Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА И СИСТЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

ЕМЕЛИН АЛЕКСЕЙ ЛЬВОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА И СИСТЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

14.01.15 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕК 2011

Казань-2011

005006272

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гафаров Хайдар Зайнуллович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Каралин Александр Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент Бахтиозин Фарид Шакирович

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «28» декабря 2011 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д208.033.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 420012,г .Казань, ул. Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

Автореферат разослан « ^ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л.М.Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Вопросам механизма повреждения, диагностики и лечения переломов области коленного сустава посвящена обширная литература (В.К.Носков, 1988; Н.И.Шелухин, 1998; А.И.Городниченко, 2000, 2005; Е.А.Литвина, 2005; О.В.Оганесян, 2005, 2008; Г.М. Кавалерский, 2008; Д.А.Маланин, В.Б.Писарев, В.В.Новочадов, 2010; И.О. Панков 2008, 2010; Егоп

О.Т., 2002; Kidwai A.S., 2005).

Переломы области коленного сустава относятся к тяжелым

переломам костей конечности.

Частота переломов костей области коленного сустава, по данным различных авторов, составляет от 4 до 6,1% всех переломов нижних конечностей. Частота таких переломов по отношению ко всем внутрисуставным переломам составляет 4-12% (1974; В.К.Носков, 1988; Е.А. Литвина, 2005; О.В. Оганесян, 2005, 2008; А.И. Городниченко, 2006, 2010 И.О. Кучеев, 2006; В.В. Никитин с соавт., 2010).

Осложнения и неудовлетворительные исходы лечения таких переломов, по данным различных авторов, составляют до 50% и выше (И.А. Витюгов, B.C. Степанов, 1979; К.К. Нигматуллин, В.А. Бабалян 2005; О.В. Оганесян, 2005, 2008). Среди осложнений наиболее характерными и часто встречающимися являются развитие контрактур коленного сустава и постгравматического деформирующего артроза, значительно снижающих функцию нижней конечности.

В настоящее время оперативный метод является основным при лечении внутрисуставных переломов костей области коленного сустава. Однако, применяемые в настоящее время оперативные способы репозиции и фиксации таких переломов, не всегда и в неполной мере способны решить проблему их лечения по причине невозможности обеспечить точную репозицию и стабильную фиксацию на период срастания, особенно при многооскольчатых и импрессионно-компрессионных переломах.

Цель исследования. Разработать систему лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава путем применения оптимальных хирургических методов и последующей этапной реабилитации больных.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения и причин осложнений при внутрисуставных переломах области коленного сустава по данным архивного материала НИЦТ «ВТО».

2. Улучшить исходы лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава путем разработки и внедрения в клинику собственных новых клинически обоснованных компоновок аппарата Илизарова.

3. Разработать способ и устройства для хирургического лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости.

4. Разработать систему этапной реабилитации больных с внутрисуставными переломами области коленного сустава, включающую точную диагностику, клинически обоснованные методы лечения и физиомеханотерапию.

5. Провести сравнительный анализ исходов лечения у больных собственной и контрольной групп исследования.

Научная новизна. Впервые на основании оценки результатов лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава по данным архивных материалов НИЦТ «ВТО» проведена систематизация причин осложнений и неудачных исходов проведенного оперативного лечения. Впервые предложен лечебный комплекс по улучшению исходов лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава путем разработки и внедрения в клинику собственных новых клинически обоснованных способов и устройств.

Разработаны и внедрены в клиническую практику способ лечения переломов в области коленного сустава и устройство для его осуществления (Патент РФ № 2402296). Созданы устройства для лечения повреждений коленного сустава (Патенты РФ на полезные модели №№ 54759, 41604), устройство для репозиции суставной поверхности (Патент РФ на полезную модель № 98896).

Разработаны новые компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Илизарова для лечения переломов дистального суставного конца бедренной и проксимального конца большеберцовой кости, обеспечивающих профилактику развития тяжелых посттравматических осложнений на отдаленных сроках наблюдения.

Впервые разработан и клинически обоснован комплекс этапной реабилитации больных с внутрисуставными переломами области коленного сустава, включающий точную диагностику, своевременный, клинически обоснованный метод лечения, способы репозиции и фиксации, послеоперационное восстановительное лечение.

Практическая значимость. Разработана система хирургического лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава, путем использования новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

На основании изучения результатов лечения больных с внутрисуставными переломами коленного сустава выявлена эффективность разработанных методов лечения, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, выявить осложнения и их причины.

Предложенные способы и устройства обеспечили более высокие результаты лечения больных внутрисуставными переломами области коленного сустава и способствовали, таким образом, их медицинской и социальной реабилитации.

Предложенный комплекс этапной реабилитации больных с внутрисуставными переломами области коленного сустава, включающий точную диагностику, своевременный, клинически обоснованный метод лечения, способы репозиции и фиксации, послеоперационное восстановительное лечение позволило значительно снизить риск развития инвалидизации трудоспособного населения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику клиники травматологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Итоговых сессиях НИЦТ «ВТО» (Казань 2004-2006, 2009; 2010); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); I Евроазиатском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2009); научно-практической конференции молодых ученых

Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, КГМА, 2011) и совместном заседании кафедры травматологии и ортопедия ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России и научного отдела ГАУЗ РКБ МЗ РТ (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, получены 4 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы,' состоящего из 278 источников литературы, в том числе 212 отечественных и 66 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 54 рисунками и 14 таблицами.

Положения, выносимые на защиту.

Анализ результатов лечения при внутрисуставных переломах области коленного сустава по данным архивного материала ГАУЗ РКБ МЗ РТ позволил систематизировать причины осложнений и неудовлетворительных исходов оперативного лечения данного вида травм.

Улучшение исходов лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава получено в результате разработки и внедрения в клинику собственных новых клинически обоснованных способов и устройств.

Разработанные нами устройства обеспечивают точность и повышают эффективность хирургического вмешательства на коленном суставе.

Комплекс этапной реабилитации больных с внутрисуставными переломами области коленного сустава, включающий точную диагностику, своевременный, клинически обоснованный метод лечения, способы репозиции и фиксации, послеоперационное восстановительное лечение обеспечивают снижение риска послеоперационных осложнений и улучшение исходов лечения.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В отделении неотложной травматологии для взрослых ГУ Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» - клиники травматологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ в 1990-2010 г.г. находилось на лечении 222 пациента с 224 переломами области коленного сустава. Из них пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости 52 (23,2%), пациентов с переломами проксимального эпиметафиза большеберцовой кости 172 (76,8%). Женщин □ 106, мужчин □ 116. Переломы в области левого коленного сустава имели место у 106, правого коленного сустава □ у 114 пациентов. У 2 пациентов были двусторонние переломы (мыщелков левой и правой большеберцовой кости). Открытые переломы имели место в 4, закрытые - в 220 случаях повреждений.

В подавляющем большинстве случаев, 161 из 222 (72,5%), переломы области коленного сустава имели место у пациентов молодого, трудоспособного возраста (21-60 лет). Это в равной степени относится как к переломам дистального суставного конца бедренной, так и проксимального конца большеберцовой кости.

208 из 222(93,7%) имели свежие повреждения. При этом, в первые сутки после травмы за медицинской помощью обратились 159 (71,6%) пациентов. Такая тенденция имела место при всех видах и типах переломов области коленного сустава. С застарелыми переломами обратились 8, с неправильно срастающимися и сросшимися переломами - 20 пациентов, из них 12 были доставлены или направлены на поздних сроках из центральных районных больниц для оказания специализированной помощи.

При обследовании, с учетом вида и характера повреждения, а также возраста пациентов, важное значение имела оценка общего состояния больного (нарушения со стороны сердечно -сосудистой, дыхательной систем, заболеваний внутренних органов). В ряде случаев пациенты поступали в приемное отделение клиники в состоянии шока, что требовало проведения противошоковых мероприятий. Одновременно проводилась комплексная клинико-рентгенологическая оценка состояния костно-мышечной системы, а также области повреждения.

С целью точной топической диагностики повреждений мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей, определения величины и характера разрушений в дополнение к рентгеновскому исследованию применялась рентгено-компьютерная и магнитно -резонансная томография коленного сустава.

Переломы области коленного сустава нами были разделены на группы в зависимости от вида травматизма и от механизма действия травмирующего фактора: непосредственное приложение силы в области повреждения (падение на коленный сустав, удар или сдавление) имело место в 187 случаев переломов (84,2%). Непрямой и смешанный механизм повреждения (падение с высоты на ноги) - в 35 случаях (15,8%).

Определение механизма имеет непосредственное отношение к клинике для выбора оптимального метода лечения, а также способ репозиции и фиксации. На основании архивного материала, клинико-рентгенологического обследования пациентов с внутрисуставными переломами коленного сустава выявлены наиболее характерные виды повреждений в зависимости от механизма травмы.

Статистическая обработка проведена с использованием Критерии Стьюдента для доли. Вычисления проводились с помощью статистического пакета «Вюэ1а1» (Гланц С., 1999).

Результаты собственных исследований

Лечение переломов области коленного сустава

В настоящее время наиболее оптимальным методов лечения внутрисуставных переломов костей нижних конечностей является чрескостный остеосинтез по Г.А.Илизарову.

Методики чрескостного остеосинтеза при различных видах внутрисуставных переломов, разработанные Г.А.Илизаровым и его школой, обеспечивают достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей костей, а также создание стабильной фиксации на период консолидации фрагментов костной ткани. Стабильная фиксация обеспечивает возможность ранних активных движений в суставах поврежденной конечности, что является профилактикой развития деформирующего артроза и контрактур суставов.

В процессе совершенствования методик лечения пациентов с

различными видами переломов области коленного сустава нами были разработаны и внедрены в клиническую практику различные, оригинальные компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

Показаниями к операции чрескостного остеосинтеза являлись:

1. Все типы внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза (мыщелков) и эпиметадиафиза бедренной кости со смещением отломков и нарушением конгруэнтности в коленном сустава.

2. Все типы внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза (мыщелков) и эпиметадиафиза большеберцовой кости со смещением отломков и нарушением конгруэнтности в коленном суставе.

3. Все типы внутрисуставных переломов области коленного сустава без смещения отломков, лечившихся консервативно при выявлении вторичных смещений отломков.

Показаниями к открытой репозиции и чрескостному остеосинтезу являлись оскольчатые, а также импрессионно-компрессионные переломы мыщелков большеберцовой кости. Кроме того, открытому вмешательству с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе подлежали все типы переломов, где имели место не устраненные или остаточные смещения отломков после закрытой репозиции.

В ряде случаев, при внутрисуставных переломах области коленного сустава операции чрескостного остеосинтеза предшествовало артроскопическое исследование.

При переломах дистального эпиметафиза бедренной кости нами применялась методика чрескостного остеосинтеза с применением различных компоновок аппаратов внешней фиксации в зависимости от типа перелома, характера и степени разрушения суставной поверхности бедра. Как правило, компоновка аппарата включала применение трех внешних опор с кронштейнами комплекта Илизарова и одного или двух подвижных репозиционных узлов.

Операция чрескостного остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза бедренной кости проводилась на операционном ортопедическом столе. По достижении обезболивающего эффекта мы рекомендуем проводить артроскопическое исследование с тщательным промыванием и ревизией коленного сустава.

С целью достижения репозиции перелома, на операционном ортопедическом столе осуществлялась тракция по оси нижней конечности. По достижении репозиции с устранением грубых смещений отломков и восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей применялся закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации с введением в проксимальный отломок бедренной кости, фрагменты мыщелков бедра и проксимальный метадиафиз большеберцовой кости винтов Шанца.

При изолированных переломах одного из мыщелков бедренной кости применялась разработанная нами оригинальная компоновка аппарата внешней фиксации, позволяющая достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений и обеспечение стабильной фиксации на период консолидации перелома.

Компоновка аппарата состояла из трех внешних опор комплекта Илизарова с кронштейнами, попарно соединенных между собой резьбовыми стержнями и дуговой опоры подвижного репозиционного узла. Последний устанавливается на промежуточной опоре аппарата с помощью систем, состоящих из коротких резьбовых стержней и кронштейнов с возможностью перемещений в трех плоскостях. Срок лечения в аппарате составил 2,5-3 месяца.

При полифрагментарных переломах дистального эпиметафиза бедренной кости (Т,- V,- У-образных переломах мыщелков) также применялись разработанные нами оригинальные компоновки спице-стержневых или стержневых аппаратов внешней фиксации, которые обеспечивают достижение репозиции каждого из поврежденных мыщелков с устранением всех видов смещений и стабильную фиксацию на период консолидации. Особенностью этих компоновок аппарата является установка двух подвижных репозиционных узлов со стороны каждого из поврежденных мыщелков бедренной кости. Срок лечения в аппарате составил 2,5-3,5 месяца.

При внутрисуставных переломах проксимального отдела большеберцовой кости применялись разработанные нами способы и устройства (Способ лечения переломов области коленного сустава и устройство для его осуществления - Патент РФ на изобретение № 2402296; Устройства для лечения повреждений коленного сустава - Патенты РФ на полезные модели №№ 41604 и 54759), а также оригинальные компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации, которые обеспечивают достижение репозиции с восстановлением конгруэнтности

суставных поверхностей костей коленного сустава, а также не исключают возможность начала ранних движений в суставах

нижней конечности.

Операция проводилась на операционном ортопедическом столе. После создания умеренной дистракции в области повреждения при переломах мыщелков большеберцовой кости проводилось артроскопическое исследование коленного сустава с тщательным промыванием и ревизией сустава. Качество репозиции контролировалось рентгенограммой коленного сустава в двух проекциях.

При изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости нами применялась компоновка аппарата, состоящая из трех опор комплекта Илизарова и одной дуговой опоры подвижного репозиционного узла, которая устанавливалась на промежуточной (кольцевой опоре) с возможностью перемещения в трёх плоскостях. Срок лечения в аппарате составил 2-2,5 месяца.

При переломах внутреннего или наружного мышелка большеберцовой кости с вдавливанием отломков (импрессионно-компрессионные переломы) компоновка аппарата внешней фиксации, введение винтов Шанца, проведение спиц с упорами и закрепление их в опорах аппарата аналогичны конструкциям, применявшимся при изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости, но в тоже время определялись особенностью данного вида переломов, а именно формированием первичного, в момент травмы, дефекта вещества кости в области поврежденного мыщелка.

В ряде случаев при вдавленных переломах плато большеберцовой кости с незначительной зоной импрессии, что определяется с помощью РКТ, мы применяли разработанное нами устройство обеспечивающее конгруэнтность суставных поверхностей костей коленного сустава (патент РФ на полезную модель № 98896).

При значительных по величине вдавливаниях с образованием больших дефектов костного вещества в зоне компрессии нами применялся способ и устройство для лечения переломов в области коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2402296), позволяющие произвести ненасильственную репозицию перелома путём дозированного перемещения фрагмента мыщелка.

При переломах обоих мыщелков большеберцовой кости (Т,-У,-У- образные переломы) применяемые нами компоновки аппаратов внешней фиксации состояли из внешних кольцевых или дуговых

опор комплекта Илизарова, которые устанавливались на уровне мыщелков бедра, верхней и средней трети диафиза большеберцовой кости, а также подвижных репозиционных узлов.

При многооскольчатых импрессионно-компрессионных переломах проксимального эпиметафиза (мыщелков) большеберцовой кости нами применялось Устройство для лечения повреждений коленного сустава (Патент РФ на полезную модель №54759), являющееся узлом аппарата внешней фиксации, и представляющее собой двойную шарнирную систему, выполненную в виде шатунов с резьбовыми стержнями, соединенных между собой поводком с помощью осей. При этом на поводке установлены шайбы, подпружиненные пружиной, взаимодействующие с торцами шатунов. На наружной поверхности поводка выполнена резьба, на которой установлена гайка, взаимодействующая с пружинами, что обеспечивает получение регулируемого с помощью гайки подпружиненного двойного шарнира, позволяющего изменением усилия давления пружин на торцы шатунов настраивать устройство в соответствии с индивидуальными особенностями строения коленного сустава.

При переломах проксимального эпиметадиафиза

большеберцовой кости нами применялись методика чрескостного остеосинтеза, при которой после достижения репозиции в мыщелки бедренной кости, большеберцовую кость на уровне ее средней трети диафиза, поврежденные мыщелки и крупные фрагменты на уровне верхней трети большеберцовой кости вводились винты Шанца, закрепляющиеся в кронштейнах на опорах аппарата. Перемещениями по резьбовой части винтов достигалась окончательная репозиция перелома с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. Срок лечения в аппарате составил 3-3,5 месяца.

При лечении застарелых и неправильно сросшихся переломов мыщелков большеберцовой кости методом выбора явился чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации с применением компоновок аппаратов из трех опор комплекта Илизарова с- кронштейнами, которые попарно между собой соединяются с помощью резьбовых стержней. Введение в бедренную и большеберцовую кости винтов Шанца, проведение спиц и крепление их на опорах аппарата производилось по в соответствии с типом и характером повреждения. Сроки лечения

в аппарате составили 2,5-3 месяца.

Таким образом, разработанные методики чрескостного остеосинтеза, а также компоновки спице-стержневых и стержневых аппаратов Ьнешней фиксации позволили обеспечить достижение репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей коленного сустава при самых тяжелых и сложных переломах дистального суставного конца бедренной и проксимального суставного конца большеберцовой костей. Разработанные нами способы чрескостного остеосинтеза и компоновки аппаратов оказались наиболее показанными при полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости, а также при тяжелых застарелых и неправильно сросшихся переломов.

Восстановительное лечение больных с внутрисуставными переломами области коленного сустава

Даже адекватное и своевременно выполненное оперативное лечение переломов области коленного сустава с применением инновационных методик зачастую не приводит к положительному исходу при отсутствии комплексного восстановительного лечения в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Нами был разработан комплекс реабилитационных мероприятий в соответствии с периодами (иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный) течения процессов восстановления при травме и основанный на общих принципах реабилитации, разработанных К.Ренкером (1980).

Независимо от периода, в структуру применяемого нами восстановительного лечения, при внутрисуставных переломах области коленного сустава входили: физиотерапевтические процедуры, массаж, мануальная и СРМ-терапия. Целями и задачами каждого вида восстановительного лечения явились восстановление функции поврежденной конечности, а также повышение реабилитационного потенциала пациента.

Основу, вокруг которой группируются все компоненты, предложенного нами комплекса реабилитационных мероприятий, составляет пассивная механотерапия.

В ходе работы мы придерживались биологической концепции непрерывного пассивного движения - СРМ-терапия (Continuous. Passive Motion). Целесообразность СРМ-терапии в комплексном

восстановительном лечении пациентов с переломами области коленного сустава, обусловлена следующими факторами: предотвращает формирование внутрисуставных адгезии и тугоподвижности суставов; способствует быстрому восстановлению сустава после операций; стимулирует восстановление хряща и мягких тканей сустава; способствует регенерации (неохондрогенезу) суставных хрящей.

Результаты наблюдений показали, что раннее применение метода пассивной непрерывной механотерапии является оптимальным при лечении пациентов в послеоперационном периоде, предотвращает возникновение возможных осложнений со стороны коленного сустава.

При использовании СРМ-терапии с увеличением пассивного диапазона движения улучшается амплитуда работы мышц и гидродинамика суставов; значительно улучшается состояние пациента, уменьшается период реабилитации и уменьшается стоимость всего процесса восстановительного лечения.

Преемственным, по отношению к СРМ-терапии в наших исследованиях является метод активно-пассивной разработки, в котором электронное программное обеспечение позволяет постепенный переход больного к адекватным физическим нагрузкам.

Ежедневная продолжительность терапии определялась исключительно по самочувствию пациента и реакции сустава на лечение. В зависимости от особенностей каждого отдельного пациента СРМ-терапия занимала от двух до шести недель.

Кроме того, проводились активные упражнения, такие как электротерапия, гидротерапия, упражнения на сопротивление и трудотерапия.

Результаты лечения переломов области коленного сустава

и их обсуждение

Нами проведен анализ исходов лечения 213 пациентов с 215 переломами области коленного сустава, лечившихся в клинике травматологии центра за период с 1990 по 2010 годы. Из них: 48 пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной и 165 пациентов со 167 переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости. Всем пациентам при лечении повреждений был применен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Сроки наблюдений составили от

1 года до 18 лет после перенесенной травмы и операции.

Результаты оценивались на основании архивного материала, данных клинико-рентгенологического метода исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем.

Применяемая комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением привычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза), болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в коленном суставе, состояние мышечного аппарата нижних конечностей (наличие или отсутствие атрофии тканей), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства, результаты измерения движений в суставе.

При комплексной клинико-рентгенологической оценке исходов лечения применялась четырёхбалльная система оценки полученных результатов.

Из всех пациентов с 215 переломами области коленного сустава контрольную группу составили пациенты с 126 переломами, которым были применены классические компоновки аппарата Илизарова, а также разработанные ранее компоновки спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова. Из них: пациенты с 30 различными переломами дистального суставного конца бедренной и 96 различными видами и типами переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости.

В собственную группу исследования вошли пациенты с 89 внутрисуставными переломами области коленного сустава, которым были применены разработанные нами способы чрескостного остеосинтеза и устройства, обеспечивающие достижения точной репозиции, стабильной фиксации с возможностью ранних активных движений в коленном суставе. Из них: пациенты с 18 различными типами переломов дистального суставного конца бедренной кости и 71 различными переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости.

Пациенты контрольной и собственной групп исследования по полу, возрасту, срокам обращения в стационар не различались.

У пациентов собственной группы исследования для обеспечения репозиции перелома с устранением всех видов смещений, а также

стабильной фиксации на период срастания применялся разработанный нами способ лечения переломов в области коленного сустава и устройство для его осуществления (Патент РФ на изобретение № 2402296).

При тяжелых полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломах мыщелков нами применялась разработанное Устройство для лечения повреждений коленного сустава, которое является узлом к аппарату внешней фиксации (Патент на изобретение РФ №41604 и 54749).

При вдавленных переломах плато болыиеберцовой кости с незначительной зоной импрессии, что определяется с помощью РКТ, применяется разработанное нами устройство, обеспечивающее конгруэнтность и восстановление суставных поверхностей костей коленного сустава (патент РФ на полезную модель № 98896).

При значительных по величине вдавливаниях с образованием больших дефектов костного вещества в зоне компрессии производилась открытая репозиция перелома мыщелка болыиеберцовой кости, ревизия коленного сустава с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей и пластикой дефекта мыщелка болыиеберцовой кости костным аутотрансплантатом или остеоиндуктивными материалами.

При переломах дистального суставного конца бедренной кости в контрольной группе исследования отличные исходы достигнуты в 7 (23,3%), хорошие в 18 (60,0%), удовлетворительные в 4 (13,3%), неудовлетворительный исход лечения отмечен в 1 (3,4%) случае переломов.

В собственной группе исследования отличные исходы достигнуты в 4 (22,2%), хорошие в 12 (66,7%), удовлетворительные в 2(11,1%) случаях переломов. Неудовлетворительные исходы лечения не отмечены.

Здесь необходимо отметить, что при изолированных переломах мыщелков бедренной кости, как в контрольной, так и в собственной группах исследования, в основном получены отличные и хорошие исходы лечения.

Удовлетворительные и один неудовлетворительный исход в контрольной группе были отмечены при многооскольчатых внутрисуставных переломах дистального эпиметафиза и эпиметадиафиза бедренной кости по причине развития тугоподвижности и тяжелого деформирующего артроза коленного

сустава, приведших к значительному нарушению функции конечности (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительные результаты лечения пациентов с переломами дистального суставного конца бедренной кости в контрольной и собственной группах исследования_

№ Переломы дистального суставного конца бедренной кости Оценка исходов лечения Всего

отл. хор. удовл. неудов.

1 Контрольная группа 7 18 4 1 30

2 Собственная группа 4 12 2 - 18

Итого 11 30 6 1 48

Результаты лечения переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости приведены в таблице 2.

Таблица 2

Исходы лечения пациентов с переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости в контрольной и собственной группах исследования.

№ Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости Оценка исходов лечения Всего

отл. хор. удовл. неудов.

1 Контрольная группа 32 52 8 4 96

2 Собственная группа 34 31 4 2 71

Итого 66 83 12 6 167

Данные таблицы 2 свидетельствуют об относительном большинстве отличных и хороших исходов лечения переломов проксимального суставного конца большеберцовой кости при применении метода чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, разработанными нами компоновками. При этом в контрольной группе исследования отличные исходы отмечены в 32 (33,3%), хорошие в 52(54,2%), удовлетворительные в 8(8,3%), неудовлетворительные в 4 (4.2%) случаев.

В собственной группе исследования отличные исходы достигнуты в 34 (47,9%), хорошие в 31 (43,7%), удовлетворительные в 4(5,6%), неудовлетворительные в 2 (2,8%). При

полифрагментарных и импресеионно-компрессионных переломах мыщелков в большинстве случаев отмечены хорошие, а также удовлетворительные исходы лечения. В этой категории повреждений зафиксированы также неудовлетворительные результаты оперативного лечения.

Для большей объективности исходов лечения пациентов с переломами области коленного сустава нами определены результаты лечения при наиболее тяжелых категориях повреждений. У пациентов с полифрагментарными переломами дистального отдела бедренной и полифрагментарными и импрессионно-компрессионными переломами проксимального суставного конца большеберцовой кости.

При внутрисуставных полифрагментарных переломах дистального суставного конца бедренной кости в контрольной группе исследования отличные исходы достигнуты в 3 (16,7%), хорошие в 10 (55,5%), удовлетворительные в 4 (22,2%), неудовлетворительный исход лечения отмечен в 1 (5,6%) случае из 18 случаев переломов. В собственной группе исследования отличные исходы достигнуты в 2 (20,0%), хорошие в 6 (60.0%), удовлетворительные в 2 (20,0%) из 10 случаев переломов. Неудовлетворительные исходы лечения в данной категории повреждений не отмечены. Таким образом, при внутрисуставных полифрагментарных переломах дистального суставного конца бедренной кости в контрольной группе исследования отличные и хорошие исходы лечения составили 72,2%, при этом в собственной группе исследования составили 80,0%.

При лечении тяжелых внутрисуставных полифрагментарных и импрессионно-компрессионных переломов проксимального конца большеберцовой кости в контрольной группе исследования, отличные и хорошие исходы лечения отмечены в 86,1%, в собственной группе такие исходы зафиксированы в 88,0% случаев тяжелых переломов.

Таким образом, применение разработанных способов и устройств, а также усовершенствованных компоновок аппаратов внешней фиксации, для лечения различных видов и типов переломов области коленного сустава, позволило обеспечить достижение точной репозиции с устранением всех видов смещений и восстановлением анатомии поврежденного сегмента конечности, а также стабильную фиксацию на период срастания в подавляющем большинстве случаев

переломов, как дистального суставного конца бедренной кости, так и проксимального суставного конца большеберцовой кости.

У пациентов контрольной группы исследования при переломах дистального суставного конца бедренной кости положительные исходы лечения составили 96,6%; при переломах проксимального конца большеберцовой кости - 95,8%.

У пациентов собственной группы при переломах дистального суставного конца бедра во всех случаях достигнуты положительные исходы лечения (100,0%); при переломах проксимального конца большеберцовой кости такие исходы лечения достигнуты в 97,2% случаев.

Указанная тенденция имеет место при всех категориях повреждений.

Выводы

1. Анализ архивного материала показал недостатки известных ранее способов и устройств для хирургических методов лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава. Осложнения при лечении переломов области коленного сустава возникают на этапе диагностики, на госпитальном этапе из-за неточного сопоставления костных фрагментов и в период послеоперационной реабилитации, а также вследствие игнорирования пациентами рекомендаций врача, несоблюдения режима лечения.

2. Новые клинически обоснованные компоновки аппарата Илизарова в сочетании с разработанными нами устройствами обеспечивают правильное сопоставление костных мыщелков любой сложности, в том числе при особо тяжелых полифрагментарных переломах области коленного сустава в 91,1% случаев.

3. Разработанные нами способы и устройства обеспечивают до 90,0% благоприятных исходов лечения компрессионно-импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости.

4. Разработанные нами новые способы и устройства позволили добиться отличных и хороших результатов лечения в 88,9% случаев при переломах дистального суставного конца бедренной кости и в 93% случаев при переломах проксимального суставного конца большеберцовой кости, по сравнению с ранее применяемыми хирургическими способами (83,3% и 72% соответственно).

5. Комплекс восстановительного лечения при внутрисуставных переломах области коленного сустава должен включать

физиотерапевтические процедуры, массаж, мануальную и СРМ-терапию. Включение такого комплекса в реабилитационный период тяжелых внутрисуставных переломов области коленного сустава позволяет добиться положительных исходов в 96,6% случаев при переломах дистального суставного конца бедренной кости и в 95,8% случаев при переломах области проксимального суставного конца большеберцовой кости.

Практические рекомендации

1. При тяжелых полифрагментарных и имппрессионно-компрессионных переломах области коленного сустава рекомендуется применять методику чрескостного остеосинтеза и разработанные нами оригинальные компоновки аппаратов внешней фиксации, которые обеспечивают достижение репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава, а также не исключают возможность начала ранних движений в суставах нижней конечности.

2. Лечение оскольчатых и импрессионно - компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости рекомендуется осуществлять с применением способа, обеспечивающим восстановление конгруэнтности суставных поверхностей костей коленного сустава с устранением всех видов смещений, а также стабильную фиксацию на период срастания (патент РФ на изобретение № 2402296).

3. В комплекс восстановительного лечения при внутрисуставных переломах области коленного сустава необходимо включать физиотерапевтическое лечение, массаж, мануальную и СРМ-терапию. Основное внимание следует уделять назначению раннего применения метода пассивной непрерывной механотерапии для восстановления подвижности конечностей, что предотвращает возникновение возможных осложнений на всех этапах лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Панков И.О. Современные принципы лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава / И.О. Панков, А.Л. Емелин // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии». - Казань, 2003. - с. 177-178.

2. Панков И.О. Хирургическое лечение переломов области коленного сустава / И.О. Панков, A.JI. Емелин // Сборник научных трудов: «Избранные вопросы травматологии, ортопедии, нейрохирургии. Ошибки и осложнения». Казань, 2004. - С. 59-60.

3. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при лечении переломов области коленного сустава / И.О. Панков, A.JI. Емелин. Методические рекомендации. Казань, 2005. -20 с.

4. Панков И.О. Современные методы лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава / И.О. Панков, A.JI. Емелин // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Материалы научно-практической конференции. - Казань, 2005. - С. 76-77.

5. Панков И.О. Современные методы лечения внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости / И.О. Панков, A.JI. Емелин. Методические рекомендации. Казань, 2006.-17 с.

6. Панков И.О. Современные методы лечения тяжелых переломов области коленного сустава / И.О. Панков, A.JI. Емелин // Сборник научных трудов: «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии. Ошибки и осложнения». Материалы научно-практической конференции 14-15 декабря 2006 года. - Казань, 2006. -с. 76-77.

7. Панков И.О. Современные методы лечения тяжелых переломов области коленного сустава 1 И.О. Панков, A.JI. Емелин // Сборник научных трудов VIII съезда травматологов-ортопедов России. «Травматология и ортопедия XXI века». Самара, 2006 год. С. 590-591.

8. Емелин А.Л. Оценка исходов хирургического лечения тяжелых переломов области коленного сустава с применением метода чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации / А.Л. Емелин // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» 25-26 апреля 2007 года. Казань: Отечество, 2007. - с. 238-239.

9. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области коленного сустава / И.О. Панков, A.JI. Емелин // Травматология и ортопедия России, 2008. - JV®4. - с. 100.

10. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей / И.О. Панков, A.JI.

Емелин // Центрально-Азиатский медицинский журнал, 2009. - том XV.-С. 279.

П. Панков И.О. Ошибки и осложнения при лечении около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей / И.О. Панков, А.Л. Емелин // Центрально-Азиатский медицинский журнал, 2009. - том XV. - С. 339-340.

12. Панков И.О. Переломы дистального суставного конца бедренной кости. Механизм повреждения. Клиника. Диагностика. Лечение./ И.О. Панков, А.Л. Емелин. Учебно-методическое пособие. Казань, 2009. - 16 с.

13. Панков И.О. Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости. Механизм повреждения. Клиника. Диагностика. Лечение./ И.О. Панков, А.Л. Емелин. Учебно-методическое пособие. Казань, 2009. - 16 с.

14. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при внутрисуставных переломах области коленного сустава / И.О. Панков, А.Л. Бмелин // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, 2009. - №4. - С. 29-33.

15. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез как восстановительное лечение полифрагментарных переломов мыщелков большеберцовой кости./ И.О. Панков, А.Л. Емелин // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, 2009. - №3. - С. 50.

16. Панков И.О. Современные аспекты лечения полифрагментарных импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости / И.О. Панков, И.В. Рябчиков, А.Л. Емелин //«Современные технологии в травматологии и ортопедии». Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники. Санкт-Петербург,- 2010. - С. 56-57.

17. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при лечении внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей / И.О. Панков, А.Л. Емелин, И.В. Рябчиков, В.Р. Нагматуллин // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Материалы конференции. - Казань, 2010. - С. 75-76.

18. Панков И.О. Наш опыт лечения пациентов с застарелыми и неправильно сросшимися переломами мыщелков большеберцовой кости / И.О. Панков, А.Л. Емелин // «Хирург» (спецвыпуск), 2010. - с. 367.

19. Панков И.О. Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов мыщелков большеберцовой кости / И.О.Панков, А.Л. Емелин, И.В. Рябчиков, В.И. Айдаров // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. - 2011. - №4 (80). - приложение. - С. 84-85.

Список патентов на изобретения по теме диссертации

1. Панков И.О. Устройство для лечения повреждений коленного сустава / И.О. Панков, А.Л. Емелин // Патент РФ на полезную модель №41604, М. - 2004.

2. Панков И.О. Устройство для лечения повреждений коленного сустава / И.О. Панков, А.Л. Емелин // Патент РФ на полезную модель № 54759. - М., 2006.

3. Гафаров Х.З. Устройство для репозиции суставной поверхности / Х.З.Гафаров, А.Л. Емелин // Патент РФ на изобретение № 98896., от 10.11.2010.-М., 2010.

4. Панков И.О. Способ лечения переломов в области коленного сустава и устройство для его осуществления / И.О. Панков, А.Л. Емелин //Патент РФ на изобретение № 2402296., от 27.10.2010. - М., 2010.

Подписано в печать 28.11.2011 г. Формат 60x84 V, 6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-125. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. E-mail: теМ<>к200У<Гiiiiiiil.ru

Актуальность проблемы. Вопросы механизма повреждения, диагностики и лечения переломов области коленного сустава освещены в отечественной и зарубежной литературе довольно полно. Данной проблеме посвящены труды и монографии многих известных отечественных и зарубежных хирургов и ортопедов-травматологов. (Романов A.M., 1985; Носков В.К., 1988; Шелухин Н.И., 1995, 1998; Голубев В.Г., 2000; Городниченко А.И., 2000, 2005; Литвина Е.А., 2005; Оганесян О.В., 2005, 2008; Кавалерский Г.М., 2008; Маланин Д.А., Писарев В.Б., Новочадов В.В., 2010; Панков И.О. 2004, 2008, 2010; Müller М.Е. et. al., 1996; Eron О.Т., 2002; Kidwai A.S., 2005).

Переломы области коленного сустава относятся к тяжелым переломам костей конечности.

К особенностям переломов данной локализации относятся:

1. расположение плоскости перелома внутри сустава и, нередко, сопутствующее перелому повреждение мягкотканых элементов, что значительно осложняется и отягощает характер травмы;

2. нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав, также отягощают характер повреждения и значительно осложняют течение процесса восстановления;

3. переломы мыщелков большеберцовой кости нередко носят характер импрессионно-компрессионных переломов; таким образом, в них заложен механизм формирования первичного дефекта вещества кости;

4. полифрагментарный характер многих внутрисуставных переломов, особенно переломов мыщелков большеберцовой кости; срастание такого перелома происходит с образованием избыточной ткани регенерата, что нередко приводит к деформации сустава и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей; - последнее является причиной развития тугоподвижности и деформирующего артроза коленного сустава;

5. наличие внутрисуставных гематом, способствующих образованию спаек и рубцов, которые также могут быть причиной стойких контрактур коленного сустава;

6. трудности репозиции и обеспечение адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания.

Частота "переломов костей области коленного сустава, по данным различных авторов, составляет, в среднем, 4 - 6,1% (до 7.6%) всех переломов нижних конечностей. Частота таких переломов по отношению ко всем внутрисуставным переломам колеблется в пределах 4-12% (Балакина B.C., 1958; Тинчурина С.Г. с соавт., 1973; Чернавский В.А., 1974; Носков В.К., 1988; Литвина Е.А., 2005; Оганесян О.В., 2005;2008; Городниченко А.И., 2006; Кучеев И.О., 2006; Никитин В.В. с соавт., 2010).

Большинство авторов указывает на значительно большую частоту переломов мыщелков большеберцовой кости по сравнению с переломами мыщелков бедра. Связано это с особенностями архитектоники костей, составляющих коленный сустав (Богданов Ф.Р., 1949; Балакина B.C., 1958; Чаклин В.Д., 1964; Уотсон-Джонс Р., 1972). Мыщелки большеберцовой кости являются менее устойчивыми к насилию, чем мыщелки бедренной кости, что объясняется анатомическими особенностями метаэпифиза бедра и большеберцовой кости (Балакина B.C., 1958; Халед М.Н., 2004; Хлынов A.M. с соавт., 2009; Линник С.А., 2009; Ушаков С.А., 2010).

В механизме внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой кости имеет место как прямое, так и непрямое действие травмирующей силы. При этом в зависимости от величины приложенной силы, положения конечности в момент травмы имеет место формирование того или иного типа перелома (Балакина B.C., 1958; Каплан A.B., 1956; Уотсон-Джонс, Р. 1972; Романов A.M., 1985; Шелухин H.H., 1998; Хлынов А.М с соавт., 2010).

Предложенные классификации переломов области коленного сустава построены на основании клинико-анатомических признаков. Свои классификации различных типов переломов представлены в работах

Е. А.Бока (1922); Б.И.Шкурова (1940), И. Г. Кочерги на (1941); Ф.Р.Богданов (1949); B.C. Балакиной (1959); А.В. Каплана (1956); Р.Уотсон-Джонс (1972). Во всех классификациях выделяются изолированные и полифрагментарные переломы бедренной кости, изолированные и полифрагментарные переломы мыщелков большеберцовой кости, при этом отдельные типы переломов составляют переломы от раскола и переломы от вдавления, переломы межмыщелкового возвышения.

Наиболее полной и имеющей большое практическое значение в настоящее время является классификация типов переломов М.Е. Мюллера (1996). Переломы в ней подразделяются в зависимости от уровня, локализации, характера повреждения и степени смещения фрагментов костей. Классификация имеет несомненное клиническое значение и вызывает интерес в плане прогнозирования исходов лечения.

Лечение переломов области коленного сустава представляет трудную задачу. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения, по данным различных авторов, составляют около 50,0%. И.А. Витюгов и B.C. Степанов (1979) указывают на высокий процент осложнений данных переломов; по их данным, до 57,0% переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости осложняются развитием деформирующего артроза коленного сустава.

По данным К. К. Нигматуллина (1986) неудовлетворительные исходы и выход на инвалидность составляют 6,1-34,9%. Г.Ф. Хабирова (1980) сообщает о 27,8% плохих исходах при переломах области коленного сустава. По данным Н.И. Шелухина (1982) неудовлетворительные результаты лечения переломов коленного сустава имеют место в 6,0-14,0% случаев. G.N. Santos et al. (1987) приводит данные о 33,8%» неудовлетворительных исходах лечения таких переломов. G.Volpin et al. (1990) указывает на развитие деформирующего артроза коленного сустава - как наиболее частое осложнение таких переломов.

В настоящее время оперативный метод лечения, по данным отечественных и зарубежных авторов, является основным при лечении переломов области коленного сустава (Соколов В.А., 2004; Каллаев Н.О., 2006; Воронкевич И.А., 2006; Зубов В.В., 2007; Егоров Д.И., 2009; Казанцев А.Б., 2009; Линник С.А., 2009; Гиляев Я.Х. с соавт., 2010; Плоткин Я.Г. с соавт., 2010; Ушаков С.А. с соавт., 2010; C.Court et al., 1998).

Достижения современной травматологии и ортопедии, особенности погружных конструкций позволяют, в большинстве случаев достичь, точную репозицию с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей и осуществлять стабильный остеосинтез, не требующий дополнительной внешней иммобилизации. Последнее является одним из условий возможности функционального ведения конечностей (Полулях М.В., 1991; 1993; Колмогорцев И.Е., 2006; Levitsky К.А., 1988; Jensen D.B., 1990; Court С. et al., 1998; Ostrum R.F., 2000).

Необходимо отметить, что применение погружного остеосинтеза идет по пути снижения травматизации самого вмешательства (Ostrum R.F., 2000; Lundy D.W., 2001). Этому способствуют исследования биомеханики коленного сустава, а также совершенствование качества конструкций (Шестаков Д.Ю., 2003; Соколов В.А., 2004; Бабалян В.А., 2005; Казанцев А.Б., 2005; Каллаев Н.О., 2006; Комогорцев И.Е., 2006; Воронкевич H.A., 2006; Линник С.А., 2009; Ушаков С.А. с соавт., 2010; Churchill D.L. et al., 1998; Hefzy M., 1998; Wilson D.R. etal., 1998).

Здесь, однако, необходимо отметить, что, несмотря на многие преимущества оперативного метода лечения, последний не лишен некоторых недостатков и не способен в полной мере решить проблему лечения переломов области коленного сустава.

Среди недостатков оперативного лечения с применением погружных конструкций следует отнести, в первую очередь, само вмешательство, которое связано с нанесением дополнительной операционной травмы поврежденному участку конечности со значительным скелетированием кости. Среди осложнений отмечены: образование рефрактур и ложных суставов после остеосинтеза пластинами (Böstmann О.М., 1990), переломы фиксаторов (Volpin G., 1990), развитие деформирующего артроза и стойких контрактур коленного сустава (Нигматуллин К.К., 1990; Шелухин Н.И., 1992; Volpin G. et al., 1990; Гладков Р.В., 2009).

Параллельно с развитием и совершенствованием оперативного метода лечения с применением погружных конструкций в нашей стране с середины 60-х - начала 70-х годов XX века успешно развивается метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации и, в первую очередь метод Г.А.Илизарова. Применение аппаратов внешней фиксации позволило улучшить исходы лечения. Это оказалось возможным за счет достижения, во многих случаях, закрытой репозиции и обеспечения стабильной фиксации перелома.

Помимо аппарата Илизарова применялись различные устройства и аппараты внешней фиксации (Корнилов Н.В.,1989; Голубев В.Г., 2000; Городниченко А.И., 2000; 2006; Шелухин Н.И., 1989).

Наиболее оптимальным для лечения переломов области коленного сустава оказался метод чрескостного остеосинтеза по Г.А. Илизарову (Швед С.И. с соавт., 1986; Носков В.К., 1988; Макушин В.Д. с соавт. 1996; Зверев Э.С., Солдатов Ю.П., 2010; Мартель И.И., 2010).

Преимущества метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову заключается в следующем: 1) аппарат дает возможность достижения репозиции с минимальной травматизацией тканей, 2) обеспечивает управляемый остеосинтез; 3) является надежной профилактикой вторичных смещений отломков с возможностью осуществления коррекции в процессе лечения. Кроме того, аппарат Илизарова во многих случаях не исключает функцию конечности. Методики, разработанные в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А.Илизарова, дали возможность дальнейшему совершенствованию метода чрескостного остеосинтеза.

Здесь, однако, необходимо отметить, что разработанные классические методики остеосинтеза аппаратом Илизарова не лишены отдельньгх недостатков, что в ряде случаев, затрудняет их применение. В стенах НИЦТ «ВТО» метод ЧКОС получил дальнейшее развитие. Разработаны и успешно применяются в клинической практике оригинальные компоновки стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе аппарата Илизарова, позволившие улучшить исходьг лечения.

Однако проблему лечения переломов области коленного сустава нельзя считать окончательно решенной.

В этой связи нами предпринята попытка улучшить результаты лечения переломов области коленного сустава путем совершенствования способов лечения и создания клинически адекватных способов и устройств.

Цель исследования.

Разработать систему лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава путем применения оптимальных хирургических методов и последующей этапной реабилитации больных.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения и причин осложнений при внутрисуставных переломах области коленного сустава по данным архивного материала НИЦТ «ВТО».

2. Улучшить исходы лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава путем разработки и внедрения в клинику собственных новых клинически обоснованных компоновок аппарата Илизарова.

3. Разработать способ и устройства для хирургического лечения импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости.

4. Разработать систему этапной реабилитации больных с внутрисуставными переломами области коленного сустава, включающую точную диагностику, клинически обоснованные методы лечения и физиомеханотерапию.

5. Провести сравнительный анализ исходов лечения у больных собственной и контрольной групп исследования.

Научная новизна.

Впервые на основании оценки результатов лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава по данным архивных материалов

НИЦТ «ВТО» проведена систематизации причин осложнений и неудачных исходов проведенного оперативного лечения. Впервые предложен лечебный комплекс по улучшению исходов лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава путем разработки и внедрения в клинику собственных новых клинически обоснованных способов и устройств.

Разработаны и внедрены в клиническую практику способы лечения переломов в области коленного сустава и устройство для его осуществления (Патент РФ № 2402296). Созданы устройства для лечения повреждений коленного сустава (Патенты РФ на полезные модели №№ 54759,41604), устройство для репозиции суставной поверхности (Патент РФ на полезную модель № 98896).

Разработаны новые компоновки аппаратов Илизарова, аппаратов внешней фиксации для лечения переломов дистального суставного конца бедренной и проксимального конца большеберцовой кости, обеспечивающих профилактику развития тяжелых посттравматических осложнений на отдаленных сроках наблюдения.

Впервые разработан и клинически обоснован комплекс этапной реабилитации больных с внутрисуставными переломами области коленного сустава, включающий точную диагностику, своевременный, клинически обоснованный метод лечения, способы репозиции и фиксации, послеоперационное восстановительное лечение.

Практическая значимость.

Разработана система хирургического лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава, путем использования новых компоновок спице-стержневых и стержневых аппаратов внешней фиксации.

На основании изучения результатов лечения больных с внутрисуставными переломами коленного сустава выявлена эффективность разработанных методов лечения, что позволило обосновать практические рекомендации по применению комплекса хирургических мероприятий, выявить осложнения и их причины.

Предложенные способы и устройства обеспечили более высокие положительные результаты лечения больных с внутрисуставными переломами коленного сустава и способствовали, таким образом, их медицинской и социальной реабилитации.

Предложенный комплекс этапной реабилитации больных с внутрисуставными переломами области коленного сустава, включающий точную диагностику, своевременный, клинически обоснованный метод лечения, способы репозиции и фиксации, послеоперационное восстановительное лечение позволило значительно снизить риск развития инвалидизации трудоспособного населения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследовании внедрены в клиническую практику клиники травматологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Итоговых сессиях НИЦТ «ВТО» (Казань 2004-2006, 2009; 2010); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); I Евроазиатском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, КГМА, 2011) и совместном заседании кафедры травматологии и ортопедия ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России и научного отдела ГАУЗ РКБ МЗ РТ (Казань, 201 1).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобразования и науки, получено 4 патента на изобретения.

Положения, выносимые на защиту.

Анализ результатов лечения при внутрисуставных переломах области коленного сустава по данным архивного материала ГАУЗ РКБ МЗ РТ позволил систематизировать причины осложнений и неудовлетворительных исходов оперативного лечения данного вида травм.

Улучшение исходов лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава получено в результате разработки и внедрения в клинику собственных новых клинически обоснованных способов и устройств.

Разработанные нами устройства обеспечивают точность и повышают эффективность хирургического вмешательства на коленном суставе.

Комплекс этапной реабилитации больных с внутрисуставными переломами области коленного сустава, включающий точную диагностику, своевременный, клинически обоснованный метод лечения, способы репозиции и фиксации, послеоперационное восстановительное лечение обеспечивают снижение риска послеоперационных осложнений и улучшение исходов лечения.

14

ВЫВОДЫ:

1 Анализ архивного материала показал недостатки известных ранее способов и устройств для хирургических методов лечения внутрисуставных переломов области коленного, сустава. Осложнения при лечении переломов области коленного сустава возникают на этапе диагностики, на госпитальном этапе из-за неточного сопоставления костных фрагментов и в период послеоперационной реабилитации, а также вследствие игнорирования пациентами рекомендаций врача, несоблюдения режима лечения.

2. Новые клинически обоснованные компоновки аппарата Илизарова в сочетании с разработанными нами устройствами обеспечивают правильное сопоставление костных мыщелков любой сложности, в том числе при особо тяжелых полифрагментарных переломах области коленного сустава в 91,1% случаев.

3. Разработанные нами способы и устройства обеспечивают до 90,0% благоприятных исходов лечения компрессионно-импрессионных переломов мыщелков болыпеберцовой кости.

4. Разработанные нами новые способы и устройства позволили добиться отличных и хороших результатов лечения в 88,9% случаев при переломах дистального суставного конца бедренной кости и в 93% случаев при переломах проксимального суставного конца болыпеберцовой кости, по сравнению с ранее применяемыми хирургическими способами (83,3% и 72% соответственно).

5. Комплекс восстановительного лечения при внутрисуставных переломах области коленного сустава должен включать физиотерапевтические процедуры, массаж, мануальную и СРМ-терапию. Включение такого комплекса в реабилитационный период тяжелых внутрисуставных переломов области коленного сустава позволяет добиться положительных исходов в 96,6% случаев при переломах дистального суставного конца бедренной кости и в 95,8% случаев при переломах области проксимального суставного конца большеберцовой кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При тяжелых полифрагментарных и имппрессионно-компрессионных переломах области коленного сустава рекомендуется применять методику чрескостного остеосинтеза и разработанные нами оригинальные компоновки аппаратов внешней фиксации, которые обеспечивают достижение репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава, а также не исключают возможность начала ранних движений в суставах нижней конечности.

2. Лечение оскольчатых и импрессионно - компрессионных переломов мыщелков болыпеберцовой кости, рекомендуется осуществлять с применением способа, обеспечивающим конгруэнтность и восстановление суставных поверхностей костей коленного сустава с устранением всех видов смещений, а также стабильной фиксации на период срастания (патент РФ на изобретение № 2402296).

3. В комплекс восстановительного лечения при внутрисуставных переломах области коленного сустава включать физиотерапевтические процедуры, массаж, мануальную и СРМ-терапию. Основное внимание следует уделять назначению раннего применения метода пассивного и беспрерывного восстановления подвижности конечностей, что предотвращает возникновение возможных осложнений на всех этапах лечения.