Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)

Закревский, Константин Владимирович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование) - тема автореферата по медицине

Закревский, Константин Владимирович Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Закревский Константин Владимирович

Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.22 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Научный руководитель - доктор медицинских наук

Ненашев Дмитрий Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Грязнухин Эдуард Георгиевич

доктор медицинских наук профессор Москалев Валерий Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Защита состоится 2004 г. в /7 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.075.01 при Государственном учреждении Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессрр-^^. __ ^ Кузнецов И. А.

lOOS-L\

----3

Актуальность исследования

Переломы большого бугорка плечевой кости - частая травма плечевой кости. Она встречается как изолированно, так и в сочетании с переломами проксимального отдела плечевой кости или ее вывихами (Бабич Б.К., 1968; Ковалишин И.В., 1975; Дроботун В.Я., 1976; Гурьев В.Н. с соавт., 1982; Абдулхаков Н.Т. с соавт., 1984; Hawkins R.J. et el., 1986; Healy W.L. et al., 1990; Esser R.D., 1994;). До 15% всех передних вывихов плеча сочетаются с переломом большого бугорка (Симон Р., Кенигскнехт Дж., 1998).

Особенности закрытой репозиции при переломах большого бугорка со смещением таковы, что крайне трудно достичь правильного анатомического положения костного отломка. Восстановить адаптацию его с ложем плечевой кости и полноценное, близкое к физиологическому сухожильно-мышечное натяжение коротких ротаторов достаточно сложно. Такие особенности репозиции возникают в силу анатомии плечевого сустава, отрывного характера перелома, постоянно сохраняющейся тракции мышц вращающей манжеты. При консервативном лечении с использованием существующих способов внешней иммобилизации трудно обеспечить полную неподвижность, а также хорошую адаптацию отломка на протяжении всего периода сращения. Однако, несмотря на это, многие авторы отдают предпочтение консервативному методу лечения при такого рода травме, считая, что можно не уделять особенного внимания точной репозиции отломков (Замятин М.К., 1929; Уотсон-Джонс Р., 1972; Сафонов В.А., 1973; Атаев З.М., Менчуков О.Н., 1978; КапланА.В., 1979; Закревский Л.К., Ласунский СА, 1990; Neer C.S., 1970; Poppen N.K., Walker. P.S., 1976; Garth W.P. et al., 1984; Massengill A.D. et al., 1994; Esser R.D., 1994). А в случаях неудовлетворительного результата консервативного лечения рассчитывают на возможности реабилитационного лечения, компенсаторную подвижность лопатки, за счет которой несколько увеличивается объем движений в плечевом суставе, и, в крайнем случае, проведение восстановительного оперативного лечения при неэффективности вышеуказанных мероприятий (Дахновский И.Г., 1969;

рос. национальная!

БИБЛИОТЕКА I

¡Я&2Щ

<P93DW

Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Дроботун В.Я., 1976; Лирцман В.М. с соавт., 1987; Ласунский С.А., 1988; В.Г., ИаЬеппеуег Р. ег а1., 1987; 1аппоШ 1.Р. ег а1., 1992; ¡птапп У.Т. ег а1., 1996).

Переломы большого бугорка плечевой кости встречаются реже переломов хирургической шейки. Однако эти переломы имеют большое практическое значение не только потому, что сопровождают часто вывихи плеча, но и потому, что сами по себе могут быть источником значительных функциональных нарушений и одной из причин развития стойких контрактур плечевого сустава. В широкой травматологической практике этому повреждению уделяют мало внимания: не добиваются полной репозиции, производят фиксацию в неправильном положении конечности. Часто сроки нетрудоспособности при данной травме необоснованно уменьшены. Вместе с тем опыт показывает, что при таком переломе требуется тщательная репозиция и сравнительно длительная фиксация, а также настойчивая функциональная терапия (Бабич Б.К., 1968).

Основным способом оперативного лечения больных является остеосинтез большого бугорка с помощью различных конструкций: гвоздя (Бойчев Б., 1969), винта (Чаклин В.Д., 1964), проволочной петли (Мюллер М.Е., с соавт., 19%). Единого мнения о показаниях к операции, ее сроках с момента травмы, выборе вида металлической конструкции, послеоперационном ведении нет. Описанные в литературе доступы к большому бугорку, различные виды фиксаторов, способы иммобилизации и ее длительность свидетельствуют об отсутствии единого мнения о лечебной тактике и технике операции при отрывных переломах большого бугорка плечевой кости. Малочисленность, краткость и противоречивость литературных данных по этой проблеме, а также небольшое количество исследований особенностей патоморфологических изменений при таких переломах позволяет считать, что многие вопросы этой темы не решены и лечение больных недостаточно обоснованно с патогенетической точки зрения.

В связи с отсутствием единого мнения, а также противоречивостью данных литературы по проблеме лечения пострадавших с отрывными переломами

большого бугорка плечевой кости, на наш взгляд, возникает необходимость в следующем:

• изучить недостатки консервативного лечения больных с этой патологией;

• определить показания к оперативному лечению;

• усовершенствовать методики операций;

• конкретизировать этапы реабилитационного лечения;

• апробировать и внедрить в практику способ оперативного лечения больных с несросшимися или сросшимися переломами большого бугорка плечевой кости со смещением (в срок свыше трех недель от момента травмы).

Таким образом, настоящее диссертационное исследование посвящено этим актуальным проблемам в лечении больных с переломами большого бугорка плечевой кости.

Цель исследования

Усовершенствовать систему оперативного лечения больных с отрывными изолированными переломами большого бугорка плечевой кости в зависимости от их характера и давности, обосновать необходимость раннего оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Уточнить недостатки консервативного лечения при отрывных переломах большого бугорка плечевой кости.

2. Провести клинико-экспериментальное изучение патоморфологических изменений в мышцах при моделировании отрывного перелома.

3. Обосновать необходимость раннего остеосинтеза большого бугорка и шва вращающей манжеты.

4. Провести анализ оперативного лечения у больных при свежих переломах большого бугорка плечевой кости и дать его оценку.

5. Провести анализ оперативного лечения у больных при несросшихся или сросшихся переломах большого бугорка плечевой кости со смещением, определить показания к операции при данной патологии (по собственной методике).

Научная новизна исследования

На основании данных литературы и собственных наблюдений выявлены причины неудовлетворительных исходов консервативного лечения. В эксперименте уточнены патоморфологические изменения, возникающие в мышцах при отрывных переломах. Доказана необходимость восстановления физиологического сухожильно-мышечного натяжения при отрывных переломах как части патогенетического лечения. Обоснованы показания к операциям при свежих переломах и несросшихся или сросшихся переломах со смещением большого бугорка плечевой кости. Доказано преимущество раннего оперативного лечения, разработан оперативный способ.

Практическая значимость результатов исследования

Определены и конкретизированы показания к раннему оперативному лечению больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости. Основанием к этому послужили: проведенный анализ недостатков консервативного лечения; экспериментальные - морфологические, клинические, рентгенологические данные об изменениях, происходящих в костном фрагменте и вращающей манжете плеча при отрывных переломах; анализ результатов оперативного лечения в двух группах больных.

Дана положительная оценка раннего остеосинтеза при переломах большого бугорка плечевой кости; усовершенствована методика операции (с применением сухожильно-диафизарных швов вращающей манжеты). Проведение операции по предложенной методике создает благоприятные условия для перестройки и сращения реплантата большого бугорка, а также восстановления необходимого сухожильно-мышечного натяжения, предупреждающего развитие

дегенеративных изменений в мышце, что, в конечном итоге, имеет первостепенное значение для результата лечения.

Разработана и рекомендована к практическому применению новая методика операции при переломах большого бугорка плечевой кости со смещением отломков при сроках травмы более трех недель.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При отрывном переломе большого бугорка плечевой кости ведущими патологическими изменениями в области перелома являются:

а) первичная потеря сухожильно-мышечного натяжения вследствие отрыва костно-мышечного сегмента (большого бугорка с прикрепленными к нему сухожилиями вращающей манжеты плеча) от плечевой кости;

б) вторичная потеря сухожильно-мышечного натяжения после остеосинтеза большого бугорка в результате его аваскулярной резорбции и нарушения фиксации к нему сухожилий.

2. Методом выбора лечения отрывных переломов большого бугорка следует считать ранний остеосинтез. Проведение сухожильно-костного шва (к метафизарной части плечевой кости) посредством лавсановых нитей предупреждает развитие вторичной потери сухожильно-мышечного натяжения, а также прогрессирующих дегенеративных изменений в мышцах, приводящих в дальнейшем к контрактурам.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2 городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов (СПб., 1999), I Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (СПб., 2001).

Публикации и внедрение в практику

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, методические рекомендации, пособие для врачей, получен патент на способ оперативного лечения застарелого перелома большого бугорка плечевой кости (№2204343 от 20.05.03)

Материалы диссертации используются на кафедрах травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова при чтении лекций и проведении практических занятий.

Объем и структура диссертации

Диссертация включает в себя 122 страницы. Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, который содержит 152 источника (91 отечественный и 61 зарубежный).

Работа содержит 48 рисунков и 15 таблиц.

Содержание работы

Во "Введении" по данным литературных источников обоснованы и сформулированы актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы и представлены выносимые на защиту положения, внедрение результатов в практику.

Глава 1. Современное состояние проблемы лечения больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости, хирургической анатомии плечевого сустава и большого бугорка (обзор литературы)

В данной главе представлен обзор литературных данных о структуре и частоте травм плечевого сустава, проксимального отдела и большого бугорка плечевой кости, методах диагностики, лечения данной патологии. Подробно

приведена характеристика переломов большого бугорка плечевой кости в структуре повреждений проксимального отдела плечевой кости. На основании анализа данных литературы выявлены актуальные и нерешенные вопросы по проблеме лечения пострадавших с переломами большого бугорка плечевой кости.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Этот раздел работы посвящен описанию базы и методики исследования. В соответствии с целями и задачами исследования проведен анализ лечения больных в трех группах: больные, получившие консервативное лечение, больные, оперированные по поводу свежих переломов большого бугорка плечевой кости, больные оперированные по поводу несросшихся или сросшихся переломов большого бугорка плечевой кости со смещением.

Анализ полученных данных позволил реализовать решение первой, третьей, четвертой и пятой задач.

В работе были использованы материалы анализа 78 стационарных историй болезни.

Для оценки результатов проведенного лечения (во всех группах) использовалась рациональная методика клинического обследования и объективного определения функции плечевого сустава у больных с его повреждениями. Данная методика разработана и применяется в 20 отделении патологии плечевого сустава ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена. Она основана на 100-балльной шкале C.S. Neer (1970), 100-балльной шкале Constant (1985), рекомендациях Американской ассоциации хирургов плечевого и локтевого суставов (ASES - 1994). Используя данную методику, мы получаем достоверную информацию об объективном и функциональном состоянии плечевого сустава.

Всего оценен результат лечения 78 пациентов, из них 49 пролеченных консервативно (18 больных из этой группы в дальнейшем были

прооперированы по поводу несросшихся или сросшихся переломов большого бугорка со смещением отломков), 29 больных, прооперированных в первые три недели после травмы по поводу свежих переломов большого бугорка плечевой кости.

Глава 3. Гистологические изменения в тенотомированных мышцах при различных сроках сухожильного шва в эксперименте

В этой главе представлены результаты экспериментального исследования. Изучены морфологические изменения в мышцах голени, сгибающих стопу, у кроликов вследствие потери сухожильно-мышечного натяжения. Эксперимент проведен в четырех временных подгруппах подопытных животных. Всем кроликам проведены операции тенотомии пяточного сухожилия (с целью моделирования потери сухожильно-мышечного натяжения) с последующим восстановлением его (посредством сухожильного шва) в разные сроки. Повторные операции - сшивание ранее пересеченных сухожилий проведены в следующие сроки: в первой подгруппе через одни сутки, во второй - через трое; в третьей - через неделю, в четвертой - через две недели после тенотомии. В эти сроки трехглавые мышцы после тенотомии были лишены фиксации и сухожильно-мышечного натяжения.

Оценивая динамику морфологических изменений в четырех временных подгруппах кроликов, мы можем заключить, что в тенотомированной мышце вследствие отсутствия функциональной нагрузки в виде натяжения и сокращения развиваются прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения. Эти изменения приводят к истончению миоцитов, их жировому перерождению и разрастанию фиброзной ткани между ними. Обращает внимание, что по мере удлинения срока от момента тенотомии до сшивания сухожилия (в третьей и четвертой подгруппах) в мышцах нарастают дегенеративно-дистрофические изменения, имеющие необратимый характер. Эти изменения значительно меньше выражены и имеют обратимый характер в

ранние сроки после тенотомии, когда еще нет жировой дистрофии и истечения миоцитов, восстанавливается целостность сухожилия и сухожильно-мышечного натяжения. В других двух подгруппах с поздними сроками восстановления целостности сухожилий и сухожильно-мышечного натяжения отмечались большие дегенеративно-дистрофические изменения, в том числе с выраженным жировым перерождением мышечной ткани.

Глава 4. Результаты собственных наблюдений

В данной части работы нами проведен анализ отдаленных результатов лечения 78 пациентов с закрытыми отрывными переломами большого бугорка плечевой кости.

Все больные были разделены на три группы.

1 группа (49 человек) - пациенты со свежими отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (до трех недель от момента травмы), которым проведено консервативное лечение в амбулаторных условиях травматологических пунктов городских поликлиник № 31 Петроградского района, №114 Приморского района, №38 Центрального района или в условиях ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена. Возраст пациентов составил от 28 до 79 лет. Мужнин было 25 (51%), женщин - 24 (49%). В анализируемой группе преобладали больные старше 51 года, составившие 49% от общего числа пациентов. Результаты лечения в сроки от 6 месяцев до года изучены у всех 49 пациентов, от года до 3 лет - у 19 больных (38,7%) (табл. 1).

Таблица 1

Отдалённые результаты в группе больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости, получивших консервативное лечение, в зависимости от сроков иммобилизации

Срок иммобилизации (недели) Результат лечения Всего больных

хороший удовлетворительный неудовлетори-тельный

абс % абс % абс % абс %

3 - - 2 4,1 8 16,3 10 20,4

4 - - 2 4 4 8,2 6 12,2

5-6 - - 27 55,1 6 12,3 33 67,4

Всего - - 31 63,2 18 36,8 49 100

Таким образом, по результатам проведенного анализа отдаленных результатов лечения в представленной группе больных можно отметить, что хороших результатов нет, удовлетворительных - 63,2%, а неудовлетворительных - 36,8%, что составляет больше, чем одну треть от всей группы.

Обнаружены достоверные отличия результатов лечения в зависимости от сроков проведенной иммобилизации - при сроках до 3 недель удовлетворительные результаты составили 4,1%, а неудовлетворительные всего 16,3%; при сроках 5-6 недель - 55,1% и 12,3% соответственно.

2 группа (29 человек) - пациенты со свежими (до трех недель от момента травмы) отрывными переломами большого бугорка плечевой кости, которым проведено оперативное лечение в условиях ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена на базе 20 отделения патологии плечевого сустава и 1 отделения неотложной

травматологии. Возраст пациентов составил от 27 до 70 лет. Мужнин было 13 (44,8%), женщин - 16 (55,2%). В анализируемой группе преобладали больные, возраст которых был до 50 лет, что составило 44,75% от общего числа больных. Результаты лечения в сроки от 6 месяцев до года прослежены у всех 29 пациентов, от года до 3 лет - у 10 больных (34,5%) (табл. 2).

Таблица 2

Отдалённые результаты оперативного лечения в группе больных со свежими переломами большого бугорка плечевой кости в зависимости от способа фиксации большого бугорка

Способ фиксции Результат лечения Всего больных

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

абс % абс % абс % абс %

Винтом (винтами) 2 7 8 27,3 - 10 34,3

Винтом с дополнением трансоссального шва вращающей манжеты 13 44,7 4 14 - - 17 58,7

Только трансоссальный шов 1 3,5 1 3,5 - - 2 7

Всего 16 55,2 13 44,8 - - 29 100

Таким образом, по результатам проведенного анализа отдаленных результатов лечения в представленной группе больных можно отметить, что неудовлетворительных результатов - нет, хорошие составили - 55,2%, то есть больше половины пациентов исследуемой группы, удовлетворительные -44,8%.

Обнаружены достоверные отличия результатов лечения в зависимости от возраста больных - в группе до 50 лет хорошие результаты составили - 37,9%, а удовлетворительные всего 6,9%; в группе больных старше 61 года - 3,5% и 24,1% соответственно.

3 группа (18 человек) - пациенты с несросшимися или сросшимися со смещением отрывными переломами большого бугорка плечевой кости, которым проведено оперативное лечение в условиях ГУ РосНИИТО им. Р.Р.Вредена. Возраст пациентов составил от 33 до 69 лет (средний возраст 51,4 года у мужчин и 56,6 лет - у женщин). Мужчин было 7 (38,8%), женщин 11 (62,2%). В анализируемой группе преобладали больные, возраст которых был до 60 лет (93,4%). Результаты лечения в сроки от 6 месяцев до года изучены у всех 18 пациентов, от года до 3 лет-у 10 больных (55,5%) (табл. 3).

Таблица 3

Отдаленные результаты оперативного лечения группы больных с несросшимися или сросшимися переломами большого бугорка плечевой кости со смещением в зависимости от срока давности травмы

Результат лечения Всего

Срок (недели) хороший удовлетворительный неудовлетворительный больных

абс % абс % абс % абс %

3-8 5 27,5 4 22,5 1 5,5 10 55,5

9-12 - - 3 16 2 11,5 5 27,5

13-24 - - 1 5,5 2 11,5 3 17

Всего 5 27,5 8 45 5 27,5 18 100

Отдаленные результаты лечения больных в этой группе не имели корреляции со способом проведенного остеосинтеза или исключительно шва

элементов вращающей манжеты. Это можно объяснить тем, что при переломах большого бугорка сроком более трех недель основной проблемой является развитие выраженных в той или иной степени дегенеративных процессов в мышцах коротких ротаторов, а также резорбции и аваскулярного некроза самой костной ткани большого бугорка (его фасеток). Основным при выполнении операции является трансоссальный шов, так как фиксация большого бугорка винтом или винтами не может быть сопоставима по прочности с таковой в свежих случаях.

Необходимо отметить взаимосвязь хороших и удовлетворительных результатов в этой группе больных со сроком проведения операции с момента травмы. 50% хороших и удовлетворительных результатов получено при минимальных сроках (3-8 недель) с момента произошедшей травмы до оперативного вмешательства.

По результатам проведенного исследования мы пришли к заключению, что в группе больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости, получивших консервативное лечение, в 33,8% случаев получены неудовлетворительные результаты, которые имеют непосредственную зависимость от способов и сроков проведенной иммобилизации.

В группе больных со свежими отрывными переломами получены хорошие (55,2%) и удовлетворительные (44,8%) результаты лечения, при этом наибольшее количество хороших (44,7%) результатов у тех больных, которым проведена операция остеосинтеза с дополнительным применением трансоссального шва вращающей манжеты плеча.

В группе больных с несросшимися или сросшимися отрывными переломами большого бугорка со смещением сроком более трех недель с момента травмы всем больным проведены операции по предложенному способу. Получены следующие результаты лечения: хорошие - 27,5%, удовлетворительные - 45,0%, неудовлетворительные - 27,5%.

Неудовлетворительные результаты имеют прямую корреляцию с давностью травмы.

Достоверных отличий благоприятных результатов оперативного лечения в зависимости от пола и возраста не обнаружено (К2).

Установлены значительные различия результатов проведенного оперативного лечения в зависимости от срока с момента травмы до проведенной операции (табл. 4). Так, у всех больных группы оперативного лечения со свежими переломами (до трех недель) получены хорошие и удовлетворительные результаты. У пациентов с длительным сроком после травмы (более 8 недель) в 50% получены неудовлетворительные результаты. Это объясняется значительными дегенеративными изменениями вращающей манжеты и в параартикулярных тканях.

Таблица 4

Зависимость хороших и удовлетворительных результатов оперативного лечения в двух группах больных от различных факторов

Характер факторов Хорошие и удовлетворительные результаты лечения Количество (%)

Пел

женщины (п =27) 25 (92,6%)

мужчины (п=20) 17 (85%)

Возраст

до 50 лет (п =16) 15(93,8%)

51 год и >(п=31) 27 (87,0%)

Давность травмы

до 3-х недель (п =29) 28 (100%)

от 3-х до 8 недель (п =10) 9(90%)

от 9 до 24 недель (п =8) 4(50%)

Выводы

1. При отрывных переломах большого бугорка плечевой кости возникают местные патологические изменения: а) аваскулярная резорбция большого бугорка; б) потеря сухожильно-мышечного натяжения элементов вращающей манжеты с последующим формированием в них прогрессирующих дегенеративно-дистрофических процессов, что не может быть устранено посредством консервативного лечения.

2. Ранняя оперативная фиксация большого бугорка - восстановление точки прикрепления сухожилий вращающей манжеты - это предпосылка для восстановления физиологического сухожильно-мышечного натяжения, полноценного сращения отломков а также функции мышц.

3. Больным с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости со смещением отломка показан ранний остеосинтез (при отсутствии противопоказаний) по предложенной методике, с обязательным выполнением трансоссального сухожильно-мышечного шва вращающей манжеты, что увеличивает количество хороших результатов до 44,7%, то есть в 3,5 раза, по сравнению с консервативным лечением.

4. .Пациентам с несросшимися или сросшимися переломами со смещением большого бугорка плечевой кости показана специальная операция, которая выполняется из трансакромиального доступа и включает в себя следующие этапы: рассечение межротаторного промежутка, тенолиз и миолиз коротких ротаторов с мобилизацией костного фрагмента большого бугорка с последующей пластикой и трансоссальным швом вращающей манжеты (остеосинтезом большого бугорка по показаниям).

5. При оперативном лечении больных с использованием разработанного способа хорошие результаты получены при свежих переломах в 55,2% случаев, при несросшихся или сросшихся со смещением переломах в 27,5%; плохих результатов в первой группе больных не было, во второй - 27,5%.

Практические рекомендации

1. Проведение рентгенологического обследования пациентов с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости необходимо выполнять в двух взаимно перпендикулярных проекциях на всех этапах лечения (при первичном обращении, по спадении отека на 5-7 сутки, по прекращении иммобилизации).

2. Отрывной перелом большого бугорка плечевой кости следует рассматривать как внутрисуставную травму плечевого сустава, в связи с этим при лечении необходимо достигать полной анатомической репозиции.

3. При наличии отрывного перелома большого бугорка плечевой кости со смещением консервативную выжидательную тактику следует признать неправильной.

4. В случае установленного диагноза отрывного перелома большого бугорка плечевой кости (или его фасеток) показана ранняя операция остеосинтеза с применением метадиафизарного шва вращающей манжеты плеча.

5. При проведении операций при несросшихся или сросшихся отрывных переломах большого бугорка плечевой кости со смещением следует использовать трансакромиальный доступ к плечевому суставу, тенолиз, миолиз, элементы пластики вращающей манжеты плеча.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Закревский К.В. О приводящей контрактуре плеча при повреждении его большого бугорка // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии: Сб. науч. тр. - СПб., 1997. - С. 46 - 47.

2. Закревский К.В., Чистяков А.Е. О болевом факторе при лечении больных с повреждением большого бугорка плеча и сухожилия надостной мышцы // Проблемы боли в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. - СПб., 1997. - С. 47- 48.

3. Закревский К.В. Консервативное лечение больных с неосложненными переломами большого бугорка плечевой кости // Тез. докл. 2 гор. конф. молодых ученых травматологов-ортопедов. - СПб., 1999. - С. 21-22.

4. Закревский К.В., Такмаков А.В. Причины поздней диагностики переломов большого бугорка плечевой кости // Тез. докл. 3 гор. конф. молодых ученых травматологов-ортопедов. - СПб., 2000. - С. 33.

5. Закревский К.В. Обоснование раннего оперативного лечения больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости // Санкт-Петербургские научные чтения: Матер. 1 межрегион, науч.-практ. конф,- СПб., 2001.-С. 136.

6. Ненашев Д.В., Закревский К.В., Варфоломеев АЛ. Консервативное лечение больных с переломами большого бугорка плечевой кости // Травматология и ортопедия России. 2003. - № 1. - С. 8-11.

7. Ненашев Д.В., Варфоломеев А.П., Закревский К.В., Перетяка А.П. Способ оперативного лечения застарелого перелома большого бугорка плечевой кости // Изобретения. Полезные модели. - 2003. - Вып. 1 (2 ч.). - С. 323.

Подписано в печап> 11.10.2004 Объем: 1.0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 791 Отпечатано в типографии 0 0 0 «КОПИ-Р». С-Пб. пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02.99г.

»19 9 16

РНБ Русский фонд

2005-4 16934

Оглавление диссертации Закревский, Константин Владимирович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение.

1.1. Статистические данные.

1.2. Вопросы хирургической анатомии проксимального отдела плечевой кости.

1.3. Клиника, диагностика, лечение отрывных переломов большого бугорка плечевой кости.

1.3.1. Клиническая картина, диагностика отрывных переломов большого бугорка плечевой кости.

1.3.2. Лечение отрывных переломов большого бугорка плечевой кости.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных, пролеченных консервативно.

2.2. Общая характеристика оперированных больных со свежими отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (собственные наблюдения).

2.3. Общая характеристика оперированных больных с несросшимися или сросшимися переломами большого бугорка плечевой кости со смещением (собственные наблюдения).

2.4. Общая характеристика экспериментальной части работы.

2.5. Клиническое обследование плечевого сустава.

2.6. Методика оценки результатов лечения больных.

2.7. Методика рентгенологического исследования.^

2.8. Статистические методы исследования.

Глава 3. Гистологические изменения в тенотоми-рованных мышцах при различных сроках сухожильного шва в эксперименте

3.1. Материал и методика.

3.2. Обобщенные гистологические данные исследования.

3.2.1. Результаты гистологического исследования в первой группе подопытных животных.

3.2.2. Результаты гистологического исследования во второй группе подопытных животных.

3.2.3. Результаты гистологического исследования в третьей группе подопытных животных.

3.2.4. Результаты гистологического исследования в четвертой группе подопытных животных.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Закревский, Константин Владимирович, автореферат

Переломы большого бугорка плечевой кости - частая травма плечевой кости. Она встречается как изолированно, так и в сочетании с переломами проксимального отдела плечевой кости другой локализации или вывихами головки плечевой кости (Бабич Б.К., 1968; Ковалишин И.В., 1975; Дроботун В .Я., 1976; Гурьев В.Н. с соавт., 1982; Абдулхаков Н.Т. с соавт., 1984; Hawkins R.J. et al., 1986; Healy W.L. et al., 1990; Esser R.D., 1994;). До 15% всех передних вывихов плеча сочетаются с переломом большого бугорка (Симон Р., Кенигскнехт Дж., 1998).

Особенности закрытой репозиции при переломах большого бугорка со смещением таковы, что крайне трудно достичь правильного анатомического положения костного отломка. Восстановить адаптацию его с ложем плечевой кости и полноценное, близкое к физиологическому сухожильно-мышечное натяжение коротких ротаторов достаточно сложно. Такие особенности репозиции возникают в силу анатомии плечевого сустава, отрывного характера перелома, постоянно сохраняющейся тракции мышц вращающей манжеты. При консервативном лечении с использованием существующих способов внешней иммобилизации трудно обеспечить полную неподвижность, а также хорошую адаптацию отломка на протяжении всего периода сращения. Однако, несмотря на это, многие авторы отдают предпочтение консервативному методу лечения при такого рода травме, считая, что можно не уделять особенного внимания точной репозиции отломков (Замятин М.К., 1929; Уотсон-Джонс Р., 1972; Сафонов В.А., 1973; Каплан А.В., 1979; Закревский Л.К., Ласунский С.А., 1990; Neer C.S., 1970; Poppen N.K., Walker. P.S., 1976; Garth W.P. et al., 1984; Esser R.D., 1994; Massengill A.D. et al., 1994). А в случаях неудовлетворительного результата консервативного лечения рассчитывают на возможности реабилитационного лечения, компенсаторную подвижность лопатки, за счет которой несколько увеличивается объем движений в плечевом суставе, и, в крайнем случае, проведение восстановительного оперативного лечения при неэффективности вышеуказанных мероприятий (Дахновский И.Г., 1969; Вайнштейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973; Дроботун В.Я., 1976; Лирцман В.М. с соавт., 1987; Ласунский С.А., 1988; В.Г., Habermeyer P. et al., 1987; Iannotti J.P. et al., 1992; Inmann V.T. etal., 1996).

Переломы большого бугорка плечевой кости встречаются реже переломов хирургической шейки. Однако эти переломы имеют большое практическое значение не только потому, что часто сопровождают вывихи плеча, но и потому, что сами по себе могут быть источником значительных функциональных нарушений и одной из причин развития стойких контрактур плечевого сустава. В широкой травматологической практике этому повреждению уделяют мало внимания: не добиваются полной репозиции, производят фиксацию в неправильном положении конечности. Часто сроки нетрудоспособности при данной травме необоснованно уменьшены. "Вместе с тем опыт показывает, что при таком переломе требуется тщательная репозиция и сравнительно длительная фиксация, а также настойчивая функциональная терапия" (цит. по Бабич Б.К., 1968).

Основным способом оперативного лечения больных является остеосинтез большого бугорка с помощью различных конструкций: гвоздя (Мовшович И.А., 1983), винта (Чаклин В.Д., 1964), проволочной петли (Мюллер М.Е. с соавт., 1996). Единого мнения о показаниях, сроках необходимого оперативного вмешательства, выборе вида металлоконструкции, послеоперационном ведении нет. Описанные в литературе доступы к большому бугорку, различные виды фиксаторов, способы иммобилизации и ее сроки свидетельствуют об отсутствии единого мнения о лечебной тактике и технике операции при отрывных переломах большого бугорка плечевой кости. Малочисленность, краткость и противоречивость литературных данных по этой проблеме, а также небольшое количество исследований особенностей патоморфологических изменений при таких переломах позволяет считать, что многие вопросы этой темы не решены и лечение больных недостаточно обоснованно с патогенетической точки зрения.

В связи с разрозненностью, а также противоречивостью данных литературы по проблеме лечения больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости возникла необходимость в более тщательном изучении недостактов консервативного лечения, определении показаний к операции, совершенствовании ее методики и послеоперационного ведения больных, а также изучении особенностей лечения больных с переломами большого бугорка в значительный срок после травмы.

Таким образом, настоящее диссертационное исследование посвящено решению этих важных задач при лечении больных с переломами большого бугорка плечевой кости.

Цель исследования - усовершенствовать систему оперативного лечения больных с отрывными изолированными переломами большого бугорка плечевой кости в зависимости от их характера и давности, обосновать необходимость раннего оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. Уточнить недостатки консервативного лечения при отрывных переломах большого бугорка плечевой кости.

3. Обосновать необходимость раннего остеосинтеза большого бугорка и шва вращающей манжеты.

Научная новизна исследования

Практическая значимость результатов исследования

Проведение операции по предложенной методике создает благоприятные условия для перестройки и сращения реплантата большого бугорка, а также восстановления необходимого сухожильно-мышечного натяжения, предупреждающего развитие дегенеративных изменений в мышце, что, в конечном итоге, имеет первостепенное значение для результата лечения.

Внедрение в практику

Предложенная тактика и методы лечения больных с переломами большого бугорка плечевой кости с положительным эффектом были внедрены в клинике Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена, больницах № 23, №40, №26, Областной клинической больнице Санкт-Петербурга.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на конференциях молодых ученых в 2000-2001гг.; опубликованы в методическом пособии - 2003 г.; пособии для врачей - 2004 г.; статье в журнале "Ортопедия и травматология России" №1, 2003; по материалам диссертационного исследования получен патент: "Способ оперативного лечения застарелого перелома большого бугорка плечевой кости" (№2204343 от 20.05.2003).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При отрывном переломе большого бугорка плечевой кости ведущими патологическими изменениями в области перелома являются: а) первичная потеря сухожильно-мышечного натяжения вследствие отрыва костно-мышечного сегмента (большого бугорка с прикрепленными к нему сухожилиями вращающей манжеты плеча) от плечевой кости; б) вторичная потеря сухожильно-мышечного натяжения после остеосинтеза большого бугорка в результате его аваскулярной резорбции и нарушения фиксации к нему сухожилий.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости (клинико-экспериментальное исследование)"

107 Выводы

1. При отрывных переломах большого бугорка плечевой кости возникают местные патологические изменения: а) аваскулярная резорбция большого бугорка; б) потеря сухожильно-мышечного натяжения элементов вращающей манжеты с последующим возникновением в них прогрессирующих дегенеративно-дистрофических процессов, что не может быть устранено посредством консервативного лечения.

4. Пациентам с несросшимися или сросшимися переломами со смещением большого бугорка плечевой кости показана специальная операция, которая выполняется из трансакромиального доступа и включает в себя следующие этапы: рассечение межротаторного промежутка; тенолиз и миолиз коротких ротаторов с мобилизацией костного фрагмента большого бугорка с последующей пластикой и трансоссальным швом вращающей манжеты (остеосинтезом большого бугорка по показаниям).

5. При оперативном лечении больных по разработанным методикам хорошие результаты получены при свежих переломах в 55,2% случаев, при несросшихся или сросшихся со смещением переломах в 27,5%; плохих результатов в первой группе больных не было, во второй - 27,5%.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Закревский, Константин Владимирович

1. Абалмасова Е.А. Костная пластика с помощью консервирования на холоде костных гомотрансплантатов / ЕА. Абалмасова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1955. - № 4. - С. 86.

2. Абдулхаков Н.Т. Лечение многооскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости / Н.Т. Абдулхаков, В.Н. Гурьев, Т.П. Попова // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний позвоночника и конечностей. 1984. - Вып. 28. - С. 50-52.

3. Абдурахманов А.Ж. О хирургическом лечении плечелопаточных повреждений надостной мышцы / А.Ж. Абдурахманов, Н.В. Орловский // Ортопедия, травматология. 1980. - № 7. - С. 37-39.

4. Алейников, А.В. Лечение застарелых вывихов плеча / А.В. Алейников. — Нижний Новгород, 1995. 161 с.

5. Анисимов В.Н. Лечение разрыва надостной мышцы / В.Н. Анисимов // Ортопедия, травматология. 1988. - № 8. - С. 30-31.

6. Аскерко Э.А. Диагностика и лечение повреждений ротаторной манжеты плеча: Автореф. дис . канд. мед. наук. Минск, 2000. - 20 с.

7. Бабич Б.К. Травматические вывихи и переломы / Б.К. Бабич. Киев: Здоровья, 1968.-390 с.

8. Бердашкевич Я.А. Частота и локализация переломов верхней трети плечевой кости в связи с ее структурой и некоторыми гистохимическими особенностями / Я.А. Бердашкевич // Ортопедия, травматология. 1959. — № 5. — С. 28-34.

9. Битхем У.П. Клиническое исследование суставов / У.П. Битхем, Г.Ф. Паллей, Ч.Х. Слакамб, У.Ф. Уивер. -М.: Медицина, 1970. 149 с.

10. Благодатский М.Д. О классификации, диагнозе и принципах терапии пле-челопаточного периартрита / М.Д. Благодатский, С.И. Мейерович // Ортопедия, травматология. 1980. - № 10. - С. 47-48.

11. Вайнштейн В.Г. К анатомии плечевого сустава / В.Г. Вайнштейн // Известия Биологического научно-исследовательского института при Пермском университете. 1925. - Т. 4, Вып. 3. - С. 123-180.

12. Вайнштейн В.Г. Первичный шов сухожилий / В.Г. Вайнштейн // Труды ЦГТИ им. P.P. Вредена. 1936. - Вып. 2. - С. 231-239.

13. Вайнштейн В.Г. Повреждения плечевого сустава / В.Г. Вайнштейн, С.Е. Кашкаров // Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов конечностей. Л., 1973. - Гл. 4. - С. 42-64.

14. Виноградова Т.П. К вопросу о механизмах рассасывания костного вещества / Т.П. Виноградова // Труды XIX пленума ученых советов институтов травматологии и ортопедии. -М., 1959. С. 285-291.

15. Гибель Г.Г. Особенности кровоснабжения плечевой кости и их роль в аспекте оперативного лечения переломов плеча / Г.Г. Гибель, Г. Гибель // Травматология и ортопедия России. — 1996. № 4. - С. 72-78.

16. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. Л.: Медицина, 1978. - 296 с.

17. Гурьев В.Н. Оперативное лечение раздробленных переломо-вывихов головки плечевой кости / В.Н. Гурьев, М.А. Абдулхабиров, Н.Д. Батпенов // Повреждения суставов. Алма-Ата, 1982. - С. 40-42.

18. Гюльназарова С.В. Способ лечения застарелых повреждений надостной мышцы / С.В. Гюльназарова // Вестн. хирургии. -1983. № 8. - С. 122-123.

19. Давыдовский И.В. Общая патология человека / И.В. Давыдовский М.: Медицина, 1969.-511 с.

20. Дахновский И.Г. Лечение переломо-вывихов плеча: Автореф. дис . канд. мед. наук. Киев, 1969. -18 с.

21. Дедушкин B.C. Первичное восстановление поврежденных сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти: Автореф. дис .канд. мед. наук. -Л., 1969. -18 с.

22. Долго-Сабуров Б.А. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека / Б.А. Долго-Сабуров.- Л.: Медгиз, 1956. 140 с.

23. ДроботунВ.Я. Особенности хирургического лечения переломо-вывиховплеча / В.Я. Дроботун // Вести, хирургии. 1976. - № 9. - С. 73-75.

24. Закревский JI.K. О лечении больных с разрывом сухожилия надостной мышцы / Л.К. Закревский // Ортопедия, травматология. -1986. № 12. -С. 40-41.

25. Закревский Л.К. Переломо-вывихи плеча у лиц пожилого и старческого возраста / Л.К. Закревский , С.А. Ласунский // Ортопедия, травматология. — 1990. -№ 8. -С. 36-39.

26. Замятин М.К. Анатомические факторы, способствующие укреплению плечевого сустава / М.К. Замятин // Сибирский архив теоретической и клинической медицины. 1929. - Т. 4, Кн. 5. - С. 371-379.

27. Заславский Е.С. О клинико-топографических вариантах плечелопаточного периартрита / Е.С. Заславский // Ортопедия, травматология. 1980. - № 7. -С.39-42.

28. Зацепин С.Д. Об отрывных переломах бугристости болыпеберцовой кости и исходах лечения / С.Д. Зацепин // Исходы лечения травм: Труды ЦИТО. -М., 1960.-С. 407-415.

29. Зернов Д.А. Руководство описательной анатомии человека / Д.А. Зернов. -М.: Медицина, 1924. 446 с.

30. Зулкарнеев Р.А. "Болезненное плечо", плече-лопаточный периартрит и синдром " плечо-кисть" / Р.А. Зулкарнеев. Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1979.-310 с.

31. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека / М.Ф. Иваницкий. М.: Медицина, 1956.-323 с.

32. Измалков С.Н. Клинико-экспериментальные аспекты тонизирующей те-номиопластики / С.Н. Измалков //Анналы травматологии и ортопедии. -1994.-№2.-С. 25-26.

33. Каплан А.В. Травматология пожилого возраста / А.В. Каплан. М.: Медицина, 1977. - 352 с.

34. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов / А.В. Каплан. — М.: Медицина, 1979.-568 с.

35. Ковалишин И.В. Оперативное лечение переломов и переломо-вывихов проксимального конца плечевой кости / И.В. Ковалишин // Ортопедия, травматология. 1975. -№ 3. - С. 76-78.

36. Корнилов Н.В. Комплексное восстановительное лечение больных с последствиями сочетанных повреждений сухожилий и нервов предплечья и кисти: Дис . д-ра. мед. наук. — JL, 1984. 319 с.

37. Корнилов Н.В. Амбулаторная травматология и ортопедия / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин. СПб.: Оргтехиздат, 1994. - 220 с.

38. Краснов А.Ф. Вывихи плеча / А.Ф. Краснов, Р.Б. Ахмедзянов. М.: Медицина, 1982.-159 с.

39. Крупко И.Л. Плече-лопаточный периартрит / И.Л. Крупко. Л.: Медгиз, 1956.-84 с.

40. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии / И.Л. Крупко. -Л.: Медицина, 1975. Кн. 2. - 272 с.

41. Кулик В.И. Лечебная тактика при переломах большого бугорка плечевой кости / В.И. Кулик, Д.В. Ненашев, А.П. Варфоломеев, А.П. Перетяка // Кубанский медицинский вестник. 1998. - № 7-9. - С. 65.

42. Ласунский С.А. Лечение переломо-вывихов проксимального конца плечевой кости у людей пожилого и старческого возраста: Дис .канд. мед. наук. — Л., 1988.-203 с.

43. Линник С.А. Лечение повреждений ахиллова сухожилия: Автореф. дис . канд. мед. наук. Л., 1980. -23 с.

44. Лирцман В.М. Об особенностях лечения переломов проксимального конца плечевой кости у пожилых и старых людей / В.М. Лирцман, В.В. Лукин, В.В. Михайленко, В.Г. Бабовников // Ортопедия, травматология. -1987.3. С. 60-63.

45. Лучкевич B.C. Непараметрические критерии статистики в медицинских исследованиях / B.C. Лучкевич, В.Г. Маймулов, Е.Н. Нечаева. СПб.: Изд-во СПбГМА им. И.И.Мечникова, 1996. - 132 с.

46. Маркс В.О. Плечевой пояс и плечевой сустав / В.О. Маркс// Ортопедичеекая диагностика: Руководство-справочник. Минск, 1978. - С. 298-317.

47. Миронова З.С. Отдаленные результаты оперативного лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия / З.С. Миронова, Т.И. Черкасова, С.В. Архипов // Вестн. хирургии. 1984. - № 3. - С. 117-118.

48. МовшовичИ.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей / И.А. Мовшович. М.: Медицина, 1983. - 416 с.

49. Мюллер М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, X. Виллинеггер . М. : Ad Marginem, 1996. - 750 с.

50. Ненашев Д.В. Реконструктивные операции при застарелых повреждениях плечевого сустава: Дис . д-ра. мед. наук. СПб., 2002. - 270 с.

51. Ненашев Д.В. Диагностика и лечебная тактика при переломах большого бугорка плечевой кости / Д.В. Ненашев, А.П. Варфоломеев, А.П. Перетяка // Травматология и ортопедия России. 1996. -№ 4. - С. 112.

52. Ненашев Д.В. Реконструктивная операция при застарелых переломах большого бугорка плечевой кости / Д.В. Ненашев, А.П. Варфоломеев, А.П. Перетяка // "Человек и его здоровье": Материалы международной конференции.-СПб., 1998.-С. 49.

53. Ненашев Д.В. Консервативное лечение больных с неосложненными переломами большого бугорка плечевой кости / Д.В. Ненашев, К.В. Закревский, А.П. Варфоломеев // Травматология и ортопедия России. 2003. - № 1.1. С. 8-11.

54. Никитин Г.Д. Множественные переломы и сочетанные повреждения / Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин. JI. : Медицина, 1983. - 296 с.

55. Никитин Г.Д. Аллотендопластика дистального конца двуглавой мышцы плеча / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник // Республиканский сборник научных работ. Л., 1978. - Вып. 3. - С. 88-89.

56. Николаев В.И. Сухожильно-мышечное натяжение при пластике: Автореф. дис . канд. мед. наук. Л., 1961. -16 с.

57. Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии,травматологии и протезированию / Л.П. Николаев. Киев: Гос. мед.изд-во, 1950.-Ч. 2.-316 с.

58. Орловский Н.Б. Хирургическое лечение больных с повреждением надост-ной мышцы плеча / Н.Б. Орловский, А.Ж. Абдурахманов // Ортопедия, травматология. -1987. № 2. - С. 22-23.

59. ОшноковИ.Х. Оперативное лечение переломо-вывихов проксимального конца плечевой кости / И.Х. Ошноков // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. Саратов, 1970.-Т. 17.-С. 196-198.

60. Подрушняк Е.П. Возрастные изменения суставов человека / Е.П. Подрушняк. Киев: Здоров'я, 1972. - 210 с.

61. ПопыкинВ.С. О так называемом среднем физиологическом положении при переломе плеча / B.C. Попыкин // Актуальные вопросы хирургии. — Саратов, 1965.-С. 194-196.

62. Привес М.Г. Критика учения Конгейма о концевых артериях / М.Г. Привес // Тезисы докладов научной конференции, посвященной сосудистой системе.-Л., 1951.-С. 57-61.

63. Привес М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. -Л.: Медицина, 1974. 671 с.

64. Прудников О.Е. Переломы большого бугорка плечевой кости, осложненные подкрыльцовым параличом / О.Е. Прудников // Материалы VI съезда травматологов ортопедов СНГ. Ярославль, 1993.-С. 407.

65. Прудников О.Е. Повреждения вращающей манжеты плеча, сочетанные с поражениями плечевого сплетения: Дис. д-ра мед. наук. -Новосибирск, 1994.-159 с.

66. ПунанЯ.Р. Хирургическое лечение переломов хирургической шейки и переломо-вывихов головки плечевой кости / Я.Р. Пунан, И.С. Вассерштейн // Профилактика, патогенез и лечение травм и ортопедических заболеваний. — Рига, 1976.-Т. 12.-С. 167-169.

67. Резников Л.Б. О переломах анатомической шейки плеча / Л.Б. Резников // Ортопедия, травматология. 1938. -№ 6. - С. 57-64.

68. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / С.А. Рейнберг. М.: Медицина, 1955 - 234 с.

69. Розов В.И. Основные принципы сухожильно-мышечной пластики / В.И. Розов // Труды XIX пленума ученых советов институтов травматологии и ортопедии. М., 1959. - С. 478^87.

70. Санмурадов О.О. Комплексное хирургическое лечение переломов и пере-ломо-вывихов проксимального конца плечевой кости: Автореф. дис . канд. мед. наук. Ташкент, 1995. -16 с.

71. Сафонов В.А. Исходы лечения больных с переломо-вывихами плечевой кости / В. А. Сафонов // Ортопедия, травматология. -1973. № 7. - С. 92.

72. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и их лечение / Ю.М. Свердлов. -М.: Медицина, 1978.- 199 с.

73. Симон P.P. Неотложная ортопедия: конечности / Р.Р Симон., С.Дж Кенигскнехт. М.: Медицина, 1998. - 492 с.

74. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников. М.: Медицина, 1972. - Т. 1.-458 с.

75. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников. М.: Медицина, 1972. - Т. 2 - 420 с.

76. Сиповский П.В. Компенсатроные и репаративные реакции костной ткани / П.В. Сиповский. Л.: Медгиз, 1961.-232 с.

77. Терновой К.С. Ошибки и осложнения в клинике травматологии и ортопедии / К.С. Терновой, М.И. Синило. Киев: Вища школа, 1987. -287 с.

78. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия: Учебное пособие / С.С. Ткаченко. Л.: Изд-во ВМА им. С.М. Кирова, 1985. - 599 с.

79. Ткаченко С.С. Остеосинтез. Л.: Медицина, 1987.-272 с.

80. Ткачук Г. Полный разрыв кольца ротаторов / Г. Ткачук // Травматология / Под ред. М. Гарлицкого. Варшава, 1973. - С. 393-394.

81. Тонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека / В.Н. Тонков. Л.: Медгиз, 1962.-763 с.

82. Тумян С.Д. Об исходах лечения переломов верхней трети плеча / С.Д. Тумян, Ш.М. Агазарян // Труды XXI пленума ученых советов институтов травматологии и ортопедии. М., I960 - С. 175-179.

83. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов / Р. Уотсон-Джонс. М.: Медицина, 1972. - 672 с.

84. Филатов В.И. Клиническая биомеханика / В.И. Филатов. Л.: Медицина, 1980.-200 с.

85. Фогель М., Надь 3. Рентгеновский атлас по травматологии / М.Фогель; 3. Надь. Будапешт: Изд-во академии Киадо, 1964. - 439 с.

86. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии / В.Д. Чаклин. -М.: Медицина, 1964. 738 с.

87. Черкасова Т.И. Функциональные изменения в нервно-мышечном аппарате при травматическом нарушении физиологического нарушения мышц, сухожилий и нервов: Автореф. дис . д-ра мед. наук. М., 1970. - 20 с.

88. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия / Г.С. Юмашев. М.: Медицина, 1977.-504 с.

89. Юмашев Г.С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата / Г.С. Юмашев, В.А. Епифанов. -М.: Медицина, 1983. -382 с.

90. Языков Д.К. Лечение повреждений плечевого сустава / Д.К. Языков // Ортопедия, травматология. 1962. -№ 6. - С. 3-11.

91. Blaimont P. Contribution to the biomechanics of the shoulder / P. Blaimont, A. Taheri // Acta Orthop. Belg. 1995. - Vol. 61. - P. 43-47.

92. Bonnel F. L'epaule (articulation a centrage dynamique rotatoire tridimensionnel) / F. Bonnel. // L'epaule douloureuse chirurgicale / Ed. par. M. Mansat. Paris, 1988.-P. 1-11.

93. Codman E.A. The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa / E.A. Codman Boston: Thomas Todd Company, 1934.-513 p.

94. Cooper D.E. Anatomy, hystology and vascularity of the glenoid labrum. An anatomical study / D.E. Cooper, S.P. Arnoczky, S J. O'Brien et al. // J. Bone Joint Surg. 1992. -Vol. 74-A, N 1. - P. 46-52.

95. Cooper D.E. The structure and function of the coracohumeral ligament: An anatomic and microscopic study / D.E. Cooper, S.J. O'Brien, S.P. Arnoczky et al. / J. Shoulder Elbow Surg. -1993. Vol. 2, N 2. - P. 70-77.

96. Cyprien J.M Humeral retrotorsion and glenohumeral relationship in the normal shoulder and in recurrent anterior dislocation (scapulometry) / J.M. Cyprien, H.M. Vasey, A. Burdet // Clin. Orthop. 1983. -N 175. - P. 653-662.

97. Das S.P. Observations on the tilt of the glenoid cavity of scapula / S.P. Das, A.K. Saha, O.S. Roy // J. Anat. Soc. India. -1966. -Vol. 15. P. 144-164.

98. Deer R. Nerve: structure and function / R. Deer // Principles of orthopedic practice / Ed. by R. Deer et al. New York, 1989. - Vol. 1. -P. 119-125.

99. DePalma A.F. Surgery of the Shoulder / A.F. DePalma. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1973. -551 p.

100. Edelson J.G. Anatomy of the coraco-acromial arch / J.G. Edelson, C. Taitz // J. Bone Joint Surg. -1992. -Vol. 74-B, N 4. P. 589-594.

101. Edelson J.G. The coracohumeral ligament. Anatomy of a substantial but neglected structure / J.G. Edelson, C. Taitz, A. Grishkan // J. Bone Joint Surg. 1991. -Vol. 73.-A-Nl.-P. 150-153.

102. Esser R.D. Treatment of the three- and four-part fractures of the proximal hu-' merus with a modified cloverleaf plate / R.D. Esser // J. Orthop. Trauma 1994.1. Vol. 8, N 1. — P. 15-22.

103. Ferrari D.A. Capsular ligaments of the shoulder. Anatomical and functional study of the anterior superior capsule / D.A. Ferrari // Am. J. Sports Med. -1990. -Vol. 18, N1.-P. 20-24.

104. Gagey С. Le squelette fibreus de la coiffe des rotateurs. La notion de verrou fibreus / C. Gagey, J. Arcache, F. Welby, N. Gagey // Rev. Chir. Orthop. 1993.-Vol. 79, N 2 — P.452-455.

105. Gardner E. The innervation of the shoulder joint / E. Gardner // Anat. Rec. -1948.-Vol. 102.-P. 1-14.

106. Garth W.P. Roentgenographic demonstration of instability of the shoulder: the apical oblique projection / W.P. Garth, C.E. Slappey, C.W. Ochs // J. Bone Joint Surg. -1984. -Vol. 66-A, N 9. P. 1450.

107. Gerber C. The arterial vascularization of the humeral head: an anatomical study / C. Gerber, A.G. Schneeberger, Vinh Tho Son // J. Bone Joint Surg. 1990. -Vol. 72-A,N 10. - P. 1486-1494.

108. Habermeyer P. Zur funktionnellen anatomie und biomechanik der langen bizepssehne / P. Habermeyer, E. Kaiser, M. Knappe // Unfallchirurg. 1987. - Bd. 90.-S. 319-329.

109. Habermeyer P. Bedeutung des labrum glenoidale fur die stabilitat des glenohumeralgelenkes. Eine experimentelle studie / P. Habermeyer, U. Schuller // Unfallchirurg. 1990. - Bd. 93. - S. 19-26.

110. Hawkins R.J. The three-part fracture of the proximal part of the humerus / R.J. Hawkins, S.N. Bell, K. Guff// J. Bone Joint Surg. 1986. - Vol. 68-A. - P. ИЮНИ.

111. Healy W.L. Nonunion of the proximal humerus. A review of 25 cases / W.L. Healy, J.B. Jupiter, Т.К. Kristiansen, R.R. White // J. Orthop. Trauma. 1990. -Vol. 4,N4 .-P. 424-431.

112. Howell S.M. The role of the supraspinatus and infraspinatus muscles in gleno-humeral kinematics of anterior should instability / S.M. Howell, T.A. Kraft // Clin. Orthop.-1991.-N263.-P. 128-134.

113. Huber C.E. The form and size of the glenoid cavity / C.E. Huber // Anat. Anz. -1991.-Vol. 172, N2.-P. 137-142.

114. Iannotti J.P. The normal glenohumeral relationships / J.P. Iannotti, J.P. Gabriel, S.L. Schneck // J. Bone Joint Surg. -1992. -Vol. 74-A, N 4. P. 491500.

115. Inmann V.T. Observations of the function of the shoulder joint, 1944 (classical article) / V.T. Inmann, J.B. Saunders, L.C. Abbott // Clin. Orthop. 1996. -N 330. -P. 3-12.

116. Jerosch J. Function of the glenohumeral ligaments in active stabilisation of the shoulder joint / J. Jerosch, J. Steinbeck, H. Clahsen // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.-1993.-Vol. l,N3-4.-P. 152-158.

117. Johnston T.B. The movements of the shoulder joint: A plea for the use of the "plane of the scapula" as the plane of reference for movements occurring at the hu-mero-scapular joint / T.B. Johnston // Br. J. Surg. 1937. - Vol. 25, N 1 - P. 252261.

118. Kauer J.M.G. Functional anatomy of the shoulder joint / J.M.G. Kauer // Acta Orthop. Scand. -1986.-Vol. 11-B,N l.-P. 81-83.

119. Kessel L. Clinical disorders of the shoulder / L. Kessel. London: Churchill Livingstone, 1982.-182 p.

120. Kibler W.B. Normal shoulder mechanics and function / W.B. Kibler // Instr. Course Lect. 1997. - Vol. 46. - P. 39-42.

121. Knight R.A. Comminuted fractures and fracture-dislocations involving the articular surface of the humeral head / R.A. Knight, J.A. Mayne // j. Bone Joint Surg. 1957. -Vol. 39-A, N 31. - P. 1343-1355.

122. Kronberg M. Muscle activity and coordination in the normal shoulder. An electromyographic study / M. Kronberg, G. Nemeth, L. Brostrom // Clin.Orthop. -1990. -N 257. P. 76-85.

123. Kumar V.P. The role of the long head of biceps brachii in the stabilization of the head of the humerus / V.P. Kumar, K. Satku, P. Balasubramaniam // Clin. Orthop. -1989. -N244. P. 172-177.

124. Laing P.G. The arterial supply of the adult humerus / P.G. Laing // J. Bone Joint Surg. -1959. Vol. 38-A, N 1 - P. 1105-1116.

125. Lippit S.B. Glenohumeral stability from concavity-compression: A quantitative analysis /S.B. Lippit, J.E. Vanderhoofit, S.L. Harris // J. Shoulder Elbow Surg. 1993.-Vol. 2, N 1. — P. 27-35.

126. Massengill A.D. Labrocapsular ligamentous complex of the shoulder: normal anatomy, anatomic variation, and pitfalls of MR imaging and MR arthrography /

127. A.D. Massengill, L.L. Seeger, L. Yao // Radiografics. -1994. Vol. 14, N 6. - P. 1211-1223.

128. McLaughlin H.L. Posterior dislocation of the shoulder / H.L. McLaughlin // J. Bone Joint Surg. 1952. - Vol. 34-A, N 3 - P. 584-590.

129. McQuade K.J. Dinamic scapulohumeral rhythm: the effects of external resistance during elevation of the arm in the scapular plane / К J. McQuade, G.L. Smidt // J. Orthop. Sports Phys.Ther. -1998. Vol. 27, N 2. - P. 125-133.

130. Neer C.S. Displaced proximal humeral fractures. Part 1. Classification and evaluation / C.S. Neer // J. Bone Joint Surg. 1970. - Vol. 52, N 6. - P. 1077-1089.

131. Neer C.S. Displaced proximal humeral fractures. Part 2. Treatment of three-part and four-part displacement / C.S. Neer // J. Bone Joint Surg. -1970. -Vol. 521. B, N 2 — P. 1090-1103.

132. Neer C.S. Fractures and dislocations of the shoulder. Part 1. Fractures about the shoulder / C.S. Neer, C.A. Rockwood // Fractures / Ed. by C.A. Rockwood, D.P. Green. Philadelphia, 1984. - P. 675-688.

133. Neviaser J.S. Complicated fractures and dislocations about the shoulder joint / J.S. Neviaser // J. Bone Joint Surg. 1962. - Vol. 44-A, N 3 - P. 984-998.

134. Nielsen K.D. The shoulder impingement syndrome: The results of the surgical decompression / K.D. Nielsen, J.U. Wester, A. Lorentsen // Orthopade. -1996. -Vol. 25, N2. P. 104-111.

135. Nobuhara K. Contracture of the shoulder / K. Nobuhara, D. Sugiyama, H. Ikeda, M. Makiura // Clin. Orthop. -1990. N 254. - P. 105-110.

136. Petersilge C.A. Normal regional anatomy of the shoulder / C.A. Petersilge, D.N. Witte, B.O. Sewell // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 1997. - Vol. 5, N 4.-P. 667-681.

137. Poppen N.K. Normal and abnormal motion of the shoulder / N.K. Poppen, P.S. Walker // J. Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58-A, N 2. - P. 195-201.

138. Poppen N.K. Forces at the glenohumeral joint in abduction / N.K. Poppen, P.S. Walker// Clin. Orthop. 1978. -N 135. -P. 165-170.

139. Post M. Rotator cuff tear. Diagnosis and treatment / M. Post, R. Silver, M. Singh//Clin. Orthop. 1983. -N 173. - P. 78-91.

140. Pratt N.E. Anatomy and biomechanics of the shoulder / N.E. Pratt // j.Hand. Ther. -1994. Vol. 7, N 2. - P. 65-76.

141. Reinus W.R. Fractures of the great tuberosity presenting as rotator cuff abnor-malit magnetic resonance demonstration /W.R. Renius, S.F. Hatem // J.Trauma. — 1998.- Vol. 44, N 4.- P.670-675.

142. Saha A.K. Dynamic stability of the glenohumeral joint / A.K. Saha.// Acta Orthop. Scand. 1971. - Vol. 42. - P. 491-505.

143. Sarrafian S.K. Gross and functional anatomy of the shoulder / S.K. Sarrafian // Clin. Orthop. 1983. -N 173. - P. 11-19.

144. Seggl W. Arterial blood supply of the humerus head and its prognostic value in shoulder dislocation and proximal humeral head fractures / W. Seggl // Acta Chir.Austr. 1991. - Vol. 23.-P. 3-19.

145. Speck M. Proximal humeral multiple fragment fractures failures after T-plate osteosynthesis / M. Speck, F.J. Lang, P. Regazzoni // Swiss. Surg. - 1996. -Vol. 2.-P. 51-56.

146. Turkel S.J. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint / S.J. Turkel, M.W. Panis, J.L. Marshall, F.G. Girgis // J. Bone Joint Surg. 1981. -Vol. 63-A, N 8. - P. 1208-1217.

147. Wolfgang J.L. Surgical repair of tears of the rotator cuff of the shoulder. Factors influencing the result / J.L. Wolfgang // J. Bone Joint Surg. 1974. - Vol. 56-A.-P. 14-26.

148. Wondrak E. Therapy of fracture-dislocation of the humeral head / E. Wondrak // Zentrabl. Chir. 1979. -Bd. 104. - S. 327-331.

149. Wuelker N. Dynamic glenohumeral joint stability / N. Wuelker, M. Korell, K. Thren // J. Shoulder Elbow Surg. 1998. - Vol.7, N 1. - P. 43-52.

150. Yamazaki S. Fibrous structure of the joint capsule in the human shoulder / S. Yamazaki // Okajimas Folia Anat.Jpn. 1990. - Vol. 67, N 2-3. - P. 127-139.

151. Young T.B. Conservative treatment of fractures and fracture-dislocations of the upper end of the humerus / T.B. Young, W.A. Wallace // J. Bone Joint Surg. -1985. Vol. 67-B, N 3. - P. 373-377.

152. Zifko B. Die Behandlung unstabiler Frakturen am proximalen Humerusende durch elastische vorgebogene Markdrahten / B. Zifko, J. Poigenfurst // Unfallchi-rurgie. 1987. -Bd. 13, H. 2. - S. 72-81.

Оглавление диссертации Закревский, Константин Владимирович :: 2004 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Закревский, Константин Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Закревский, Константин Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций