Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

Похващев, Дмитрий Павлович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Похващев, Дмитрий Павлович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

На правах рукописи

□□34Э2332

ПОХВАЩЕВ Дмитрий Павлович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ФЕВ 2010

Москва - 2010

003492332

Работа выполнена в научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Иван Юрьевич Клюквин Кандидат медицинских наук, Фарид Митхатович Ахмеджанов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Скороглядов Доктор медицинских наук, профессор Н.В.Загородний

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита состоится: « » ьШ^'Л^ 2010 г. в « / / » часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского. /

Автореферат разослан « -У » 20(0 т.

Ученый секретарь диссертационного совета НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского доктор медицинских наук, профессор

А. А. Гуляев

Сокращения, используемые в диссертации

АО - ассоциация остеосинтеза

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ЗЧКДО - Закрытый чрескостный компрессионно-дистракционный

остеосинтез

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физическая культура

МКФ - международная классификация функционирования

НИИ СП - Научно-исследовательский институт скорой помощи

РФ - Российская Федерация

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

ЭКГ - электрокардиограмма

V. - vena

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости не теряет своей актуальности из-за увеличения количества переломов подобной локализации, что связано с увеличением продолжительности жизни лиц старших возрастных групп и прогрессированием остеопороза (Журавлев С.М., Теодоридис К.А., 1993; Kaneda К., Kokaji М, 1995; Kuner E.H., Schaefer D.J., 1994). Переломы хирургической шейки плечевой кости составляют 2-13.5% от всех переломов костей скелета и 32-65% от всех повреждений проксимального отдела плечевой кости (Ли А.Д., 1992; Наттуветти P.P., 2001; Скороглядов A.B., 2008; Andrew Н., Crenshaw Jr., 1998).

На настоящий момент нет единого общепринятого мнения в отношении выбора тактики лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости. Некоторые авторы указывают на преимущество в основном консервативных методик лечения таких больных, апеллируя к хорошим и отличным функциональным результатам в отдаленном периоде (Calvisi V., Morico G., Nasi M., 1991; Edelson G., Safuri H., Salami J., Vigder F., Militianu D., 2008). Другие - вводят довольно широкие показания к оперативному лечению (Воронин Н.И., 1994; Ходжаев P.P., Смайлов С.И., 2000).

Существующие методы консервативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости — первичная репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовой повязкой, скелетным или накожным вытяжением на отводящей шине — имеют существенные недостатки, не позволяющие широко их использовать: техническая трудность первичной репозиции, большое количество вторичных смещений отломков, тяжелая переносимость больших гипсовых повязок пожилыми больными, развитие контрактур из-за длительного обездвиживания сустава, нагноение областей выхода спиц при скелетном вытяжении, громоздкость конструкции отводящих шин. (Воронин Н.И., 1994; Каплун В.А., 2000; Orlowski J. et al., 2002; Rapala К., Obrebski M., 2003). Метод консервативного функционального лечения переломов хирургической шейки плечевой кости, заключающийся в ранних пассивных и активных движениях в плечевом суставе, является, по мнению многих авторов, методом выбора, особенно учитывая большую долю пожилых больных с такой травмой (Петров H.B. et al., 1999; Раров A.A. et al., 2003; Keser S. et al., 2004).

Применяемые способы закрытой репозиции и фиксации — использование компрессионно-дистракционных аппаратов наружной фиксации, различных вариантов аппарата Илизарова, интрамедуллярного остеосинтеза штифтами, закрытого остеосинтеза спицами — не находят широкого применения из-за большого количества возникающих технических трудностей или осложнений

(Амирасланов Ю.А. и соавт., 1989; Краснобай В.В. и соавт., 1991; Попова JI.A. и соавт., 1994; PrandiniN. et al., 2006).

Открытые способы остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости пластинами, балкой Климова, спицами, по мнению многих авторов, несмотря на свои недостатки, являются методом выбора, т.к. позволяют добиться хорошей репозиции отломков и надежной их фиксации, и в сочетании с ранней лечебной физкультурой обеспечивают большое количество хороших результатов лечения (Воронин Н.И., 1994; Ланшаков В.А., Халаман А.Г., 1999; Хамов А.И. и др., 2000; Frangen Т.М. et al., 2007; Hessmann М.Н. et al., 2005).

Отдельной нозологической формой, на наш взгляд, являются многооскольчатые переломы проксимального отдела плечевой кости. Такие переломы практически не учитываются большинством существующих классификаций, однако большие технические трудности оперативного их лечения, а также возрастающее их количество заставляет искать более эффективные варианты лечения.

Предложенное рядом авторов удаление головки плечевой кости при многооскольчатых переломах и переломах с выраженным повреждением суставной поверхности головки плеча нарушает биомеханику плечевого сустава и приводит к плохим функциональным результатам в отдаленном периоде (Закревский JI.K., Ласунский С.А., 1990; Brooks С.Н. at all, 2000).

Альтернативный метод эндопротезирования головки плечевой кости при многооскольчатых переломах головки плечевой кости и её переломо-вывихах, когда имеется выраженное нарушение кровоснабжения, также не приводит к хорошим результатам (Неверов В.A. at all, 1997; Fialka С. at all, 2008; Goldman R.T. at all, 1995; Greiner S.H. at all, 2008).

Следовательно, накопленный медицинский опыт лечения переломов проксимального отдела плечевой кости создает предпосылки к усовершенствованию метода функционального консервативного лечения таких переломов, особенно в отношении больных пожилого возраста. Появляется возможность улучшения техники и тактики оперативного лечения, используя различные варианты открытого остеосинтеза.

Кроме того, назрела необходимость определиться с тактикой и техникой оперативного лечения многооскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости, учитывая возрастающее их количество и социальную значимость.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости.

Задачи исследования 1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости по архивным материалам института.

2. Определить диагностическую значимость метода компьютерной томографии (КТ) в выборе метода лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости.

3. Разработать способ лечения больных с многооскольчатыми мета-диафизарными переломами плечевой кости с использованием костной аллопластики.

4. Усовершенствовать методы оценки результатов лечения больных с учетом ограничений бытовой и трудовой деятельности пациентов.

5. Оценить результаты лечения больных при использовании усовершенствованных методов лечения.

Научная новизна

1. Определена диагностическая значимость компьютерной томографии в выборе метода лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.

2. Разработан новый способ оперативного лечения многооскольчатых метадиафизарных переломов плечевой кости с использованием костной аллопластики.

3. Усовершенствован метод консервативного функционального лечения.

4. Впервые для оценки результатов лечения больных использованы критерии международной классификации функционирования (МКФ).

Практическая ценность работы

1. Выработанный алгоритм обследования больных с многооскольчатыми переломами проксимального метаэпифиза с использованием дополнительного исследования — компьютерной томографии — позволяет определить оптимальный метод лечения больного, а при планируемом оперативном лечении выбрать фиксатор, обеспечивающий наибольшую стабильность остеосинтеза с учетом характера перелома.

2. Разработан новый способ оперативного лечения многооскольчатых переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости с использованием костной пластики, позволяющий проводить стабильный накостный остеосинтез.

3. Разработанный модифицированный метод функционального лечения эффективно использовался в предоперационном периоде для восстановления тонуса мышц.

4. Примененная модифицированная система оценки отдаленных результатов лечения имеет большое значение не только для врача-клинициста, но и для социально-трудового эксперта. •

Положения, выносимые на защиту

1. Для определения тактики лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости целесообразно в качестве дополнительного метода исследования использовать компьютерно-томографический метод исследования.

2. При выборе имплантата для осуществления стабильного остеосинтеза необходимо учитывать характер перелома в соответствии с классификацией АО.

3. При оскольчатых метадиафизарных переломах проксимального отдела плечевой кости показано костно-пластическое замещение дефекта в сочетании со стабильной фиксацией отломков накостными имплантатами.

4. Модифицированный функциональный метод лечения, используемый как основной метод консервативного лечения, так и как метод предоперационной подготовки, позволяет улучшить функциональные результаты лечения.

5. Для наиболее объективной оценки отдаленных функциональных результатов лечения целесообразно пользоваться модифицированным критерием «балла Свансона» с учетом рекомендаций международной классификации функционирования (МКФ).

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в работу травматологических отделений научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены: на 1-ом Международном конгрессе современных технологий диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности, 30 мая -1 июня, 2007, Москва; на И-ом Всероссийском съезде кистевых хирургов, 1517 мая, 2008, Санкт-Петербург; на Международной Пироговской научно-практической конференции «остеосинтез и эндопротезирование», 15-16 мая, 2008, Москва; на Ш-ей научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25-26 октября, 2007, Москва/Дубна; на городской научно-практической конференции "Лечение переломов костей, составляющих плечевой сустав", г. Москва, 2008; на межклинических конференциях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 2007, 2008 гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках работ съездов и конференций. Получен патент № 2341222 от 20.12.2008 г. — "Способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости".

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов. Ее текст изложен на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирован 72 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы содержит 202 наименования источников (106 отечественных и 96 зарубежных). Работа основана на наблюдении и лечении 265 больных (с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости) в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Характеристика клинических наблюдений и методы

исследования.

Нами проведен анализ клинических наблюдений за больными с переломами проксимального отдела плечевой кости, а именно - головки плечевой кости, ее хирургической и анатомической шейки, а также с переломами большого бугорка плечевой кости, лечившимися стационарно в отделении неотложной травматологии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Анализ больных группы консервативного лечения проведен по архивным данным за период с 2001 по 2003 г.г. и по материалам наших наблюдений за 2005-2008 г.г.

Для удобства, больных разделили на 3 группы -А, Б1 и Б2.

В группу А вошло 94 больных, лечившихся консервативно за период с 2001 по 2003 г.г. По функциональным результатам лечения больных этой группы выработали показания к оперативному лечению, а также сравнили результаты функционального лечения больных «по классической схеме консервативного лечения» и больных, леченных по модифицированной методике.

Группа Б - 265 больных основной группы, которых лечили как оперативно (Б1 - 107 больных), так и консервативно (Б2 - 158 больных) в 2005-2008 г.г.

1.1. Характеристика больных группы А (по архивным данным за 2001-2003 год) и больных группы Б2 (группы консервативного лечения) за 2005-2008 год по данным нашего лечения.

Всего за период с 2001 по 2003 год в группе А консервативным способом было пролечено 94 больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости. Из них мужчин было 39,4% (37 человек), женщин - 60,6% (57 человек).

Возраст больных группы А в среднем составил 66,2 года (от 17 до 94 лет). Больных старше 70 лет встретилось 57,4% (54 человека) (табл.1).

Из 158 больных группы Б2, леченных консервативно, мужчин 38% (60 человек), женщин - 62% (98 человек).

Возраст больных группы консервативного лечения Б2 составил в среднем 64,8 лет (от 15 до 92 лет). Из них старше 70 лет 55,7% (88 пациентов) (табл.1).

По механизму травмы в группе А преобладало падение на область плечевого сустава - 85,1% больных (80 пациентов), у 2,1% больных (2 пациента) - падение с большой высоты, травма в результате ДТП - 11,7% больных (11 пациентов), в результате криминальной травмы - 1,1% больных (1 пациент) (рис.1).

Таблица № 1.

Распределение больных по возрасту (групп А и Б2)

Возраст (лет) Количество больных

Группа А Группа Б2

Абс. цифры % Абс. цифры %

15-20 1 1,1 % 2 1,3%

21-30 1 1,1 % 4 2,5%

31-40 2 2,1 % 5 3,2%

41-50 4 4,3 % 8 5,1%

51-60 9 9,6 % 13 8,2%

61-70 23 24,5 % 38 24,1%

71-80 35 37,2 % 63 39,9%

81-90 14 14,9% 22 13,9%

> 91 5 5,3 % 3 1,9%

Всего 94 100,0 % 158 100,0 %

Исходя из классификации Гориневской В.В. (1938), в группе А вколоченные переломы выявлены у 18,1% больных (17 пациентов), абдукционные - у 26,6% (25 пациентов) и адцукционные у 55,3% больных (52 пациента), в группе Б2 - вколоченные переломы выявлены у 17,7% больных (28

В группе Б2 также преобладало падение на область плечевого сустава -82,3% больных (130 пациентов). У 0,6% больных (1 пациент) - падение с большой высоты, в результате ДТП получили травму 15,8% больных (25 пациентов) и в результате криминальной травмы пострадали 1,3% больных (2 пациента) (рис.1).

п=11 п=1 П=2

85,1% п=80

падение на область плечевого сустава падение с большой высоты

п=130

82,3%

ДТП

криминальная травма

Рис.1. Распределение больных по механизму травмы(групп А и Б2)

пациентов), абдукционные - у 24,1% (38 пациентов) и аддукционные у 58,2% больных (92 пациента) (табл.2).

Таблица № 2.

Распределение больных групп А и Б2 _по типам переломов по классификации Гориневской В.В._

Группа А Группа Б2

Тип перелома Кол-во больных % Кол-во больных %

Вколоченные 17 18,1 28 17,7

Абдукционные 25 26,6 38 24,1

Аддукционные 52 55,3 92 58,2

Исходя из классификации АО, в группе А переломы типа А отмечены у 43,6% больных (41 пациент), типа В - у 30,9% больных (29 пациентов), типа С - у 25,5% больных (24 пациента), в группе Б2 переломы типа А у 39,9% больных (63 пациента), типа В - у 32,9% больных (52 пациента), типа С - у 27,2% больных (43 пациента) (табл.3).

Таблица № 3.

Распределение больных групп А и Б2 по типам переломов по классификации АО_

Тип перелом а Группа А Группа Б2

Кол-во больных % Кол-во больных по группам Кол-во больных % Кол-во больных по группам

А1 11 11,7 41 больной 17 10,8 63 больных

А2 9 9,6 (43,6%) 15 9,5 (39,9%)

АЗ 21 22,3 31 19,6

В1 7 7,4 29 больных 10 6,3 52 больных

В2 12 12,8 (30,9%) 23 14,6 (32,9%)

ВЗ 10 10,6 19 12,0

С1 1 1,1 24 больных 3 1,9 43 больных

С2 9 9,6 (25,5%) 18 11,4 (27,2%)

СЗ 14 14,9 22 13,9

Таким образом, больные групп А и Б2 - это преимущественно люди старшей возрастной группы, получившие перелом проксимального метаэпифиза плечевой кости в результате прямой травмы - падения на область плечевого сустава, госпитализированные в клинику в основном в первые сутки после травмы. Эти группы больных выделяются в основном относительно «простыми» вариантами переломов по классификации АО - преобладают переломы типа А. Подавляющее большинство больных - с сопутствующей соматической патологией.

1.2. Общая характеристика больных группы Б (основной группы) за 2005-2008 годы.

Всего пролечено 265 больных в возрасте от 15 до 92 лет. 40,4% больных (107 пациентов) лечили оперативно, а 59,6% (158 пациентов) - консервативно. Основной контингент был представлен больными трудоспособного возраста. Возраст больных группы оперативного лечения Б1 составил в среднем 54,5 лет (от 15 до 69 лет). Из 107 больных, леченных оперативно, моложе 60 лет 86,9% (93 пациента) (табл.4). Из них : мужчин 47,7% (51 человек), женщин - 52,3% (56 человек).

Таблица № 4.

Количество больных

Возраст В абсолютных цифрах В процентах

15-20 лет 5 4,7%

21 - 30 лет 6 5,6%

31 -40 лет 18 16,8%

41 - 50 лет 29 27,1%

51 - 60 лет 35 32,7%

61 - 70 лет 14 13,1%

71 - 80 лет 0 0%

81 - 90 лет 0 0%

91 и старше 0 0 %

Всего 107 100,0%

По механизму получения травмы преобладало падение на область плечевого сустава - у 62,6% больных (67 пациентов). У 4,7% больных (5 пациентов) - при падении с большой высоты. В результате ДТП получили травму 29% больных (31 пациент), в результате криминальной травмы пострадали 3,7% больных (4 пациента) (рис.2).

О падение с высоты роста, п=67

О падение с большой высоты, п=5

□ ДТП , п=31

□ криминальная травма, п=4

Рис.2. Распределение больных группы Б1 по механизму травмы

Исходя из классификации Горииевской В.В. (1938), вколоченные переломы выявлены у 10,3% больных (11 пациентов), абдукционные - у 60,7% больных (65 пациентов) и адцукционные у 29% больных (31 пациент) (табл.5).

Таблица № 5.

Распределение больных группы Б1 по типам переломов по классификации Горииевской В.В.

Тип перелома Кол-во больных %

Вколоченные 11 10,3

Абдукционные 65 60,7

Адцукционные 31 29,0

Исходя из классификации АО, переломы типа А встретились у 24,3% больных (26 пациентов), типа В - у 39,3% больных (42 пациента), типа С - у 36,4% больных (39 пациентов) (табл.6).

Таким образом, в группу Б1 вошли преимущественно больные трудоспособного возраста, получившие перелом проксимального метаэпифиза плечевой кости в результате прямой травмы - падения на область плечевого сустава. По сравнению с группой консервативного лечения А и Б2, больше больных, получивших травму в результате ДТП или при падении с большой высоты, что косвенно свидетельствует о большей жизненной активности.

Переломы у больных группы Б1 выделяются более «сложными» вариантами по классификации АО - преобладают переломы типа В и С. Количество больных с сопутствующей соматической патологией - существенно меньше по сравнению с группами консервативного лечения А и Б2.

Таблица № 6.

Распределение больных группы Б1 _по типам переломов по классификации АО_

Тип перелома Кол-во больных % Кол-во больных по группам

А1 3 2,8

А2 1 0,9 26 больных (24,3%)

АЗ 22 20,6

В1 16 15,0

В2 5 4,7 42 больных (39,3%)

ВЗ 21 19,6

С1 5 4,7

С2 11 10,3 39 больных (36,4%)

СЗ 23 21,5

Таким образом, группы консервативного лечения А (по архивным данным за 2001-2003 года) и группа консервативного лечения Б2 (по материалам лечения за 2005-2008 годы) вполне сопоставимы по возрасту, полу, характеру переломов и сопутствующим заболеваниям. Группа Б1 (оперативное лечение) не сопоставима ни с одной из групп консервативного лечения - А и Б2.

Методы исследования

Для обследования больных использованы следующие методы: клинический, рентгенологический, метод компьютерной томографии, лабораторный и статистический.

2. Методы лечения больных.

2.1. Консервативное лечение модифицированным

функциональным методом.

Суть консервативного метода лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости заключается в попытке первичной репозиции отломков при поступлении больных в стационар и раннем применении специального комплекса лечебной гимнастики, ключевым моментом которой явилась «постепенная репозиция» отломков.

В основу разработанного нами метода консервативного лечения положен метод функционального лечения Гориневской В.В. и Древинг Е.Ф. (1938-1945 гг.), который был усовершенствован З.М. Атаевым и О.Н. Менчуковым О.Н. (1978 г.). Основными принципами данного метода является точная первичная репозиция отломков и ранняя лечебная гимнастика (с первых дней после травмы).

Однако, на наш взгляд, такой подход не совсем себя оправдывает. Во-первых, точная первичная репозиция отломков трудна - как для врача, так и для больного, особенно - пожилого возраста, а, во-вторых, не гарантирует хорошего функционального результата в отдаленном периоде из-за большого количества вторичных смещений отломков после спадения отека. Поэтому на этапе приемного отделения мы не ставили задачи обязательного проведения точной репозиции отломков, которая достигалась бы путем многократных попыток с большими техническими трудностями и приводила бы к дополнительной травматизации мягких тканей.

При поступлении больного с переломом хирургической шейки и/или головки плечевой кости в приемном отделении производили местную анестезию места перелома растворами 2%-ного новокаина или 1%-ного лидокаина и проводили попытку ручной репозицию отломков.

Затем, в зависимости от выраженности болевого синдрома, накладывали либо заднюю гипсовую лонгету от «здорового надплечья» по задней поверхности до пальцев кисти (при выраженном болевом синдроме), либо косыночную повязку (при умеренном болевом синдроме). Гипсовые лонгеты старались использовать как можно меньше, так как они тяжело переносились, особенно пожилыми больными (затрудняли передвижения, повороты в кровати, проведение туалета) и часто вызывали образование фликтен, ссадин.

В отделении основным методом лечения была лечебная гимнастика. В основу её методики был положен комплекс З.М. Атаева и О.Н. Менчукова (1978), который мы адаптировали для нашего контингента больных, путем упрощения и уменьшения некоторых видов упражнений из-за сложности выполнения и запоминания пожилыми больными больших комплексов упражнений. Кроме этого некоторые виды упражнений требовали дополнительного спортивного оборудования (каталки, «блоки», палки) не предусмотренного в палатах, а общее состояние большинства наших пациентов не позволяло им занимать в залах ЛФК.

Методика лечебной гимнастики была разделена на 3 периода в зависимости от степени консолидации перелома и функциональных возможностей травмированной конечности.

В среднем, продолжительность периодов составила : 1 периода - до 2 недель, 2-го периода - от 2,5 до 4 недель и 3-го периода - от 3 до б недель.

По нашим наблюдениям, большинство больных (78%) через 3 месяца возвращалось к своей обычной активности, полностью нагружая поврежденную конечность.

В случаях замедленной консолидации, медленном восстановлении функционального состояния травмированной конечности, у больных с тяжелой сопутствующей патологией, - занятия лечебной гимнастикой проводили до 6 месяцев с момента травмы, увеличивая частоту этих занятий, но снижая степень физической нагрузки.

За период с 2005 по 2008 г.г. в отделениях неотложной травматологии консервативным методом пролечено 158 человек (59,6% от всех больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости) в возрасте от 28 до 92 лет (в среднем 65,2 года). Из них старше 70 лет -109 больных (69%). То есть, больные группы консервативного лечения - преимущественно пациенты старшей возрастной группы, поэтому отказ от точной первичной репозиции в пользу «постепенной» имеет, на наш взгляд, большое практическое значение, т.к. эта методика является более «щадящей». Репозиция отломков, их срастание и восстановление тонуса окружающих мышц происходит одновременно, что позволяет адекватно добавлять дозированную нагрузку на верхнюю конечность в зависимости от процесса консолидации.

По нашему мнению, не только принцип «постепенной репозиции» имеет большую практическую значимость, но и сам комплекс лечебной гимнастики, использованный нами в качестве функционального метода лечения. Такой комплекс упражнений может иметь более широкое применение - в качестве универсального комплекса лечебной гимнастики для разработки движений в плечевом суставе (как пассивных, так и активных) после травмы, вне зависимости от особенностей повреждения.

2.2. Оперативное лечение переломов проксимального

метаэиифиза плечевой кости.

Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза плеча призвано максимально восстановить анатомическую целостность кости и обеспечить хорошую функцию верхней конечности.

Больные в отделении начинали ранние пассивные и активные движения в плечевом суставе. Такая тактика позволяла реализовывать принцип «постепенной репозиции» отломков, в более ранние сроки восстанавливать тонус мышц плечевого пояса, способствовала более быстрому рассасыванию внутрикожных и подкожных кровоизлияний. Невправляемые таким способом абдукционные и аддукционные переломы являлись показанием к оперативному их лечению.

Показания к оперативному лечению определяли исходя из неудачных попыток консервативного лечения. Основу составляли литературные данные и опыт лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата — по результатам анализа отдаленных результатов консервативного лечения таких больных за 3 года (2001-2003 г.г.). По результатам анализа нами выработаны следующие показания к оперативному лечению - это переломы со смещением отломков более чем на 'Л ширины диафиза кости; переломы с ротацией головки; переломо-вывихи головки плечевой кости; переломы с интерпозицией мягкими тканями; оскольчатые переломы с нарушением продольной оси плечевой кости.

Сроки оперативного вмешательства. Переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости часто сопровождаются кровоподтеками в области верхней трети плеча, что повышает риск нагноения послеоперационной раны в случае оперативного вмешательства в ранние сроки. Большинству больных операция произведена на 7-20 день после получения травмы (83 больных, 77,6%), т.е. в наиболее удобные сроки, т.к. у больных уменьшаются отечность и кровоизлияния, становится нормальной кожа.

Основной задачей предоперационного планирования являлось выявление характера перелома у больного и подбор максимально эффективного фиксатора. Компьютерная томография являлась дополнительным методом исследования в случае оскольчатого перелома.

Основываясь на положительном опыте применения ряда металлических фиксаторов (по литературным данным), мы применяли Г- и Т-образные металлические пластины, «балку Климова» (рис.17), металлические винты, спицы и проволоку.

Нами разработан алгоритм выбора фиксаторов для оперативного лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости в зависимости от вида перелома по классификации АО (табл.7).

Операцию проводили под проводниковой анестезией, в положении больного на спине с отведенной на дополнительном столике рукой. Использовали передний доступ по грудино-ключичной борозде, так как он

является наименее травматичным, поскольку не нужно пересекать мышцы. Для контроля правильности положения отломков и фиксаторов на операции использовали ЭОП. В послеоперационном периоде осуществляли иммобилизацию до периода снятия швов, после - лечебная гимнастика.

Особую сложность в оперативном лечении больных с переломами проксимального эпиметафиза плеча составляют больные с многооскольчатыми переломами, так как даже вправленные на операции костные осколки при большом их количестве не поддаются фиксации металлическими винтами, и может возникнуть вторичное смещение отломков. К тому же при наличии большого количества осколков в области проксимальной части диафиза плеча восстановление анатомической целостности сегмента с сохранением его прежней длины - технически сложная задача. Разработанные подходы к лечению больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости не всегда являются адекватными в случае оскольчатого характера перелома.

Таблица 7.

Алгоритм выбора фиксатора на основании классификации АО при переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости

Вид перелома по классификации АО Используемые фиксаторы

АЗ. С3.1

А2 - в случае, когда линия перелома проходит ближе к хирургической шейке плеча, чем к анатомической. Г - образная пластина

В1-3. С1-2. С3.2. СЗ.З Т - образная пластина

А2 - в случае, когда линия перелома пооходит ближе к анатомической шейке плеча. "балка Климова"

А2-3 - у лиц молодого возраста (15-20 лет), когда есть необходимость минимальной травматизации зон роста кости. Спицы и проволока

А1 1 металлический спонгиозный винт с шайбой

Поэтому, для обеспечения надежной фиксации отломков при многооскольчатых переломах мы предложили использовать деминерализированный кортикальный костный трансплантат : использовать в качестве основы («внутренний штифт») кортикального деминерализованного костного трансплантата, на котором можно собрать и зафиксировать отломки, сохранив при этом длину конечности.

При многооскольчатом переломе выделяем отдельно лежащие отломки (рис.3, этап А). Костный трансплантат формируем таким образом, чтобы он

поместился в костно-мозговой канал и при этом по возможности максимально его заполнил (этап Б).

Трансплантат фиксируем винтом для предотвращения его возможной миграции. Далее на нем, как мозаику, собираем и укладываем осколки. Наиболее крупные из них, при необходимости, тоже фиксируются винтом (этап В). Сверху, как «шляпка гриба», надеваем головку плечевой кости. На следующем этапе производим остеосинтез выбранной пластиной (этап Г).

Результатом операции являются: 1) правильное положение отломков, 2) стабильный остеосинтез, 3) восстановление длины сегмента конечности.

На данный способ получен патент РФ № № 2341222 от 20.12.2008 г. — "Способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости".

Лгч

1 г»

Л 7

\ !

I I

А Б В Г

Рис.3. Схема остеосинтеза оскольчатого перелома проксимального отдела плечевой кости с использованием костной пластики. Этапы операции: А, Б, В, Г.

2. Компьютерная томография в диагностике повреадений

проксимального отдела плечевой кости.

Рентгеновская компьютерная томография используется наряду с рентгенологическим методом, но имеет ряд преимуществ перед последним : позволяет получать изображение высокой точности и воссоздавать полученное изображение в объемном виде. Информативность метода компьютерной томографии выше рентгенологического метода. В нашей работе мы использовали метод компьютерной томографии в диагностике оскольчатых переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости наряду с рентгенологическим методом.

Всего за период с 2004 по 2008 г.г. нами было обследовано 47 таких больных. Из них у 32 больных диагностирован оскольчатый перелом хирургической шейки и перелом головки плечевой кости; у 10 - оскольчатый перелом хирургической шейки плечевой кости; у 4 - оскольчатый перелом головки плечевой кости; у 1 больного - оскольчатый перелом большого бугорка плечевой кости.

В большинстве случаев (37 больных, 79%), данные компьютерной томографии позволяли выявить характер перелома, не диагностируемый при рентгенологическом исследовании. Таким образом, на основании данных

томографии внесены изменения в предоперационное планирование или вообще изменена тактика ведения больного. Данные томографии подтвердились на всех операциях.

Несмотря на относительно малое количество больных в нашем исследовании (п=47), сопоставление рентгенологических данных с данными компьютерной томографии позволило нам сделать следующие выводы:

• метод компьютерной томографии у больных с переломами проксимального метаэлифиза плечевой кости, особенно оскольчатого характера, более информативен по сравнению со стандартным рентгенологическим;

• метод компьютерной томографии позволяет учитывать не только положение осколков при оскольчатом переломе друг по отношению к другу,

к головке плечевой кости и диафизу плеча, но и состояние губчатого вещества головки плечевой кости, что особенно важно в отношении планирования возможного использования костной пластики деминерализованным кортикальным костным трансплантатом при оперативном лечении;

• различие данных рентгенографии и компьютерной томографии мы наблюдаем в основном (92% больных) в тех случаях, когда линия перелома затрагивает головку плечевой кости;

• у больных с переломами хирургической шейки плечевой кости, даже оскольчатого характера, когда линия перелома не переходит на головку плечевой кости, - данные рентгенологического исследования совпадают с данными компьютерной томографии.

Т.к., на наш взгляд, компьютерную томографию оправдано использовать как уточняющий метод. Основными показаниями к такому исследованию, как мы считаем, могут быть:

1. больные с переломами проксимального отдела плечевой кости, которым, исходя из данных рентгенологического исследования, планируется оперативное лечение - для уточнения положения отломков и состояния губчатого вещества головки плечевой кости;

2. больные с переломами проксимального отдела плечевой кости, у которых, по данным рентгенологического метода, линия перелома затрагивает головку плечевой кости - для уточнения положения отломков, т.к. это может кардинальным образом изменить решение о тактике лечения.

Назначение компьютерной томографии больным с переломами хирургической шейки плечевой кости, в том числе оскольчатого характера, на наш взгляд, может иметь факультативный характер. Решение о целесообразности такого исследования, по нашему мнению, должно исходить от лечащего врача.

4. Метод оценки результатов лечения

В работе нами была использована система оценки отдаленных результатов лечения в виде балла Свансона, которая доработана нами в сторону ее

упрощения - для более адаптированного варианта использования как в стационарно-амбулаторной службе, так и в социально-трудовой экспертизе (табл.8).

Таблица № 8.

_Модифицированная система оценки балла Свансона_

Оцениваемые категории Градации Баллы

ОЦЕНКА БОЛИ (10 баллов максимум) Боль в покое 2

Боль при движениях в плече 4

Боль при выполнении повседневных обязанностей 6

Минимальная боль после тяжелой работы 8

Нет боли 10

АКТИВНОСТИ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ (10 баллов максимум) Невозможно использовать руку 2

Выполняю только легкую работу с помощью других людей 4

Выполняю большую часть своих повседневных обязанностей 6

Легкое ограничение при выполнении тяжелой работы 8

Нормальная активность 10

ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ (10 баллов максимум) ОТВЕДЕНИЕ

<20° 1,14

21-40° 2,29

41-60° 3,43

61-80° 4,57

>80° 5,71

РАЗГИБАНИЕ

<5° 0,29

6-10° 0,57

11-20° 0,86

21-30° 1,14

>30° 1,43

СГИБАНИЕ

<90° 0,57

91-110° 1,14

111-130° 1,71

131-150° 2,29

>150° 2,86

Согласно этой системы, максимально возможный балл - 30, что соответствует параметрам сустава нормального здорового человека.

Проводим соответствия принятым критериям функции сустава (по МКФ) в зависимости от степени ограничения от нормального объема модифицированному критерию балла Свансона (табл.9).

Таблица № 9.

Соответствие результата модифицированного критерия

I сустава.

Баллы Функциональный результат

28,7 - 30,0 Отличный

22,7 - 28,6 Хороший

15,2-22,6 Удовлетворительный

1,4-15,1 Неудовлетворительный

0-1,3 Инвалидизация

Полученный критерий, на наш взгляд, может являться универсальным способом оценки результатов лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости, т.к. опирается на нормы и соответствия международной классификации функционирования (МКФ). Такой критерий может использоваться как врачами, так и экспертами социально-трудовой экспертизы.

5. Результаты исследований.

Результаты лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости оценивали на двух этапах - ближайшем и отдаленном. Ближайшими считали результаты лечения на момент выписки больных из стационара. Отдаленными результатами считали функциональные результаты через 10-36 месяцев после травмы. При оценке ближайших результатов использовали измерение углов движения в плечевом суставе - сгибание, разгибание и отведение, а также наличие болевого синдрома. В отдаленном периоде функциональный результат оценивали по модифицированному критерию балла Свансона, учитывающего амплитуду движения в суставе, выраженность болевого синдрома и степень «повседневной активности» больного.

Из 265 пролеченных больных за период с 2005 по 2008 г.г. в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ближайшие результаты лечения оценены у всех больных. Отдаленные результаты лечения оценены у 109 пациентов (41,1% от всех пролеченных больных).

5.1. Результаты консервативного лечения больных группы Б1.

За период с 2005 по 2008 г.г. в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата пролечено 158 больных модифицированным функциональным консервативным методом.

Ближайшие результаты оценены при выписке больных из стационара в срок от 5 до 22 дней с момента травмы. Большинство больных (112 больных, 70,9%) выписано из стационара через 10-15 дней после травмы на этапе начальных упражнений 2-го периода лечебной гимнастики по модифицированному функциональному методу. К данному времени у больных снижался болевой синдром, лизировалась подкожная гематома и постепенно начинала

увеличиваться амплитуда движений в плечевом суставе. При контрольном рентгенологическом исследовании наблюдали положительную динамику «постепенной репозиции» отломков.

У всех больных объем движений в плечевом суставе на момент выписки из стационара сильно ограничен (табл. 10).

Таблица № 10.

Амплитуда движений в плечевом суставе при выписке больных с

переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости, _леченных консервативным методом._

Вид движения в плечевом суставе Объем движений, градусы

Сгибание До 45°

Огведение До 15°

Разгибание До 15°

Отдаленные результаты лечения больных удалось проследить у 68 пациентов (43% от всех больных, леченных консервативно) в сроки от 10 до 36 месяцев. Результаты оценивали по модифицированной системе оценки «балл Свансона» и присваивали в зависимости от балла по этой модифицированной системе соответствующее значение результата лечения - отличный, хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный.

В отдаленном периоде преобладали хорошие результаты лечения -26 больных (36,8 %) (табл.11).

Большая часть таких хороших результатов консервативного лечения больных обусловлена не столько большой амплитудой движений в плечевом суставе, сколько её достаточностью для выполнения обычных «повседневных активностей» больного и относительно небольшой выраженностью болевого синдрома.

Таблица № 11.

Отдаленные результаты консервативного лечения больных с

переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости (п=68)

Функциональный результат Количество больных

Абсолютное количество Проценты (%)

Отличный 13 19,1 %

Хороший 26 38,2 %

Удовлетворительный 21 30,9%

Неудовлетворительный 8 11,8%

Такое большое количество неудовлетворительных исходов в консервативном лечении, на наш взгляд, может быть обусловлено большим количеством очень пожилых больных (старше 70 лет), которые физически не в состоянии полноценно разрабатывать руку, индивидуальными особенностями самих больных, а также погрешностями в реабилитационном периоде.

5.2. Результаты консервативного лечения больных группы А.

За период с 2001 по 2003 г.г. было пролечено 94 больных консервативным методом по методике, близкой к рекомендациям Гориневской В.В. (1938). Единственным отличием от этой методики является отсутствие первичной точной репозиции отломков.

Отдаленные результаты лечения смогли оценить у 48 больных (51,1%). Оценку проводили с использованием модифицированного критерия «балл Свансона» и, соответственно предложенной нами схеме, присваивали оценку результата лечения - отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный. Мы сравнили результаты консервативного лечения за 2001-2003 г.г. и наши собственные за 2005-2008 г.г. (табл.12).

Таблица № 12.

Сравнение отдаленных результатов консервативного лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости группы А и группы

Б2

Функциональный результат Группа А Группа Б2

Количество больных Количество больных

Абсолютное количество Проценты (%) Абсолютное количество Проценты (%)

Отличный 9 18,8% 13 19,1 %

Хороший 16 33,3 % 26 38,2 %

Удовлетворительный 15 31,2% 21 30,9 %

Неудовлетворительный 8 16,7% 8 11,8%

Данные сравнения показали: предложенная нами система консервативного лечения более эффективна, чем та, которая использовалась в 2001-2003 г.г. Таким образом, можно констатировать, что предложенный модифицированный метод функционального консервативного лечения эффективнее ранее использовавшегося. Повышение эффективности определяется снижением неудовлетворительных и увеличением хороших результатов лечения.

5.3.1. Результаты оперативного лечения (группа Б1).

За период с 2005 по 2008 г.г. в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата было оперировано 107 больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости. Ближайшие результаты оценены при выписке больных из стационара в срок от 10 до 16 дней с момента операции. Всех больных после снятия швов на 10-14 день после операции обучили начальному комплексу упражнений лечебной гимнастики - такому же, как и при консервативном функциональном лечении. Учитывая наличие фиксации плечевого сустава в послеоперационном периоде (до снятия швов), объем движений в суставе сильно ограничен (больше, чем у больных, выписанных из стационара после консервативного лечения) (табл.13).

Таблица № 13.

Амплитуда движений в плечевом суставе при выписке больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости, _леченных оперативным методом_

Вид движения в плечевом суставе Объем движений, градусы

Сгибание До 25°

Отведение До 10°

Разгибание До 10°

Однако стабильная фиксация отломков на операции позволяла активнее заниматься лечебной гимнастикой, что способствовало более быстрому и полному восстановлению функции верхней конечности. К тому же

оперированные больные, являясь преимущественно людьми трудоспособного возраста, имели большой стимул для быстрого восстановления - для возвращения к своей профессиональной деятельности.

Отдаленные результаты лечения больных удалось проследить у 41 пациента (38,3% от всех больных, леченных оперативно) в сроки от 10 до 36 месяцев. Результаты оценивали по модифицированной системе оценки «балл Свансона» и присваивали в зависимости от балла по этой модифицированной системе соответствующее значение результата лечения - отличный, хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный. В отдаленном периоде преобладали хорошие результаты лечения -

16 больных (39,0 %) (табл.14).

Таблица № 14.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости (п=41)_

Функциональный результат Количество больных

Абсолютное количество Проценты (%)

Отличный 5 12,2 %

Хороший 16 39,0 %

Удовлетворительный 14 34,2 %

Неудовлетворительный 6 14,6%

Таблица 15.

Осложнения оперативного лечения

пе

Осложнения Описание Количество больных

Ближайшие Нагноение послеоперационной раны 1 больной (0,9% от всех оперированных больных)

Отдаленные 1. Миграция фиксаторов (винта) 2. Образование свища в области послеоперационной раны 1 больной 1 больной Итого : 2 больных (4,8% от прослеженных больных)

Оперативное лечение, в отличие от консервативного лечения, в большей степени предполагает достижение максимальной функции в плечевом суставе, что напрямую влияет на «повседневную активность» этих больных трудоспособного возраста. По нашей системе оценки, основанной на модифицированной системе балла Свансона, диагностировано 14,6% неудовлетворительных исходов оперативного лечения, 4 больных из них (9,8%) - в возрасте от 61 до 70 лет. Можно констатировать, что больше половины неудовлетворительных результатов оперативного лечения приходится на группу больных старшего возраста (старше 60 лет). Более сложный характер переломов в группе оперативного лечения, высокие требования к функциональному результату больных трудоспособного возраста, на наш

взгляд, могут определять такой высокий уровень неудовлетворительных результатов оперативного лечения.

Результаты оперативного лечения больных с многооскольчатыми переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости.

За период с 2005 по 2008 г.г. прооперировано 7 больных с многооскольчатыми переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости предложенным нами способом с использованием костной пластики.

Ближайшие результаты лечения при выписке из стационара, не отличаются от таковых при оперативном лечении больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости стандартными методиками (табл.16).

Методика реабилитации оперированных больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости для всех одинакова. Больные занимались лечебной гимнастикой по модифицированной методике (как и при консервативном лечении). Сроки восстановления больных после операции с многооскольчатыми переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости несколько больше, чем при восстановлении больных с неоскольчатыми переломами, - до 4-6 месяцев.

Таблица № 16.

Амплитуда движений в плечевом суставе при выписке больных с многооскольчатыми переломами проксимального метаэпифиза _плечевой кости, леченных оперативным методом_

Вид движения в плечевом суставе Объем движений, градусы

Сгибание До 25°

Отведение До 10°

Разгибание До 10°

Отдаленные результаты оценивали в срок от 1 до 3 лет по модифицированной системе «балл Свансона». Удалось проследить 4 больных (57,1%) в отдаленном периоде. Отличных результатов не наблюдали. Хороший результат (26,29 баллов) у 1 больного, удовлетворительный (17,42 и 18,85 баллов) - у 2 больных и неудовлетворительный - у 1 больного (9,72 баллов).

Ближайших и отдаленных осложнений такого вида оперативного лечения мы не выявили.

Больные с многооскольчатыми переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости, как отдельная категория, в литературных источниках не встречаются. Поэтому сравнить наши результаты лечения с литературными не представляется возможным. Однако, на наш взгляд, такое выделение многооскольчатых переломов в отдельный класс - вполне оправдано. Многооскольчатые переломы зачастую не подчиняются общим правилам и схемам остеосинтеза, требуют к себе особого внимания в отношении надежности фиксации, сохранения длины поврежденного сегмента и, нередко, новых подходов к использованию существующих фиксаторов.

Выводы:

1. Анализ результатов консервативного лечения больных по данным архивного материала позволил усовершенствовать тактику функционального метода лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости и добиться хороших и отличных результатов лечения у 57,3% больных, что улучшило лечение на 10%.

2. Наиболее информативным методом в характеристике переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости является компьютерная томография, на основе которой точнее определяется тактика лечения больных.

3. Применение разработанного способа остеосинтеза оскольчатых переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости с использованием костной пластики позволяет добиться прочной фиксации отломков

и сращения перелома в правильном положении.

4. При анализе результатов лечения больных целесообразно использовать модифицированный метод оценки, основанный на рекомендациях международной классификации функционирования (МКФ). Данный метод позволяет объективно оценить возникающие ограничения в бытовой и трудовой деятельности пациентов.

5. Использование оперативной стабильной фиксации отломков в сочетании с ранним функциональным лечением позволяет добиться 51,2% отличных и хороших результатов с минимальным количеством осложнений в отдаленном периоде (4,8%).

Рекомендации в практику

1. На первичном этапе иммобилизации перелома проксимального метаэпифиза плечевой кости в отсутствие выраженного болевого синдрома следует использовать косыночную повязку.

2. При выраженном болевом синдроме при переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости следует накладывать гипсовую лонгету.

3. Для занятий лечебной гимнастикой надо применять модифицированный метод функционального лечения.

4. Вне зависимости от выбранной тактики лечения больных занятия лечебной гимнастикой с больным следует начинать с первых дней.

5. При рентгенологической диагностике перелома головки плечевой кости для выбора тактики лечения необходимо выполнять КТ.

6. Следует применять приоритетно консервативное лечение у больных пожилого возраста (старше 70 лет) при переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости.

7. Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости целесообразно проводить у больных старшей возрастной группы только в случаях угрозы перфорации кожи или повреждения сосудисто-нервного ствола.

8. При условии стабильной фиксации отломков необходимо начинать активизацию больных в возможно ранние сроки, не позднее 14 дней с момента операции, по модифицированной методике функционального лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1) Новый способ остеосинтеза оскольчатых переломов хирургической шейки плеча / И.Ю.Клюквин, Д.П. Похващев // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. I Международного конгресса. М., - 2007 г., - С. 142.

2) Комплексное лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости / И.Ю.Клюквин, Д.П. Похващев, О.П.Филиппов // Современные проблемы травматологии и ортопедии : тез.докл. III науч.-образоват. конф. травматологов-ортопедов Федеральн. мед.-биол. Агентства, г.Дубна). - М., 2007. - С.48.

3) Особенности хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами хирургической шейки и головки плечевой кости / И.Ю.Клюквин, Д.П. Похващев, О.П.Филиппов // «Здравоохранение и медицинские технологии», М. -№1,-2008 г., - С.3-4.

4) Хирургическое лечение больных с оскольчатыми переломами хирургической шейки и головки плечевой кости / И.Ю.Клюквин, Д.П. Похващев, О.П.Филиппов // Остеосинтез и эндопротезирование : тез. докл. международной Пироговской научн.-практ. конф., - М., - 2008 г. - С. 75.

5) Особенности оперативного лечения переломов проксимального эпиметафиза плечевой кости в условиях стационара / Д.П. Похващев, И.Ю.Клюквин, О.П. Филиппов, Ф.М. Ахмеджанов, Ф.А. Шарифуллин, O.A. Забавская // Лечение больных с переломами костей плечевого сустава : материалы гор. науч.-практ.конф.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2008.- (Труды ин-та, Т.204).-С.З-8.

6) Оперативное лечение переломов проксимального эпиметафиза плеча / Похващев Д., Клюквин И., Филиппов О., Ахмеджанов Ф., Шарифуллин Ф., Забавская О.// «Врач», - М., - №9, - 2008 г., - С.93-96.

7) Способ хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости / И.Ю.Клюквин, Д.П. Похващев, О.П.Филиппов // Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях : материалы IV науч.-практ.конф. травматологов и ортопедов Федер. Медико-биол. Агенства, г. Железногорск, - Железногорск, 2009. - С.76.

Формат 60x90/16. Заказ 880. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Похващев, Дмитрий Павлович :: 2010 :: Москва

Введение. Актуальность проблемы.

Глава 1. Современное состояние вопроса диагностики и лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости (обзор литературы).

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Глава 3. Консервативное лечение модифицированным функциональным методом.

Глава 4. Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости.

Глава 5. Компьютерная томография в диагностике повреждений проксимального отдела плечевой кости.

Глава 6. Метод оценки результатов лечения.

Глава 7. Результаты лечения и их обсуждение.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Похващев, Дмитрий Павлович, автореферат

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости не теряет своей актуальности из-за увеличения количества переломов подобной локализации, что связано с увеличением продолжительности жизни лиц старших возрастных групп и прогрессированием остеопороза (Журавлев

C.М., Теодоридис К.А.,1993; Kuner Е.Н., Schaefer D.J.,1994; Kaneda К., Kokaji M., 1995). Переломы хирургической шейки плечевой кости составляют 213.5% от всех переломов костей скелета и 32-65% от всех повреждений проксимального отдела плечевой кости (Ли А.Д., 1992; Наттуветти P.P., 2001; Скороглядов А.В., 2008; Andrew Н., Crenshaw Jr., 1998).

D., 2008). Другие — вводят довольно широкие показания к оперативному лечению (Воронин Н.И., 1994; Ходжаев P.P., Смайлов С.И., 2000).

Но в большинстве случаев, показания к операции формулируются исходя из неудачных попыток консервативного лечения (Саидмурадов О.О., 1995; Ланшаков В.А. и соавт., 1999).

Не существует также единого мнения по поводу допустимого смещения отломков при консервативном, либо оперативном лечении этих переломов исходя из полноты восстановления функции (Ховенко М.В., 1967; Kocialkowski A., Wallance W., 1990; Flatow Е.Х. et al., 1991). Общепризнанного результата не достигли авторы и при определении величины допустимого смещения в лечении переломов хирургической шейки плеча без значительного ограничения функции верхней конечности в плечевом суставе (Григорук А.А., 1969; Sadr I. et al., 1989; Wiedemann E., Schweiberer L., 2002).

К недостаткам относится : техническая трудность первичной репозиции, большое количество вторичных смещений отломков, тяжелая переносимость больших гипсовых повязок пожилыми больными, развитие контрактур из-за длительного обездвиживания сустава, нагноение областей выхода спиц при скелетном вытяжении, громоздкость конструкции отводящих шин. (Воронин Н.И., 1994; Каплун В.А., 2000; Orlowski J. et al., 2002; Rapaia К., Obrebski M. 2003).

Существующий метод консервативного функционального лечения переломов хирургической шейки плечевой кости, заключающийся в ранних пассивных и активных движениях в плечевом суставе, является, по мнению многих авторов, методом выбора, особенно учитывая большую долю пожилых больных с такой травмой (Петров Н.В. с соавт., 1999; Раров А.А. с соавт., 2003; Keser S. et al., 2004).

Консервативное лечение, несмотря на большое количество существующих способов, оказывается безуспешным (неудовлетворительные результаты лечения) в 9-40% случаев (Маркин В.А., 2008; Calvisi V. et al., 1991; McQueen M., 2000). Исходя из этого, некоторые авторы рекомендуют чаще применять оперативные методики и расширять показания к ним (Воронин Н.И., 1994); Ланшаков В.А., 1999; Хамов А.И. с соавт., 2000; Rapaia К., Obrebski М., 2003).

Разнообразие оперативных методик лечения проксимального отдела плечевой кости очень велико, что косвенно свидетельствует о наличии проблем с лечением рассматриваемой патологии и подтверждает необходимость поиска более приемлемых методов остеосинтеза.

Открытые способы остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости пластинами, балкой Климова, спицами, по мнению многих авторов, несмотря на свои недостатки, являются методом выбора, т.к. позволяют добиться хорошей репозиции отломков и надежной их фиксации, и в сочетании с ранней лечебной физкультурой обеспечивают большое количество хороших результатов лечения (Воронин Н.И., 1994; Ланшаков В.А., Халаман А.Г., 1999; Хамов А.И. с соавт., 2000; Hessmann М.Н. et al., 2005; Frangen Т.М. et al., 2007).

Альтернативный метод эндопротезирования головки плечевой кости при многооскольчатых переломах головки плечевой кости и её переломовывихах, когда имеется выраженное нарушение кровоснабжения, также не приводит к хорошим результатам (Неверов В.А. с соавт., 1997; Goldman R.T. et al., 1995; Fialka С. et al., 2008; Greiner S.H. et al., 2008).

Поэтому предпочтение в лечении оскольчатых переломов головки плечевой кости, по мнению ряда авторов, должно отдаваться ее остеосинтезу (Гогуадзе Д.М., 1993; Skruodies В. et al., 1990; Sharma L. et al., 2005).

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты консервативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости по архивным материалам института.

5. Оценить результаты лечения больных при использовании усовершенствованных методов лечения.

Научная новизна

3. Усовершенствован метод консервативного функционального лечения.

Практическая ценность работы

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены: на 1-ом Международном конгрессе современных технологий диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности, 30 мая - 1 июня, 2007, Москва; на II-ом Всероссийском съезде кистевых хирургов, 15-17 мая, 2008, Санкт-Петербург; на Международной Пироговской научно-практической конференции «остеосинтез и эндопротезирование», 15-16 мая, 2008, Москва; на Ш-ей научно-образовательной конференции травматологовортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25-26 октября, 2007, Москва/Дубна; на городской научно-практической конференции "Лечение переломов костей, составляющих плечевой сустав", г. Москва, 2008; на межклинических конференциях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 2007, 2008 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Получен патент № 2341222 от 20.12.2008 г. — "Способ остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости".

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов. Ее текст изложен на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирован 72 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы содержит 202 наименования источников (106 отечественных и 96 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости"

Выводы

Рекомендации в практику

3. Для занятий лечебной гимнастикой надо применять модифицированный метод функционального лечения.

Заключение

На протяжении длительного времени проблема лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости остается актуальной. Большое количество таких больных (2% - 13,5% от всех переломов костей скелета), растущее их количество в структуре больных с переломами костей опорно-двигательного аппарата, отсутствие не только общепринятого алгоритма лечения, но и классификации, способствует новым попыткам более успешного их лечения.

Существующие основные классификации переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости либо очень просты и не отражают всех возможных вариантов переломов, либо очень громоздки и их использование в повседневной практике затруднительно. Такое положение заставляет разрабатывать новые классификации или же упрощать и комбинировать существующие, пытаясь выработать простую, информативную классификацию для широкого круга специалистов.

Существующие методики консервативного лечения не всегда могут обеспечить хороший функциональный результат в отдаленном периоде и больше являются вынужденной мерой, нежели методом выбора. Лежащие в их основе разработки 30-40-х г.г. требуют обновления.

Большое разнообразие оперативных методик лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости косвенно свидетельствует о существовании проблемы лечения таких больных. По-видимому, необходимы разработка и широкое внедрение некого универсального простого и дешевого метода оперативного лечения.

Настоящая работа «лечение больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости» основана на лечении 265 больных, проведенном в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В.Склифосовского за период с 2005 по 2008 г.г.

В отличие от «классической методики», мы отказались от точной первичной репозиции отломков при поступлении больных в стационар из-за большого количества вторичных смещений отломков и тяжести такой процедуры, особенно — для пожилых больных. Такой подход является общим как в случае консервативного, так и оперативного лечения.

Всем больным проводили местное обезболивание и, по мере возможности репозицию отломков, наложение фиксирующей косыночной повязки. В случае выраженного болевого синдрома накладывали гипсовую лонгету. Мы старались меньше использовать гипсовые повязки, т.к. они довольно громоздки, часто вызывают осложнения при моделировании отека в виде фликтен и сдавления кожи, тяжело переносятся, особенно - пожилыми больными. Общим подходом лечения в стационаре является введение принципа «постепенной репозиции». Суть принципа заключалась в постепенной репозиции отломков под собственным весом верхней конечности на фоне занятия лечебной гимнастикой.

Консервативное лечение реализовано посредством функционального метода. Основы такого метода разработали ещё Гориневская В.В. и Древинг Е.Ф. (1938-1953). В 1978 году на базе нашего института З.М. Атаевым и О.Н. Менчуковым лечебная гимнастика модернизирована. Нами модифицирована уже их методика. Основной принцип модифицированной методики заключался в том, что больной занимается определенными типами упражнений в зависимости от степени срастания кости и восстановления мышц. В среднем, используя такой метод, больные восстанавливались через 3 месяца после травмы.

Оперативное лечение проводили большинству больных трудоспособного возраста. Основными показаниями к оперативному лечению являлись: переломы со смещением отломков более, чем на х/г ширины диафиза кости, переломы с ротацией головки, переломо-вывихи головки плечевой кости, переломы с интерпозицией мягкими тканями, оскольчатые переломы с нарушением продольной оси плечевой кости.

Операция большинству больных проводилась на 7-14 сутки после травмы (наиболее удобные сроки), т.к. у больных уменьшаются отечность и кровоизлияния.

Основной задачей предоперационного планирования являлось выявление характера перелома у больного и подбор максимально эффективного фиксатора, учитывалось положение отломков на рентгенограммах при поступлении, состояние отломков в динамике (на контрольных рентгенограммах), состояние кожных покровов больного, возраст (с точки зрения возможного остеопороза костей). В случае оскольчатых переломов использовали дополнительный метод исследования -компьютерную томография, как более информативный, по сравнению с рентгеновским, метод.

В большинстве случаев (37 больных, 79%), данные компьютерной томографии позволяли выявить особенности перелома, не диагностируемый при рентгенологическом исследовании. Таким образом, на основании данных томографии вносились изменения в предоперационное планирование или вообще изменялась тактика ведения больного. Данные томографии подтвердились почти на всех операциях.

В качестве фиксаторов использованы наиболее простые, дешевые и доступные конструкции - Г- и Т-образные пластины, «балка Климова», спицы и проволока. Для обеспечения максимальной стабильности остеосинтеза при использовании таких фиксаторов разработан алгоритм соответствия типа перелома по классификации АО - определенному типу фиксатора.

Операцию проводили под проводниковой анестезией, в положении больного на спине с отведенной на приставном столике рукой. Пользовались передним доступом по грудино-ключичной борозде, т.к. считаем его наименее травматичным. В послеоперационном периоде больным накладывалась фиксирующая гипсовая повязка типа Дезо - до снятия швов. После снятия швов на 10-14 сутки после операции гипсовую повязку заменяли на косыночную и больных обучали лечебной гимнастике. Благодаря стабильному остеосинтезу, больные начинали заниматься лечебной гимнастикой сразу после снятия швов. Методика лечебной гимнастики такая же, как и при консервативном лечении. Средние сроки восстановления больных после травмы при оперативном лечении - те же 3 месяца.

В случаях многооскольчатого перелома проксимального метаэпифиза плечевой кости разработан и запатентован новый способ остеосинтеза с использованием костной пластики. Суть способа в использовании деминерализированного кортикального костного аллотрансплантата, который помещается в костно-мозговой канал области места перелома, являясь «основой», на которой собираются и фиксируются отломки. Помимо функции удобной «основы», он заполняет дефект губчатой костной ткани головки плечевой кости, создавая предпосылки стабильного остеосинтеза. По наружной поверхности проксимальной части плечевой кости устанавливалась пластина. Результатом операции являлось: 1) правильное положение отломков, 2) стабильный остеосинтез, 3) восстановление длины сегмента. Всего нами проведено 7 таких операций.

Оценку результатов лечения проводили по модифицированной системе оценки «балл Свансона», упростили её возможность оценить функцию конечности с точки зрения международной классификации функционирования. Созданная модифицированная система оценки подразумевает пересчет в баллы основных показателей отдаленной функции - амплитуда движений, болевой синдром, «повседневная активность». И далее, в зависимости от набранных баллов, присваивался соответствующий результат лечения - отличный, хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный. Впервые основными критериями, послужившими принятию таких соответствий, стали рекомендации международной классификации функционирования (МКФ, 2001).

Отдаленные результаты консервативного лечения удалось проследить у 68 больных (43%).

Из них отличные результаты - у 13 больных (19,1%), хорошие - у 26 больных (38,2%), удовлетворительные - у 21 больного (30,9%), неудовлетворительные - у 8 больных (11,8%). Для сравнения нами были проанализированы отдаленные результаты лечения больных, леченных консервативно за период с 2001 по 2003 г.г. Из них отдаленные результаты удалось проследить у 48 больных (51,1%). Отличные результаты лечения были у 9 больных (18,8%), хорошие - у 16 больных (33,3%), удовлетворительные - у 15 больных (31,2%), неудовлетворительные - у 8 больных (16,7%). Результаты нашего лечения лучше результатов лечения за 2001-2003 г.г. (11,8% неудовлетворительных результатов против 16,7%). Большое количество неудовлетворительных результатов консервативного лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости подтверждается и литературными данными, что может быть обусловлено, на наш взгляд, индивидуальными особенностями больных, а также погрешностями в реабилитационном периоде.

Отдаленные результаты оперативного лечения удалось проследить у 41 больного (38,3%). При этом отличные результаты у 5 больных (12,2%), хорошие - у 16 больных (39,0%), удовлетворительные - у 14 больных (34,2%), неудовлетворительные — у 6 больных (14,6%). Большое количество неудовлетворительных результатов согласуется с литературными данными, согласно которым встречается до 16% неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости.

Большое количество неудовлетворительных результатов оперативного лечения, а также их преобладание по сравнению с консервативными (14,6% неудовлетворительных результатов при оперативном лечении по сравнению с 11,8% - при консервативном), на наш взгляд, может объясняться более сложными типами переломов больных группы оперативного лечения, более высокими требованиями к результату лечения таких больных, отсутствием общепринятого алгоритма и способа их лечения, а также индивидуальными особенностями самих больных.

Изучение отдаленных результатов лечения больных показало эффективность использования модифицированного функционального метода для консервативного лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости, а также «простых» фиксаторов (Г- и Т-образных пластин, «балки Климова», спиц и проволоки) в открытом остеосинтезе таких переломов.

Научной новизной работы является выработка алгоритмов обследования и показаний к методу лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости. Выработан новый способ остеосинтеза наиболее технически трудных для остеосинтеза переломов - оскольчатого характера, с использованием костной пластики. Впервые выработана модифицированная система оценки отдаленных результатов лечения с учетом рекомендаций международной классификации функционирования (МКФ), дающая возможность не только оценивать объективную амплитуду движений в суставе, болевой синдром, но и степень возможной «повседневной активности». Последнее - особенно значимо с точки зрения социально-трудовой экспертизы.

Внедрение в практику

Выработанные алгоритмы и методы внедрены в практику травматологических отделений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Похващев, Дмитрий Павлович

1. Абдрахманов, А.Ж. Демпферированный остеосинтез аппаратом Илизарова Текст./ А.Ж.Абдрахманов, Т.С.Анашев, Н.Б.Орловский // Метод Илизарова достижения и перспективы: тез. докл. междунар. конф., поев. пам. акад. Г.А.Илизарова. - Курган, - 1993. - С.37-38.

2. Акимов, Г.В. Анализ ошибок и осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей и конечностей, леченных методом внеочагового остеосинтеза Текст./ Г.В. Акимов, А.П. Грицианов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1976. - №1. - С. 46-50.

3. Алейников, А.В. Лечение застарелых вывихов плеча Рукопись. : автореф. дис. .канд. мед. наук. Н.Новгород, 1995. -26с.

4. Амирасланов, Ю.А. Способ лечения остеомиелита в местах проведения спиц Текст./ Ю.А.Амирасланов, В.А.Митиш, А.В.Погоржельский // Ортопедия, травматология и протезирование. -1989.-№11. С. 72.

5. Анкин, Л.Н. Принципы стабильно функционального остеосинтеза Текст./ Л.Н. Анкин, В.Б. Левицкий. М., - 1991. - 182с.

6. Асянин, С.А. Физическая реабилитация спортсменов с поражениями мышц плечевого пояса Текст./ С.А. Асянин // Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия: материалы конф. Т. XLV. -Казань, 1997. - С. 42-43.

7. Ахтямов, И.Ф. Хирургическое лечение подвывиха и врожденного вывиха бедра у детей старше трехлетнего возраста Текст. : автореф. дисс. . докт. мед. наук. Н.Новгород, 1994. - 36с.

8. Барабаш, А.Г. Комбинированный напряженный остеосинтез Текст./ А.Г.Барабаш, Л.Н.Соломин. Благовещенск, - 1992. -77с.

9. Барабаш, А.Г. Показания к комбинированному остеосинтезу при закрытых переломах длинных костей Текст./ А.Г.Барабаш, Л.Н.Соломин // Материалы VI съезда травматологов ортопедов СНГ, - Ярославль, -1993,-С. 44-45.

10. Барабаш, А.П. Напряженный остеосинтез Текст./ А.Г.Барабаш. -Благовещенск, 1994. - 133с.

11. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации Текст./ А.Н.Белова, О.Н.Щепетова. М., Антидор, - 2002. - 246с.

12. Бойков, В.П. Кровоснабжение трубчатой кости в условиях перелома и остеосинтеза Текст./ В.П.Бойков // Научные достижения в практику здравоохранения : тез. науч.- практ. конф. - Чебоксары, - 1991. - С. 159-160.

13. Бойков, В.П. Система патогенетического оперативного лечения и ранней реабилитации больных с диафизарными переломами Рукопись. : автореф. дис. . д-ра мед. наук. Чебоксары, - 1996. -36с.

14. Болташвилли, И.Ф. Сосудистые осложнения при переломах длинных костей (обзор) Текст./ И.Ф. Болташвилли // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - №7. - С. 61-63.

15. Будилович, Г.А. Эпифизеолизы верхнего конца плечевой кости и их влияние на рост плечевой кости в длину Текст./ Г.А. Будилович // 2-й съезд травматологов-ортопедов Белоруссии : матер, съезда. Минск, -1972. - С. 64-65.

16. Вайнштейн, В.Г. Лечение закрытых внутрисуставных I переломов и вывихов костей конечностей Текст./ В.Г. Вайнштейн, С.Е. Кашкаров. Л.: Медицина, - 1973. - С. 39-43.

17. Вайнштейн, В.Г. Краткий курс травматологии Текст./ В.Г. Ванштейн. -Л., 1962.-325с.

18. Валеев, Е.К. Значимость социально-психологических факторов при реабилитации больных травматолого-ортопедического профиля Текст. / Е.К. Валеёв // Современные аспекты травматологии и ортопедии : тез. докл. Казань: Медицина, - 1994. - T.XLIL. - С. 7172.

19. Воронин, Н.И. Лечение высоких переломов плечевой кости. Состояние вопроса. Поиски. Решение Текст./ Н.П. Воронин // Проблемы физического воспитания и здоровья. М., 1994. - С. 192-193.

20. Воронович, А.В. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах Текст./ А.В. Воронович. Л.: Медицина, - 1973. - 87с.

21. Восстановительное лечение при переломах хирургической шейки и травматических вывихах плеча Текст. : метод, рекомендации / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; Атаев З.М., Менчуков О.Н. М., 1978. -30с.

22. Гогуадзе, Д.М. Эндопротезирование головки бедра и плеча корундокерамическими протезами при травматическом повреждении у больных пожилого и старческого возраста Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. Тбилиси, - 1993. - 24с.

23. Гориневская, В.В. Основы травматологии Текст./ В.В. Гориневская. -М., Медицина. 1953, Т. 2. - С. 794-811.

24. Горнаев, А.А. Чрескостный остеосинтез стержневым аппаратомвнешней фиксации около- и внутрисуставных переломов проксимального конца плечевой кости Текст./ А.А. Горнаев // Первая клиническая здравоохранению России, - Новокузнецк, - 1999, - С. 266-267.

25. Горшков, В.А. О лечении переломов хирургической шейки плечевой кости Текст./ В.А. Горшков // Ортопедия, травматология и протезирование. М., - 1967. - № 6. - С. 49-51.

26. Григорук, А.А. К вопросу о переломах хирургической шейки плеча и их лечение Текст./ А.А. Григорук // 3 всесоюз. конф. молодых ученых по вопросам травматологии и ортопедии под ред. чл.-кор. АМН СССР проф. М. В. Волкова. М., - 1969, - Т. 29, - С. 60-63.

27. Единак, А.Н. Оперативное лечение переломов трубчатых костей с позиций идеального остеосинтеза Текст./ А.Н.Единак, Г.К. Козаков, С.А.Единак // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ, Ярославль, - 1993. - С. 61.

28. Журавлев, С.М. Смертность населения от травм опорно-двигательной системы Текст./ С.М. Журавлев, К.А. Теодоридис // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, - 1993. - С. 14.

29. Закревский, К.В. Оперативное лечение больных с отрывными переломами большого бугорка плечевой кости Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. Спб, - 2004. - 28с.

30. Закревский, JI.K. Переломо-вывихи плеча у лиц пожилого и старческого возраста Текст./ JI.K. Закревский, С.А. Ласунский // Ортопедия, травматология и протезирование. М. - 1990. - №8. - С. 36 -39.

31. Зулкарнеев, Р.А. Тактика лечения переломо-вывихов в плечевом суставе (обзор) Текст./ Р.А. Зулкарнеев // Казан, мед. журн.

32. Казань. 1996. - Т.77. - №5. - С. 363 - 364.

33. Каплан, А.В. Повреждение костей и суставов Текст./ А.В. Каплан. -М.: Медицина, 1979. - С. 247-264.

34. Каплун, В.А. Остеосинтез плечевой кости фиксаторами с памятью формы при изолированных, сочетанных и множественных повреждениях (эксперим. и клинич. исслед.) Рукопись. : автореф. дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск, - 2000. - 36с.

35. Каралин, А.Н. Закрытый остеосинтез при лечении переломов костей верхней конечности Текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Чебоксары, 1988. 42с.

36. Кирсанов, Д.В. Чрескожная репозиция и стабильная фиксация переломов плеча штифтами-толкателями Текст./ Д.В.Кирсанов // Функциональные методы лечения переломов. Ярославль, 1990. - С. 33-36.

37. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений Текст./ В.В. Ключевский. -Ярославль, 1999. - С. 511-587.

38. Кобзев, Э.В. Агрессия в системе "имплантат-кость" Текст./ Э.В. Кобзев, Г.М. Дюровин // 6 съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл. Н. Новгород, - 1997. - С. 405.

39. Комаров, Б.Д. Клинико-физиологические методы исследования в неотложной хирургии Текст./ Б.Д. Комаров, А.И. Ишмухаметов. М.: Медицина, - 1985.- 47с.

40. Копысова, В.А. Остеосинтез фиксаторами с термомеханической памятью в практическом здравоохранении Кузбасса Текст./ В.А. Копысова, Н.М. Водянов, А.В. Каплун // Первая клиническая -здравоохранению России. Новокузнецк, - 1999, - С. 246.

41. Корж, А.А. Развитие функционального лечения переломов костей конечностей Текст./ А.А. Корж, А.К. Попсуйшапка // 5-й Всерос. съезд травматологов-ортопедов. М., - 1963, - С. 241 - 243.

42. Краснов, А.Ф. Травматология Текст./ А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, К.А. Иванова. М. - 1995. - С. 358-408.

43. Крупко, И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии Текст./ И.Л. Крупко. Л.: Медицина, - 1974. - 279с.

44. Кутепов, С.М. Некоторые особенности повреждения магистральных сосудов спицами при чрескостном внеочаговом остеосинтезе и меры их профилактики Текст./ С.М. Кутепов, В.Л. Ермолаев, А.И. Исайкин // Травматология, ортопедия России. 1995. - №3. - С.32-34.

45. Лаврищева, Г.И. К теме взаимодействия конструкции имплантат -кость" при остеосинтезе Текст./ Г.И. Лаврищева // 6 съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. Н.Новгород, - 1997. - С. 417.

46. Ланшаков, В.А. Оперативное лечение проксимальных переломо-вывихов плечевой кости Текст./ В.А. Ланшаков // Первая клиническая здравоохранению России. - Новокузнецк, - 1999, - С. 247-248.

47. Ланшаков, В.А. Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечевой кости Текст./ В.А.Ланшаков, А.Г.Халаман // Первая клиническая здравоохранению России. - Новокузнецк,- 1999, - С. 252254.

48. Ланшаков, В.А. Консервативное лечение переломов хирургической шейки плечевой кости Текст./ В.А.Ланшаков, А.Г.Халаман, В.Н. Яшин // Первая клиническая здравоохранению России. -Новокузнецк, - 1999, - С. 249 - 250.

49. Ланшаков, ВА., Лечение переломов хирургической шейки плечевойкости Текст./ В.А. Ланшаков, А.Г. Халаман // Первая клиническая -здравоохранению России, Новокузнецк, - 1999, - С. 231 - 232.

50. Лезвинский, Я.С. Остеосинтез при переломе хирургической шейки плечевой кости конструкциями из полиамида-12 Текст./ Я.С.Лезвинский // Ортопедия, травматология и протезирование. М. - 1980. - №10. -С. 54-55.

51. Леоновец, В.М. Переломы большого бугорка плечевой кости: диагностика, классификация, принципы . лечения Текст./

52. B.М.Леоновец // Морфология и хирургия. Новосибирск. - 2000. - №2. -С. 110-114.

53. Ли, А.Д. Чрескостный остеосинтез в травматологии Текст./ А.Д. Ли. — Томск : изд-во Томск, ун-та, 1992. - С. 56-65.

54. Лунев, А.П. Остеосинтез хирургической шейки плечевой кости металлической вилкой Текст./ А.П. Лунев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. - №2. - С. 51 - 52.

55. Макаревич, Е.Р. Лечение переломов большого бугорка плечевой кости Текст./ Е.Р.Макаревич //Медицинские новости. М. - 2000, - №3,1. C.52-54.

56. Макарова, С.И. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости Рукопись. : автореф. дис. . канд. мед. наук. Спб, - 2007. - 24с.

57. Маркин, В.А. Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости Рукопись. : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., -2008. -28с.

58. Международная классификация функционирования (МКФ) Электронный ресурс. // «http://www.who.int/classifications/icfbrowser/».

59. Мюллер, М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу Текст./ М.Е.

60. М.Е. Мюллер, М. Алговер, Р. Шнайдер// Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария). М.: Изд-во Ad Marginem, - 1996. - 1057с.

61. Наттуветти, P.P. Лечение переломов плечевой кости и их последствий на основе биомеханической концепции фиксации отломков Текст./ P.P. Наттуветти, А.А. Чернышов // Диагностика и лечение политравм. М. -1999,-С. 169- 170.

62. Неверов, В.А. К вопросу об эндопротезировании плечевого сустава Текст./ В.А. Неверов // 6 съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл. Н. Новгород, - 1997. - С. 586.

63. Неверов, В.А., Состояние проблемы эндопротезирования плечевого сустава Текст./ В.А. Неверов // 6 съезд травматологов и ортопедов России : тез. докл.- Н. Новгород, 1997. - С. 584.

64. Ненашев, Р.В. Тотальный эндопротез плечевого сустава Текст./ Р.В. Ненашев // Травматология и ортопедия России. М. - 1996. - № 4-С. 57-58.

65. Никитин, В.В. Современные клинические принципы лечения переломов / В.В. Никитин // Здравоохранение Башкорстана. Уфа. -1996.- №4-5.-С. 71 -75.

66. Новиков, А.В. Тепловидение при повреждениях костей Текст./ А.В. Новиков, Е.В. Угодникова // Ортопедия, травматология и протезирование. М. - 1987. - №8. - С. 11 - 14.

67. Оперативное лечение свежих переломов большого бугорка плечевой кости Текст. : пособие для врачей / Воен.-мед. Акад. им. Кирова; Д.В. Ненашев. Спб. - 2004. - 48с.

68. Охотский, В.П. Принципы оценки эффективности методов лечения свежих переломов Текст./ В.П. Охотский, А.Г. Сувалян // Матер. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ, Ярославль, - 1993, - С. 91.

69. Перетяка, А.П. Оперативное лечение больных с застарелыми переломо-вывихами проксимального отдела плечевой кости Рукопись. : автореф. дис. . канд. мед. наук. Спб, - 2000. - 26с.

70. Петров, Н.В. Лечение переломов верхних конечностей у пожилых Текст./ Н.В. Петров // Мед.помощь, М. - 1999, - №5, - С. 23 - 26.

71. Пичхадзе, И.М. Атлас переломов костей конечности и таза /Текст. И.М. Пичхадзе / Лондон М., - 2002. - 285с.

72. Пичхадзе, И.М. Биомеханическая концепция фиксации отломков при переломах длинных костей Текст./ И.М. Пичхадзе //6 съезд травматологов и ортопедов России : тез.докл. Н.Новгород, - 1997, - С. 435.

73. Попова, Л.А. Оценка метода Илизарова в зарубежной литературе Текст./ Л.А. Попова, Г.В. Дьячкова, И.Л. Смирнова // Современные аспекты травматологии и ортопедии : тез. докл.- Казань : Медицина, -1994.-T.XIII.-С. 131 132.

74. Путягин, С.М. Чрескостный остеосинтез переломов плечевой кости у лиц старших возрастных групп Рукопись. : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., - 1993. - 24с.

75. Раров, А.А. Переломы хирургической шейки плеча и луча в типичном месте, как маркеры возрастного остеопороза Текст./ А.А Раров // Здоровье пожилых людей. М. - 2003, - №5. - С. 141 - 143.

76. Руденко, И.А. Лечение больных с последствиями переломов плечевой кости по Илизарову Текст./ И.А. Руденко, А.Н. Черкашин, В.А.

77. Ткачев // Инвалидность от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, вопросы реабилитации : матер, респ. научн.-практ. конф. Винница - Киев, - 1990. - С. 62 - 63.

78. Саидмурадов, О.О. Комплексное хирургическое лечение переломов и переломо-вывихов проксимального конца плечевой кости Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., - 1995. -28с.

79. Сенник, В.Т. Остеосинтез спицами Киршнера при переломо-вывихах головки плечевой кости Текст./ В.Т. Сенник // Ортопедия, травматология и протезирование. М. - 1991, - № 6, - С. 36.

80. Симон, P.P. Неотложная ортопедия конечности Текст./ P.P. Симон, Дж. Кенигскнехт. М.: Медицина, - 1998. - С. 79-112.

81. Скороглядов, А.В. Применение титановых эластичных стержней при остеосинтезе переломов проксимального отдела плечевой кости у подростков Текст./ А.В. Скороглядов // Педиатрия. М. - 2008. - Т.87, - №2. - С. 134- 136.

82. Тузовский, А.В. Остеосинтез устройствами с термомеханической памятью при переломах проксимального конца плечевой кости Рукопись. : автореф. дис.канд. мед. наук. Новосибирск, - 1996. - 26с.

83. Тузовский, А.В. Остеосинтез переломов проксимального эпиметафиза плечевой кости фиксаторами с термомеханической памятью Текст./ А.В. Тузовский, В.А. Копысова // 6 съезд травматологов и ортопедов России : тез.докл. Н.Новгород, - 1997, - С. 459.

84. Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждения суставов (пер. с англ.) Текст./ Р. Уотсон-Джонс. М.: Медицина, - 1972. - С.177-192.

85. Фишкин, В.И. Региональная гемодинамика при переломах костей Текст./ В.И.Фишкин, С.Е.Львов, В.Е.Удальцов. М.: Медицина. -1981. - С.58-63.

86. Хавкин, М.Л. Клиника и лечение переломо-вывихов верхнего конца плечевой кости серповидным фиксатором Текст./ М.Л. Хавкин // Материалы 2 съезда травматологов-ортопедов Белоруссии. Минск, -1972.-С. 74-76.

87. Хавкин, М.Л. Оперативное лечение переломов проксимального конца плеча Текст./ М.Л. Хавкин // Материалы 5 съезда травматологов -ортопедов УССР. Киев : Здоров'я. - 1966. - С. 337 - 341.

88. Ховенко, М.В. Лечение переломов хирургической шейки плеча у лиц пожилого и преклонного возраста Текст./ М.В. Ховенко // Вопросы травматологии и ортопедии (под ред. д-ра мед.наук, проф. Ревенко). -Киев : Здоров'я, 1967. - с.361.

89. Ходжаев, P.P. Чрескостный остеосинтез при переломах проксимального конца плечевой кости у детей Текст./ P.P. Ходжаев,

90. С.И. Смайлов // Новые направления в клинической медицине. М. -2000,-С. 60-61.

91. Шищук, В.Д. Клинические особенности применения стержневых аппаратов при диафизарных переломах плеча Текст./ В.Д. Шищук, В.Г. Рынденко, Г.В. Бец // Ортопедия, травматология и протезирование. М. - 1991. - №6. - С. 16 - 19.

92. Якубовский, С. Простой способ оперативного лечения переломов шейки плечевой кости не поддающихся консервативным методам Текст./ С. Якубовский, Б. Одынский // 1 съезд травматологов-ортопедов Прибалтики : матер, съезда. Рига, - 1964. - С. 128 - 130.

93. Яралов-Яралянц, В.А. Первая врачебная травматологическая помощь Текст./ В.А. Яралов-Яралянц. Киев: Здоров,я, - 1964. - С. 23-27.

94. Andrew, Н. Fractures of shoulder girdle, arm and forearm Text./ H. Andrew, Jr. Crenshaw // Campbell's Operative Orthopaedics, 1998. - 23p.

95. Basti, J.J. Management of proximal humeral fractures Text./ J.J. Basti, E. Dionysian, P.W. Sherman // J. Hand. Ther. 1994. - Vol. 7, N 2. - P. 111121.

96. Bogner, R. Minimally-invasive treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients Text./ R. Bogner, C. Hiibner, N. Matis// J. Bone Joint Surg. Br, 2008. - Vol. 90. -N.12. -P. 1602 - 1607.

97. Bongartz, G. Computertomographische Darstellung von Schultergelenkverletzungen Text./ G. Bongartz, H. Muller-Miny, M. Reiser // Radiologe. -1998. Bd. 28. - Hr.2. - P. 73 - 78.

98. Bowman, T.G. Proximal humeral epiphyseal plate fracture in a collegiate track and field decathlete : a case study Text./ T.G. Bowman, R. Palmieri-Smith // J. Sport Rehabil. 2008. - Vol. 17. - N. 1. - P. 76 - 83.

99. Brooks, C.H. Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures. An anatomical cadaver study Text./ C.H. Brooks, W.J. Revell, F.W. Heatley // J. Bone Joint. Surg. Br.- 1993. Vol. 75. - N1. - P. 132 -136.

100. Calvisi, V. Current trends in conservative treatment of fractures of the proximal humerus Text./ V. Calvisi, G. Morico, M. Nasi // Ital. J. Orthop. Traumatol. 1991. - Vol. 17. - N2. - P. 179 - 186.

101. Claiborne, A. Christian. General principles of the fracture treatment Text./ A. Claiborne // Camplell's Operative Orthopaedics, 1998. - Vol. 12. - P. 2017-2021.

102. Codman, E.A. The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromail bursa Text./ E.A. Codman. Boston: Thomas Todd Company, - 1934. - 56p.

103. Cornell, C.N. Internal fixation of proximal humerus fractures using the screws-tension band technique Text./ C.N. Cornell, D. Lcvinc, M.J. Pagnani // J. Orthop. Trauma. 1994. - Vol. 8. - N1. - P. 23 - 27.

104. Cumming, R.G. Calcium intake and fracture risk: results from the study of osteoporotic fractures Text./ R.G. Cumming, S.R. Cummings, M.C. Nevitt//Am. J. Epidemiol. 1997. - Vol. 145. -N.10. -P. 926 - 934.

105. Dahners, L.E. Internal fixation of proximal humeral fractures Text./ L.E.Dahners // J.South. Orthop. Assoc.- 1995.- Vol.4. N1. - P. 3-8.

106. Demirel, M. Interlocking nailing of humeral shaft fractures. A retrospective study of 114 patients Text./ M. Demirel, E. Turhan, F. Dereboy// Indian J. Med. Sci. 2005. - Vol. 59. - N,10. - P. 436 - 442.

107. Dines, D.M. Modular shoulder hemiarthroplasty for acute fractures. Surgical considerations Text./ D.M. Dines, R.F. Warren // Clin. Orthop.1994. Vol. 12. - N.3. - P. 18 - 26.

108. Edelson, G. Natural history of complex fractures of the proximal humerus using a three-dimensional classification system Text./ G. Edelson, H. Safuri, J. Salami// J. Shoulder Elbow Surg. 2008. - Vol. 17. - N. 3. - P. 399 - 409.

109. Edwards, S.L. Two-part surgical neck fractures of the proximal part of the humerus. A biomechanical evaluation of two fixation techniques Text./ S.L. Edwards, N.A. Wilson, L.Q. Zhang// J. Bone Joint Surg. Am. 2006. -Vol. 88. - N. 10. - P. 2258 - 2264.

110. Fernandez, F.F. Treatment of severely displaced proximal humeral fractures in children with retrograde elastic stable intramedullary nailing Text./ F.F. Fernandez, O. Eberhardt, M. Langendorfer // Injury. 2008. - Vol. 39. - N. 12.-P. 1453- 1459.

111. Fialka, C. Primary hemiarthroplasty in four-part fractures of the proximal humerus : randomized trial of two different implant systems Text./ C. Fialka, P. Stampfl, S. Arbes // J. Shoulder Elbow Surg^ 2008. - Vol. 17. -N. 2.-P. 210-215.

112. Flatow, E.X. Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus Text./ E.X. Flatow, F. Cuomo, M.G. Maday // J.Bone. Joint.Surg.Am. -1991. Vol. 73. - N8. - P. 1213 - 1218.

113. Frangen, T.M. Proximal humeral fractures with angle-stable plate osteosynthesis is everything better now ? Text./ T.M. Frangen, M. Dudda, D. Martin // Zentralbl. Chir. - 2007. - Bd. 132. - Hr. - 1. - S. 60 - 69.

114. Gahr, R. Zur Therapietier Humcrusfraklurcn des Colluni chirurgic Text./ R. Gahr, T.M. Imhof, I. Sack // Z.Unfallchir. Versicherungs-med. 1990, -Bd. 83.-Hr4.-S. 206-218.

115. Galanakis, I.A. Posterior dislocation of the shoulder associated with fractureof the humeral anatomic neck Text./ I.A. Galanakis, G.M. Kontakis, K.A. Steriopoulos 11 J. Trauma. 1994. - Vol. 42. - N6. - P. 1176 - 1178.

116. Gallagher, I.E. Humeral medullary nailing-a new implant Text./ I.E. Gallagher, P. Keogh, J. Black // Injury. 1988. - Vol. 19. - N4. - P. 254-256.

117. Gennaro, G.L. Die Fractures of the proximal humerus in children Text./ G.L. Gennaro, M. Spina, M. Lampasi // Chir. Organi. Mov. 2008. - Bd. 92. - Hr.2. - S. 89-95.

118. Goldman, R.T. Functional outcome after humeral head replacement for acute three-and four- part proximal humeral fractures Text./ R.T. Goldman, K.J. Koval, F. Cuomo // J. Shoulder. Elbow. Surg. 1995. - Vol.4.-N2.-P. 81-86.

119. Greiner, S.H. Reconstruction of humeral length and centering of the prosthetic head in hemiarthroplasty for proximal humeral fractures Text./

120. H. Greiner, M.J. Kaab, I. Kroning // J. Shoulder Elbow Surgi 2008. -Vol. 17.-N.5.-P. 709-714.

121. Hajdu, S. Invasive mycoses following trauma Text./ S.Hajdu, A. Obrado-vic, E. Presterl// Injury. 2008. - Vol.1. - N.2. - P. 77-81.

122. Hawkins, R.J. Acute prosthetic replacement for severe fractures of the proximal humerus Text./ R.J. Hawkins, P. Switlyk // Clin.Orthop. 1993. -Vol.l. -N.289. - P. 156- 160.

123. Hessmann, M.H. Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fractures: a biomechanical evaluation Text./ M.H. Hessmann, W.S. Hansen, F. Krummenauer// J. Trauma. 2005. - Vol.58. -N.6.-P. 1194- 1201.

124. Hockings, M. Least possible fixation of fractures of the proximal humerus Text./ M. Hockings, J.F. Haines // Injury. 2003. Jun; 34 (6) : 443 - 7.

125. Jaberg, H. Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus Text./ H. Jaberg, J.J. Warner, R.P. Jakob // J.Bone Joint.Surg. Am. 1992 . - Vol.74. - N4. - P. 508 - 515.

126. Kaneda, K. Involutional osteoporosis Text./ K. Kaneda, M. Kokaji // Nippon. Rinsho, 1995. - Vol.52. - N9. - P. 2378 - 2381.

127. Keser, S. Proximal humeral fractures with minimal displacement treatedconservatively Text./ S. Keser, S. Boltikba§i, A. Bayar // Int. Orthop. -2004. Vol.28. - N.4. - P. 231 - 234.

128. Kili<?, B. Early results of treatment of proximal humerus fractures with the PHILOS locking plate Text./ B. Kili<?, M. Uysal, B.M. Cinar// Acta Orthop. Traumatol. Turc. -2008. Vol. 42. -N.3. - P. 149 - 153.

129. ICocialkowski, A. Closed percutaneous K-wire stabilization for displaced fractures of the surgical neck of the humerus Text./ A. Kocialkowski, W. Wallance // Injury. 1990. - Vol. 21. - N4. - P. 209 - 212.

130. Kohler, A. Osteosynthese subkapitaler Humerusfrakturen mit unkonven-tionell applizierten Implantaten Text./ A. Kohler, H.P. Simmen, C. Duff //Swiss.Surg. 1995. - Voll. -N.2. - P. 114 - 117.

131. Kong, L.Y. Treatment of proximal fracture of humerus by percutaneous antegrade ICirschner pinning Text./ L.Y. Kong, R.B. Liu, H.D. Zhou // Zhongguo Gu Shang. -2008. Vol. 21. -N.6. -P. 453 - 454.

132. Kontakis, G. Prosthetic replacement for proximal humeral fractures Text./ G. Kontakis, T. Tosounidis, I. Galanakis // Injury. 2008. - Vol. 39. - N. 12.-P. 1345- 1358.

133. Krause, F.G. The use of intramedullary helix wire for the treatment of proximal humerus fractures Text./ F.G. Krause, S. Gathmann, O. Gorschewsky // J. Orthop. Trauma. 2008. - Vol. 22. -N. 2. - P. 96 - 101.

134. ICristiansen, B. Transcutaneous reduction and external fixation of displaced fractures of the proximal humerus. A controlled clinical trial Text./ B. ICristiansen, H. Kofoed // J. Bone Joint. Surg.Br. 1988. - Vol. 70,-N5.-P. 821 - 824.

135. Kuner, E.H. Epidemiologie und Behandlung der Frakturen im holen Alter Text./ E.H.Kuner, D.J.Schafer // Orthopade. 1994. - Bd.23.- Hr.l.- S.21-31.

136. Le Bellec, Y. Internal fixation of proximal humerus fracture by "palm tree" pinning Text./ Y.Le Bellec, E. Masmejean, P. Cottias // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot.- 2002. Bd. 88. - Hr.4. - S. 342 - 348.

137. Lenghly, M. Posterior fracture-dislocation of the shoulder joint Text./ M. Lenghly, J.S. Ranyal // Clin.Orthop. 1990. - V. 250. - P. 310 - 311.

138. Lin, J. Open exchange locked nailing in humeral nonunions after intramedullary nailing Text./ J. Lin, H. Chiang, S.M. Hou // Clin. Orthop. Relat. Res. 2003. - Vol.411. - P. 260 - 268.

139. Logters, T.T. Axillary nerve palsy after retrograde humeral nailing: clinical confirmation of an anatomical fear Text./ T.T.Logters, M. Wild, J. Windolf// Arch. Orthop. Trauma Surg. 2008. - Vol. 128. - N.12. - P. 1431- 1435.

140. Magyari, Z. A felkartoresek kezelese termoplasztikus funkcionalis sinn Text./ Z. Magyari, T. Salacz, I. Kadas // Magy. Traumatol. Orthop. Helyreallito. Sebesz. 1992. - Vol. 35. - N4. - P. 325 - 331.

141. Markel, D.C. Percutaneous intramedullary pinning of proximal humeral fractures Text./ D.C. Markel, B.C. Donley, R.B. Blasier // Orthop. Rev. -1994. Vol. 23. - N8. - P. 667 - 671.

142. Masciocchi, C. Risonaza magnetica della spalla: tecnica, anatomia e resultati clini Text./ C. Masciocchi // Radiol. Med. Torino. 1989. - Vol. 78, - N5. -P. 485-491.

143. Matthiesen, D.T. Fractures of the humerus Text./ D.T. Matthiesen // Vet. Clin. North. Am. SmalLAnim. Pract. 1992. - Vol. 22. - N1. - P. 121 - 133.

144. McQueen, M. Management of proximal humeral fractures in the eldery Text./ M. McQueen // AAOS 67th annual meeting proceding, 2000. -Orlando-Florida. - P. 72-75.

145. Moda, S.K. Open reduction and fixation of proximal humeral fractures and fracture-dislocations Text./ S.K. Moda, N.S. Chadha, S.S. Sangwan //

146. J.Bone Joirit. Surg. Br. 1990. - Vol. 72. - N6. - P. 1050 - 1052.

147. Munst, P. Osteosynthesen bei dislozierten Humeruskopffraktur Text./ P. ' Munst, E.H. Kuner// Orthopade. 1992. - Vol. 21. - N2. - P. 121 - 130.

148. Neer, C.S. Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and exaluation Text./ C.S. Neer // J.Bone Jt. Surg. 1970. - Vol. 52. - N6. - P. 1077- 1089.

149. Neer, C.S. Displaced proximal humeral fractures. Part II. Treatment of three-part and four-part displacement Text./ C.S. Neer // J.Bone Jt. Surg. 1970. -Vol. 52.-N6.-P. 1090- 1103.

150. Neer, C.S. Shoulder reconstruction Text./ C.S. Neer. 1990. -Philadelphia: W.B. Sannders Company. - 384p,

151. Neer, C.S. Fractures of the neck of the humerus with dislocation of the head fragments Text./ C.S. Neer, T.N. Brown, H.L. McLauglin // Am. J. Surg. -1953.-Vol.85.-P. 252-258.

152. Niemeyer, P. Fracture treatment in the elderly Text./ P. Niemeyer, O. Hauschild, P.C. Strohm // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2004. -Vol. 71.-N.6.-P. 329-338.

153. Ochsner, P.E. Zuggurtungsosteosynthesen mit resorbierbaren Kordeln bei proximalen Humerusmehrfragmentbruchen Text./ P.E.Ochsner, T.Ilch-mann//Unfallchirurg. 1991. - Bd. 94. -Hr.10. - S. 508 - 510.

154. Okada, M. Treatment of osteoporotic fractures in the aged Text./ M. Okada, Y. Yamazaki //Nippon. Risho, 1994. - Vol.52. - N9. - P. 2442 - 2447.

155. Orlowski, J. The management of patients over 65 years of age with proximal humerus fractures Text./ J. Orlowski, S. Pomianowski, G. Sawicki // Ortop. Traumatol. Rehabil. 2002. - Vol. 4. - N.2. - P. 140 - 143.

156. Park, J.Y. Open intramedullary nailing with tension band and locking sutures for proximal humeral fracture: hot air balloon technique Text./ J.Y. Park, J.W. An, J.H. Oh//J. Shoulder Elbow Surg. -2006. Vol.15. -N.5. -P. 594-601.

157. Pereira-Jiinior, O.C. Comparison between polyurethanes containing castor oil (soft segment) and cancellous bone autograft in the treatment of segmental bone defect Text./ O.C. Pereira-Jiinior, S.C. Rahal, P. Iamaguti //

158. J. Biomater Appl. 2007. - Bd.21. - Hr.3. - P. 283 - 297.

159. Prandini, N. Nuclear medicine imaging of bone infections Text./ N. Prandini, E. Lazzeri, B. Rossi // Nucl. Med. Commun. 2006. - Vol. 27. -N.8.-P. 633-644.

160. Rader, C.P. Die operative Behandlung dislozierter 3- und 4-Segment-Frakturen des proximalen Humerus Text./ C.P. Rader, H.W. Keller, K.E. Rehm // Unfallchirurg. 1992. - Bd. 95. - Hr.12. - S. 613 - 617.

161. Raissadat, K. Helix wire osteosynthesis for proximal humeral fractures: unacceptable nonunion rate in two- and three-part fractures Text./ K. Raissadat, P.J. Struben, C.J. van Loon // Arch. Orthop. Trauma Surg. -2004.-Vol. 124.-N.3.-P. 166- 168.

162. Rapala, K. Evaluation of various methods treatment of proximal humerus fractures Text./ K. Rapala, M. Obrebski // Ortop. Traumatol. Rehabil. -2003.-Vol. 5.-N.1.P. 15-23.

163. Runkel, M. Kernspintomographie bei Schulterluxati Text./ M. Runkel, K.F. Kreitner, K. Wenda // Unfallchirurg, 1993. - Bd. 96. - Hr.3. - S. 124 - 128.

164. Sadr, I. Die konscrvaitive und operative Therapic der I lumerusfrak Uiren der Collum chirurgic Text./ I. Sadr, L.L. Tasslcr, R. Gahr // Zentraibl.Chir. 1989, - Bd. 14. - Hr.4. - S. 228 - 237.

165. Schultz, H. Konservative Behandlung von Oberarm Kopfbruchen Text./ H. Schultz // Deutsche med. Wehschr. 1978, - Hr.26. - S. 944 - 946.

166. Sharma, L. Bilateral anterior dislocation of the shoulders with proximal humeral fractures: a case report Text./ L. Sharma, A. Pankaj, V. Kumar // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). 2005. - Vol. 13. - N.3. - P. 303 - 306.

167. Sie Essoh, J.B. Bilateral proximal metaphyseal fracture of the humerus in a child. A case report Text./ J.B. Sie Essoh, M. Kodo, I. Bamba // Chir. Main. 2005. - Bd. 24. - Hr.5. - S. 262 - 264.

168. Siebler, G. Minimalosteosynthese von Oberarmkopffrakturen. Indikation, Technik, Ergebnis Text./ G. Siebler, H. Walz, E.H. Kuner // Unfallchirurg. 1989. - Bd. 92. -Hr.4. - S. 169 - 174.

169. Skruodies, B. Humeruskopfresektion als Therapie bei berarmkopftrummer-frakturen — Ergebnis Text./ B. Skruodies, J.V. Wening, K.H. Jungbluth // Langenbecks. Arch. Chir. 1990. - Bd. 375. - Hr.4. - S. 225 - 230.

170. Smith, M. Internal fixation of fractures of the proximal humerus with a humeral fixator plate (PlantTan Plate): a two year follow-up Text./ M. Smith, L. Jacobs, L. Banks // Acta Orthop. Belg. 2008. - Vol. 74. - N.6. -P. 735 - 46.

171. Speck, M. Proximale Humerusmehrfragmentfrakturen Misserfolge nach T-Platten-Osteosynthesen Text./ M. Speck, F.I. Lang, P. Regazzoni // Swiss. Surg. - 1996. - Vol. 1. - N2. - P. 51 - 56.

172. Speck, M. 4-fragment fractures of the proximal humerus. Alternative strategies for surgical treatment Text./ M. Speck, P. Regazzoni // Unfallchirurg. 1997. - Vol. 100. -N.5. - P. 349 - 53.

173. Sram, J. Taller S. Application of the Targon PH long nail in storey fractures and metaphyseal fractures of the proximal humerus Text./ J.Sram, R.Lu-kas, M. Krivohlavek S. Taller // Rozhl. Chir. 2007. - Bd. 86. - Hr.5. - S. 254 - 262.

174. Szyszkowitz, R. Proximal humeral fractures. Management techniques and expected results Text./ R. Szyszkowitz, W. Seggl, P. Schleifer// Clin. Orthop. 1993.-Vol.29.-N.2. - P. 13-25.

175. Taller, S. Hemiarthroplasty for management of proximal humeral fractures Text./ S. Taller, M. Krivohlavek, R. Lukas // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2007. - Vol. 74. - N.4. - P. 262 - 267.

176. Thalhammer, G. Angular stable fixation of proximal humeral fractures Text./ G. Thalhammer, P. Platzer, G. Oberleitner // J. Trauma. 2009. -Vol. 66.-N.l.-P. 204-210.

177. Tytherliegh-Strong, G. The epidemiology of the humeral shaft fractures Text./ G. Tytherliegh-Strong, N. Walls, M.M. McQueen // J. Bone and

178. Joint Surgery. 1998. - V0I.8O-B. - N.2. - P. 249 - 253.

179. Visna, P. Treatment of proximal humeral fractures by angular stabile, antegrade, interlocking intramedullar nail Text./ P.Visna, E.Beitl, E. Jaga-njac// Rozhl. Chir. 2007. - Bd.86. - Hr.4. - S. 194 - 200.

180. Walch, G. Luxations et fractures-luxations posterieurcs inveterees de l'epaule. Le propos de 30 с Text./ G. Walch, P. Boileau, B. Martin // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar. Mot. 1990. - Bd.76. - Hr.8. - P. 546 -558.

181. Werner, A. Kapandji intramedullary wire osteosynthesis in proximal humeral fractures Text./ A. Werner, D. Bohm, A. Ilg // Unfallchirurg. -2002. Bd. 105. - Hr.4. - S. 332 - 337.

182. Wiedemann, E. Die geschlossene Behandlung bei Humeruskopffrakturen. Indikation, Technik, Grenz Text./ E. Wiedemann, L. Schweiberer // Ortho-pade. 1992. -Bd.21.-Hr.2. - S. 106 - 114.

183. Wychowanski, M. Strength of proximal humeral fraction fixation employing implants of various types a study of porcine bones Text./ M. Wychowanski // Acta Bioeng. Biomech. - 2008. - Vol.10. - N.3. - P. 29 - 35.

184. Yamane, S. Interlocking intramedullary nailing for nonunion of the proximal humerus with the Straight Nail System Text./ S. Yamane // J. Shoulder Elbow Surg. 2008. - Vol. 17. - N.5. - P. 755 - 759.

185. Young, A.A. Locked intramedullary nailing for treatment of displaced proximal humerus fractures Text./ A.A. Young, J.S. Hughes // Orthop. Clin. North. Am. 2008. - Vol.39. - N.4. - P. 417 - 428.

186. Zingg U. Percutaneous minimal osteosynthesis of fractures of the proximal humerus in elderly patients Text./ U. Zingg, D. Brunnschweiler, H. Keller //Swiss. Surg.-2002.-Vol.8.-N.l.-P. 11-14.

187. Zyto, K. Treatment of displaced proximal humeral fractures in elderly patients Text./ K. Zyto, L. Ahrengart, A. Sperber // J. Bone Joint Surg. Br. 1997. - Vol. 79. -N.3. - P. 412 - 417.

188. Zyto, K. Shoulder function after displaced fractures of the proximal humerus Text./ K. Zyto, M. Kronberg, L.A. Brostrom // J. Shoulder Elbow Surg. -1995. Vol. 4. - N.5. - P. 331 - 336.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости

Оглавление диссертации Похващев, Дмитрий Павлович :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Похващев, Дмитрий Павлович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение больных с переломами проксимального отдела плечевой кости"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Похващев, Дмитрий Павлович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций