Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация препарирования твердых тканей зубов при кариесе различными ротационными инструментами

На правах рукописи

УДК 616 314-002-089

Золотарева Ольга Валентиновна

Оптимизация препарирования твердых тканей зубов при кариесе различными ротационными инструментами

14 00 21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3160200

Москва - 2007

003160200

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава Научный руководитель.

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Максимовская Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

Вагнер Владимир Давыдович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Эдит Минасовна Ведущая организация:

ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится » Ху^_2007 года в «/»¿^часов на

заседании диссертационного совета К208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава {127473 г Москва, ул Делегатская, д 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского Государственного медико-стоматологического университета (127206 г Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан «О » и __2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент ОП Дашкова

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы

Кариес зубов остается самым распространенным стоматологическим заболеванием (Безруков В М, 1997, Алимский А В, 1997, Кузьмина ЭМ., 1990, Боровский ЕВ,1979, Дауге П Г ,1924, Иванова Г.Г.,1991; Кисельникова А П.,1998, Колесник А Г, 1997; Костромская ННД997, Леонтьев В К, 1994, Рабинович ИМ, 1998) Эффективность лечения этой патологии во многом определяется качеством имеющихся в распоряжении врача материалов и инструментов Важное значение имеет качество препарирования и формирования полости для последующего пломбирования, тщательность удаления размягченного и пигментированного дентина, а также рельеф ее поверхностей и краев Допущенные погрешности при препарировании дна и стенок кариозной полости являются одной из основных причин нарушения краевого прилегания пломб и возникновения микропросачивания между стенкой полости и пломбировочным материалом (Макеева ИМ,1996,2004, Максимовский ЮМ,2002, Орехова ЛЮ,2002; Максимовская Л Н ,2002, Леонтьев В К ,1994,2003, Crim G А ,1984, Хаустова Е А ,1997; Иванова Г Г ,1984, Горбунова И .Л ,1995, Николаенко С А ,2003). Дефекты поверхности дна и стенок кариозной полости, возникающие после препарирования, лишь частично могут быть компенсированы пломбировочным материалом и адгезивной системой Известно, что рельеф поверхности стенок и дна кариозной полости в значительной степени определяется видом используемого ротационного инструмента (Гаража Н Н., 1995, Боровский Е В ,1995,2001, Макеева И М ,1995,1997, Елистратова М И , 1998, Гориянов А В,2000, Грищенко НП,1968, Максимовский ЮМ, 1997,2002, Мамедова Л А ,2002, Hugo В,2001, Ingraham R,1953, Taifor D, 2003) Однако до настоящего времени отсутствуют четкие показания к применению боров различной абразивности, а имеющиеся в литературных источниках данные о влиянии различной степени зернистости, формы и скорости вращения боров на состояние твердых тканей зуба достаточно-

Л

противоречивы (Алямовский В В ,2000, Виноградова Т Ф , 1995, Николаенко С А ,2003, Frenken J Е ,2003, Vinski 1,1979, Yip H К ,1998) Такое состояние вопроса значительно усложняет выбор ротационного инструмента для препарирования твердых тканей зуба В силу вышеизложенного, особую актуальность приобретает данное исследование, основанное на комплексном изучении особенностей препарирования твердых тканей зубов при кариесе алмазными борами различной степени зернистости Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения кариеса зубов методом препарирования с использованием алмазных боров различной степени зернистости Задачи исследования

1 Дать сравнительную характеристику состояния поверхности дентина после препарирования различными видами алмазных боров сверхгрубой, грубой, нормальной и тонкой степени зернистости

2 Изучить влияние степени абразивности алмазных боров на состояние смазанного слоя дентина с использованием электронной микроскопии

3 Изучить состояние краевого прилегания пломб у пациентов после препарирования алмазными борами нормальной степени зернистости

4 Определить степень адгезии композитного материала к дентину после препарирования алмазными борами нормальной степени зернистости путем определения прочности на сдвиг

5 На основании комплексного клинико-лабораторног о исследования разработать алгоритм оптимального режима препарирования твердых тканей зубов алмазными борами различной степени зернистости

Научная новизна

Впервые на основании электронномикросконических исследований установлено влияние боров различной степени зернистости алмазного покрытия на количество и структуру смазанного слоя

Впервые научно обосновано, что препарирование дентина борами нормальной степени зернистости алмазного покрытия приводит к образованию слабо выраженного смазанного слоя, хорошо поддающегося протравливанию, что обеспечивает оптимальную прочность адгезивного соединения пломбировочного материала с тканями зуба (31,65 + 2,08 МПа)

Впервые на основании клинических наблюдений в течении 18 месяцев установлено, что качество реставрации после препарирования дентина борами с нормальной степенью зернистости алмазного покрытия в 98% случаев имело оценку «отлично»

С использованием электрометрических исследований впервые установлено прочное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба после препарирования дентина борами нормальной степени зернистости алмазного покрытия, как непосредственно после пломбирования (1,06 + 0,06 мкА), так и через 18 месяцев (1,32 + 0,09 мкА) Практическая значимость работы

Разработан алгоритм препарирования твердых тканей зубов алмазными борами, различной степени абразивности, обеспечивающий оптимальную адгезию пломбировочного материала и минимизирующий нарушение его краевого прилегания

Основные положения, выносимые на защиту

1 Препарирование дентина борами сверхгрубой и грубой зернистости алмазного покрытия приводит к деструкции дентина с образованием большого количества смазанного слоя, состоящего из крупных конгломератов, которые полностью не растворяются при протравливании

2 При использовании для препарирования дентина боров с нормальной зернистостью алмазного покрытия образуется слабо выраженный смазанный слой, который полностью удаляется при протравливании, что приводит к раскрытию дентинных трубочек и обеспечивает хорошую адгезионную прочность композитного материала с тканями зуба

3 Клинические наблюдения реставраций через 18 месяцев после препарирования дентина борами нормальной степени зернистости алмазного покрытия показали, что качество реставрации в 98% имело оценку «отлично»

4 Электрометрические исследования установили, что препарирование дентина борами нормальной степени зернистости алмазного покрытия обеспечивает прочное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба, как непосредственно после пломбирования (1,06 + 0,06 мкА), так и через 18 месяцев (1,32+ 0,09 мкА)

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры стоматологии общей практики ФПКС, в практику стоматологической поликлиники №23 г Москвы, Московского челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на стендовом докладе XXIX итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (март, 2007г), были доложены и обсуждались на совещании кафедр стоматологии общей практики ФПКС, факультетской терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии ФПКС (28 июня 2007 года) Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ Личный вклад

Автором лично была проведена подготовка образцов твердых тканей зубов к электронно-микроскопическим исследованиям и определение адгезионной прочности связи пломбировочного материала с твердыми тканями зуба на 46 удаленных по медицинским показаниям зубах человека после препарирования алмазными борами различной степени зернистости алмазного покрытия Автором лично было проведено клиническое

наблюдение и лечение 87 пациентов с диагнозом «кариес дентина» в клинике кафедры стоматологии общей практики МГМСУ и Московского челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн Диссертантом лично проведено препарирование и пломбирование 112 кариозных полостей Для выполнения клинических исследований автором была освоена методика электрометрии твердых тканей зубов Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследований», главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов и заключение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, иллюстративный материал представлен 13 таблицами и 62 рисунками Библиографический список использованной литературы содержит 206 источников, из них 128 отечественных и 78 иностранных авторов

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведены комплексные лабораторно-клинические исследования

• сканирующая электронная микроскопия на электронном микроскопе «Hitachi» (Япония), марки S-405,

• определение адгезионной прочности на сдвиг пломбировочного материала к тканям зуба на испытательной машине «Instron» (Англия),

• клиническая оценка гигиенического состояния полости рта (ИГР-У),

• клиническая оценка качества реставрации (Макеева И М , 1998),

• электрометрия на аппарате «СТИЛ» для оценки качества краевого прилегания пломбировочного материала к твердым тканям зуба

Сканирующее электронно-микроскопическое исследование было проведено на 32 постоянных зубах (верхние и нижние моляры), удаленных

по медицинским показаниям (дистопия, болезни пародонта) Все зубы были разделены на 4 группы исследования в соответствии с размером алмазных частиц (зернистостью) алмазных боров (DIA-TESSIN® Switzerland), применяемых для препарирования твердых тканей зуба (табл 1)

Таблица 1.

Характеристика использованных алмазных боров

Группа исследования Цветовой код Размер алмазной крошки (мкм) Зернистость ISO

1 Черный 150-180 Сверхгрубая 544

2 Зеленый 125-149 Грубая 534

3 Нет 106 Нормальная 524

4 Красный 45 Тонка* 514

Механическую обработку кариозной полости проводили алмазными борами сверхгрубой, грубой, нормальной и тонкой зернистости алмазного покрытия на всех этапах препарирования Раскрытие кариозной полости производили шаровидным бором, некрэктомию с использованием грушевидного бора, формирование полости осуществляли фиссурным и обратноусеченным конусным борами После чего поверхность препарированного дентина обрабатывали протравливающим гелем (ОМО) для оценки объема и структуры смазанного слоя, препятствующего визуализации отверстий (апертур) дентинных трубочек После завершения этапа препарирования готовили образцы для проведения электронно-микроскопического исследования

Определение адгезионной прочности связи пломбировочного материала с твердыми тканями зуба после препарирования проводили на 46 удаленных по медицинским показаниям интактных молярах человека с использованием боров грубой и нормальной зернистости

Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой схеме, результаты которого фиксировали в «Медицинской карте

стоматологического больного» Клинические методы исследования включали опрос, осмотр, определение индекса гигиены, оценка состояния твердых тканей зубов

Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали «Упрощенный индекс гигиены полости рта» (ИГР-У) При неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта перед лечением проводили мероприятия по профессиональной гигиене полости рта и обучали пациентов правилам индивидуальной гигиены полости рта.

Под клиническим наблюдением находилось 87 пациентов в возрасте от 15 до 64 лет Нами было проведено лечение кариеса 112 зубов с локализацией полостей класса I по Блеку В ходе проведенного лечения осуществляли препарирование твердых тканей зуба с последующим пломбированием.

Препарирование кариозной полости включало 3 этапа' раскрытие полости, некрэктомия, формирование стенок и дна кариозной полости борами нормальной зернистости алмазного покрытия

В общей сложности было проведено препарирование и пломбирование 112 полостей класса I по Блеку Из них 54 полости (48%) располагались на жевательной поверхности моляров, 17 (15%) - на жевательной и щечной поверхности моляров, 12 (11%) - на язычной поверхности резцов, 29 (26%) -на щечной поверхности моляров Пломбирование полостей осуществляли композитным материалом светового отверждения «Ecusit» с однокомпонентной адгезивной системой «Solist» (DMG)

Клиническую оценку качества реставрации (И М Макеева,1998) производили по следующим критериям нарушение цвета реставрации, окрашивание краев реставрации, отсутствие «сухого» блеска, нарушение рельефа и формы реставрации, нарушение целостности реставрации, появление вторичного кариеса, появление гиперестезии, появление локального гингивита

Оценивали качество проведенных реставраций непосредственно после выполнения реставрации и в отдаленные сроки (через 6,12 и 18 месяцев)

Качество реставрации считали отличным - при удовлетворении всем требования,

хорошим - при нарушениях, которые могли быть устранены при полировки (при отсутствии «сухого» блеска, наличии видимой границы реставрации, окрашивании краев),

удовлетворительным - при нарушении краевого прилегания, нарушении рельефа и формы, устраняемых при нанесении слоя композита, неудовлетворительным - при любых осложнениях, потребовавших замены реставрации

Оценку качества краевого прилегания композитных пломб у 87 пациентов (из них 38 мужчин и 49 женщин) проводили методом электрометрии с использованием электродиагностического прибора «СТИЛ» непосредственно после выполнения реставрации и в отдаленные сроки (через 6, 12 и 18 месяцев) При оценке показателей электрометрии основным считали наихудшее значение, полученное из области наиболее неблагоприятной краевой адаптации, твердые ткани зуба — пломбировочный материал (И М Макеева, 1998)

Качество краевого прилегания считали удовлетворительным при показаниях электрометра от 0,1 до 3 мкА и неудовлетворительным - при показаниях 3 мкА и более (Е А Хаустова, 1998)

Результаты исследований

Электронно- микроскопические исследования

Об эффективности обработки стенок и дна кариозной полости борами с различной зернистостью алмазного покрытия на всех этапах препарирования судили по количеству и размеру борозд, образовавшихся на поверхности дентина после препарирования, а также по степени выраженности смазанного слоя

На электроне граммах после препарирования кариозной полости борам й сверхгрубой зернистости алмазного покрытии (группа 1) микрорельеф дентина характеризуется наличием параллельных, нечетко выраженных, поверхностных борозд, шириной около 10 ¡1®. При увеличении электрона граммы (X 5000} видно большое количество смазанного слоя и крупных конгломератов (рисЛ).

Рис,1. Электропограмма. Рельеф поверхности леитина после прспарироваиив борами йаерягрубой зернистости. Х5000

После протравливания стенок и дна кариозной полости протравливающим гелем (1)МО), содержащим 37% раствор фосфорной кислоты при увеличении Х5000 видно, что на поверхности дентина остается значительное количество смазанного слоя и дентинных конгломератов. Определяются единичные апертуры дентинных трубочек, частично прикрытые смазанным слоем (рие.2).

Рис.2. Электронограмма. Рельеф повершосщ дештща после iipeijapHpor.iiHüs борами ейерхгрубой зернистости и протравливания. X5Q0Ü,

После препарирования стенок и дна карнизной полости (группа 2) борами грубой зернистости алмазного покрытия видны широкие борозды, внутри которых определяются более узкие бороздки и осколки дентина (рис.3).

1'ис.З. Эйекгрйжл рамча. Рельеф поверхности леатша после препарирования борами грубой зернистости. Х.тООО

После протравливания поверхности дентина видны узкие и более широкие бороздiiи (до 6 umV ßизу алшй|)уютсз£ отверстая детшшых

трубочек, час п., из которых прикрыта бесструктурным веществом смазанного слоя (рис.4)

Рис.4. Электрон о фамма. Рельеф поверхности дситина после

прспариронания борами грубой аерписюс: и и иротранлн палия, Х5000

На электропограмме дентина после препарирования борами с нормальной зернистостью алмазного покрытия (группа 3) выявляется сложный рельеф поверхности, r частности, имеются участки со спиралевидным и параллельным рисунком борозд, а также углубления. При увеличении Х5000 видно большое количество смазанного слоя, прикрывающего лентинные трубочки. Параллельные борозды имеют ширину от 4 до 8-10 ¡.un, в! ¡утри которых наблюдаются более мелкие бороздки шириной до I рт (рис.5).

Г и с. 5. Эле* фонограмма. Рельеф поверхности дентина после ирыщщюнтшя борти; ¡юрмаш.вт зернистости. Х5000

После протравливания дентина на злектронограммах отмечается сглаженность рельефа, связанная. по-видимому. с растворением конгломератов дентина и смазанного слоя. При больших увеличениях (Х5000) определяется отсутствие смазанного слоя и конгломератов дентина, визуализируются Множественные о ткрытые отверстия дентинных

трубочек (рис.б).

Электр ш 101 рам \! а. Рельеф поверхности дентина аочле дрегшрщквдкШ Гдарамт: нормшшйш зе$(шетости и гфо фаштвания. ХзООО.

После препарирования борами с тонкой зернистостью алмазного покрытия ¡группа 4) етйюк и дна кариозной полости при больших

увеличениях электроногрШмы (Х5000) борозды просматриваются нечетко, их обычное структурирование отсутствует (рис.7).

Рие.7. Электринограмма. Рельеф поверхности дентина шедв преннрпровании борами тайкой зернистости. Х5000

После про1рашшвания дентина, препарированного алмазными борами тонкой зернистости, на э л ектро но граммах с большим увеличением (Х5000) обнаруживаются плотно спрессованные массы смазанного слоя, равномерно покрывающие его поверхность. Отверстия дентишш» трубочек закрыты смазанным слоем, в большинстве случаен они имеют вщ небольших трудно различимых ййверхностных углублений (рис.8).

РйС.8. Электройограммй- Рельеф поверхности леттща после

мрспарирований борами топкой зернистости и иритравягташя. Х5000

Таким образом, результаты электронно-микроскопического исследования свидетельствуют о существующей зависимости рельефа препарированного дентина от типа зернистости алмазного покрытия ротационного инструмента При этом учитывались как выраженность смазанного слоя, образовавшегося при препарировании, так и возможность его удаления путем протравливания Оптимальные результаты были получены при препарировании дентина борами нормальной зернистости алмазного покрытия, позволяющими получить минимальное количество смазанного слоя, хорошо поддающегося протравливанию

Результаты определения адгезионной прочности связи пломбировочного материала с дентином зуба.

Адгезионную прочность связи композитного материала с дентином зуба определяли как предел прочности при сдвиге цилиндрического образца восстановительного материала относительно поверхности дентина на зубах, препарированных борами с нормальной и грубой зернистостью алмазного покрытия (табл 2)

Таблица 2

Адгезионная прочность связи пломбировочного материала с дентином (МПа)

Зернистость Кол-во Адгезионная прочность

алмазного образцов (МПа)

покрытия

Грубая 23 26,51±2,04

Нормальная 23 31,65±2,08

Согласно полученным результатам исследование прочности связи на сдвиг пломбировочного материала относительно поверхности дентина образцов зубов после препарирования борами нормальной зернистости алмазного покрытия на 13,7% выше, чем после препарированных борами с грубой зернистостью алмазного покрытия (Р< 0,001)

Результаты клинических наблюдений

Оценка гигиенического состояния полости рта у пациентов до проведения реставрации

Нами была проведена оценка гигиенического состояния полости рта (по ИГР-У) у 87 пациентов перед проведением реставрации твердых тканей зуба

Результаты определения уровня гигиены полости рта у наблюдаемых нами пациентов показали, что в 24% случаев (21 пациент) он был оценен как «хороший», в 43% случаев (37 пациентов) - «удовлетворительный», а в 33% случаев (29 пациентов) - «плохой» (табл 3) При выявлении «удовлетворительного» и «плохого» уровня гигиены полости рта перед началом проведения реставрации пациенту проводили профессиональную гигиену полости рта и давались рекомендации по индивидуальным гигиеническим мероприятиям

Таблица 3

Уровень гигиены полости рта пациентов до начала лечения

Уровень гигиены полости рта (ИГР-У) Количество Пациентов %

Хороший 21 24

Удовлетворительный 37 43

Птохои 29 33

ИТОГО 87 100

Оценка качества реставраций твердых тканей зуба в отдаленные сроки наблюдения

Согласно результатам клинического исследования кариозные полости класса I по Блеку локализовались на жевательной поверхности моляров в 48% случаев (54 з>ба), на жевательной и щечной поверхности моляра в 15% случаев (17 зубов), на язычной поверхности резца в 11% случаев (12 зубов),

на щечной поверхности моляра в 26% случаев (29 зубов) После раскрытия кариозных полостей с использованием шаровидных боров со сверхгрубой зернистостью алмазного покрытия, удаление нависающих краев эмали проводили с помощью грушевидного бора грубой зернистости Для формирования стенок и дна кариозной полости, а также финирования применяли фиссурный бор и бор в форме обратного конуса с нормальной зернистостью алмазного покрытия

После окончания препарирования кариозной полости применяли методику тотального протравливания протравливающим гелем (DMG) Затем наносили однокомпонентную адгезивную систему «Solist» Пломбирование полостей осуществляли гибридным композитом светового отверждения «Ecusit», после чего проводили шлифование и полирование поверхности реставрации

Оценку качества реставрации твердых тканей зуба в отдаленные сроки наблюдения проводили через 6, 12 и 18 месяцев (табл 4, 5,6)

Таким образом, в результате проведенного клинического наблюдения установлено, что через 6 месяцев в 98% случаев состояние пломб соответствовало критерию «отлично» и всего лишь в 2 наблюдениях (2%) оценке «хорошо» У пациентов, качество реставраций которых было оценено как «хорошее», проводили полирование поверхности реставрации

Согласно результатам клинического исследования установлено, что через 12 месяцев оценке «отлично» соответствовало 97% пломб на щечной поверхности, 94% пломб на жевательной поверхности, 92% на язычной поверхности, 88% на жевательной и щечной поверхностях Остальные реставрации были оценены как «хорошие»

Таблица 4

Оценка качества реставрации твердых тканей зуба

через 6 месяцев

Критерии оценки отлично хорошо Удовлетворительно Неудовлстово-рительно

абс число % абс число % абс число % абс число %

на жевательной поверхности моляра 53 9В 1 2 0 0 0 0

на жевательной и щечной поверхности моляра 16 94 1 6 0 0 0 0

на язычной поверхности резца 12 100 0 0 0 0 0 0

на щечной поверхности моляра 29 100 0 0 00 0 0 0

ИТОГО 110 98 2 2 0 0 0 0

Таблица 5

Оценка качества реставрации твердых тканей зуба через 12 месяцев

Критерии ОТЧИЧНО хорошо Удовлетво- Неудовлетво-

оценки рительно рительно

абс % абс % абс % абс %

число число число число

на жевательной 51 94 3 6 0 0 0 0

поверхности

моляра

на жевательной и 15 88 2 12 0 0 0 0

щечной

поверхности

моляра

на язычной 11 92 1 8 0 0 0 0

поверхности

резца

на щечной 28 97 1 3 0 0 0 0

поверхности

моляра

ИТОГО 10 94 7 6 0 0 0 0

Таблица 6

Оценка качества реставрации твердых тканей зуба

через 18 месяцев

Критерии оценки отлично хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно

абс число % абс число % Абс число % абс число %

на жевательной поверхности моляра 50 93 4 7 0 0 0 0

на жевательной и щечной поверхности моляра 12 71 5 29 0 0 0 0

на язычной поверхности резца 10 83 2 17 0 0 0 0

на щечной поверхности моляра 24 86 5 14 0 0 0 0

ИТОГО 96 86 16 14 0 0 0 0

Анализ качества реставраций через 18 месяцев показал, что оценка «отлично» была установлена у 86% пломб на щечной поверхности, у 93% на жевательной поверхности, у 83% на язычной поверхности, у 71% пломб на жевательной и щечной поверхностях Нами не установлено ни одного клинического случая нарушения краевого прилегания, рельефа поверхности или скола реставрации (оценки «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» соответственно)

Следует отметить, что финишная обработка поверхности реставрации потребовалась только у тех пациентов, у которых вследствие неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта произошло изменение цвета реставрации Так, у 2 пациентов, которым потребовалась финишная обработка поверхности реставрации через 6 месяцев, отмечалось наличие мягкого и пигментированного зубного налета Через 12 месяцев у 5 пациентов, которым производилась финишная обработка поверхности

реставрации, имелись зубные отложения в виде зубного налета и зубного камня, у 2 пациентов (курильщиков) был обнаружен пигментированный зубной налет Через 18 месяцев 16 пациентов, у которых реставрация была оценена как «хорошая», 12 - имели мягкий или пигментированный зубной налет и зубной камень, 4 пациента (курильщика) - пигментированный зубной налет

Эчектрометрическая оценка качества краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба

Для определения качества краевого прилегания пломб из композитного материала Есдо^ к твердым тканям зуба нами было проведено электрометрическое исследование непосредственно после проведения реставрации и в отдаленные сроки наблюдения, через 6, 12 и 18 месяцев (табл 7)

Таблица 7

Электрометрические показатели (в мкЛ)

Критерии оценки Сразу 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев

на жевательной поверхности моляра N=54 1,06+0,06 1,14+0,09 1,24±0,43 1,32±0,09

на жевательной и щечной поверхности моляра N=17 0,96±0,04 1,13+0,05 1,26+0,08 1,39+0,07

на язычной поверхности резца N=12 0,71±0,05 0,74+0,06 0,97±0,08 1,21±0,09

на щечной поверхности моляра N=29 1,09+0,06 1,16±0,04 1,31±0,08 1,48±0,06

Анализ полученных данных показал, что отмечается некоторое возрастание электрометрических показателей на границе «ткани зуба -

композит» при всех вариантах восстановленных полостей класса I по Блеке в отдаленные сроки наблюдения В течение первых 6 месяцев после реставрации показатели электрометрии увеличиваются незначительно Различия с исходными данными статистически недостоверны (Р>0,1)

В последующие сроки наблюдения через 12 и 18 месяцев после реставрации нами выявлено достоверное увеличение показателей электрометрии (Р<0,01) По истечении 18 месяцев установлено увеличение электрометрических показателей краевого прилегания в среднем на 30,7% по сравнению с 6 месячньм периодом

Согласно полученным результатам через 12 месяцев нами установлено увеличение электрометрических показателей на границе реставрации и твердых тканей зуба по сравнению с исходными на 16,9% на жевательной поверхности моляра, на 31,25% на жевательной и щечной поверхности моляра, на 36,6% на язычной поверхности резца, на 20,2% на щечной поверхности моляра (Р <0,01)

При анализе показателей электрометрии на границе реставрации и твердых тканей зуба через 18 месяцев наблюдений нами выявлено увеличение на 24,5% на жевательной поверхности моляра, на 44,8% на жевательной и щечной поверхности моляра; на 70,4% на язычной поверхности резца, на 35,8% на щечной поверхности моляра (рис.9)

Следовательно, в результате проведенного нами электрометрического исследования установлено некоторое постепенное снижение показателей электрометрии на границе «ткань зуба - композит» через 6, 12 и 18 месяцев Следует отметить, что в течении 6 месяцев достоверных снижений показателей электрометрии не установлено при всех вариантах реставраций кариозных полостей класса I по Блеку

1.6

о--_---------:—-—:——

Посла 6 мей. 12 мес. 18 мае.

реелвэрзции

Рис.9. Динамика зликгром^грических показателей краевого прилегания реставраций при восстановлении различных вариантов полостей класса 1 по Блеку в отдаленные сроки наблюдений (мкЛ),

Через 12 месяцев выявлено достоверное снижение электрометрических показателей от 36,6% до 16,9%, а через 18 месяцев от 70,4% до 24,5% по сравнению с исходными результатами. Однако, несмотря на выявленные изменения показателей электрометрии на границе «ткани зуба -реставрация» следует отметить, что за весь период клинического наблюдения не установлено увеличение более, чем на 2 мкА, что по данным Е.А.Хаустовой (1998г.) расценивается как удовлетворительное качество краевого прилегания пломбы.

Выводы

1 Результаты сканирующего электронномикроскопического исследования показали, что применение для препарирования кариозных полостей боров со сверхгрубой и грубой зернистостью алмазного покрытия приводит к деструкции дентина с образованием большого количества его осколков и смазанного слоя, который не полностью растворяется на этапе протравливания

2 Препарирование дентина борами с тонкой зернистостью алмазного покрытия способствует образованию небольшого количества смазанного слоя плотной консистенции, который плохо поддается протравливанию

3 Использование для препарирования дентина боров с нормальной зернистостью алмазного покрытия вызывает образование слабо выраженного смазанного слоя, в результате протравливания которого происходит раскрытие дентинных трубочек и формируется выраженная гибридная зона

4 Результаты лабораторного и клинического исследования показали, что препарирование стенок и дна кариозных полостей класса I по Блеку борами с нормальной зернистостью алмазного покрытия обеспечивает прочную адгезивную связь пломбировочного материала с тканями зуба (31,65±2,08 МПа) и хорошее качество реставрации (оценка «отлично» в 98% случаев)

5 По данным электрометрических исследований препарирование дентина борами с нормальной степенью зернистости алмазного покрытия обеспечивает хорошее краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба, как непосредственно после пломбирования (1,06±0,06 мкА), так и через 18 месяцев (1,32±0,09 мкА)

Практические рекомендации

1 С целью повышения эффективности лечения кариеса класса I по Блеку рекомендуется использовать для препарирования дентина боры с нормальной зернистостью алмазного покрытия

2 Боры со сверхгрубой и грубой зернистостью алмазного покрытия целесообразно использовать на этапе раскрытии кариозной полости и удаления нависающих краев эмали, что обеспечивает быстрое и качественное выполнение этого технологического этапа

3 Алгоритм оптимального режима препарирования кариозной полости класса I по Блеку заключается в использовании шаровидных боров сверхгрубой зернистости на этапе раскрытия кариозной полости Некрэктомиго следует производить с помощью грушевидных боров грубой зернистости Для формирования стенок и дна кариозной полости нужно использовать фиссурные и обратноусеченные конусные боры с нормальной зернистостью алмазного покрытия

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 JI.H Максимовская, О В Золотарева «Влияние скоростного режима на препарирование дентина борами»

//Материалы научной конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне, М, 2005 г, стр. 26-27

2 О В Золотарева «Препарирования кариозных полостей с помощью алмазных боров различной степени зернистости» //Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции, Труды XI съезда Стоматологической Ассоциации России и VIII съезда стоматологов России, М, 2006 г, стр 229-231

3 JIН Максимовская, А С Григорьян, О В Золотарева, А К.Топоркова «Оценка эффективности препарирования кариозных полостей с помощью алмазных боров»

//Институт стоматологии, 2006 г., №4, стр 72-74

4 О В Золотарева «Влияние величины зернистости алмазных боров на качество препарирования кариозной полости» //XXIX Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ, Труды конференции, М., 2007 г., стр 135-136

5. JI Н Максимовская, А С Григорьян, О В Золотарева, А К Топоркова «Лабораторные исследования дентина после препарирования» //Институт стоматологии, 2007 г., №1, стр 126-127

Золотарева Ольга Валентиновна

Оптимизация препарирования твердых тканей зубов при кариесе различными ротационными инструментами

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛИЦЕНЗИЯ ПД№ 00608

Формат 60x84/16 1,62 уел пл Бумага офсетная 80 гр Тираж 100 экз Заказ № 153

Отпечатано с готовых о/м в типографии ООО «Медина-Принт» ул Новослободская д 14/19 стр. 5 тел /факс 787-62-21

Актуальность проблемы

В настоящее время кариес зубов относится к числу наиболее распространенных заболеваний полости рта [4,26,49]. Эффективность лечения этой патологии во многом определяется качеством имеющихся в распоряжении врача материалов и инструментов. Немаловажное значение имеют особенности формирования полости для последующего пломбирования, характер ее поверхности и краев, а также нарушение целостности эмали, явившееся следствием воздействия инструментов в процессе препарирования [10,51,141]. На сегодняшний день известны различные методики препарирования кариозных полостей [52]. Возникновение дефектов при фор- ^ мировании стенок кариозной полости является одной из основных причин нарушения краевого прилегания пломб и возникновения микропросачивания между стенкой полости и пломбировочным материалом, при этом пломбировочные материалы способны лишь в незначительной степени компенсировать дефекты обработки кариозных полостей борами [63,66,68]. Краевое прилегание пломб также может варьироваться в зависимости от вида используемого инструмента [14,29]. Проведенные эксперименты показали, что адгезия, как и процесс усадки пломбировочных материалов в полостях, препарированных разными видами ротационных инструментов, происходит неодинаково [2,17,78]. С момента создания зубного бора уже на протяжении двухсот лет продолжают выпускаться их модификации и предлагаются новые и новые усовершенствования [94]. При этом до настоящего времени наиболее широко распространенными остаются различные виды ротационных инструментов. Однако на сегодняшний день отсутствуют четкие показания к применению алмазных, твердосплавных и стальных боров, а имеющиеся в литературных источниках данные о влиянии различной степени абразивности, формы и скорости вращения боров на состояние твердых тканей зуба и характер поверхности полости и ее краев достаточно противоречивы. Такое состояние вопроса значительно усложняет клиническую работу, делая выбор того или иного бора для клинициста трудной задачей, лишенной какого-либо научного обоснования. В виду этого чрезвычайную актуальность приобретает данное исследование, посвященное оптимизации препарирования твердых тканей зубов на основании всестороннего изучения особенностей препарирования полости алмазными борами различной степени зернистости.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения кариеса зубов с использованием для препарирования алмазных боров с различной степенью зернистости.

Задачи исследования

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать сравнительную характеристику состояния поверхности дентина после препарирования различными видами алмазных боров с различной степенью зернистости.

2. Изучить влияние степени абразивности алмазных боров на состояние смазанного слоя дентина с использованием электронной микроскопии.

3. Изучить состояние краевого прилегания пломб у пациентов после препарирования различными видами алмазных боров с различной степенью зернистости.

4. Определить степень адгезии композитного материала к дентину зуба после препарирования алмазными борами с различной степенью зернистости путем определения прочности на отрыв.

5. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования разработать алгоритм оптимального режима препарирования твердых тканей зубов и последовательности применения алмазных боров различной степени зернистости.

Научная новизна

Впервые на основании лабораторных исследований выявлено влияние боров различной степени зернистости алмазного покрытия на количество и структуру смазанного слоя.

Впервые научно обосновано, что препарирование дентина борами нормальной степени зернистости алмазного покрытия приводит к образованию слабо выраженного смазанного слоя, который хорошо поддается протравливанию, что обеспечивает оптимальную прочность адгезивного соединения пломбировочного материала с тканями зуба (31,65 + 2,08 МПа).

Впервые на основании клинических наблюдений в течении 18 месяцев установлено, что качество реставрации в 98% случаев имело оценку «отлично» после препарирования дентина борами с нормальной степенью зернистости алмазного покрытия.

С использованием электрометрических исследований впервые установлено прочное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба после препарирования дентина борами с нормальной степенью зернистости алмазного покрытия как непосредственно после пломбирования (1,06 + 0,06 мкА), так и через 18 месяцев (1,32 + 0,09 мкА).

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм препарирования твердых тканей зубов алмазными борами, имеющими различную степень абразивности, обеспечивающий максимальную адгезию пломбировочного материала и минимизирующий нарушение краевого прилегания пломбы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Препарирование дентина борами с сверхгрубой и грубой зернистостью алмазного покрытия приводит к деструкции дентина с образованием большого количества его осколков и смазанного слоя, состоящего из достаточно грубых частиц, которые полностью не растворяются при протравливании.

2. При использовании для препарирования дентина боров с нормальной зернистостью алмазного покрытия образуется слабо выраженный смазанный слой, который полностью удаляется при протравливании, что приводит к раскрытию дентинных трубочек и обеспечивает хорошую адгезионную прочность композитного материала с тканями зуба.

3. После препарирования дентина борами с нормальной степенью зернистости алмазного покрытия на основании клинических наблюдений в течении 18 месяцев установлено, что качество реставрации в 98% имело оценку «отлично».

4. После препарирования дентина борами с нормальной степенью зернистости алмазного покрытия с использованием электрометрических исследований установлено прочное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба как непосредственно после пломбирования (1,06 + 0,06 мкА), так и через 18 месяцев (1,32+0,09 мкА).

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры стоматологии общей практики ФПКС, в практику Городской стоматологической поликлиники №23, Челюстно-лицевой госпиталь для ВВ.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на стендовом докладе XXIX итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (март, 2007г.).

Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на межкафедральном совещании кафедр стоматологии общей практики ФПКС, факультетской терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии ФПКС 28 июня 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Работа выполнена на кафедре стоматологии общей практики ФПКС. госрегистрации темы: 01990010694.

Выводы

1. Как показали результаты сканирующего электронномикроскопиче-ского исследования, применение для препарирования кариозных полостей боров с сверхгрубой и грубой зернистостью алмазного покрытия приводит к деструкции дентина с образованием большого количества осколков дентина и смазанного слоя, который не полностью растворяется при протравливании.

2. Препарирование дентина борами с тонкой зернистостью алмазного покрытия приводит к образованию небольшого количества смазанного слоя плотной консистенции, который плохо поддается протравливанию.

3. Использование для препарирования дентина боров с нормальной зернистостью алмазного покрытия вызывает образование слабо выраженного смазанного слоя, который хорошо поддается протравливанию, что приводит к раскрытию дентинных трубочек и образованию выраженной гибридной зоны.

4. Как показали результаты лабораторного и клинического исследования, препарирование стенок и дна кариозных полостей I класса по Блэку борами с нормальной зернистостью алмазного покрытия обеспечивает прочность адгезивного соединения пломбировочного материала с тканями зуба (31,65±2,08 МПа) и хорошее качество реставрации (оценка «отлично» - 98%).

5. По данным электрометрии препарирование дентина борами с нормальной степенью зернистостью алмазного покрытия обеспечивает прочное краевое прилегание пломбировочного материала к тканям зуба, как непосредственно после пломбирования (1,06±0,06 мкА), так и через 18 месяцев (1,32±0,09 мкА).

Практические рекомендации

1. Лабораторные и клинические исследования зависимости толщины и плотности смазанного слоя от размера зернистости алмазного покрытия боров позволили разработать оптимальный режим препарирования дентина при кариесе.

2. Разработаны показания к применению в клинической практике боров с различной степенью зернистости алмазного покрытия для препарирования дентина кариозных полостей класса I по Блэку.

3. С целью повышения эффективности лечения кариеса класса I по Блэку рекомендуется использовать для препарирования дентина боры с нормальной зернистостью алмазного покрытия.

4. Боры с сверхгрубой и грубой зернистостью алмазного покрытия целесообразно использовать при раскрытии кариозной полости и удаления нависающих краев эмали, что обеспечивает быстрое и качественное выполнение этого технологического этапа.