Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка степени минерализации дентина и факторов, влияющих на этот процесс в динамике лечения кариеса у лиц с различными уровнями резистентности зубов

Р ¡ГН&Р'Т© гД^иси

о^мнй

Золотова Людмила Юрьевна

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ МИНЕРАЛИЗАЦИИ ДЕНТИНА И ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭТОТ ПРОЦЕСС В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМИ УРОВНЯМИ РЕЗИСГЕНТНОСГИЗУБОВ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2003

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии МЗ РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Недосеко Владимир Борисович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук, профессор Ронь Галина Ивановна

2. Доктор медицинских наук, профессор Солнцев Александр Сергеевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологическийупиверситет

Защита диссертации состоится 2003 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

»

2003 г.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета

Семенюк В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема эффективного лечения кариеса зубов является одной из основных в стоматологии, так как такие осложнения как пульпит и периодонтит, возникающие в разные сроки после лечения, являясь локальными источниками инфекции (стоматогенный очаг) способствуют возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, снижают неспецифическую резистентность организма и являются неблагоприятным условием течения острых и хронических заболеваний легких, желудочно-кишечного тракта, печени, системы крови и др. [Боровский Е.В., Иванов B.C., 1999] Частота осложнений после лечения глубокого кариеса достигает 25-30% [Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986.] и связана с продолжающейся деминерализацией дентина под пломбой [Говард С.Глейзер 2003. ] и развитием выраженных изменений в пульпе зуба под действием врачебных манипуляций [Шевченко Д.П., 2003; Погабало И.В., 1997; Елизова Л.А., 1991; Ермоленко О.В., 1999]. Характер восстановительных процессов в постпломбировочный период определяется исходным состоянием тканей зуба [Kawasaki К., 2000].

В связи с этим, по мнению многих авторов [Сайфулина Х.М., 2001 ; Солнцев A.C., 1990; Гречишников В.И., 1987; Дмитриева Л .А., 1992; Сунцов В.Г., 2003], одним из методов профилактики осложнений после лечения кариеса является повышение резистентности тканей зуба перед пломбированием. Среди предлагаемых методов для реминерализации дентина, стабилизации кариозного процесса и создания условий для сохранения и восстановления функциональной активности пульпы особое внимание привлекает метод глубокого фторирования с использованием дентин-герметизирующего ликвида, предложенный профессором А.Кнаппвостом [2000.].

В.Б. Недосеко (1987) выдвинул гипотезу о зависимости активности кариозного процесса от уровня резистентности зубов к кариесу, что позволяет предположить влияние уровня резистентности на характер течения постпломбировочного периода. Клиническая эффективность дентин-герметизирующего ликвида с учетом уровня резистентности к кариесу в литературе не представлена. В этой связи представляется актуальным более углубленное изучение глубокого фторирования на динамику восстановительных процессов в дентине в постпломбировочном периоде.

В современной литературе широко рассматривается вопрос влияния дисплазии соединительной ткани на течение ряда заболеваний внутренних органов и систем организма [Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994; Кадурина Т.И., 2000; Kamei F., 1999], течение стоматологических заболеваний [Сулимов А.Ф., 2001; Савченко Р.К., 2000; Самойлов К.О., Шкурупий В.А., Верещагина Г.Н.,

2000] и восстановительные процессы после травм [Шестель И.Л., 2002], оперативных вмешательств [Сулимов А.Ф., 2001 ]. Учитывая, что I тип коллагена является главным компонентом кожи, артерий, кости, а также дентина зубов можно предположить, что репаративные процессы в дентине у лиц с признаками дисплазии соединительной ткани будут протекать иначе. Однако сведений, касающихся влияния дисплазии соединительной ткани на постпломбировочный период у лиц с различным уровнем резистентности зубов к кариесу, в литературе практически не встречается.

В этой связи представляется актуальным более углубленное изучение происходящих изменений в дентине в постпломбировочный период у пациентов с различными уровнями резистентности зубов к кариесу с учетом метода лечения, а также влияние дентин-герметизирующего ликвида на процессы реминерализации дентина у пациентов с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Цель исследования

Повышение эффективности лечения кариеса и профилактики его осложнений у лиц с различным уровнем резистентности, а также у пациентов с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани на основе изучения особенностей течения постпломбировочного периода. Задачи исследования

1. Оценить в динамике денситометрические и электрометрические показатели состояния дентина в постпломбировочный период с учетом уровня резистентности зубов к кариесу.

2. Определить минерализующую способность дентин-герметизирующего ликвида при лечении кариеса дентина у лиц с различными уровнями резистентности зубов к кариесу.

3. Изучить в динамике клиническое состояние пломб у пациентов с различными уровнями резистентности зубов к кариесу с применением и без применения метода глубокого фторирования.

4. Провести анализ эффективности пломбирования кариеса композитным материалом Filtek Р 60 (ЗМ ESPE) в сочетании со стеклоиономерными цементами: Vitremer, Vitrebond (ЗМ ESPE) в отдаленные сроки у пациентов с различными уровнями резистентности зубов.

5. Изучить динамику восстановительных процессов в дентине в постпломбировочный период в зависимости от метода лечения кариеса у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна

Изучено в динамике изменение относительной плотности дентина при лечении кариеса традиционным методом у пациентов с различными уровнями

резистентности к кариесу. Впервые изучено влияние глубокого фторирования на динамику восстановительных процессов в дентине у пациентов с различными уровнями резистентности зубов с учетом локализации и глубины кариозных полостей. Определена целесообразность и необходимость использования дентин-герметизирующего ликвида у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани. Практическая значимость

Показана клиническая целесообразность применения дентин-герметизирующего ликвида у пациентов с различными уровнями резистентности зубов и особенно у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани. Материалы исследования используются в научно-педагогическом процессе на кафедре терапевтической стоматологии и в Центре последипломного образования врачей ОмГМА и применяются в работе врачей-стоматологов ГКСП №1 (г. Омск), Областной стоматологической поликлиники (г. Омск) и ГСП№ 1 (г. Барнаул). Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на IX Международном семинаре-выставке "Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике" (г. Омск, 2003 год), на заседании профильных кафедр стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии (г. Омск, 2003 год).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 научные работы. Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика процессов де- и реминерализации в дентине под пломбами отличается у лиц с различными уровнями резистентности зубов к кариесу. Глубина и локализация кариозных полостей влияет на степень и продолжительность деминерализации дентина под пломбой и степень реминерализации дентина.

2. Применение дентин-герметизирующего ликвида способствует процессам реминерализации, эффективность лечения кариеса дентина с использованием метода глубокого фторирования зависит от уровня резистентности зубов к кариесу, глубины кариозной полости и ее локализации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащею 321 источников (из них 113 иностранных). Диссертация изложена на 178 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведено исследование 263 зубов жевательной группы у 110 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет (табл. 1). Все пациенты были распределены по группам со средним, низким и очень низким уровнями резистентности зубов к кариесу по методике Недосеко В.Б. (1987). В каждой из групп были выделены подгруппы, в которых лечение кариеса осуществлялось с применением традиционной методики пломбирования (подгруппа «без фторирования») и подгруппы, в которых применялся дентин-герметизирующий ликвид (подгруппа «со фторированием»). Диагностику кариеса, степень поражения твердых тканей осуществляли общепринятыми методами. Электровозбудимость пульпы определяли с целью дифференциальной диагностики глубокого кариеса и пульпита. Определяли основные показатели состояния зубов и тканей пародонта у пациентов с различными уровнями резистентности зубов. Пациентам проводилась санация полости рта с последующим динамическим исследованием клинических, рентгенологических, денситометрических и электрометрических данных в течение двух лет. Качество пломб оценивалось через 10 минут, через 12 и 24 месяца после лечения по системе клинических критериев Ryge (1998). Для объективизации оценки качества краевой адаптации пломб нами был использован электрометрический метод диагностики [Леонтьев В.К., 1987], с применением шкалы оценки краевого прилегания и диагностики вторичного кариеса, разработанной Р.Г. Буянкиной (1987). Для определения объема иссеченных тканей осуществлялось снятие слепка с кариозной полости с помощью корригирующей слепочной массы Speedx (фирмы Heraus Kulzer).

Для динамического анализа результатов проведенного лечения кариеса дентина у пациентов с различными уровнями резистентности зубов к кариесу традиционным методом и методом глубокого фторирования в близкой и отдаленной перспективе проводилось исследование рентгенологических и денситометрических данных сразу после лечения, через 12 и 24 мес. Оценка динамики процессов де- и реминерализации дентина под пломбой при лечении кариеса у пациентов каждой подгруппы проводилась по степени минеральной насыщенности в 6 исследуемых точках на рентгенограммах зубов, выполненных через ] 0 мин, через 1 год и 2 года после лечения с помощью модифицированного микрофотометра МФ-4 [Коршунов А.П. с соавт., 1991], при этом учитывалась глубина и локализация кариозных полостей. Изменения плотности дентина в динамике оценивалось показателем относительной реминерализации дентина. Кроме того нами вычислялось процентное соотношение исследуемых точек под пломбами, показавших разную

Таблица 1

Количество пациентов в группах исследования

Уровни резистентности зубов Метод лечения Вылечено пациентов Вылечено зубов

Средний уровень резистентности без применения дентин- герметизирую ще го ликвида 25 55

с применением дентин-герметизирующего ликвида 24 44

Низкий уровень резистентности без применения дентин-герметизирующего ликвида 20 41

с применением дентин-герметизирую щего ликвида 21 55

Очень низкий уровень резистентности без применения дентин-герметизирующего ликвида 10 34

с применением дентин-герметизирующего ликвида 10 34

Всего: 110 263

динамику. Традиционный метод лечения кариеса дентина включал основные этапы препарирования с использованием маркера кариеса и последующее пломбирование кариозных полостей методами «открытого» и «закрытого» сэндвича в зависимости от клинической ситуации. Для пломбирования кариозных полостей использовались пломбировочные материалы фирмы ЗМ ESPE - Filtek Р60 в сочетании со стеклоиономерными цементами Vitremer и Vitrebond. Лечение с использованием дентин-герметизирующего ликвида осуществляли по методике, предложенной А.Кнаппвостом (2000). Нами была выделена группа лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (ДСТ). В зависимости от метода лечения кариеса в каждом уровне резистентности зубов у пациентов с ДСТ были выделены 2 подгруппы. Подгруппа, где использовался дентин-герметизирующий ликвид, и подгруппа, в которой метод глубокого фторирования не применялся. У каждого пациента, по возможности, применялись оба метода при лечении кариеса зубов, относящихся к одной группе, но расположенных в различных квадрантах, для того, чтобы проследить эффективность применяемых методов

7.

в однотипных условиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клинической оценке качества пломб по критериям «краевое прилегание», «анатомическая форма», «краевая пигментация» и «вторичный кариес» нами учитывалась локализация кариозных полостей и метод лечения. Лучшую клиническую оценку получили пломбы, локализующиеся на жевательной поверхности во всех уровнях резистентности зубов к кариесу. Наименьшее количество пломб с оценкой «отлично» через 2 года по критериям "краевое прилегание" и "краевая пигментация" было отмечено в группе с низким уровнем резистентности, особенно в полостях второго класса Блэка(табл. 2). Поскольку применение критериев Ку^е при оценке возможного развития вторичного кариеса не всегда корректно и наличие краевой пигментации по краю пломбы не обязательно свидетельствует о развитии вторичного кариеса, нами для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики применялось электрометрическое исследование краевой проницаемости на границе раздела твердых тканей зуба и пломбы. Полученные нами результаты указали, что во всех уровнях резистентности к кариесу через 10 минут после лечения краевая проницаемость в большинстве случаев была

Таблица 2

Электрометрическая оценка краевой проницаемости пломб из композиционного материала Р 60 в группах пациентов с различными _уровнями резистентности зубов к кариесу (%)_

Краевая проницаемость, мкА Сроки исследования Уровень резистентности зубов к кариесу В среднем

СН НН ОНН

<2,0 Через 10 мин 95,45 91,67 80,00 89,04

Через год 95,00 100,00 100,00 98,33

Через два 95,00 83,33 95,00 91,11

от 2,1 до 6,18 Через 10 мин 4,55 8,33 20,00 10,96

Через год 5,00 0,00 0,00 1,67

Через два 5,00 16,67 5,00 8,89

Примечание. Показателей краевой проницаемости со значениями выше

6,18 мкА ни в одной из подгрупп не встречалось.

меньше 2,0 мкА. Доля пломб с указанной краевой проницаемостью уменьшалась от среднего к очень низкому уровню резистентности зубов к кариесу. Через 1 год во всех уровнях резистентности отмечалось увеличение доли пломб с значениями краевой проницаемости до 2,0 мкА. В группе пациентов с низким уровнем резистентности через 2 года было зарегистрировано наибольшее количество пломб, значения краевой проницаемости которых указывали на возможное развитие вторичного кариеса. Кроме того, у данных пациентов было отмечено наибольшее среднее значение объема пломб. Таким образом, менее благоприятная динамика клинического состояния пломб и электрометрических показателей отмечалась у пациентов с низким уровнем резистентности к кариесу. Благоприятная динамика данных показателей отмечалась у пациентов со средним уровнем резистентности зубов к кариесу.

Наблюдения за динамикой изменения относительной плотности дентина позволили нам проанализировать длительность, степень и характер изменения процессов ре- и деминерализации у пациентов с различным уровнем резистентности в постпломбировочном периоде.

Во всех подгруппах, где не применялся дентин-герметизирующий ликвид, независимо от локализации кариозных полостей, через 1 год после лечения наблюдалось снижение оптической плотности дентина в контрольных точках под пломбами.

На основании полученных результатов нами выделено 2 типа реагирования тканей зуба на врачебные манипуляции. Первый вариант реагирования характеризовался значительным преобладанием доли точек деминерализации над долей точек без динамики и точек реминерализации дентина (рис. 2). Однако степень деминерализации в этих точках достаточно низкая (рис. 1). Данный тип реагирования наблюдался у пациентов с низким и очень низким уровнем резистентности к кариесу через 1 год после лечения. Второй вариант реагирования (рис. 1,2) отмечался в дентине под пломбами у пациентов со средним уровнем резистентности к кариесу и заключался в том, что доля точек деминерализации также преобладала над долей точек без динамики и точек реминерализации дентина, но несколько в меньшем количестве. Тем не менее, необходимо отметить, что степень деминерализации в этих точках была достаточно высокой.

Более выраженные процессы деминерализации были отмечены в глубоких кариозных полостях на окклюзионных поверхностях. Подобная реакция дентина на врачебные манипуляции может объясняться тем, что увеличение объема иссечения твердых тканей при глубоком кариесе увеличивает и травматическое воздействие на дентино-пульпарный комплекс [Шевченко Д.П, 2003; Петрикас А.Ж., 2000].

□ Средние полости В Глубокие полости

Рис. 1. Средние значения относительного показателя реминерализации дентина в глубоких и средних кариозных полостях первого класса Блэка у лиц с различными уровнями резистентности зубов.

Через 2 года динамика изменения плотности дентина под пломбами в указанных вариантах реагирования характеризовалась разнонаправленностью. Значительное преобладание процессов реминерализации отмечалось у пациентов со средним уровнем резистентности. Активная реминерализацдя дентина у данной группы пациентов подтверждалась значительным преобладанием доли точек реминерализации (рис. 3,4). Более выраженное увеличение значения показателя относительной реминерализации дентина также отмечалось в глубоких кариозных полостях по первому классу Блэка и превышало изначальные значения относительной плотности дентина в исследуемых точках (рис. 1,3). У пациентов с низким уровнем резистентности к кариесу в средних кариозных полостях наблюдалась тенденция к процессам реминерализации, а в глубоких - тенденция к деминерализации дентина под пломбами. У пациентов с очень низким уровнем резистентности (первый тип реагирования) через 2 года наметилась лишь тенденция к стабилизации процессов деминерализации в дентине под пломбами, о чем свидетельствовало уравновешивание доли точек реминерализации, без динамики и точек,отражающих деминерализацию дентина. Минимальные процессы реминерализации дентина отмечались в глубоких кариозных полостях на апроксимальных поверхностях, на это указывало низкое среднее

| ОНН 1 год

8 __________

о с

О НН 1 ГОД

5--

СН 1 год

| ОНН 1 год о

0> НН 1 год

X _,_

ч

§ СН 1 год

0% 20% 40% 60% 80% 100%

□ Реминерализация □ Без динамики и Деминерализация

Рис.2. Соотношение точек, показавших различную динамику относительного показателя реминерализации дентина, у лиц с различными уровнями резистентности зубов в зависимости от глубины кариозных полостей, локализующихся на окклюзионных поверхностях, (в %). Примечание (здесь и в рис. 3,4). По оси ординат указаны исследуемые группы: СН, НН, ОНН — соответственно паг^иенты со средним, низким и очень низким уровнями резистентности. По оси абсцисс—соотношение точек, отразивших процессы реминерализации, деминерализации и точек не показавших никакой динамики. *** - достоверность различий (критерий %2) по отношению к подгруппе СН (р < 0,001); ллл,лл)л -достоверность различий (критерий %2) по отношению к подгруппе НН(р <0,001 ;0,01 ;0,05соответственно); ###,##,#-достоверность различий (критерий %2) по отношению к средним кариозным полостям (р < 0,001 ;0,01 ;0,05 соответственно).

значение относительного показателя реминерализации дентина и значительная доля точек, указывающих на процессы деминерализации дентина. Особенно неблагоприятная динамика изменения относительной плотности дентина была отмечена у лиц с низким уровнем резистентности зубов, где доля точек деминерализации оставалась преобладающей (рис. 4).

Учитывая особенности динамики процессов де- и реминерализации под пломбами у лиц с различными уровнями резистентности к кариесу, нами было установлено, что дентнн-герметизирующий ликвид в данных группах пациентов «воспринимается» тканями зуба по-разному (рис. 5). Процессы

р. ОНН 2 год

и НН 2 год

к

£ -

£ СН 2 год

Ё ОНН 2 год 8

5 -

ш НН 2 год

о СН 2 год

Г

'¡МгЗШМЩ 27^89

###

0% 20% 40% 60% 80% 100% □ Реминерализация □ Без д инамики в Деминерализация

Рис.3. Соотношение точек, показавших различную динамику относительного показателя реминерализации дентина, у лиц с различными уровнями резистентности зубов в зависимости от глубины кариозных полостей, локализующихся на окклюзионных поверхностях (в%).

g ОНН 2 год

гТ

ш НН 2 год

(8 -

£ СН 2 год

£ ОНН 2 год о

§-

0)

НН 2 год

о СН 2 год

ШШзШШШ го.тТ"

J , *„ tíí*<56,43í » ÍЗй

29,32

• 57.14,

0% 20% 40% 60% 80% 100% □ Реминерализация о Без динамики я Деминерализация

Рис.4. Соотношение точек, показавших различную динамику относительного показателя реминерализации дентина, у лиц с различными уровнями резистентности зубов в зависимости от глубины кариозных полостей, локализующихся на апроксимальных поверхностях (в %).

реминерализации отмечались уже через 1 год после лечения, что подтверждалось значительным преобладанием точек реминерализации над точками деминерализации во всех кариозных полостях (рис. 6,7). Длительность и степень реминерализующего действия дентин-герметизирующего ликвида зависела от уровня устойчивости зубов к кариесу, глубины и локализации кариозных полостей. У пациентов со средним уровнем резистентности к кариесу процессы реминерализации в дентине развивались быстрее и через 1 год у них отмечалась наибольшая степень реминерализации дентина как в кариозных полостях на окклюзионной поверхности, так и в полостях на контактных поверхностях. В глубоких кариозных полостях в этой подгруппе пациентов доля точек реминерализации достоверно преобладала над аналогичными точками в неблагоприятных уровнях. Напротив, в кариозных полостях средних размеров доля точек, отражающих процесс реминерализации была меньше, чем в неблагоприятных уровнях устойчивости к кариесу (рис. 6,7). Через 2 года у пациентов данной группы в основном отмечалась

2,5 1,5 0,5 -0,5 -1,5 -2,5

Средний уровень Низкий уровень Очень низкий

т

1 ы

щ

т.

т

? нвПг?' Ж"-

уровень

•Ч

□ Без ДГЛ И С ДГЛ

гл 1

::; )> к-: ■

1 год 2 год 1 год 2 год 1 год 2 год

Рис.5. Средние значения относительного показателя реминерализации дентина в кариозных полостях второго класса Блэка у лиц с различными уровнями резистентности зубов в зависимости от метода лечения. Примечание. Подгруппы «Без ДГЛ» - пациенты лечение кариеса у которых осуществлялось без использования дентин-герметизирующего ликвида; подгруппы «С ДГЛ» - паг/иенты лечение кариеса у которых осуществлялось с использованием дентин-герметизирующ его ликвида.

13

ОНФ 2 год ОНФ 1 год НФ 2 год НФ 1 год СФ2 год СФ 1 год

г/111111

(■ 'Л,. ". , ■ 1 . 75,00 • /'У - 1 16,67

1 '; ^ ■.' * .100.00 ■ -- ... 0

_ 1

52.00 . . ( 18,00 ■

•<;•> ■ ; 95.-24. ' к,•■ . А б

_ -—1

60,00 Л 15,00 Л

1 I л

- -Ч- • 79.17 ' „. Ш "12.50;

... .1 1

** ллл

21

### *** ### *** ###

II II м ###

0% 20% □ Реминерализация

40% 60%

О Без динамики

80% 100% Я Деминерализация

Рис.6. Соотношение точек, показавших различную динамику относительного показателя реминерализации дентина, в неглубоких кариозных полостях первого класса Блэка у пациентов с различными уровнеми резистентности зубов к кариесу в подгруппах, где применялся дентин-герметизирующий ликвид (в %). Примечание (здесь и в рис. 7). По оси ординат указаны исследуемые группы: СФ, НФ, ОНФ-подгруппа «со фторированием», соответственно пациенты со средним, низким и очень низким уровнями резистентности. По оси абсцисс—соотношение точек, отразивших процессы реминерализации, деминерализации и точек не показавших никакой динамики. ******. достоверность различий (критерий X2) по отношению к подгруппе СФ (соответственно р < 0,001; 0,01 ;0,05); лм,м,л - достоверность различий (критерий %2) по отношению к подгруппе НФ (соответственно р < 0,001 ;0,01 ;0,05); ###,##,#- достоверность различий (критерий %2) по отношению к подгруппам СН, НН и ОНН (соответственно для подгрупп СФ, НФ и ОНФ) -р < 0,001, 0,01 ;0,05.

стабилизация процессов реминерализации (рис. 5).

У пациентов с очень низким уровнем резистентности к кариесу отмечался более длительный период реминерализации, который характеризовался постепенным увеличением относительной плотности дентина в течение двух лет (рис. 5) и малым количеством точек, отражающих процессы деминерализации дентина под пломбой во всех кариозных полостях

ОНФ 2 год ОНФ 1 год НФ 2 год НФ 1 год СФ 2 год СФ 1 год

Г .......... 52,94 . - f 23,53 UUtiHI

II 64,71 - lUJttifl 23.53

I

к . 72,73 ^^■ЕКЯЖ 18.18

IF • 68,97 ; . 3103 ■ I

J

1Г 34,62 1 _30.77 F 34.62 ;." ]

]

г ■ 78,13 ( 18,75 Я1

1 1 j 1 и

/ / -^ ZZ- -^--/

* лл

*** лл ftffft **

### **

0% 20% □ Реминерапизация

40% 60%

□ Без динамики

80% 100% В Деминерализация

Рис. 7.

Соотношение точек, показавших различную динамику относительного показателя реминерализации дентина, в глубоких кариозных полостях первого класса Блэкау пациентов с различными уровнеми резистентности зубов к кариесу в подгруппах, где применялся дентин-герметизирующий ликвид (в %).

как через 1 год, так и через 2 года после лечения. Для пациентов с низким уровнем резистентности зубов был характерен короткий период реминерализации с низкой степенью, несмотря на то, что доля точек реминерализации была преобладающей в течение всего периода исследования (рис. 6,7). Активные процессы реминерализации дентина через 2 года отмечались в у лиц с неблагоприятными уровнями резистентности зубов к кариесу в глубоких кариозных полостях на окклюзионных поверхностях, что подтверждалось высоким средним значением относительного показателя реминерализации дентина и высокой долей точек реминерализации. Сочетание таких трех факторов, как глубокая кариозная полость, ее локализация на апроксимальной поверхности и низкий уровень резистентности зубов обусловливало низкую степень реминерализации.

По нашему мнению, вышеизложенная динамика течения постпломбировочного периода у пациентов с неодинаковыми уровнями резистентности зубов к кариесу обусловлена, возможным различием в строении дентина у данных групп пациентов, в частности, отличиями в структуре органической матрицы дентина, которая играет важную роль в формировании минерального компонента [Clarkson В.H., 1998; Wang Х.,2002]. Изменения одного органического компонента отражается на других

Таблица 3

Сравнительная характеристика относительного показателя плотности (1711) дентина в полостях первого класса Блэкау контрольной группы и лиц с признаками ДСТ с учетом различного уровня резистентности и в зависимости от метода лечения (М±т).

Группы пациентов Уровень резистентности зубов к кариесу

Средний Низкий

через год через 2 года через год через 2 года

Пациенты контрольной группы (без признаков ДСТ)

Группа без применения дентин-герметизирующего ликвида 3,00±0,27 -3,15±0,3б 1,82±0,43 V -1,03±0,56 V

Группа с применением дентин-герметизирующего ликвида -3,13 ±0,66 *** 0,09±0,09 *** -1,79±0,12 *** у -0,48±0,20 VV

Пациенты с признаками дисплазии соединительной ткани

Группа без применения дентиц-герметизирующего ликвида 5,10±0,47 М# -4,83±0,49 ### 2,11 ±0,27 V 0,42±0,27 # VVV

Группа с применением дентин-герметизирующего ликвида -0,53±0,31 *** #№ -3,64±0,90 Ш -0,73±0,47 *** Pvv -0,81 ±0,41 * VV

Примечание. **** - достоверность различий по отношению к подгруппе «без фторирования» (р < 0,001 ;0,05 соответственно); т\>у\>,\ - достоверность различий по отношению к среднему уровню (р < 0,001 ;0,01 ;0,05); ###,# - достоверность различий по отношению к контрольной подгруппе (р< 0,001; 0,05).

составляющих и приводит к нарушению функционирования всей системы [Яковлев В.М., 1994].

Для того, чтобы оценить роль органического компонента дентина в динамике процессов де- и реминерализации дентина, нами была осуществлена попытка исследовать течение постпломбировочного периода у пациентов с недифференцированными формами дисплазни соединительной ткани. Предпосылкой к выявлению динамики процессов в дентине под пломбой в постпломбировочный период у данных пациентов послужил тот факт, что дисплазия соединительной ткани ярко проявляется в виде скелетных нарушений, а так как кость и дентин содержат коллаген I типа и экспериментально было установлено, что в коллагене дентина и кости идентичный аминокислотный состав и межмолекулярные связи [Замараева Т.В., 1985], то при наличии скелетныхнарушений, таковые должны, на наш

16

Таблица 4

Сравнительная характеристика относительного показателя плотности (ПП) дентина в полостях второго класса Блэкау контрольной группы и лиц с признаками ДСТ с учетом

различного уровня резистентности и в зависимости от метода лечения (М±т).

Группы пациенток Уровень резистентности зубов к кариесу

Средний Низкий

через год через 2 года через год через 2 года

Пациенты контрольной группы (без признаков ДСТ)

Группа без применения дентин-герметизирующего ликвида 2,63±0,55 -1,97±0,42 1,04±0,30У -0,48±0,40У

Группа с применением дентин-герметизирующего ликвида -2,52±0,43 *** 0,14±0,23 *** -1,55±0,22 -0,26±0,18

Пациенты с признаками дисплазии соединительной ткани

Группа без применения дентин-герметизирутощего ликвида 1,53±0,35 №Я -0,07 ±0,17 пт 1,38±0,25 vvv 0,91 ±0,25 # УУУ

Группа с применением дентин-герметизирующего ликвида -0,33±0,37 *** та -2,26±0,41 № -0,66±0,19 *** и -0,59±0,32 УУ *

Примечание. ***, * - достоверность различий по отношению к подгруппе «без фторирования» (р < 0,001 ;0,05 соответственно); ууу.уу.у - достоверность различий по отношению к среднему уровню (р < 0,001,0,01,0,05); ###,# - достоверность различий по отношению к контрольной подгруппе (р < 0,001; 0,05).

взгляд, иметься и в дентине, что возможно изменит функциональные особенности ткани.

При клинической оценке пломб из пакуемого материала РШек Р60 у лиц с признаками ДСТ через 2 года исследования установлено, что нарушение маргинальной адаптации, анатомической формы пломб наблюдалось чаще при их локализации на апроксимальных поверхностях и чаще в группе с неблагоприятным уровнем резистентности зубов. Количество пломб с оцекой "отлично" в группах лиц с признаками ДСТ была меньше, чем в контрольных группах. Динамика показателей, характеризующих краевую проницаемость на границе твердых тканей зуба и пломбы, у пациентов с признаками ДСТ была аналогична данной динамике в контрольных подгруппах.Однако у лиц с недифференцированными формами ДСТ и неблагоприятным уровнем устойчивости к кариесу доля пломб с величиной краевой проницаемости до

ННд 2 год ННд 1 год СНд 2 год СНд 1 год

90,00 .

!

§ ЙЙШ (ю,61

[{ 99,00

0%

20%

40% 60%

80%

100%

□ Реминерализация □ Без динамики иДеминерализация

Рис.8. Соотношение точек, показавших различную динамику относительного показателя реминерализации дентина в полостях первого класса Блэка у пациентов с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (в %). Примечание. ***, ** - достоверность различий по отношению к предыдущему сроку исследования (соответственно р < 0,001 ;0,01); лл/\лл -достоверность различий по отношению к подгруппе СНд (соответственнор < 0,001 ;0,01).

2,0 мкА за весь период обследования была меньше.

Динамика относительной плотности дентина под пломбой у пациентов с признаками ДСТ со средним и неблагоприятным уровнями резистентности зубов к кариесу, как и в контрольных подгруппах, имела те же закономерности, но изменения были выражены в большей степени. Так в подгруппах, где не использовался дентин-герметизирующий ликвид, через 1 год после лечения отмечалось снижение оптической плотности дентина в контрольных точках под пломбами (табл.3,4), наиболее выраженное в кариозных полостях на окклюзионной поверхности. У пациентов с неблагоприятным уровнем резистентности к кариесу реакция тканей зуба на врачебные манипуляции (первый тип реагирования) характеризовалась высокой долей точек деминерализации, значительно преобладающими над долей точек без динамики и точек реминерализации, но более низкой степенью деминерализации в этих точках. Второй тип реагирования был присущ пациентам со средним уровнем резистентности к кариесу, для которых было характерно преобладание доли точек деминерализации над другими

18

НФд 2 год НФд 1 год СФд 2 год СФд 1 год

(с .¿-К^'ЙчЬ.- и У-а&ЙО^-' и г-'Л^ЙЙ'Й.'ц/

0% 20%

□ Реминерализация

40% 60% 80% 100%

□ Без динамики в Деминерализация

Рис. 9.

Соотношение точек, показавших различную динамику относительного показателя реминерализации дентина в полостях первого класса Блэка у пациентов с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани после лечения с использованием метода глубокого фторирования (в %). Примечание. ллл - достоверность различий (критерий %2) по отношению к подгруппе СФд (р < 0,001).

Объем кариозных полостей у пациентов контрольной группы и у лиц с признаками ДСТ (мм1)

Таблица5

Уровень Группы Объем кариозной полости, мм3

резистентности пациентов 1 класс 2 класс

СН I 173,27± 16,99 249,33±35,05*

11 208,40±30,73 294,00±35,67* .

СФ I 193,20±35,36 231,82±39,74

II 198,8±21,87 30 6,25±48,68*

НН I 192,44±32,41 251,25±47,б4

II 239,37±42,80 287,71±56,47

НФ 1 229,85±23,84 259,17±34,09

II 243,20±24,85 309,52±28,65*

Примечание. * - достоверность различии по отношению к первому классу (р < 0,05). . I - контрольная группа пациентов; II - группа паг(иентов с недифферинцированньши формами дисплазии соединительной ткани.

вариантами, но степень деминерализации в этих точках была высокой (рис.8, табл. 3,4).

Через 2 года после лечения процессы реминерализации дентина в контрольных точках под пломбами у лиц с ДСТ наблюдались лишь в подгруппе со средним уровнем резистентности к кариесу. В подгруппе лиц с неблагоприятным уровнем полученные значения показателя относительной плотности дентина указывали на продолжающуюся деминерализацию (табл. 3,4). Помимо значительной степени реминерализации дентина под пломбой у пациентов со средним уровнем резистентности к кариесу доля точек, отражающих процесс деминерализации дентина, снизилась с 99,0% до 6,1 % в кариозных полостях на жевательной поверхности (рис. 9). В кариозных полостях по второму классу наметилась тенденция к замедлению процесса деминерализации. При этом доля точек, отражающая процессы деминерализации, снизилась с 72,0% до 50,0%. В подгруппе лиц с неблагоприятным уровнем резистентности к кариесу продолжающаяся деминерализация подтверждалась увеличением доли точек деминерализации, особенно в кариозных полостях, локализующихся на апроксимальных поверхностях, где доля таковых точек увеличилась с 83,0 % до 88,24%.

У пациентов с недифференцированными фомами ДСТ процессы реминерализации дентина при использовании метода глубокого фторирования в процессе лечения кариеса характеризовались низкой степенью и малой долей точек, отражающих процесс реминерализации в первый год (табл. 3,4).

Активная реминерализация дентина под пломбой отмечалась лишь через 2 года после лечения у пациентов со средним уровнем резистентности к кариесу. Доля точек реминерализации в данной группе пациентов увеличилась с 53,8% до 87,5% в кариозных полостях на окклюзионной поверхности (рис.9) и с 32,1% до 78,6% - на апроксимальных поверхностях. В группе пациентов с неблагоприятным уровнем резистентности через 2 года процессы реминерализации характеризовались малой интенсивностью. Низкая степень реминерализации может быть связана с выраженной активностью кариозного процесса, на что указывали высокие показатели темпа прироста кариозных полостей, с более частым диагностированием значительных по протяженности глубоких кариозных полостей, без тенденции к ограничению кариозного процесса и, как подтверждение этому, полученные наибольшие средние значения объема пломб у пациентов с неблагоприятным уровнем резистентности зубов (309,5±28,7 мм3) (табл.5). Таким образом, полученные нами результаты полностью подтверждают гипотезу о том, что наличие дисплазии соединительной ткани может определять иную динамику восстановительных процессов в дентине под пломбами.

выводы

1. В постпломбировочном периоде на динамику процессов реминерализации в дентине под пломбами оказывает влияние уровень резистентности зубов к кариесу. Для пациентов со средним уровнем резистентности был присущ тип реагирования твердых тканей зуба, характеризующийся незначительным преобладанием доли точек деминерализации над долей точек без динамики и точек реминерализации дентина и вы сокой степенью деминерализации в этих точках. Для пациентов с низким и очень низким уровнем резистентности был характерен иной тип реагирования, характеризующийся значительным преобладанием доли точек деминерализации над долей точек без динамики и точек реминерализации дентина и низкой степенью деминерализации в этих точках. Через 2 года активные процессы реминерализации отмечаются лишь у лиц со средним уровнем резистентности к кариесу. В группах пациентов с низким и очень низким уровнями резистентности зубов в дентине под пломбой преобладания реминерализации над деминерализацией не отмечается.

2. На степень деминерализации под пломбой влияет глубина кариозной полости. В отличие от глубоких кариозных полостей, для кариозных полостей средних размеров характерна меньшая степень деминерализации. Минимальные процессы минерализации дентина отмечаются у пациентов с низким уровнем резистентности зубов в глубоких кариозных полостях на апроксимальных поверхностях.

3. При использовании дентин-герметизирующего ликвида интенсивность и темп минерализации дентина различен у лиц с неодинаковой мерой устойчивости к кариесу. У лиц со средним уровнем резистентности зубов к кариесу при использовании метода глубокого фторирования процесс реминерализации характеризуется высокой интенсивностью и темпом реминерализации дентина. Для пациентов с низким уровнем резистентности характерен короткий период реминерализации с умеренной силой и стабилизацией процесса реминерализации на 2-ой год. Для лиц с очень низким уровнем резистентности к кариесу характерен длительный период реминерализации в течение 2-х лет. Наименьший реминерализующий эффект глубокого фторирования установлен у пациентов с низким уровнем резистентности и локализацией глубоких кариозных полостей на контактных поверхностях.

4. Наличие у пациентов недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани является неблагоприятным условием течения постпломбировочного периода. У пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани определялись те же два типа реагирования твердых

тканей зуба на врачебные манипуляции, что и у пациентов контрольной подгруппы, но степень выраженности процессов деминерализации была выше. Через 2 года у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани реминерализация отмечалась лишь в подгруппе со средним уровнем резистентности к кариесу. У лиц же с неблагоприятным уровнем резистентности к кариесу под пломбами преобладали процессы деминерализации.

5. У пациентов с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани при использовании дентин-герметизирующего ликвида период реминерализации длителен, отличается низкой степенью реминерализации дентина и характеризуется малой долей точек, отражающих процесс реминерализации в первый год после лечения.

6. Эффективность применения дентин-герметизирующего ликвида у пациентов с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани зависит от уровня резистентности зубов к кариесу. Более активная реминерализация дентина под пломбами отмечается только у пациентов с ДСТ и средним уровнем резистентности к кариесу и лишь через 2 года. Минимальный реминерализующий эффект глубокого фторирования отмечается у пациентов с дисплазии соединительной ткани и неблагоприятным уровнем резистентности зубов к кариесу.

7. К окончанию исследования более низкое качество пломб установлено у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани по сравнению с контрольной группой. Доля «отличных» пломб наименьшая в группе пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани и неблагоприятным уровнем устойчивости зубов.

ПВУСГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности динамики процессов ре- и деминерализации дентина в постпломбировочный период у лиц с различными уровнями резистентности зубов к кариесу должны учитываться при планировании лечения кариеса.

2. Рекомендовать использование дентин-герметизирующего ликвида для активной реминерализации твердых тканей зуба при лечении кариеса дентина с целью профилактики осложнений, особенно у лиц с низким и очень низким уровнем резистентности зубов к кариесу.

3. При лечении кариеса дентина у лиц с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани и неблагоприятным уровнем резистентности к кариесу рекомендуется обязательное применение метода глубокого фторирования с целью остановки реактивных сдвигов, возникающих при кариесе, и повышения устойчивости тканей зуба.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Золотова JT.IO. Влияние глубокого фторирования на динамику реминерализации дентина у пациентов с различными уровнями резистентности зубов к кариесу / JI.Ю. Золотова, А.П. Коршунов // Институт стоматологии. - 2003. - № 3. - С. 56-57.

2. Золотова Л.Ю. Оценка эффективности применения дентин-герметизирующего ликвида у пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани в кариозных полостях первого класса Блэка /Л.Ю. Золотова, В.Б. Недосеко, А.П. Коршунов // Висцеральная патология в Западной Сибири: Сб. научных трудов, посвященный 70-летию со дня рождения профессора Шлычкова A.B. - Омск, 2003. - С. 42-47.

На правах рукописи

Золотова Людмила Юрьевна

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ МИНЕРАЛИЗАЦИИ ДЕНТИНА ИФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭТОТ ПРОЦЕСС В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМИ УРОВНЯМИ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ЗУБОВ

14.00.21 -стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2003

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 24Л1.03 Формат 60x84/16. Бумага офсетная П.л. - 1,0. Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98