Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение ортопедо-травматологической патологии плечевого пояса и плечевого сустава с применением конструкций с применением конструкций с памятью формы

г • г

\ ?.?>? ВЭ7

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ВОСТОЧНО-СИБИРСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

На правах рукописи

ЛАНШАКОВ Виталий Алексеевич

ЛЕЧЕНИЕ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА С ПРИМЕНЕНИЕМ КОНСТРУКЦИЙ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск -1997

Работа выполнена в Новокузнецком ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик АМНТ В.В. Котенко,

доктор технических наук, действительный член АТН В.Э. Гюнтер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Горячев, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Н.М. Водянов,

доктор медицинских наук, академик Международной академии В.В. Агаджанян.

Ведущая организация - Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена.

Защита состоится </<Лу А 1997 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.001.36.01 при институте травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН.

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан ы,с 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, сл.<

I I

Актуальность темы

В последние годы в связи с урбанизацией населения и жтенсификацией трудовых процессов отчетливо отметиласьтенденция : увеличению травматизма, в т.ч. производственного [А.А.Корж 1977]. Эколо 74% всех травм опорно-двигательного аппарата - это переломы :остей [А.В.Каплан 1965, А.А.Корж 1977, В.В.Гориневская 1953, Гольдман з.Л., ВодяновН.М., Литвинова и др. 1986]. Наиболее же многочисленную руппу больных с переломами костей (среди амбулаторно лечившихся до 80% [А.В.Каплан 1979]) составляют пострадавшие с юответствующими повреждениями руки. Если современныйф уровень ! лечении повреждений и заболеваний плечевого пояса и плечевого ¡устава характеризуется широким применением хирургических ¡мешательств, высоким техническим оснащением и развитой системой юсстановительного лечения, то "... в нашей стране эти возможности ораздо скромнее..." [А.А.Тяжелов, Н.И.Василевский 1991]. Серийно ¡ыпускаемые конструкции для остеосинтеза не обладают >иомеханической и анатомической совместимостью с живыми тканями t силу того, что последние не обладают эластичностью при смещениях 1 деформациях и способностью восстанавливать свою форму после 'странения нагрузки [В.Э.Гюнтер 1993, И.А.Витюгов, В.В.Котенко, З.Э.Гюнтер 1986]. После погружного интрамедулярного и накостного ютеосинтеза, в большинстве случаев, необходима длительная внешняя шмобилизация гипсовыми повязками, у 15-16% соответствующих юльных переломы не срастаются, а у 3,7-57,2% пострадавших функциональные исходы лечения остаются неудовлетворительными В.М.Алиев, Б.С.Корнев, Чупринаи др. 1981, Б.К.Бабич 1968, Б.Е.Барзман 982, А.В.Воробьев 1987, A.B. Каплан 1965, В.П.Кваша 1989, P.Edvara'sen, XOdegard 1977, M.Post 1985, H.Sven-Hansen 1974] и в течение последних 0-15 лет в целом по стране не имеют существенной тенденции к 'лучшению. Все это свидетельствует об острой актуальности проблемы ювышения эффективности лечения соответствующих больных и их :омплексной реабилитации. В течение последних 15 лет в медицинскую фактику ряда промышленно развитых стран (прежде всего СССР, США, Япония и ФРГ) стали внедряться сплавы на основе титана и никеля нитинола). Эти сплавы наряду с общими достоинствами титановых ¡плавов (прочностью, износостойкостью и т.д.) обладают еще и особыми ¡войствами - эластичностью и термомеханической памятью или "памятью

формы" [В.Э.Понтер 1983, В.Э.Гюнтер, В.В.Котенко, Миргазизов и др 1986, В.Э.Гюнтер 1993, С.ВепБтапп, Р.ВаитдаП, 1.НааБ1ег5 1983, 1993 М. М|уд11985], т.е. способностью восстанавливать свою первоначальнук форму после значительной деформации. Эти сплавы находят вс( большее применение в медицине, в частности, в Новокузнецком ГИДУВе на их основе был разработан ряд принципиально новы: высокоэффективных методов остеосинтеза и эндопротезирования которые разрешены к применению в медицинской практике МЗ СССР (приказ № 1027 от 05.08.86 г.). Однако отсутствуют данные о возможное™ применения сплавов с памятью формы в комплексной реабилитации ■ пострадавших с повреждениями и заболеваниями плечевого пояса I плечевого сустава.

Цель исследования - разработка новых более эффективных способо! оперативного и восстановительного лечения больных с ортопедо травматологической патологией плечевого пояса и плечевого сустава с применением устройств из никелида титана.

Задачи исследования:

1. Анатомо-экспериментально обосновать эффективные способь восстановительного лечения пострадавших с ортопедо травматологической патологией плечевого пояса и плечевого суставе

2. Разработать набор устройств из никелида титана и техник погружного стабильного остеосинтеза у больных с повреждениями заболеваниями плечевого пояса и плечевого сустава.

3. Изучить особенности и эффективность погружного остеосинтеза применением устройств из никелида титана в лечении больных повреждениями и заболеваниями плечевого пояса и плечевого суставг

4. Уточнить особенности формирования и клинического течени посттравматической дистрофии руки у больных с повреждениям плечевого сустава и плечевого пояса и разработать метод| профилактики ее и эффективного лечения.

Для решения поставленных задач обобщены клинические наблюдени относительно 2816 лечения больных с ортопедо-травматологическо патологией плечевого пояса и плечевого сустава с применение! комплексного обследования включая рентгенологический мето исследования (в т.ч. рентгеноденситометрии), а также ряд клинике функциональных методов исследований (электромиографик

эеовазографии, радионуклидной инди: экспериментальные и стендовые исп зстеосинтеза фиксаторами с терме; изучены возможности напряженно-дес иетодами поляризационно-оптическо! функциональный нагруженности С1 переломов плеча математическим мс направлению и силе нагрузках эффект пвность способа лечения каль электрофореза соляной кислоты.

В результате проведенных исследс <1 экспериментально) и разработаны р памятью для лечения хирургическо плечевого сустава. Разработана кс функционального лечения пострадав /13 никелида титана, класса нор. биомеханической совместимостью с тк /честь индивидуальное анатомическо позволяющих унифицировать метод! Методами фотоупругого модели! □сформированное состояние кости динирования компрессирующими ус Изучены математические модели наг; ■слючицы и проксимального конц зстеосинтеза, а также стендовые ист <остей плечевого пояса и сустава, никелида титана. Эксгпериментальж <алькулезных тендимитов электроф гого, обобщены клинические наблюд эртопедо-травматологической патол печившихся в течение 10 лет (19; гравматологии и ортопедии Новок^ зыполнен остеосинтез с применение-памятью.

|,ии). Проведены анатомические, гания стабильности погружного еханической памятью, а также армированного состояния костей ) (фотоупругого) моделирования, ючного аппарата ключицы и елированием при различных по Экспериментально изучена лезных тендинитов при помощи

1ний обоснованы (анатомически устройств с термомеха! тческой патологии плечевого пояса и нцепция раннего оперативно-их с применением конструкций IX имплантатов обладающих жями организма, позволяющими строение костей и в тоже время оперативного лечения больных, 'вания изучено напряженно-I ткани в условиях обвипного юйствами из никелида титана, уженности связочного аппарата ключевой кости в условиях лниястабильности осп еосинтеза гом числе и конструкциями из 1зучено и обосновано лечение езом соляной кислоты, (роме ля относительно 281 б больных с ией плечевого пояса и сустава, 1995 гг.) в клинике кафедры ¡ецкого ГИДУВа. У 295 из них устройств с термомеханической

Научная новизна полученны результатов Впервые получены знания о* особенностях напряженно-

деформированного состояния стной ткани при различных варианта обвивного шинирования труб', гых костей устройствами с памяты формы. В эксперименте и чена стабильность остеосинтез традиционными конструкциями и фиксаторами с памятью формь Усовершенствованы чрескостш о доступы к плечевому суставу. Впервы разработаны устройства из никелида титана для остеосинтез переломов и ложных суставо! костей плечевого пояса и плечевог сустава, способ пластики связ ключицы при вывихах акромиальног конца. Разработан ряд принцип! пьно новых фиксаторов и эндопротезс из сплавов с памятью форм1 а также новых методов погружног остеосинтеза. Впервые разраб ган эндопротез проксимального кони плечевой кости при заболевай х и повреждениях плечевого сустав; Разработан, впервые, спосоС 1ечения калькулезных тендинитов оссификатов при помощи эле эофореза соляной кислоты. Впервы внедрен эффективный способ ^скостного остеосинтеза переломе проксимального конца плечево! ости, обеспечивающий анатомическо и функциональное восстань,тение плечевого сустава. Впервы разработаны и внедрены спосо' ,1 накостной и внутрикостной фиксаци мягкотканных образований в оС асти плечевого сустава. Впервые дан описание особенностей фо| жирования и клинического течени посттравматической дистроф I верхней конечности, разработан эффективные способы проф! жтики и лечения. Разработанные процессе диссертационного и следования устройства из сплавов памятью формы и способы ос, юсинтеза, защищены 11 авторским свидетельствами на изобрет 1ие и патентами, а также способ остеосинтеза, эндопротезиро: ния и лечения патологии плечевог сустава 2 авторскими свидете> ствами на изобретение и патентами

Практическая ценност. заботы

Разработанные по матери нам диссертации способы лечена успешно применяются в I збасском НИИ травматологии реабилитации, в Новосибирсь т НИИТО, в клиниках Новокузнецког филиала ЦНИИПП, больницах N 5, 1 1, 29 г.Новокузнецка, горбольницг гг.Осинники, Мыски, Междуреч! . ока Кемеровской области, гг.Осинник! Мысках, Междуреченске, Кег» оовской области, Санкт-Петербург; Челябинска, Омска, Братска, лакана республики Хакассия, Кызы/ Тувинской республики, Заринск: Алтайской республики и других городе

СНГ. Два созданных нами фиксатора - по а.с. СССР № 1057026 и а.с. СССР № 1049054 - включены в комплект устройств для остеосинтеза с памятью формы, приняты к серийному производству (приказ МЗ СССР № 1027 от 05.08.1986 г.). Разработанный комплект устройств с памятью формы для остеосинтеза рекомендован Комитетом по новой медицинской технике МЗ СССР к серийному производству (протокол № 5 заседания комиссии по аппаратам и приборам, применяемым в травматологии, ортопедии и механотерапии от 28.06.1989 г.) и соответствии с приказом МЗ РСФСР № 24 от 23.12.1991 г. широко используется в практическом здравоохранении. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр травматологии и ортопедии Кемеровской медицинской академии, Новокузнецкого, Пензенского ГИДУВов, отображены в монографиях: Посттравматическая дистрофия руки. - М.: Медицина. 1987. - 1 28 е., Понтер В.Э. В.И.Итин и др. Сплавы с памятью формы в медицине. - Томск, - 1996. - 567 е., методических рекомендациях.

Результаты полученных разработок экспонировались на международной выставке ЕХРО-85, Пловдив (Болгария 1985 г.) и на ВДНХ СССР - отмечены бронзовой медалью (Постановление от 24.04.1987 г., № 121 Н). Потеме диссертационной работы опубликовано 62 работы, в том числе 13 авторских свидетельств и патентов на изобретения, 21 удостоверение на рационализаторское предложение.

Материалы диссертационного исследования докладывались на IV Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Киев 1982 г.), на Пленуме Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов по проблеме "Профилактика инвалидности от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата" (Донецк 1980 г.), на Пленуме правления республиканского научно-медицинского общества травматологов-ортопедов Украинской ССР (Одесса 1981 г.), на III Всесоюзной конференции "Ультразвук в физиологии и медицине" (г.Москва), на Всесоюзных научных конференциях "Сверхупругость, эффект памяти формы и их применение в новой технике" (Томск 1985, 1989 гг.). На международных конгрессах "Имплантаты с памятью формы в медицине" (Новокузнецк 1993 г., Новосибирск 1993, 1995 гг.), на заседаниях (175-м, 191 -м, 202-м, 256-м, 325-м и др.) общества травматологов Кузбасса. На X съезде врачей Кузбасса (Кемерово 1978 г.), научно-практических конференциях. Устройства для остеосинтеза при переломах костей

плечевого пояса и сустава, позволяют усовершенствовать оперативные вмешательства, обеспечить стабильность фиксации костных отломков, создавая благоприятные условия для раннего функционального лечения, а новейшие разработки по пластике связок и остеосинтезу ключицы, по лечению нейродистрофических синдромов, эндопротезированию плечевого сустава, оперативному лечению привычного вывиха плеча -позволяют улучшить результаты лечения больных, в 1,5-2 раза сократить сроки реабилитации.

Структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, результатов внедрения в практику, списка используемой литературы, приложения. Содержит 431 страницу, из них машинописного текста 249 страниц. Работа иллюстрирована 185 рисунками и 42 таблицами. Указатель литературы включает труды 324 отечественных и 231 иностранных авторов.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Погружной стабильно-компрессионный остеосинтез с использованием устройств с памятью формы, при учете анатомических особенностей строения костных образований, обеспечивает возможность раннего функционального лечения пострадавших, позволяет улучшить исходы оперативного лечения ортопедо-травматологической патологии плечевого пояса и плечевого сустава.

2. Хорошие анатомические и функциональные результаты лечения больных возможны при раннем оперативном лечении пострадавших с использованием устройств с памятью формы, при полноценном анатомическом восстановлении поврежденных образований и ранней реабилитации.

. 3. Остеосинтез устройствами с памятью формы является малотравматичным и эффективным способом хирургического лечения больных с ортопедо-травматологической патологией плечевого пояса и сустава.

4. Комплексное лечение пострадавших с переломами и заболеваниями плечевого пояса и сустава в обязательном порядке должно включать в себя активную профилактику и дифференцированную терапию посттравматических нейродистрофических синдромов.

Основные положения работы

Глава I. "Обзор литературы". В ней отражена сущность проблемы ечения повреждений и заболеваний плечевого пояса и плечевого устава. Подчеркивается, что качество консервативного и оперативного ечения далеки от своего разрешения. Неудачи лечения обусловлены ак отсутствием единой концепции лечения повреждений и заболеваний, ак и отсутствием конструкций для погружного остеосинтеза, беспечивающих стабильность и биомеханическую совместимость с канями организма. Существующие методы оперативного лечения овреждений плечевого пояса и плечевого сустава травматичны, тмечается низкое качество конструкций, которые не обладают остаточной прочностью, подвергаются коррозии. Изыскание ринципиально новых методов погружного стабильного остеосинтеза а основе применения сплавов из никелида титана является весьма ерспективным. Эти сплавы наряду с общими достоинствами титановых плавов (высокая коррозийная стойкость, биологическая инертность) бладаеттакими замечательными свойствами каксверхэластичностью термомеханической памятью, т.е. способностью восстанавливать в пределенном температурном режиме первоначальную форму, змененную в результате деформации. Появились возможности овершенствования погружного остеосинтеза сучетом анатомического троения костей плечевого пояса и плечевого сустава на основе никелида /ггана у пострадавших, которые совершенно не изучены. Улучшение перативного лечения повреждений и ортопедической патологии лечевого пояса и сустава возможно и при хорошем операционном оступе к плечевому суставу. Серьезного внимания заслуживает и осттравматические нейродистрофические осложнения при овреждениях. Данные литературы по этому вопросу разрознены, трывисты, по ним нельзя судить об особенностях формирования и пиническоготечения рефлекторной дистрофии руки. Выяснениюэтих оментов имеет важное значение, так как целенаправленная рофилактика и рациональная терапия посттравматических эйродистрофических синдромов могут способствовать повышению ффективности восстановительного лечения у пострадавших с звреждениями плечевого пояса и плечевого сустава.

Глава II. "Материал и методы исследования". Работа охватывает В16 пострадавших с ортопедо-травматической патологией плечевого

пояса и плечевого сустава, лечившихся в течение 10 лет (1985-1995 гг.) в клинике травматологии и ортопедии Новокузнецкого ГИДУВа (отражены в табл. 1). Лиц женского пола было 1204 (42,8%), мужского пола 1612 (52,7%), причем если мужчины преимущественно были до 50-летнего возраста, то женщины старше 50-летнего возраста. Достоверно чаще встречались у мужчин переломы и вывихи ключицы, вывихи плеча, переломы большого бугорка плечевой кости, то вывихи, переломы проксимального конца плечевой кости уженщин 50-летнего возраста. 2290 (81,3%) из 2816 обследованных больных лечились консервативными методами, оперативное лечение предпринято у 526 (18,7%) пострадавших, в том числе у 295 (56,1%) применены оперативные вмешательства с применением конструкций с памятью формы.

Нейродистрофические осложнения отмечены у 575 (20,4%) из 2816 пострадавших. Отмечена зависимость формирования синдромов от тяжести травмы (так, при переломаххирургической шейки плечау 30,3% пострадавших, а ключицы-у 2,6%). Существенной зависимости от пола, стороны повреждения не выявлено. При повреждениях плечевого пояса (у 2816 пострадавших) нейродистрофические осложнения проявляются тремя клиническими формами: шейно-плечевым (в 6,85%), плечевым (7,2%) и синдромом плечо-кисть (6,4% случаев).

Наряду с клиническим обследованием пострадавших проводились исследования состояния нервномышечного аппарата при помощи игольчатых электродов (определение скорости проведения импульса, М-ответа и т.д.), реовазографические исследования конечностей с обеих сторон, радионуклидные исследования проводили методом радионуклидной индикации с помощью радиоактивного йода (I131). У ряда больных (с разрывами сухожилий ротаторов плеча) проводились артрографические и артроскопические исследования. С целью выявления репонируемости костей и атипичных переломов осуществлен детальный анализ исходных рентгенограмм, а также контроль за положением отломков, наличием консолидации. У 42 больных с посттравматическими синдромами проведены рентгеноденси-тометрические исследования при помощи алюминиевого клин-эталона с последующим инструментальным фотометрическим исследованием. Экспериментальные исследования включали анатомические исследования, исследования стабильности остеосинтеза. Методом поляризационно-оптического моделирования изучалось напряженно-деформированное состояние костей в условиях остесинтеза.

К общей характеристике повреждений плечевого пояса и плечевого сустава

у обследованных больных

Повреждения плечевого пояса Повреждения плечевого сустава

переломы проксимального

разрывы эпиметафиза плеча Всего

Возраст I шрелимы ключицы иьшили ключицы 1шролимы лопатки ИЫЬИЛИ плеча сухожилий ротатора большого бугорка хирургической шейки переломо-нывихи

м Ж м Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

до 19 150 21 4 1 - - 44 9 - 1 3 . 18 - 1 - 220 32

20-29 201 20 49 12 1 1 75 16 1 - 22 14 35 29 7 8 391 100

30-39 153 15 67 13 6 3 49 13 3 2 28 20 88 43 11 12 405 121

40-49 71 12 44 10 7 5 44 17 7 4 41 27 57 43 23 15 294 133

50-59 10 12 11 4 5 3 37 33 21 9 14 68 67 130 10 39 175 298

60-69 11 12 5 1 - 1 38 55 11 5 11 59 24 144 6 35 106 312

70 лет и старше

2 7 - - - - 7 37 2 - 1 7 4 153 5 4 21 208

Всего 598 99 180 41 19 13 294 180 45 21 120 195 293 542 63 113 1612 1204

Математическому и биомеханическому исследованию подвергалиа связочный аппарат ключицы и в условиях остеосинтеза конструкциям!, из никелидатитана, атакже переломы хирургической шейки плечевое кости. Результаты клинических, клинико-функциональных, рентгено логических и экспериментальных исследований подвергались математическому анализус использованием микрокалькуляторов и IBfv PC 386 в программе "Адан".

Глава III. Анатомо-экспериментальное обоснование путе( дальнейшего совершенствования остеосинтеза - на основеустройств из никелида титана.

Анатомические исследования преследовали цель изученм особенностей строения ключицы и его связочного аппарата, типового строения свода плеча и чрескостные доступы к плечевому суставу Установлено, что несмотря на весьма вариабельное морфологическое строение ключица имеетобщие анатомические признаки (осевые линии строение костномозгового канала, прикрепление связочного аппарате и т.д.) и размеры в разных отделах. Разработанатехника остеосинтезг ключицы и моделирование фиксаторов с учетом ее анатомического строения при помощи конструкции из никелида титана, что позволило осуществить стабильность фиксации отломков и компрессию, г конструкцией по A.c. СССР № 1049057 универсальность. Стендовые испытания стабильности остеосинтеза ключицы и акромиально-ключичного сустава при помощи конструкции из нитинола показала несомненные преимущества (повышение стабильности в 2-3 раза] перед традиционными методами. Высокие прочностные характеристика металла, его биомеханическая и биохимическая совместимостьсживыми тканями организма позволяет избежать не только разрушения конструкций, но и создать оптимальные условия для сращения отломкое и связочного аппарата.

Биомеханические исследования стабильности акромиального конца ключицы установили два узла стабильности (связочный аппарат сустава и ключицы), которые необходимо восстанавливать при вывихах акромиального конца ключицы (по Роспатенту № 217459), а остеосинтез, предпочтительнее осуществлять конструкциями из никелида титана, создающие биомеханическуюсовместимостьфиксации.

Проведенные исследования математической модели и остеосинтеза переломов проксимального конца плечевой кости показали, что прочность фиксации отломков определяется количеством (не менее трех)

1лементов крепления, а также силой компрессии костных отломков, 'становлены высокие показатели стабильности остеосинтеза при юмощи пластин с термомеханической памятью, позволяющих [травматично фиксировать отломки головки плеча и создать штимальные условия для сращения отломков. Фотоупругое юделирование остеосинтеза ключицы кольцевидными фиксаторами и роксимального конца плечевой кости пластинами из никелидатитана озволили уточнить особенности расположения конструкции при ютеосинтезе и уточнить поведение сил компрессии в зоне стыкуемых иний излома. Анатомические исследования свода плеча позволили ыделить два (рис. 1) его типостроения, при которых, с целью сохранения кользящего аппарата субакромиального сустава при чрескостных доступах, косое сечение плечевого отростка необходимо осуществлять бходя точку опоры и скольжения сухожильно-бугоркового участка леча, а остеосинтез осуществлять конструкциями из никелида титана эис. 2). ПриУ-образныхрасширенныхчрескостныхдоступахксуставу, ри реконструктивных вмешательствах, остеосинтез также осуществлять )иксаторами из нитинола. Экспериментальные исследования шханического и химического разрушения кальцификатов при помощи лектрофореза соляной кислоты установили зависимость разрушения т времени воздействия, массы кальцификата и смены полярности лектродов (рис. 3).

Глава IV. "Лечение ортопедо-травматологической патологии плечевого ояса с использованием конструкций из никелида титана". Анализ ечения 697 больных с переломами ключицы установил, что среди острадавших лиц мужского пола было 598 (85,8%), женского 99 (14,2%) преимущественно в возрасте от 20-50 лет - 472 (67,7%), т.е. рудоспособного возраста. Переломы ключицы от непрямого оздействия (в 81,9% случаев) травмирующего агента, наиболее часто рослеживалась в средней и на границе средней и наружней трети (в 6,9% случаев) и наиболее часто со смещением отломков (в 83,8% лучаев), на смещаемость которых влияет связочный аппарат ключицы, [етальный анализ консервативного лечения ключиц позволил выделить руппу трудно репонируемых и нерепонируемых переломов ключицы в ависимости от прикрепления связочного аппарата, ^удовлетворительные результаты лечения консервативными пособами (сращение со смещением отломков, образование избыточной олезненной мозоли, формированиеложныхсуставовит.д.)установлены

Рис. 2 Схемы чрескостных доступов к плечевому суставу и вариант остеосинтеза скобами из никелида титана: а - варианты косой (1-2 остеотомии отростка; 3 - \/-образной остеотомии; б, в - варианть остеосинтеза скобами из никелида титана.

ис. 3 Схема механического разрушения оссификата путем анесения перфорационных отверстий: 1 - оссификат; 4 - спица иршнера; 3 - плечевой отросток; 2 - головка плеча; Б - схема омического разрушения при помощи электрофореза соляной

/1СЛОТЫ.

у 79,9% из 80 обследованных больных, причем у 27,4% наблюдались сосудисто-нервные расстройства и нейродистрофические осложнения. У141 больного предприняты оперативные вмешательства - у 92 из них с использованием традиционных методов остеосинтеза, а у 49 конструкциями из никелидатитана. При поперечных и косых и оскольчатых переломах комбинированный остеосинтез осуществлен у 25 больных (сочетание интрамедуллярного и накостного), а у 24только скобами из никелида титана (по A.c. СССР № 1057026). Сравнительный анализ традиционных методов остеосинтеза ключицы и конструкциями из никелида титана показал несомненные преимущества последнего. Так, при остеосинтезе спицами, гвоздями Богданова хорошие и отличные результаты получены у 46,8% пострадавших, а при остеосинтезе конструкциями из никелида титана (по A.c. СССР № 1057026) у 95,8% пострадавших отмечено также сокращение сроков лечения (в среднем] на 9,8 дня. При лечении ложных суставов ключицы у 8 больных с использованием конструкций из никелида титана получено сращение вс всех случаях (и в большинстве без применения костной пластики).

Среди 221 больного с вывихами ключицы больных мужского поле было 120 (81,5%), женского41 (12,5%), наиболее трудоспособного (от 21-50 лет) возраста у 195 (88,2%) пострадавших и преимущественно от бытового травматизма. Сравнительный анализ консервативной терап^ у 107 (48,4%) пострадавших не выявил преимуществ каждого из способоЕ лечения. В целом отличные и хорошие результаты лечения получень толькоу31,9% больныхи преимущественно при 1-Нстепеняхповреждени5 (по Tossy), неудовлетворительные же результаты в целом у 31,9°Л больных и, в основном, при II-III степенях повреждений.

У101 больного с вывихами акромиального конца ключицы повреждена I-II степени отмечены у 20 (19,9%), II-III степени-у 81 (80,2%) больных У 51 (50,4%) из них применены традиционные способы оперативногс лечения, у 50 (49,6%) собственные методы оперативного лечения ( применением конструкций с памятью формы. С учетом тяжест1 повреждений осуществлялась операция на суставе и связочном аппарат« ключицы со стабильным остесинтезом ключицы или сустав; конструкциями из никелида титана (рис. 4,5). У11 (22%) при I-II степеня: повреждений осуществлялась пластика, либо шов акромио-ключично! связки и стабильная фиксация сустава или ключицы (клювовидно ключичным фиксатором конструкциями из никелида титана). У15 (30% больных при II-III степенях повреждения (частичным повреждени!

'ис. 4 Способы пластики связок при вывихах акромиального конца пючицы: А-ушивание, пластика акромио-ключичной связки (1-11 степени овреждения); Б - пластика акромио-ключичной и клювовидно-ключичной 13 клюво-акромиальной) при II степени повреждения; В - способ пластики эех связок акромиального конца ключицы (предлагаемый способ по оспатенту № 2017459) при III степени повреждения.

alii

ис. 5 Способы остеосинтеза акромиального конца ключицы и сустава ггройствами из никелида титана при вывихах: А - клювовидно-ночичным фиксатором (1-11 степень повреждения); Б - комбинированный 1акостной скобой и спицей Киршнера) способ (при 1-111 степенях эвреждений); В - остеосинтез скобой по а.с. СССР № 1057026 (при I-степенях повреждений).

клювовидно-ключичных связок) осуществлена пластика двух (акромио ключичной и трапециевидной) связок ключицы и остеосинтез сустав комбинированным способом, либо скобой по A.c. СССР № 1057026. У Ъ (48%) при вывихах III степени (застарелых повреждениях восстанавливаются три связки (Роспатент № 2017459), а остеосинте сустава осуществляется скобами из никелида титана, у 4 из ни применен усовершенствованный фиксатор из никелида титана по А.с СССР N° 1110437. При переломо-вывихах акромиального конца ключищ у 4(3,74%) больных проводилась резекция (у 2 больных) конца ключицы либо остеосинтез отломков конструкциями из никелида титана и пластик; связочного аппарата. Сравнительный анализ лечения традиционными i предлагаемыми способами оперативного лечения показал несомненны^ преимущества последних. Хорошие и отличные результаты получены 46 (92,0%), удовлетворительные у 4 (8,0%) больных, достигнут! сокращение сроков лечения пострадавших на 10 дней, установлен; зависимость результатов лечения от тяжести повреждения сустава i связок ключицы, сроков обращения и методов оперативного лечения.' 8 больных с вывихами стернального конца ключицы осуществляло шов, либо пластика реберно-ключичной связки и остеосинтез сустав; скобами из никелида титана, во всех случаях получены хороши! результаты лечения.

Из 32 больных с переломами и ложными суставами лопатю консервативная терапия предпринята у 24 (75,0%) больных, в прием! которой включены методы ручной репозиции и при помощи скелетной вытяжения. У 8 больных (в т.ч. у 4 с ложными суставами) проведен^ оперативное лечение с использованием конструкций из никелидатитанг сращения отломков получено во всех случаях с хорошими анатомо функциональными исходами.

Глава V. Лечение ортопедо-травматологической патологии плечевог сустава.

Среди 474 пострадавших с травматическими вывихами плечево кости относительно чаще были мужчины 294 (62,0%), чемженщины 18; (38,0%) и преимущественно молодого (до 40 лет) возраста с несвежим! и застарелыми вывихами (в результате несвоевременной диагностик! и обращения) плеча было 28 (5,9%) пострадавших. У 155 (32,7% пострадавших отмечены сопутствующие повреждения и осложнение При консервативном лечении у 115 больных применена разработанна анестезия надлопаточного и подмышечного нервов и собственны!

методвправления вывиха плеча. Отмечена атравматичность вправления, снижение формирования посттравматической дистрофии руки более чем в 2 раза по сравнению с традиционными способами вправления вывихов плеча. Атравматичность вправления, достаточные сроки ( не менее 3 недель) иммобилизации и полноценная реабилитация позволили снизить частоту формирования привычного вывиха плеча до 4,3% пострадавших.

У 23 больных (в т.ч. у 15 с задними вывихами) проведено открытое вправление при помощи обычных и чрескостных доступов к плечевому суставу с последующим восстановлением поврежденных структур плечевого сустава и остеосинтезом костей и мягких образований конструкциями из никелида титана. При оперативном же лечении привычных вывихов плеча (вт.ч. и произвольных вывихов)у 13 больных применены модифицированные и собственные методы с использованием конструкций из никелида титана для накостной фиксации сухожилий и подъемной корригирующей остеотомии лопатки (использован пористый эндопротез). Отмечены хорошие результаты, рецидивов не было.

У 66 больных с разрывами сухожилий ротаторов плеча чаще были пострадавшие мужского пола 45 (68,2%), чем женского 21 (31,8%) и преимущественно у лиц старших возрастных групп. Травматический генез разрывов сухожилий установлену 93,9% пострадавших и 93,9% со сроками свыше 3 месяцев поступивших для оперативного лечения, что свидетельствует о сложной диагностике этих повреждений для широкого круга врачей. 74,3% пострадавших поступили с III степенью повреждения. Вариабельность клинических симптомов разрывов сухожилий ротаторов плеча обусловлена как сопутствующими повреждениями нервных образований, так и формирующихся посттравматических осложнений и сроками послетравмы. Продуманная клиническая диагностика должна включать артрографические и артроскопические исследования. У 66 больных выполнено 70 оперативных вмешательств, использованы эбычные и чрескостные доступы к суставу. Реинсерция сухожилий осуществлялась, в основном, по Сос1тап и у 51 (77,3%) использована пополнительная накостная фиксация конструкциями из никелида титана, а при использовании (в застарелых случаях) косых и \/-образных нрескостных доступов к суставу остеосинтез, в последующем, также осуществлялся скобами из никелида титана. При разрывах длинной "оловки двуглавой мышцы плеча у 15 больных осуществлялась либо накостная фиксация сухожилий, либо внугрикостная (по Роспатенту №

2008836) конструкциями из никелидатитана. Ближайшие и отдаленные (от 7 месяцев до 7 лет) результаты оперативного лечения изучены у 55 (83,3%) пострадавших и признаны отличными и хорошими у 46 (83,6%) пострадавших, удовлетворительными у 4 (7,3%) и у 5 плохими. Улучшение результатов оперативного лечения обусловлено применением чрескостныхдоступов.вулучшенииоперативнойтехники с применением накостной фиксации сухожилий скобами из никелида титана, позволившим начать ранние реабилитационные мероприятия.

У 835 больных с переломами проксимального конца плечевой кости лиц мужского пола было 239 (35,0%), женского 542 (65,0%), причем переломы до 50 лет чаще отмечены у мужчин, то у женщин после 50-летнего возраста; вколоченные или с незначительным смещением отломков переломы отмечены у 399 (47,8%) пострадавших, а со смещением, требующих репозиции, у 436 (52,2%) пострадавших. Консервативными методами лечились 84,2% больных, остальные оперативными. У 176 больных использовано скелетное вытяжение на разработанных шинах с плечевыми упорами, а у 91 - на шине ЦИТО. В целом положение отломков улучшилось (на разработанных шинах) у 92,6% пострадавших, а при применении шины ЦИТО у 63,7% больных. Отмечается портативность шин, возможность их использования при повреждениях грудной клетки, у пожилых и возможность качественного рентгеновского контроля за положением отломков. При изучении отдаленных результатов хорошие и отличные установлены у 24,5% пострадавших, у 53,9% - удовлетворительные, и у 21,6% -неудовлетворительные. Неудовлетворительные результаты обусловлены у 53,9% из них развитием посттравматической дистрофии руки. Переломы большого бугорка плечевой кости (315 пострадавших) у 76,6% больных отмечены после вывихов плеча, а у 9,2% отмечено сочетание переломов бугорка и хирургической шейки плеча. Среди лиц мужского пола молодого (до 50 лет) возраста было 38,1 % пострадавших, женского (после 50 лет) - 61,9% больных. Выделено три типа (рис. 6) переломов большого бугорка плечевой кости и разработан комплект устройств из никелида титана для остеосинтеза, определены показания к тому или иному методу оперативного лечения. У 35 больных использованы конструкции из никелида титана. Отмечено, что наилучшие результаты обусловлены временем после травмы, и применяемыми конструкциями, если при свежих повреждениях хорошие результаты получены у всех больных, то в несвежих случаяху 85,5% пострадавших,

Рис. 6 Схема типов переломов большого бугорка плечевой кости и способы остеосинтеза конструкциями из никелидатитана.

а при застарелых - у 71,4% больных, причем удовлетворительные результаты отмечены у лиц старше 50-летнего возраста, у которых имели место осложнения посттравматической дистрофией руки. Оперативные вмешательства при переломах хирургической шейки плечевой кости предприняты у 105 больных: у 34 (32,4%) при двухфрагментарных переломах; у 25 (24,0%) при трехфрагментарных переломах; у 29 (27,5%) с оскольчатыми и у 17 (16,1%) с переломо-вывихами плеча (у 48 из них применены конструкции из никелида титана). Накостный остеосинтезосуществлен у31 из 105больных(вт.ч. у 9 применена усовершенствованная пластина (типа Каплана-Антонова), у 14 - использованы Т- и Г-образные пластины, у 11 больных остеосинтез осуществлен спицами. Резекция головки плеча осуществленау 9 больных с остеопластикой и у 5 больных с эндопротезированием аппаратом собственной конструкции (A.c. СССР № 1152584). У 6 больных применен разработанный нами способ компрессионного остеосинтеза (интрамедуллярного и одновременно чрескостного). У 16 больных с переломами хирургической шейки плеча применен способ компрессионного остеосинтеза (А.с СССР № 1113103) подбугорковых переломов (рис. 7), а у 32 использованы для накостного остеосинтеза пластины из никелида титана (по A.c. СССР № 1711859, № 1128937). У 26 (81,3%) из 32 больных, у которых осуществлялся остеосинтез конструкциями из никелида титана, результаты оперативного лечения признаны отличными и хорошими. Сравнительный анализ остеосинтеза переломов хирургической шейки плечевой кости установил, что наряду с атравматичностью, остеосинтез спицами не обеспечивает стабильности отломков, а применяемые Т- и Г-образные пластины с фиксацией головки спонгиозными винтами травматичны, нередко ведут к некрозу головки плеча и формированию нейродистрофических синдромов, в тоже время разработанные пластины из никелида титана, наряду с атраматичностью, обеспечивают равномерную компрессию отломков и создают оптимальные условия для их сращения. В целом при использовании традиционных способов оперативного лечения переломов проксимального эпиметафизахорошие и отличные результаты получены у 52,1% пострадавших со средними сроками лечения 113,2 дня, а при применении конструкций изникелидатитанау81,2% больных со средними сроками лечения 82,5 дней, что свидетельствует о преимуществе остеосинтеза конструкциями с термомеханической памятью.

Рис. 7 Способ компрессионного остеосинтеза переломов хирургической шейки плечевой кости.

Глава VI. Посттравматическая рефлекторная дистрофия руки \ больных с повреждениями плечевого пояса и плечевого сустава.

Посттравматические нейродистрофические синдромы выявлены нами у 575 (20,4%) из 2816 пострадавших (табл. 2). Частота и тяжесть формирования синдромов обусловлена тяжестью повреждений возрастными инволюционными изменениями и сопутствующей преморбидной патологией внутренних органов. При повреждения> нейродистрофические синдромы проявляются тремя клиническими вариантами: шейно-плечевым (в 6,8% случаев); плечевым (в 7,2% случаев) и плечо-кисть (в 6,4% случаев). Установлено, что в основе рассматриваемых симптомокомплексов лежит единый нейродистрофический процесс - нейромиоостеофиброз, особенности формирования и течения которого обуславливает клинические варианть дистрофии руки. Выявлена роль инволюционных факторов и преморбидной неполноценности. Выяснено, что в возникновении рассматриваемых поражений важную роль играют мышечно-тонические и микроциркуляторные (главным образом вазоконстикторные; нарушения, разработаны расчеты вероятности формирование нейродистрофических осложнений у больных с различными повреждениями плечевого пояса и плечевого сустава и схеме оптимальных профилактических мероприятий. С учетом установленны> особенностей патогенеза и вариантов клинического течение посттравматической рефлекторной дистрофии руки разработан комплексный дифференцированный метод ее лечения, что позволилс сократить сроки временной нетрудоспособности пострадавших улучшитьу них функциональные результаты. Усовершенствованы также отдельные приемы консервативного и оперативного лечения поражений плечевого сустава. В целом хорошие и удовлетворительные результать лечения получены у 84,5% соответствующих больных, г профилактические мероприятия, по разработанной схеме, снижают в 2 раза частоту нейродистрофических осложнений.

Глава VII. Обсуждение результатов исследования и заключение.

Результаты клинического исследования свидетельствуют о том, чтс улучшение результатов лечения ортопедо-травматологическои патологии плечевого пояса и плечевого сустава возможно при применении фиксаторов с термомеханической памятью. При любой локализации переломов, вывихов, повреждениях мягкотканны> образований и ортопедической патологии остеосинтез компресси-

I аилица

Посттравматические нейродистрофические синдромы при повреждени и плечевого пояса и плечевого сустава

Повреждения Количество больных В т.ч. с нейродистрофическими синдромами

Шейно-пле-чевым Плечевым Плечо-кисть Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Переломы и вывихи ключицы 918 15 1,6 6 0,6 3 0,32 24 2,6

Переломы лопатки 32 3 9,4 2 6,3 1 3,1 6 18,7

Вывихи плеча 540 42 7,7 72 13,3 5 0,9 119 22.0

Переломы проксимального конца плеча Большого бугорка 315 35 11.1 43 13,6 49 15,5 127 40,3

Хирургической шейки 835 87 10,4 65 7,8 82 9,8 234 28.0

Переломо-вывихи 176 11 6,25 75 8,5 39 22,2 65 36,9

Всего 2816 193 6,85 203 7,2 179 6,4 575 20,4

ел

рующими фиксаторами с термомеханической памятью обеспечивают столь прочную фиксацию костных отломков, что практически отпадает необходимость во внешней иммобилизации гипсовыми повязками, в результате чего создаются благоприятные условия для ранней реабилитации пострадавших. Подчеркивается, что у пострадавших с повреждениями плечевого пояса и плечевого сустава посттравматические нейродистрофические синдромы являются, как правило, следствием сочетания возрастной дегенерации и трофических нарушений. Профилактика и комплексность лечения нейродистрофических синдромов позволяет достигнуть улучшения результатов лечения.

Выводы

1. Остеосинтез с применением конструкций, обладающих эффектом памяти формы, является перспективным направлением при хирургическом лечении ортопедо-травматологической патологии плечевого пояса и плечевого сустава.

2. Преимущество остеосинтеза при помощи устройств с термомеханической памятью, по сравнению с традиционным остеосинтезом, заключается в повышенной стабильности фиксации, постоянной компрессии фрагментов, создание оптимальных условий для регенерации и раннего функционального лечения.

3. Погружной стабильно-компрессионный остеосинтез с использованием устройств с памятью формы ггри учете анатомического строения костных образований и биомеханических особенностей позволяет улучшить исходы оперативного лечения ортопедо-травматологической патологии плечевого пояса и плечевого сустава.

4. Раннее оперативное лечение и реабилитация пострадавших с переломами, вывихами и ложными суставами ключицы и лопатки с применением конструкций из никелида титана, адекватное анатомическое восстановление поврежденных образований обеспечивает хорошие анатомические и функциональные результаты лечения больных.

5. Разработанные чрескостные доступы к плечевому суставу атравматичны, обеспечиваютхороший операционный обзор, позволяют улучшить технику оперативных вмешательств при повреждениях плечевого сустава, а последующий остеосинтез конструкциями из нитинола- избежать осложнений.

6. При повреждениях сухожилий и капсулы плечевого сустава, ^конструктивных оперативных вмешательств накостная и нутрикостная фиксация мягкотканных образований конструкциями из икелида титана обеспечивает надежность их фиксации и возможность аннего функционального лечения.

7. У пострадавших с переломами большого бугорка плечевой кости, учетом их типовых особенностей, погружной остеосинтез конструкциями зникелидатитана обеспечивает стабильность фиксации и компрессию тломков, возможность ранней реабилитации, исключение бременительных методов внешней мобилизации.

8. Устройства с термомеханической памятью формы, снабженные .остаточным количеством элементов крепления перспективны в качестве амостоятельных фиксаторов для погружного остеосинтеза при ереломах проксимального эпиметафиза плечевой кости, а при азрушении головки плеча эндопротезы предлагаемой конструкции.

9. У 20,4% больных с повреждениями плечевого пояса и плечевого устава наблюдаются посттравматические нейродистрофические индромы, формирование которых обусловлено тяжестью равматических повреждений, количеством репозиций, стабильностью стеосинтеза, а характер клинического течения - инволютивными роцессами.

10. Активная профилактика и терапия нейродистрофических индромов, применение эффективных способов репозиции и стеосинтеза костей плечевого пояса и сустава и методов лечения озволяет достигнуть хороших и удовлетворительных результатов у 4,5% пострадавших.

Рекомендации для практического применения

1. Сплавы из никелида титана, обладающие памятью формы и ластичности, рекомендуются для широкого применения в равматологии и ортопедии в качестве имплантатов.

2. Погружной компрессионный остеосинтез с помощью фиксаторов с ермомеханической памятью рекомендуется применятьпри переломах ложных суставах ключицы и лопатки, проксимального конца плечевой ости с учетом их анатомических и биомеханических особенностей и арактера повреждений.

3. Раннее оперативное восстановление анатомических

взаимоотношений в суставах ключицы должно осуществляться комбинированными способами, с учетом тяжести повреждений, использовании местных тканей для пластики связок и последующего остеосинтеза конструкциями из никелида титана и раннего функционального лечения.

4. Рекомендуется шире применять чрескостные доступы к плечевому суставу при его повреждениях, позволяющих улучшить оперативную технику, избежать послеоперационных осложнений, используя для остеосинтеза конструкции из никелида титана.

5. Ранняя диагностика разрывов сухожилий ротаторов плеча и раннее оперативное и функциональное лечение рекомендуется осуществлять с накостной и внутрикостной фиксацией конструкциями из никелида титана.

6. Переломы бугорков плечевой кости, являясь внутрисуставными, требуют тщательной репозиции, раннего функционального лечения, которое возможно при оперативном лечении, учитывая типовые особенности, с применением компрессирующихфиксаторовиз нитинола.

7. При погружном остеосинтезе и эндопротезировании переломов и переломо-вывихов проксимального эпиметафиза плечевой кости рекомендуется использовать разработанные конструкции из никелида титана и предлагаемые эндопротезы проксимального конца плечевой кости.

8. У пострадавших старше 40 летнего возраста с повреждениями плечевого пояса и сустава необходимо уделять пристальное внимание профилактике нейродистрофических осложнений, а при формировании посттравматической дистрофии руки - осуществлять энергичную комплексную терапию с учетом форм и стадий ее клинического течения.

9. При калькулезных тендинитах эффективным способом лечения является способ механического и химического разрушения кальцификата при помощи остеоперфорации и электрофореза соляной кислоты.

Реализация результатов исследования

Разработанные по материалам диссертации способы лечения успешно применяются в Кузбасском НИИ травматологии и реабилитации, в Новосибирском НИИТО, в клиниках Новокузнецкого филиала ЦНИИПП, в больницах № 1, 5, 11, 29 г.Новокузнецка в горбольницах г.Осинники, Мысках, Междуреченска Кемеровской

блести, Санкт-Петербурга, Челяби еопублики Хакассип, Кызыла Ту! лтайского края и других городах CHI по A.c. СССР № 1057026 и A.c. СССР стройств для остеосинтеза с память роизводству (Приказ МЗ СССР N9 1С Материалы диссертации использук; равматологии и ортопедии Кемеровск ИДУВов, отражены в двух монограф! 1осттравматическая дистрофия руки юнтер В.Э., Итин В.И., Монасевич А./ 1едицине - Новосибирск: "Наука", 19: Результаты научных разработок экс ыставке ЕХРО-85, Пловдив (Болгария ронзовой медалыо (постановление с

Список опубликованных pat соавторстве) по теме дисс свидетельства и патенты на

. Анестезия надлопаточного и подмыше' ких вывихов плеча // Человек, среда, 122.

.Из опыта подкожной оксигенотерапии среда, здоровье. - Кемерово, 1978.. Сопутствующие повреждения и осло> плеча // Ортопед., травмаюл. - 1978. . Анестезия надлопаточного нерва при г вого сустава // Ортопед., травматол. . Комплексная восстановительная тераш синдромами верхней конечности // Пр от травм и заболеваний опорно-двигг 8.

. Регионарное обезболивание в травмат-.

рекомендации. - Новокузнецк, 1980. -. Лечение посттравматическогоплечелс научно-практической конференции пс-Новокузнецк, 1981. - с.38.

• ка, Омска, Братска, Абакана I с к о й республики, Заринска Два созданных нами фиксатора 1049054 - включены в комплект формы, принятые к серийному ' от 05.08.1986 г.). ся в учебном процессе кафедры о, Новокузнецкого, Пензенского ?х: Котенко В.В., Ланшаков В.А. - М.: Медицина, 1987,- 128 е.; и др. Эффекты памяти формы в .- 741 с.

жировались на Международной Э85) и на ВДНХ СССР - отмечены 24.04.1987 г., № 121-Н).

>т Ланшакова В. А. (в т.ч. в дотационной работы (в т.ч. 1зобретения)

то нервов в лечении травматичес-эровье. - Кемерово, 1978,- с.121-

шматических больных // Человек, .26-127.

1ния при травматических вывихах

3,- с. 38-41. рождениях и заболеваниях плече-978,- № 4,- с. 29-31. больных с нейродистрофическими 5лемы профилактики инвалидности льного аппарата. - М., 1980,- с. 7-

огии и ортопедии // Методические 0 с.

точного синдрома // Материалы ¡ященной Дню советской науки. -

8. Тканевая микроциркуляция при югтравматическом плечелопаточном си1 дроме // Современные методы 1агностики и контроля за эффективность лечения заболеваний и повреж иий опорно-двигательного аппарата. - Т 1981.- с. 73-78.

9. Посттравматические нейродис офические синдромы при повреждени! плечевого сустава//Ортопед, аавматол. - 1982.- N° 1,- с. 16-21.

10. Значение возрастных дегенер юных изменений плечевого и межфала! говых суставов в патогенезе I ентгенодиагностике посттравмагическс дистрофии руки // Материал IV Всесоюзного съезда геронтологов гериатров: тезисы докл. - Кие! 1982,- с. 195-196,

11. Остеосинтез скобками из тита вых сплавов // Актуальные вопросы тра! матологии и ортопедии. - Л., V ЛЗ.- с. 22-25.

12. Способ компрессионного ост» синтеза плечевой кости при подбугорю вых преломах // Ортопед., тра! атол. - 1985.- № 4,- с. 58-59.

13. Способ компрессионного ост осинтеза при околосуставных перелом; длинных трубчатых костей // С опед., травматол. - 1985,- № 5,- с. 50-5

14. Пост травматическая дистроф руки (синдром плечо-кисть) // Ортопе; травматол. -1985,- № 10. - с. ' 55.

15. Некоторые биомеханические ■ пекты обвивного шинирования трубчать костей фиксаторами из никели титана // Сверхупругость, эффект памя" формы и их применение в новс , технике: Материалы Всесоюзной научнс конференции: тезисы докл. - Т; юк: издательство Томского университет 1985,- с. 148-149.

16. Плечелопаточная дистрофия ¡и переломах и вывихах проксимально конца плечевой кости // Мат«, .налы V съезда травматологов-ортопед< республик советской Прибалтики: тезисы докл. - Рига, 1986.- с. 292-294

17. Посттравматическая дистроф руки: монография. - М.: Медицина, 198 - с. 128.

18. По.птравматическая дистроф руки (синдром плечо-кисть) // Ортопе/ трзвмагол. - 1988. - №10. - е.- 55.

19. Устройства с эффектом памят! юрмы при оперативном лечении разрыв< сухожилий вращающей манжет плеча // Эффекты памяти формы и свер пластичности и их применена ; медицине: тезисы докл. I Всес. конф. Томск, 1989,- с. 24.

20. Хирургическое лечение застар ,ых вывихов акромиального конца ключи!. // Медицинская наука - практт . - Новокузнецк, 1990. - с. 150-151.

21. Способ компрессионного осъ синтеза плечевой кости при подбугорк вых переломах // Имплантаты с амятью формы. - Томск, 1990. - №3. - с.З

22. Ахирургический способ лече! 1 крупных оссификатов при калькулезш тондинитах // Медицинская на т - практике. - Новокузнецк, 1990,- с. 15

23. Электроакупунктура в комплексном лечении плечелопаточного периартри-та // Медицинская наука - практике. - Ноовкузнецк, 1990. - с. 161-163.

24. Способ лечения калькулезных тендинитов. Методические рекомендации. - Новокузнецк, 1991. - 8 с.

25. Современные концепции в оперативном лечении переломов ключицы Ц. Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1991. - N94. - с. 2-3.

26. Исследование стабильности остеосинтеза переломов ключицы гвоздем Богданова и компрессирующими скобками с термомеханической памятью/ / Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1991,- № 4.- с. 4-5.

27. Оперативное лечение переломов большого бугорка плечевой кости // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1992,- № 4,- с. 39.

28. Оперативное лечение застарелых вывихов акромиального конца ключицы // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1992,- № 4.- с. 22.

29. Стабильность остеосинтеза акромиально-ключичного сочленения при применении различных фиксаторов // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1992,- № 4,- с. 24.

30. Физиотерапевтическое лечение в травматологии и ортопедии // Методические рекомендации. - Новокузнецк, 1992,- 36 с.

31. Остеосинтез плечевой кости при переломах проксимального конца // Методические рекомендации. - Новокузнецк, 1992.- 4 с.

32. Чрескостные доступы к плечевому суставу при заболеваниях и повреждениях (анатомо-хирургическое обоснование) // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1993,- № 1.- с. 6-9.

33. Трансакромиальные доступы к плечевому суставу при заболеваниях и повреждениях // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1993.- № 1.- с. 1014.

34. К вопросу о лечении переломов и ложных суставах лопатки // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1993.- № 2,- с. 18-26.

35. Чрескостные доступы при заболеваниях и повреждениях плечевого пояса и плечевого сустава // Материалы II Международного конгресса "Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии": тезисы докл. -Новокузнецк, 1993,- с. 79.

36. Опыт применения конструкций из нитинола в хирургии плечевого пояса и плечевого сустава // Материалы конгресса "Имплантаты с памятью формы международной ассоциации МЕ": тезисы докл. - Новосибирск, 1993,- с. 184.

37. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы // Методические рекомендации. - Новокузнецк, 1995,- 10 с.

38. Сравнительная оценка оперативного лечения травматических поврежде-

ний акромиально-ключичного сустава // Имплантаты с памятью формы. Томск, 1996,- № 1.- с. 13-15.

39. Современные концепции в диагностике и консервативном лечении выви хов акромиального конца ключицы // Методические рекомендации. - Ново кузнецк, 1995,- с. 12.

40. Оперативное лечение вывихов акромиального конца ключицы с примене нием устройств с термомеханической памятью // Методические рекомен дации. - Новокузнецк, 1995. - 11 с.

41. К дифференциальной диагностике разрывов сухожилий ротаторов плеча i плечелопаточного синдрома // Диагностика и лечение дегенеративно дистрофических заболеваний плечевого сустава. Научно-практическая кон ференция. - Междуреченск, 1995.- с. 1.

42. Способ лечение калькулезных тендинитов ротаторов плеча //Диагностик: и лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний плечевого суста ва. Научно-практическая конференция. - Междуреченск, 1995,- с. 3.

43. Оперативное лечение свежих повреждений акромиально-ключичного со членения с применением конструкций с памятью формы // Сверхэластич ные имплантаты с памятью формы в медицине: материалы докладов между народной конференции. - Россия, Новосибирск, 1995,- с. 265.

44. Оперативное лечение несвежих и застарелых повреждений акромиально ключичного сочленения с применением конструкций с памятью формы / Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: материаль докладов международной конференции. - Россия, Новосибирск, 1995,- с 139.

45. Оперативное лечение переломов проксимального конца плечевой кости / Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: материал! докладов международной конференции. - Россия, Новосибирск, 1995.- с 269.

46. Способ оперативного лечения привычного вывиха плеча // Сверхэластич ные имплантаты с памятью формы в медицине: материалы докладов между народной конференции. - Россия, Новосибирск, 1995,- с. 41.

47. Комплекс устройства для остеосинтеза переломов большого бугорк плечевой кости // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в меди цине: материалы докладов международной конференции. - Россия, Ново сибирск, 1995,- с. 245.

48. Оперативное лечение переломов большого бугорка плечевой кости / Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: материал! докладов международной конференции. - Россия, Новосибирск, 1995,- с 238.

19. Остеосинтез переломов проксимального конца плечевой кости // Материалы II пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. - Ростов-на-Дону, 1996,- с. 279-280.

50. Диагностика и оперативное лечение разрывов сухожилий ротаторов плеча // Материалы II пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. -Ростов-на-Дону, 1996.- с. 280-281.

51. Артроскопия плечевого сустава // Внедрение новейших технологий здравоохранения Сибири. Материалы докладов региональной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 1996,- с. 38.

52. Ахирургический способ лечения калькулезных тендинитов // Внедрение новейших технологий здравоохранения Сибири. Материалы докладов региональной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 1996. - с. 50.

53. Эндопротез суставного конца кости: A.c. СССР№ 1152564. пр. 17.11.1982г. // Б.И. - 1985,- № 16.

54. Устройство для остеосинтеза косых и оскольчатых переломов трубчатых костей: A.c. СССР № 1049054. пр. 16.07.1982 г. // Б.И. - 1983.- № 39.

55. Устройство для компрессионного остеосинтеза: A.c. СССР № 1057026. пр. 30.07.1982 г. // Б.И. - 1983,- № 44.

56. Компрессионный фиксатор: A.c. СССР № 1110447. пр. 24.09.1982 г., per. 03.05.1984 г. // Б.И. - 1984,- № 32.

57. Способ компрессионого остеосинтеза подбугоркового перелома плечевой кости: A.c. СССР № 1113103. пр. 16.07.1982 г. // Б.И. - 1984,- № 34.

58. Скоба для остеосинтеза: A.c. СССР № 1152582. пр. 24.09.1982 г. // Б.И. -1985,- № 16.

59. Внутрикостный фиксатор для остеосинтеза: A.c. СССР № 1147378. пр. 19.07.1982 г. // Б.И. - 1985.- № 12.

50. Устройство для интрамедуллярного остеосинтеза: A.c. СССР № 1175460. пр. 19.11.1983 г. // Б.И. - 1985,- № 32.

51. Устройство для остеосинтеза: A.c. СССР № 1223901. пр. 19.10.1983 г. // Б.И. - 1986,- № 14.

52. Способ лечения калькулезных тендинитов: Роспатент № 1747080. пр. 25.04.1989 г. // Б.И. - 1992,- № 26.

53. Способ лечения вывихов акромиального конца ключицы: Роспатент № 2017459. пр. 18.05.1990 г. // Б.И. - 1994,- № 15.

54. Сухожильно-связочный внутрикостный фиксатор: Роспатент № 2008836. пр. 08.07.1992 г. // Б.И. - 1994,- № 5.

55. Сверхэластичные имплантаты с памятью формы. Монография. - Томск, издательство Томского университета, 1995,- с. 224.