Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Аль-Шахези Фуад Мохамед

Оперативное лечение оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости (клинико - экспериментальное исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Жабнн Георгий Иванович

\

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Грязнухин Эдуард Георгиевич доктор медицинских наук Ненашев Дмитрий Владимирович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится .¿¿/¿рЛ** 2004 г. в а с о в на заседании

диссертационного совета Д 208.075.01 при ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена

Автореферат разослан £2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Кузнецов И. А.

Актуальность исследования

Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют от 18,8% до 19,8% от числа всех внутрисуставных переломов (Никитин Г.Д., 1957; Кныш И.Т., 1965). Трудности лечения переломов костей данной локализации обусловлены высоко дифференцированным анатомическим строением и сложностью биомеханики этого сустава (Ritler G., Welde H-J., 1974).). Закрытая репозиция отломков в большинстве случаев не приводит к хорошим результатам и её применение оправдано лишь при открытых или огнестрельных переломах (Тер-Егиазаров Д.М., 1977; Zagorscki J. et al., 1986). В настоящее время в нашей стране и за рубежом предпочтение отдается оперативным методам лечения (Королев СБ., 1979; Жабин Г.И, 1992, 1995; Анкин Л.Н., Анкин КЛ, 2002; Burn С. et al., 1975; Zagorscki J. et al., 1986; Letsch R. et al., 1989; Schemitsch E. et al.; 1994; Garcia J. Mykula R., 2002). Подобная тактика позволяет достичь успешной репозиции отломков, прочной их фиксации и начинать движения в ранние сроки.

Из всех переломов мыщелка плеча наиболее трудными для лечения являются оскольчатые, число которых составляет 2 % от всех переломов (Wainwright A. et al., 2000) и которые, согласно классификации AO/ASEF, относятся к типу С. При их лечении предпочтение отдаётся открытой репозиции и накостному остеосинтезу. Хирурги группы АО рекомендуют применять с этой целью две пластины, которые укладываются вдоль мыщелка взаимно перпендикулярно друг другу (Muller M. et al., 1991). Однако, экспериментальные исследования прочности фиксации отломков различными конструкциями не доказали преимущества данного способа (SelfJ. Et al., 1995). Также имеются публикации, в которых приведены случаи

РОС/НАЦИОНАЛЬНАЯI

БИБЛИОТЕКА I

'" .....

перелома одной из пластин (Holdsworth В., Mossad M., 1984). Кроме этого при применении данного способа возникают технические трудности адаптации одной из пластин по внутреннему краю мыщелка, из-за опасности повреждения локтевого нерва (Жабин Г.И., 1995).

Данные о результатах лечения после открытой репозиции не однозначны, что даёт повод некоторым хирургам сомневаться в её целесообразности (Медведева Н.И., 1983; Каралин А.Н., 1988). Авторы, имеющие наибольшее число наблюдений по применению накостного остеосинтеза при подобных повреждениях, в 5,7% - 31,6% случаев получили удовлетворительные и плохие результаты (Олешко А.И., Саглай И.И., 1975; Burn С, Lob G., 1982; Letsch R. et al., 1989). Большинство работ посвящено всем типам переломов дистального конца плеча и только незначительное количество оскольчатым (Pajarinen J. et al., 2002).

Разноречивы мнения о тактике послеоперационного ведения больных с повреждениями локтевого сустава и, прежде всего, о сроках начала движений (Оганесян О.В., 1975; Judet J., Judet H., 1975). Так, СИ. Кузьминский (1974) с целью предупреждения оссификации после повреждения рекомендует начинать движения через 2,5-3 недели, другие авторы настаивают на возможно более ранних сроках (Henley M. et al., 1987; Letsch R. et al., 1989). Так, некоторые из них определяют эти сроки в первые сутки после операции (Holdsworth В., Mossad M., 1984), другие придерживаются более умеренной тактики (Jupiter J., 1994; Pajarinen J. et al., 2002).

Имеются единичные публикации, в которых авторы исследуют причинную связь полученных благоприятных исходов от таких факторов, как пол, возраст, давность и тяжесть травмы, а также продолжительность иммобилизации (Pajarinen J. et al., 2002).

Таким образом, изучение литературных источников позволило выявить ряд нерешенных проблем лечения оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости:

- отсутствие дифференцированных показаний к применению различных фиксаторов в зависимости от тяжести перелома мыщелка плеча;

отсутствие экспериментальных данных, подтверждающих эффективность различных внутрикостных и накостных способов остеосинтеза в зависимости от тяжести перелома.

- различие мнений о сроках начала движений в локтевом суставе после операции.

Вышеперечисленные проблемы подтверждают актуальность и важность данного исследования.

Цель исследования

Создать и научно обосновать методы оперативного лечения больных с оскольчатыми переломами мыщелка плечевой кости, в зависимости от характера и тяжести повреждения, направленную на улучшение анатомических и функциональных результатов.

Задачи исследования:

1. Исследовать анатомические варианты дистального конца плечевой кости по рентгенограммам здоровых суставов и на основании их сконструировать пластину, имеющую оптимальную форму и размеры.

2. Провести механические испытания стабильности остеосинтеза отломков мыщелка плеча.

3. На основании клинических и. лабораторных методов исследования разработать показания к применению различных конструкций и методов остеосинтеза отломков.

4. Провести клиническую апробацию применяемых способов и конструкций

и изучить отдалённые результаты лечения.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе историй болезни 58 пациентов с оскольчатыми переломами мыщелка плечевой кости типа С в соответствии с классификацией AO/ASIF, которым < произведены различные оперативные вмешательства. В 78,8 % случаев встретились наиболее тяжёлые переломы типа С2 и СЗ.

Экспериментальная часть работы основана на рентгеноанатомических исследованиях дистальной части плечевой кости и на основании их создать конструкцию пластины, имеющей оптимальную форму и размеры.

Вторая часть эксперимента заключалась в испытаниях на стенде стабильности фиксации отломков различными конструкциями при моделировании оскольчатых переломов типа С на трупных костях.

В работе использовались клинические, рентгенологические, биомеханические и статистические методы исследования.

Научная новизна

На основании исследования анатомических параметров дистального конца плечевой кости создана конструкция (пластина), имеющая оптимальную форму и размеры.

Экспериментально на трупных костях изучена прочность фиксации отломков при различных типах перелома мыщелка плеча и фиксации различными устройствами.

Разработан новый способ с конструкцией для остеосинтеза отломков мыщелка плеча (приоритетная справка № 2003106047 от 12.03.03 г ).

Выработаны чёткие показания к применению различных конструкций в зависимости от типа перелома по классификации АО.

Практическая значимость работы

На основании клинического опыта разработаны показания к применению различных методов оперативного лечения больных с оскольчатыми переломами мыщелка плеча типа С по классификации АО.

Выявлены наиболее часто встречаемые оптимальные размеры Y-образных пластин, необходимых в практической хирургии.

Применение открытой репозиции и стабильного остеосинтеза с помощью альтернативных способов лечения и устройств позволило у большинства больных добиться благоприятных результатов и доказать эффективность этого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тщательное изучение рентгенологической картины перелома мыщелка плеча и установление клинического диагноза в соответствии с классификацией АО позволяет с большой вероятностью предопределить способ остеосинтеза и последующую тактику ведения больного.

2. Применение в качестве фиксатора Y-образной пластины технически проще, чем способ, рекомендуемый АО, и позволяет достичь стабильной фиксации, что доказано в эксперименте и клинике.

3. При правильно выбранных показаниях к операции и оптимальной оперативной технике благоприятный отдалённый результат лечения зависит от продолжительности иммобилизации и не зависит от таких факторов, как пол, возраст больного, длительность предоперационного периода и тяжесть повреждения.

Апробация работы

По материалам исследования опубликовано 7 работ в центральных журналах. Подготовлены и находятся на рецензировании методические рекомендации, в которых изложены показания, техника оперативного лечения и послеоперационного ведения больных с оскольчатыми переломами мыщелка плеча.

Сделано 4 сообщения на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации научно-практического общества травматологов-ортопедов.

Предложенные методы оперативного лечения переломов мыщелка плеча внедрены в отделениях ГУ Рос. НИИТО им. P.P. Вредена и травматологических отделениях больницы № 40 и Дорожной больницы г. Санкт-Петербурга.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах текста, набранного на компьютере, и включает введение, 5 глав, в которых изложены современные представления о лечении повреждений, экспериментальные и клинические результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации

и библиографический список использованный литературы, содержащий 46 отечественных и 51 иностранный источник.

Текст иллюстрирован 45 рисунками и включает 15 таблиц.

Содержание работы Глава 1. Современные взгляды на лечение оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости

В данной главе подробно изложена нормальная анатомия дистального конца плеча, включая рентгеноанатомию. Приведены сведения о биомеханике локтевого сустава, а именно, рассмотрено три аспекта -механика движений, стабильность и нагрузки.

Приведена современная классификация переломов (по AO/ASIF) относительно дистального конца плеча. Подробно рассмотрены все виды переломов этой области, включая подразделение на типы, группы, подгруппы и детализацию. Подчёркивается, что данная классификация отвечает всем необходимым требованиям и может служить рабочей для практических хирургов и научных работников.

В разделе современные методы лечения и реабилитации дана критическая оценка существующих консервативных и оперативных методов. Согласно литературным данным консервативные методы лечения оскольчатых переломов мыщелка плеча недостаточно эффективны. Они не восстанавливают правильную анатомическую форму этой области. Невозможность стабильной фиксации отломков не позволяет начать движения в локтевом суставе в ранние сроки, что в последующем отрицательно сказывается на его функции.

Техника существующих открытых оперативных методов лечения в настоящее время описана довольно подробно. Однако существует некоторый догматизм в подходе к выбору фиксаторов для остеосинтеза. В большинстве случаев применяют накостный остеосинтез. Согласно рекомендациям АО популяризируется остеосинтез двумя пластинами, располагающимися в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

Не однозначны мнения авторов о сроках движения в суставе после операции. Некоторые рекомендуют начинать разработку движений в суставе на следующие сутки, другие придерживаются более осторожной тактики.

Приведенные отдалённые результаты с помощью открытых методов лечения свидетельствуют о его эффективности, однако, не все хирурги разделяют эту точку зрения.

Глава 2 Экспериментальные методы исследования

В первой части этого раздела работы изучены параметры дистального конца плеча по 100 рентгенограммам нормальных суставов. Графически на компьютере исследованы особенности формы дистального конца плеча, а именно, конфигурация локтевой ямки и ширина локтевой ямки мыщелка плеча. Полученные данные использованы для конструирования У-образной пластины и придания ей оптимальной формы и необходимых размеров.

Во второй части эксперимента проводились испытани стабильности остеосинтеза мыщелка плеча различными конструкциями. Методика эксперимента заключалась в моделировании оскольчатых переломов мыщелка плеча типов С2 и СЗ на 5 трупных костях. При переломе С2 отломки фиксировали тремя методами: образец I - по АО двумя пластинами, образец II - У-образной сборной пластиной (а.с. № 1718878) и образец Ш -У-образной цельной пластиной. При переломе СЗ использовали два метода

фиксации : образец IV - У-образной цельной и образец V - У-образной цельной пластиной с дополнительными двумя скобками.

Образцы закреплялись на стенде и подвергались аксиальным нагрузкам на сжатие.

Максимальная погрешность исследования была выбрана в пределах ± 10 % от полученной величины. Образцы были исследованы на разрушение, т.е. до появления деформации и смещения отломков относительно друг друга.

Лучшие результаты получены при испытании на аксиальные нагрузки Ш и IV образцов костей, то есть когда фиксация перелома типа С2 и СЗ осуществлялась У-образной цельной пластиной. В этих сериях опытов разрушение наступало соответственно при нагрузках в 1000 Н и 1150 Н (рис.1).

Рис. 1. Диаграмма, показывающая предельные нагрузки на костные образцы после разных способов остеосинтеза.

Меньшие нагрузки выдерживали образцы V и II, когда перелом СЗ фиксировали Y-образной пластиной и дополнительно скобами промежуточные отломки (V) и перелом С2 - Y-образной сборной пластиной. Разрушение наступало при нагрузках соответственно в 930 Н и 850 Н. Худшие характеристики выявлены в I образце, когда фиксация перелома С2 осуществлялась двумя пластинами согласно рекомендациям АО. Разрушение наступало при нагрузках в 800 Н.

Глава 3 Методы обследования и клинический материал

Ведущее значение при обследовании больного с оскольчатым переломом мыщелка плеча имеет рентгенография. Обычно достаточно двух рентгенограмм в стандартных проекциях, что бы создалось впечатление о характере перелома. В не ясных случаях производили рентгенографию локтевого сустава после наложения вытяжения за локтевой отросток.

Исследование основано на анализе историй болезней 58 больных с оскольчатыми переломами мыщелка плеча в возрасте от 14 до 77 лет (средний возраст 43,2 года), из которых было 34 женщины и 24 мужчины.

У большинства (54) переломы были закрытыми и у 4- открытыми. У 9 больных перелом мыщелка плеча сочетался с переломами других костей (чаще всего с переломом лучевой кости в типичном месте).

Средний показатель давности травмы от момента поступления до операция составил 16,1 дня. Это связано с тем, что большинство больных переводились в институт для оперативного лечения из других лечебных учреждений.

На основании анализа рентгенограмм все больные дифференцированы согласно классификации AO/ASIF (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика переломов мыщелка плечевой кости по АО

Тип перелома Количество больных

абс. %

С1 14 24,2

С2 22 37,9

СЗ 22 37,9

ИТОГО 58 100,0

В некоторых случаях установление развёрнутого диагноза с подразделением на подгруппы и детализация производились ретроспективно после операции. Соотношение мужчин и женщин, имеющих разные типы переломов, было, примерно, одинаковым.

Глава 4. Оперативное лечение переломов мыщелка плеча

Все больные были оперированы. Из 58 больных 55 произведена открытая репозиция и остеосинтез, одной больной по соматическим показаниям - закрытая репозиция и остеосинтез спицами и двум эндопротезирование протезом "ОРТО-Л".

Операции выполнялись под регионарной анестезией без применения жгута. Использовали трансолекраноновый доступ.

В таблице 2 отражены методы лечения в зависимости от типа перелома.

Таблица 2

Оперативные методы лечения переломов мыщелка плечевой кости.

Вид операции ■ Тип перелома ИТОГО

С1 С2 СЗ абс. %

Остеосинтез пластиной 6 11 1 18 31,1

Остеосинтез пластиной + винтами (спицы) 4 б 10 20 34,5

Остеосинтез пластиной + костная аутопластика - — 4 4 6,9

Остеосинтез стержнями + винтами (спицы) 2 2 —• 4 6,9

Остеосинтез винтами 2 - - 2 3,4

Остеосинтез винтами + спицы - 2 5 7 12,1

Закрытая репозиция + остеосинтез спицами — 1 — 1 1,7

Эндопротезирование - - 2 2 3,4

ИТОГО абс. 14 22 22 58

% 24,2 37,9 37,9 100

Как следует из данной таблицы, основным оперативным методом явился остеосинтез пластиной, который выполнен у 42 больных (72,5 %). Из них у 18 больных использовали только пластину. У подавляющего количества этих больных (17) был перелом типа С1 и.С2, то есть имелась возможность применить пластину в чистом виде.

Фиксация отломков пластиной у 20 пациентов дополнялась применением винтов или спиц. У половины этих больных имелся более тяжёлый перелом типа СЗ. Винты и спицы являлись дополнительными фиксаторами средних и мелких отломков как суставных, так и кортикальных.

У 4 пациентов с многооскольчатым переломом СЗ повреждение блока было настолько тяжёлым, что жизнеспособность свободных отломков вызывала сомнение. В таких случаях их удаляли и дефект заполняли трансплантатом из гребня подвздошной кости, после этого производили остеосинтез пластиной.

При переломах типа С1 и С2, когда имеется два суставных отломка крупных размеров, представлялась возможность произвести внутрикостный остеосинтез, который выполнен нами у 4 пациентов. В качестве фиксаторов применены два болта (патент № 2071739).

В тех случаях, когда имелся перелом типа С 1.1 и С 1.2, то есть эпифизарно-метафизарный, особенно У-образной формы, стабильная фиксация достигалась с помощью винтов. Подобная операция выполнена двум больным.

Использование в качестве фиксаторов только винтов и спиц у больных с переломами типа С2 и СЗ (7 пациентов) было вынужденным, так как фиксировать пластину к отломкам мыщелка не представлялось возможным из-за его раздробленности или выраженного остеопороза.

Таким образом, показания к применению разных способов и конструкций определялись согласно тяжести перелома мыщелка плеча по классификации ЛО/Л8№. Эти показания не являются догмой. Опыт показывает, что мы не всегда сами придерживались разработанных нами-концепций, но отступление от них было скорее исключением, чем правилом.

При этом мы руководствовались решением, принимаемым уже во время операции.

Для переломов С 1.1 и С 1.2 характерно наличие двух крупных суставных фрагментов мыщелка плеча с незначительным и выраженным смещением. Это позволяет рекомендовать внутрикостный компрессирующий способ остеосинтеза отломков.

При переломе С2.1, когда метафизарный или метафизарно-диафизарный клин интактен, возможно применение способа остеосинтеза компресирующего болтами и дополнительной фиксации этого отломка винтом.

При переломе С3.1 после фиксации суставных отломков одним или двумя фронтальными винтами остеосинтез основных отломков лучше производить пластиной. При этом можно использовать все три вида пластин. В том случае, если линия метафизарного перелома поперечная или косопоперечная, выгоднее использовать компрессирующую У-образную пластину.

При переломе С3.2 и СЗ.З показано применение цельной или сборной У-образной пластины и дополнительных 3,5 мм винтов. При многооскольчатом характере этих переломов иногда сложно бывает фиксировать пластину винтами к отломкам из-за их малой величины, особенно при остеопорозе. В таких случаях в качестве фиксаторов используют только спицы Киршнера, иногда в сочетании с винтами. Альтернативой остеосинтезу может быть эндопротезирование локтевого сустава (однополюсное или тотальное).

Во всех подгруппах переломов СЗ возможна ситуация, когда центральная часть суставного конца (блока и головки мыщелка) разрушена настолько, что не подлежит восстановлению. В таких случаях рекомендуется удалять суставные осколки, сохранив боковые отделы мыщелка вместе с

надмыщелками и замещать дефект аутотрансплантатом из подвздошной кости. Техника остеосинтеза винтом и пластиной при этом не отличается от обычной.

Средняя продолжительность иммобилизации составила 26,9 дня. Более половины (56,9%) пациентов начинали движения до 3 недель после операции и из них 32,8%-до снятие швов.

Существенных различий сроков иммобилизации от давности травмы и способа операции не выявлено. При определении сроков иммобилизации руководствовались степенью стабильности остеосинтеза, определяемой эмпирически хирургом во время операции.

В постиммобилизационном периоде с целью стимулирования процессов регенерации и повышения эластичности тканей назначали активную и пассивную ЛФК, массаж мышц плеча и предплечья, электрофорез йодистым калием, хлором, фонофорез с лидазой, внутрисуставное введение хондропротекторов (алфлутоп по 2 мл через день N10).

Ошибки при оперативном лечении оскольчатых переломов мыщелка плеча были тактическими и техническими. К тактическим ошибкам относится недооценка тяжести повреждения мыщелка. Это приводило к выбору неадекватного фиксатора или отказ от костной пластики. В послеоперационном периоде этот же фактор влиял на не оправданно короткий срок иммобилизации.

Технические ошибки заключались в полном выделении и отведении локтевого нерва, неверно выбранном уровне остеотомии локтевого отростка, в сужении ширины блока мыщелка при фиксации винтом.

Ранним послеоперационным осложнением является гематома. Для её профилактики операции выполняли без жгута и проводили тщательный

гемостаз. Активное дренирование сустава сохраняли в течение 24 часов и такое же время - пассивное.

Нагноение у больных не отмечено. В качестве профилактики этого осложнения рекомендуется антибиотикотерапия в течение 5-7 дней после операции.

К ранним осложнениям относится также вторичное смещение отломков, причиной которого является переоценка стабильности остеосинтеза и раннее начало движений в суставе.

Поздними осложнениями могут считаться несращение перелома мыщелка или локтевого отростка, а также гетеротопическая параоссальная оссификация. Несращение встретилось у одной больной с многооскольчатым переломом мыщелка типа СЗ.Э. Причиной этого явился асептический некроз свободных суставных отломков и аутотрансплантата.

Гетеротопическая оссификация встретилась у 4 пациентов (10,8 % из 37 больных).

Глава 5. Отдалённые результаты лечения

Критерии оценки отдалённых результатов лечения у разных авторов не одинаковы. Это затрудняет объективную оценку эффективности оперативного лечения повреждений в сравнительном аспекте.

Мы использовали в качестве критериев оценки, лечения систему, предложенную С. Burry и G. Lob [1982].

Очень хороший результат - полная рабочая пригодность к предыдущей работе, уменьшение амплитуды движений менее чем на 10% (126° и более), субъективная оценка функции больным очень хорошая.

Хороший результат - полная рабочая пригодность к некоторым видам работы, уменьшение амплитуды движений менее чем на 33,3% (амплитуда движений 94°и более), субъективная оценка хорошая.

Удовлетворительный результат - полная рабочая пригодность к облегченному труду, уменьшение амплитуды движений менее чем на 50% (амплитуда движений 70°и более), субъективная оценка удовлетворительная.

Плохой - непригодность к труду, уменьшение амплитуды движений на 50 % и более (менее 70°), субъективная оценка неудовлетворительная.

Отдалённые результаты оперативного лечения в сроки от 1 года до 9 лет (средний срок 3,7 года) изучены у 37 из 58 больных, что составило 60,6 %. Из таблицы 3 следует, что у большинства больных были наиболее сложные оскольчатые переломы типа С2 и СЗ, которые составили 75,6 %.

Все больные подверглись оперативному лечению. Средний срок от момента травмы до операции составил 17,1 дня. Отдалённые результаты лечения отражены в таблице 3.

Таблица 3

Отдалённые результаты оперативного лечения больных с переломами

мыщелка плеча

Отдалённые результаты лечения (количество больных / %) Итого

отличный хороший удовлет. плохой

9/24,3 22/ 59,5 3/ 8,1 3/8,1 37/ 100

Таким образом, у 83,8 % больных получены отличные и хорошие результаты. Амплитуда движений в локтевом суставе, равная 140°, принята нами за норму (0° - полное разгибание и 140° - полное сгибание).

Средние показатели амплитуды движений всех больных составили 108° (в диапазоне от 14° до 122°), среди них с отличным результатом - 134°, с хорошим - 107°. Амплитуда движений у больных, имеющих отличный и хороший результат, составила 115° (в диапазоне от 12° до 127°). У больных, результат лечения которых оценен как удовлетворительный, средняя амплитуда движений была 76°. Несколько меньшая амплитуда движений, в среднем 68°, имелась у пациентов с плохим результатом.

Нами проведен сравнительный анализ полученных отличных и хороших результатов лечения в зависимости от пола и возраста пациентов, давности перелома, продолжительности иммобилизации сустава и типа повреждения. Достоверных различий результатов в зависимости от пола, возраста, давности и тяжести травмы не выявлено. Имелись достоверные данные влияния ранних движений в суставе после операции на благоприятный исход.

Выводы

1. Выбор фиксатора для остеосинтеза оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости зависит от типа. повреждения по классификации АО/А8Щ которая даёт полное представление о его тяжести.

2. Внутрикостный остеосинтез при переломах мыщелка плечевой кости типа С 1.1 и С1.2 и накостный (У-образной пластиной) при переломах С2 и СЗ позволяет добиться стабильного остеосинтеза и начинать движения в локтевом суставе в ранние сроки.

3. Исследование стабильности фиксации отломков различными конструкциями доказало преимущество остеосинтеза У-образной пластиной перед другими способами фиксации.

4. Открытая репозиция и стабильный остеосинтез позволил почти у 84% больных добиться хороших и отличных результатов в отдалённые сроки.

5. Благоприятный исход лечения во многом зависит от ранних движений после операции. У всех больных, которые начинал» движения не позже 12 дней после операции, получен отличный и хороший результат.

Практические рекомендации

1. Систематизация оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости, согласно классификации AO/ASIF, позволяет поставить развёрнутый диагноз с учётом тяжести повреждения и помогает в выборе показаний к применению оперативных способов и конструкций.

2. Восстановление правильной анатомической формы мыщелка плечевой кости имеет решающее значение для функции локтевого сустава. В большинстве случаев, этого можно добиться только с помощью открытой репозиции.

3. У больных с оскольчатым переломом мыщелка плечевой кости оптимальным доступом является трансолекраноновый, который позволяет произвести полную ревизию области перелома.

4. При переломах типа С1.1, С12 , а также С2.1 показан внутрикостный компрессирующий остеосинтез с помощью двух заклинивающихся болтов.

5. При переломах типа С2 и СЭ стабильная фиксация достигается с помощью пластины и при переломе С 1.3 — пластины в сочетании с углообразными скобами.

6. При переломах СЗ.З накостный остеосинтез необходимо сочетать с костной аутопластикой суставного дефекта.

7. Стабильный остеосинтез при оскольчатом переломе мыщелка плечевой кости позволяет рекомендовать больному начинать движения в локтевом суставе через 7-12 дней после операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жабин Г.И., Аль-Шахези Ф.М., Федюнина СЮ. Оперативное лечение оскольчатых. переломов мыщелка плеча типа С по классификации ЛО/Л81Р // Вести, травматол и ортопед им. НЛ. Приорова. - 2003 . -№3.-С. 53-56.

2. Жабин ГЛ., Аль-Шахези ФМ. Испытание жесткости фиксации отломков пластиной при переломах мыщелка плеча типа С2 и СЗ // Вести, хирургии им. НИГрекова. - 2003. - Т. 162, № 6. - С. 40 - 42.

3. Жабин. Г.И., Аль-Шахези Ф.М., Федюнина СЮ. Оскольчатые переломы мыщелка плеча у взрослых (классификация и показания к выбору фиксатора) // Травматол и ортопед России. - 2003. - № 1. -С.38-41.

4. Аль-Шахези Ф.М., Жабин ГЛ., Богданов АЖ Оперативное лечение оскольчатых переломов мыщелка плеча // Травматол и ортопед России. - 2003. - № 3. - С 84.

5. Аль-Шахези Ф.М., Жабин Г.И. Отдалённый результат оперативного лечения больного с переломом мыщелка, плеча типа С2.1(2) /Яравматол и ортопед России. - 2003. - № 3. - С. 84.

6. Аль-Шахези Ф.М., Жабин Г.И. Отдалённый результат оперативного лечения больного с переломом мыщелка плеча типа СЗ.З //Травматол. и ортопед России. - 2003. - № 3. - С. 84.

7. Аль-Шахези Ф.М., Жабин Г.И. Отдалённый результат оперативного лечения больной с переломом мыщелка плеча типа С2.2(4) //Травматол и ортопед России. - 2003. - № 1. - С 84.

Заявка на изобретение

1. Способ фиксации костных отломков мыщелков / Жабин Г.И., Аль-Шахези Ф.М.- заявка на изобретение с приоритетом № 2003106047 от 12.03.2003г.

Подписано в печать 17.03.2004 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 767 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД№ 69-338 от 12.02.99г.

ut -5262

Актуальность исследования

Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют от 18,8% до 19,8% от числа всех внутрисуставных переломов [Никитин Г.Д., 1957; Кныш И.Т., 1965]. Трудности лечения переломов костей данной локализации обусловлены высоко дифференцированным анатомическим строением и сложностью биомеханики этого сустава [Ritler G., Walde H-J., 1974]. Применение бескровных методик лечения не приводит к точному сопоставлению отломков и к хорошим отдаленным результатам [Тер-Елизаров Г.М., 1987; Zagorscki J., 1986]. Поэтому в настоящее время в нашей стране и за рубежом предпочтение отдается оперативным методам лечения свежих повреждений костей локтевого сустава [Королев С.Б. 1979; Жабин Г.И., 1995; Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002; Burri С. et al.,1975; Youm Y. et al., 1979; Letsch R.et al,1989; Muller M. et al., 1991; Schemitsch E. et al., 1994; Ring D. et al., 2003]. Подобная тактика позволяет точно репонировать отломки, прочно их фиксировать и рано начинать движения.

Наиболее трудны для лечения переломы дистального конца плечевой кости, число которых составляет 2% от всех повреждений [Wainwright А. et al., 2000]. В последние годы в литературе широко применяется классификация переломов, разработанная группой авторов АО [Muller М. et al., 1995]. Согласно ей повреждения подразделяются на три типа. В то время как проблемы лечения переломов типа А и В практически решены, результаты лечения наиболее тяжелых повреждений, типа С, оставляют желать лучшего. Большинство работ посвящено лечению переломов всех типов и критерии оценки результатов в них не одинаковы. Отсутствие единых критериев оценки отдаленных результатов не позволяет сделать объективный сравнительный анализ исходов лечения.

Авторы, имеющие наибольшее число наблюдений по применению накостного остеосинтеза при подобных повреждениях, в 5,7% - 31,6% случаев получили удовлетворительные и плохие результаты [Олешко А.И., Саглай И.И. ,1975; Burri С., G. Lob., 1982; Letsch R. et al., 1989].

По нашему мнению, это, отчасти, связано с односторонним подходом при установлении показаний к выбору оперативного способа и фиксатора. Авторы группы АО во всех случаях рекомендуют накостный остеосинтез двумя пластинами независимо от тяжести перелома [Mutter M. et al., 1991]. Подобная методика, с нашей точки зрения, технически сложна. После её применения описаны неврологические осложнения [Holdsworth В., Mossad M., 1984; Jupiter J. et al.,1995; Fornasieri С. et al.,1998; Pajarinen J. , Bjôrkenheim J-M., 2002; Ring D. et al., 2003]. В литературе так же приводятся сведения о переломах одной из пластин (1/3 трубчатой) в процессе разработки движений в суставе [Kundel К. et al., 1996].

Недостаточное внимание уделено исследованиям, изучающим зависимость благоприятных исходов от различных факторов (возраст, давность травмы и её тяжесть, продолжительность иммобилизации. Имеется лишь одна работа, посвящённая этой проблеме [Pajarinen J. , Bjôrkenheim J-M., 2002].

Разноречивы мнения о тактике послеоперационного ведения больных с повреждениями локтевого сустава, и прежде всего, о сроках начала движений [Оганесян О.В., 1975; Jupiter J. et al., 1995]. С.И. Кузьминский (1974) с целью предупреждения оссификации после повреждения рекомендует начинать движения через 2,5-3 недели, другие авторы настаивают на возможно более раннем начале движений [Henley M. et al., 1987; Letsch R. et al., 1989].

Таким образом, изучение литературных источников позволило выявить ряд нерешённых проблем лечения оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости.

Цель исследования

Создать и научно обосновать методы оперативного лечения больных с оскольчатыми переломами мыщелка плечевой кости, в зависимости от характера и тяжести повреждения, направленные на улучшение анатомических и функциональных результатов.

Задачи исследования:

1. Исследовать анатомические варианты дистального конца плечевой кости по рентгенограммам здоровых суставов и на основании их сконструировать пластину, имеющую оптимальную форму и размеры.

2. Провести механические испытания стабильности остеосинтеза отломков мыщелка плеча.

3. На основании клинических и лабораторных методов исследования разработать показания к применению различных конструкций и методов остеосинтеза отломков.

4. Провести апробацию в клинике применяемых и усовершенствованных способов и конструкции и изучить отдалённые результаты лечения.

Научная новизна результатов исследования

На основании исследования анатомических параметров дистального конца плечевой кости создана конструкция (пластина), имеющая оптимальную форму и размеры.

Экспериментально на трупных костях изучена прочность фиксации отломков при различных типах перелома мыщелка плеча и фиксации различными устройствами.

Разработан новый способ с конструкцией для остеосинтеза отломков мыщелка плеча (приоритетная справка на изобретение № 2003106047 от 12.03.03 г.).

Выработаны чёткие показания к применению различных оперативных способов и фиксаторов в зависимости от типа перелома согласно классификации АО.

Практическая значимость работы

На основании клинического опыта разработаны показания к применению различных методов оперативного лечения больных с оскольчатыми переломами мыщелка плеча типа С.

Выявлены наиболее часто встречаемые оптимальные размеры У-образных пластин, необходимых в практической хирургии.

Применение открытой репозиции и стабильного остеосинтеза с помощью альтернативных способов лечения и устройств позволило у большинства больных добиться благоприятных результатов и доказать эффективность этого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Тщательное изучение рентгенологической картины перелома мыщелка плеча и установление клинического диагноза в соответствии с классификацией АО позволяет с большой вероятностью предопределить способ остеосинтеза и последующую тактику ведения больного.

2.Применение в качестве фиксатора У-образной пластины технически проще, чем способ, рекомендуемый АО, и позволяет достичь стабильной фиксации, что доказано в эксперименте и клинике.

3. При правильно выбранных показаниях к операции и оптимальной оперативной техники благоприятный отдалённый результат лечения зависит от продолжительности иммобилизации и не зависит от таких факторов, как пол, возраст больного, длительность предоперационного периода и тяжесть повреждения.

Публикации и внедрение

По материалам исследования опубликовано 7 работ в центральных журналах. Подготовлены и находятся на рецензировании методические рекомендации, в которых изложены показания, техника оперативного лечения и послеоперационного ведения больных с оскольчатыми переломами мыщелка плеча.

Сделано 4 сообщения на 2 заседаниях научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга.

Предложенные методы оперативного лечения переломов мыщелка плеча внедрены в отделениях ГУ РосНИИТО им. Р. Р. Вредена института и травматологических отделениях больницы № 40 и Дорожной больницы г. Санкт-Петербурга.

ВЫВОДЫ

1. Выбор фиксатора для остеосинтеза оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости зависит от типа повреждения по классификации АО/А81Р, которая даёт полное представление о его тяжести.

2. Внутрикостный остеосинтез при переломах мыщелка плечевой кости типа С1.1иС1.2и накостный (У-образной пластиной) при переломах С2 и СЗ позволяет добиться стабильного остеосинтеза и начинать движения в локтевом суставе в ранние сроки.

3. Исследование стабильности фиксации отломков различными конструкциями доказало преимущество остеосинтеза У-образной пластиной перед другими способами фиксации.

4. Открытая репозиция и стабильный остеосинтез позволил почти у 84% больных добиться хороших и отличных результатов в отдалённые сроки.

5. Благоприятный исход лечения во многом зависит от ранних движений после операции. У всех больных, которые начинали движения не позже 12 дней после операции, получен отличный и хороший результат.

Практические рекомендации

1. Систематизация оскольчатых переломов мыщелка плечевой кости, согласно классификации АО/АБЩ позволяет поставить развёрнутый диагноз с учётом тяжести повреждения и помогает в выборе показаний к применению оперативных способов и конструкций.

2. Восстановление правильной анатомической формы мыщелка плечевой кости имеет решающее значение для функции локтевого сустава. В большинстве случаев, этого можно добиться только с помощью открытой репозиции.

3. У больных с оскольчатым переломом мыщелка плечевой кости оптимальным доступом является трансолекраноновый, который позволяет произвести полную ревизию области перелома.

4. При переломах типа С1.1, С1.2 , а также С2.1 показан внутрикостный компрессирующий остеосинтез с помощью двух заклинивающихся болтов

5. При переломах типа С2 и СЗ стабильная фиксация достигается с помощью пластины и при переломе С 1.3 — пластины в сочетании с углообразными скобами.

6. При переломах СЗ.З накостный остеосинтез необходимо сочетать с костной аутопластикой суставного дефекта.

7. Стабильный остеосинтез при оскольчатом переломе мыщелка плечевой кости позволяет рекомендовать больному начинать движения в локтевом суставе через 7-12 дней после операции.