Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оперативное и восстановительное лечение кариозных полостей II класса по Блэку

ж

ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

6 од

На правах рукописи

8 ДЫ\

ПЕТРОВИЧ Валентина Николаевна

ОПЕРАТИВНОЕ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА ПО БЛЭКУ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь 1995

Работа выполнена в Тверской гр^-ударственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор А.Ж. ПЕТРИКЛС, кандидат физико-математических наук, доцент А.Е. ШНЕЙДЕР

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор А С. ЩЕРБАКОВ, доктор медицинских наук, профессор Г.М. БАРЕР

Ведущая организация: Центральный научно - исследовательский институт стоматологии

Защита диссертации состоится "_9_" января 1996 года в_часов на

заседании Специализированного совета К 084.38 01 при

Тверской государственной медицинской академии ( 170642, Тверь, ул.Советская.4 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии.

У

"Автореферат разослан "_7_" декабря 1995г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доценг А.А. ЭХТЕ

\

Аннотация

Петрович В Н.

Оперативное и восстановительное лечение кариозных полостей II класса по Блэку

Исследовалась эффективность различных элементов ретенции в полостях II класса по Блэку, в зависимости от выбраьного пломбировочного материала. Был разработан и обоснован способ лечения кариозных полостей II класса с Использованием пзрапульпарного штифта в качестве ретенционного элемента. Предложенный способ испытан в клинике и сопоставлен с двумя альтернативными классическими методами. При этом доказано существенно:) преимущество нового способа. Создана абстрактная объемная модель моляра на основе метода конечных элементов для расчета системы "зуб - пломба". На естественных зубах методом голографической интерферометрии получена картина перемещений пломбировочных материалов на проксимальной поверхности зуба.

Summary Petrovich V.N.

Operative and restorative treatment of carious cavities of Class II according to Black.

The efficiency of various components of retention In carious cavities of Class II according to Black depending on the chosen stuff for stopping was investigated. The technique for treatment of carious cavities of Class il using a paraputpal pin as a retention component was elaborated and well founded. The proposed technique was tested under clinical conditions and compared to two alternative classical methods. The new technique revealed an essential advantage. An abstract three-dimensional model of a molar tooth was worked out on the basis of the finite element method for a "tooth - stopping" system calculation. The holographic Interferometry method was applied to natural teeth to get an Image of a stopping 6tuff displacement on the proximal tooth surface.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на успех» каоиесологии едкой из основных задач оперативной терапевтической стоматологии остается лечение полостей на контактной поверхности жевательных зубоп (Swift. 1987; Macchi,1988; Hunt,1S90). С этой проблемой практический врач в течение рабочего дня встречается неоднократно. Кариес на контактных поверхностях жевательных зубов, появившись о возрасте 17 - 18 лет, постоянно прогрессирует и рецидипирует (Pilz,1973; Firestone et al.,1994). Лечение рецидивного капиеса связано но только с большими материальными затратами, но и с удалением значительного количества твердых тканей зубз при повторном препарировании (Pantke et r.l.,1966). Это приводит к ослаблению стенок кариозной полости, разрушению коронки зуба и, как следствие, - к удалению зуба (Yahn et al.,1986). При пломбировании кариозных полостей II класса по Блэку имеются значительные сложности, вызванные потерей контактной стенки и действием на зуб значительных по величине нагрузок (Yokstand , 1991).

Наибольшее число осложнений, связанных с неудовлетворительным состоянием пломб, возникает в результате применения недостаточно надежных методов ретенции (Сиротина,1971; Wehner ,1969).

Исторически сложилось дза подхода к выбору ретенционных элементов при лечении кариеса контактных поверхностей жевательных зубов, - создание конвергирующих стенок, подрезок (Mondelli et а!.,1981) и формирование дополнительной полости на жевательной поверхности (Black , 1914).

Ведущей до настоящего времени оставалась методика препарирования дополнительной полости Блэка (Yahn. Zuhrt,1990). Эта техника практически не привилась в отечественной стоматологии прежде всего из-за широкого распространения и доступности силикофосфатных цементов.

В послсг, 'ие годы появилась новая ретекциони.лЛ система -пэрапульпэрный штифт, которая с уа jxom решала проблемы восстановления передней группы зубов (Петрикас,1986), однако при лечении первичного кариеса контактных поверхностей жевательных зубов практически не применялась.

Современные исследования показали, что определяющую роль в оценке способов оперативного лечения кариеса играет изучение биомеханических характеристик в ответ на механические,

температурные и другие внешние воздействия (Балабановский, |989; Рагап,1976). Несовершенство методов моделирования таких характеристик не позволяет рекомендовать оптимальный способ ретенции при лечении кариеса II класса (Матвеева с соавт.,1990; Цуканова,1991), что и приводит к высокому проценту рецидивного кариеса. Выбор ретонционных элементов в зависимости от виде пломбировочного материала невозможен без детального анализ; влияния пломбы на напряженное состояние твердых тканей зуба.

Возникает гипотеза - сможет ли парапульпарный штифт бып альтернативой дополнительной полости, которая до настоящей времени являлась главным ретенционным элементом полости I класса? Возникшая в клинике гипотеза (Петрикас, 1995) ( возможности эффективной замены дополнительной полости н ретенционный парапульпарный штифт требует как клинической, так I математико - механической оценки. Поэтому появилас необходимость исследования трех типов формирования полости класса :(1) основная полость плюс ретенционный парапульпарны штифт ;

Рис. 1. Типы препарирования кариозных полостей II класса по Бл:

(2) основная полость без дополнительных элементов ретенции; основная полость плюс дополнительная ретенционная на жеватель поверхности (рис.1).

1

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследовать эффективность различных элементов ретенции в полостях II класса по Блэку, в зависимости от выбранного пломбировочного материала.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и обосновать метод восстановления полостей II класса по Блэку различными материалами с использованием парапульпарных штифтов в качестве ретенционного элемента.

2. Провести клинический анализ лечения кариеп II класса по Блэку 150 кариозных полостей (с разной техникой препарирования и использованием трех типов пломбировочных материалов).

3. Разработать: - упрощенную абстрактную биоматематическую модель моляра с кариозной полостью II класса по Блэку с тремя ее

. вариантами ; - рабочие модели кариозных полостей II класса в моляре из фотоупругой пластмассы для оценки напряженного состояния в «оронковой части зуба; - рабочие модели кариозных полостей II класса а молярах естественных зубов для исследования перемощений на границе пломба - зуб методом голографической интерферометрии.

4. Обосновать целесообразность применения различных пломбировочны». материалов в зависимости от формы полости II класса и выбранных элементов ретенции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан и обоснован способ лечения кариозных полостой II класса с использованием парапульпарного штифта в качостоо ретенционного элемента. Предложенный способ испытан в клинике и сопоставлен с двумя альтернативными классическими методами. При этом доказано существенное преимущество нового способа.

Проведена клиническая оценка состояния пломб в полостях II класса по Блэку в зависимости от формы полости и элементов ретенции.

Создана оригинальная абстрактная объемная модель моляра для расчета напряженно - деформированного состояния системы зуб -пломбировочный материал. Модель явлттся универсальной и позволяет изменять виды пломбировочных материалов, геометрию исследуемой полости и элементы ретенции.

На естественных зубах методом голографической интерферометрии получена картина перемещений пломбировочных материалов на проксимальной поверхности зуба.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан способ восстановления кариозного дефекта на контактной поверхности боковых зубов, заключающийся в укреплении и десневой стенке ввинчивающегося парапульпарного микроштифта, обеспечивающего ретенцию пломбировочного материала ( серебряной амальгамы, композита) взамен создания дополнительной ретенционной полости на жевательной поверхности. При сопоставлении с классическими способами лечения кариеса II класса по Блэку выявлены существенные преимущества нового способа, выразившиеся в:

- увеличении сроков функционирования пломбы;

- существенной экономии при иссечении здоровых тканей;

- уменьшении времени препарирования;

- уменьшении болезненности при препарировании.

Определены показания к применению способов лечения

кариозных полостей II класса по Блэку. Оценен клинический эффект использования парапульпарных штифтов и пломбирования кариозных полостей II класса эвикролом, серебряной амальгамой и силидонтом.

Проведена сравнительная оценка результатов пломбирования (силидонтом, эвикролом и серебряной амальгамой) кариозных полостей II класса по Блэку с использованием парапульпарных штифтов с двумя другими вариантами формы полости.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Метод лечения кариозных полостей II класса по Блэку с применением парапульпарных штифтов апробирован в клинике и прел южен для практического использования .

Результаты исследований внедрены в практику клиники терапевтической стоматологии Уральской государственной медицинской академии, терапевтических отделений

стоматологических поликлиник №№ 1, 2, 5, 11 г.Екатеринбурга, областной стоматологической поликлиники и в систему практических занятий на кафедре теоретической механики Уральского государственного университета, использованы в процессе обучения сгудонтов стоматологического факультета Тверской государственной медицинской академии, а также Уральской государственной медицинской академии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1} Методика лечения кариозных полостей II класса по Блэку с использованием парапульпарных штифтов, которая позволяет значительно снизить процент неудовлетворительных пломб.

2) Оригинальная объемная абстрактная модель моляра для изучения напряжений и перемещений, возникающих в коронковой части зуба, в зависимости от формы полости и вида плдомбировочного материала.

... АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на конференции Областного научного общества стоматологов (Свердловск, 1991 г.) и на конференции стоматологов "Новое в техническом обеспечении стоматологии" (Свордлозск,1992 г.). Результаты зкспериментальных исследований доложены на научном семинаре кафедры теоретической механики Уральского государственного

университета (1994 г.).

Диссертационная работа апробирована. на совместном заседании кафедр стоматологического профиля Тверской государственной медицинской академии (1995 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, подана заявка Иа выдачу патента на^изобретение "Способ лечения кариозных полостей" № 95110658 /14 РФ приоротвТ от 22 Июня 1995 г., положительное решение формальной экспертизы от 20 июля 1995 г.

Работа выполнена в соответствии с НЛаном НИЙ +ОДНМА.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертаций иэЬожойй на 145 страницах машинописного текста, содержит igtaблИLi, 23 рисунков и состоит из введения, 4 глав, обсуждений результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 201 отечественных и иностранных источников,

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа состоит из клинической и лабораторной частей. Клиническая часть работы была выполнена на 66 пациентах пр:; лечении 220 кариозных полостей II класса по Блэку.

Лабораторная часть представлена экспериментальными и расчетно - численными методами. Исследованный материал систематизирован о табл 1.

Таблица 1

Обьом и структура клинического и экспериментальных мотодов, используемых в работе

Мотоды исследований Число Число

моделей, исследоо

пломб аний

КЛИНИЧЕСКИЙ

Исходное пломбирование 251 220

полостей II класса различными

способами

Ближайшие результаты 220 220

пломбирования

Отдаленные результаты

пломбирования через:

1 год 206 206

2 года 129 129

3 года 91 91

4 года 30 30

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ

Метод фотоупругости 9 27

Мотод голографической 9 27

интерферометрии

Метод конечных элементов \ 27

Клинические методы исследований включали расспрос, оценку общего состояния с помошью "карты здоровья"(Петрикас, 1900), осмотр и оценку Гигиенического статуса полости рта (Федоров, Володкина, 1970), определенно индекса КПУ зубов и тяжести поражения зубов кариесом (МкИогик.ЮВб), а также дополни тельные методы обследования (термодиагностику, электроодонтометрию, рентгенологическое исследование). При анализе результатов лечения применялся метод клинической оценки состояния пломб (Иванов, 1981 ; Нг^ей-ВтсЫеу ,1988).

В качестве пломбировочных материалов для пломбирования 220 полостей И класса по Блэку нами были использованы силидонт, эвикрол и серебряная амальгама. При формировании кариозных полостей в соответствии с основной целью диссертации выделены три группы полостей в зависимости от типа препарирования для каждого из трех пломбировочных материалов: основная группа -формирование основной полости, с введением парапульпарного штифта - 03 пломбы (28,4°ь; и два контрольные группы : 1-я группа -формирование только основной полости - 89 пломб (40,6%), 2-я группа - формирование основной полости и дополнительной, в вида ступеньки - 68 пломб (31,0%) (рис.1). Препарирование осуществлялось на бормашине УС - 30, со скоростью вращения 3-10 тыс.об/мин твердосплавными борами. Скашивание краев эмали при пломбировании эвикролом проводилось алмазными головками.

Препарирование кариозных полостей 1 - й контрольной группы осуществлялось путем выведения полости с контактной на окклюзионную поверхность. Полость формировалась в пределах очага поражения: осевая стенка - перпендикулярно десневой, модиальная и щочная стенки слегка конвергировали между собой. В дентина в аксио - лингвальных и аксио - медиальных углах создавались нарезки глубиной 0,5 мм.

Препарирование полостей 2 - й контрольной группы заключалось в создании основной полости (без нарезок) и формировании дополнительной полости на окклюзионной поверхности коронки зуба. Ширина дополнительной полосш создавалась равной ширина основной полости или несколько ужо ее. Фиссуры зубов иссекались, в результате чего длина дополнительной полости занимала больше половины окклюзионной поверхности. Глубине дополнительной полосп-, располагалась на 0,5-1 мм ниже эмалево -дентинной границы. Прямой угол между основной и дополнительной Полостями скашивали.

Препарирование кариозных полостей основной группы проводилось путем формирования основной полости (без подрезок) с последующим введением парапульпарного штифта из титана Диаметром 1 мм в десневую стенку.

Техника замешивания и пломбирования силидонтом, эвикролом и амальгамой осуществлялась по общепринятой методике

Исследования методом фотоупругости выполнены на 9 обьемных моделях моляров, изготовленных из оптически чувствительного материала Э-2 толщиной 20 мм, обладающего искусственным двулучопреломлением. Механическое нагружение проводилось с помощью пресса УП-7 I, коэффициентом передачи 1:50. Распределение напряжений наблюдалось в поле

монохроматического источники света при использовании комбинации полярископои КСП-/. I-MB-53 и ППУ-7 и фиксировалось на рошгеноискую и Ф1-41 пленки.

Исследовании методом i олографической интерферометрии проводились на свежеудаленных молярах, которые жестко фиксировались в специально сконструированном стаканчике с помощью карбодента. Нагрузка на окклюзионную поверхность передавалась с помощью металнческого шара диаметром 2-4 мм. Для проведения эксперимента был использован гелий - неоновый лазер ЛГН - 215 с длиной волны I - 0,6328 мкм.

С помощью метода коночных элементов была разработана и исследована упрощенная абстрактная объемная биоматематическая модоль моляра, представляющая собой объемное тело, по форма приближенное г. естественному моляру. Она разбита на 4 слоя, каждый из которых о свою очередь разделен 1С6 узлами на 143 элемента ( рис. 2).

В данной одиной обьомной модели моляра, моделях из фотоупругой пластмассы и из естественных зубов создавили полости двух контрольных и основной групп, с использованием указанных выше пломбировочных маториалои.

Полученные результаты статистически обработаны на основании критерий х1■

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке эффективности пломбирования трех типов полостей II класса различными пломбировочными материалами основывались на

клинпчасшх результатах и методе конечных зле мои юн. Применение метода конечных элементов в решении задач терапевтической стоматологии ранее ограничивалось, как правило, расчетом либо плоской, либо ссесимметричной модели (Наакть, 1954). Такой подход при рассмотрении данной проблемы не дает всей необходимой информации дня решения постеленной задачи, полому в нашей робою был использован метод объемных конечных элементов, основанный на современных вычислительных схемах. Только подробное рззбиение исследуемой модели позволил., достоверно определить основные биомеханические характеристики с областях концентрации напряжений.

Метод фотупругости с использованием объемных моделей позволил, в саою очередь, на качественном уровне рассмотреть и подтвердить особенности напряженного состояния в твердых тканях зуба при применении различных пломбировочных материалов и в зависимости от характера приложенной нагрузке. Преимуществом данного метода являе^я его наглядность, позволяющая определить значения наибольших касательных напряжений непосредственно на исследуемой модели. Однако с помощью описанных методов невозможно достаточно достонерно определить значения перемещений и концентраций напряжений о непосредственной близости от точек приложения на| рузок и на проксимально!1 •^•зерхности пломбы. Восполнить недостающие данные нам удалось благодаря методу топографической интерферометрии. С помощью данного метода на моделях естественных зубов получены значения перемещений на проксимальной поверхности зуба и вблизи точек приложения нагрузок в зависимости от применяемых пломбировочных материалов. Ценность метода голографии состоит в использовании в качестве моделей моляров сиежеудаленных зубов, что приближает условия проведения исследовании к естественным.

С помощью клинических методов исследования был найден оптимальный способ ретенции в полостях II класса по Блоку использование парапульпарного штифта, который не только обеспечивает эффективное удержание пломбы, но и позволяет, избежать иссечения значительного количества "здоровых" тканей (при формировании дополнительных элементов ретенции), уменьшить границу контакта пломбы с твердыми тканями, что влечет за собой снижение процента рецидивного кариес;;.

Введение в качестве элемента рошнцин парапульпарного штифта в два раза сократило время препарирования, в два раза уменьшило необходимость проведения обезболивания по сравнению с полостями с использованием других элементов ретенции.

При исследовании результатов пломбирования кариозных полостей II класса по Блэку 1 - й контрольной группы (без использования дополнительных элементов ретенции) были наихудшие результаты в виде выпадения пломб (47,6% - для амальгамы; 50,0% - для эиикрола). При использовании силидонта, наоборот, при этом типе формиропания результат был лучше по сравнению с полостями II -ой контрольной и основной групп (хотя процент неудовлетворительных пломб был высоким - 68,8%). Процент неудовлешоритольных пломб с увеличением сроков осмотра возрастал (рис. 3).

Экспериментальные исследования выявили, что в полостях 1 - й контрольной группы основную роль играют сжимающие напряжения на десневой и горизонтальные напряжения на осевой стенках, которые направлены в сторону отсутствующей стенки. Именно они и

Рис 3. Число неудовлетворительных пломб (в процентах) в 1-й контрольной группе в зависимости от сроков осмотра и пломбировочных материалов.

являются наиболее опасными, приводящими к появлению деформаций частиц пломбировочного Материала в сторону отсутствующей стенки. Наибольшие по величина напряжения близки к предельному значению прочности на растяжение для амальгамы. Такой характер распределения напряжений имеет место при равнодействующей нагрузке, направленной под углом в 45° в сторону отсутсгьующей стенки. В случае, когда равнодействующая нагрузки, имеет направление к оси зуба,

ышеолмсзнных растягивающих напряжений не возникает. В этом :лучао опасности д^я выпадения или раскола пломбы но уществуот. Наибольшую опасность представляют нагрузки, )авиодейстоующ:.1 которых направлена горизонтально а сторону ггсутствующей стенки. При этом сжимающие напряжения на тридесневой стенке, которые способствуют удержанию пломбы, отсутствуют. Удержание пломбы осуществляется га смог адгезионной способности пломбировочного материала, чего явно недостаточно для длительного функционирования пломбы.

При исследовании пломб 2 - й контрольной группы (формирование основной и дополнительной полостей) лучший результат' был получен также при использовании н качество пломбировочного материала серебряной амальгамы (19,0% неудовлетворительных пломб). При пломбировании звикролом процонт неудовлетворительных пломб был несколько вышо (25,9%). Пломбы из силидонта через 1 год посла наложения п 100% случзс-а оказались непригодными. В большинстпо случаев пломбы признаны неудовлетворительными в связи с их отколом а области проекции угла дополнительной полости с последующим выпадением. Причем независимо от пломбировочных материалов процент неудовлетворительных роэультатов нозрастал с увеличением сроков осмотра (рис. 4).

4 год«

/ Силидоцт I Оинкрол Амальгама

Рис 4.Число неудовлетворительных пломб (в процентах) во 2-й контрольной группе в зависимости от сроков осмотра и пломбировочных материалов.

Использований в качестве элемента ретенции дополнительной полости и приложения равнодействующей нагрузки, которая направлена вертикально или под углом в 45° в сторону отсутствующей стенки, приводит к пошлонию концентрации сжимающих напряжений и области проекции аксиально-ошшзионкого угла дополнительной подости. Возникающие напряжения но превышают продела прочности амальгамы. Эти данные наглядно продемонстрированы с помощью метода фотоупругости и рассчитаны методом конечных элементов. Увеличение сжимающих напряжений на досновой стопке заметно улучшает прилегание пломбы к твердым тканям зуба, что снижает растягивающие напряжения и улучшаог удержание пломбы. Возникающие концентрации сжимающих напряжений но превышают значений продола прочности амальгамы на сжатие. При приложении горизонтальной нагрузки дополнительная полость не способствует уменьшению растягивающих напряжений и, следовательно, удержанию пломбы. Для нейтрализации горизонтальных нагрузок необходимо применение других методов ретенции. При исследовании пломб основной группы (с введением парапульпарного штифта и использования в качество пломбировочного материала амальгамы ) отрицательных результатов обнаружено но было ( рис. 5). Характер распределения напряжений в моделях основной группы (с амальгамой) при действии любых нагрузок заметно

Рис 5. Число неудовлетворительных Пломб (в поцентах) в основной группе в зависимости от сроков осмотра и пломбировочных материалов. .

отличался от рассмотренных ранее. Прождо всего он характеризовался значительными концентрациями н.?--ряжений в области воршины штифта в пломбе, причем как сжимающих, так и растягивающих. ; :ри действии нагрузки под углом в 45° в сторону отсутствующей стенки значения наиболее опасных растягивающих напряжений в области осевой стенки существенно уменьшались. Это возникает вследствие микроизгиба штифта, который в значительной море компенсирует горизонтальную составляющую внешней нагрузки и способствует улучшению удержания пломбы. При действии горизонтальной нагрузки преимущество штифта выражено наиболее ярко. В этом случае пломба удерживается за счет микроизгиба штифта, направленного в сторону отсутствующей стенки, и, в небольшой степени, наличием адгезии пломбировочного материала к боковым стенкам.

В случае использования эвикрола для пломбирования полостей II класса по Блэку с введением пэрапульпзрных штифтов отметан самый низкий процент отрицательных результатов для данного пломбировочного материала (15%). Процент неудовлетворительных пломб также возрастал в зависимости от сроков осмотра (рис. 5). При исследовании моделей моляров с пломбами из эвикрола отмочено, что распределение растягивающих напряжений на вертикальной границе контакта и сжимающих напряжений на лридесневой стенке в области, граничащей со штифтом, имеют схожий характер с рассмотренными ранее.

Незначительное увеличение растягивающих напряжений (по сравнению с пломбами из амальгамы) вызвано тем, что модуль упругости эвикрола больше модуля упругости амальгамы. Рассчитанные значения величин напряжений в некоторых областях превышают предел прочности на сжатие и, особенно, на растяжение. К этим областям относится верхняя треть осевой стенки, на которой значения предела прочности превышаются более чем на 30% для полостей 1-й контрольной группы; бо> -з чем на 20% для полостей 2-й контрольной группы; на 5 - 7% для полостей основной группы. Были выявлены отличия деформаций и перемещений, вызванные различиями коэффициента Пуассона. Данные различия приводят к увеличению наиболее опасной деформации в области краевого прилегания пломбы и, как следствие, к нарушению краевого прилегания и развитию рецидивного кг леса.

Анализ состояния неудовлетворительных пломб из силидонта выявил ссобенность, характерную для данного пломбировочного материала - наибольший процент отрицательных результатов отмечался в полостях основной группы (100%). Таким образом, использование парапульпарных штифтов неприемлемо, на наш взгляд, при пломбировании силидонтом. Наилучшие результаты при использовании силидонта, в отличие от рассмотренных ранее

пломбировочных материалов, были получены при препарирована полостей без использования дополнительных элементов рвтенцт (рис. 5).

При рассмотрении влияния напряженно-деформарованноп состояния, возникающего в пломбах из силидонта, отмечено, что ( полостях 1 и 2 - й контрольных групп напряжения имеют сложны! характер, отмеченный наличием не только сжимающих I растягивающих напряжений, но и сдвиговых (касательных напряжений. В полостях без использования дополнительных элемента! ретенции такие напряжения практически отсутствуют. В теорт прочности для силидонта указано, что при сдвиговых напряжениях о разрушается значительно быстрее, чем при нормальных сжимающих I растягивающих напряжениях. Если не учитывать сдвиговы' напряжения, то даже абсолютные значения напряжений превышаю предел прочности на растяжение и сжатие силидонта. Так, наприме[ максимальное напряжение при горизонтальной нагрузке составляв 160 МПа (полость 1 - й контрольной группы), что почти в 2 раз превышает предел прочности для силидонта. В области вершин! штифта в пломбе, где отмечаются небольшие эквивалентны напряжения, предел прочности силидонта на сжатие превышается в 1, раза. Увеличение сжимающих напряжений приводит к улучшенш держания пломбы, но только в тех случаях, когда они не превышай: предела прочности пломбировочного материала.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ восстановления кариозного дефекта ^ контактной поверхности боковых зубов, заключающийся в установке ^ десневой стенке ввинчивающегося парапульпарного микроштифт обеспечивающего ретенцию пломбировочного материала взаме создания дополнительной ретенционной полости На жевательнс поверхности.

2. Разработанный метод пломбирования кариозных полостей класса по Блэку серебряной амальгамой продемонстриров! высокую клиническую эффективность и отсутств) неудовлетворительных результатов в сроки до 4 лет. Предложен« метод обеспечивает экономию твердых тканей, сокращение време! препарирования и меньшую болезненость вмешательства.

3. Парапульпарный штифт является эффективной альтернатив! дополнительной ретенционной полости на жевательной поверхности кариозных дефектах II класса по Блэку при действии жевательм

нагрузок. При действии наклонных нагрузок паралульпарный штифт эквивалентен дополнительной полости, пои горизонтальных он оо превосходит,

4. При использовании я качество пломбировочных материалов серебряной амальгамы и эпикрола возникающие концентрации напряжений не превышают предельно допустимых значений, что открывает возможности /утя применения любых дополнительных элементов ретенции, включая парэпульпарные штифты.

5. Использование силидоитз для пломбирования полостей II класса по Блэку с применением любых дополнительных элементов ретенции приводит к многократному превт. чтению предельно допустимых значений на прочность, что неминуемо влечет за собой разрушение и выпадение пломбы или по фрагментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой клинической эффективностью можно рекомендовать учреждениям практического здравоохранения для широкого клинического использования способ лечения кариеса II класса по Блэку с применением парапульпарных штифтов.

2. При использовании в качестве пломбировочного материала серебряной амальгамы применение парапульпарных штифтов является оптимальным способом ретенции, успешно заменяющим дополнительную полость.

3. При пломбировании композиционными пломбировочными материалами в связи с незначительным процентом неудовлетворительных результатов парэпульпарные штифты также можно рекомендовать для улучшения ретенции пломб в полостях II класса по Блэку.

4. Использование парапульпарных штифтов, в отличие от дополнительной полости, сокращает время препарирования в два раза, уменьшает необходимость проведения обезболивания в два раза, а также сохраняет значительное количество "здоровых" тканей.

5. При использовании в качестве пломбировочного материала силикофосфатных цементов использование дополнительных элементов ретенции нецелесообразно, вследствие возникновения в их области концентраций напряжений, ведущих к разрушению пломбы. В данном случае предпочтительнее формирование только основной полости без дополнительных элементов ретенции.

6. Разработанная упрощенная абстрактная биоматематическая модель моляра позволяет прогнозировать

поведение пломбировочных материалов при различных формах полости.

7. Созданная модель может быть модифицирована для создания моделей зубов различных групп с различными классами полостей.

1. Частота поражения рецидивным кариесом зубов с полостями II класса го Блзку//Тез. докл. годичной научно-практ-й конф. врачей ОКБ № 1. Свердловск, 1988. С. 27 .

2. Использование парапульпарных штифтов при лечении кариеса II класса по Блэку//Новое в техническом обеспечении стоматологии. Материалы конференции стоматологов: Сб. Екатеринбург, 1992. С. 26-28.

3. Оценка ближайших и отдаленных результатов пломбирования кариозных полостей новым пломбировочным материалом на основе галлия - "Дентолит"//Новое в техническое обеспечении стоматологии. Материалы конференции стоматологов Сб. Екатеринбург, 1992. С. 125-127 (совместно с Г.И. Ронь, Н.В Булатовой).

4. Метод, улучшающий ретенцию пломб в полостях II класса пс Блэку//Организация и профилактика в стоматологии: Сб Свердловск, 1993. С.98-98 (совместно с А.С.Нохриным).

5. Применение парапульпарных штифтов в полостях II класса га Блэку в эксперименте //Организация и профилактика i стоматологии: СО. Екатеринбург, 1993. С. 105-110. (совместно i Л.Е.Шнейдером).

6. Особенности формирования полостей II класса по Блэку/ Вопросы организации и экономики в стоматологии: СС Екатеринбург, 1994. С.175-180 (совместно с Л.Е.Шнейдером).

7. Сравнительный анализ результатов пломбирования полосте! II класса по Блэку в зависимости от формы полости и различны пломбировочных материалов//Вопросы организации и экономики стоматологии: Сб. Екатеринбург, 1994. С.83-85.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ