Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение мини-инвазивных видеоторакоспических вмешательств при тяжёлой травме груди

003483770

На правах рукописи

КУТЫРЕВ Евгений Алексеевич

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 [-;оп

Ярославль 2009

003483770

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Евтихов Рудольф Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Отс Олег Николаевич

Дряженков Игорь Геннадьевич

Ведущая организация — Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «_» декабря 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Дорожно-транспортные происшествия, криминогенная обстановка, непрекращающиеся военные конфликты, стихийные бедствия, высотное строительство обуславливают стабильное нарастание частоты травматизма (Ермолов А. С. и соавт., 2004; Mitchell А. et al., 2007). В структуре травматизма повреждения груди составляют около 10%, занимая третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы (Абакумов М. М. и соавт., 2005; Sirmali М., 2003).

Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого четвертого погибшего от политравмы непосредственной причиной смерти являются тяжёлые повреждения груди (Asensio J. А. et al., 2002). До 25% пациентов с травмой груди имеют тяжелые повреждения, при которых необходимы срочные оперативные вмешательства (Багненко С. Ф., 2007). Социальная значимость этого вида травмы обусловлена тем, что около 90% пострадавших являются людьми трудоспособного возраста (Шарипов И. А., 2008). По сведениям Бюро судебно-медицинской экспертизы, в Ивановской области за последние б лет в результате дорожно-транспортных происшествий погибло 1 427 человек. Следует отметить, что у каждого второго погибшего от соче-танной травмы имелось повреждение груди. При этом возраст 1 151 (80,7%) погибших составлял менее 60 лет. В мирное время чаще всего отмечаются закрытые повреждения груди (Carli Р. et al., 1997). Особенно опасными являются двойные, так называемые «окончатые», переломы рёбер, при которых в результате отсутствия каркасности грудной стенки и нарушения биомеханики дыхания возникает острая дыхательная недостаточность (Шапот Ю. Б. и соавт., 2007; Stawicki S. Р. et al., 2004).

В настоящее время видеоторакоскопия открыла не только безграничные возможности диагностики, но и новую стратегию торакальной хирургии (Petrakis I. et al., 1999). Несмотря на возможности эндовидеохирургии в диагностике и лечении осложнённой травмы груди, мини-инвазивные вмешательства в нашей стране пока еще не нашли широкого применения (Перельман М. И., 2009). Поэтому до настоящего времени нет чётких рекомендаций по ряду ключевых проблем диагностики и лечения осложненной травмы груди. Изложенное выше стало основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования - на основании разработки и применения мини-инвазивных эндовидеоторакоскопических вмешательств улучшить результаты лечения осложненной травмы груди.

Задачи исследования

1. Оценить возможности и определить показания, а также вид видеоторако-скопического вмешательства при ранениях груди, осложнённых внутри-плевральным кровотечением.

2. Установить показания и противопоказания к мини-нвазивным торако-скопическим технологиям при закрытой осложненной травме груди. Изучить эффективность мини-инвазивной фиксации множественных флотирующих переломов рёбер под контролем видеоторакоскопии и провести сравнительную оценку с другими способами стабилизации нарушенного каркаса грудной клетки.

3. Уточнить основные причины летальности при доминирующей закрытой тяжелой травме груди. Изучить тактические ошибки и в зависимости от выявленных патоморфологических изменений лёгочной ткани в различные сроки с момента травмы уточнить последовательность методов диагностики и лечения.

Научная новизна исследования

1. Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности диагностики и лечения осложненной травмы груди с применением и без применения видеоторакоскопии. Установлено, что использование видеоэндоскопических технологий при осложненных травмах груди было эффективным у 113 (88,9%) пациентов. Это позволило уменьшить частоту неоправданных торакотомий, продолжительность дренирования плевральной полости, частоту осложнений и длительность стационарного лечения. При этом летальность уменьшилась в 2 раза и составила 3,14%.

2. Впервые изучена патоморфологическая картина повреждений лёгочной ткани при тяжёлой травме груди с анализом проводимого лечения. При этом выявлено, что у погибших в остром периоде травматической болезни имеются значительные повреждения аэрогематического барьера в виде нарушений микроциркуляции с повышенной сосудистой проницаемостью, формированием интерстициального и альвеолярного отека, а также дис- и ателектазов. Эти повреждения в сочетании с нарушением местной защиты трахеобронхиального дерева способствовали возникновению тяжелых бронхолегочных осложнений.

3. Установлено, что при флотирующих переломах рёбер всегда имеются также внутриплевральные осложнения: свернувшийся гемоторакс, разрывы легкого, различные по размерам внутрилегочные и субплевральные гематомы грудной стенки. Впервые проведена сравнительная оценка различных способов фиксации флотирующих переломов ребер и установлены несомненные преимущества примененной мини-инвазивной

фиксации специальными спицами под контролем видеоторакоскопии. При этом уже через сутки после фиксации отмечалось улучшение показателей жизненной емкости легких и насыщение крови кислородом.

4. Впервые нами разработано устройство - инструмент для устранения свернувшегося гемоторакса, плеврэктомии и декортикации легкого (патент на полезную модель № 84211 от 10 июля 2009 г. «Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого»). Инструмент, введённый через отдельный торакопорт, позволяет фрагментировать и отделять организованные и плотно фиксированные свертки крови под контролем видеоторакоскопии.

Практическая значимость исследования

1. При осложненных травмах груди видеоторакоскопия является наиболее эффективным методом топической диагностики. У 66 (90,4%) пациентов с проникающими ранениями груди и у 47 (87,04%) с осложненной закрытой травмой груди с помощью мини-инвазивных видеоторако-скопических методик выполнен полный объем оперативных вмешательств. Видеоторакоскопия позволяет объективно определить показания и противопоказания к торакотомии. Противопоказаниями к видеоторакоскопии являются: тотальный гемоторакс, нрофузное внутри-плевральное кровотечение, ранение сердца и крупных сосудов, повреждение трахеи и крупных бронхов, атональное состояние больных.

2. При флотирующих переломах ребер с наличием переднего и переднебокового «реберного клапана» показано восстановление каркаса грудной клетки. С помощью способа мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии осуществляется надёжная стабилизация флотирующих переломов ребер без разрезов травмированных мягких тканей, а также одновременно устраняются внутриплевральные осложнения.

3. При тяжелой закрытой травме груди степень морфологических изменений легочной ткани можно установить с помощью современных диагностических методик и, прежде всего, видеоторакоскопии. Основной причиной смерти от тяжелой травмы груди в первые 3 часа после госпитализации являются шок и кровопотеря. В основном смерть в первые сутки после госпитализации возникает от лёгочной недостаточности, обусловленной нарушением реберного каркаса и контузионного пульмонита. В сроки от 1 до 3 суток причиной летальности чаще становится дыха-

■ тельная недостаточность, вызванная развитием респираторного дистресс-синдрома. У погибших в сроки позже 3 суток причинами смерти, прежде всего, были гнойные осложнения и эмболии. Следовательно, течение травматической болезни легких носит фазовый характер, что требует квалифицированного подхода на всех этапах проводимого лечения.

4. Результаты исследования позволяют рекомендовать видеоторакоскопию для использования в лечебных учреждениях, оказывающих помощь пациентам с травмой груди.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Видеоторакоскопия является наиболее эффективным методом топической диагностики при проникающих ранениях груди. У 66 (90,4%) пациентов с проникающими ранениями груди видеоассистированные вмешательства стали методом выбора лечения. Сравнительные исследования показали, что использование видеоторакоскоиии при проникающих ранениях груди позволило уменьшить частоту торакотомий - в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости - в 2 раза, частоту осложнений - в 3,3 раза, длительность стационарного лечения -в 1,5 раза и летальность - в 2 раза.

2. При осложненной закрытой травме груди видеоторакоскопия является эффективным диагностическим и лечебным методом, позволяющим у 47 (87,04%) пациентов выполнить необходимый объем мини-инвазивных внутриплевральных вмешательств. Под контролем видеоторакоскопии возможно восстановить каркас грудной клетки, используя мини-инвазивную методику. Одновременно устраняются имеющиеся различные внутриплевральные осложнения.

3. Морфологические изменения в легких, выявленные у погибших от доминирующей закрытой травмы груди, свидетельствуют о значительном повреждении аэрогематического барьера, что в сочетании с нарушением местной защиты трахеобронхиального дерева способствует возникновению тяжёлых бронхолегочных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Видеоторакоскопические технологии используются в повседневной практике отделения торакальной хирургии ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», а также внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской и госпитальной хирургии им. В.В. Кулемина ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Апробация работы

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на X съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2007); 6-й межобластной научно-практической конференции «Дорожно-транспортные происшествия: проблемы оказания медицинской помощи поражённым» (Иваново,

2007); межобластной научно-практической конференции, посвященной 60-летию службы санитарной авиации Ярославской области (Ярославль,

2008); областной научно-практической конференции года, проводимой де-

партаментом здравоохранения, посвященной оказанию помощи больным, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (Иваново, 2008); областной научно-практической конференции «Пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на территории Ивановской области» (Иваново, 2009); межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2009); на 20-м расширенном пленуме проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009); межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (Ярославль, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 9 -в центральной печати, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Получен патент на полезную модель № 84211 от 10 июля 2009 г. «Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения,.обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, из них 126 - отечественных и 74 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 50 рисунками, содержит 6 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положена сравнительная оценка результатов диагностики и лечения осложненной травмы груди у 342 больных с применением и без применения видеоторакоскопии. Среди них было 303 мужчины и 39 женщин в возрасте от 16 до 83 лет (средний возраст - 33,3 ± 9,5 года) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Число больных в зависимости от возраста, абс. / %

До 20 лет 21-30 лет 31-^0 лет 41-50 лет 51-60 лет Более 60 лет Всего

Мужской 9/2,6 117/34,2 93/27,2 63/18,4 17/5,0 4/1,2 303/89,2

Женский 2/0,6 19/5,5 8/2,3 5/1.5 4/1,2 1/0,3 39/10,8

Итого 11/3,2 136/39,7 101/29,5 68/19,9 21/6,2 5/1,5 342/100

В первую группу включено 205 пациентов с проникающими ранениями груди. При этом в 1998-2003 гг. у 132 человек диагностика и лечение проводились без видеоторакоскопии. У 73 пациентов в 2004-2008 гг. применялась видеоторакоскопия. Вторую группу составили 137 больных с осложнённой закрытой травмой груди. У 83 из них в 1998-2003 гг. видеоторакоскопия не проводилась, а у 54 человек в 2004-2008 гг. выполнялись видеоторакоскопи-ческие вмешательства.

По экстренной хирургической помощи в торакальное отделение ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» поступили 249 (72,8%) пациентов. Из хирургических отделений центральных районных больниц городов Ивановской области, а также ивановских городских клинических больниц переведены 93 (27,2%) пациента. Специальные исследования выполнялись в 1998-2009 гг. на кафедре госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, расположенной на базе ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (главный врач - канд. мед. наук И. Е. Волков).

Кроме того, проанализированы 76 историй болезни и протоколы вскрытия с результатами морфологических исследований легких у погибших в сроки от 3 часов и до 15 суток после госпитализации за последние 8 лет (2000-2008 гг.) вследствие сочетанной травмы с доминирующим повреждением груди. Исследования проводились на кафедре судебной медицины ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, расположенной на базе Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Ивановской области (директор - д-р мед. наук, проф. С. В. Ерофеев).

Методы обследования и лечения

Пациентам проводилось комплексное физикальное и лабораторно-инструменталыюе обследование, которое включало: клиническую оценку общего состояния, а также функций органов и систем; диагностику основного и сопутствующих заболеваний; установление показаний и противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства.

Для оценки тяжести состояния использовалась интегральная шкала оценки тяжести синдромных нарушений SAPS (Simplified Acute Physiology Score - Упрощенная шкала физиологических параметров). Все показатели получали круглосуточно в лаборатории ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница». Формирование банка данных осуществляли с помощью компьютерной информационной системы. Результаты исследований по оценке тяжести состояния обработаны статистически с использованием метода Стьюдента.

В зависимости от тяжести состояния пациенты госпитализировались в торакальное отделение или доставлялись в операционную либо в реанимационное отделение. Больным, поступившим по экстренной помощи, в приемном отде-

лении прежде всего проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки на аппарате TUR-D-800-4 (Германия) с компьютеризированным местом рентгенолога. В плановом порядке для обследования легких использовали рентгенологический аппарат фирмы «Philips» Diagnost 56 (Голландия). Фибробронхоскопия осуществлялась с помощью бронхоскопов «Olympas» BE type ТЕ20 и type Р40 (Япония).

В последние три года обязательно выполняется ультразвуковое исследование органов грудной и брюшной полости ультразвуковым диагностическим сканером «ALOKA SSD-4000» (Япония). В диагностике возможных повреждений сердца и перикарда применяли эхокардиографию с помощью многофункционального эхокардиографа «Toshiba» Apiio XG (Япония).

Для уточнения характера и локализации патологического процесса у 68 больных с закрытой осложненной травмой груди использовалась компьютерная томография аппаратом Somatom AR.C «Siemens» (Германия). У 12 пациентов в плановом порядке применялась магнитно-резонансная томография на аппарате Signa Ovation 0.35 (GE). Начиная с 2008 г. у 31 больного с тяжелой травмой груди применяли круглосуточную мультиспиральную компьютерную томографию аппаратами «Philips Brilliance-6» (Голландия) и «General Electric» Light Speed VCT 64 (США). С помощью построения изображения (многоплоскостная реконструкция MPR и объёмная поверхностная реконструкция SSD) оценивали характер повреждения грудной клетки.

В необходимых случаях проводили гастроскопию с помощью фибро-эзофагогастродуоденоскопа «Olympas» GIF type XQ40 EL (Япония). По показаниям 27 пациентам выполняли лапароскопию с помощью эндовидеообору-дования научно-производственной фирмы «Karl Starz».

Торакоскопия всегда выполнялась в операционной, полностью оснащенной для конверсии. В работе использовали отечественный эндовидео-хирургический комплекс НПО «Азимут» (г. Санкт-Петербург) с видеостойкой «Аксиома» и видеокамерой «Эндокам-450».

Применяли способ мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер, разработанный сотрудниками НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (патент 2278626 от 16.12.2003 «Способ мини-инвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах»), В дополнение к этому способу нами разработано устройство -инструмент для устранения внутриплевральных осложнений (патент на полезную модель № 84211 от 10 июля 2009 г.).

Для гистологического исследования у 76 погибших от доминирующей травмы груди кусочки легких (из разных отделов легкого) фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали парафином. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, азур-П-эозином по Граму - Вейгерту. Для оценки состояния микроциркуляторного русла и степени зрелости фибрина

применялась окраска MSB в модификации Д. Д. Зербино. Срезы, изготовленные на замораживающем микротоме, окрашивали на жир Суданом IV. В каждом срезе легких определяли наличие или отсутствие следующих морфологических признаков: нарушения микроциркуляции (полнокровие, стаз, сладж-феномен), интерстициальный и альвеолярный отек, периваскулярный отек, дис- и ателектазы, кровоизлияния, гиалиновые мембраны, тромбоз, жировая эмболия, мегакариоцитоз, лейкостаз, макрофаги в просвете альвеол, альвеолит.

Статистическую обработку полученных цифровых данных, графическое оформление осуществляли с использованием компьютера Genuineltel 2000 МГц Duo в операционной системе «Windows ХР» и пакета прикладных программ «Microsoft Word 2003» и «Microsoft Excel 2003». Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически. Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (ш). Количественные параметры сравнивали с использованием t-критерия достоверности по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализированы результаты обследования и лечения 205 больных с проникающими колото-резаными ранениями груди, находившихся в ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в 1998-2008 гг. Пострадавшие были распределены на две группы. В первую (контрольную) группу включены 132 пациента, лечение которых в 1998-2003 гг. проводилось без применения видеоторакоскопических вмешательств. Вторую группу составили 73 больных, которым в 2004-2008 гг. выполнялись диагностические и лечебные видеоторакоскопические вмешательства.

Среди пациентов первой группы было 115 (87%) мужчин и 17 (13%) женщин в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст - 33,9 ± 9,6 года). У этих больных размеры гемоторакса определялись на основании рентгенологического обследования, результатов плевральной пункции и количества крови, выделенной по плевральному дренажу. Следует отметить, что в связи с тяжестью состояния, а также наличием тотального гемоторакса 18 (14%) пациентов сразу же брали в операционную и выполняли экстренную торако-томию. Проводились следующие вмешательства: ушивание раны сердца - 5, ушивание раны легкого - 3, перевязка и прошивание межрёберной артерии - 4, перевязка внутренней грудной артерии - 2, ушивание раны диафрагмы и прошивание межреберной артерии - 2, ушивание раны легочной артерии -1 пострадавшему. Всего погибло 3 (15,7%) человека. При этом один пациент, поступивший в крайне тяжелом состоянии с ранением сердца, умер на операционном столе. Следует отметить, что, с учетом операционных данных, у 3 человек кровотечение было состоявшимся, а его источником явились ветви межрёберной артерии и поверхностная рана легкого. У этих больных

лечение могло быть ограничено видеоторакоскопическим вмешательством. У остальных 114 (86%) пациентов после рентгенологического обследования выполняли плевральную пункцию и дренирование плевральной полости. Затем проводилось динамическое наблюдение и определение показаний или противопоказаний к торакотомии, исходя из подсчёта крови, выделяющейся по дренажу без верификации характера повреждения. В этой группе у 96 (84%) пациентов кровотечение было состоявшимся, а у 18 (16%) -продолжающимся.

При продолжающемся внутриплевральном кровотечении у 18 пациентов после неэффективной гемостатической терапии выполнялась торакото-мия по срочным показаниям. При операции наиболее частыми причинами продолжающегося кровотечения были межрёберные сосуды - у 9 больных, сосуды паренхимы повреждённого лёгкого - у 5. Ранения сердца имелись у 2 пациентов, обширные ранения мышц грудной стенки - в 2 случаях. В послеоперационном периоде погибло 2 (11,1%) больных. Из оставшихся 96 раненых, не оперированных в срочном порядке, у 37 (28,03%) возникло осложнение в виде свернувшегося гемоторакса, а у 14 (10,1%) - неразре-шающийся пневмоторакс. Из 37 (28,03%) больных со свернувшимся гемотораксом 21 человека удалось вылечить консервативными мероприятиями. В остальных 16 случаях в связи с неэффективностью лечения потребовалась торакотомия. При этом один оперированный погиб от гнойных осложнений.

Торакотомия выполнялась также 11 пациентам при нерасправляющемся легком вследствие сохраняющегося пневмоторакса из-за наличия свища легочной ткани. Один из этих оперированных больных, находящийся в тяжелом состоянии, погиб в послеоперационном периоде от сепсиса.

Суммарно при данной тактике лечения погибло 7 (5,3%) больных, а тяжелые послеоперационные осложнения отмечались у 48 (36,4%) пациентов. Ретроспективно у 51 (38,6%) пострадавшего с помощью видеоторакоскопи-ческих вмешательств можно было бы своевременно диагностировать внутри-плевральные осложнения. При этом у 27 человек торакотомия могла быть заменена различными видеоторакоскопическими вмешательствами.

73 больных второй группы получали лечение с применением видеоторакоскопии. Среди этих пациентов было 68 (93%) мужчин и 5 (7%) женщин в возрасте от 18 до 68 лет (средний возраст - 32,3 ± 9,4 года). Основными показаниями к видеоторакоскопии были: средний и малый гемоторакс или гемопневмоторакс; ранение в «сердечной зоне» грудной клетки без признаков тампонады сердца; ранение в «торакоабдоминальной зоне» грудной клетки, нарастающая эмфизема средостения, не купирующийся в течение 3 дней пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, подозрение на ранение диафрагмы; инородное тело грудной полости. Видеоторакоскопию выполняли пациентам со стабильными показателями гемодинамики. Противопоказаниями к видео-

торакоскопии в наших наблюдениях были: тотальный гемоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, ранения крупных сосудов и трахеи, атональное состояние.

Во время видеоторакоскопии выявлено: изолированное ранение сосудов грудной стенки - у 12 (17%) больных; сочетанное ранение сосудов грудной стенки, органов и анатомических структур груди - у 29 (39%); ранение легкого - у 23 (31%); диафрагмы - у 4 (6%); перикарда и сердца - у 3 (4%); грудного лимфатического протока - у 1 (1,4%), средостения - у 2 (2,7%). Источником кровотечения из грудной стенки были: межрёберная артерия -у 18, мышечные ветви межрёберной артерии - у 21, внутренняя грудная артерия - у 2. Видеоторакоскопическое вмешательство в виде электрокоагуляции позволило остановить кровотечение из сосудов грудной стенки у 29 пострадавших. В 3 случаях остановка кровотечения из межреберий осуществлялась прошиванием артерии на протяжении с чрескожным проведением лигатуры иглой-стилетом и завязыванием погружного шва. С помощью электрокоагуляции у 13 пациентов получен надёжный гемостаз и аэростаз при поверхностных ранениях паренхимы лёгкого. У 6 раненых выполнено наложение шва с захватом краёв раны на всю глубину с использованием нити Polysorb 3/0. При слепых ранениях легкого в 2 наблюдениях торакоскоп вводили в раневой канал для ревизии и удаления нежизнеспособных тканей. Затем рану ушивали с помощью захвата её дна: первым швом с оставлением длинного свободного конца нити, а затем спиральным швом завязывали узел между свободным концом нити и каждым витком спирали. При сквозных больших ранах у 2 больных выполняли клиновидную или тангенциальную резекцию лёгкого с помощью аппарата EndoGIA-30 («Auto Suture», США). В одном наблюдении произведено ушивание кровоточащей раны диафрагмы. У 2 больных с напряженной эмфиземой и гематомой средостения производили медиастинотомию, удаление гематомы средостения и коагуляцию мелких кровоточащих сосудов. У 7 пациентов, поступивших из других клиник со сроками существования свернувшегося гемоторакса более 5 дней, проводилась мини-инвазивная эндоскопическая санация с помощью разработанного устройства - инструмента для плеврэктомии и декортикации легкого (патент на полезную модель №84211 от 10 июля 2009 г.). Суммарно у 66 (90,4%) пациентов во время видеоторакоскопии выполнен полный объём оперативных вмешательств. При торакоскопии конверсия потребовалась 7 (9,6%) больным.

Сравнительные исследования показали, что использование видеоторакоскопии позволило уменьшить частоту торакотомий в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости - в 2 раза, частоту осложнений - в 3,3 раза, длительность стационарного лечения - в 1,5 раза, а летальность - в 2 раза (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка применения видеоторакоскопии и традиционных методов лечения проникающих ранений груди

Показатели Традиционное лечение (п = 132) Видеоторакоскопия (п = 73) Р Эффект применения видеоторакоскопии

Частота торакотомии, % 27 (20,5%) 7 (9,6%) <0,05 Уменьшение в 2,1 раза

Продолжительность операции, мин 94.2 55 <0,05 Уменьшение в 1,7 раза

Продолжительность плеврального дренирования, сут 6,3 3,2 < 0,05 Уменьшение в 2 раза

Частота осложнений, % 48 (36,4%) 8 (10,9%) <0,05 Уменьшение в 3,3 раза

Длительность стационарного лечения, суг 27,2 18,1 <0,05 Уменьшение в 1,5 раза

Летальность, % 7 (5,3%) 2 (2,7%) - Уменьшение в 2 раза

Проведена сравнительная оценка результатов лечения 137 пациентов с осложненной закрытой травмой груди. В первую группу включено 83 человека с тяжелой осложненной закрытой травмой груди, диагностика и лечение которых в 1998-2003 гг. проводились без применения видеоторакоскопии. Среди этих пациентов было 12 (14,5%) женщин и 71 (85,5%) мужчина. Возраст пострадавших составлял 19-67 лет (средний возраст - 39,5 ± 11,2 года). У всех пациентов имел место различной степени выраженности гемопневмо-торакс, лечение которого начинали с пункции и последующего дренирования плевральной полости. Продолжающийся сброс воздуха и нерасправляющееся легкое у 9 больных стали показанием к выполнению торакотомии. Во время операции в 5 случаях был установлен разрыв легкого. Выполнено ушивание дефекта легочной паренхимы. Ретроспективно оценивая тактику, ушивание раны легкого у этих больных можно было бы выполнить с применением видеоторакоскопических технологий. У 2 человек с массивным размозжени-ем легочной ткани произвели резекцию легкого: лобэктомию - у 1, тангенциальную резекцию легкого - у 1. В последнем случае также можно было бы

использовать мини-иивазивные технологии. У 2 пострадавших выявлена интерпозиция участка ткани нижней доли легкого между фрагментами сломанных ребер. У 1 из них произведено освобождение легкого из реберных отломков, ушивание дефекта ткани легкого, удаление свернувшегося гемоторакса и репозиция ребер. Это также можно было бы своевременно диагностировать и корригировать эндоскопически. Во 2-м наблюдении извлекли вклинившийся в ткань легкого острый отломок ребра, выполнили нижнюю лобэктомию в связи с её размозжением и резекцию отломков ребра. Следовательно, у 7 из 9 пациентов можно было осуществить торакоскопическое вмешательство.

12 больным в связи с продолжающимся кровотечением выполнена то-ракотомия. Во время операции источниками кровотечения были: рваная рана ткани легкого - у 7, мышечные ветви межреберной артерии - у 2, разрыв диафрагмы - у 2, разрыв перикарда - у 1. Следует отметить, что у 6 больных можно было бы выполнить ушивание разрыва легкого с применением эндо-видеохирургических технологий. Прошивание межреберной артерии у 2 больных также можно было бы осуществить с помощью мини-инвазивных торакоскопических манипуляций. Таким образом, у'8 из 12 оперированных пациентов вмешательство могло быть проведено видеоторако-скопически. В послеоперационном периоде погибли 2 больных. Экстренно оперирован 21 больной, у 15 из которых можно было бы ограничиться видео-торакоскопическим вмешательством.

Из 46 больных, лечение гемоторакса у которых первоначально ограничивалось дренированием плевральной полости, у 17 возник свернувшийся гемоторакс. При этом у 8 из них с помощью редренирования и дополнительных лечебных мероприятий с внутриплевральным введением терралитина и трипсина получен эффект. Остальным 9 больным выполнялась торакотомия. Ретроспективно можно отметить, что при видеоторакоскопии у этих пострадавших можно было бы устранить гемоторакс и адекватно дренировать плевральную полость. Тактика ведения плевральной полости при закрытой осложненной травме груди без использования торакоскопии потребовала выполнения торакотомии у 30 (36,1%) пациентов. При этом погибло 3 оперированных. К тому же, в 13 (15,7%) случаях имели место различные осложнения.

Выделены 12 человек, у которых имелись передние (окончатые) переломы ребер с нарушением реберного каркаса. С учётом наиболее часто используемых методик лечения переломов ребер, осложненных флотацией, использовали следующие приёмы: наружная фиксация и вытяжение с помощью специальных приспособлений - у 3; интрамедулярная фиксация с помощью спиц - у 3; различные варианты панелизации - у 4 пострадавших. В наиболее тяжелых случаях у 2 пациентов применяли только обеспечиваю-

щую внутреннюю пневматическую стабилизацию флотирующих переломов ребер с помощью длительной искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе (PEEP - positive-end expiratory pressure). Летальность в этой группе составила 50%. Следует отметить, что основной недостаток любого вида применяемого вытяжения заключался в том, что грудная клетка фиксируется в положении максимального вдоха, а это нарушает режим внутригрудного давления, вентиляцию и лёгочный кровоток.

Следовательно, при лечении без применения видеоторакоскопни торакотомия выполнялась у 30 (36,1%) пациентов, различные осложнения отмечались у 19 (22,8%), а общая летальность составила 10,8%.

Вторую группу составили 54 пациента с тяжелой осложнённой закрытой травмой груди, у которых с диагностической и лечебной целью в 2003-2009 гг. использовали видеоторакоскопию и различного вида видео-торакоскопические вмешательства. В этой группе было 5 (9,3%) женщин и 49 (90,7%) мужчин. Возраст больных составил 21-58 лет (средний возраст-39,7 ± 10,1 года). .

У всех пациентов имел место пневмоторакс различной степени выраженности гемопневмоторакса. С помощью видеоторакоскопических мало-инвазивных технологий нами выполнены: остановка кровотечения коагуляцией раны легкого - у 4 пострадавших; ушивание раны лёгкого ручным швом и вскрытие субплевральной паракостальной гематомы - у 3; краевая резекция лёгкого сшивающим аппаратом ENDO GIA-30 (США) и вскрытие субплевральной паракостальной гематомы - у 1; освобождение легкого из реберных отломков, ушивание дефекта ткани легкого и удаление костных отломков - у 1. В 1 случае при размозженной ране легкого вследствие вклинения сломанного ребра произведено эндоскопическое удаление фрагмента ребра, краевая резекция участка легкого с использованием сшивающего аппарата ENDO GIA-30. При массивном размозжении доли легкого у 1 больного потребовалась конверсия и проведение лобэктомии. У пациента с отрывом плевральной спайки и большим сбросом воздуха во время торакоскопии выполнена пликация пластины ТахоКомб на зону дефекта.

В одном случае при повреждении правого купола диафрагмы через образовавшееся раневое отверстие введен торакоскоп и обнаружен поверхностный разрыв диафрагмальной поверхности печени без признаков кровотечения. Произведено ушивание разрыва диафрагмы и дренирование плевральной полости. Наступило выздоровление. У второго больного отмечен большой разрыв левого купола диафрагмы с пролабированием органов брюшной полости. Выполнена торакотомия, низведение органов в брюшную полость, пластика диафрагмы и дренирование плевральной полости. В этой группе из 14 человек конверсия потребовалась в двух случаях.

В 7 случаях при кровотечении из межреберий в зоне перелома ребер выполнялись следующие эндоскопические вмешательства: остановка кровотечения с помощью электрокоагуляции - у 5, прошивание межреберной артерии и вскрытие субплевральной гематомы — у 2. У одного больного с источником продолжающегося кровотечения из внутренней грудной артерии выполнена конверсия и произведено ушивание кровоточащего сосуда, а также вскрытие больших размеров субплевральной гематомы. У 1 человека с закрытой травмой на фоне буллезной эмфиземы легких диагностирована напряженная эмфизема средостения. Во время торакоскопии рассекли медиа-стинальную плевру и, опорожнив так называемую «воздушную» подушку, дренировали плевральную полость.

У 21 человека показанием к видеоторакоскопии стало отсутствие эффекта от дренирования плевральной полости. Эти пациенты поступали в ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» из других лечебных учреждений через 2-10 суток после получения травмы. У всех пациентов имел место свернувшийся гемоторакс, а у 1 отмечался также хилоторакс. Во время видеоторакоскопии выполнялись следующие вмешательства: ликвидация свернувшегося гемоторакса - у 11, ликвидация свернувшегося гемоторакса, плеврэкгомия и декортикация легкого по разработанной нами методике - у 4, ликвидация свернувшегося гемоторакса и ушивание раны легкого с помощью ручного шва - у 3, краевая резекция легкого с помощью аппарата ENDO GIA-30 («Auto Suture», США) - у 1 больного. У одного пациента с тотальным инфицированным гемотораксом со сроком существования 11 суток произведена конверсия. Выполнена плеврэкгомия и декортикация легкого. В одном случае на фоне свернувшегося инфицированного гемоторакса и хилоторакса диагностировано повреждение грудного лимфатического протока на уровне XI грудного позвонка. Выполнена торакотомия и ушивание лимфатического протока.

У 11 (20,4%) пациентов с множественными фрагментированными (окончатыми) переломами рёбер под контролем видеоторакоскопии осуществлена стабилизация костного каркаса грудной клетки с помощью специальных спиц. Все манипуляции по стабилизации флотирующих сегментов ребер выполняли под контролем видеоторакоскопии. Применяемая методика позволяет надежно стабилизировать грудную стенку, избегая широкого рассечения травмированных мягких тканей. Данная методика имеет несомненные преимущества перед использовавшимися ранее способами фиксации рёбер.

Проведенная сравнительная оценка лечения групп больных показала несомненные преимущества тактики с применением видеоторакоскопии у лиц с осложненной закрытой травмой груди (табл. 3).

При видеоторакоскопии у 47 (87,04%) пациентов выполнен полный объем мини-инвазивных внутриплевральных вмешательств.

Таблица 3

Сравнительная оценка результатов лечения осложненной закрытой травмы груди с применением и без применения видеоторакоскопии

Показатели Без применения видеоторакоскопии (п = 83) С применением видеоторакоскопии (п = 54) Р Эффект применения видеоторакоскопии

Частота торакотомии, % 30 (36,1%) 5 (9,2%) <0,05 Уменьшение в 2,1 раза

Продолжительность операции, мин 90,1 51 <0,05 Уменьшение в 1,7 раза

Продолжительность плеврального дренирования, сут 6,2 2,9 <0,05 Уменьшение в 2 раза

Частота осложнений, % 19(22,8%) 4 (7,4%) <0,05 Уменьшение в 3,3 раза

Длительность стационарного лечения, сут 33,2 24.1 <0,05 Уменьшение в 1,5 раза

Летальность, % 7(10,8%) 2 (3,7%) - Уменьшение в 3 раза

Нами проанализированы 76 историй болезни и протоколы вскрытия с результатами морфологических исследований легких у погибших вследствие сочетанной травмы с доминирующим повреждением груди за последние 8 лет (2000-2008 гг.). Пострадавшие погибли в сроки от 3 часов до 15 суток после госпитализации и лечения в различных стационарах города Иванова и области. В основном это лица трудоспособного возраста. Среди них было 24 (31,6%) женщины и 52 (68,4%) мужчины. Исследования проводились с целью изучения особенностей патоморфологии легочной ткани у умерших в различные периоды травматической болезни. Число умерших в течение первых 3 часов с момента поступления составило 15 (20,2%), 4-24 часа -23 (30,3%), 1-3 суток - 14 (18,4%), свыше 3 суток - 24 (31,6%).

Основными причинами летальности у погибших в первые три часа после госпитализации были шок и острая кровопотеря. Наиболее частым видом повреждения у этих пострадавших был разрыв корня легкого. Все это сопровождалось массивным гемотораксом, пневмотораксом и кровоизлияниями в трахеобронхиальный отдел средостения. Микроскопически при разрыве в области корня легкого обнаруживаются кровоизлияния в просвете альвеол и бронхиол, что клинически может проявляться кровохарканьем. Анализируя

причины летальности, этих пациентов, можно отметить ряд организационных и тактических недочетов. Во-первых, все пострадавшие должны быть госпитализированы в специализированный травматологический центр. У 6 пациентов необходимо было бы выполнить экстренную торакоскопию и, установив правильный диагноз, осуществить адекватное оперативное вмешательство. Основные трудности диагностики у этой группы больных объяснялись короткими сроками нахождения в стационаре и крайне тяжелым состоянием.

У погибших в сроки от 4 до 24 часов наиболее часто имели место множественные повреждения ребер с формированием флотирующего реберного клапана, а также гемо- и пневмоторакс. Этим больным проводилось дренирование плевральной полости и искусственная вентиляция легких. Ошибки прижизненной диагностики имели место в каждом втором случае. На аутопсии число сломанных ребер с нарушением каркаса грудной клетки было значительно больше, чем диагностировалось при жизни пациента. Обнаруживались также так называемые полосчатые легочные ателектазы, локализующиеся в проекции фрагментов западающих ребер. Это подчеркивает жизненную необходимость своевременного обеспечения адекватной стабилизации «окончатых» переломов ребер. У этих пациентов, прежде всего, не было точной диагностики вида переломов ребер и не проводилось восстановление каркаса грудной клетки. Искусственная вентиляция легких не обеспечивала адекватную стабилизацию реберного клапана и необходимую вентиляцию легких. В случае выполнения видеоторакотомии можно было бы установить точный диагноз и обеспечить репозицию флотирующих переломов ребер.

У погибших в сроки от 1 до 3 суток летальность в основном обуславливалась дыхательной недостаточностью вследствие развития респираторного дистресс-синдрома взрослых. В этот период необходимы адекватные лечебные мероприятия в условиях реанимационного отделения.

У погибших в сроки позже 3 суток на первый план выходили гнойные осложнения и эмболии. Пневмония как ведущая причина смерти отмечалась у 20 (26,3%), сепсис - у 3 (3,9%), жировая эмболия - у 1 больного (1,3 %).

ВЫВОДЫ

1. Видеоторакоскопия является эффективным методом диагностики и лечения проникающих ранений груди. У 66 (90,4%) пациентов с помощью видеоэндоскопических технологий выполнен полный объем оперативных вмешательств. При этом конверсия потребовалась 7 (9,6%) раненым.

2. Сравнительные исследования показали, что использование мини-инвазивных вмешательств при проникающих ранениях груди позволило уменьшить частоту торакотомий в 2,1 раза, продолжительность дренирования плевральной полости - в 2 раза, частоту осложнений - в 3,3 раза, длительность стационарного лечения - в 2 и летальность - в 2 раза.

3. Видеоторакоскопия является эффективным диагностическим и лечебным методом при осложненной закрытой травме груди. При видеоторакоскопии у 47 (87,04%) пациентов с осложнённой закрытой травмой груди выполнен полный объем мини-инвазивных внутриплевральных вмешательств, а конверсия потребовалась 5 (9,3%) пациентам.

4. Восстановление каркаса груди с использованием спиц под видеоторако-скопическим контролем надежно стабилизирует грудную стенку, избегая широкого рассечения травмированных мягких тканей. Одновременно эффективно устраняются имеющиеся различные внутриплевральные осложнения.

5. При сочетанной травме с доминирующим повреждением груди причинами смерти являются: в первые 3 часа - шок и кровопотеря; в первые 24 часа - дыхательная недостаточность, обусловленная преимущественно нарушением реберного каркаса и контузионным пульмонитом; в сроки от 1 до 3 суток - дыхательная недостаточность вследствие развития респираторного дистресс-синдрома; позже 3 суток - пневмония, гнойные осложнения и эмболии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мнни-инвазивные видеоторакоскопические технологии рекомендуется использовать в диагностике и лечении у пациентов с проникающими ранениями груди и с осложненной закрытой травмой груди. Видеоторакоскопия позволяет объективно определить показания и противопоказания к торакотомии.

2. При осложненной закрытой травме груди рекомендуется использовать с диагностической и лечебной целью видеоторакоскопию. При флотирующих переломах ребер с наличием переднего и переднебокового «реберного клапана» в экстренном порядке показано восстановление каркаса грудной клетки. С помощью способа мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии осуществляется надёжная стабилизация флотирующих переломов ребер.

3. У пациентов при тяжелой закрытой травме груди необходимо учитывать степень морфологических изменений легочной ткани и проводить коррекцию лечения в зависимости от периода травматической болезни.

4. Видеоторакоскопические технологии должны быть включены в необходимый перечень лечебно-диагностических мероприятий в лечебных учреждениях, оказывающих помощь пациентам с травмой груди.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Видеоторакоскопические вмешательства: диагностические и лечебные возможности / Н. И. Короткое, Е. А. Кутырев, А. В. Кукушкин // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 62.

2. О необходимости организации экстренной консультативной помощи травматологическим больным с внутриплевральными кровотечениями в условиях ЦРБ / Ю. И. Верушкин, Е. А. Кутырев, А. В. Кукушкин, Д. В. Карпов, Н. Ю. Калинина // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2007. - Т. 12, № 3-4. - С. 22.

3. Видеоторакоскопическая дифференциальная диагностика диссеминиро-ванных легочных поражений / Е. А. Кутырев, Е. Ю. Евтихова, Р. М. Евтихов, Д. В. Карпов // Эндоскопическая хирургия. - 2007. -№ 1.-С. 129.

4. Применение малоинвзивных видеоэндоскопических технологий для лечения тяжелой травмы груди, полученной при дорожно-транспортных происшествиях / Е. А. Кутырев, Е. Ю. Евтихова, С. В. Познанский, Р. М. Евтихов // Актуальные вопросы медицины неотложных состояний: Сб. науч. работ, посвященный 60-летию службы санитарной авиации Ярославской области. - Ярославль, 2008. - С. 104-106.

5. Результаты лечения тяжелой закрытой травмы груди с применением ви-деоторакоскопических технологий / Е. А. Кутырев, Е. Ю. Евтихова, С. В. Познанский, Р. М. Евтихов // Материалы III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». - СПб., 2008.-С. 35.

6. Возможности мини-инвазивной фиксации флотирующих переломов ребер с применением видеоторакоскопии / Е. А. Кутырев, К. Г. Жестков, С. В. Познанский, Р. М. Евтихов // Альманах клинической медицины, -T. XVII. Актуальные вопросы клинической хирургии: матер, науч.-практ. конф. хирургов ЦФО РФ. -Ярославль, 2008. - С. 231-233.

7. Пат. 84211 Российская Федерация, МПК А61В 17/22. Инструмент для плеврэктомии и декортикации легкого / Р. М.Евтихов, Е. А. Кутырев, А. В. Кукушкин; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. - № 2008150281/22; заявл. 18.12.2008; опубл. 10.07.2009. Бюл. № 19. - 1 с.

8. Стабилизация каркаса грудной клетки при множественных флотирующих переломах ребер / C.B. Познанский, Е. А. Кутырев, Р. М. Евтихов, Е. Ю. Евтихова // Актуальные направления современной кардиотора-кальной хирургии: сб. тез. междунар. конгр. - СПб., 2009.-С. 82-83.

9. Малоинвазивная фиксация множественных флотирующих переломов ребер / С. В. Познанский, К. Г. Жестков, Е. Ю. Евтихова, Е. А. Кутырев,

Р. М. Евтихов // Актуальные направления современной кардиоторакаль-ной хирургии: сб. тез. междунар. конгр. - СПб., 2009. - С. 82-83.

10. Лечебные возможности видеоторакоскопии при проникающих ранениях груди / С. В. Познанский, Е. Ю. Евтихова, Е. А. Кутырев, Р. М. Евтихов// Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии: сб. тез. междунар. конгр. - СПб, 2009. - С. 81.

КУТЫРЕВ Евгений Алексеевич

ПРИМЕНЕНИЕ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.11.2009. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 100 экз.