулирующего препарата "тималин" по 5 мг, разведенный в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида, внутримышечно, который продолжали вводить еще 5 дней после операции ежедневно. Со 2-го дня после операции детям назначали препарат "сапарал" по I таблетке 2 раза в день 14 дней и фитооснову "Лесная сказка" по 100 мл 2 раза в день также в течение 14 дней. Всем детям для профилактики развития дисбактериоза кишечника назначался бифидум-бактерин по 5 доз 3 раза в день в течение 7 дней. На 7-е сутки после получения результатов посева мочи из функционального дренажа проводилось местное орошение полости мочевого пузыря или чашечно-лоханочной системы через мочеточниковый катетер растворами бактериофагов (клебсиеллезный, коли-протейный, синегнойный) в течение 3-4 дней в количестве 5-10 мл с пережатием дренажа на 15-20 минут. При наличии у ребенка дисбактериоза кишечника, выявленного в послеоперационном периоде в результате посева испражнений из кишечника, проводились микроклизмы с

вышеперечисленными бактериофагами по 5 мл в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 5 дней.

Среди детей с консервативным методом лечения, 56 человек получали традиционную антибактериальную терапию, для купирования хронического пиелонефрита и 63-м детям проводилось лечение фитоосновой "Лесная сказка" по 100 мл 2 раза в день в течение 14 дней, нуклеинат натрия по I порошку 2 раза в день в течение 10 дней, бифидум-бактерин по 5 доз 3 раза в течение 14 дней и микроклизмы с бактериофагами при выявлении днсбактериоза кишечника. Бактериофаги (клебсиеллезный, коли-протейный) вводились по 5 мл в 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 5 дней.

Детям с хроническим буллезным циститом как в предоперационном периоде, так и в процессе наблюдения, проводились инсталляции полости мочевого пузыря препаратом "чигаин" по I мл в 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 5 дней.

Обследование детей, страдающих пузырно-мочеточниковым реф люксом, включало в себя лабораторные, эндоскопические, уродинамические, ультразвуковые, рентгенологические,

микробиологические и иммунологические исследования.

Методы исследований.

Наряду с общими клиническими обследованиями, состоящими из сбора общего анализа мочи, крови, электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, проводилось исследование мочи по методу Аддиса-Каковского, концентрационная функция почек оценивалась по пробе Знмницкого.

Биохимические анализы крови с целью определения показателей белкового (общий белок и белковые фракции, креатинин, азот мочевины, остаточный азот) и электролитного (натрий, калий, хлор, кальций, фосфор) обменов, проводились в лаборатории клинической биохимии НИИ педиатрии РАМН (руководитель - профессор М.И.Баканов).

Цистоскопические исследования проводились с использованием детского цистоуретроскопа фирмы "Storz" (Германия). Обследование выполнялось на всех этапах наблюдения больных с целью определения состояния нижних мочевых путей и для оценки результатов проводимого лечения.

Уродинамические исследования проводились больным на шестиканальной уродинамической системе "Disa-2000" (Дания). Определялась ретроградная цистометрия - метод определения порога чувствительности, тонуса детрузора и пузырного рефлекса. Кроме того, осуществлялась регистрация профиля уретрального давления.

Ультразвуковое обследование (эхография) органов

мочевыделительной системы проводили на аппаратах SSH - 100А Toshiba и SSD - 650 Atoke в отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики НИИ педиатрии РАМН (руководитель - профессор И.В-Дворяковский).

Рентгенологические исследования больным проводились с применением высокоатомных, йодсодержащих контрастных веществ (верографин 60% и 76%). Экскреторная урография выполнялась по схеме, разработанной в отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики НИИ педиатрии РАМН (руководитель - профессор И.ВДворяковский). Снимки производились на 1-й, 5-й, 15-й, 15-й (стоя), 30-й минутах после внутривенного введения контрастного вещества из расчета 1,5 - 2,0 мл на 1 кг веса больного. Отсроченные снимки через 1 час, 2 часа, 3 часа, а в некоторых случаях через .4-4,5 часа, выполнялись больным при необходимости, в индивидуальном порядке. Инфузионная урография проводилась больным со сниженной функцией почек.

Основным рентгенологическим методом выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса является микционная цистоуретрография. Она выполнялась больным 10-20% раствором верографина, путем введения его через уретру в мочевой пузырь по катетеру. Наполнение мочевого пузыря проводили до появления. императивного позыва к мочеиспусканию. С

помощью экрана электронно-оптического преобразователя осуществлялся контроль за наполнением мочевого пузыря, что позволяло обнаруживать наличие пассивного рефлюкса у ребенка и фиксировать это на рентгеновской пленке. Цистограммы выполнялись на столе рентгеновского аппарата ТУР-1000 при наполненном мочевом пузыре, во время акта мочеиспускания и на опорожненном мочевом пузыре.

Части больным, по показаниям, выполнялась отсроченная цистоуретрография, особенностью которой является то, что снимок во время микции выполняется через 20-30 минут после введения контраста. Отсроченная цистоуретрография способствует выявлению рефлюкса, не выявляемого при обычной методике.

Микробиологические и иммунологические исследования проводились в лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН (руководитель - профессор В.В.Ботвиньева).

Микробиологические методы исследований включали в себя бактериологический посев мочи и испражнений, определение биологических свойств микроорганизмов (адгезивных, ферментативных свойств и определение эндотоксина энтеробактерий) и серотипирование Е. coli по О-антигену.

Бактериологический посев мочи проводили общепринятым методом. При видовой и родовой идентификации условно-патогенных микроорганизмов придерживались общепринятых методов и классификаций (Berge,s, 1984). Дифференцировку выделенных микроорганизмов осуществляли по 27 биохимическим тестам, рекомендованным Международным подкомитетом по Enterobacteriaceae с помощью микроплат "Bacterial Identification cartiges", грибков "Gest Identification cartiges" на иммуноферментном анализаторе "Quantum" (США) с последующим определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, согласно методическим указаниям 1984 года.

Идентификацию стафилококков проводили тестом

коагулообразования и на наличие фермента лецитиназы.

Микрофлора испражнений определялась количественным методом по ФЛ.Вильшанской (1970), определяли частоту выявления и количество в 1 г испражнений бифидобактерий, энтерококков, кишечной палочки, протеев и других представителей семейства Enterobacteriaceac, стафилококка и дрожжеподобных грибов.

Бифидобактерии определяли по росту на твердой питательной среде с азидом натрия, рекомендованной НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи.

Гемолизирующие свойства бактерий определяли при наличии зоны гемолиза на 5% кровяном агаре. Микробы семейства Enterobacteriaceae и стафилококки изучали по общепринятым методикам. Число выросших на питательных средах микробов выражали в логарифмах в 1 г испражнений.

Для характеристики адгезивных свойств микроорганизмов, выделенных из мочи, в работе применялись специальные микробиологические исследования.

Маннозочувствительные адгезины микроорганизмов определяли в реакции прямой гемагглютинации в присутствии Д+маннозы и без нее с эритроцитами морской свинки. Реакция ставилась в полистироловых планшетах (Санкт-Петербургский завод медицинских полимеров), ее результат оценивали по минимальному количеству бактерий, которое обеспечивало 50% агглютинацию стандартной (2,5%) суспензии эритроцитов. Высокоадгезивными считали те штаммы микроорганизмов, у которых реакция гемагглютинации ингибировалась 1% раствором Д+маннозы. В работе использовалась Д+манноза фирмы "Sigma" (США).

Маннозорезистентные адгезины (для Е. coli - Р-фимбрии) определялись с помощью специфических антифимбриальных антисывороток, полученных в НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи.

Гемагппотинирующие свойства микроорганизмов определяли в реакции прямой гемагппотинации с эритроцитами человека 0(1) группы крови. Гемагглютинирующими считали штаммы, которые агглютинировали 2,5% взвесь эритроцитов в концентрации 25x108 микробных клеток/мл.

Ферментативные свойства, выделенных из мочи Б. coli, выявляли с помощью определения ДНК-азы, фосфатазы, гемолизина, интенсивность метаболических процессов - по адсорбции красителя конго-красного.

Для выявления антигенов энтеробактерий и эндотоксина применялся JIAJI-тест, основанный на способности лйпополисахаридов энтеробактерий желировать коммерческий препарат 'Эндотоксин Е" "Sigma" (США), который содержит экстракт нз рачков амебоцитов. Наличие образовавшихся сгустков свидетельствует о присутствии эндотоксина в моче. В качестве контроля использовалась апирогенная вода "Sigma" (США).

Наличие антигенов энтеробактерий в моче определяли по реакции коагглютинации. В качестве реактива использовали антисыворотку, полученную путем иммунизации кроликов липополисахаридом Ra, Rb, Rc, Rd mutant Salmonellae minessotae "Sigma" (США).

Для - серологического маркирования эшерихий применялись коммерческие диагностические OK- и 0-сыворотки Центрального НИИ вакцин и сывороток нм.И.И.Мечникова Минздрава России, а также экспериментальные серии новых диагностических препаратов для идентификации О-антигенов эшерихий 01 - 0164. Антигенами служили прогретые при температуре 100° С в течение I часа взвеси глицериновом (30% по объему) 0,9% растворе хлорида натрия соответствующих культур эшерихий.

Иммунологические методы: Иммуноглобулины G, А, М в крови определяли методом радиальной иммунодифузии по Mancini et al. (1965). Секреторные иммуноглобулины в моче выявляли этим же методом, с использованием моноспецифических антисывороток к а-, у- и ц-тяжелым

цепям иммуноглобулинов, а также БС-фрагменту 31§А производства НИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова.

Комбинация а-ЗС-антисывороток со стандартом 1§А позволила выраз1ггь концентрацию иммуноглобулинов класса А следующими показателями:

Таблица 3.

Антисыворотка Стандарт Выявляемые молекулы Обозначения

анти-а секреторный IgA IgA(7S) Slg(llS) SlgAi

анти-SC секреторный IgA SlgA(llS) свободный SC SIgAa

Определение общего комплемента проводилось гемолитическим методом Файля в модификации А.В.Машкова и З.М.Михайловой (1963), содержание Сз и Сз компонента комплемента в реакции радиальной иммунодифузии с коммерческими антисыворотками фирмы "Behring" (Германия).

Для определения функциональной активности нейтрофилов использовали реакцию восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в модификационном варианте. Число положительно реагирующих нейтрофилов в "спонтанном" тесте отражает степень "функционального раздражения" клеток, в "стимулированном" тесте - фагоцитарный резерв нейтрофилов.

Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови определяли по методу, предложенному ЮА.Гриневичем, И.НАлферовым (1981). Данный метод основан на селективной преципитации комплексов АГ-АТ в 3,75% растворе полиэтиленгликоля с последующим фотометрическим определением плотности преципитата.

Наличие специфических антител к липиду А в сыворотке крови и копрофильтратах выявляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с учетом реакции на спектрофотометре "Dynatech" MR-5000 (Германия). В качестве антигена использовался липид А фирмы "Sigma" (США).

Концентрацию гаптоглобина, трансфернна, ai-кислого гликопротеина, аг-макроглобина исследовали в реакции иммунодиффузии с антнсыворотками "Behring" (Германия).

Содержание Вг-микроптобулина в сыворотке крови и моче исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа с набором реактивов "Enzignost-B-microglobulin" производства "Behring" (Германия) с учетом реакции на иммуноферментном анализаторе "Quantum" (Германия).

Мембранные маркеры иммунокомпетентных клеток периферической крови определяли нммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных антител ОКТ-3, ОКТ-4, ОКТ-1, Leu-9 (ORTO "Diagnostic", США) к антигенам СД7, СД4, СД8, СД5, ИКО-80, ИКО-87, ИКО-31, ИКО-86, ИКО-12, ИКО-1, ИКО-20, ИКО-88, ИКО-ГМ1, ИКО-бО, ИКО-40 к антигенам СД5) СД7, СДа, СД4, СД22, IILA-D:, СДзз, СДзо, СДнв, СД18, RFB-1 (антитела, изготовленные во Всесоюзном онкологическом научном центре). Моноклональные клетки крови выделяли центрифугированием на градиенте плотности фиколла-верографина (плотность 1,077 г/см3) и окрашивали в тесте непрямой иммунофлюоресценции на стеклах, предварительно обработанных поли-Ь-лизином ("Sigma", США). В качестве проявляющих антител использовали Р(аЬ)-фрагменты аффинных кроличьих антител к иммуноглобулину G мыши, меченные изотиоцианатом флюоресцеина ("Sigma", США).

Полученные результаты выражали в относительных величинах (%), и в абсолютных (г/л).

Наличие M-, N-, Р-антигенов эритроцитов крови фиксировали с помощью специфических антиэритроцитарных антисывороток Ленинградского НИИ вакцин и сывороток.

Полученные данные лабораторных исследований обработаны методом вариационной статистики (Г.ФЛакин, 1980) и приведены в Международной системе единиц СИ (ГЛиппсрт, 1980). Статистические значимости полученных результатов оценивали параметрическими критериями Стыодента-Фишера, использован корреляционный анализ. Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере ДВК-4 и IBM PS/AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Как показали проведенные микробиологические исследования, из мочи у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выделялись в основном условнопатогенные микроорганизмы семейства

Enterobacteriaceae. Особенности биологических свойств этих бактерий характеризовали выраженность микробно-воспалительного процесса. Изучение биологических свойств сводилось к изучению факторов колонизации, определяющих адгезивную активность мочевых изолятов. Нами были выявлены такие факторы патогенности, как наличие маннозочувствительных (93,1%) и маннозорезистентных адгезинов (Р-фимбрий) (75,8%) у Е. coli. Максимально выраженные адгезивные свойства Е. coli регистрировались у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в предоперационном периоде (75,8%), но рецидивы пиелонефрита у детей, перенесших реконструктивно-пластические операции, спустя 6-12 месяцев, были связаны с наличием у микроорганизмов' Р-фимбрий (54,1%). Максимально выраженная адгезивная активность у Kl. pneumoniae и Enterobacter cloaciae регистрировалась в основном у детей в предоперационном периоде (32,8% и 19,3% соответственно), по сравнению с

7-14 сутками после операции (13,3% и 14,2%). Высокая адгезивная активность Ре. аеги^повае встречалась как правило в раннем послеоперационном периоде (80,5%) (рис. 1).

А дгезивные свойства бактерий у детей с ПМ Р.

ПЕпигоЬасиг М ИН А

До операции 6-12 месяцев коптрольяяи

группа

Рис. 1 .

Следовательно, полученные данные свидетельствуют о том, что микроорганизмы, имеющие на своей поверхности Р-фимбрии, легче связываются с рецепторами, расположенными на уроэпителии и инициируют длительность уроинфекшш.

Изучение ферментов агрессии, таких как: продукция ДНК-азы, фосфатазы, гемолизина и интенсивности метаболических процессов по адсорбции красителя конго-красного, установило, что биологические свойства уропатогенных Е. coli отличались от аналогичных свойств Е. coli, выделенных из кишечника здоровых детей. Продукция гемолизина, ДНК-азы, фосфатазы, интенсивность метаболических процессов у Е. coli, выделенной из мочи у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, была значительно выше ("47%, 71,8%, 63.2%, 55.2% соответственно) , чем у фекальных нзолятов здоровых детей (7,3%, 13.2%, 16,9%, 6,6%). Не было

выявлено статистически достоверных различий (Р > 0,05) в количестве штаммов, продуцирующих ДНК-азу, фосфатазу и окисляющих конго-красный у Kl. pneumoniae, выделенных из мочи детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и из испражнений здоровых детей.

Исследование микрофлоры кишечника показало, что у всех детей отмечалась интенсивная колонизация кишечника энтеробактериями, кокковой флорой, Б. coli с гемолитическими свойствами при отсутствии бифидум - флоры. Это, по-видимому, является результатом, как самого заболевания, так и за счет длительного применения антибактериальных препаратов и уросептиков.

Серотипирование Е. coli по О-антигену позволило установить, что нефритогенные штаммы с одинаковой частотой выделялись из испражнений и из мочи больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Серологический пейзаж эшерихий, выделенных из испражнений здоровых детей был представлен большим числом серологических разновидностей (47 серогрупп),серологический пейзаж эшерихий - изолятов фекального происхождения у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом был менее разнообразен (27 серогрупп). Установлено преобладающее выделение эшерихий в виде микстов из испражнений здоровых детей (84,8%) и преобладание монокультур из мочи (99,6%) и из испражнений больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом (61,1%).

Оценивая эффективность комплексной терапии, нами была установлена тенденция к снижению частоты бактериурии у детей на фоне ее проведения. Особенно отчетливо положительный эффект от этой терапии прослеживался у детей в позднем послеоперационном периоде. Частота бактериурии на фоне комплексной терапии составила 7,9% в то время как при традиционной терапии бактериурия встречалась в 23,8% случаев.

Использование комплексной терапии у оперированных детей приводило к изменению в соотношении выделенных из мочи микроорганизмов в позднем послеоперационном периоде. Если у детей,

перенесших операцию и получавших традиционную терапию, мочевые изоляты были представлены Е. coli, Ps. aeruginosae, KI. pneumoniae (77,7%, 11,1%, 3,7%), то при использовании комплексной терапии у детей в позднем послеоперационном периоде удавалось регистрировать только наличие Е. coli в 44,4% случаев.

Исследование иммунокомпетентных клеток у детей с пузырно-мочеточниковым рефлкжеом показало снижение абсолютного и относительного содержания Т-клеток с рецепторами СД4, СД5, СД? да операции (Р<0,05). На фоне проведения операции было выявлено еще большее снижение их содержания. Спустя 6-12 месяцев после операции не было отмечено нормализации этих показателей (Р<0,05).

При исследовании показателей В-клеточного иммунитета было установлено статистически достоверное повышение содержания иммунокомпетентных клеток с антигеном СД22 у детей в предоперационном периоде (Р<0,05). Аналогичная закономерность прослеживается и в отношении иммунокомпетентных клеток с антигеном СДз8, характеризующих функцию киллеров (ЕК-клеток).

Количество гранулоцитов по наличию антигена СДив, а также активированных Т- и В-клеток с антигеном СДзо было также увеличено в предоперационном периоде (Р<0,05). На 7-14 сутки после операции выявлена тенденция к нормализации этих показателей, которая отчетливо проявлялась спустя 6-12 месяцев после операции.

Проведение комплексной терапии позволило стабилизировать дезинтеграционные изменения иммунокомпетентных клеток, отражающих Т- и В-звенья иммунитета у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (рис. 2).

Кластеры мембранпых маркеров у детей с ПМР.

70 60 50

ИСД4

ЦСД7

асд8

ЕСД22 □ СДЗС

до

операции

7-14 сут. 6-12 мес.

Рис.2

При оценке иммунного статуса мы посчитали целесообразным выделить некоторые иммунологические показатели, направленные на элиминацию микробного возбудителя. Такими показателями являются: фагоцитарная активность нейтрофилов, комплементарная активность сыворотки крови, содержание компонента комплемента Сз, О, сывороточные иммуноглобулины, ЦИК и антитела к липиду А.

Проведенные исследования показали, что фагоцитарная активность нейтрофилов. по данным спонтанного НСТ-теста, повышалась на 7-14 сутки после операции у детей, получавших комплексную терапию. На 7-14 супси, у этих же детей происходила нормализация стимулированного НСТ-теста. У детей без оперативного лечения на фоне комплексной терапии, по сравнению с группой детей, получавших консервативную терапию, увеличивалась фагоцитарная активность нейтрофилов, по данным стимулированного НСТ-теста.

Концентрации Сз и Са компонентов комплемента были повышены во всех группах и периодах наблюдения по сравнению с контрольной группой (Р<0,05). Тем не менее, удалось выяснить тенденцию к увеличенному синтезу этих белков у оперированных детей при использовании комплексной

терапии. Одновременно с высокой концентрацией вышеуказанных компонентов отмечалась низкая комплементарная активность сыворотки крови, тенденция к повышению ее выявлена в большей степени у детей на фоне комплексной терапии. Высокие концентрации циркулирующих иммунных комплексов свидетельствуют о наличии микробно-воспалительного процесса. Назначение комплексной терапии приводило к снижению ЦИК.

О выраженности противоинфекционного иммунитета свидетельствовал уровень антител к липиду А, который был высоким в начале периода наблюдений и на 7-14 сутки лечения (Р<0,05). Применение комплексной терапии приводило к нормализации данного показателя спустя 6-12 месяцев от начала лечения (Р<0,05) (рис. 3).

П ротивоинфекцион ны и иммунитет у детей с П М Р.

НСТ- НСТ-стим. ЦИК

спо нт.

Рис. 3.

Динамика изменений сывороточных иммуноглобулинов крови, в основном сводилась к изменению иммуноглобулинов М, уровень которого был значимо выше у детей в предоперационном периоде, а также в ранние

сроки после операции (Р<0,05). Стабилизация этого показателя быстрее происходила у детей при использовании комплексной терапии.

Повышенный синтез острофазных белков сыворотки крови, которым принадлежит транспортная, дезинтоксикационная и иммунорегуляторная функции, является неизбежным результатом возникшего патологического процесса. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом отмечалось повышение содержания ои-гликопротеина, аз-макроглобина и трансферина в сыворотке крови (Р<0,05). В послеоперационном периоде, па 7-14 сутки, отмечалось некоторое снижение концентрации этих белков. На фоне комплексной терапии у детей выявлен повышенный уровень их по сравнению с детьми у которых данная терапия не применялась (Р<0.05). Окончательная нормализация сывороточных протеинов отмечалась спустя 6-12 месяцев и их уровень был несколько выше у оперированных детей на фоне применения комплексной терапии, нежели в группе детей при использовании традиционной.

Помимо системных неспецифических факторов защиты, большая роль в развитии патологического процесса принадлежит и факторам местного иммунитета. В нашей работе о состоянии местного иммунитета мы судили по содержанию секреторных иммуноглобулинов в моче и в копрофильтратах.

У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом имеет место повышение содержания иммуноглобулинов О, М и секреторных иммуноглобулинов' А1 и Аг в копрофильтратах (Р<0,05). Применение комплексной терапии в сочетании с хирургическим лечением на 7-14 сутки после операции вызывает более позитивные изменения в содержании этих показателей по сравнению с традиционными методами лечения. Стабилизация секреторных иммуноглобулинов в копрофильтратах у этих детей происходила спустя 6-12 месяцев после проведения оперативного лечения.

Аналогичная закономерность проявляется также в группе детей, получавших только консервативное лечение. При этом комплексная терапия позволяла стабилизировать измененные иммунологические показатели до нормативных.

Так как становление местного иммунитета происходит поэтапно, мы считали целесообразным разграничить исследуемую группу не только в зависимости от вида проводимого лечения, но и от возраста больных детей. У детей в возрасте от I до 5 лет в моче отмечено повышение содержания иммуноглобулинов О и секреторных иммуноглобулинов А1 и Аг при отсутствии иммуноглобулина М. Повышение концентрации вышеназванных показателей выявлено на 7-14 сутки после операции (Р<0,05). Комплексная терапия вызывала позитивные изменения.

В старшей возрастной группе особенностью изменения местного иммунитета следует считать повышение концентрации иммуноглобулина О и М при снижении уровня секреторных иммуноглобулинов А( и Аг в предоперационном периоде (Р<0,05). Если на 7-14 сутки после операции уровень иммуноглобулинов О и М увеличивался, то в чти же сроки концентрация секреторных иммуноглобулинов А| и А2 в моче уменьшалась (Р<-0,05). Эффективность проводимой комплексной терапии достигалась за счет нормализации этих показателей у детей старшей возрастной группы.

Для оценки функционального состояния почек мы использовали показатели концентрации Вг-микроглобулина в сыворотке крови (характеристика клубочковой фильтрации) и в моче (характеристика канальцевой реабсорбции). Проведенные исследования выявили нарушение гломерулярной функции почек, о чем свидетельствовали высокие концентрации Вг-микроглобулина в сыворотке крови (Р<0,05). Проведенное оперативное лечение снижало указанный показатель, а в сочетании с комплексной терапией, улучшало гломерулярную функцию значительно выраженнее, чем у детей с применением традиционной терапии

(Р<0,05). У детей на фоне комплексной терапии и консервативном виде лечения данный показатель нормализовался в течение 6-12 месяцев (Р<0,05).

Содержание Вг-микропгабулина в моче при проведении хирургической коррекции было повышенным во все периоды наблюдения (Р<0,05). Тенденция к снижению его отмечалась у детей в позднем послеоперационном периоде (6-12 месяцев), причем только при использовании комплексной терапии достигались наиболее низкие значения экскреции (Р<0,05). При консервативном лечении и на фоне комплексной терапии удавалось добиться нормализации канальцевых функций, о чем свидетельствовали данные, сопоставимые с данными здоровых детей.

Полученные микробиологические и микробиологические данные позволяют по-новому представигь механизм формирования структурно-функциональных изменений почек и тем самым определить ряд новых факторов риска, приводящих к развитию почечных поражений. Если прежде считалось, что одним из первых и основных факторов развития изменений . почек является .степень рефлюкса, то в настоящее время необходимо , считаться и с механизмом воспаления, обусловленного проникновением микробного агента в ткань почки, состоянием иммунного статуса организма и микробиологической характеристикой возбудителя. Для этого нами была проведена сравнительная характеристика двух групп детей: в первую вошли дети с имеющимися сгруктурно-функциональными изменениями почек, во вторую - дети без этих изменений.

У всех обследуемых детей мы использовали данные, характеризующие фенотипические признаки организма, в частности наличие антигенов эритроцитов крови системы Р+, Р-, М, МЫ и N.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что пузырно-мочеточниковым рефлюксом болеют чаще дети, имеющие М и МЫ-антигены. Встречаемость данного заболевания у детей с Р и Ы-антигенами значительно реже. При наличии М-антигена в 90,8% случаев нами были выявлены структурно-функциональные изменения почек, при сочетании

MN-антигенов в 98,9%, при наличии N-антигена в 41,9%, а при Р-антигене только в 29,4% случаев (рис. 4).

Антигены эритроцитов крови

150 100 50 0

Р+ Р- М М N N

□ С поражениями □ Без поражен nil Рис. 4.

Для микробиологической характеристики возбудителя пиелонефрита мы оценивали адгезивные свойства последних - наличие Р-фнмбрий. Исследование влияния сочетания Р-фимбрий бактерий с различными антигенами эритроцитов крови на возникновение и прогрессирование структурно-функциональных изменений почек показало, что в 73,5% случаев отмечалось сочетание Р-антигена эритроцитов крови и Р-фимбрий бактерий, выделенных из мочевых изолятов, у детей, у которых почечные поражения имели место. Изменения почек у детей с сочетанием Р-фимбрий и М и MN-антигенов было выявлено только в 51,8% и 58.2% случаев соответственно.

Оценка функционального состояния почек проводилась на основании пробы Зимницкого и показателей Вг-микроглобулина в сыворотке крови и в моче.

При наличии у ребенка I-II степени рефлюкса выявлена тенденция к снижению относительной плотности мочи у детей с содержанием Р-антигена эритроцитов крови. Наличие М и MN-антигенов у этих групп детей

свидетельствует о достоверном снижении показателей удельного веса мочи при длительности заболевания 5 и более лет (Р<0,05). У детей с III степенью рефлюкса снижение функции почек происходит спустя 5 лет от начала заболевания и при наличии Р-антигена, а при выявлении MN-антигенов это снижение происходит уже спустя 3 года. При высоких степенях рефлюкса (IV-V) изначально отмечалось снижение относительной плотности мочи. При наличии MN-антигенов эти показатели были значительно ниже, чем у детей с содержанием Р-антигенов эритроцитов крови (Р<0,05). Сочетанное выявление Р-фимбрий бактерий и P-антнгена приводило к еще более выраженному снижению функции почек. При длительности заболевания 5 и более лет у детей со II степенью рефлюкса получено статистически достоверное снижение концентрационной функции почек, а при III степени -это происходило на 3-м году заболевания, причем выраженнее, чем при отсутствии . такого сочетания (Р<0,05). Аналогичная картина прослеживалась и при обследовании детей с IV-V степенью рефлюкса. Мы не получили достоверных различий в случаях сочетания Р-фимбрий бактерий с другими антигенами эритроцитов крови в сравнении с отсутствием такого сочетания (Р<0,05).

После того как рефлюкс был устранен хирургическим или консервативным путем, было отмечено повышение относительной плотности мочи во всех группах детей на первом году наблюдения. Дальнейшая динамика этого показателя зависела от выраженности рефлюкса и наличия того или иного антигена эритроцитов крови. При наличии М и особенно MN-антигенов отсутствовало выраженное улучшение концентрационной и фильтрационной функции почек (Р>0,05). У детей с наличием Р-антигена улучшение наступало быстрее, особенно при малых степенях рефлюкса. Сочетание Р-фимбрий бактерий и Р-антигена выявило продолжаю!цееся снижение функции почек у детей с III степенью рефлюкса и выше спустя 5 и более лет. При анализе этих групп детей было обнаружено, что длительность заболевания у них составляла от 3 до 5 лет.

При определении показателей Вг-микроглобулина у детей с неустраненным рефлюксом, спустя 5 и более лет отмечено повышенное содержание этого белка в сыворотке крови у детей с выявленным Р-антигеном эритроцитов крови, но в моче данный показатель повышался уже спустя 3 года. Еще более повышенное содержание Вг-микроглобулина отмечалось при высоких степенях рефлюкса и наличии МЫ-антигенов, чем при этих же степенях рефлюкса и наличии Р-антигена. Сочетанное выделение Р-фимбрий бактерий и Р-антигена выявило наибольшие показатели у детей с наличием М и МИ-антигенов. При дальнейшем наблюдении эти показатели имели тенденцию к нормализации, особенно у детей с наличием Р-антигенов. При определении ММ-антигенов нормализация показателей Вг-микроглобулина происходила медленнее и спустя 5 лет после устранения рефлюкса они сохранялись повышенными у детей с высокими степенями рефлюкса (Р<0,05). Выраженное увеличение содержания Вг-микроглобулина в сыворотке крови и в моче отмечалось у детей с сочетанным обнаружением Р-фимбрин и Р-антигена спустя год после устранения рефлюкса оперативным путем. Даже через 5 лет мы не получили нормализации этих показателей (Р<0,05).

Оценка структурных изменений почек проводилась нами на основании определения паренхиматозного индекса почки ( Ипар.- индекс).

У детей с высокими степенями рефлюкса выявлено изначальное снижение этого показателя, особенно у детей с наличием -антигенов, с наличием Р-антигена снижение Ипар.-индекса происходит не так выраженно.

У детей с наличием МЫ-антигенов и III степенью рефлюкса выявлено замедление роста почки на 3 году заболевания, а при II степени - спустя 5 лет от момента выявления рефлюкса. При сочетании Р-фимбрий бактерий и Р-антигена снижение Ипар.-индекса происходит значительно выраженнее по сравнению с другими сочетаниями, особенно это отмечается у детей с IV-V степенью рефлюкса. Устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса

приостанавливает процесс склерозирования почечной паренхимы. Однако это более характерно для детей с наличием Р и N-антигенов. Было отмечено увеличение Ипар.-индекса даже у детей с IV-V степенью рефлюкса. При наличии же М и MN-антигенов эритроцитов крови выявлено снижение данного показателя, тем быстрее, чем выше была степень рефлюкса. При сочетании Р-фимбрнй бактерий и Р-антигена даже у дегей со II степенью рефлюкса отмечалось замедление темпов роста почек в течение всего периода наблюдений, а при III, IV-V степени наблюдалось статистически достоверное сморщивание органа (Р<0,05).

Проведенная оценка результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей свидетельствует в пользу эффективности консервативного лечения при наличии I и II степени рефлюкса (100% и 68,8% соответственно). Менее половины детей (42,4%) с III степенью удалось вылечить консервативно. При IV и V степени рефлюкса консервативное лечение не имеет успеха. Только в 10,7%. и 8,0% случаев соответственно отмечен положительный результат.

Оценка результатов оперативного лечения детей говорит о достаточно высокой эффективности данного метода по сравнению с консервативными мероприятиями. Из всех 306 оперированных мочеточников в 92,5% случаев (283 мочеточника) был достигнут хороший результат. Наиболее эффективной является антирефлюксная операция по методике Кочна. (Таблица 4).

Оценка течения хронического пиелонефрита проводилась в сравнении двух видов терапии. Предложенная комплексная терапия обладает высокой эффективностью, которая доказана на основании сроков нормализации мочи, частоты рецидивов пиелонефрита и его обострений. Причем, эта эффективность была высокой при сохраняющемся рефлюксе и становилась еще выше после его устранения консервативным или оперативным путем по сравнению с традиционной антибактериальной терапией. Нормализация анализов мочи на 1-м месяце после устранения

Таблица 4.

Результаты хирургического лечения ПМР у детей.

Степень рефлюкса

Результат II III IV V

п=29 п=87 п=109 п=81

Хороший п=283 27 80 102 74

% 93,1 92 93,6 91,4

Удовлетворительный П—6 0 3 1 ¿т 1

% 0 3,4 1,8 1,2

Неудовлетворит. п=П 2 4 5 б

% 6,9 4,6 4,6 7,4

Примечание: п - количество рефлюксирующих мочеточников.

рефлюкса выявлена в 81,3% случаев, продолжительность ремиссии свыше 6 месяцев в 92,0% случаев, и в 91,1% случаев в течение года не отмечалось обострений пиелонефрита. (Таблица 5).

Динамика течения хронического пиелонефрита после устранения ПМР в зависимости от вида терапии.

Группы Сроки нормализации анализов мочи Продолжительность ремиссии пиелонефрита Частота рецидивов пиелонефрюга Без обостре ний в течение 1 года

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 раз в год 2-3 раза в год Зи более в год

На фоне традиционной терапии п=100 11 17,0% 20 20,0% 63 63,0% 46 46,0% 24 24,0% 30 30,0% 18 18,0% 11 17,0% Л 11,0% 54 54,0%

На фоне комплексной терапии п=112 91 81,3% 13 11,6% 8 7,1% 0 9 8,0% 103 92,0% 10 8,9% 0 0 102 91,1%

Примечание: числитель - количество детей

знаменатель - процентное соотношение

выводы.

1. У детей, больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в 71,3% случаев отмечаются структурно-функциональные изменения почек в виде Рубцовых поражений почечной паренхимы, деформации чашечно-лоханочного комплекса, выявляемые рентгенологическим путем, и нарушение концентрационной и фильтрационной функции почек, определяемое с помощью пробы Зимницкого и содержания Вг-микроглобулина в сыворотке крови и в моче.

2. Факторами риска развития структурно-функциональных изменений почек следует считать высокую степень рефлюкса, длительность заболевания, наличие у ребенка фенотипических признаков - Р-антигенов эритроцитов крови в сочетании с Р-фимбриями бактерий. Наличие М- и особенно MN-антигенов эритроцитов крови независимо от сочетания с Р-фимбриями бактерий обусловливает более медленное прогрессирование почечных поражений.

3. В микрофлоре мочи детей с вторичным пиелонефритом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом отмечается преобладание бактерий семейства Enterobacteriaceae, с наличием у последних таких факторов патогенности, как маннозочувствительные (пили I типа) и маннозорезистентные (Р-фимбрии) адгезины, а также ферментов агрессии - ДНК-азы, фосфатазы, гемолизина и продукции эндотоксина.

4. В развитии обострений и рецидивов пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом большую роль играет состояние микрофлоры кишечника. Обнаружение идентичных штаммов Е. coli в кишечнике и в моче по О-антигену (О-серогруппы 01, 04, 05, 06, 08,09, 015, 075) свидетельствует о наличии механизма транслокации уропатогенных бактерий в мочевую систему из кишечника.

5. У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом комплексное лечение пиелонефрита с применением биологических препаратов (бактериофаги и средства, нормализующие микрофлору кишечника)

позволяет добиться более значительного снижения бактериурии, чем при традиционной терапии (7,9% и 23,8% соответственно),

6. При развитии пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом возникают изменения иммунологической реактивности, которые выражаются в повышении уровня специфических антимикробных антител к липиду А, увеличении содержания острофазных белков и секреторных иммуноглобулинов А слизистых мочевой системы и кишечника, а также в усилении рецепторной активности В-лимфоцитов, гранулоцитов, гемолитических и цитотоксических клеток крови. Наличие адаптационной реакции подтверждается также снижением числа Т-зрелых клеток, дискоординацией хелперно-супрессорной субпопуляций.

7. При комплексной терапии пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом отмечается тенденция к нормализации иммунологических показателей, уменьшению дезинтеграционньи взаимоотношений иммунокомпетентных клеток и стабилизации противоинфекционного иммунитета.

8. Оперативное устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса приводит к положительным результатам в 92,5% случаев. У детей, оперированных в течение первого года от момента выявления заболевания с Ш-1У степенью рефлюкса, отсутствовали рентгенологические признаки рубцевания почек. При V степени рефлюкса, рубцовые изменения сохраняются и прогрессируют, несмотря на проведение хирургической коррекции.

9. Прогресснрованию структурно-функциональных изменений почек при пузырно-мочеточниковом рефлюксе способствует наличие МЫ-антигенов эритроцитов крови (98,9%) и сочетание комплекса Р-антиген эритроцитов крови ребенка и Р-фимбрий бактерий (73,5%), что диктует целесообразность проведения раннего оперативного лечения этих детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Отсутствие патогномоничных признаков в клинической картине пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей затрудняет его раннюю диагностику. Однако, наличие мочевого синдрома, необъяснимые подъемы температуры тела и наличие болей в животе, должны настораживать педиатров, детских хирургов и урологов в плане возможности наличия у ребенка пузырно-мочеточникового рефшокса.

2. При выборе тактики лечения больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом, необходимо исходить из возраста больного, степени рефлюкса, длительности заболевания и наличии хронического пиелонефрита. Консервативная терапия не должна длиться более 1 года у детей с III степенью ПМР, если она не приносит успеха. Дети с IV-V степенью рефлюкса подлежат оперативному лечению сразу же после установления диагноза. При I степени рефлюкса лечение должно быть консервативным. У детей со II степенью ПМР и отсутствием положительного эффекта от консервативной терапии в течение 3 лег. целесообразно прибегнуть к хирургической коррекции.

3. В процессе наблюдения за детьми с ПМР необходим постоянный контроль не только за динамикой самого рефлюкса и течением хронического пиелонефрита, но в первую очередь за состоянием почечной паренхимы и функциональной способностью почек. Наряду с общепринятыми методами мы рекомендуем использовать определение паренхиматозного индекса почки и содержание Вг-микроглобулина в сыворотке крови и в моче.

4. При хирургическом лечении больных с ПМР, антирефлюксная операция по методике Коэна, обеспечивает достаточно надежную защиту и отсутствие осложнений. Перед неоимплантацией мочеточника необходимо выполнять резекцию структурно измененного пузырно-мочеточникового

сегмента с целью предотвращения развития в дальнейшем нарушения эвакуаторной функции этого участка мочевых путей.

5. В терапию хронического пиелонефрита, как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах необходимо включать иммуномодулирующие препараты растительного происхождения и биологические препараты - бактериофаги, для элиминации микробного возбудителя и повышения защитных сил организма.

6. При резистентном течении хронического пиелонефрита к традиционным методам лечения, необходимо обращать большое внимание на состояние кишечного тракга у детей. При выявлении дисбактериоза кишечника и хронических запоров, консервативная терапия должна быть комплексной и включать лечение этих заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Послеоперационное лечение обструктивного пиелонефрита у детей // Тез. науч. конф. "Актуальные проблемы хирургии", посвящ. 90-летию со дня рождения проф. АЛинкберга. Тарту - 1989, С. 90-92 (соавт. К.А.Мажибаев).

2. Патогенетическое обоснование применения фитотерапии при лечении пиелонефрита у детей с обструктивными уропатиями // Тез. науч. конф. "Патогенез хронического воспаления". Новосибирск - 1991, С. 176-177 (соавт.Т.Б.Сенцова, А.Т.Таджибаев, К.М.Мадибраимов).

3. Иммунный статус детей с обструкгивным пиелонефритом, перенесших реконструктивно-пластические операции, на фоне проведения фитотерапии /V Тез. 1-го республиканского съезда иммунологов и аллергологов Таджикистана. Душанбе - 1991, С. 136-137 (соавт. Т.Б.Сенцова, И.Н.Борисов. А.Т.Таджибаев, К.М.Мадибраимов).

4. Хирургическая тактика у детей с хроническим ^ обструкгивным пиелонефритом /У Гос. центр, науч. мед. библиотека,. N Депон.22394 от 14.

04. 92. (соавт.С.М.Шарков, Ю.М.Ахмедов).

5. Современные данные о хроническом обструктивном пиелонефрите (обзор литературы) II Гос. центр, науч. мед. библиотека, N Депон.22789 от 1. 10. 92. (соавт. С.М.Шарков, Ю.М.Ахмедов).

6. Этиология, патогенез и лечение циститов у детей // Гос. центр.

науч. мед. библиотека, N Депон. 22891 от 12. 11. 92. (соавт. С.М.Шарков, Ю.М Ахмедов).

7. Первый опыт применения фитотерапии у детей с обструктивным пиелонефритом // Медиц. журнал Узбекистана - 1992, N 7, С. 46-49 (соавт. П.К-Яцык, Т.Б.Сенцова, А.Т. Таджибаев, Ю.М.Ахмедов, К.М.Мадибраимов).

8. Патогенез, диагностика и лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Гос. центр, науч. мед. библиотека, N Депон. 23240 от 2. 04. 93, (соавт. С.М.Шарков, Ю.МАхмедов).

9. Коррекция уродинамических нарушений у девочек с пузырно-мочеточннковым рефлкжсом // Гос. центр, науч. мед. библиотека, N Депон. 23241 от 2.04. 93. (соавт. С.М.Шарков, Ю.МАхмедов).

I,0. Клиника и диагностика больных с пузырно-мочеточниковым рефщоксом II Гос. центр, науч. мед. библиотека, N Депон. 23243 от 2. 04. 93. (соавт. С.М.Шарков, Ю.М.Ахмедов).

II. Принципы лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей II Гос. центр, науч. мед. библиотека, N Депон. 23242 от 2. 04. 93. (соавт, С.М.Шарков, Ю.М.Ахмедов).

12. Микрофлора кишечника и состояние противоинфекциониого иммунитета у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом // ж, Педиатрия. - 1994, N 2, С. 39-43 (соавт. Т.Б.Сенцова, П.КЛцык, Ю.М.Ахмедов, С.М.Шарков, А.Т.Таджибаев).

13. Эффективность применения фитотерапии у детей с обструктивным пиелонефритом II ж. Педиатрия. - 1994, N 2. С. 78-80 (соавт. Т.Б.Сенцова, П.К Л цык, А.Т.Таджибаев, К.М.Мадибраимов).

14. Эффективность хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей//Тез. науч. конф. молодых ученых России, посвящ. 50-лстию РАМН, - Москва. 1994, С. 265 (соавг. С.М.Шарков, Ю.МАхмедов).

15. Показатели местного иммунитета при лечении хронического цистита у детей чигаином /7 ж. Урология и нефрология, 1993, N 5, С. 13-15 (соавт. ПЛСЯцык, В.В.Ботвиньева, Т.Б.Сенцова, А.Т.Таджибаев, Ю.М.Ахмедов, К.М.Мадибраимов).

16. Гемагппотинирующие ферментативные свойства различных 0-серогрупп эшерихий, выделенных у здоровых детей и урологических больных //ж. Микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1993, N

6, С. 20-21 (соавт. Т.Б.Ссниова, И.Н.Улиско, М.Д.Дарховская, Т.В Лаврентьева).

17. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. (клиника, диагностика, лечение) // Мстодич. рекомен., Самарканд, 1995 (соавг. Ю.М.Ахмедов, А.С.Саламов, С.М.Шарков, М.А.Норбекон).

18. Микробно-воспалительные -заболевания мочевой системы у детей // Тез. 111 ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, Санкт-Псгсроур!, 1995, С. 306-307 (соавт. Т.Б.Сениова, С.М.Шарков).

19. Нммуномодулируюшая терапия после урологических операций у детей И Тез. конф. "Нммуномодулируюшая терапия в опыте и клинике",Калинишрад, Калининградский вестник, 1995, С. 48-50 (соавг. Т.Б.Сенцова. С.М.Шарков).