Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Опорный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости

На правах рукописи

ЕНИКЕЕВ МАКСИМ ГЕННАДИЕВИЧ

ОПОРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.00.22.- травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003065070

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного последипломного образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Казанцев Андрей Борисович

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наук,

профессор Сергеев Сергей Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Зоря Василий Иосифович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится « »_2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.09. при Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РУДН, по адресу ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан «____»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета докт. мед. иаук, профессор

Э.Д. Смирнова

Общая характеристика работы.

Актуальность. Внутрисуставные переломы относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. Среди всех повреждений органов движения травмы коленного сустава составляют от 4,9 до 8% (Шапиро К.И., 1991). Это связано, прежде всего, с увеличением тяжести повреждений при дорожно-транспортных происшествиях, кататравмах и индустриальных травмах.

Внутрисуставные переломы мыщелков болыпеберцовой кости составляют 1,5% -9 % по отношению ко всем переломам скелета и 8,9 % костей голени. Переломы проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости в 67% сопровождаются компрессией мыщелков, из них в 92% случаев компрессией наружного мыщелка (Охотский В.П. 1999 год). Некоторые авторы (Singer B.R., 1998, Shatzker J., 1989, Foltin E., 1987, Lötz J.C., 2000) считают, что при остеопорозе увеличивается процент переломов с импрессией мыщелка болыпеберцовой кости и связывают увеличение доли импрессионных переломов у женщин старше 50 лет с развитием постменопаузального остеопороза.

На протяжении всей истории лечение импрессионных переломов мыщелков болыпеберцовой кости являлось трудной задачей для травматолога. Высокая частота неудовлетворительных исходов лечения связана с развитием контрактур, деформирующего артроза, нестабильности коленного сустава. Частота неудовлетворительных исходов достигает 30% (Багиров А.Б.,1993).

Лечение импрессионных переломов мыщелков болыпеберцовой кости представляет значительные трудности. Это объясняется трудностью удержания небольших по размеру отломков плато болыпеберцовой кости в репонированном положении. Большинство операций при импрессионных переломах мыщелков болыпеберцовой кости предполагают использование того или иного метода костной пластики. Однако в значительном проценте случаев это приводит к резорбции трансплантанта и вторичному смещению в послеоперационный период. Операция по взятию трансплантанта ведет к дополнительной травматизации и удлиняет время операции (Илюшенов В.Н, 1999, Сикилинда В.Д., 2002, Briem D., 2002, Finkemeier С. G., 2002, Karlsson М.К., 1993). Использование аллокости или препаратов гидроксиаппатита не позволяет решить эту проблему. Сроки интеграции большинства, применяемых в настоящее время рассасывающихся имплантатов, составляют от 6 месяцев до нескольких лет (Khodadadyan-Klostermann-C., 2002, Keating J. F., 2001). Большая часть из них не обладают достаточной механической прочностью, необходимой для ранней нагрузки на оперированную конечность. -Именно ранняя осевая нагрузка на оперированную конечность являются профилактикой вторичной остеопении мыщелка болыпеберцовой кости. Сочетание с

ранней разработкой движений и стабильной фиксацией, является залогом хороших отдаленных результатов. Артротомия во время операции требует иммобилизации в послеоперационный период, удлиняет период послеоперационной реабилитации.

В настоящее время, в работах зарубежных авторов, появляются сообщения об успешном использовании металлофиксаторов с угловой стабильностью для лечения переломов плато болыпеберцовой кости (Babst R.,2001, Bono С.М., 2001). Но в нашей стране такой опыт очень мал (Гиршин С.Г., 2004) и требует тщательного изучения. Использование артроскопии в ряде случаев позволяет уменьшить травматизм операции, сократить, а в ряде случаев вообще отказаться от послеоперационной иммобилизации (Лазишвили Г.Д., 1999, Охотский В.П., Филиппов О.П., 1999, Lobenhoffer-P., 1997).

Отдельно стоящей проблемой при лечении внутрисуставных переломов коленного сустава следует отметить применение ортезирования в послеоперационный период. Применение ортезов в послеоперационный период позволяет разгрузить поврежденную часть коленного сустава, и создать лучшие условия для заживления хрящевой раны. Это позволяет раньше приступать к разработке движений в коленном суставе и давать осевую нагрузку на поврежденную конечность. Однако в настоящее время не определены показания к тому или иному виду ортезирования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

1.Определить диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии и артроскопического исследования при свежих и застарелых травматических повреждениях плато болыпеберцовой кости. 2.Разработать способ оперативного лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости, сочетающий возможность ранней разработки движений и ранней осевой нагрузки на поврежденную конечность 3.Определить показания к применению артроскопически контролируемого остеосинтеза у пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков болыпеберцовой кости.

4.Изучить опыт применения металлофиксаторов с угловой стабильностью для лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости, и сравнить результаты лечения с другими методами.

Научная новизна работы

Разработан способ эндопротезирования дефектов губчатой кости при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости с использованием пористых имплататов, аналогичных по своей эластичности живой костной ткани. Разработан комплекс мер, направленных на увеличение опороспособности поврежденного мыщелка большеберцовой кости, включающий выбор металлофиксатора, костной пластики, и послеоперационного ортезирования. Произведена оценка применения опорных пористых имплантатов и металлоконструкций с угловой стабильностью в сравнении с костной аутопластикой и металлоконструкциями без угловой стабильности АО. Разработана методика оперативного лечения импрессионых переломов с использованием артроскопии. Определены показания к использованию артроскопически контролируемого остеосинтеза. Оценена диагностическая ценность артроскопии, МРТ и рентгенографии при переломах мыщелков большеберцовой кости. Оценены возможности артроскопического контроля в лечении таких переломов. Разработан способ ортезирования, позволяющий разгрузить поврежденную часть коленного сустава и создающий благоприятные условия для заживления хрящевой раны. Определено влияние оперативного доступа и послеоперационного ортезирования на результаты лечения переломов.

Практическая значимость работы

1.Применение разработанных методик оперативного лечения и послеоперационного ведения пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости, позволяет добиться лучших результатов лечения.

2.Метод позволяет улучшить качество жизни больных и получить экономический эффект.

3.Разработанные методики лечения внедрены в клиническую практику травматологических отделений городской клинической больницы №15, ЦКБ академии наук «Узкое»

Положения выпоспмые на защиту:

1. Диагностика внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости основана на сочетании данных рентгенографии, МРТ и артроскопии

2.Использование опорных имплантов из титан-никелида и металлоконструкций с угловой стабильностью при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости позволяет добиться точного восстановления поврежденного мыщелка, избежать вторичного смещения и добиться восстановления функции коленного сустава

Реализация результатов работы

Разработанные способы хирургического лечения успешно применяются в отделениях травматологии 15ГКБ им О.М. Филатова г. Москвы, в отделении травматологии и в отделении ортопедии ЦКБ академии наук «Узкое».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на: 3-й конференции с международным участием: Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии, Москва 2006 год. На лекционных и семинарских занятиях с курсантами циклов сертификационного и общего усовершенствования кафедры травматологии и ортопедии ГОУДПО РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом издании, получен патент РФ: № 2290117, приоритет изобретения от 18 февраля 2005 года на «Способ лечения внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости»

Личный вклад

Автор лично вел большую часть набранных пациентов, принимал участие в большинстве операций. Самостоятельно производил оценку и статистическую обработку результатов.

Объем и структура работы

Материал диссертационной работы изложен на 161 странице машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных наблюдений, заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 14 таблиц, 69 рисунков, 20 диаграмм. Указатель литературы содержит 187 источников, из них 131 на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В исследовании использовались данные, полученные при лечении пациентов с переломами мыщелков болыпеберцовой кости. Наблюдались в 1травматологическом отделении 15 ГКБ с 2002 по 2006 год клиническом

материале. Проведен анализ результатов лечения 97 пациентов, а также ретроспективная группа 38 пациентов, пролеченных начиная с 1998 года. Для анализа использовались карты стационарного больного, рентгенограммы пациентов.

Были прооперированы 97 пациентов с переломами мыщелков болыпеберцовой кости. В общей сложности произведена 101 операция, так как у четырех пациентов имелись переломы мыщелков болыпеберцовой кости на обеих нижних конечностях. Возраст пациентов колебался от 21 года до 85 лет. Мужчин было 44(45,4%), женщин 53(54,6%).распределение пациентов по типу перелома и возрастным группам представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Распределение пациентов по типам перелома.

Тип перелома по классификации АО

42В1 42В2 42ВЗ 42С1 42С2 42СЗ Всего

Кол-во случаев 14( 13,9%) 26(25,7%) 49(39,6%) 10(9,9%) 8(7,9%) 3(3,0%) 101(100%)

Таблица 2: Распределение пациентов по возрастным группам

Возрастные группы Количество пациентов %

21-30 11 11,3%

31-40 17 17,5%

41-50 17 17,5%

51-60 25 25,8%

61-70 16 16,5%

Больше 70 11 11,3%

Всего 97 100%

Непрямой механизм травмы встречался 71,1%, прямой в 28,9% Распределение пациентов по типу перелома: классификация АО дало следующие показатели: наиболее часто встречались переломы типа ВЗ (неполный внутрисуставной перелом, раскалывание +вдавление) 49(39,6%) случаев, переломы типа В2 (неполный внутрисуставной перелом чистое вдавление) встречались в 26(25,7%) случаях. Несколько реже встречались менее сложные переломы типа В1-14 (13,9%) случаев. Переломы типа С1(полные внутрисуставные переломы, без импрессии) имели место в 10 (9,9%) случаях, а наиболее сложные переломы типа С2 и СЗ имели место в 11 (10,9%).

Для диагностики переломов использовалась стандартная рентгенография в 2-х проекциях, данные МРТ, а также в ряде случаев выполнялась артроскопия коленного сустава перед остеосинтезом. Наиболее достоверным диагностическим методом является магнитно-резонансная томография коленного сустава. В общей сложности МРТ выполнено 21 пациенту с переломами мыщелков болынеберцовой кости. Основанием для назначения МРТ являлись сомнения в диагностической ценности рентгенограмм. На основании МРТ чаще всего диагноз менялся в сторону утяжеления. В таблице 3 показана чувствительность различных методов исследования:

Таблица 3: Чувствительность метода исследования

Рентгенографии Артроскопия МРТ

Число исследований: 101 41 21

Совпадение диагноза с интраопераниоииым 64 35 20

Чувствительность 63,4% 81% 95,2%

Также основанием для назначения магнитно-резонансной томографии являлось намерение выполнить оперативное вмешательство под артроскопическим контролем. Выбор металлофиксатора операционного доступа и костной пластики представлен на таблице 4.

Для выполнения такого пособия мы определили очень строгие показания. Это все переломы типа В1 и в ряде случаев переломы типа В2.

При переломах типа ВЗ такой остеосинтез также выполнялся, но значительно реже. При переломах типа С1 такой остеосинтез выполнен в 1 случае. В большинстве случаев при переломах типа ВЗ, а также в некоторых случаях при переломах типа В2 применялся подменисковый доступ к поврежденному мыщелку. Подъем поврежденного мыщелка производился или через трепанационное отверстие ниже места перелома, или посредством частичной остеотомии мыщелка.

При переломах типа В2, при использовании никелида титана в качестве имплантата для костно-пластического замещения, дополнительный металлофиксатор не использовался.

При переломах типа ВЗ использовалась дополнительная фиксация опорными пластинами АО, а также спонгиозными и канюлированными винтами. В контрольной группе, где использовались металлоконструкции с угловой стабильностью, для замещения дефекта выполнялась костная пластика: брался костный аутотрансплантат из наружной поверхности наружного мыщелка бедренной кости.

Таблица 4: Выбор металлофиксатора, операционного доступа и костной пластнкп в зависимости от типа перелома._

Тип перелома по АО

Операционный доступ 42В1 42В2 42 ВЗ 42С1 42С2 42СЗ Всего

Под артроскопическим контролем, без артротомии 12 13 2 1 - - 28(27,7%)

Наружная подмевиковая артротомия 2 13 35 6 3 - 59(58,4%)

Внутренняя подмен исковая артротомия - - 3 - 1 - 4(4,0%)

Срединный доступ без отсечения бугристости болынеберцовой кости ■ " 2 1 3(3,0%)

Срединный доступ с отсечением бугристости болыиеберцовой кости ■ ■ 1 3 3 7(6,9%)

Способ костной пластики

Без костной пластики 14 3 3 10 2 - 32(31,7%)

Костная пластика - 6 16 - 4 1 27(26,7%)

Костно-хрнщевая пластика трансплантатом из основания основной фаланги 1 пальца стопы - - 1 - - - 1(1,0%)

Пластика пористым имплантатом из ннкелида титана 17 20 2 2 41(40,6%)

Выбор металлофиксатора

Без металлофиксатора (только пористый имплантат) - 11 - - - - 11(10,9%)

Канюлироваиные и спонгиозные винты 14 4 1 1 - 1 21(20,8%)

Опорная пластина - 2 20 5 4 1 32(31,7%)

Пластина с угловой стабильностью - 8 19 4 4 1 36(35,6%)

Скобка - 1 - - - - 1(1%)

Взятие трансплантата и оперативный доступ проводились из одного разреза. Это несколько ускоряло и упрощало операцию. В качестве металлофиксаторов наиболее часто использовались Т и Ь образные пластины ЬСР, реже пластины 1Л8Б РТ и пластины Ыите1оск 2. Последние имеют возможность проводить блокируемые винты под разным углом.

При переломах типа обоих мыщелков типа С1, С2 и особенно СЗ производился доступ с отсечением бугристости болынеберцовой кости. Это позволяло получить широкий доступ к суставным поверхностям обоих мыщелков болыиеберцовой кости.

Весь период реабилитации пациентов был разделен на 3 этапа:

1) период иммобилизации.

2) период разработки движений в коленном суставе

3) период осевой нагрузки на конечность.

Способ иммобилизации выбирался исходя из характера перелома, операционного доступа. При артроскопическом доступе мы считали возможным полностью отказаться от иммобилизации. При подменисковом доступе применялась иммобилизация в сроки до 20 дней для прирастания отсеченного мениска. Доступ с отсечением бугристости болынеберцовой

кости требовал ограничения движений до 4-6 недель для сращения отсеченной бугристости большеберцовой кости. Наилучшим способом послеоперационной иммобилизации мы считаем применение шарнирных ортезов-брейсов. Брейсы позволяют предотвратить нестабильность коленного сустава и тем самым свести на нет рычаговое воздействие мыщелка бедренной кости на поврежденный участок суставной поверхности большеберцовой кости. Сроки ранней и полной нагрузки на конечность определялись исходя из типа перелома, типа металлофиксатора и импланта для костной пластики, а также способа послеоперационной иммобилизации. Сроки различались от ¡месяца при переломах типа В1 до 2,5- 3 месяцев при переломах типа С2 и СЗ. При использовании брейсов нагрузку давали на 2-3 недели раньше, без потери результатов репозиции. С целью профилактики локальной остеопении и вторичного смещения применялись активные метаболиты витамина Бз. Чтобы замедлить прогрессирование гонартроза использовались препараты гиалуроновой кислоты интраартикулярно. Также применялись блокады по точкам локальной болезненности в области коленного сустава, с целью разорвать порочный круг боль-воспаление-боль, и облегчить разработку движений в коленном суставе.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка результатов лечения проводилась в сроки от 6 месяцев с момента операции, до 4 лет. Для оценки результатов лечения мы выбрали 2 группы:

1.Группа («опорный остеосинтез») - проспективная группа, включающая пациентов с переломами типа В2, ВЗ, С2 и СЗ которым производилась пластика дефекта губчатой кости имплантатами из пористого никелида титана, а также применялись металлоконструкции с угловой стабильностью. Данная группа включала в себя 71 пациента с 73 коленными суставами. С применением пористых имплантатов оперирован 41 пациента с 41 коленным суставом. С использованием металлоконструкций с угловой стабильностью оперировано 30 пациентов (32 коленных сустава).

2.Группа ( контрольная) — ретроспективная группа, включающая пациентов с переломами типа В2, ВЗ, С2 и СЗ, оперированных с использованием костной пластики, и металлоконструкций АО: опорных пластин, канюлированных и спонгиозных винтов. Включает в себя 38 пациентов

Однородность групп сравнивалась по следующим показателям:

1)Возраст. 2)Тип перелома. 3)Пол

Получены следующие данные:

Таблица 5: Сравнение групп по возрасту

возраст Пористые имплантаты LCP «Опорный остеосинтез» (всего) Контрольная группа Р по методу Pearson

21-30 2(4,9%) 3(10%) 5(7,0%) 3(7,9%) 0,805 >0,05

31-40 9(22,0%) 2(6,7%) 11(15,5%) 9(23,7%)

41-50 6(14,6%) 6(20,0%) 12(16,9%) 5(13,2%)

51-60 11(26,8%) 11(36,7%) 22(31,0%) 11(28,9%)

61-70 8(19,5%) 5(16,7%) 13(18,3%) 8(21%)

Больше 70 5(12,2%) 3(10%) 8(11,3%) 2(5,3%)

Всего: 41(100%) 30(100%) 71(100%) 38(100%)

Таблица 6: Сравнение групп по полу

пол Пористые имплантаты LCP «Опорный остеосинтез» (всего) Контрольная группа Р по методу Pearson

мужской 18(43,9%) 13(43,3%) 31(43,7%) 16(42,1%)

женский 23(56,1%) 17(56,7%) 40(56,3%) 22(57,9%) 0,986

Всего: 41(100%) 30(100%) 71(100%) 38(100%) >0,05

Таблица 7: Сравнение групп по типу перелома.

Тип перелома Пористые имплантаты LCP «Опорный остеосинтез» (всего) Контрольная группа Р по методу Pearson

В2 17(41,5%) 8(25%) 25(34,2%) 16(42,1%) 0,76 >0,05

ВЗ 20(48,8%) 19(59,4%) 39(53,4%) 18(47,4%)

С2 2(4,9%) 3(9,4%) 5(6,8%) 1(2,6%)

сз 2(4,9%) 2(6,3%) 4(5,5%) 3(7,9%)

Всего; 41(100%) 32(100%) 73(100%) 38(100%)

Эти данные позволяют говорить об однородности групп по данным признакам. Так как во всех случаях показатель Р значительно превосходит 0,05.

Оценка результатов лечения произведена по 2 критериям. Главным показателем эффективности лечения являлась функция коленного сустава. Для ее оценки использовалась шкала Казэшипзеп (1973). Также на основании анализа рентгенограмм произведена оценка потери репозиции поврежденного мыщелка, возникшей после нагрузки на конечность.

Следует отметить, что хорошие и отличные результаты получены в группах с использованием опорного остеосинтеза в 93,2%. В 95,2% для

подгруппы с использованием пористых имплантатов, и в 90,6% при использовании конструкций с угловой стабильностью. Таблица 8. Полученные результаты:

Оценка результата «Опорный остеосинтез» Контрольная группа X1 ( р- по методу Рмг80В)

Отлично 31(42,5%) 5(13,2%) Р<0,001

Хорошо 37(50,7%) 18(47,4%)

Удовлетворительно 5(6,8%) 13(34,2%)

Неудовлетворительно - 2(5,3%)

Средний балл 21,23

Всего 73(100%) 38(100%)

Определяется достоверное превосходство групп, с использованием пористых имплантатов и металлоконструкций с угловой стабильностью (Р<0,001), при сравнении с контрольной группой, в которой использовалась костная пластика и «обычные» металлофиксаторы. Также мы оценили потерю репозиции суставного плато после нагрузки на конечность. Показатель Р при сравнении групп во всех случаях меньше 0,05, что подтверждает нулевую гипотезу о различии групп.

При использовании опорного остеосинтеза не было потери репозиции в 56(76,7%) случаях. В контрольной группе не было потери в 17(44,7%) случаях. Клинически незначимая потеря, не сопровождающаяся явлениями нестабильности в коленном суставе, встречалась в 17(23,3%) случаях при использовании опорного остеосинтеза и в 15(39%) в контрольной группе, также в контрольной группе в 6(15,8%) отмечены случаи клинически значимой потери репозиции.

Таблица 9: Потеря репозиции суставного плато

Потеря репозиции суставного плато «Опорный остеосинтез» Контрольная группа хг ( р- по методу Реягзоп)

Нет потери 56(76,7 %) 17(44,7%) Р<0,001

Незначительная потеря репозиции (до Змм) 17(23,3%) 15(39,5%)

Клинически значимая потеря (более Змм) - 6(15,8%)

Всего 73 38

Следует отметить достоверное преимущество в сохранности результатов репозиции при использовании опорного остеосинтеза, над контрольной группой, с показателем Р<0,001. При раздельном сравнении

подгрупп статистическая разница в результатах сохраняется с Р=0,036<0,05 для подгруппы с использованием металлоконструкций с угловой стабильностью и Р<0,001 для группы с использованием опорных пористых имплантатов. Статистически достоверной разницы в обоих подгруппах, с использованием опорного остеосинтеза нет.

Превосходство в конгруэнтности суставной поверхности дает возможности исключить явления нестабильности коленного сустава и позволяет надеяться на более медленное прогрессирование посттравматического гонартроза в основной группе.

Отдельно мы оценили стабильность коленного сустава в группе «опорного остеосинтеза» и в контрольной группе.

Были получены достоверно лучшие результаты восстановления суставного плато в основной группе. В контрольной группе в 31,58% имели место случаи клинических проявлений нестабильности (2 и 3 балла), тогда как в основной, значительная потеря стабильности коленного сустава получена только в 5,58%. Хорошая стабильность (5 и 6 баллов) в основной группе получена в 78,1% случаев. Из этого можно сделать выводы, что лучшее восстановление высоты поврежденного мыщелка, благоприятно сказывается на стабильности коленного сустава.

Средний срок нетрудоспособности при использовании остеосинтеза с применением пористых имплантатов: 122,2±12,4, при использовании металлоконструкций с угловой стабильностью: 145,1±15,2. При использовании костной пластики и металлоконструкций без угловой стабильности 204,3±41,2(табл.8)

Таблица Ю.Сроки нетрудоспособности.

Способ остеосинтеза Количество пациентов Дни нетрудоспособноет и

Абс. %

Пористые имилантаты 32 44,4 122,2±12,4

Конструкции с угловой стабильностью 18 25,0 145,1±15,2

Опорный остеосннтез всего: 40 69,4 133,1±13,8

Контрольная группа: костная пластика, конструкции АО 22 30,6 204,3±41,2

Всего: 72 100 157,2±22,9

Выводы:

1. Наибольшей чувствительностью при переломах мыщелков болыпеберцовой кости обладает магнитно-резонансная томография (95,2 %). Диагностика и выбор тактики лечения импрессионных

переломов плато болыпеберцовой кости должны строиться на сочетании данных рентгенографии, МРТ и артроскопии.

2. Использование опорных пористых имплантатов, для замещения дефекта губчатой кости, при переломах с импрессией суставной поверхности, позволяет добиться достоверно лучших результатов и избежать вторичного смещения при более ранней нагрузке на конечность, чем применение костной аутопластики (Р<0,001). Отличные и хорошие результаты получены в 95,2% случаев, отмечено снижение сроков нетрудоспособности.

3. Наибольшими показаниями для остеосинтеза под контролем артроскопа являются переломы типа В1 (85,7% операций выполнено по артроскопическим контролем). Совместное использование с пористыми имплантатами позволяет выполнять артроскопически контролируемый остеосинтез при других типах неполных внутрисуставных переломов (50% переломов типа В2 и 5% переломов типа ВЗ). Отсутствие артротомии позволяет добиться лучшего восстановления объема движений в коленном суставе.

4. Применение опорных конструкций с угловой стабильностью, при лечении импрессионных переломов мыщелков болыпеберцовой кости, позволяет избежать потери коррекции суставного плато (Р=0,036<0,05), добиться лучшего восстановления функции (Р=0,033<0,05), по сравнению с металлоконструкциями без угловой стабильности. Использование опорных металлоконструкций позволяет добиться хороших и отличных результатов в 90,6% случаев, уменьшить время нетрудоспособности.

5. Использование шарнирных ортезов с регулируемым объемом движений дает возможность сразу после операции приступить к разработке движений в коленном суставе и сократить сроки ограничения нагрузки на конечность, позволяет добиться лучшего восстановления амплитуды движений в коленном суставе.

Практические рекомендации.

1. Наиболее достоверным методом диагностики при переломах плато болыпеберцовой кости является магнитно-резонанасная томография коленного сустава.

2. Проведение артроскопии с диагностической целью показано при всех типах неполных внутрисуставных переломов (тип В). Остеосинтез под контролем артроскопа показан при переломах типа В1, а при использовании опорных имплантатов возможен в ряде случаев при переломах типа В2.

3. При свежих полных внутрисуставных переломах (тип С) проведение артроскопии не показано. Отведение конечности с целью раскрытия суставной щели при нестабильных по оси переломах приводит к дополнительному смещению отломков.

4. Главным в оперативном лечении переломов мыщелков большеберцовой кости является точное восстановление суставного плато большеберцовой кости, что требует адекватного доступа.

5. При переломах типа ВЗ (раскалывание + вдавление) целесообразным является проведение открытого остеосинтеза с использованием подменисковой артротомии.

6. При полных внутрисуставных переломах без импрессии (С1) оптимальным является использование металллофиксаторов с угловой стабильностью, что дает возможность зафиксировать оба мыщелка одним металлофиксатором.

7. При наиболее сложных переломах типа С показан доступ с отсечением и последующей фиксацией бугристости большеберцовой кости, что дает визуальный обзор обоих мыщелков.

8. Дополнительная стабилизация коленного сустава брейсом показана при всех типах переломов мыщелков большеберцовой кости. Брейс позволяет разгрузить поврежденную часть сустава и создает лучшие условия для заживления хрящевой раны при ранней нагрузке на конечность. Регулируемый объем движений позволяет сразу приступать к разработке движений в коленном суставе, даже после артротомии.

Список публикаций по теме исследования

1.Еникеев М.Г., Казанцев А.Б., Путятин С.М.,Шестаков Д.Ю. Оперативное лечение импрессионных переломов плато большеберцовой кости с использованием артроскопической техники и пористого никелида титана.// Тезисы докладов XXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области. Рязань-2002,- С.9-10

2.Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Еникеев М.Г. Оперативное лечение импресионных переломов плато большеберцовой кости с использованием артроскопической техники и пористых имплантов из сплавов с памятью формы.// Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы международного конгресса. М,- 2003,- С.333-334

3. Еникеев М.Г., Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Применение пористых имплантов при импрессионных переломах плато большеберцовой кости.// Тезисы докладов Всероссйской юбилейной научно-практической конференции посвященной 70-летию РГМУ «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей». М.-2003,-С.108-109

4. Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Еникеев М.Г Оперативное лечение импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением опорных имплантов и артроскопической техники// Материалы четвертой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М.-2003,-С.173-177

5.Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Еникеев М.Г. Хирургическое лечение импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости с применением пористых опорных имплантов//Успехи теоретической и клинической медицины 2003 год. Раздел: Медико-биологические проблемы. Новые технологии. М,- 2003,- С. 138-140

6. Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Еникеев М.Г. Пластика дефектов губчатой кости пористыми опорными имплантами при переломах плато большеберцовой кости.//Вестник травматологий и ортопедии им. Н.Н.Приорова 2005, № 1,- С.19-24

7. Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Еникеев М.Г Выбор костной пластики и металлофиксаторов при оперативном лечении переломов мыщелков большеберцовой кости.// Современные технологии в травматологии и ортопедии. Материалы 3-го международного конгресса. М.- 2006,- С. 62

8. Кораблева H.H., Казанцев А.Б., Еникеев М.Г. Способ лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости. Патент на изобретение № 2290117, заявка №2005104440, приоритет изобретения 18 февраля 2005 года

9.Казанцев А.Б.,Кораблева H.H., Голубев В.Г., Еникеев М.Г. Комбинированное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости. Тезисы 3-й конференции с международным участием: Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии, М. 2006.- С.48.

Список сокращений:

АО-ассоциация остеосинтеза

ГКБ - городская клиническая больница

МРТ - магнитно-резонансная томография

Еникеев Максим Геннадиевич (Россия) Опорный остеосинтез переломов мыщелков болынеберцовой кости.

С 2002 по 2006 год произведены операции по поводу внутрисуставных переломов мыщелков болынеберцовой кости у 97 пациентов. Для диагностики использовались рентгенография, МРТ, артроскопия. Определена чувствительность методов диагностики, наиболее чувствительным методом для данного типа переломов является МРТ- 95,2%. Произведена оценка результатов лечения у 71 пациента с 73 коленными суставами с импрессионными переломами типа В2, ВЗ, С2 и СЗ по классификации АО, которым производилась пластика дефекта губчатой кости имплантатами из пористого никелида титана, а также применялись металлоконструкции с угловой стабильностью.

Для сравнения взята контрольная ретроспективная группа: 38 пациентов с импрессионными переломами, оперированных с использованием костной пластики, и металлоконструкций АО без угловой стабильности. Для оценки использовалась шкала Rassmunsen, а также потеря репозиции суставной поверхности после нагрузки на конечность.

Получены следующие результаты: отличные и хорошие результаты получены в основной группе в 93,2%, против 60,6% в контрольной (Р<0,001). Потери репозиции не было в 76,7% в основной группе, тогда как в контрольной только в 44,7%(Р<0,001). Отмечено достоверное снижение сроков нетрудоспособности в основной группе.

Enikeev Maxim G. (Russia) The bearing osteosynthesis of tibial condyles fractures.

Since 2002 till 2006 97 patients with intraarthicular fractures of tibial condyles had been operated on. For diagnosis X-ray, MRI and arthroscopy were used. We measured the usefulness of these methods for diagnosis of these types of fractures. We found MRI to be the most sensitive method (95,2%). We evaluated the outcome of treatment in 73 cases (71 patient) with impression fractures (types B2, B3, C2, C3 regarding AO classification), treated with grafting of bone defect with porous TiNi plus locked plating.

For comparison we retrospectively took a control group of patients (n=38) with the same types of fractures, operated with bone grafting plus nonlocked plating AO. For estimation of outcomes we used Rassmunsen scale and also measured the degree of reposition loss after the start of weight bearing.

We found hew results to be as follows: in 93,2% of the cases in the main group we had good and excellent results, vs. 60,6% in the control group (P<0,001). We saw no loss of reposition in 76,7% of the cases in the main group and only in 44,7% of the cases in the control group (P<0,001). We found shortening of temporary disablement in the main group to be significant.

Подписано в печать 30.08.2007 г. Исполнено 30.08.2007 г. Печать трафаретная

Заказ № 650 Тираж: ЮОэкз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru

Внутрисуставные переломы относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Среди всех повреждений органов движения травмы коленного сустава составляют от 4,9 до 8% (Шапиро К.И., 1991). Это связано, прежде всего, с увеличением тяжести повреждений при дорожно-транспортных происшествиях, кататравмах и I индустриальных травмах. Коленный сустав, являясь крупным суставом, характеризуется сложностью анатомического строения и плохой защищённостью мягкими тканями, что приводит к частой его травматизации (65,66).

Внутрисуставные переломы мыщелков болыпеберцовой кости составляют 1,5% -9 % по отношению ко всем переломам скелета и 8,9 % костей голени. Переломы проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости в 67% сопровождаются компрессией мыщелков, из них в 92% случаев компрессией наружного мыщелка (Охотский В.П. 1999 год). В связи с увеличением лиц пожилого и старческого возраста и тенденцией к нарастанию системного остеопороза, увеличивающего количество компрессионных переломов латерального плато болыпеберцовой кости (В -2 по АО) эти переломы выделены в отдельную группу.

На протяжении всей истории лечение импрессионных переломов мыщелков болыпеберцовой кости являлось трудной задачей для травматолога. Высокая частота неудовлетворительных исходов лечения связана с развитием контрактур, деформирующим артрозом, нестабильностью коленного сустава. Частота неудовлетворительных исходов достигает 30%.(7, 14, 31, 72, 87, 92)

Консервативное лечение этих больных с надеждой на восстановление функции конечности невозможно(28,61,76).

Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой вызывает вторичную остеопению сегмента, особенно губчатой кости (102). Отсутствие стабильной фиксации и интерпозиция синовиальной жидкости (11, 18, 27, 3

70) часто приводит к асептическому некрозу лишенного кровоснабжения мыщелка. Результатом вышеизложенного является вторичное смещение и снижение высоты поврежденного мыщелка. Происходит «проседание» мыщелка большеберцовой кости, нарушается анатомическое восстановление структуры сустава, которое проявляется отсутствием конгруэнтности суставных поверхностей.

Оперативное лечение также представляет значительные трудности. Это объясняется трудностью удержания небольших по размеру отломков плато большеберцовой кости в репонированном положении. Большинство операций при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости предполагают использование того или иного метода костной пластики. Наиболее часто используются аутотрансплантаты, взятые из гребня подвздошной кости. Однако в значительном проценте случаев это приводит к резорбции аутотрансплантата и вторичному смещению в послеоперационный период. Операция по взятию трансплантата ведет к дополнительной травматизации больного и удлиняет время операции (53, 58, 63, 119, 137, 145, 150, 153, 166). Использование аллокости или препаратов гидроксиаппатита не позволяет решить эту проблему. Они не обладают достаточной механической прочностью, необходимой для ранней нагрузки на оперированную конечность. Именно ранняя осевая нагрузка на оперированную конечность являются профилактикой вторичной остеопении мыщелка большеберцовой кости. Сочетание с ранней разработкой движений и стабильной фиксацией, является залогом хороших отдаленных результатов. Артротомия во время операции требует иммобилизации в послеоперационный период, удлиняет период послеоперационной реабилитации.

В настоящее время в работах зарубежных авторов появляются сообщения об успешном использовании металлофиксаторов с угловой стабильностью для лечения для лечения переломов плато большеберцовой кости (132, 155) . Но в нашей стране такой опыт очень мал и требует 4 тщательного изучения. Использование артроскопии в ряде случаев позволяет уменьшить травматизм операции, сократить, а в ряде случаев вообще отказаться от послеоперационной иммобилизации (84, 109, 110, 160).

В настоящее время возникла потребность в методе сочетающем:

1. Низкую травматичность

2. Стабильность остеосинтеза

3. Раннюю разработку движений

4. Раннюю осевую нагрузку на оперированную конечность. Отдельно стоящей проблемой при лечении внутрисуставных переломов коленного сустава следует отметить применение ортезирования в послеоперационный период. Применение ортезов в послеоперационный период позволяет разгрузить поврежденную часть коленного сустава, тем самым не бояться вторичного смещения. Это позволяет раньше приступать к разработке движений в коленном суставе и позволяет давать раннюю осевую нагрузку на поврежденную конечность. Однако в настоящее время не определены показания к тому или иному виду ортезирования. Цель исследования:

Улучшение исходов лечения внутрисуставных переломов мыщелков болыиеберцовой кости.

Для достижения данной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Определить диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии и артроскопического исследования при свежих и застарелых травматических повреждениях плато болыиеберцовой кости. 2.Разработать способ оперативного лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости, сочетающий возможность ранней разработки движений и ранней осевой нагрузки на поврежденную конечность

3.Определить показания к применению артроскопически контролируемого остеосинтеза у пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков болынеберцовой кости.

4.Изучить опыт применения металлофиксаторов с угловой стабильностью для лечения переломов мыщелков болынеберцовой кости, и сравнить результаты лечения с другими методами.

Научная новизна работы:

Разработан способ эндопротезирования дефектов губчатой кости при импрессионных переломах мыщелков болынеберцовой кости с использованием пористых имплантатов, аналогичных по своей эластичности живой костной ткани. Разработан комплекс мер, направленных на увеличение опороспособности поврежденного мыщелка болынеберцовой кости, включающий выбор металлофиксатора, костной пластики, и послеоперационного ортезирования. Произведена оценка применения опорных пористых имплантатов и металлоконструкций с угловой стабильностью в сравнении с костной аутопластикой и металлоконструкциями без угловой стабильности АО. Разработана методика оперативного лечения импрессионых переломов с использованием артроскопии. Определены показания к использованию артроскопически контролируемого остеосинтеза. Оценена диагностическая ценность артроскопии, МРТ и рентгенографии при переломах мыщелков болынеберцовой кости. Оценены возможности артроскопического контроля в лечении таких переломов. Разработан способ ортезирования, позволяющий разгрузить поврежденную часть коленного сустава и создающий благоприятные условия для заживления хрящевой раны. Определено влияние оперативного доступа и послеоперационного ортезирования на результаты лечения переломов.

Практическая значимость работы:

1.Применение разработанных методик оперативного лечения и послеоперационного ведения пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков болыиеберцовой кости, позволяет добиться лучших результатов лечения.

2.Метод позволяет улучшить качество жизни больных улучшить результаты и уменьшить сроки лечения.

3.Разработанные методики лечения внедрены в клиническую практику травматологических отделений городской клинической больницы №15, ЦКБ академии наук «Узкое»

Положения выносимые на защиту:

1. Диагностика внутрисуставных переломов плато болыиеберцовой кости основана на сочетании данных рентгенографии, МРТ и артроскопии

2.Использование опорных пористых имплантатов и металлоконструкций с угловой стабильностью при импрессионных переломах мыщелков болыиеберцовой кости позволяет добиться точного восстановления поврежденного мыщелка, избежать потери репозиции и добиться лучшего восстановления функции коленного сустава.

Реализация результатов работ

Разработанные способы хирургического лечения успешно применяются в отделениях травматологии ГКБ № 15, им О.М. Филатова г. Москвы, в отделении травматологии и в отделении ортопедии ЦКБ академии наук «Узкое».

Апробация работы:

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

3-й конференции с международным участием: Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии, Москва 2006 год.

На лекционных и семинарских занятиях с курсантами циклов сертификационного и общего усовершенствования кафедры травматологии и ортопедии ГОУД ПО РМАПО. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, получен патент РФ: № 2290117, приоритет изобретения 18 февраля 2005 года на «Способ лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости» Объем и структура работы: Материал диссертационной работы изложен на 161 странице машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных наблюдений, заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 15 таблиц, 69 рисунков, 20 диаграмм. Указатель литературы содержит 187 источников, из них 131 на русском языке.

Выводы:

1. Наибольшей чувствительностью при переломах мыщелков болыпеберцовой кости обладает магнитно-резонансная томография (95,2 %). Диагностика и выбор тактики лечения импрессионных переломов плато болыпеберцовой кости должны строиться на сочетании данных рентгенографии, МРТ и артроскопии.

2. Использование опорных пористых имплантатов, для замещения дефекта губчатой кости, при переломах с импрессией суставной поверхности, позволяет добиться достоверно лучших результатов и избежать вторичного смещения при более ранней нагрузке на конечность, чем применение костной аутопластики (Р<0,001). Отличные и хорошие результаты получены в 95,2% случаев, отмечено снижение сроков нетрудоспособности.

3. Наибольшими показаниями для остеосинтеза под контролем артроскопа являются переломы типа В1 (85,7% операций выполнено по артроскопическим контролем). Совместное использование с пористыми имплантатами позволяет выполнять артроскопически контролируемый остеосинтез при других типах неполных внутрисуставных переломов (50% переломов типа В2 и 5% переломов типа ВЗ). Отсутствие артротомии позволяет добиться лучшего восстановления объема движений в коленном суставе.

4. Применение опорных конструкций с угловой стабильностью, при лечении импрессионных переломов мыщелков болыпеберцовой кости, позволяет избежать потери коррекции суставного плато (Р=0,036<0,05), добиться лучшего восстановления функции (Р=0,033<0,05), по сравнению с металлоконструкциями без угловой стабильности. Использование опорных металлоконструкций позволяет добиться хороших и отличных результатов в 90,6% случаев, уменьшить время нетрудоспособности.

5. Использование шарнирных ортезов с регулируемым объемом движений дает возможность сразу после операции приступить к разработке движений в коленном суставе и сократить сроки ограничения нагрузки на конечность, позволяет добиться лучшего восстановления амплитуды движений в коленном суставе.

Практические рекомендации.

1. Наиболее достоверным методом диагностики при переломах плато болыпеберцовой кости является магнитно-резонанасная томография коленного сустава.

2. Проведение артроскопии с диагностической целью показано при всех типах неполных внутрисуставных переломов (тип В). Остеосинтез под контролем артроскопа показан при переломах типа В1, а при использовании опорных имплантатов возможен в ряде случаев при переломах типа В2.

3. При свежих полных внутрисуставных переломах (тип С) проведение артроскопии не показано. Отведение конечности с целью раскрытия суставной щели при нестабильных по оси переломах приводит к дополнительному смещению отломков.

4. Главным в оперативном лечении переломов мыщелков болыпеберцовой кости является точное восстановление суставного плато болыпеберцовой кости, что требует адекватного доступа.

5. При переломах типа ВЗ (раскалывание + вдавление) целесообразным является проведение открытого остеосинтеза с использованием подменисковой артротомии.

6. При полных внутрисуставных переломах без импрессии (С1) оптимальным является использование металллофиксаторов с угловой стабильностью, что дает возможность зафиксировать оба мыщелка одним металлофиксатором.

7. При наиболее сложных переломах типа С показан доступ с отсечением и последующей фиксацией бугристости болыпеберцовой кости, что дает визуальный обзор обоих мыщелков.

8. Дополнительная стабилизация коленного сустава брейсом показана при всех типах переломов мыщелков болыпеберцовой кости. Брейс позволяет разгрузить поврежденную часть сустава и создает лучшие условия для заживления хрящевой раны при ранней нагрузке на

139 конечность. Регулируемый объем движений позволяет сразу приступать к разработке движений в коленном суставе, даже после артротомии.