Особенности хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости

Муса, Недаль Халед

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Муса, Недаль Халед Ростов-на-Дону 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости

На правах рукописи

Муса Недаль Халед

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском

университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

СИКИЛИНДА Владимир Данилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубев Валерий Григорьевич

кандидат медицинских наук, доцент Воротников Александр Анатольевич

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « О^ » i-i-_ 2004 г. в 11 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан »_d 0 2004г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

2005-4 12715

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ряда авторов (Заворыкин Д.И., 2003; Николаева Е.В., 2003; Kulp C.R., Smith H.W.,1983), переломы мыщелков большеберцовой кости составляют 2-12% от всех переломов. От 30 до 70% всех переломов костей нижних конечностей приходится на повреждения коленного сустава (Крупко А.,1974; Солод Н.В.,1990). По данным Keating J.F., (1999) даже обычная травма в виде простого падения может привести к перелому суставной поверхности большеберцовой кости у 58% пациентов старше 60 лет. Наиболее тяжелые переломы, сопровождающиеся импрессией костной ткани в 63% случаев встречались в условиях крупного города (Филиппов О.П. с соат., 2003).

Актуальность проблемы улучшения результатов лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости, определяется значительной частотой неблагоприятных функциональных исходов 6,7% - 9,4% (Матвеенко Л.И, 1994; Яременко Д.А, 1994; Ивашкин А.Н., Максименко В.Н., 2003; Каллаев Н.О., Лыжина Е.Л., 2003). По наблюдению О.П. Филиппова с соат. (2003) хорошие результаты получены лишь у 76,8% больных при консервативном лечении. Для больных с переломами мыщелков большеберцовой кости применяются различные методы оперативного лечения, однако каждый из них при определенных достоинствах имеет и существенный недостатки (Бец Г.В, 1999), что затрудняет определение оптимальной тактики ведения конкретного пострадавшего и делает актуальным вопрос обоснования выбора метода лечения внутрисуставных повреждений (Корж Н.А, 1999; Фищенко В.А, 1999).

Частота развития артроза в большей степени, чем других осложнений, обусловлена собственно фактом травмы сустава и зависимостью не столько, от способа лечения, сколько от общебиологических и метаболических процессов, сущность которых на сегодняшний день, еще не до конца выяснена (Рынденко C.B., Бабалян В А, 2001; Иванов Л.И., Васильев В.Н., 2003). Тем не менее, при применении аппаратов внешней фиксации, посттравматический артроз развивается несколько реже, чем при других методах. Как известно технологическим отличием чрескостного остеосинтеза от погружного остеосинтеза и гипсовой повязки является возможность разгрузки суставных поверхностей путем тракционных воздействий наружными конструкциями. Поскольку нет иных существенных технологических отличий, позволяющих объяснить некоторое уменьшение частоты посттравматического артроза при использовании

метода наружного чрескостного остеосинтеза, следует признать целесообразным дальнейшее изучение применения управляемой разгрузки суставных поверхностей при лечении внутрисуставных переломов коленного сустава, в том числе, и после открытой репозиции и в комбинации с погружным остеосинтезом. Особенно это касается тех клинических ситуаций, когда характер повреждения не позволяет обеспечить стабильность фиксации и возможность ранней функции сустава. Классическими стандартами лечения больных с внутрисуставными переломами до недавнего времени были следующие, казалось бы незыблемые, 4 постулата: идеальная репозиция, стабильная фиксация, ранняя функция и поздняя нагрузка. К основным принципам современного лечения относят следующие позиции (Михайлова Н.М., 1958; Львов С.Е., Васильев Е.Б., Молчанов В.П. 1997):

- Стабильная, постоянная и управляемая (Девятое A.A., 1999) фиксация перелома не ограничивающая движения мышц и функцию суставов;

- Максимальное сохранение кровоснабжения тканей за счет не травматичной операции и бережного к ним отношения.

- Ранняя и полноценная функция конечности с дозированной нагрузкой поврежденной конечности.

Несоблюдение хотя бы одного принципа неизбежно отражается на исходе лечения больных (Девятов A.A., 1999).

Применение лекарственной терапии, направленной на подавление активности реактивного воспалительного процесса в суставе, восстановление вязкости синовиальной жидкости улучшение метаболизма суставных тканей позволяет предупредить развития дегенеративных изменений в поврежденном суставном хряще (Зар В.В.ссоавт., 2003);

Таким образом, среди проблем, возникающих при лечении внутрисуставных переломов, наиболее актуальных с точки зрения предупреждения осложнений и улучшения функциональных исходов, необходимо выделить следующие (Загородний Н.В., 2003):

- трудности обеспечения управляемой и дозируемой функции сустава в ходе лечения, что ведет к ограничению объема движений в нем и развитию контрактуры, а впоследствии - к удлинению сроков восстановительного лечения (Казарезов М.В. ссоавт., 2002);

- отсутствие при применении погружного остеосинтеза и закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией полноценной контролируемой разгрузки сочленяющихся суставных

поверхностей, что не исключает механических воздействий на поврежденный хрящ (особенно при попытках форсированной разработки движений) и ухудшает условия его регенерации, приводя к росту частоты посттравматического артроза в сравнении с методом ЧКДО, который такую разгрузку предполагает;

- Необходимость фармакологической защиты хряща для оптимизации репаративной регенерации при внутрисуставных переломах. Постановка вопроса о полном восстановлении структуры и функции сустава после внутрисуставных переломов только за счет усовершенствований на технологическом уровне не вполне корректна. Однако только благодаря учету патогенетических аспектов при выборе метода лечения можно достигнуть достоверного снижения частоты осложнений уже на современном этапе.

Учитывая все вышеизложенное, представляется целесообразным разработать комплекс лечебных мероприятий, включающих применение чрескостного остеосинтеза шарнирными аппаратами в сочетании с фармакологической защитой хряща для улучшения результатов лечения . больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости.

Цель исследования.

Разработать и оценить на экспериментальных моделях эффективность применения фармакологической защиты хряща, разгрузки сустава и его ранней функции; обосновать целесообразность применение такой тактики для улучшения результатов лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости.

Задачи исследования:

— В эксперименте на лабораторных животных разработать модели переломов и остеосинтеза проксимального отдела большеберцовой кости с различными степенями повреждения хряща.

— Разработать математическую модель большеберцовой кости и фиксаторов, для изучения поведения травмированной конечности в условиях ранней и поздней нагрузки

— Изучить биомеханические особенности и оценить прочностные характеристики проксимального отдела большеберцовой кости в условиях остеосинтеза различными фиксаторами.

— Экспериментально и клинически доказать эффективность фармакологической защиты хряща и разгрузки сустава для

оптимизации процессов репаративной регенерации субхондральной зоны кости и хряща.

— Разработать тактику хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости.

— Изучить результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, оперированных с применением различных методов фиксации.

Материал и методы исследования.

Биомеханическая часть экспериментальных исследований включала построение математических моделей кости и геометрических параметров фиксаторов, с оценкой напряженно-деформированного состояния их в норме и при повреждении.

Экспериментальная часть исследования включала шесть серий опытов на лабораторных животных (морских свинках, собаках и кроликах породы Шиншилла). В соответствии с задачами работы в опытах на экспериментальных животных производилось исследование рентгенологической динамики сращения переломов и морфологических особенностей регенерации костной ткани и хряща.

Клинический раздел работы основан на изучении хода и результатов лечения 38 больных основной и 54 больных контрольной групп, с переломами мыщелков большеберцовой кости, у которых применялись различные методы лечения и иммобилизации.

Научная новизна исследований.

Впервые изучены влияния различных хирургический методов лечения и дистракции у больных с переломами мыщелков большеберцовой кости на развитие дистрофических дегенеративных процессов в коленном суставе.

Впервые построены математическая модель большеберцовой кости в условиях фиксации, изучено их поведение при равномерной осевой нагрузке;

Разработан стенд для изучения прочностных характеристик кости и фиксаторов с АЦП, датчиками и соответствующей программой;

Изучены прочностные показатели нормальной и поврежденной кости в условиях фиксации мыщелков большеберцовой кости

Впервые изученные особенности репаративной регенерации кости и хряща при разной степени тяжести повреждения проксимального отдела большеберцовой кости в условиях различных методов фиксации и применения фармакологической защиты.

Разработана этапная система реабилитации больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, в том числе после оперативного лечения по предложенной методике.

Реализация результатов исследований.

Разработанные в процессе диссертационного исследования способы лечения больных с внутрисуставными повреждениями мыщелков большеберцовой кости широко используются в практическом здравоохранении: в травматологических и ортопедическом отделениях МЛПУЗ №1 г.Ростова-на-Дону, 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО, клинических базах Ростовского государственного медицинского университета, ортопедо-травматологическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия г. Санкт-Петербурга, травматологических отделениях гг. , Новочеркасска, Батайска, Ставрополя а также в других лечебных учреждениях Российской Федерации. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета и кафедре травматологии и ортопедии ЛФК и спортивной медицины ФПК Ростовского государственного медицинского университета.

Практическая значимость работы.

Определена структура осложнений при лечении закрытых внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости, связанная с особенностями применяемых методов лечения и разработана карта изучения дефектов лечения.

При внутрисуставных оскольчатых переломах наиболее обосновано применение комбинированного метода лечения, включающего накостный и чрескостный остеосинтез предусматривающий возможность движений в суставе за счет шарниров.

Предложенная тактика комбинированного остеосинтеза обеспечивает не только раннюю управляемую функцию сустава, но и контролируемую разгрузку суставных поверхностей, значительно снижающую частоту осложнений.

Доказана эффективность применения фармакологической защиты хряща для профилактики дегенеративно-дистрофических изменений при переломах мыщелков большеберцовой кости.

В эксперименте на лабораторных животных выявлены сочетания наиболее неблагоприятных типов травм и методов остеосинтеза, способствующих развитию дистрофических дегенеративных изменений в коленном суставе.

Основные положения, выносимые на защиту

С помощью математического моделирования возможно прогнозирование величины нагрузки и ее распределение на большеберцовую кость при переломах в условиях остеосинтеза.

На разработанном испытательном автоматизированном стенде ИСС-Scaime ZF-500 изучены прочностные характеристики болыиеберцовой кости в норме и при переломах в условиях остеосинтеза различными фиксаторами;

На основании проведенных экспериментальных исследований на животных доказана целесообразность и эффективность применения структурно-модифицирующей терапии при переломах мыщелков большеберцовой кости.

При переломах мыщелков большеберцовой кости у больных доказана эффективность применения разгрузки сустава, ранней опосредованной нагрузки на конечность и фармакологической защиты хряща.

Сопоставление благоприятных результатов экспериментально-клинических исследований, позволяет обоснованно использовать предложенную тактику лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в следующих докладах на конференциях:

1. Опыт применения ЧКДО по Илизарову при лечении больных ортопедотравматологического профиля. VI Областная конференция ортопедов-травматологов Ростовской области, Шахты, 2002.

2. Биомеханическая оценка прочностных характеристик костной ткани и остеосинтезе переломов. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г.Кисловодске 15 18 мая 2003 г.

3. Периоперационная тактика ортопеда-травматолога при внутрисуставных повреждениях. Современные технологии. Конференция «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в г. Кисловодске 15 18 мая 2003 г.

4. Тактика лечения больных с тяжелыми диафизарными и внутрисуставными переломами длинных трубчатых костей на фоне остеопороза (233 заседание Научно-практического общества

ортопедов-травматологов Ростовской Области от 31 октября 2003 год).

5. Малоинвазивные технологии с применением дистракторов для остеосинтеза переломов костей нижней конечности (236 заседание Научно-практического общества ортопедов-травматологов Ростовской Области от 19 марта 2004).

6. Новые технологии в хирургии переломов костей конечностей. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине»

7. Осложнения при лечении больных методом ЧКДО. IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине»

Публикации и внедрения.

По теме диссертации опубликовано'16 работ, в том числе 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 226 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и рекомендаций для практического применения. Указатель литературы включает 300 источников, в том числе 198 - на русском и 101 - на иностранных языках.

Работа иллюстрирована 32 таблицами и 110 рисунками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования

В биомеханическом разделе исследования с помощью программы А^Ув была создана конечно-элементная модель проксимального отдела большеберцовой кости, которая позволила оценить поведение кости в условиях нагрузки, повреждения и остеосинтеза, на большеберцовых костях трупа человека моделировались переломы В1, выполнялся кортикальных, накостный и чрескостный остеосинтез, оценивалась прочность и стабильность фиксации.

В результате математического моделирования было установлено, что при равномерном воздействии по оси большеберцовой кости максимальная нагрузка и деформация приходятся на наружный мыщелок. По данным литературы и согласно статистическому анализу собственных клинических наблюдений в

результате травмы в области коленного сустава чаще всего происходит перелом наружного мыщелка (рис. 1).

На рисунке 2 представлена деформация проксимального отдела большеберцовой кости в аппарате Илизарова при равномерном воздействии на суставную поверхность по оси.

При анализе полученных в ходе экспериментальных исследований графиков прочности удалось установить, что различные методы остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости отличались не только по силе разрушения, но и по характеру происходящих изменений в зоне фиксации. Результаты представлены в таблице 1 и на графике (рис.3).

Рис. 1. Распределение осевой нагрузки Рис.2. Деформация проксимального на правую большеберцовую кость отдела большеберцовой кости в

(вид сзади) аппарате Илизарова при воздействии на

суставную поверхность по оси.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика биомеханических характеристик кортикального и накостного остеосинтеза

Биомеханические показатели Метод остеосинтеза

Кортикальный Накостный Чрескостный

спицами винтами

Сила первичного смещения (Н) 540,5 2012,5 3739,101 3941,7

Сила вторичного смещения (Н) 244,5 960,5 928,8635 980,47

Время первичного смещения 93 112 373 392

Время вторичного смещения 169 587 701 712

Кортикальный остеосинтез спицами не создает стабильной фиксации и даже при минимальном смещающем усилии 540,5 Н происходит смещение отломка, что явно недопустимо для разрешения ранней функции больному в послеоперационном периоде.

Прочностные характеристики при кортикальном остеосинтезе винтами и накостном остеосинтезе переломов типа В1 имеют сравнительно одинаковые показатели. Следовательно, для остеосинтеза можно предпочесть наименее травматичный метод в показанных случаях (сахарный диабет, наличие рубцов, пр.).

4000 3500 3000 ~ 2500 — 2000 I 1500 ° 1000 500 0

-500

время (условные единицы)

"кортикальный остеосинтез спицами ""кортикальный остеосинтез винтами *""накостный остеосинтез

Рис.3. Динамика деформации и разрушения мыщелка бопьшеберцовой кости в зависимости от вида фиксатора.

Сохранение прочности фиксации при чрескостном остеосинтезе на 12,11% дольше, чем при накостном, на 43,94% дольше, чем при кортикальном остеосинтезе винтами и на 78,38% - спицами. Чрескостный остеосинтез позволяет не только осуществлять стабильную долговременную фиксацию перелома, но раннюю реабилитацию пациентов с внутрисуставными повреждениями. Узлы вращения аппарата внешней фиксации в области сустава позволяют обеспечить раннюю функцию. Дастаз в аппарате в области сустава предотвращает нагрузку на мыщелки большеберцовой кости. Даже при значительных силовых воздействиях смещение точек касания бедренной и большеберцовой кости друг к другу не превышает 1 мм.

В ходе биомеханических исследований было установлено, что оптимальным методом фиксации переломов мыщелков большеберцовой кости при переломах С1, С2, СЗ является

чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации иногда в сочетании с кортикальным или накостным остеосинтезом. Наибольшие прочностные характеристики и длительное сохранение стабильности фиксации в сочетании с разгрузкой сустава при ходьбе - с биомеханической точки зрения являются наиболее предпочтительными при лечении внутрисуставных переломов. При переломах типа В1 наиболее предпочтительным является накостный и кортикальный остеосинтез, так как обеспечивают необходимую стабильность и являются наименее травматичными.

Второй задачей экспериментальных исследований явилось изучение морфологии костного и хрящевого регенерата, морфологической реакция элементов коленного сустава на травму, оперативное вмешательство и консервативное лечение с применением и без применения хондропротекторов (2 группы экспериментальных исследований). В качестве объектов исследования были избраны животные (собаки, кролики, морские свинки), которым выполнялся накостный, кортикальный и чрескостный остеосинтез.

Результаты электронной и световой микроскопии свидетельствуют о том, что при чрескостном остеосинтезе переломов С1, С2, СЗ с применением структурно-модифицирующей терапии были созданы благоприятные условия для более полноценной регенерации суставного хряща по сравнению с контрольной группой, где не использовалась структурно-модифицирующая терапия.

Рис. 4. Ультраструктура зрелого хондроцита, содержащего большое количество секрета в цитоплазме. (Суставной хрящ собаки через 8 недель после чрескостного МОС применением хондропротекторов) ТЭМ х 2200.

Рис. 5. Фрагмент кости, замещенный незрелым хрящом с полиморфизмом хондроцитов через 2 недели после накостного МОС перелома мыщелка большеберцовой кости с применением хондропротекторов. Окраска гематоксилином-эозином, СМх400.

Однако только в 50% случаев при большой площади повреждения суставной поверхности удалось достичь формирования гиалинового хряща в области травмы (рис.4).

При использовании кортикальных и накостных фиксаторов при переломах В1 динамика консолидации перелома и регенерации хряща существенно не отличалась (рис 5). Однако лучших функциональных результатов удалось достичь при использовании наименее травматичного кортикального остеосинтеза (таб. 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения

переломов мыщелков большеберцовой кости у животных.

Группа животных Тип перелома мое Количество животных

всего Благоприятный результат контрактура

абс. ч. %

контрольная В1 кортикальный 18 18 100 -

накостный 12 12 100 -

С1,С2,СЗ чрескостный 30 24 80 6

основная В1 кортикальный 18 18 100 -

накостный 12 12 100 -

С1,С2,СЗ чрескостный 32 30 93,75 2

Клинические исследования.

В клиническом разделе диссертационного исследования нами изучены результаты лечения 38 больных с переломами мыщелков большеберцовой кости (основная группа) и 54 больных (контрольная группа). Больные основной и контрольной групп получали консервативное и оперативное лечение. Пациентам выполнялись следующие хирургические вмешательства: кортикальный металлоостеосинтез спицами и винтами; накостный металлоостеосинтез; чрескостный металлоостеосинтез; сочетание накостного или кортикального металлоостеосинтеза с чрескостным металлоостеосинтезом, костная пластика. (Табл.3).

При лечении больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава, мы выделили основные принципы. Эти постулаты сводятся к стабильной фиксации перелома и созданию условий для регенерации суставного хряща и восстановлению движений в коленном суставе. Это становится возможным при соблюдении следующих позиций:

— Оперативное лечение в специализированном стационаре в течение 1 недели после травмы;

— Стабильный накостный остеосинтез при закрытых переломах без значительных повреждений мягких тканей (1С -1; 1С - 2);

— Стабильный чрескостный остеосинтез при открытых и закрытых переломах со значительными повреждениями мягких тканей (IC3; IC4; IC5);

— При условии стабильной фиксации крупных осколков и отломков (В1 и С1) без отслойки хряща возможно ведение больных после операции без иммобилизации или с использованием кратковременной фиксации брейсами;

— При стабильном чрескостном и комбинированном чрескостном остеосинтезе возможна полная нагрузка на конечность, но не на коленный сустав;

— При стабильном чрескостном и комбинированном чрескостном остеосинтезе переломов (тип С2 и СЗ) целесообразна ранняя функция в коленном суставе в условиях диастаза суставных поверхностей в шарнирах аппарата внешней фиксации,

— При импрессионных переломах (тип СЗ) необходима костная пластика для восполнения костного дефекта;

— Фармакологическая поддержка регенерации суставного хряща,

— При нестабильной фиксации многооскольчатых переломов логична фиксация гипсовой иммобилизацией или иммобилизация полимерными повязками Scotchcast, Softcast;

— Целесообразно для предотвращения развития контрактур коленного сустава начинать реабилитацию больных в условиях гипсовой или полимерной иммобилизации современными техническими средствами.

Таблица 3.

Распределение оперированных больных в основной группе в зависимости от пола, типа перелома и характера оперативного

вмешательства.

Метод оперативного вмешательства Тип перелома Количество больных

м ж абс.ч.

Скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация В1, С1, С2, 1 1 2

Кортикальный МОС спицами, винтами В1 4 2 6

Накостный МОС В1, С1 6 4 10

Накостный МОС в сочетании с ауто-, аллопластикой переломов и ЧКДО В2, ВЗ, СЗ 4 3 7

ЧКДО С1, С2 3 4 7

Сочетание накостного или кортикального МОС с ЧКДО С1.С2 3 3 6

ВСЕГО 21 17 38

Рисунки 6 и 7 иллюстрируют применение накостного металлоостеосинтеза. При лечении больных с тяжелыми повреждениями костей ЧКДО применялся как самостоятельный способ фиксации, так и в комбинации с кортикальным и накостным остеосинтезом. Применение аппаратов внешней фиксации позволяло осуществлять раннюю нагрузку с дозированными движениями в коленном суставе (рис.8,9,10). _

Рис. 6. Фоторентгенограммы

больного Водяник Л.А. иллюстрирующие накостный остеосинтез

Рис. 7. Фото больного В. Функциональный результат лечения

через 3,5 месяцев. Сгибание в коленном суставе под нагрузкой до 70 градусов

Рис.8. Фоторентгенограмма больного Д., А- На рентгенограммах определяется импрессия латерального мыщелка левой большеберцовой кости. Б - выполнен накостный остеосинтез и наложен аппарат Илизарова

на конечность.

Рис. 9. Фото больного Д. сразу после снятия аппарата Илизарова, видно сгибание в коленном суставе до 100 градусов

Рис. 10. Фото больного Д. через 1 неделю после снятия аппарата Илизарова, видно сгибание в коленном суставе менее 80°, разгибание 170*.

При импрессионных переломах, как при свежих, так и при неправильно сросшихся, выполняли открытую репозицию, добивались конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава.

Рис. 11. Фоторентгенограмма больной X, боковая проекция, импрессия латерального мыщелка правой болыиеберцовой кости более чем на 1 см.

Рис. 12. Фоторентгенограмма больной X после операии: пластики дефекта Тутопластом, накостного остеосинтеза, наложения аппарата внешней фиксации.

Для пластики приподнятой после вдавленного перелома части мыщелка мы использовали свободную костную аутотрансплантацию, преимущественно гребнем подвздошной кости, или аллопластику, чаще всего Тутопластом (рис.11,12).

У всех больных контрольной и основной группы исследовали ближайшие и отдаленные результаты, ошибки, допущенные при лечении. Из всех пациентов основной группы 22 (57,9%) сразу же в течение первых четырех часов поступили в специализированное отделение, остальные 16 (42,1%) в сроки от 4 часов до 4 месяцев. При отсутствии сопутствующих заболеваний, или сопутствующих заболеваний в стадии стойкой ремиссии, а также после ликвидации отека конечности, заживления ссадин и фликтен из всех 29 (76,3%) больных поступивших в первые сутки после травмы, 21 пациенту выполнено оперативное вмешательство в первую неделю (табл. 4). Это составило среди больных поступивших в первые сутки 72,4%.

Таблица 4.

Распределение больных поступивших в первые сутки после травмы от сроков выполнения остеосинтеза

Классификация остеосинтеза при переломах костей Сроки остеосинтеза Количество больных

Первичный остеосинтез Первые сутки -

Отсроченный первичный остеосинтез 2-7 суток 21 (72,4%)

Ранний вторичный остеосинтез 8-14 суток 8 (27,6%)

Вторичный остеосинтез 15-21 сутки -

Остеосинтез по поводу осложнений в сращении переломов Свыше 22 дней -

Всего: 29 (100,0%)

Примечение; В данной таблице использована классификация остеосинтеза В.М.Демьянова (1979).

Консолидация наступила у всех оперированных больных основной группы, причем сроки консолидации переломов проксимального отдела большеберцовой кости в основной группе варьировали от 2 до 4 месяцев. В основном, у 89,5% больных консолидация наступила в сроки до 3 месяцев, причем лишь у 13,2% больных из этой группы консолидация наступила в сроки от 2 до 2,5 месяцев. Это были молодые пациенты с простыми типами переломов. Лишь у 1 (2,6%) пациента консолидация наступила за 4 месяца. При анализе сроков консолидации у пациентов контрольной группы было

установлено, что к 3 месяцам консолидация переломов наступила лишь у 44,4% (в основной группе показатель составил 89,5%). У 79,6% больных контрольной группы консолидация наступила к 3,5 месяцам. Неудовлетворительные исходы отмечены у 3 (5,6%) пациентов. К неудовлетворительным исходам отнесены, смещение отломков или потеря стабильности с неправильной консолидацией отломков, деформация оси сегмента и асептический некроз мыщелка (таб.5)

Таблица 5.

Распределение оперированных больных по срокам консолидации в основной группе

Сроки консолидации Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

от 2 до 2,5 месяцев 5 13,2 6 11,1

от 2,5 до 3,0 месяцев 29 76,3 18 33,3

от 3,0 до 3,5 месяцев 3 7,9 19 35,2

свыше 3,5 месяцев 1 2,6 8 14,8

Отсутствие консолидации - - 3 5,6

Всего 38 100 54 100

100,0% -

X 80,0%

с 60,0%

\о

к с; 40,0%

20,0%

0,0%

„5*

Щт/Ш

2 3 4

сроки консолидации -■—-Контрольная группа ->ь—Основная группа - - Логарифмический (Основная группа) - - Логарифмический (Контрольная группа)

Рис. 13. Распределение больных по срокам консолидации

Сроки консолидации и у пациентов основной группы и у пациентов контрольной группы варьировали. На рисунке 13 показано распределение больных по срокам консолидации. Построение графика выполнено по накопительным данным.

Определены статистические зависимости количества больных от срока консолидации для периода от 2 месяцев до 3,5 месяцев, которые достаточно достоверно (коэффициенты детерминации составляют для основной группы 0,8577, а для контрольной - 0,9845) аппроксимируют фактические данные и позволяют определить процент больных по любому сроку консолидации. Зависимость для основной группы имеет вид: У=0,6388 ЬпХ + 0,2424. Коэффициент корреляции равен 0,9561. Зависимость для контрольной группы имеет вид: У=0,6159 1_пХ + 0,0848. Коэффициент корреляции равен 0,9922.

Таблица 6.

Ошибки при лечении больных с переломами мыщелков _большеберцовой кости в контрольной группе_

Характер ошибок Кол-во больных

абс. ч. %

Поздняя госпитализация По вине больного 2 3,7

Позднее направление 1 1,85

Неточный диагноз 1 1,85

Неправильный выбор метода лечения Необоснованный выбор консервативного лечения при наличии смещения отломков 2 3,7

Ошибки скелетного вытяжения, отсутствие контроля за положением отломков 2 3,7

Ошибки репозиции 2 3,7

Неправильная техника операции 1 1,85

Неадекватное ведение больного в послеоперационном периоде Неадекватная нагрузка (ранняя, чрезмерная, отсутствие, поздняя) 5 9,3

Неадекватное медикаментозное или физиотерапевтическое лечение 1 1,85

Несвоевременное диагностика осложнений 1 1,85

Нарушение режима больным 1 1,85

Всего больных с ошибками в лечении 19 35,2

Всего больных 54 100

При анализе ошибок допущенных при лечении данной категории больных контрольной группы были выявлены ошибки организационного плана: поздняя госпитализация пациентов в 5,55% случаев, по вине больного 3,7% и позднее направление врача в специализированное отделение 1,85% (табл. 6).

Необоснованный выбор консервативного лечения при наличии смещения отломков отмечен в 3,7% случаях. Ошибки в выборе метода лечения отмечены в 9,25% случаях, неадекватное ведение больного в послеоперационном периоде наблюдалось в 14,85%.

Осложнения при лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости рассмотрены в таблице 7. Отсутствие консолидации переломов в контрольной группе наблюдалось у 5,6% больных, в основной группе этого осложнения не выявлено. Контрактуры коленного сустава отмечены у больных основной группы в 5,2% случаев, а у пациентов контрольной группы значительно чаще -в 25,9% случаев.

Таблица 7.

Осложнения в лечении больных с переломами мыщелков большеберцовой кости в контрольной и основной группе

Кол-во больных

Характер осложнения Контрольная группа Основная группа

абс. % абс. %

число число

Вторичное смещение отломков 1 1,8 1 2,6

Нарушение консолидации 7 13,0 1 2,6

Отсутствие консолидации 3 5,6

Потеря стабильности металлоконструкции 1 1,8 - -

Асептический некроз мыщелка, лизис. 3 5,6 1 2,6

Остеоартроз 4 7,4 1 2,6

Всего больных с осложнениями 19 35,2 4 10,4

Всего больных 54 100 38 100

Такая существенная разница обусловлена следующими обстоятельствами. У 20 пациентов остеосинтез проводился с дополнительным наложением аппарата внешней фиксации. Фиксация сустава в аппарате Илизарова в режиме дистракции для создания диастаза и использование шарнирных устройств позволило нам получить хорошие функциональные исходы. Сроки фиксации в

аппарате были от 5 недель до 2-3 месяцев, когда чрескостный остеосинтез использовался самостоятельно. При комбинации с накостным и кортикальным остеосинтезом фиксация в аппарате была 3-6 недель. В течение это время выполнялись дозированные, с постепенно возрастающей амплитудой движения в коленном суставе

Для оценки отдаленных исходов лечения больных в основной группе использовали «Систему оценки общества коленного сустава» (Insal J.N. с соавт.,1989) и визуальную аналоговую шкалу WOMAC. При анализе функциональных возможностей пациента оценивается дистанция передвижения, ходьба по лестнице и использование дополнительных средств опоры (таб. 8). При сумме баллов 85 и более результат оценивается как отличный, при сумме от 70 до 84 баллов -как хороший, от 60 до 69 - как удовлетворительный и менее 60 - как неудовлетворител ьны й.

Таблица 8.

Результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости по шкале Insal J.N., 1989

Метод оперативного вмешательства Тип перелома Результат лечения

отличный хороший удовлетвори! неудрвпетвор

абс.ч % абс.ч % абс.ч % абс.ч %

Скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация В1.С1, С2 1 2,7 1 2,7 - - -

Кортикальный МОС спицами, винтами В1 4 10,5 2 5,25 - - -

Накостный МОС В1,С1 4 10,5 4 10,5 2 5,3 - -

Накостный МОС в сочетании с ауто-, аллопластикой переломов и ЧКДО В2, ВЗ, СЗ - 3 7,9 4 10,5 - -

ЧКДО С1.С2 - 4 10,5 3 7,9 - -

Сочетание накостного или кортикального МОС с ЧКДО С1,С2 - 2 5,25 4 10,5 - -

ВСЕГО 9 23,7 16 42,1 13 34,2

Таким образом, предложенная тактика лечения в ближайший послеоперационный период дает значительно меньше осложнений и позволяет рекомендовать ее к применению в клинической практике. Во основной группе пациентов в зависимости от степени тяжести повреждения использовался адекватный метод остеосинтеза, при показаниях осуществлялась разгрузка сустава с применением аппарата внешней фиксации. В послеоперационном периоде больным внутрисуставно или внутримышечно вводили структурно-модифицирующие препараты (Дона, Алфлутоп). Использовались разгружающие сустав или отдел сустава ортезы или ранние движения в шарнирах аппарата в состоянии диастаза, ранняя опосредованная нагрузка на конечность, лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение.

Выводы.

1. Создана математическая модель кости и фиксаторов, позволяющая оценить зоны концентрации напряжений в условиях функции оперированной конечности.

2. Выполнена оценка прочностных характеристик проксимального отдела болыиеберцовой кости в условиях фиксации различными методами позволившая квалиметрически при реабилитации осуществлять нагрузку и разрешенный объем движения в поврежденном суставе.

3. Экспериментально доказана эффективность фармакологической защиты хряща и разгрузки сустава при моделировании операций у животных в условиях использования структурно-модифицирующую терапии.

4. Разработана тактика послеоперационного ведения больных с внутрисуставными переломами мыщелков болыиеберцовой кости.

5. Успешно внедрена в клинику и доказана эффективность предложенной тактики с фармакологической защитой хряща и разгрузкой сустава.

6. Изучены результаты лечения больных с переломами мыщелков болыиеберцовой кости, оперированных с применением различных методов фиксации. В основной клинической группе все переломы консолидировались, а в контрольной отсутствие консолидации отмечено в 5,6% случаев. Осложнений, повлиявших на конечный исход лечения, в основной группе не отмечалось, в тоже время не повлиявшие на конечный исход лечения осложнения отмечены в 10,4% случаях.

Практические рекомендации

1. Проведенные биомеханические, экспериментальные и клинические исследования позволяют рекомендовать при лечении больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости следующую хирургическую тактику:

- Оперативное лечение в специализированном стационаре в течение 1 недели после травмы;

- Стабильный накостный остеосинтез при закрытых переломах без значительных повреждений мягких тканей (1С - 1; 1С - 2);

- Стабильный чрескостный остеосинтез при открытых и закрытых переломах со значительными повреждениями мягких тканей (ЮЗ; IC4; IC5);

- При многооскольчатых переломах проксимального отдела большеберцовой кости целесообразно применение комбинированного остеосинтеза обеспечивающего не только стабильную фиксацию, но и разгрузку оперированного сустава;

- При импрессионных переломах (тип СЗ) необходима костная пластика для восполнения костного дефекта;

2. В послеоперационном периоде целесообразно следовать следующей тактике:

- При условии стабильной фиксации крупных осколков и отломков (В1 и С1) без отслойки хряща возможно ведение больных после операции без иммобилизации или с использованием кратковременной фиксации брейсами;

- При стабильном чрескостном и комбинированном чрескостном остеосинтезе возможна полная нагрузка на конечность, но не на коленный сустав;

- При стабильном чрескостном и комбинированном чрескостном остеосинтезе переломов (тип С2 и СЗ) целесообразна ранняя функция в коленном суставе в условиях диастаза суставных поверхностей в шарнирах аппарата внешней фиксации;

- При нестабильной фиксации многооскольчатых переломов логична фиксация гипсовой иммобилизацией или иммобилизация полимерными повязками Scotchcast, Softcast;

- Целесообразно для предотвращения развития контрактур коленного сустава начинать реабилитацию больных в условиях гипсовой или полимерной иммобилизации.

- Фармакологическая коррекция заживления хряща предусматривает применение с 4 дня после операции структурно-модифицирующей терапии и применение препаратов лубрикантов.

Список научных работ, опубликованных о теме диссертации.

1. Сикилинда В.Д., Муса Недаль, Натша Нидаль. Особенности подготовки биологических тканей для биомеханических и морфологических исследований. Лечение инвалидов с патологией крупных суставов. Нижний Новгород, 2002. - С. 141144.

2. Сикилинда В.Д., Муса Недаль, Тимошенко М.Е., Кубасов Д.О. Оценка результатов пластики костных дефектов имплантатами из пористого никелида титана. Сборник материалов медицинской научно-практической конференции, посвященной празднованию 80-летия Городской больницы №1 им. Н.А.Семашко. Ростов-на-Дону, 2002. - С.55

3. Сикилинда В.Д., Тимошенко М.Е., Муса Недаль, Малоземов A.B. и др. Стационарный и переносной испытательные стенды ИСС-500 и МИПС-150 для биомеханических исследований. «Лечение инвалидов с патологией крупных суставов». Нижний Новгород, 2002. - С.145-147.

4. Сикилинда В.Д., Акопов В.И., Березовский Д.П., Муса Недаль и др. Подготовка тканей экспериментальных животных и человека для биомеханических и морфологических исследований - Методические рекомендации. Ростов-на-Дону, 2002, 44с.

5. Сикилинда В.Д., Муса Недаль, Натша Нидаль, Еникеев М.Р. Применение хондропротекторов при лечении больных с внутрисуставными переломами большеберцовой кости, материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». Москва, 2003, - С.288.

6. Алабут A.B., Натша Нидаль, Муса Недаль, Еникеев М.Р. и др. Экспериментальное обоснование применения хондропротекторов при внутрисуставных переломах костей конечностей - // В сб.: «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата». Кисловодск, 2003, - С.27-29

7. Victor A. Eremeyev, Eugeniy N.lvanov, Musa Nedal, Vladimir D.Cikilinda, Michael E.Timoshenko.Modeling of person bones using a finite elements program ANSYS for preoperative planning- II XXXII-Conference «Advanced Problems in Mechanics». St.Peterburg, Russia, 2004, C.41

8. Муса Недаль, Сикилинда В.Д., Еникеев М.Р. Кириченка Ю.Г., Московкин О.Н. Экспериментально-клинические результаты применения глюкозамина сульфат (Дона) - II В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и

анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые

технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С.163-167.

9. Муса Недаль, Сикилинда В.Д., Повилайтите П.Э., Кубасов Д.О., Романов P.C. Применение алфлутопа при лечении внутрисуставных переломов у экспериментальных животных -// В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С. 158160.

10. Муса Недаль, Алабут A.B., Еникеев М.Р., Тимошенко М.Е., Семенцов В.А. Методика исследования прочности фиксации переломов проксимального отдела болыиеберцовой кости различными типами металлоконструкций - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С.156.

11. Муса Недаль. Результаты лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков болыиеберцовой кости -II В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С. 132134.

12. Никогосов М.Р., Аединов B.C., Дубинский A.B., Кринкин Ю.Л., Муса Недаль, Мороз А.Н. Наш опыт лечения переломов проксимального отдела болыиеберцовой кости - // В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С. 108-109.

13. Слива С.С , Девликанов Э.О., Сикилинда В Д , Муса Недаль и др. Исследование скорости движения сустава - II В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине» Ростов-на-Дону, 2004, С. 143-144.

14. Иванов E.H., Еремеев В.А., Алабут A.B., Муса Недаль и др. Создание математической модели болыиеберцовой кости с использованием конечно-элементного ПАКЕТА ANSYS - II В сб.: IV конгресс травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые технологии в медицине»,- Ростов-на-Дону, 2004, С.161-162

15. Натша Нидаль, Слива С.С., Сикилинда В Д., Муса Недаль и др. К стандартизации исследований движений в суставах конечности с помощью Тахогониометра -II В сб.: IV конгресс

травматологических, хирургических, терапевтических и анестезиологических обществ и ассоциаций «Новые

технологии в медицине». Ростов-на-Дону, 2004, С.145.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура "Тайме". Формат 60 х 84 / 16. Объем 1,0 уч. - изд. л. Заказ № 275. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ "КОПИ ЦЕНТР" 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел. 47-34-88

»18819

РНБ Русский фонд

2005-4 12715

Оглавление диссертации Муса, Недаль Халед :: 2004 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Переломы мыщелков большеберцовой кости, аналитическая оценка современных методов лечения переломов и их последствий.

Глава 11. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований на лабораторных животных.

2.1.1. Характеристика экспериментальных животных.

2.1.2. Моделирование внутрисуставных переломов и способы их фиксации

2.1.3. Оценка экспериментальных исследований

2.2. Общая характеристика биомеханических исследований.

2.2.1. Методика моделирования проксимального отдела большеберцовой кости, переломов и их фиксации с использованием конечно-элементного пакета ANSYS.

2.2.2. Методика биомеханических исследований

2.3. Общая характеристика и методы исследования клинического материала.

2.4. Статистические исследования.

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Создание математической модели проксимального отдела большеберцовой кости с использованием конечно-элементного пакета ANSYS.

3.2. Создание модели различных типов фиксаторов для проксимального отдела большеберцовой кости с использованием конечно-элементного пакета ANSYS.

3.3. Исследование прочностных характеристик различных видов остеосинтеза переломов проксимального отдела большеберцовой кости

3.3.1. Оценка прочностных характеристик кортикального остеосинтеза спицами

3.3.2. Оценка прочностных характеристик кортикального остеосинтеза винтами

3.3.3. Оценка прочностных характеристик накостного остеосинтеза Г-образной пластиной.

3.3.4. Оценка прочностных характеристик чрескостного остеосинтеза

3.3.5. Анализ результатов биомеханических исследований.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

4.1. Результаты лечения переломов мыщелков большеберцовой кости без применения структурно-модифицирующей терапии.

4.1.1. Результаты лечения переломов мыщелков большеберцовой кости кортикальным и накостным остеосинтезом без применения структурно-модифицирующей терапии.

4.1.2. Результаты лечения переломов мыщелков большеберцовой кости аппаратами внешней фиксации без применения структурно-модифицирующей терапии.

4.2. Результаты лечения переломов мыщелков большеберцовой кости с применением структурно-модифицирующих препаратов (хондропротекторов)

4.2.1. Результаты лечения переломов мыщелков большеберцовой кости кортикальным и накостным остеосинтезом без применения структурно-модифицирующей терапии.

4.2.2. Результаты лечения переломов мыщелков большеберцовой кости аппаратами внешней фиксации с применением структурно-модифицирующей терапии.

Глава V. ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

5.1. Обследование и подготовка к операции больных с переломами мыщелков большеберцовой кости.

5.2. Особенности тактики лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости.

5.3. Анализ результатов лечения больных с переломами проксимального отдела большеберцовой кости.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Муса, Недаль Халед, автореферат

По данным ряда авторов (Заворыкин Д.И., 2003; Николаева Е.В., 2003; Kulp C.R., Smith H.W.,1983), переломы мыщелков большеберцовой кости составляют 212% от всех переломов. От 30 до 70% всех переломов костей нижних конечностей приходится на повреждения коленного сустава (Крупко А.,1974; Frederics D.C. 2000). По данным J.F. Keating, (1999) даже обычная травма в виде простого падения может привести к перелому суставной поверхности большеберцовой кости у 58% пациентов старше 60 лет. Наиболее тяжелые переломы, сопровождающиеся импрессией костной ткани, в 63% случаев встречались в условиях крупного города (Филиппов О.П. с соавт., 2003).

Актуальность проблемы улучшения результатов лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости определяется значительной частотой неблагоприятных функциональных исходов 6,7% - 9,4% (Ивашкин А.Н., Максименко В.Н., 2003; Каллаев Н.О., Лыжина Е.Л., 2003; Матвеенко Л.И, 1994; Яременко Д.А, 1994). До настоящего времени не выясненными до конца остаются и вопросы патогенеза травматических и послеоперационных артритов (Иванов Л.И., Васильев В.Н., 2003) . Так по наблюдению О.П.Филиппов с соавт., (2003), хорошие результаты получены лишь у 76,8% больных при консервативном лечении. Для лечения данной патологии применяются различные методы, однако каждый из них при определенных достоинствах имеет и существенный недостатки (Бец Г.В, 1999), что затрудняет определение оптимальной тактики ведения конкретного пострадавшего и делает актуальным вопрос обоснования выбора метода лечения внутрисуставных повреждений (Корж Н.А, 1999; Фищенко В.А, 1999).

Частота развития артроза в большей степени, чем других осложнений, обусловлена собственно фактом травмы сустава и зависимостью не столько от способа лечения, сколько от общебиологических и метаболических процессов, сущность которых на сегодняшний день, видимо, еще не до конца выяснена (Рынденко С.В., Бабалян В.А., 2001). Тем не менее, при применении аппаратов внешней фиксации посттравматический артроз развивается несколько реже, чем при других методах. Как известно, технологическим отличием чрескостного остеосинтеза от погружного остеосинтеза и гипсовой повязки является возможность разгрузки суставных поверхностей путем тракционных воздействий наружными конструкциями. Поскольку нет иных существенных технологических отличий, позволяющих объяснить некоторое уменьшение частоты посттравматического артроза при использовании метода чрескостного остеосинтеза, следует признать целесообразным дальнейшее изучение применения управляемой разгрузки суставных поверхностей при лечении внутрисуставных переломов коленного сустава, в том числе, и после открытой репозиции и в комбинации с погружным остеосинтезом. Особенно это касается тех клинических ситуаций, если характер повреждения не позволяет обеспечить стабильность фиксации и возможность ранней функции сустава. Классическими стандартами лечения больных с внутрисуставными переломами до недавнего времени были следующие, казалось бы, незыблемые 4 постулата: идеальная репозиция, стабильная фиксация, ранняя функция и поздняя нагрузка. К основным принципам современного лечения относят следующие позиции (Михайлова Н.М., 1958; Львов С.Е., Васильев Е.Б., Молчанов В.П. 1997):

- стабильная, постоянная и управляемая (А.А.Девятов, 1999) фиксация перелома не ограничивающая движения мышц и функцию суставов:

- максимальное сохранение кровоснабжения тканей за счет не травматичной операции и бережного к ним отношения.

- Ранняя и полноценная функция конечности с дозированной нагрузкой поврежденной конечности.

Несоблюдение хотя бы одного принципа неизбежно отражается на исходе лечения больных (Девятое А.А., 1999).

Применение лекарственной терапии, направленной на подавление активности реактивного воспалительного процесса в суставе, восстановление вязкости синовиальной жидкости, улучшение метаболизма суставных тканей позволяет предупредить развитие дегенеративных изменений в поврежденном суставном хряще (Зар В.В.с соавт., 2003;

Таким образом, среди проблем, возникающих при лечении внутрисуставных переломов, наиболее актуальных, с точки зрения предупреждения осложнений и ухудшения функциональных исходов, необходимо выделить следующие:

- трудности обеспечения управляемой и дозируемой функции сустава в ходе лечения, что ведет к ограничению объема движений в нем и развитию контрактуры, а, следовательно, к удлинению сроков восстановительного лечения (Казарезов М.В. с соавт., 2002);

- отсутствие при применении погружного остеосинтеза и закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией полноценной контролируемой разгрузки сочленяющихся суставных поверхностей, что не исключает механических воздействий на поврежденный хрящ при разработке движений и ухудшает условия его регенерации, приводя к росту частоты посттравматического артроза в сравнении с методом ЧКДО, который такую разгрузку предполагает;

- недостаточную ясность сущности и путей коррекции метаболических нарушений, связанных с внутрисуставными переломами. Необходимость фармакологической защиты хряща и улучшения лубрикантных свойств сустава. Постановка вопроса о полном восстановлении структуры и функции сустава после внутрисуставных переломов только за счет усовершенствований на технологическом уровне не вполне корректна. Однако только благодаря учету патогенетических аспектов при выборе метода лечения можно достигнуть достоверного снижения частоты осложнений уже на современном этапе.

Учитывая все вышеизложенное, представляется целесообразным разработать комплекс лечебных мероприятий, включающих применение комбинированного метода чрескостного остеосинтеза и применение фармакологических средств защиты хряща с целью улучшения результатов лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости.

Цель исследования.

Задачи исследования: В эксперименте на лабораторных животных разработать модели переломов и остеосинтеза проксимального отдела большеберцовой кости с различной площадью повреждения хряща;

Разработать конечно-элементную модель большеберцовой кости и фиксаторов, для изучения поведения травмированной конечности в условиях ранней и поздней нагрузки;

Изучить биомеханические особенности и оценить прочностные характеристики проксимального отдела большеберцовой кости в условиях остеосинтеза различными фиксаторами;

Экспериментально и клинически доказать эффективность фармакологической защиты хряща и разгрузки сустава для оптимизации процессов репаративной регенерации субхондральной зоны кости и хряща;

Разработать тактику хирургического лечения и послеоперационного ведения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости;

Изучить результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, оперированных с применением различных методов фиксации.

Материал и методы исследования.

Биомеханическая часть экспериментальных исследований включала построение математических моделей кости и геометрических параметров фиксаторов, с оценкой напряжённо-деформированного состояния их в норме и при повреждении.

Клинический раздел работы основан на изучении хода и результатов лечения 38 больных основной и 54 больных контрольной групп, с переломами мыщелков болыиеберцовой кости, у которых применялись различные методы лечения и иммобилизации.

Научная новизна исследований.

Впервые изучены влияния различных хирургический методов лечения и дистракции у больных с переломами мыщелков болыиеберцовой кости на развитие дистрофических дегенеративных процессов в коленном суставе.

Впервые построены конечно-элементная математическая модель болыиеберцовой кости в условиях фиксации, изучено их поведение при равномерной осевой нагрузке;

Изучены прочностные показатели нормальной и поврежденной кости в условиях фиксации мыщелков болыиеберцовой кости.

Впервые изученные особенности репаративной регенерации кости и хряща при разной степени тяжести повреждения проксимального отдела болыиеберцовой кости в условиях различных методов фиксации и применения фармакологической защиты.

Разработана этапная система реабилитации больных с переломами мыщелков болыиеберцовой кости, в том числе после оперативного лечения по предложенной методике.

Реализация результатов исследований.

Разработанные в процессе диссертационного исследования способы лечения больных с внутрисуставными повреждениями мыщелков большеберцовой кости широко используются в практическом здравоохранении: в травматологических и ортопедическом отделениях МЛПУЗ №1 г.Ростова-на-Дону, 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО, клинических базах Ростовского государственного медицинского университета, ортопедо-травматологическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия г. Санкт-Петербурга, травматологических отделениях гг. , Новочеркасска, Батайска, Ставрополя, а также в других лечебных учреждениях Российской Федерации. Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета и кафедре травматологии и ортопедии ЛФК и спортивной медицины ФПК Ростовского государственного медицинского университета.

Практическая значимость работы

При внутрисуставных оскольчатых переломах наиболее обосновано применение комбинированного метода лечения, включающего накостный и чрескостный остеосинтез, предусматривающий возможность движений в суставе за счет шарниров.

Основные положения, выносимые на защиту

На разработанном испытательном автоматизированном стенде ИСС-Scaime ZF-500 изучены прочностные характеристики большеберцовой кости в норме и при переломах в условиях остеосинтеза различными фиксаторами;

Сопоставление благоприятных результатов экспериментально-клинических исследований позволяет обоснованно использовать предложенную тактику лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены в следующих докладах на конференциях:

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 1 методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 226 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и рекомендаций для практического применения. Указатель литературы включает 300 источников, в том числе 198 -на русском и 101 - на иностранных языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости"

201 Выводы

2. Выполнена оценка прочностных характеристик проксимального отдела большеберцовой кости в условиях фиксации различными методами, позволившая квалиметрически при реабилитации осуществлять нагрузку и разрешенный объем движения в поврежденном суставе.

4. Разработана тактика послеоперационного ведения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости.

6. Изучены результаты лечения больных с переломами мыщелков большеберцовой кости, оперированных с применением различных методов фиксации. В основной клинической группе все переломы консолидировались, а в контрольной отсутствие консолидации отмечено в 5,6% случаев. Осложнений, повлиявших на конечный исход лечения, в основной группе не отмечалось, в то же время не повлиявшие на конечный исход лечения осложнения отмечены в 10,4% случаях.

202

Практические рекомендации

- оперативное лечение в специализированном стационаре в течение первой недели после травмы;

- Стабильный чрескостный остеосинтез при открытых и закрытых переломах со значительными повреждениями мягких тканей (IC3; IC4; IC5);

- При многооскольчатых переломах проксимального отдела большеберцовой кости целесообразно применение комбинированного остеосинтеза, обеспечивающего не только стабильную фиксацию, но и разгрузку оперированного сустава;

- При импрессионных переломах (тип СЗ) необходима костная пластика для восполнения костного дефекта;

2. В послеоперационном периоде целесообразно следовать следующей тактике:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Муса, Недаль Халед

1. Абдуразаков У.А., Абдуразаков А.У. Восстановление передней крестообразной связки коленного сустава // Коленный и плечевой сустав -XXI век: Сб. тр. М., 2000. - С.З.

2. Абдуразаков У.А. Внутри- и околосуставные переломы и их оперативное лечение: Автореф. дис. . д-ра мед.наук. Киев, 1988. -40 с.

3. Абдуразаков У.А., Комник В.Р., Хамраев А.Ш., Тажимуратов Н.К. Опыт применения артроскопии при патологии коленного сустава // Коленный сустав. М., 1999. - С.23.

4. Азимов Т. С. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава у лиц пожилого и старческого возраста // Мед. журн. Узбекистана. 1989. - № 3. - С. 23-25.

5. Алиев 3. С, Мамедов У. А., Султанов З.Т. Металлоостеосинтез при переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей // Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. -Таллинн, 1990. -С. 69-70.

6. Аршин В. М. Комплексное лечение застарелых переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей // Казан, мед. журн.-1981.-№1.-С.49-51.

7. Афаунов А.А., Богданов А.Б, Набиль Фарах. Поиск оптимального варианта полифункциональной внешней фиксации при лечении переломов длинных костей //Анналы травматологии и ортопедии.- 1994.- № 2.- С. 44 47.

8. Ахтямов И.Ф., Кривошапко Г.М., Кривошапко С.В.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. Новокузнецк - 2002.- № 2,- С. 34-35

9. Ащев А. В. Современная структура дефектов ортопедо-травматологической помощи // Материалы VI съезда травматологовортопедов России. Н. Новгород, 1997.- С. 10.

10. Бабалян В.А. Лечение переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с применением стержневых аппаратов // Труды конгресса.- М., 2003,- С. 68-71.

11. Балакина В. С, Рубан К. В., Желудовская Т. И., Мартынкина А. П.Причины инвалидности и ее динамика у больных с последствиями травм органов опоры и движения // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. -№ 10.-С. 43-48.

12. Бец Г.В., Бабалян В.А. Опыт лечения внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав, с применением стержневых фиксаторов // Ортопед., травматол. и протезир. -1999.-№3.-С.26-29.

13. Волков М. В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1985. — 512с.

14. Волков М.В. Замещение дефектов костей у детей с помощью кортикально-деминерализованных аллотрансплантатов // Проблемы травматологии и ортопедии. Таллинн, 1990. - С.91-93.

15. Волков М.В., Любошиц Н.А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата,- М.: Медицина, 1979.- 280 с.

16. Волков М.В., Любошиц Н.А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата // Итоги основных научных исследований потравматологии и ортопедии в СССР за последние 10 лет. М., 1979,- С.280 ?.

17. Волков М.В., Оганесян О.В. Восстановление формы и функции суставов икостей. М.: Медицина, 1986. - 156 с.

18. Воронкевич И.А., Кулик В.И., Лаврентьев А.В. и др. Раннее функциональное лечение оскольчатых переломов большеберцовой кости // Тезисы VII Областной научно-практической конференции.- М.-2001. Ч. 1.-С. 23 24.

19. Воротников А.А., Матвеев А.Н., Симонов А.А. Комплексное лечение остеомиелита трубчатых костей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедия,- Саратов, 2002.-С.21-23.

20. Гаврюшенко Н.С., Булгаков В.Г. Выявление и оценка артро-медуллярной связи в функционировании суставов человека (экспериментальное исследование) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2001. №2. - С.72-75.

21. Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко и др. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии // Ортопед., травматол. и протезир. 2000. -№2. - С.73-76.

22. Голубев В.Г., Гончаренко И.В., Евграфов А.В., Крошкин М.М. Ошибки и осложнения при пластике дефектов и ложных суставов плечевой кости свободными васкуляризованными костными аутотрансплантатами // Ортопед., травматол. и протезир. 1989. - №3. - С.24-27.

23. Голубев Г.Ш., Веселов Н.Я., Кривец Д.В., Селютин В.В. Влияние технических погрешностей системы "аппарат Илизаров-сегмент" на результаты лечения //Анналы травматологии и ортопедии.- 1995.- №1,- С. 14-19.

24. Горбунова Е.В. Оперативное лечение переломов плато большеберцовой кости // Эндопротезирование, артроскопия, остеосинтез. М., 2000,- С. 7475.

25. Горячев- Драчевский В.А. Оперативное лечение больных с гонартрозами // Повреждения и заболевания коленного сустава.- П., 1981. С. 60 - 64.

26. Грачева Л.И., Утенкин А.А. Способ определения вязко упругих свойств хрящевой ткани: Учебно - методическое пособие /МЗ РСФСР: ВКНЦ "ВТО". -Курган, 1992.-15 с.

27. Григорян Б.С., Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш. и др. Оптимизация хирургической тактики при деформирующем артрозе коленного сустава // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр . М., 2003. - С.54.

28. Громов А. П. Биомеханика травмы: Повреждения головы, позвоночника и грудной клетки. М: Медицина, 1979. - С. 8-20.

29. Гюльназарова С. В., Машинская Т. М., Якубсон И. К. Аллопластика в сочетании с чрезкостным остеосинтезом в лечении частичных дефектов суставных концов большеберцовой кости // Ортопед., травматол. и протезир. -1991. -№ 10. -С. 19-24.

30. Девятое А.А., Константинов В.К., Смелышев Н.Н. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в клинике травматологии // Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии. Л., 1970.-Вып. 4.- С. 9-12.

31. Девятое А.А. Чрескостный остеосинтез. Кишинёв: "Штиинца", 1990. - 314 с.

32. Дедух Н.В., Малышкина С.В., Панков Е.Я. Методы морфологической оценкисуставов при деструктивно-дистрофических поражениях // Информ. Письмо.-К., 1988.-2 с.

33. Денисов А.С., Белокрылов Н.М., Тверье В.М. Математическое моделирование нагруженности коленного сустава и прогнозирование результата оперативного лечения // Гений ортопедии.-2000.-№3.-С 39-41.

34. Донской Д. Д. Кинетика биомеханических систем опорно-двигательного аппарата // Биомеханика: Тр. Рижского НИИТО. Рига, 1975. - Т. 13. - С. 580-583.

35. Дукалов И.А., Кочетовский Б.А. Кролики. Ростов н/Д.: Б.и., 1955. -40 с.

36. Евсеев В. И. Биомеханическое обоснование функционального лечения некоторых внутрисуставных переломов // Вопросы биомеханики в травматологии и ортопедии: Тр. Свердловского НИИТО. Л., 1978. -Вып. 15. -С. 110-113.

37. Евсеев В. И. Примеры математического моделирования в травматологии и ортопедии // Новые методы исследования и лечения в травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ. -Казань, 1977. Вып. 23. -С. 106-117.

38. Журавлев С. М., Новиков П. Е. Современные проблемы травматизма, ортопедической заболеваемости и их неблагоприятных последствий // Анналы травматологи и ортопедии. — 1996. — № 2. — С. 5-11.

39. Заворыкин Д.И. Оперативное лечение переломов плато большеберцовой кости // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. М., 2003.-С. 117-118

40. Загородний Н.В., Краснов С.А, Редько И.А. Лечение компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости способом внеочагового остеосинтеза. 2003 // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр . М., 2003. - С.223-224.

41. Западнюк И.П., Западнюк В.И., Захария Е.А., Западнюк Б.В. Лабораторные животные: Разведение, содержание, испоьзование в эксперименте. Киев: Вища шк., 1983.-383с.

42. Зар В.В., Абу-Захра Т.М. Использование полиакриламидного геля в лечении артроза коленного сустава. // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей.- М., 2003.- С. 121-122.

43. Зар В.В., Шехтер А.Б., Лопатин В.В., Абу-Захра Т. Применение биополимера "Нолтрекс" для восполнения вязкости синовиальной жидкости 2003 // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгр . М., 2003. - С.70.

44. Зациорский В. М, Аруин А. С, Селуянов В. Н. Биомеханика двигательного аппарата человека. М.: Медицина, 1981. -С. 12-15, 23-24.

45. Зоря В.И., Карчебный Н.Н. Костноцементный остеосинтез переломов костей конечностей при остеопорозе // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей.- М., 2003.- С. 125-126.

46. Зубаиров С., Позникин Ю.И., Микиашвили Е.Ф. Армирование длинных трубчатых костей конструкциями из никелида титана при хирургическом лечении системных заболеваний // Травматология и ортопедия России.-2002.- №3,- С.75-79.

47. Зупанец И. А., Дедух Н. В. и др. Остеоартрозы. Пути фармакологической коррекции.-Харьков: Б.и., 1992. С. 140.

48. Зырьянов С.Я Лечение больных с деформациями коленного суставаметодом Илизарова: Учеб. метод, пособие / МЗ РСФСР; ВКНЦ "ВТО".-Курган: Б.и., 1992.-25 с.

49. Иванов Л.И., Бойков В.П., Караулов С.А. и др. Биомеханические и клинические аспекты реабилитации после операций на коленном суставе // Новые технологии в хирургии крупных суставов,- Н. Новгород, 2001,- С. 3133.

50. Иванов Л.И., В.Н.Васильев. Реабилитация больных, подвергшихся оперативным вмешательствам на коленном суставе // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. М., 2003,- С.130-131.

51. Ивашкин А.Н., Максименко В.Н. Метод Илизарова в системе оказания помощи пострадавшим с переломами дистального отдела голени // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. М, 2003. -С.140-142.

52. Илизаров Г.А., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М., Устьянцев В.И. Устранение разгибательных контрактур коленного сустава аппаратом Илизарова с элипсографической приставкой (бескровное лечение): Метод, рекомендаци-Курган: Б.и., 1981.-21 с.

53. Илизаров Г.А., Грачева В.И., Васильева В.Н. Лечение деформаций коленного сустава по Г.А. Илизарову с формированием клиновидного костного регенирата: Метод, рекомендации. Курган: Б.и., 1982. -24 с.

54. Илизаров Г.А, Каплунов А.Г, Шевцов В.И Применение чрескостного остеосинтеза по Илизарову в амбулаторных условиях: Метод, рекомендации. М.: Б.и., 1977. - 31 с.

55. Илизаров Г.А., Грачева В.И., Васильева В.Н. Лечение деформаций коленного сустава по Г.А. Илизарову с формированием клиновидногокостного регенерата: Метод, рекомендации Курган: Б.и., 1982. -24 с.

56. Илизаров Г.А., Девятое А.А. Лечение сгибательных контрактур коленного и голеностопного суставов: Метод, рекомендации. Курган: Б.и., 1971.- 13 с.

57. Илизаров Г.А., Девятов А.А., Константинов Б.К. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении переломов костей коленного сустава: Метод, рекомендации. Курган: Б.и., 1979.- 15 с.

58. Илизаров Г.А., Карагодин Г.Е., Швед С.И., Шигарев В.М. Остеосинтез множественных повреждений нижних конечностей: Метод, рекомендации/. Курган, 1984.-22 с.

59. Илизаров Г.А., Карагодин Г.Е., Швед С.И. Чрескостный остеосинтез при лечении детей с диафизарными переломами костей бедра и голени: Метод, рекомендации. Курган: Б.и., 1981. - 19 с.

60. Илизаров Г.А., Паевский С.А., Барабаш А.П. Способ профилактики воспаления мягких тканей вокруг спиц Киршнера при чрескостном остеосинтезе // Труды IY Всесоюз. Съезда травм.-ортопед,- М.,1982.- С. 2933.

61. Илизаров Г.А. Компрессионный и дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова Г.А.: Метод, рекомендации-М.: Б.и., 1971. -21с.

62. Илизаров. Г.А., Девятов А.А., Константинов Б.К. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении переломов костей коленного сустава: Метод, рекомендации. Курган: Б.и., 1979. - 30 с.

63. Имамалиев А.С., Лирцман В.М., Лукин В.П., Михайленко В.В. Кпинико-рентгенологическая характеристика повторных переломов // Ортопед., травматол. и протезир. 1982. - №7. - С. 10-14.

64. Казанцев А.Б. Оперативное лечение травматических, посттравматических и дегенеративных повреждений костей, составляющих коленный сустав, сприменением артроскопической техники и пористого титан-никелида.-Новосибирск: Б.и., 1999.- 32 с.

65. Казанцев А.Б. Способ костно-хрящевой аутопластики дефектов мыщелков большеберцовой кости при импрессионных переломах с необратимой потерей суставной поверхности мыщелка // Диагностика и лечение политравм.-Ленинск-Кузнецкий, 1999.- С.130-131.

66. Казарезов М.В., Королева A.M., Головнев В.А. Контрактуры.- Новосибирск: Б.и., 2002-296с.

67. Каллаев Н.О. Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов. Ульяновск: Ульяновский дом печати, 1999. - 182 с.

68. Каллаев Н.О., Каллаев Т.Н. Компрессионный остеосинтез переломов области локтевого сустава //13 научно- практическая конференция SICOT: Тез. докл.- СПб., 2002. С.58.

69. Калнберз К.В., Новиков П.Я. Некоторые дополнения к остеосинтезу аппаратами внешней фиксации // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. Рига, 1985. - Т. 1.- С. 64-67.

70. Калугин В.В., Оксенюк В.Н., Денисенко Н.М., Лосев В.А. Применение аппаратов внешней фиксации при лечении множественных повреждений // 13 научно- практическая конференция SICOT: Тез. докл.- СПб., 2002.- С. 216.

71. Карлов А.В., Шахов В.П. Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики Томск: STT, 2001. - 480 с.

72. Касымов И.А., Гаврюшенко Н.С., Механические свойства различных видов костных аллопластических материалов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.- 1999.- №2.- С. 62 65.

73. Ким А.П., Челноков А.Н., Стэльмах К.К. Реабилитация больных спереломами мыщелков большеберцовой кости // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей.- М., 2003.- С.156-157.

74. КоржА. А., Коваленко В. Н., Корж Н. А. и др. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы: Справ.: В 8 кн. Кн.З. Артриты. —Харьков: "Основа", 1998. — 149 с.

75. Корж А. А., Черных В. П., Филиппенко В. А. и др. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы: Справ.: В 8 кн. Кн.2. Остеоартроз.-Харьков: "Основа", 1997,- 88 с.

76. Корж Н.А., Е.М.Мателенок, А.А.Тяжелов Тактика лечения переломов мыщелков большеберцовой кости // Ортопед., травматол.-1999.-№3.-С.11-15.

77. Корж Н.А., Мателенок Е.М., Тяжелов А.А. Тактика переломов мыщелков большеберцовой кости / Ортоп., травм.и протез.-1999. № 3. - С. 11-15.

78. Корнилов Н.В., Карпцов В. И., Савельев В. И. и др. Применение имплантатов из никелида титана при артропластике коленного сустава // Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы. Йошкар-Ола, 1994. - С.129-131.

79. Корнилов Н.Н., Новоселов К.А., Корнилов Н.В. Современные взгляды на этиопатогенез, принципы диагностики и консервативную терапию дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава // Травматология и ортопедия России.- 2002.- №2.- С.47-59.

80. Котельников Г. П., Чернов А. П., Ларцев Ю.В. и др. Комплексное лечение больных с гонартрозом //Анналы травматол. ортопед. 1996. - N 1. - С. 4552.

81. Котенко В.В. Руководство по остеосинтезу фиксаторами с термомеханической памятью: В 3-х ч. Новосибирск, 1996. - Часть 1,- 94 с.

82. Кривошапко С.В. Оптимизация хирургического лечения и реабилитации больных с переломами мыщелков большеберцовой кости: Дис. канд. мед. наук,- Ижевск, 2001,- 117 с.

83. Кролевец И.В. Профилактика прогрессирования посттравматического гонартроза: Автореф. дис. д-ра. мед. наук.- Ростов н/Д., 2002.- 44 с.

84. Крупко И.Л., Воронцов А.В., Ткаченко С.С. Внутрикостная анестезия. Л.: Медицина, 1969. -167 с.

85. Кузнецов И.А., Волоховский Н.Н., Рябинин М.В. Варианты остеосинтезакомпрессионно-оскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых.-СПб.,1997. -С. 24-25.

86. Кузьменко В.В., Городниченко А.И. "Высокая" поперечная корригирующая остеотомия большеберцовой кости в лечении деформирующего артроза коленного сустава // Ортопед., травматол. и протезир. -1980. N 8. - С. 6162.

87. Курбанмамедов А. К. Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей и их лечение // Здравоохранение Туркменистана.-1989.-№ 10. -С. 37-40.

88. Лаврищева Г. И. Восстановление костей скелета с помощью трансплантатов //Травматол. и ортопед. России. -1995. № 4. - С. 75-77.

89. Лаврищева Г.И. О возможности восстановления нормальной структуры суставного хряща при артропластике // Артропластика крупных суставов. -М„ 1974.-С. 85-88.

90. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г. А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М.: Медицина, 1996.-208 с.

91. Левенец В.Н. Повреждения коленного сустава диагностика и лечение // Ортопед., травматол. и протезир. -1999.- № 3.- С. 5 -10.

92. Лельков П.Ф., Радченко Д.Н. Морская свинка. М.: Медгиз, 1951. - 24 с.

93. Лисицын М.П., Лазишвили Г.Д., Девис А.Е. и др. Трастер брейс -альтернатива при лечении деформирующего артроза коленного сустава // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей. - М., 2003.- С. 196

94. Лобзин С.В. Пункции и блокады в неврологии.- СПб.: Гиппократ, 1999.-128 с.

95. Львов С.Е., Васильев Е.Б., Молчанов В.П. Лечение переломов сегодня, каким ему быть завтра? // Совместное издание АО// ASIF и МАТИС Медикал для России и стран СНГ- 1997.-№4.-С. 3-4.

96. Макушин В.Д,. Камерин В.К, А.Е.-Х.Югай, Г.В. Дьячкова Медицинская реабилитация с посттравматической разгибательной контрактурой коленного сустава: Учебно метод, разработки /РНЦ "ВТО". - Курган: Б.и., 1994.-30 с.

97. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск: Наука и техника, 1978. -512 с.

98. Масхулия Е.Ш. Исходы при лечении переломов костей // Материалы YI съезда травматологов-ортопедов СНГ.-Ярославль, 1993.- С.24.

99. Матвеенко Л.И., Чемирисов В.В., Якимюк И.М. и др. Отдаленные исходы внутрисуставных повреждений нижних конечностей в аспекте медикосоциальной экспертизы // Ортоп., травм, и протез. 1994.-Прил. - С. 48-49.

100. Медведева Н.И. Современная тактика при лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей // Теоретические и клинические аспекты лечения переломов костей,- Л., 1974.-Вып. 12,- С.-73 78.

101. Медведева Н.И., Кулик В.И. Об оперативном лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости // Повреждения и заболевания коленного сустава. Л., 1981. - С.6-11.

102. Мельник К.П., Луценко В.Г., Клыков В.И. Реакция костной ткани наограничение подвижности животных // Биомеханика: Тр. Рижского НИИТО. Рига, 1975. - Т. 13,- С.76-78.

103. Меркулов В.Н., Гаврюшенко Н.С., Супрунов К.Н. Биомеханические аспекты оперативного лечения околосуставных деформаций большеберцовой кости у детей // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей.- М., 2003,- С. 223-225.

104. Миронов С. П., Городниченко А. И., Усков О.Н. Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов стержневыми аппаратами оригинальной конструкции // Ортопед., травматол. и протезир. 2001.- № 3.- С. 5 - 8.

105. Миронов С.П., Омельяненко Н.П., Троценко В.В., Малахов О.А. и др. Фундаментальные исследования тканей опорно-двигательного аппарата // Современные проблемы травматологии и ортопедии.- М., 2001.- С.15-21.

106. Миронов С.П., Пичхадзе И.М. Клинико-биомеханическая классификация переломов конечностей и таза для выбора тактики оперативного лечения: Метод, рекомендации №2003/49,- М., 2003,- 26 с.

107. Миронова З.С. Повреждения коленного сустава при занятиях спортом (менисков, боковых и крестообразных связок). М.: Медгиз, 1962. - 98 с.

108. Миронова З.С., Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сустава.-М.: Медицина, 1982. -С. 7-69.

109. Михайленко В.В., Лирцман В.М., Антипин С.К. Переломы мыщелков большеберцовой кости, осложненные подвывихом или вывихом голени // Вестник травматологии и ортопедии.-1996- 3.- С. 47 50.

110. Михайлов Р.С. Биомеханические исследования остеосинтеза // Ортопед., травматол. и протезир. -2001.- № 3,- С. 113-115.

111. Михайлова Н.М. Лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости // Ортопед., травматол. и протезир. -1958.-№2.-С.75

112. Москальков А.П. Лечение переломов мыщелков коленного сустава: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1985.-24 с.

113. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер А., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. М.: Springer-Verlag, 1996. - 750 с.

114. Назаров Е.А., Фокин А.А., Леднев В.Ю. Наш опыт консервативного лечения контрактур коленного сустава // Коленный и плечевой сустав XXI Век.- М, 2000.-С. 138 -139.

115. Некачалов В.В. Патология костей и суставов: Руководство,- СПб.: Изд-во Сотис, 2000. 288 с.

116. Нигматуллин К. К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области коленного сустава // Гений ортопедии. 1996. - № 1. - С. 71-73.

117. Никитенко Е.Т. Биомеханическая оценка костного регенерата, образованного в условиях дистракционного остеосинтеза // Биомеханика: Тр. Рижского НИИТО. Рига, 1975. - Т. 13,- С.123-128.

118. Никитин В.В., Еникеев Р.И., Нурлыгаянов Р.З., Аттик Б.Х. Элименты системного подхода при остеосинтезе чрезмыщелковых переормрв бедренной и большеберцовй кости // Проблема остеопеороза втравматологии и ортопедии. М., 2000. - С.195-196.

119. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. Киев, 1950. - Т. 2.- 307с.

120. Николаева Е.В. Травмы конечностей // Медицинская экспертиза, №12/2003, 240 с.

121. Новоселов К.А. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. СПб., 1994.-36с.

122. Образцова И.Ф. Проблемы прочности в биомеханике. М.: Высш. шк., 1988.-311с.

123. Оганесян О.В., Ушакова О.А. Профилактика гонартроза оперативное лечение //Деструкция суставов. - М.,1987. -С.113.

124. Осепян И.А., Хачатрян А.В., Саркисян А.А., Геворкян Н.Н. К вопросу о регенерации суставного хряща в эксперименте // Вопросы патофизиологии травм и дегенеративных заболеваний суставов. Саратов, 1988.- С. 93 -96.

125. Охотский В.П., Дубров Э.Я., Потапов В.И. Шарнирно-дистракционные аппараты при лечении эпиметафизарных переломов коленного сустава // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза,-Курган, 1979,- С. 80-82.

126. Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г., Хрящ. М.: Медицина, 1988. - 316с.

127. Панков И.О. Наш опыт лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей.- М.,- 2003,- С. 239-240.

128. Плоткин Г.Л., Хрыпов С.В., Парфеев С.Г. Применение имплантатов с памятьюформы при операциях на опорно-двигательном аппарате // Имплантаты спамятью формы в травматологии и ортопедии. Новокузнецк, 1993. С. 15-16.

129. Плоткин Г.Л., Домашенко А.А., Зиновьев А.В. и др. Асептическое расшатывание бедренного компонента бесцементного эндопротеза. Основные причины // Травматология и ортопедия России.- 2002.- № 1.- С. 87-94.

130. Поляков В. А., Чемянов Г. Г. Искусственная синтетическая костная ткань. -М.: Изд-во Рос. мед. академии последиплом. образования, 1996. -70 с.

131. Попков А.В., Югай А.Е., Дьячкова Г.В. Лечение разгибательных контрактур коленного сустава методом Илизарова: Метод, рекомендации / МЗ РСФСР, ВКНЦ "ВТО".- Курган: Б.и., 1991,- 17 с.

132. Попков А.В., Ступина Т.А., Ерофеев С.А. и др. Морфология суставного хряща при последовательном дистракционно-компрессионном остеосинтезе голени // Гений ортопедии. 2000. - №3. - С. 25-29.

133. Попова Л.А. Оперативное лечение посттравматической разгибательной контрактуры коленного сустава: Метод, рекомендации / Минздравмедпром. РНЦ "ВТО". Курган: Б.и., 1994. - 13 с.

134. Пошвин В.А., Алексеева Е.Н. Оперативное лечение пострадавших с костными повреждениями области коленного сустава // Анналытравматологии и ортопедии,- 2004,- №1.- С. 65-69.

135. Редько К.Т. Профилактика развития деформирующего артроза коленного сустава природными полисахаридами: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 1996.-18с.

136. Романенко К.В., Романенко И.К. Руководство по содержанию лабораторных животных в питомниках и экспериментально-биологических клиниках (вивариях).- М.: Б.и., 1993. 93 с.

137. Росков Р.В. Новые способы консервирования сухожильных трансплантатов замораживанием. СПб, 1978. - С.48-55.

138. Руденко С.И., Ржеусский В.П., Киричек С.И. Лечение внутрисуставных повреждений коленного сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.-Минск, 1996.-С.84.

139. Рынденко С.В., Бабалян В.А. Тактика лечения внутрисуставных переломов большеберцовой кости в условиях политравмы // Неотложная медицинская помощь,- Харьков, 2001.- Вып. 4,- С. 211-213.

140. Рябчук Е.П. К вопросу о патогенезе и лечении посттравматического артрита и деформирующего артроза коленного сустава // Травма, травматизм и ортопедические заболевания. Л.,1977. - С. 84-89.

141. Рябчук Е.П. Отдалённые результаты лечения повреждений коленного сустава // Повреждения и заболевания коленного сустава. М., 1981. - С. 23-28.

142. Рябчук Е.П., Таковой Н.Н., Еленкова И.М. и др. Внутренние повреждения коленного сустава у населения сельского района и результаты их лечения //

143. Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. М., 1991. - С. 102106.

144. Сергеев В. М. Компрессионный остеосинтез в лечении больных с переломамимыщелков бедренной и большеберцовой кости: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Казань, 1973.- 19 с.

145. Сикилинда В.Д., Чесников С.Г., Апабут А.В., Малоземов А.В. Анализ отдаленных результатов лечения переломов проксимального отдела большеберцовой кости // Коленный и плечевой сустав XXI Век.- Ростов н/Д., 2000.-С. 176-177.

146. Сименач Б. И., Пустовойт Б.Д., Нестеренко С.А. Стержневые аппараты в ортопедии при патологии коленного сустава//Ортопед., травматол. 1991. -№11.-С. 22-23.

147. Сименач Б.И., Баев Г.М., Ручко В.А. Дисплазия проксимального эпифиза большеберцовой кости // Травматология, ортопедия и протезирование.-1981.- №6,- С. 21-25.

148. Скляренко Е.Т., Хаддин М.Х. Субхондральная тунелизация при деформирующем артрозе коленного сустава // Ортопед., травматол. и протезир. -1981. № 6. - С. 49-50.

149. Смирнов Н.В., Смирнов Г.Н. Сравнительная оценка методов лечения больных с переломами мыщелков коленного сустава // Анналы травматологии и ортопедии. 1998. - №1. - С.24-28.

150. Снисаренко П.И., Михайлов С.Р. Биомеханические аспекты генезиса артроза // Ортопед., травматол. и протезир. 2000.- № 1.- С. 22 - 25.

151. Соков J1. П., Романов М.Ф. Деформирующие артрозы крупных суставов. -М.: Университет дружбы народов, 1991. -120 с.

152. Стахеев И.А. Прочность первичного костного сращения с трансплантатами различного вида // Ортопед., травматол. и протезир. 1978. - № 8,- С. 5557.

153. Стецула В.И., Бруско А.Т. Биологическое значение упругих деформаций костей //Труды Рижск.НИИ ортопед.- Рига, 1975,- Вып. 13.- С. 78-83.

154. Стецула В.И., Веклич В.В. Основы управляемого чрескостного остеосинтеза.- М.: Медицина, 2003.- 224 с.

155. Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О.Б., Худина B.C. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей.- Киев: Книга-плюс, 1997.-144 с.

156. Терешенков В.П., Пиляев. В.Г., Маткевич Л.Н., Пихлак Э.Г. Роль тракции в комплексном лечении деформирующего гонартроза // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Междунар. конгресса . -М., 2003.-С.168.

157. Троценко В.В., Мобилизирующие операции на коленном суставе у больных ревматоидным артритом //Артрит ревматоидный.-1993.-С.27

158. Ушакова О.А. Ортопедо-хирургические и артроскопические методы диагностики, профилактики и лечения гонартроза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1990. - 44 с.

159. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И., Нунайбекова Г.А. Синдром малоберцового нерва. Казань.: Медицина, 2003. - 160 с.

160. Филиппов О.П., Охотский В.П., Ваза А.Ю. и др. Артроскопия в комплексе диагностики и хирургического лечения закрытых переломов костей коленного сустава // Мед. науч. и учебно- метод, журнал 2001.- № 1.- С. 67-74.

161. Филиппов О.П., Охотский В.П., Малыгина М.А., Ваза А.Ю. Диагностика и лечение повреждений менисков при внутрисуставных переломах большеберцовой кости // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей,- М„ 2003.- С. 335-326.

162. Фищенко В.А., Столярчук B.C., Ладонько Ю.Л. Реконструктивно-восстановительное лечение при пере ломах мыщелков большеберцовой кости // Ортоп., травм, и протез.- 1999. № 3. - С. 23-25.

163. Фокин В.А., Волна А.А. Биологический остеосинтез-status praesens // Margo anterior. 1999. - № 2.- С. 1-2.

164. Цветкова Е. С., Агабабова Э. Р., Богомолова Н. А. Хондропротективные препараты в терапии остеоартроза.// Остеоартрит.- 1992.- 64. N 5. С. 5960.

165. Чернавский В. А. Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей // Ортопед., травматол. и протезир. 1974. — № 8. — С. 86-91.

166. Черныш В.Ю., Поспелов Л.С., Лобко А.Я. и др. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава методом наружного чрескостного остеосинтеза // Ортопед., травматол. и протезир. -Киев, 1999.- № 3,- С. 20 -22.

167. Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Поспелов Л.С. Система восстановительноголечения переломов коленного и голеностопного суставов на основе метода наружного чрескостного остеосинтеза.- Киев, 2000. С. 282-285.

168. Шапиро К. И. Инвалидность при заболеваниях органов движения // Ортопед., травматол. и протезир. 1980. -№ 9. - С. 42-46.

169. Шапиро К. И. Статистика повреждений и заболеваний коленного сустава // Повреждения и заболевания коленного сустава. Л., 1981. - Вып. 8 . - С. 36

170. Шевцов В.И,. Немков В.А, Скляр Л.В. Аппарат Илизарова. Биомеханика.-Курган: Периодика, 1995. 165 с.

171. Шевцов В.И., Лунева С.Н., Ларионов А.А. Биохимические и биомеханические изменения суставного хряща при многоэтапном удлинении конечности у собак // Гений Ортопедии.- 1996.- № 3.- С. 147 -148.

172. Шелухин Н. И. Боковой компрессионный остеосинтез при лечении переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей // Ортопед., травматол. и протезир. -1992. № 2. - С. 16-17.

173. Шильников В.А, Корнилов Н.В., Неверов В.А, Климов А.В . Результаты субхондрального эндопротезирования суставов в условиях ранней нагрузки на опорных конечностях // Человек и его Здоровье: 7 Рос. нац. конгресс.- СПб., 2002.- С. 50 51.

174. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека.- Рига: Знание, 1975. 324 с.

175. Янсон Х.А. Биомеханический анализ механического поведения модели свежего перелома костей // Медицинская биомеханика. Рига, 1986. - С. 655.

176. Яременко Д.А., Шевченко Е.Г., Таршис В.Б. Внутрисуставные повреждениянижних конечностей как причина стойкой утраты трудоспособности // Ортопед., травматол. и протезир. 1994.- Прил. - С. 46-47.

177. Abel E.W., Sun J. Mechanical evaluation of a new minimum-contact plate for internal fracture fixation // J.Orthop. Trauma .-1998,- Vol. 12.- P. 382-386.

178. Aldegheri R. Distraction osteogenesis for lengthening of the tibia in patients who have limb-length discrepancy or short stature // J. Bone Jt. Surgery. -1999. -Vol.81-A, №5. —P.624-634.

179. Allgower M., Ehrsam R., Ganz R., Matter P., Perren S.M. Clinical experience with a new compression plate "DCP'Y/ Acta Orthop. Scand. Suppl.- 1969.- Vol. 125.-P. 45-61.

180. Appley G.A. Fractures of the tibial plateau // Orthop. Clin. North Am. 1979. -Vol.10, № 1 .-P. 61.

181. Bancroft J.D., Stevens A. Theory and Practice of Hystological Techniques.-London; New York: Churchiill Livingstone, 1990.- 726 p.

182. Bennett W.F., Browner B. Tibial plateau fractures: a study of associated soft tissue injuries // J. Orthop. Trauma. 1994. - Vol. 8. - P. 183-188.

183. Bentley G. Homotransplantation of isolated epiphyseal and articular cartilage chondrocytes into joint surfaces of rabbits.//1971 Apr 9, Vol. 230(5293). P. 3858.

184. Benum P. The use of bone cement as an adjunct to internal fixation of supracondular fractures of osteoporotic femurs // Acta Orthop. Scand. 1977.-Vol. 48.- P. 52-56.

185. Bishop R. E. D. On the mechanics of the human Knee // Engieering in medicine. -1977. Vol. 6, № 2. - P. 46-52.

186. Bobic V., Noble J. Articular cartilage- to repair or not to repair // J. Bone Jt. Surgery. 2000. -Vol.82-B, №2. -P. 165- 166.

187. Bombelli R. Structure and function in normal and abnormal hips.- Berlin: Springer Verl., 1993.-211 p.

188. Bozzola J.J., Russel L.D. Electron Microscopy: principles and techniques for biologists.- Boston: Jones and Bastlett Publishers, 1992.- 542 p.

189. Brown T.D., Andersen D.D., Napola J.V. Contact stress aberrations improvereduction of simpl tibial plateau fractures // J.Orthop.Res. -1988. Vol. 156, № 6. - P.851-862.

190. Butnariu-Ephrat M., Robinson D., Mendes D.G. et al. Resurfacing of goat articular cartilage by chondrocytes derived from bone marrow // Clin. Orthop. -1996. -№330. P.234-243.

191. Campbell's operative orthopaedics.- St Louis et al.: Mosby Year Book, 1998. -Vol.3 P.1465-2212.

192. Carter D.R., Beaupre G.S., Giori N.J. Mechanobiology of skeletal regeneration // Clin. Orthop. -1998. -№355S. -P.41-55.

193. Carter M.D., Gilbert J.A., Dahners L.E. An Evaluation of the Bending Stiffness of various Tibial Fixation Methods // Clin. Orthopaed.- 1982.- Vol. 224.-P.289-293.

194. Chow S.P., Tang S.C., Pun W.K. et al. Treatment of unstable trochanteric fractures with Dimon-Hugheston osteotomy displacement fixation and acrylic cement// Injury.-1987.- Vol.18.- P. 123-127.

195. Chu C.R., Dounchis J. S., Yoshioka M. et al. Osteochondral repair using perichondral cells // Clin. Orthop. -1997. -№340. -P.220-229.

196. Cornell Ch. N., Lane J.M. Current understanding of osteoconduction in bone regeneration // Clin. Orthop. -1998. -№355S. -P.267-273.

197. Dustmann HO; Schulitz KP. Conservative and operative treatemnt of fractures of the head of tibia.// Z Orthop Ihre Grenzgeb.-1973 Apr, Vol. 111(2). P. 160-8.

198. Foltin E. Bone loss and Forms of Tibial Condylar Fracture // Arch.orthop. Traum.Surg- 1987.-Vol.106, №6 P.341-348.

199. Frederics D.C., Nepola J.V., Baker J.T. et al. Effect of pulsed electromagnetic fields on bone healing in a rabbit tibial osteotomy model // J. Orthop. Trauma. -2000. -Vol.14, №2. —P.93-100.

200. Insall J.N., Donr L.D. Rationale of knee society clinical rating system // Clin.Orthop.-1989.-Vol. 248- P. 13-14.

201. Jarka D.E., Nicholas R.W., Aronson J. Effect of methotrexate on distraction osteogenesis // Clin. Orthop. -1998. -№354. -P.209-215.

202. Jazrawi L., Majeska R. J., Klein M.L. et al. Bone and cartilage formation in an experimental model of distraction osteogenesis // J. Orthop.Trauma. -1998. -Vol.12, №2. -P.111-116.

203. John T. Ruth Fractures of the Tibial Plateau // The American Journal of knee surgery. 2001. - Vol 14, № 2. - P. 125-128.

204. Johnston C., Slemenda C. Pathogenesis of osteoporosis // Bone.- 1995 -Vol.17, № 2,- P.195-122s.

205. Jupiter J.В., Winters S., Sigman S. et al. Repair of five distal radius fractures with an investigational cahcellous bone cement: a preliminary report // J. Orthop.Trauma.-1977,- Vol. 11.- P. 110-116.

206. Kalbhen DA; Scherbach E; Felten K. Histology of the antiarthritic effect of tribenoside in experimental gonarthrosis.//1981 Mar-Apr, Vol. 40(2). P. 72-86.

207. Kawamura S., Wakitani Sh., Kimura T. et al. Articular cartilage repair. Rabbit experiments with a collagen gel-biomatrix and chondrocytes cultured in it // Acta Orthop. Scand. -1998. -Vol.69, №1. -P.56-62.

208. Kulp C. R., Smith H. W. Empirically Predicting Fracture to Lending and/or Torsion // Biomed. Eng. II: Recent Dev. Proc. 2nd South Biomed. Eng. Conf., San Antonio,Tex.Sept. 26-27, 1983. New York e.a., 1983. - P. 209-213.

209. Kumo R.C., Cerqueira M.D. Enchanced bone metabolism induced by acupuncture//J. Nuct. Med. -1995. Vol.36, №12. -P.2246-2247.

210. Leung K.S., Lee K.M., Chan C.W. et al. Mechanical characterization of regenerated osseous tissue during callotasis and its related biological phenomenon // Life Sciences. -2000. -Vol.66, №4. -P.327-336.

211. Maquet P. G., Pelzer G. A Evolution of the maximum stress in osteo-arthrities of the knee // Journal of biomechenics. 1977. - Vol. 10. - P. 107-117.

212. Mennen U. The paraskeletal clamp-on plate: Part 1. A new alternative for retaining the surgically reduced position of bone fractures // S. Afr. Med. J.-1984,- Vol. 66.- P. 167-170.

213. Meyrueis J.P., Bonnet G., Zimmermann R., de Bazelaire E. Osteosynthesis by adherent plates: an experimental physical study // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot.-1977,- Vol. 63.- P. 627-633.

214. Muller M.E., Allgover M., Schneider R., Willenegger H. Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO/ASIF.- 3rd ed.- Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1991.-215 s.

215. Muller M.E., Allgover M., Schneiderl R., Willeneger H. Manual of internal Fixation.- Berlin: Springer-Verlag, 1990. 750 p.

216. Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual der Osteosynthese. AO-Technik. Berlin ect.: Springer-Verlag, 1977. - 409s.

217. Muller M.E., Nazarian S, Koch P., Schtzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones .- Heidelberg New York: Springer-Verlag, 1990.- 304 P

218. Nunamaker D.M. Experimental models of fracture repair // Clin. Orthop. -1998. -№355S. -P.56-65.

219. Obrant K. Management of Fractures in Severely Osteoporotic Bone: Orthopedic and Pharmacologic Strategies. London: Springer, 2000.- 275 p.

220. Oka M. Load-bearing mechanisms of natural and artificial joints // Hip biomechanics.-Tokyo, 1993,- P. 235-263.

221. Oreskovich M. R., Howard J. D.,Copass M. K., Carrico С J. Geriatric Trauma: Injury Patterns and Outcome // J. Trauma. 1984. - Vol. 24, № 7. - P. 565-572.

222. Paley D., Maar D.C. Ilizarov bone transport treatment of tibial defects // J. Orthop. Trauma. -2000. -Vol.14, №2,- P.76-85.

223. Pekoe G; Peden D; Mengoli H.et.al. Antioxidation theory of non-steroidal antiinflammatory drugs based upon the inhibition of luminol-enhanced chemiluminescence from the myeloperoxidase reaction.// Agents Actions.-1982 Jul, Vol. 12(3). pp. 371-6.

224. Pugh J. A structural model for the mechanical behavior of trabecular bone.// JOURNAL ARTICLE.-J Biomech,-1973 Nov, Vol. 6(6). pp. 657-70.

225. Ramotowski W., Granowski R. Zespol: an original method of stable osteosynthesis // Clin. Orthop.-1991.- Vol. 272.- P. 67-75.

226. Rasmussen P. S. Tibial condylar fractures // J.Bone Jt.Surgery. -1973. Vol.55-A,№7. -P. 1331-1350

227. Rejholec V. Long-term studies of antiosteoarthritic drugs.// Semin Arthritis

228. Rheum.- 1987 Nov, Vol. 17(2 Suppl 1). P. 35-53.242. ( Revel P.A.) Ревел П.А. Патология кости/ Пер. с англ.- М.: Медицина, 1993. -368с.

229. Robeldo Mora J., De La Salto V., Guerado Parra E. et al. Histological analysis of distraction osteogenesis in the femoral shaft of the immature rabbit // Acta Orthop. Belg. -1998. -Vol.64, №2. -P.125-130.

230. Schatzker J., Tile M. The rationale of operative fracture care.-Berlin:Springer,1987.-441 p.

231. Schatzker J. Fractures of the distal femur revisited // Clin. Orthop.-1998.- Vol. 347.- P. 43-56.

232. Schatzker. J. Compression in the Surgical Treatment of Fractures of the Tibia // Clin. Orthop. 1974. - Vol.105.- P. 220.

233. Silverman R.P., Bonasser L., Passaretti D. et al. Adhesion of tissue-engeneered cartilage to native cartilage // Plast. Reconstr. Surg. -2000. -Vol.105, №4. -P. 1393-1398.

234. Smith J., Shoukri K. Diagnosis of osteoporosis // Clin. Cornerstone. 2000. -Vol. 2, № 6. - P. 22 - 33.

235. Tscheme H., Lobenhoffer Ph. Tibial plateau fractures. Managment and expected results // Clin.orthop. -1993. N 292. - P.87-100.

236. Tsuchiya H., Tomita R., Minematsu K. et al. Limb saivage using traction osteogenesis//J. Bone Jt. Surg.-1997.-Vol.79-B, №1.-P.403-411.

237. Utvag S.E., Grundnes O., Reikeras O. Effects of degrees of reaming on healing of segmental fracture in rats // J. Orthop. Trauma. -1998. -Vol.12, №3. -P. 192199.

238. Van't Veen S.J.G.A., Hagen J. W., van Ginkel F.C. et al. Intermitten compression stimulates cartilage mineralization // Bone.-1995. -Vol.17, №5.1. Р.461-465.

239. Videman Т. Connective Tissue and Immobilization. Key Fact ors in Musculoskeletal Degeneration? // Clin.Orthopaed.-1987.-Vol.221.-P.26-32.

240. Wagner H., Jacob R.P. Zur Problematik der plattenosteosynthese bei den bicondylaren tibiakopffrakturen // Unfallchirurgie. -1986. Bd. 89. - S.304-307.

241. Walsh W.R., Sherman P., Howlett C.R. et al. Fracture healing in a rat osteopenia model // Clin. Orthop. -1997. -№342. -P.218-227.

242. Watson J.T. High-energy fractures of the tibial plateau // Orthop.Traum. 1994.-V.25. - P.723-752.

243. Yuehuei H.An. Internal fixation in osteoporotic bone. New York: Lipinkott, 2002.- 376 p.