Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оперативная эндоскопия заболеваний внепеченочных желчных путей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правахрукописи

ХРУСТАЛЕВА МАРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в отделении эндоскопической хирургии и отделениях хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, общей хирургии, трансплантации печени Российского научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Галлингер

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор А.К.Ерамишанцев доктор медицинских наук, профессор А.А.Гуляев доктор медицинских наук, профессор С.Г.Шаповальянц

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ -

Институт хирургия им. А.В. Вишневского РАМН

Зашита диссертации состоится «_»_2004 г. в 15 часов на

заседании Специализированного Ученого совета (Д. 001. 027.01) Российского научного центра хирургии РАМН по адресу: 119435. г. Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.Свирщевский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Развитие билиарной эндоскопии, создание новых эндоскопов и совершенствование эндоскопических инструментов не только позволило сделать качественный скачок в диагностике патологии панкреатобилиарной зоны, но и привело к изменению тактики лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Одной из самых сложных проблем неотложной хирургии является лечение больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Основным и наиболее общим проявлением этих заболеваний является механическая желтуха, возникающая вследствие обструкции желчных протоков. Наиболее частыми причинами механической желтухи являются холедохоли-тиаз, опухолевые поражения органов панкреатобилиарной зоны, рубцовые стриктуры гепа-тикохоледоха. Общий механизм биохимических нарушений и во многом сходная клиническая картина, основным проявлением которой является синдром холестаза, позволяют рассматривать эту патологию в единой группе заболеваний, сопровождающихся билиарной обструкцией.

На этапе оказания экстренной помощи вне зависимости от причины обструкции основной задачей лечения является декомпрессия билиарного тракта. В течение многих десятилетий основным способом декомпрессии было экстренное хирургическое вмешательство. В мировой и отечественной хирургии накоплен огромный опыт лечения больных с механической желтухой различной этиологии. Хорошо известны работы А.В.Вишневского, Б.В.Петровского, В.В.Виноградова, ААШалимова, О.Б.Мшюнова, Н.Н.Блохина, Э.И.Галь-пернна, В .А. Вишневского, АА.Мовчуна, А.К.Ерамишанцева, А.Д.Тимошина и др., освещающие широкий круг вопросов, касающихся хирургического лечения данной патологии. Однако операции, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, особенно у пациентов пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью. В связи с этим, на сегодняшний день уже ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения для экстренного разрешения желтухи щадящих, малоинвазивных вмешательств, обеспечивающих декомпрессию билиарного тракта. В последнее время для восстановления желчеоттока у пациентов с механической желтухой все более активно применяются эндоскопические транспапиллярные методы: папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование, механическая литотрипсия, баллонная гндродилатацня, стентирование гепатикохоледоха и другие (Галлингер Ю.И.,

Будзинский А.А., 1982; Панцырев Ю.М., Галлннгсу Ю.М' [ДО1!; Роднвпов В.В., Ревякин

г^г

рос. Национальная

БИБЛИОТЕКА 1

В.И., 1989; Балалыкин А.С., 1996; Шаповальянц С.Г. и соавт., 1997; Орлов СЮ. и соавт., 2000; Соколов А.А. и соавт., 2001; Classen N, Demling L, 1974; Soehendra N.. Grimm M.. 1988; Geenen D.J. et al., 1989; Cotton P.B., 1993; Bergman J., Huibregtse K., 1995; Ferlitsch A. et al., 2001). Эти вмешательства, ликвидируя желтуху и холангит, не только позволяют подготовить пациента к хирургическому вмешательству и выполнить его в плановом порядке, но и во многих случаях могут стать альтернативой оперативному лечению.

Несмотря на большое число отечественных и зарубежных исследований, посвяшен-ных лечению больных с доброкачественными и злокачественными стенозами гепатикохоле-доха и пациентов с холедохолитиазом, ряд вопросов, касающихся оценки методов и тактики эндоскопического лечения различных нарушений желчеоттока, остается в настоящее время нерешенным. В связи с тем, что полный объем транспапиллярных вмешательств выполняется лишь в единичных российских клиниках, большинство работ касается частных вопросов применения какого-либо одного метода желчеотведения или посвящено рассмотрению одной нозологической формы. Обобщающий анализ данных о применении различных методов восстановления желчеоттока в современных работах отсутств)ет. Ряд отечественных публикаций демонстрирует тактические и технические ошибки применения транспапиллярных вмешательств, что объясняет низкую эффективность и высокий процент осложнений эндоскопических операций. Подобные работы дискредитируют методы оперативной эндоскопии, приводя к неоправданному отказу от их использования. Все это диктует необходимость подробного рассмотрения всех аспектов техники выполнения транспалиллярных манипуляций, а также тщательного анализа осложнений и разработки мер их профилактики. В работах, посвященных лечению больных с бластоматозной обструкцией, отсутствует сравнительный анализ эффективности дренирования в зависимости от диаметра и числа установленных дренажей, а также сроков функции стентов в отдаленном периоде при установке разного числа протезов различного диаметра. В отечественной печати практически отсутствуют работы, посвященные эндоскопическому лечению пациентов с Рубцовыми стриктурами гепатикохо-ледоха. Нет данных о транспапиллярном применении баллонной гидродилатации для лечения этой категории больных. Проблема рецидива при лечении доброкачественных стенозов также остается нерешенной, поэтому при выборе метода коррекции стриктуры является важным вопрос, какие факторы определяют частоту рестенозов. Подобные сведения также отсутствуют как в отечественных, так и зарубежных исследованиях. Работы, посвященные лечению холедохолитиаза, в подавляющем большинстве касаются стандартных ситуаций, когда санация холедоха особых сложностей не представляет. В то же время большинство оперативных вмешательств на холедохе выполняется в тех случаях, когда стандартная литоэкс-

тракция не удается. Поэтому анализ эффективности различных транспапиллярных методов восстановления желчеоттока у пациентов в сложных случаях холедохолитиаза представляет несомненный интерес.

Таким образом, рассмотрение этих проблем позволит дать комплексную оценку методам эндоскопического лечения больных с доброкачественной и злокачественной обструкцией желчных протоков, определить роль и место оперативной эндоскопии в лечении больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Исследование реальных возможностей современной оперативной эндоскопии является актуальным и позволит более широко внедрить в клиническую практику новейшие методы лечения этой сложной категории больных.

Цель работы: используя эндоскопические методы, улучшить результаты лечения больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии, дать комплексную оценку методам оперативной эндоскопии и определить их место в панкреатобилиарной хирургии.

Задачи работы.

1. Изучить эффективность и результаты применения различных эндоскопических методов в лечении нарушений желчеоттока доброкачественного и злокачественного генеза.

2. Провести анализ результатов транспапиллярного эндопротезирования у больных с бластоматозным поражением и доброкачественными стенозами и оптимизировать технику данного вмешательства

3. Проанализировать эффективность дуоденобилиарного дренирования при бластома-тозной желтухе в зависимости от диаметра и числа установленных протезов и определить условия оптимального дренирования при первичном вмешательстве и в отдаленном периоде.

4. Изучить и сравнить результаты применения эндопротезирования и баллонной дила-тации у пациентов с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха.

5. Определить прогностические факторы развития рестеноза у больных с рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха после проведения эндоскопического лечения.

6. Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными и злокачественными стенозами гепатикохоледоха.

7. Провести анализ возможностей и результатов эндоскопического лечения пациентов в сложных случаях холедохолитиаза и разработать оптимальные схемы транспапиллярных , вмешательств.

8. Проанализировать характер и причины осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств и разработать меры их профилактики.

Научная новизна.

Впервые выполнено комплексное исследование эффективности различных методов оперативной эндоскопии у больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Большую часть исследуемой группы составляли больные с тяжелой степенью биохимических нарушений, пациенты пожилого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, ранее оперированные на желчных протоках, то есть больные, риск хирургического лечения у которых был очень высок.

Проведен обобщающий анализ результатов применения транспапиллярного дуодено-билиарного дренирования для восстановления желчеоттока при доброкачественной и злокачественной обструкции билиарного тракта и усовершенствованы детали техники вмешательства с учетом использования двухпросветных инструментов нового поколения, повышающих эффективность и безопасность вмешательства.

Впервые выполнен сравнительный анализ эффективности дренирования при транспапиллярном стентировании у больных с бластоматозным поражением в зависимости от диаметра и числа введенных эндопротезов и предложена оптимальная тактика первичного жел-чеотведения, направленная на повышение эффективности методики и снижение частоты осложнений.

Впервые проанализированы причины возникновения синдрома неконтролируемой декомпрессии при выполнении транспапиллярного стентнрования желчных протоков и определены пути его профилактики.

Проанализированы результаты применения различных методов эндоскопического лечения доброкачественных стенозов внепеченочных желчных протоков и апробированы детали техники расширения стриктур гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности эндоскопической баллонной гидродилатации и транспапиллярного эндопротезирования при лечении рубцовых стенозов желчных протоков и определено место каждой из методик в общей тактике эндоскопического лечения данной патологии.

Изучены отдаленные результаты эндоскопического лечения доброкачественных стенозов желчных протоков в зависимости от различных факторов (сроков развития, локализации, типа стеноза и проведенного ранее хирургического лечения) и определены условия, способствующие развитию рестеноза.

Проанализированы результаты эндоскопических методов санации холедоха в сложных случаях холедохолитиаза, когда стандартные транспапиллярные методы удаления кам-

ней желчных протоков неэффективны, и разработан алгоритм применения различных эндоскопических методик в зависимости от клинической ситуации.

Проведен анализ причин осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств и разработаны эффективные меры борьбы с ними, а также предложена рациональная тактика применения эндоскопических методик, направленная иа повышение безопасности' эндоскопического лечения.

На основе многолетнего опыта применения различных методов лечения доброкачественной и злокачественной обструкции билиарного тракта определено место оперативной эндоскопии в билиарной хирургии и предложена оптимальная тактика эндоскопического лечения, направленная на улучшение непосредственных и отдаленных результатов.

Практическая значимость.

На большом клиническом материале доказано, что эндоскопические методы лечения билиарной обструкции различной этиологии могут быть как этапом хирургического лечения, так и самостоятельными методами восстановления желчеотгока, становясь альтернативой оперативному вмешательству.

Оптимизирована тактика транспапиллярного протезирования у больных с бластома-тозным поражением, позволяющая повысить эффективность и безопасность первичного восстановления желчеотгока при введении одиночного протеза среднего диаметра, и дающая возможность увеличить срок функции протезов и уменьшить число вмешательств в отдаленном периоде наблюдения за счет установки нескольких дренажей большого диаметра.

Для профилактики геморрагических осложнений у больных с высокой гипербилиру-бинемией предложена и отработана методика транспапиллярного стентирования с использованием двухпросветных инструментов нового поколения без предварительной ЭПСТ.

Установлено, что при лечении рубцовых стриктур желчных протоков эндоскопическое лечение эффективно у больных с ранними, первичными стриктурами гепатикохоледоха, локализующимися в средней и нижней части протока и у пациентов со стриктурами билио-дигестивных анастомозов, в то время как у пациентов с поздними, проксимальными стриктурами, подвергавшимися ранее хирургической коррекции, велика вероятность развития рестеноза. Эндоскопическое лечение у этой категории больных следует проводить лишь в случаях чрезвычайно высокого операционно-анестезиологического риска и при отказе пациента от хирургического вмешательства.

Отработаны детали техники и дана оценка эффективности транспапиллярной гидро-дилатации доброкачественных стриктур гепатикохоледоха и рекомендовано ее применение в качестве первого этапа ретроградного расширения зоны стеноза желчного протока.

Предложена удобная классификация рубцовых стенозов внепеченочных желчных путей.

Убедительно доказано, что эндоскопические методы позволяют решить проблему хо-ледохолитиаза и в клинически сложных случаях. На достаточном клиническом материале показано, что эндоскопическая санация холедоха у этой категории больных является не только эффективным, но и безопасным методом восстановления желчетоотока.

Апробирована и оптимизирована техника транспапиллярной механической лнтотрип-сии с помощью различных моделей литотрипторов при выполнении вмешательства через канал эндоскопа и после извлечения аппарата и предложены способы разрешения холсдохоли-тиаза при блоке корзинки Дормиа в ходе стандартной литоэкстракции.

Разработаны практические рекомендации по выполнению транспапиллярных вмешательств для восстановления желчеоттока у больных с различными обструктивными заболеваниями внепеченочных желчных протоков.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения эндоскопической хирургии и отделений хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, а также отделений трансплантации печени и общей хирургии РНЦХ РАМН, используются в процессе обучения курсантов Учебно-методического центра РНЦХ РАМН в цикле «Оперативная эндоскопия пищеварительного тракта».

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996), 3-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), 2-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), 7-м съезде хирургов России (Томск. 1997), Российском симпозиуме «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия» (Москва, 1998), Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития» (Москва, 1998) 4-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1998), Российско-Японском Международном симпозиуме медицинского обмена (Москва 1999), на 5-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999), на симпозиуме «Билиарная эндоскопическая хирургия» (Москва, 2000), на 4-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2000), на 6-й гастроэнтерологической неделе (Москва, 2000), на 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на 7-й гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001), на Российско-Японском симпозиуме «Эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта» (Москва, 2002), на 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирур-

гии, (Москва, 2003), на 9-й гастроэнтерологической неделе (Москва, 2003), на 4-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе 1 глава в монографии, методическое пособие для врачей, 7 статей.

Объем диссертации и ее структура. Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 (96 отечественных и 128 зарубежных) источника. Работа иллюстрирована 66 таблицами, 32 рисунками, 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В период с января 1989 г. по декабрь 2002 г. в отделении эндоскопической хирургии РНЦХ РАМН попытка эндоскопического лечения была предпринята у 429 больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии: опухолевым поражением органов панкреатоби-лиодуоденальной зоны (160), Рубцовыми стенозами гепатикохоледоха (52) и холедохолитиа-зом(217).

ТРАНСПАПИЛЛЯРНОЕ ДУОДЕНОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ БЛАСТОМАТОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

За исследуемый период попытка эндоскопического лечения была предпринята у 160 больных с бластоматозным поражением панкреатобилиарной зоны. Больные были в возрасте от 25 до 87 лет; мужчин - 76 (47,5%), женщин - 84 (52,5%). Более половины пациентов — 108 (67,5%) больных - были в возрасте старше 60 лет. В исследуемой нами группе уровень билирубинемии колебался в пределах от 14,0 до 794,5 мкмоль/л. У большинства больных желтуха была выраженной: у 128 (80,0%) пациентов уровень билирубинемии превышал 100 мкмоль/л, а у 74 (46,3%) - 200 мкмоль/л. Длительность желтухи варьировала от нескольких дней до 3 и более месяцев. Из общего числа больных у 51 (31,9%) пациента имелась средняя и у 97 (60,6%) тяжелая степень печеночно-клеточной недостаточности и механической желтухи.

Таблица 1.

Локализация бластоматозного процесса

Числа больных %

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки 24 15,0

Головка поджелудочной железы 78 48,8

Опухоль желчного пузыря 5 3,1

Опухоль желчного протока 41 25,6

Метастатическое поражение ворот печени 12 7,5

ВСЕГО 160 100

Комплексное обследование пациентов позволило установить, что причиной механической желтухи в 78 (48,8%) случаях была опухоль головки поджелудочной железы, в 24 (15,0%) - опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в 5 (3,1%) - бластома-тозное поражение желчного пузыря, в 41 (25,6%) случае - опухоль гепатикохоледоха и в 12 (7,5%) - метастатические поражение ворот печени (таблица 1). По уровню обструкции гепатикохоледоха пациенты разделены на 3 группы: дистальный блок - 102 (63,8 %) больных, стеноз средней трети гепатикохоледоха - 17 (10,6%) и проксимальный блок - 41 (25,6%) (таблица 2). Признаки распространенного бластоматозного процесса были выявлены у 72 (45%) пациентов, что имело большое значение в определении тактики лечения и выборе метода оперативного вмешательства.

Таблица 2.

Уровень бластоматозного блока желчного протока

Уровень поражения Число больных %

Дистальная часть 102 63,8

Средняя часть 17 10,6

Проксимальная часть 41 25.6

Всего 160 100

В качестве первичного эндоскопического способа желчеотведения у 16 (10,0%) пациентов было выполнено назобилиарное дренирование, однако основным методом восстановления желчеоттока при бластоматозной желтухе было транспапиллярное стентирование. Для дренирования использовали рентгеноконтрастные пластиковые прямые и pig-tail эндопроте-зы фирм «Olympus» (Япония), «GIP» (Германия) и «Wilson-Cook» (США) диаметром от 6 до 12 Fr, а также стенты собственного изготовления, выполненные из рентгеноконтрастных пластиковых полых трубок. Введение стента осуществляли двумя способами. При первом -предварительно выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), облегчавшую дальнейшие манипуляции. Затем в желчный проток вводили атравматичную струну, которую под рентгеновским контролем проводили через сужение и устанавливали далеко в одном из протоков печени. Стент вводили через канал эндоскопа. Для введения стента использовали толкающую трубку, диаметр которой соответствовал калибру эндопротеза. В начальный период работы для обеспечения адекватного дренирования стремились установить стент большого калибра или ввести несколько дренажных трубок. При втором способе стент устанавливали без ЭПСТ. Для этого при холангиографии использовали двухпросвет-

ный катетер, по которому струну-направитель вводили за область сужения. Стент устанавливали также через канал эндоскопа по струне. Для введения стента использовали полый пластиковый проводник или катетер, который проводили через просвет эндопротеза. Это облегчало проведение эндопротеза через нерассеченное устье фатерова сосочка. Стент устанавливали таким образом, чтобы один его конец был на 1,0-1,5 см выше верхнего края сужения, а другой - на протяжении 1,0-2,0 см определялся в двенадцатиперстной кишке. Критерием адекватной функции стента было поступление желчи и сброс контрастного вещества по просвету протеза.

Непосредственные результаты. Попытка эндоскопического транспапиллярного стен-тирования была предпринята у 160 больных с бластоматозным поражением панкреатобили-арной зоны. Эндопротезирование выполнено у 129 (80,6%) пациентов, в 31 (19,4%) случаях установить эндопротез не удалось. Из числа неудач в 14 случаях не удалось установить эн-допротез пациентам с проксимальным блоком желчеоттока, в 17 случаях - больным с бластоматозным поражением дистальной части общего желчного протока. Во всех случаях окклюзии средней части холедоха протезирование было успешным (таблица 3).

Таблица 3

Непосредственные результаты эндопротезирования у пациентов с бластоматозным поражением в зависимости от уровня окклюзии

Уровень окклюзии желчного протока Стент установлен Стент не остановлен Всего

Абс % Абс % абс %

Днстальная часть 85 83,3 17 16,7 102 63,8

Средняя часть 17 100 - 0 17 10,6

Проксимальная часть 27 65,8 14 34,2 41 25,6

Всею 129 80,6 31 19,4 160 100

Как видно из таблицы, наиболее эффективным дуоденобилиарное дренирование является при локализации зоны окклюзии в средней части гепатикохоледоха, особенно в сравнении со стентированием проксимальных стенозов (точный критерий Фишера р=0,003, р<0,05, различия достоверны). В нашем исследовании эндопротезирование окклюзии средней части протока было успешным в 100% случаев. При локализации бластоматозного блока в дис-тальном отделе гепатикохоледоха эндопротез удалось установить в 83,3% случаев, в 16,7% случаев вмешательство успеха не имело. Наиболее сложными для транспапиллярного дренирования являются случаи окклюзии проксимальной части гепатикохоледоха, эффективность дренирования в подобных ситуациях составила всего 65,9%, а число неудач - 34,1%, т.е. в 2

раза выше, чем при дистальном блоке, однако статистически эти различия нельзя признать достоверными (точный критерий Фишера р=0,99, р>0,05).

В случаях проксимальной обструкции причиной неудач была невозможность проведения струны через зону высокого и протяженного блока, а также невозможность проведения протеза через плотное и протяженное сужение. У пациентов с дистальным бластоматоз-ным блоком причиной неэффективности вмешательства были протяженное сужение протока (8), распространение бластоматозного процесса на большой дуоденальный сосочек (5) и стенку двенадцатиперстной кишки (4), дуоденальный стеноз (4).

После безуспешного эндопротезирования у 10 пациентов было выполнено наружное дренирование: гепатостомия (6) и холецистостомия (4). У 8 пациентов это явилось окончательным методом желчеотведения. Двое пациентов после ликвидации желтухи были оперированы: в 1 случае выполнено транспеченочное дренирование, в другом - панкреатодуоде-нальная резекция. У 14 пациентов оперативные вмешательства были выполнены на высоте желтухи. В 5 случаях у пациентов пожилого возраста с высоким риском операционно-анестезиологическим риском и распространенным бластоматозным процессом от выполнения дренирующих вмешательств отказались, и больные были выписаны без операции. Двое пациентов после безуспешного транспапиллярного дренирования умерли в стационаре от прогрессирования желтухи и явлений печеночной недостаточности.

При первичном эндопротезировании в желчный проток устанавливали различное число эндопротезов, имеющих различный диаметр. По диаметру дренажные трубки мы делим на 3 группы: протезы малого диаметра — до 7 Fг (до 2,3 мм), среднего диаметра - 8-9 Fг (2,7-3,0 мм) и крупнокалиберные протезы - более 10 Fг (более 3,3 мм). На начальных этапах работы при первичном протезировании стремились установить протез большого диаметра или ввести несколько протезов, полагая, что в этих случаях можно добиться наилучшего результата дренирования. Протезы малого диаметра устанавливали лишь при отсутствии дренажей большого диаметра или в случае наличия плотного сужения, когда стенты большего диаметра установить не удавалось. Эффективность дренирования оценивали по эндоскопическим критериям, динамике клинического состояния пациентов, а также по лабораторным показателям. По мнению ряда авторов, дренирование считается эффективным, если уровень билирубинемии снижается на 20-30% в течение 48-72 часов (Биктагиров Ю.И., 1995, Мачу-лин Е.Г., 2000, Dowsett J.F. et я1. 1988, Polydoгou AA., 1991). Мы считали дренирование эффективным при снижении уровня общего билирубина на 25% и более в течение 1-3 суток после протезирования.

Для оценки зависимости эффективности дренирования от диаметра введенного протеза мы исследовали группу пациентов, которым был установлен 1 эндопротез (102 пациента). У 5 пациентов с адекватно функционирующими наружными дренажами на момент выполнения протезирования признаки желтухи отсутствовали, поэтому в анализируемую группу вошли 97 больных (таблица 4).

Таблица 4

Уровень снижения билирубина в зависимости от диаметра установленного протеза (при введении 1 стента)

7 Рг 8 Рг 9 Рг 10 11 Рг 12 Рг Всего

Без эффекта 5 1 1 - 1 - 8

До 25% 2 2 3 3 2 - 12

25%-50% - 20 14 10 6 2 52

Более 50% - 13 3 5 3 1 25

Всего 7 36 21 18 12 3 97

Анализ полученных результатов показал, что применение одиночных протезов малого диаметра (до 7 Fг) не эффективно и не привело к адекватному снижению уровня билирубина. Эффективность дренирования при применении одиночных дренажей среднего и большого диаметров не различалась. Адекватного снижения уровня билирубина удалось достигнуть в большинстве случаев во всех группах при применении протезов среднего и большого калибра. Так, эффективное дренирование достигнуто у 33 (91,7%) из 36 пациентов с дренажами 8 Fг, у 17 (81,0%) из 21 с дренажами 9 Fг, у 15 (83,3%) из 18 - с дренажами 10 Fг, у 9 (75,0%) из 12 - с дренажами 11 Fг и у всех 3 больных с дренажами 12 Fг. В целом при использовании одиночного протеза эффективное дренирование достигнуто у 77 (79,4%) из 97 пациентов. Статистический анализ позволил доказать достоверность полученных результатов. При сравнении результатов дренирования протезами среднего и большого диаметра - по Брандту-Снедекору х2=0,97, что значительно меньше критического значения 12,59 (р>0,05), следовательно различия недостоверны.

Оценка эффективности дренирования одиночным протезом проведена также при сравнении средних показателей абсолютных значений уровня снижения билирубина для протезов различного диаметра (диаграмма 1). При анализе установлено, что применение протезов малого диаметра практически не имело эффекта, а уровень снижения билирубина при применении протезов среднего и большого калибра существенно не различался.

Диаграмма 1

Средний уровень снижения билирубина при применении одиночных протезов различного диаметра

снижение уровня 100 билирубина, мкмоль/Л 80

60

40

20

0

7Рг 8Рг 9Рг ЮРг 11Рг

протезы различного диаметра

Для определения статистической достоверности выборок небольшого объема более обоснованным является использование в качестве основных характеристик значения медианы, максимального и минимального значений и сгибов При анализе этих параметров установлено, что все выборки мало отличаются между собой по значениям среднего арифметического и медианы. Таким образом, вероятный вывод заключается в том. что скорость снижения уровня билирубина мало зависит от диаметра протеза.

Для оценки зависимости эффективности дренирования от числа и диаметра установленных протезов мы рассмотрели всю группу больных, которым выполнено протезирование, за исключением 5 пациентов с наружными дренажами без признаков желтухи. Эта группа включала 124 больных (таблица 5).

Таблица 5

Сравнение эффективности дренирования при установке разного числа протезов различного диаметра (п= 124)

Снижение уровня бнлпрубяна Протезы малого диаметра Протезы среднего диаметра Протезы большого диаметра

1 3 1 2 3 4 1 2

Без эффекта 5 - 2 1 1 - 1 -

До 25% 2 - 5 1 - 1 5 1

25% - 50% - I 34 5 5 1 18 2

Более 50% - - 16 3 1 2 9 2

7 1 57 10 7 4 33 5

Применение протезов малого калибра было эффективным лишь при установке 3 дренажных трубок. При использовании одиночных протезов среднего и большого диаметра эффективное снижение билирубина получено у 77 (85,6%) из 90 пациентов. При использовании нескольких протезов среднего и большого калибра адекватное дренирование достигнуто у 21 (80.8%) из 26 пациентов. При определении статистической достоверности полученных результатов установлено, что при сравнении результатов дренирования в группе протезов среднего диаметра по Брандту-Снедекору что меньше критического значения 12,59 (р>0,05), следовательно показатели достоверно не различаются. При проведении аналогичного сравнения в группе протезов большого диаметра по Брандту-Снедекору что значительно меньше критического значения 5,99 (р>0,05), следовательно различия также недостоверны.

При сравнении абсолютных цифр снижения билирубина в каждой группе пациентов (сравнивались средние значения) также не наблюдалось различий в эффективности дренирования при использовании разного числа протезов различного диаметра, при условии использования стентов среднего и большого калибра (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Эффективность дренирования при установке разного числа протезов различного диаметра

Протезы различного диаметра

При анализе статистической достоверности выборок небольшого объема, представленных в диаграмме, также установлено, что значения медианы и среднего арифметического в выборках различаются несущественно. Таким образом, и при использовании различного числа стентов разного диаметра скорость снижения уровня билирубина практически не различается в отдельных группах.

В результате проведенного анализа доказано, что применение одиночных стентов малого диаметра (менее 7 Fг) неэффективно и не позволяет добиться адекватного желчеоттока. Эффективность дренирования при использовании одиночных протезов среднего и большого диаметра достоверно не различалась. При сравнении эффективности желчеотведения у больных с одиночными протезами и пациентов с множественными дренажами установлено, что дренирование было одинаково эффективным в разных группах пациентов. Таким образом, при транспапиллярном стентировании эффективность первичного желчеотведения не зависит от диаметра и числа установленных протезов, при условии, что диаметр стента больше

7 Fг. Применение одиночных протезов среднего калибра (8-9 Fг) имеет адекватный дренирующий эффект, не отличающийся от такового при применении крупнокалиберных протезов или при установке нескольких дренажей. В то же время, установка протеза среднего диаметра технически легче и безопаснее, поскольку не требует выполнения папиллосфинктерото-мии, часто осложняющейся кровотечением в условиях тяжелой желтухи. Введение протезов большого диаметра или нескольких дренажей нецелесообразно, поскольку сопряжено с большими техническими сложностями, требует выполнения папиллосфинктеротомии, увеличивает продолжительность манипуляции и при этом не обеспечивает лучшего дренирующего эффекта.

Из 129 пациентов оперативное лечение было предпринято у 50 (38,8%) больных.

8 13 (10,1%) случаях операции были выполнены в срочном порядке: у 7 (5,4%) пациентов из-за неэффективного дренирования, у 6 (4,7%) больных по поводу осложнений. У 37(28,7%) пациентов было предпринято плановое хирургическое лечение после снижения желтухи и ликвидации явлений печеночной недостаточности. Характер оперативных вмешательств определялся условиями проведения операции (экстренная, плановая), локализацией и распространенностью бластоматозного процесса, тяжестью желтухи и холангита, наличием сопутствующей патологии и осложнений. У 22 (44,0%) пациентов выполнено радикальное лечение, в 28 (56,0%) случаях - паллиативные операции. У 79 (61,2%) пациентов оперативное лечение не проводилось, и эндоскопическое транспапиллярное стентирование в этих случаях явилось окончательным вариантом паллиативного лечения.

Больные с механической желтухой представляют собой сложный контингент пациентов. Обструкция желчных протоков, особенно развивающаяся на фоне бластоматозного процесса, приводит к развитию тяжелого холестаза, цитолитического синдрома, печеночно-клеточной недостаточности, диспротеинемии. На этом фоне даже минимальная операционная травма или дренирующее вмешательство вызывают развитие многочисленных осложнений. Осложнения транспапиллярного дренирования принято разделять на ранние и поздние.

Ранние осложнения развиваются в течение первых 7 суток после протезирования и во многих случаях связаны с выполнением манипуляций, предшествовавших введению эндопротеза (Soehendra N. et al., 1988). Поздние осложнения в большинстве случаев связаны с нарушением функции стента и возникают в отдаленные сроки у неоперированных больных с установленными эндопротезами (Huibregste К., Tytgat G.N.J., 1988). В нашем исследовании ранние осложнения наблюдались у 38 (23,8%) пациентов. Наиболее частыми осложнениями были гнойный холангит (15) и кровотечение из зоны папиллотомического разреза (9). Реже были отмечены панкреатит (6), травма слизистой кишки концом протеза (4), дислокация стента (2) и острый холецистит (2). Большинство этих осложнений было связано с техническими погрешностями выполнения манипуляций или неправильным подбором стента. Летальность после эндоскопических манипуляций при выполнении попытки первичного желчеотведения составила 9,4%.

Наиболее важным для нас был анализ причин осложнений или отсутствия эффекта дренирования у пациентов, кому было выполнено технически успешное протезирование. Мы проанализировали результаты лечения группы из 25 пациентов. Всем больным были установлены транспапиллярные эндопротезы большого диаметра, при этом отмечена их удовлетворительная функция: наблюдался активный сброс желчи по дренажам, полная эвакуация контрастного вещества из протоков, заполнение протоков воздухом. Тем не менее, у этих пациентов в короткие после протезирования сроки наблюдались тяжелые осложнения в виде абсцедирующего холангита, профузных кровотечений, прогрессивное нарастание явлений печеночной недостаточности, развитие гепато-ренального синдрома, приведшие в 9 случаях к летальному исходу. Проведенный анализ позволил установить, что подобные осложнения наблюдались у пациентов с выраженной (более 170 мкмоль/л) и длительной (более 2 недель) билирубинемией при условии введения этим больным одиночных протезов большого диаметра или установке нескольких дренажей. По нашему мнению, именно введение протезов большого диаметра или введение нескольких стентов среднего диаметра у больных с выраженной и продолжительной желтухой привело к резкому падению давления в билиарной системе и послужило причиной прогрессирования уже имеющейся печеночной недостаточности и развития осложнений (желудочно-кишечных кровотечений, абсцедирующего холан-гита). В то же время, введение одиночного дренажа среднего диаметра у аналогичной группы больных позволило постепенно и адекватно снизить билирубинемию и прогрессирования печеночной недостаточности у этих больных не наблюдалось. Кроме того, введение нескольких протезов среднего и большого диаметра у больных с непродолжительной желтухой и относительно низким уровнем билирубинемии (менее 170 мкмоль/л) не привело к ухуд-

шению течения болезни или развитию осложнений. Тяжелых осложнений также не наблюдалось у пациентов после предварительно выполненного наружного дренирования (НБД, ге-патостомия, холецистостомия) при условии адекватно функционирующего дренажа.

Таким образом, в результате проведенного анализа установлено, что при введении нескольких эндопротезов среднего или большого диаметра или одиночного крупнокалиберного протеза больным с выраженной билирубинемией (более 170 мкмоль/л) и продолжительным (более 14 дней) желтушным периодом возникает быстрая декомпрессия билиарного тракта, приводящая к утяжелению состояния больного. На фоне уже имеющейся у этих больных печеночной недостаточности нарушение функций печени прогрессирует, развиваются геморрагические осложнения, холангит, гепато-ренальный синдром. Следовательно, при первичном протезировании у больных с длительно существующей желтухой и при высоких цифрах билирубинемии следует выполнять транспапиллярное дренирование, устанавливая одиночный протез среднего калибра. В этом случае, как уже было установлено ранее, удается обеспечить адекватное желчеотведение при минимальном риске осложнений.

Отдаленные результаты. Из 129 пациентов с установленными эндопротезами 70 (54,3%) больных после ликвидации желтухи были выписаны из стационара без операции и у этих пациентов транспапиллярное дуоденобилиарное стентирование явилось окончательным вариантом паллиативного лечения. Отдаленные результаты оценены у 61 (87,1%) пациента, сведения о судьбе 9 (12,9%) больных отсутствуют. Анализируя отдаленные результаты, оценивали продолжительность жизни пациентов после протезирования, срок функции транспапиллярных дренажей в зависимости от диаметра и числа установленных стентов, число и характер осложнений при длительном дренировании желчных путей.

Для замены эндопротезов в связи с их окклюзией и рецидивом желтухи повторно обратились 45 (73,8%) пациентов: 13 из них были госпитализированы. 32 больным эндоскопические вмешательства выполнялись в амбулаторных условиях. Из 45 повторно обратившихся больных в 24 случаях проведена 1 замена стентов, в 9 случаях - 2, в 5 случаях - 3, у 1 больного — 4, у 2 пациентов — 5 и по 6,7, 10 и 12 замен у 1 пациента. В нашем исследовании продолжительность жизни в наблюдаемой группе больных (61 пациент) составила от 2 недель до 39 мес. Наибольшая продолжительность жизни наблюдалась в группе больных с бласто-матозным поражением большого сосочка двенадцатиперстной кишки - средняя продолжительность жизни 17,8 мес. При холангиокарциноме средняя продолжительность жизни составила 9,7 месяца, а при раке головки поджелудочной железы этот показатель был наименьшим - 4,8 мес.

Основная проблема при дуоденобилиарном дренировании пластиковыми эндопротеза-ми - нарушение функции стента за счет окклюзии дренажа, приводящее к рецидиву желтухи и холангита. Средний срок функции протезов по данным разных авторов находится в пределах 3-6 мес. (Биктагиров Ю.И., 1995, Соколов А.А. и соавт., 2002, Matsuda Y. et al., 1991, Benz C. et al., 1998). Анализ отдаленных результатов протезирования в нашем исследовании показал, что срок функции стентов зависит от диаметра установленного дренажа при введении одиночного протеза и числа дренажей при множественном протезировании (таблица 6). При анализе абсолютных и средних значений полученных результатов установлено, что чем больше диаметр и число установленных дренажей, тем больше срок функции стентов. Однако при проведении статистической оценки достоверно лучшими можно признать результаты стентирования 3-мя и 4-мя протезами среднего диаметра и 2-мя и 4-мя протезами большого диаметра в сравнении с одиночными протезами среднего или большого диаметра, а также любым числом стентов малого калибра (р<0,05).

Таблица 6

Средний срок функции протезов в зависимости от числа и диаметра (число больных - 45, число замен стентов - 110)

Срок функции протезы малого диаметра протезы среднего диаметра протезы большого диаметра

2 3 1 2 3 4 1 2 4

Менее 2 мес 1 1

3 мес 1 1 4 1 2

4 мес 7 1 1 3

5 мес 3 8 7 7 3

6 мес 1 4 8 8 10 7 1

До 8 мес 1 1 4 2 4 5 1

До 10 мес 1 1

Средний срок функции, мес 2,5 3 4,2 5,3 6,0 6,4 5,7 6,7 7,0

Число замен 2 1 17 15 20 10 27 16 2

При попарном сравнении других групп различия статистически недостоверны (р>0,05), что может объясняться малым числом наблюдений. Тем не менее, на основании проведенного анализа можно сделать вывод о том, что для увеличения сроков адекватного желчеотведе-ния и уменьшения числа замен стентов, необходимо устанавливать максимально возможное число протезов большого диаметра.

Осложнения длительного дренирования были связаны с нарушением функции стента в результате окклюзии или дислокации. В период отдаленного наблюдения за пациентами с установленными эндопротезами осложнения наблюдались у 9 больных: у 4 пациентов развился гнойный холангит ввиду окклюзии стента и несвоевременного обращения в клинику

для его замены, у 5 пациентов произошла дислокация эндопротеза (у 3 больных в просвет холедоха, у 2 пациентов - в просвет кишки). Во всех случаях рецидив желтухи и холангита был купирован путем замены дренажа, и хирургическое лечение не проводилось.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗОВ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Лечение больных с доброкачественными стенозами желчных протоков продолжает оставаться одной из сложнейших проблем билиарной хирургии. Повторные реконструктивные и восстановительные операции на желчных протоках технически сложны, а в условиях тяжелого спаечного процесса, механической желтухи и холангита сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью. В связи с этим у данной категории больных все большее распространение получают эндоскопические методы восстановления желчеоттока.

В период с января 1989 г. по декабрь 2002 г. в отделении эндоскопии РНЦХ РАМН различные диагностические исследования и вмешательства выполнялись у 52 пациентов с неопухолевыми стенозами внепеченочных желчных протоков. Больные были в возрасте от 36 до 78 лет, мужчин - 20 (38,5%), женщин -32 (61,5%); 32 (61,5%) больных были моложе 60 лет, то есть находились в наиболее активном трудоспособном возрасте, что определяет социальную значимость данной патологии.

В нашем клиническом исследовании 5 пациентов ранее оперированы не были, а 47 (90,4%) больных перенесли 85 различных хирургических вмешательств в сроки от 1 мес. до 30 лет, причем 64 (75,3%) вмешательств были выполнены на желчных путях. Из числа оперированных больных 16 пациентов были оперированы дважды, 8 больных - трижды, 2 пациентам было выполнено 4 вмешательства до поступления в клинику. Клиника стеноза у 27 (57,5%) из 47 пациентов, т.е. в большинстве случаев, развивалась в течение первого года после выполнения операции, в остальных случаях - в более поздние сроки. В нашем исследовании интраоперационное повреждение протока возникло у 4 пациентов: у 2 из них осложнение было выявлено во время операции, у 2 других - в раннем послеоперационном периоде. Причинами развития стенозирования желчного протока в 47 (90,4%) случае была травма холедоха, в 5 (9,6%) - хроническое воспаление.

В исследуемой нами группе больных с доброкачественными стенозами гепатикохоле-доха уровень билирубинемии колебался в пределах от 11,0 до 374,5 мкмоль/л. Признаки желтухи имелись у 41 (78,9%) пациента, у 11 (21,1%) больных (8 из них с наружными дренажами) в момент поступления желтухи не наблюдалось. У большинства больных уровень билирубинемии не превышал 150 мкмоль/л и лишь у 12 пациентов уровень общего билиру-

бина был в пределах 151-400 мкмоль/л. У 23 (44,2%) больных уровень трансаминаземии свидетельствовал об умеренном и тяжелом повреждении клеток печени и развитии печеночной недостаточности.

При холангиографии у 8 (15,4%) больных выявлено сужение дистального отдела желчного протока, у 16 (30,7%) - стеноз средней трети гепатикохоледоха и у 28 (53,9%) пациентов - сужение проксимальной части желчного протока. У 11 (21,2%) пациентов с доброкачественными стенозами выявлен сопутствующий холедохолитиаз, причем у 5 пациентов конкременты локализовались выше рубцового стеноза, а у 6 больных — ниже стриктуры.

В нашем исследовании мы посчитали целесообразным разработать рабочую классификацию доброкачественных стенозов желчных протоков на основании данных анамнеза и результатов проведенного обследования. Все стенозы мы разделили на группы:

1. По локализации:

- проксимальные;

- стенозы средней части гепатикохоледоха;

- дистальные.

2. По этиологии:

- воспалительные;

- травматические.

3. По срокам формирования стеноза у оперированных больных:

- ранние (развившиеся в течение 1 года после операции); поздние (развившиеся через 1 год и более после операции).

4. В зависимости от проведенного ранее хирургического лечения:

- первичные (хирургическое лечение по поводу стеноза не проводилось);

- рецидивные (оперированы ранее по поводу стриктуры).

5. По типу стеноза:

- стриктуры гепатикохоледоха;

- стриктуры билиодигестивных анастомозов.

Согласно нашей классификации, из 52 больных 8 (15,4%) пациентов имели дисталь-ные стриктуры, 16 (30,7%) - сужения средней части желчного протока и 28 (53,9%) - проксимальные стриктуры, лечение которых как для хирургов, так и для эндоскопистов представляет наибольшие сложности. В 47 (90,4%) случаях стриктуры развились после хирургического вмешательства, в 5(9,6%) случаях были воспалительными. Из числа оперированных больных у 27 (57,5%) пациентов стриктуры отнесены к ранним, у 20 (42,5%) — к поздним. В

33 (63,5%) случаях стеноз был первичным, в 19 (36,5%) случаях ранее было предпринято хирургическое лечение по поводу стриктуры, и эти случаи были отнесены к рецидивным стенозам. У 46 (88,5%) пациентов имелось сужение желчного протока, у 6 (11,5%) - стриктура билиодигестивного анастомоза.

Для расширения доброкачественных стенозов гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов применяли баллонную гидродилатацию, транспапиллярное эндопротезирование желчного протока, в отдельных случаях - электрорассечение рубцовой стриктуры анастомоза. Баллонную дилатацию и стентирование выполняли после предварительной папиллос-финктеротомии. Для выполнения гидродилатации использовали баллонные катетеры с баллонами диаметром 4, 6 и 8 мм. Транспапиллярные манипуляции выполняли с помощью дуоденоскопов фирмы "Olympus" (Япония), имеющих инструментальный канал 3,2 и 4.2 мм. Баллонный катетер вводили через операционный канал эндоскопа по предварительно установленной в желчный проток струне, проведенной под рентгеновским контролем за область сужения. Положение струны и баллонного дилататора контролировали рентгенологически. Дилатацию выполняли с созданием давления 2,5 - 3 атм. При стенозах желчного протока ди-лататор вводили транспапиллярно, при стриктурах анастомозов выполняли расширение суженного соустья. Для дуоденобилиарного дренирования применяли различные по форме и размерам эндопротезы из рентгеноконтрастных пластических материалов диаметром от 2.5 мм до 4,0 мм. Введение эндопротеза также осуществляли по предварительно установленной струне с помощью толкающей трубки соответствующего диаметра. Для более адекватного дренирования использовали параллельное введение нескольких (от 2 до 5) эндопротезов, что позволяло более эффективно и длительно восстанавливать желчеотток, а также создавало жесткий "каркас" для продолжительного расширения суженного участка. У большинства пациентов эндопротезы вводили транспапиллярно. В ряде случаев, при наличии стриктуры бн-лиодигестивного анастомоза, устанавливали эндопротез через суженный анастомоз. Для электроинцизии применяли игольчатый или стандартный папиллотом, выполняя 2-3 коротких радиальных разреза. Целью вмешательства было увеличение диаметра анастомоза до 4-5 мм, что позволяло в дальнейшем ввести баллонный катетер или эндопротез для последующего расширения зоны стеноза.

Непосредственные результаты. Попытка эндоскопического лечения была предпринята у 52 пациентов с неопухолевыми стенозами желчных протоков. Эндоскопическое лечение оказалось возможным у 42 (80,8%) больных. В 10 (19,2%) случаях попытки выполнить вмешательство были безуспешны. У 7 (13,5%) пациентов не удалось провести струну через зону стеноза; у 3 (5,7%) больных, несмотря на проведение направителя в зону сужения не

удалось установить дилатирующие инструменты (бужи, баллонный катетер) или ввести эн-допротез (таблица 7).

Таблица 7

Эффективность попытки эндоскопического лечения стриктур желчного протока в зависимости от уровня их локализации

Уровень локализации стеноза Лечение проведено Лечение невозможно ВСЕГО

Абс % Абс % абс %

Днстальная часть 10 19,2 - 0 10 19,2

Средняя часть 13 25,0 1 1,9 14 26,9

Проксимальная часть 19 36,5 9 17,3 28 53,9

ВСЕГО 42 80,8 10 19,2 52 100

Как показал наш опыт, попытка эндоскопического лечения была эффективной у всех пациентов с дистальными стенозами желчного протока, у 13 из 14 больных со стенозами средней части гепатикохоледоха, т.е. эндоскопическое лечение было возможным и достоверно не различалось у этих 2 групп пациентов (р>0,05). При лечении проксимальных стенозов успех достигнут лишь в 19 случаях из 28, то есть менее чем у 68% больных, что существенно отличается от результатов лечения дистальных стенозов и сужений средней трети протока (р<0,05, различие достоверно). Таким образом, перспективы эндоскопического лечения в значительной степени определяются локализацией рубцового процесса и являются наихудшими у пациентов с проксимальными стриктурами гепатикохоледоха.

После безуспешной попытки эндоскопического желчеотведения были оперированы 9 пациентов. Одна пациентка после проведения консервативной терапии и купирования желтухи выписана без операции ввиду отказа больной от хирургического вмешательства. Всем пациентам были выполнены реконструктивные вмешательства, заключавшиеся в наложении билиодигестивного анастомоза, часто сочетавшегося с каркасным дренированием.

Основным методом эндоскопического лечения доброкачественных стенозов было транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха. Этот метод был единственным способом расширения стенозов гепатикохоледоха у 28 (66,7%) из 42 пациентов. У 11 (26,2%) больных эндопротезирование сочеталось с проведением транспапиллярной баллонной дила-тации или с выполнением баллонной дилатации и электрорассечением стриктуры билиоди-гестивного анастомоза. У 2 (4,8%) пациентов стент вводили через стенозированный анасто-

моз. Лишь в 1 (2,4%) случае единственным методом расширения стриктуры холедохо-дуоденоанастомоза была баллонная дилатация сгенерированного соустья (таблица 8).

Таблица 8

Характер проведенного эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными стенозами генатикохоледоха

Характер вмешательств Число больных %

Транспапиллярное эндопротезирование 28 66,7

Транспапиллярная баллонная дилата-ция+эндопротезирование 8 19,1

Электрорассечение+эндопротезирование стриктуры анастомоза+дилатация 3 7.1

Эндопротезирование стриктуры анастомоза 2 4,7

Баллонная дилатация стриктуры анастомоза 1 2,4

ВСЕГО' 42 100

Основным методом эндоскопического лечения доброкачественных стенозов было транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха. Этот метод был единственным способом расширения стенозов гепатикохоледоха у 27 (64,3%) из 42 пациентов. У 14 (30,9%) больных эндопротезирование сочеталось с проведением транспапиллярной баллонной дила-тации или с выполнением баллонной дилатации и электрорассечением стриктуры билиоди-гестивного анастомоза. Лишь в 1 случае единственным методом расширения стриктуры хо-ледоходуоденоанастомоза была баллонная дилатация стенозированного соустья.

Проведенное нами исследование показало, что транспапиллярная баллонная дилатация не дает стойкого эффекта при расширении стенозов гепатикохоледоха любой локализации и не может быть использована в качестве единственного метода восстановления желчеоттока. Даже при хорошем непосредственном результате сохраняется высокая вероятность быстрого рестенозирования, что приводит у этих пациентов к необходимости выполнения стентирова-ния или хирургического вмешательства. По-видимому, адекватного эффекта расширения можно было бы добиться в результате многократных сеансов дилатации и проведении планового поддерживающего лечения, однако транспапиллярное вмешательство, выполняемое в условиях рентгеновского контроля, является серьезной нагрузкой для пациента и приводит к высокой суммарной дозе облучения больного и персонала. Кроме того, современные баллонные катетеры предназначены для однократного применения, и проведение повторных се-

ансов дилатации требует значительных материальных затрат. В сравнении с этим методом, дуоденобилиарное дренирование позволяет быстро и надежно решить сразу 2 задачи: стен-тирование дает возможность восстановить нормальный желчеотток и создает жесткий каркас для продолжительной дилатации суженного участка протока, что приводит к формированию нового, более широкого рубцового кольца. Таким образом, эндопротезирование является альтернативой хирургическому каркасному дренированию.

Эндопротезирование было выполнено у 41 пациента. В 36 (87,8%) случаях стенты вводились транспапиллярно, у 5 (12,2%) пациентов - через суженный билиодигестивный анастомоз. У большинства больных для установки эндопротеза требовалась одна манипуляция, в ходе которой выполнялось диагностическое исследование, эндоскопическая папиллос-финктеротомия (или электрорассечение анастомоза) и введение стента. В ходе одного вмешательства эндопротезирование выполнено у 30 (73,2%) пациентов, два вмешательства потребовалось у 7 (17,1%) больных, три — у 4 (9,7%) пациентов. Повторные вмешательства были связаны со сложностью канюляции холедоха и необходимостью выполнения неканюля-ционной папиллосфинктеротомии, которую проводили в 2 этапа, а также с проведением сеансов баллонной дилатации.

Число устанавливаемых протезов при первичном протезировании определялось задачами эндоскопического вмешательства. Так, у пациентов с явлениями желтухи и холангита основной целью вмешательства являлось выполнение желчеотведения. Как показал наш опыт дуоденобилиарного протезирования у больных с бластоматозным блоком, эффективное дренирование желчных путей может быть обеспечено одиночным стентом. Поэтому в условиях желтухи у пациентов с доброкачественными стенозами устанавливали один эндопротез среднего или большого диаметра При отсутствии признаков желтухи основной целью исследования была дилатация суженного участка протока, поэтому в подобной ситуации стремились установить 2-3 средне- или крупнокалиберных стента.

В целом восстановления желчеоттока удалось добиться у всех 42 пациентов, кому были успешно проведены эндоскопические вмешательства (в 1 случае - баллонная дилата-ция анастомоза, в 41 - транспапиллярное стентирование). Эффективность дренирования оценивали по эндоскопическим критериям (сброс желчи и контраста по протезу), динамике клинического состояния пациентов, а также по лабораторным показателям. У пациентов с умеренной билирубинемией (до 150 мкмоль/л) нормализация биохимических показателей крови происходила в течение 1 недели, при высокой билирубинемии (более 150 мкмоль/л) - в течение 2 недель. У 8 пациентов с функционирующими наружными дренажами в течение 1 суток резко уменьшалось количество отделяемого по дренажу и в течение 2-3 суток по-

ступление желчи прекращалось. Это позволило у всех больных перекрыть или удалить дренажи.

В целом восстановления желчеоттока удалось добиться у всех 42 пациентов, кому были успешно проведены эндоскопические вмешательства. В одном случае, несмотря на выполненное протезирование, эффективное желчеотведение и значительное снижение билирубина наступила смерть больной от печеночно-почечной недостаточности.

Дальнейшее эндоскопическое лечение проводилось в зависимости от того, планировалось ли выполнять у пациента хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда установленные стенты обеспечивали эффективное снижение билирубина и планировалось проведение оперативного лечения, повторные эндоскопические вмешательства не выполнялись. В нашем исследовании ни один из пациентов не был оперирован по причине неэффективности дренирования, и хирургическое лечение во всех случаях было выполнено в плановом порядке после снижения желтухи и ликвидации явлений холангита и печеночной недостаточности. Хирургическое лечение было предпринято у 11 (26,2%) больных.

В тех случаях, когда проведение хирургического лечения не планировалось, пациентам с установленными протезами выполнялись повторные эндоскопические вмешательства, направленные на дальнейшее расширение стенозированного участка желчного протока. С этой целью проводилась замена одиночного стента среднего диаметра на крупнокалиберный эндопротез или введение дополнительных стентов среднего или большого диаметра. Число и калибр вводимых стентов определяется диаметром и плотностью сужения и не зависел от локализации стенозов. Повторное протезирование в стационаре было выполнено у 29 (70,8%) пациентов.

В нашем исследовании ранние осложнения эндоскопического лечения доброкачественных стенозов наблюдались у 9 (17,3%) из 52 пациентов. Наиболее частыми осложнениями были острый панкреатит (2), гнойный холангит (2) и кровотечение из зоны папиллотоми-ческого разреза (2). Реже были отмечены травма слизистой кишки концом протеза (1), дислокация стента (1) и прогрессирующий гепато-ренальный синдром, приведший к смерти больной (1).

Отдаленные результаты. У больных с доброкачественными стриктурами восстановление желчеоттока с помощью эндопротезирования не является конечной целью проведения эндоскопического вмешательства. Задачей эндоскопического лечения является стойкое расширение суженного участка желчного протока, которое обеспечит нормальный желчеотток после удаления дуоденобилиарных дренажей. В связи с этим у данной категории больных более важным является анализ отдаленных результатов эндоскопического лечения.

Из 42 пациентов, кому было проведено эндоскопическое лечение, 11 (26,2%) пациентов были оперированы, 1 (2,4%) пациентка скончалась, у 30 (71,4%) пациентов хирургическое лечение не проводилось и эти пациенты находились под нашим наблюдением. Отдаленные результаты оценены у 28 пациентов, судьбу 2 больных проследить не удалось.

Все неоперированные пациенты с установленными транспапиллярными дренажами нуждаются в их периодической замене из-за окклюзии. Зарубежные исследователи рекомендуют выполнять смену дренажей каждые 3-6 мес (Davids P.H.P. et al., 1993; Cotton P.B., Williams СВ., 1996; Tytgat G.N.J., Mulder C.J., 1997; Prat F. et al., 1997; Alder A. et al., 2002). Как показал наш опыт протезирования у больных с бластоматозным поражением, при введении одиночных крупнокалиберных стентов или нескольких протезов среднего или большого диаметра средний срок функции протезов находится в пределах 4-6 мес. В соответствии с этими сроками пациентам с доброкачественными стенозами мы назначали даты повторного обращения в клинику.

Для замены эндопротезов после первичного стентирования обратились 28 пациентов. Лишь в одном случае результат первичного лечения, проведенного в течение 6 месяцев, был адекватным, и повторного введения стентов не потребовалось. В остальных случаях проводилась замена дуоденобилиарных дренажей. У 7 пациентов проведена 1 замена, у 9 - 2, уЗ-3,у2-4, уЗ-5и еще у 3 - 6 замен эндопротезов. Таким образом, у 28 пациентов выполнено 75 вмешательств транспапиллярного протезирования. В 26 случаях манипуляции выполнялись в условиях стационара, в 49 - в амбулаторном порядке. При контрольном осмотре отмечали функцию протезов, степень фиксации стентов в протоке (плотно фиксированы в зоне сужения или легко смещаются), диаметр сужения после удаления протезов, характер содержимого в протоке (инфицированная желчь, билиарный сладж), скорость эвакуации контрастного вещества после холангиографии. В зависимости от результатов исследования определялся план эндоскопических манипуляций. Так, при окклюзии протезов, признаках холангита или наличии билиарного сладжа проводили санацию желчных путей, которая обеспечивала адекватную функцию новых стентов. При свободном смещении протезов в сужении, осуществляя замену стентов, устанавливали протезы большего диаметра или вводили большее число дренажей. Определение диаметра сужения после удаления протезов и скорость эвакуации контраста позволяют судить об эффективности эндоскопического лечения и необходимости проведения повторного протезирования. Говоря об эффективности дилата-ции, по-видимому, не следует ориентироваться на какие-либо абсолютные цифры диаметра сужения, поскольку они не отражают степень нарушения желчеоттока. Так, при диаметре сужения в 6 мм, желчеотток может быть адекватным, если диаметр вышележащих отделов

желчного протока не превышает 10-12 мм или желчеотток может быть значительно нарушен, если диаметр протока выше сужения больше 20 мм. Оценивая результат днлатации. мы предпочитаем говорить о компенсации стеноза. Стриктуру считаем компенсированной, если отсутствуют признаки нарушения желчеоттока: значительное расширение протоковой системы выше зоны стеноза и нарушение эвакуации контрастного вещества.

В большинстве случаев срок эндоскопического лечения составил 12-18 месяцев. По окончании курса лечения удаляли эндопротезы и оценивали эффект дилатации, проводя хо-лангиографию. Если стриктуру считали компенсированной, то проводили контрольный период в течение 5-7 дней. По истечении этого срока проводили повторную холангиографию. Если признаки стенозирования и нарушения желчеоттока отсутствовали, эффект дилатации считали адекватным и курс лечения законченным. В случаях, когда при повторном контрастировании диаметр сужения считали недостаточным для нормального желчеоттока и эвакуация контраста была замедлена, вновь выполняли протезирование, устанавливая стенты большего диаметра или вводя большее число протезов. По окончании курса эндоскопического лечения и удаления эндопротезов проводили контрольные осмотры пациентов не реже 1 раза в 6 мес. Срок наблюдения за больными составил от 10 мес. до 15 лет.

В результате проведенного эндоскопического лечения после первичного курса восстановление желчеоттока достигнуто у 20 (71,4%) пациентов, в 8 (28,6%) случаях отмечены рецидивы стенозов. По причине рецидива 4 (14,3%) пациентам выполнены реконструктивные хирургические вмешательства, 4 (14,3%) других пациента пожилого возраста, неоднократно оперированные на желчных путях проходили повторные курсы эндоскопического лечения. У 2 (7,1%) из них удалось добиться полного излечения после продолжительного повторного курса (общий срок лечения в обоих случаях превысил 3 года). У 2 (7,1%) других пациенток вновь наступил рецидив, однако ввиду чрезвычайно высокого операционно-анестезиологического риска от оперативного лечения в обоих случаях отказались. Таким образом, постоянное транспапиллярное дренирование у этих больных является оптимальным способом восстановления желчеоттока.

При анализе отдаленных результатов нами предпринята попытка выяснить, какие условия определяют успех лечения и позволяют добиться стойкого результата. Полученные данные свидетельствуют о том, что результаты лечения зависят от сроков возникновения сужения, его локализации, от того, проводилось ли ранее хирургическое лечение или нет. Так. в группе ранних стенозов рецидивов сужения не было, тогда, как поздние стенозы рецидивировали в 8 случаях из 15, т.е. у 53,3% больных (р<0,05; различия достоверны).

Таблица 9

Сравнительный анализ результатов лечения у больных с доброкачественными стенозами желчных протоков (п=28)

Сравниваемые группы Сравниваемые параметры

стенозов« Средн. срок Рестеноз есть Рестеноза нет

лечения, мес п % п %

В зависимости от сроков возникновения (п=26)*

Ранние 8,8 - 0 И 42,3

Поздние 15,4 8 30,8 7 26,9

значение точного критерия Фишера равно 0.004 — различия являются достоверными.

В зависимости от проведенного хирургического лечения

Первичные 9,8 2 7,1 15 53,6

Рецидивные 17,7 6 21,4 5 17,9

значение точного критерия Фишера равно 0.02 - различия являются достоверными.

В зависимости от локализации

Дистальные 9,6 1 3,6 7 25,0

Стенозы средней трети 12,5 1 3,6 10 35,7

Проксимальные 16,5 6 21,4 3 10,7

Значения точного критерия Фишера при попарном сравнении строк: Дист-Средн 0.84 (различие недостоверно) Дист-Прокс 0.04 (различие достоверно)

Средн-Прокс 0 01 (различие достоверно)._

В зависимости от этиологии

Воспалительные 11 . 0 2 7,1

Травматические 13,1 8 28,6 18 64,3

значение точного критерия Фишера равно 0.50 — различия не являются достоверны-ми.

В зависимости от типа стеноза

Стенозы холедоха 13 8 28,6 15 53,6

Стриктуры анастомозов И - 0 5- 17,9

значение точного критерия Фишера равно 0.16— различия не являются достоверными.

*Из группы исключены 2 пациента с воспалительными стриктурами, которым операции не выполнялись

Первичные стриктуры рецидивировали у 2 пациентов из 15, что составило 11,8%. У больных, оперированных ранее по поводу стриктуры, рестеноз после эндоскопического лечения развился более чем в половине случаев (у 6 больных из 11). Зависимость результатов

лечения от проведенной ранее хирургической коррекции является статистически достоверной (р<0,05). У больных с дистальными стенозами и сужениями средней трети рестеноз наблюдался одинаково редко (в 1 случае из 8 и 1 случае из 11 соответственно), т.е по результатом лечения эти 2 группы больных достоверно не различались (р>0,05). В группе больных с проксимальными стриктурами рестеноз возник у 6 пациентов из 9 (у 66,7% больных), что достоверно отличало эту категорию больных от 2 других групп (р<0,05). Рецидивы сужения во всех случаях наблюдались у пациентов со стриктурами гепатикохоледоха. Мы не наблюдали рестенозов у больных со стриктурами билиодигестивных анастомозов, хотя статистически это различие недостоверно (р>0,05). Результаты лечения и развитие рестеноза достоверно не зависело от этиологии стриктуры (р>0,05), хотя для окончательного вывода необходимо накопление опыта лечения стенозов воспалительной этиологии.

Таким образом, зная характеристики стеноза, можно прогнозировать результат лечения. Прогностически неблагоприятными признаками являются позднее развитие стриктуры, проведенная ранее хирургическая коррекция, проксимальная локализация стеноза. Вероятность рестеноза невелика у пациентов с ранними, первичными стриктурами при их локализации в дистальной или средней части гепатикохоледоха, а также у пациентов с билиодиге-стивными анастомозами.

В отдаленном периоде наблюдений тяжелых осложнений эндоскопического лечения доброкачественных стриктур не было. Наиболее частой проблемой было развитие желтухи и холангита, наблюдавшееся при несвоевременном обращении пациентов в клинику и увеличения срока между плановыми заменами стентов. Нами установлено, что длительное нахождение стентов в протоке приводит к вторичному камнеобразованию. Следовательно, срок нахождения протезов в протоке не должен превышать 6 мес. Не следует оставлять протезы в протоке, восстанавливая их проходимость путем промывания, поскольку при этом не удаляется билиарный сладж, а в проток попадает детрит из просвета протезов. После удаления стентов перед установкой новых дренажей необходимо тщательно санировать холедох, удаляя все включения, могущие вызвать закупорку установленных протезов.

Таким образом, наш опыт лечения 52 пациентов с доброкачественными стенозами свидетельствует, что эндоскопическое лечение оказалось возможным у большинства пациентов, что позволило создать условия для выполнения хирургической операции в плановом порядке, либо вообще избежать оперативного вмешательства. Основным методом эндоскопического лечения является дуоденобилиарное дренирование. Баллонная дилатация может применяться в качестве первого этапа расширения стриктуры, облегчая последующее эндопро-тезирование, а также может использоваться для лечения стриктур билиодигестивных ана-

стомозов. У больных с коротким анамнезом стеноза, который ранее не подвергался хирургической коррекции, особенно при локализации сужения в дистальной и средней части холе-доха, эндоскопическое лечение должно являться методом выбора. Однако, и у больных со стриктурами, имеющими длительный анамнез, ранее оперированных, и при проксимальном расположении сужения оправдано проведение первичного курса эндоскопического лечения, поскольку и в этих сложных случаях у части больных удается добиться стойкого восстановления желчеоттока.

ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ В СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Лечение холедохолитиаза продолжает оставаться наиболее актуальной проблемой хирургии желчных путей. В последние годы «золотым стандартом» решения этой проблемы является эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Однако существуют ситуации, когда удаление конкрементов после ЭПСТ оказывается сложным. Это обусловлено крупными размерами конкрементов, наличием рубцовых стриктур и стенозов дистального отдела холедо-ха, а также расположением сосочка вблизи или в полости парапапиллярного дивертикула, создающего сложности при выполнении ЭПСТ и ограничивающего протяженность папилло-томии. В этих условиях удаление даже небольших по размеру конкрементов может представлять существенные трудности, а выполнение папиллосфинктеротомии имеет высокий риск осложнений, что заставляет специалистов отказываться от попыток эндоскопической санации в пользу хирургического лечения.

В период с января 1989 г. по декабрь 2002 г. в отделении эндоскопии РНЦХ РАМН различные диагностические исследования и вмешательства выполнялись у 217 пациентов с холедохолитиазом, разрешение которого имело существенные сложности. Больные были в возрасте от 31 до 90 лет, мужчин - 68 (31,3%), женщин -149 (68,7%); 122 (56,2%) больных были старше 60 лет. Из этого числа 135 (62,2%) пациентов были ранее оперированы на желчных путях. У 84 больных имелись крупные конкременты гепатикохоледоха, у 114 пациентов большой дуоденальный сосочек располагался по краю дивертикула, у 9 пациентов имелся стеноз дистального отдела холедоха и у 10 больных - рубцовая стриктура общего желчного протока. Механическая желтуха имела место у 94 (43,3%) пациентов, причем продолжительность ее у 36 пациентов не превышала 1 недели, у 58 больных длилась более 7 суток. Признаки холангита отмечались у 49 пациентов, что приводило к существенному утяжелению течения заболевания и увеличивало риск эндоскопических манипуляций и хи-

рургических вмешательств. У 29 (13,4%) пациентов до поступления в клинику было выполнено наружное желчеотведение.

Для лечения пациентов с конкрементами гепатикохоледоха применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, стандартную литоэкстракцию, назобилиарное дренирование и эндопротезирование гепатикохоледоха. Транспапиллярные вмешательства у больных с па-рапапиллярными дивертикулами принято считать очень рискованными и трудновыполнимыми, что заставляет многих эндоскопистов отказываться от попыток проведения папилло-томии у этих больных. Сложность манипуляций на БДС зависит от расположения сосочка относительно дивертикула, а успех манипуляции во многом определяется опытом врача-эндоскописта. В некоторых случаях более удобно использовать для канюляции сосочка стандартный папиллотом, натягивая струну которого, можно менять положение дистального конца катетера, а также сместить сосочек из полости дивертикула в просвет кишки. В последнее время для канюляции холедоха мы используем новые двухпросветные инструменты (катетеры, папиллотомы), которые позволяют манипулировать одновременно инструментом и струной, тем самым, увеличивая число эффективных канюляций. Кроме того, проведение струны в холедох после успешной канюляции, избавляет от сложностей повторной катетеризации и обеспечивает свободное введение по направителю других инструментов: папилло-томов, корзинок, назобилиарных дренажей. При расположении сосочка в полости дивертикула холедох проходит не в интрамуральной части двенадцатиперстной кишки, а забрюшин-но, поэтому рассечение устья холедоха у этих больных имеет повышенный риск повреждения стенки кишки. В подобной ситуации папиллосфинктеротомия должна выполняться с особой тщательностью и аккуратностью и проводиться наиболее опытным специалистом. Целесообразно выполнять вмешательство парциально (в 2-3 этапа) с интервалами в 3-4 дня, в течение которых успевает произойти достаточная адгезия рассеченных тканей, что уменьшает риск осложнений. Наконец, при расположении БДС глубоко в полости дивертикула, особенно у нижнего его края, оправдан отказ от его рассечения в связи с высоким риском перфорации двенадцатиперстной кишки.

Для выполнения литоэкстракции использовали баллонные катетеры и стандартные корзинки Дормиа различных размеров и конфигурации. Механическую литотрипсию выполняли с помощью механических литотрипторов фирм «Olympus» (Япония), «GIP» (Германия) и «Wilson-Cook» (США). Механический литотриптор представляет собой усиленную петлю Дормиа для захвата камня, соединенную со специальной рукояткой для затягивания, позволяющей создать усилие, разрушающее камень. Принцип действия механических литот-

риторов различных фирм одинаков, независимо от имеющихся конструктивных особенностей.

Разрушение конкрементов с помощью механических литотрипторов может быть выполнено двумя способами. При первом после папиллосфинктеротомии петлю литотриптора в металлической оболочке проводят через канал дуоденоскопа и осуществляют захват камня под рентгенологическим контролем. После этого присоединяют рукоятку литотриптора и выполняют фрагментацию камня. При этом способе используют литотрипторы «Olympus» и «GIP». Другой . способ применения механических литотрипторов предполагает выполнение литотрипсии после извлечения эндоскопа. С этой целью могут быть использованы ли-тотриптор фирмы "GIP" или литотриптор Соэхендра. После выполнения холангиографии и уточнения положения и размеров конкремента подходящую по диаметру корзинку литот-риптора в тефлоновой оболочке вводят через инструментальный канал дуоденоскопа в холе-дох. Осуществляют захват камня в корзинку и, чтобы не потерять при последующих манипуляциях, низводят его в дистальную часть холедоха. После этого эндоскоп извлекают с оставлением литотриптора в протоке. Затем снимают с корзинки тефлоновую оболочку и нанизывают металлическую спиральную, доводя ее до камня под рентгенологическим контролем. Присоединив рукоятку, осуществляют затягивание петли и разрушение конкремента. Для контроля эффективности вмешательства и удаления фрагментов вновь вводят дуоденоскоп и производят холангиографию и ревизию протока корзинкой Дормиа. При невозможности удаления или разрушения конкремента с целью восстановления желчеоттока выполняли назобилиарное дренирование или эндопротезирование желчного протока пластиковыми стентами.

Ретроградная холангиография была выполнена 204 (94%) больным, у 13 (6,0%) пациентов с парапапиллярными дивертикулами контрастировать желчные протоки не удалось. Холедохолитиаз в этих случаях был разрешен оперативным путем. При холангиографии у всех 204 пациентов были диагностированы конкременты в желчном протоке. В исследуемой группе больных примерно у половины пациентов (51,9% случаев) имелся один конкремент, у остальных - 2 и более. Большинство пациентов имело камни размером от 11 до 20 мм. У 13 пациентов имелись камни размером 10 мм и менее. У этих больных в большинстве случаев разрушение потребовалось ввиду наличия парапапиллярных дивертикулов, ограничивших рассечение большого дуоденального сосочка, а также при наличии стриктуры гепатикохоле-доха и расположении камня выше нее. Из 204 пациентов у 8 (3,9%) больных проведение ЭПСТ было невозможным или чрезвычайно рискованным и попытки санации холедоха у этих пациентов не предпринимались. В качестве лечебного мероприятия в этих случаях бы-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ! 33

БИБЛИОТЕКА | (^Петербург } ОЭ КЗ акт »

ло выполнено назобилиарное дренирование, позволившее обеспечить желчеотведение. ликвидировать желтуху и холангит и в дальнейшем провести хирургическое вмешательство в плановом порядке с хорошим результатом. У 196 (96,1%) пациентов после ретроградной хо-лангиографии были предприняты попытки санировать холедох неоперативным путем. В большинстве случаев первым этапом санации было проведение ЭПСТ, которая была выполнена 184 (90,2%) больных, у 12 (5,9%) пациентов трансдуоденальная или эндоскопическая папиллосфинктеротомия была выполнена до настоящей госпитализации. После ЭПСТ всем больным проводилась стандартная экстракция конкрементов, для чего использовались корзинки Дормиа различных типов. С помощью стандартных экстракторов удалось санировать холедох у 70 (34,3%) пациентов. Стандартная экстракция во всех случаях выполнена пациентам с парапапиллярными дивертикулами. В 126 (61,8%) случаях попытки стандартной экстракции были безуспешными, что привело к необходимости предварительного разрушения конкрементов (таблица 10).

Таблица 10

Характер первичного эндоскопического лечения у пациентов с холедохолитиазом (п=204)

Вид манипуляции Число больных

п %

Назобилиарное дренирование 8 3.9

ЭПСТ+ стандартная экстракция 70 34.3

ЭПСТ+механическая литотрипсия 114 55,9

Механическая литотрипсия 12 5.9

ВСЕГО 204 100

Всего ретроградная внутрипротоковая литотрипсия выполнялась 126 больным с конкрементами гепатикохоледоха, не удаленными обычным путем. Для оценки эффективности данного вмешательства мы посчитали целесообразным рассмотреть 2 группы пациентов. Первую группу составили 84 больных с нормальной анатомией парапапиллярной зоны, не имевшие сужений желчного протока. Эти пациенты имели конкременты больших размеров -15-35 мм. Во вторую группу вошли 42 пациента с парапапиллярными дивертикулами и стенозами гепатикохоледоха. Эти пациенты имели конкременты меньшего размера - 9-20 мм и литотрипсия у этих пациентов в подавляющем большинстве случаев была необходима по причине анатомических изменений. Из 126 вмешательств успешными были 118 (93,7%). Ли-тотрипсия была выполнена у 77 пациентов первой группы и у 41 пациента второй группы.

У 7 пациентов с крупными конкрементами холедоха и у 1 пациентки с относительной стриктурой гепатикохоледоха камни разрушить не удалось (таблица 11).

Таблица 11

Результаты ретроградной внутрнпротоковой механической лнтотрипснн (п=126)

Результат литотрипсии

Группы больных Конкременты Конкременты не ВСЕГО

разрушены разрушены

абс % абс % абс %

1 группа 77 61,1 7 5,5 84 66,7

2 группа 41 32,6 1 0,8 42 33,3

ВСЕГО 118 93,7 8 6,3 126 г 100

Таким образом, эффективность литотрипсии в целом составила 93,7%, и при этом в разных группах пациентов несколько различалась. Так, у пациентов 1 группы эффективность вмешательства составила 91,7%, тогда как результативность литотрипсии во 2 группе пациентов оказалась равна 97,6%. Более высокая результативность внутрипротокового разрушения конкрементов у пациентов 2 группы объясняется меньшим размеров камней, подвергавшихся фрагментации. Проведенное нами ранее экспериментальное исследование показало, что усилие, необходимое для разрушения камня, зависит от размера конкремента и его химического состава. Чем больше камень, тем большее усилие требуется для его фрагментации. Анализ эффективности литотрипсии в отношении конкрементов разного размера позволил клинически подтвердить экспериментальное исследование, хотя статистически эти результаты различаются недостоверно (значение точного критерия Фишера равно 0,19; р>0,05). Возможно, различие станет достоверным при большем числе наблюдений. Тем не менее, наше исследование позволяет сделать важный вывод. Поскольку в подавляющем большинстве случаев у больных с парапапиллярными дивертикулами и стенозами желчного протока ли-тотрипсия необходима для извлечения небольших по размеру конкрементов, а эффективность их разрушения очень велика, эндоскопическая санация холедоха у этой категории пациентов не только не противопоказана, но и может стать методом выбора.

Литотрипсия не имела успеха в 8 случаях. Причинами неудач были наличие у пациентов очень плотных, крупных конкрементов (все камни были размерами 20 мм и более), невозможность создания усилия, необходимого для разрушения камня, а также недостаток опыта и отсутствие высокоэффективных инструментов в начальный период работы.

После безуспешной литотрипсии 5 больных были оперированы, в 3 случаях пациенты были выписаны без операции. Желчеотток у этих больных был восстановлен с помощью транспапиллярных эндопротезов. После транспапиллярного удаления конкрементов их желчного протока хирургическое лечение было также предпринято у 75 больных с калькулезным холециститом. Предварительная эндоскопическая санация холедоха позволила выполнить оперативное лечение в плановом порядке после ликвидации явлений желтухи и холангита а также дала возможность уменьшить объем операции, что было особенно важным у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Кроме того, у 7 больных эндоскопическая санация холедоха создала условия для выполнения холецистэктомии лапароскопическим способом.

Следует отметить, что эндоскопическое лечение холедохолитиаза. предусматривая выполнение нескольких эндоскопических манипуляций (ЭРПХ, ЭПСТ, механическое дробление), требует проведения нескольких процедур. Это объясняется тяжестью состояния больных с механической желтухой и холангитом, сложностями выполнения ЭПСТ у пациентов с парапапиллярными дивертикулами, необходимостью проведения предварительных санационных и желчеотводящих мероприятий (назобилиарное дренирование, эндопротези-рование). Кроме того, сама ретроградная механическая литотрипсия требует нескольких вмешательств при возникновении необходимости разрушения нескольких камней или их крупных фрагментов. Большое число вмешательств является тяжелой нагрузкой для пациентов пожилого возраста, имеющих сложную сопутствующую патологию и осложненное течение холедохолитиаза (желтуха, холангит, печеночная недостаточность). Кроме того, каждое ретроградное вмешательство сопровождается значительной лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал. Разумная эндоскопическая тактика, применение оптимального инструмента для разрушения камня в конкретной клинической ситуации, использование назоби-лиарного дренирования для санации холедоха после проведения литотрипсии могут снизить число вмешательств в сложных случаях холедохолитиаза. Определение эффективности различных моделей литотрипторов, изучение их преимуществ и недостатков, выбор инструмента для проведения литотрипсии - все это необходимые условия оптимизации техники данного вмешательства, позволяющие повысить его эффективность и снизить лучевую нагрузку.

Для разрушения конкрементов у обеих групп пациентов мы применяли литотрипторы 3 моделей: литотрипторы фирмы «Olympus» (Япония), фирмы «GIP» (Германия) и литот-риптор Соэхендра фирмы «Wilson-Cook» (США). Наше исследование показало, что эффективность разных моделей литотрипторов различна, и каждый литотриптор имеет достоинства и недостатки, анализ которых позволяет определить необходимость использования опре-

деленного инструмента в конкретной клинической ситуации. У 126 пациентов было предпринято 143 попытки литотрипсии. Число попыток разрушения было больше числа пациентов, поскольку в 3 случаях фрагментации подвергались 2, а в 1 случае - 3 конкремента. Таким образом, у 126 пациентов разрушению подвергался 131 конкремент. Кроме того, если попытка литотрипсии одним литотриптором не была эффективна, повторяли вмешательство, используя литотрипторы других моделей (таблица 12).

Таблица 12

Эффективность ретроградной внутрипротоковой механической литотрипсии в зависимости от типа литотриптора (п-143)

Наиболее эффективным при выполнении литотрипсии был литотриптор Соэхендра, который позволил разрушить камни в 95,9% случаев. Достаточно высокую эффективность наблюдали при применении литотриптора «GIP», который позволил фрагментировать 88,0% конкрементов. Таким образом, оба инструмента были эффективными в подавляющем числе наблюдений и статистически достоверного различия в результатах применения литотрипто-ров Соэхендра и «GIP» не выявлено (значение точного критерия Фишера равно 0,14; р>0,05). Инструмент фирмы «Olympus» был результативен в 72,7% литотрипсий, т.е. его эффективность ниже, чем результативность других инструментов (р<0,05, различия достоверны). Учитывая полученные результаты, было бы логичным для разрушения конкрементов во всех случаях рекомендовать применение литотриптора Соэхендра, как наиболее эффективного. Однако этот инструмент имеет ряд недостатков, ограничивающих его применение. Таковыми являются: 1) невозможность использования инструмента через канал эндоскопа; 2) возможность травматизации слизистой в зоне привратника, пищеводно-желудочного перехода, что у больных с выраженной желтухой может привести к серьезной геморрагии; 3) невозможность выполнения холангиографии в процессе литотрипсии и после ее завершения; 4) необходимость повторных введений эндоскопа при разрушении нескольких конкрементов и для удаления фрагментов разрушенного камня. Этих недостатков лишен инструмент фирмы

«Olympus», который применяется только через канал эндоскопа, позволяет на всех этапах вмешательства выполнять холангиографическое исследование, дает возможность, не извлекая эндоскоп, выполнить разрушение нескольких камней, удалить отломки конкрементов и провести санацию билиарного тракта. Основными недостатками этого инструмента являются: 1) ненадежность фиксации тракционной струны в рукоятке и отсоединение последней при создании большого усилия; 2) невозможность создания необходимого для фрагментации усилия из-за ограниченных возможностей рукоятки; 3) частый разрыв корзинки и выпадение из нее камня при использовании большого усилия. Возможно, что эти «недостатки» заложены в конструкцию инструмента специально во избежание таких осложнений, как отрыв корзинки от струны с "потерей" ее в холедохе, повреждение протока при создании чрезмерного усилия. Тем не менее, эффективность этого инструмента ниже, чем ли-тотрипторов «GIP» и Соэхендра.

Литотриптор «GIP» может быть использован как через канал эндоскопа, так и после извлечения аппарата. Этот инструмент, имея ряд преимуществ по сравнению с вышеописанной петлей (более мощную тракционную струну и корзинку), не лишен недостатков. Так, фиксация тракционной струны в рукоятке в ряде случаев оказывалась недостаточной, и для осуществления дробления приходилось прибегать к использованию дополнительных средств фиксации (хирургические зажимы). Эта мера в большинстве случаев позволила завершить литотрипсию, но иногда вызываемая при дополнительной фиксации деформация струны приводила к ее отрыву. В этих случаях мы использовали для завершения литот-рипсии укороченную наружную оболочку и рукоятку литотриптора Соэхендра. Кроме того, этот инструмент также не позволяет выполнять холангиографию для наблюдения за результатом разрушения, что приводит к увеличению времени процедуры.

В связи с этим, нам представлялось необходимым определить, от чего зависит эффективность различных литотрипторов и в каких случаях целесообразно использование конкретного инструмента. С этой целью мы проанализировали эффективность каждого литот-риптора в зависимости от размеров конкремента, поскольку именно этот параметр является основным ориентиром при определении перспектив санации холедоха (таблица 13).

В результате проведенного анализа установлено, что литотриптор фирмы «Olympus» эффективен при разрушении конкрементов небольшого диаметра - размером до 20 мм. Результативность этого инструмента при разрушении камней большего диаметра существенно ниже. Литотриптор «GIP» высоко эффективен при разрушении камней небольшого и среднего диаметра, а также достаточно результативен при разрушении крупных конкрементов.

Наиболее эффективным инструментом явился литотриптор Соэхендра фирмы «Wilson-Соок», который не дал результата лишь в 2 случаях крупных и плотных камней.

Таблица 13

Эффективность различных литотрипторов в зависимости от размера конкремента (п=143)

Тин литот- Всего по- Размер конкрементов, мм ' Результат

риптора пыток. <10' 11-15 16-20 21-25 26-30 >30

«Olympus» 44 8 13 10 1 0 - полож

0 2 3 5 2 - отр

«GIP» 50 4 7 14 11 6 2 полож

- - 1 2 2 1 отр

«Wilson- 49 - - 17 19 7 4 полож

Cook» - - - - 1 1 отр

Полученный результат позволяет обосновать выбор инструмента для литотрипсии. По нашему мнению, при разрушении конкрементов размерами менее 15-20 мм, следует отдавать предпочтение литотриптору «Olympus», который позволяет произвести санацию холедоха за один сеанс и при этом не требует повторных введений эндоскопа. В этом случае сокращается время манипуляции, что позволяет снизить дозу препаратов для премедикации у пациентов с явлениями печеночной недостаточности, уменьшает лучевую нагрузку на пациента и персонал. При использовании литотриптора через канал эндоскопа можно сразу наблюдать результат литотрипсии, выполнив холангиографию. Кроме того, может быть проведена адекватная санация холедоха: удаление фрагментов разрушенного камня, промывание протока растворами антисептиков, выполнение назобилиарного дренирования.

Литотриптор «GIP» позволяет эффективно разрушать камни достаточно большого диаметра, а поскольку он также может быть применен через канал эндоскопа, что является менее травматичным, то при наличии конкрементов диаметром более 20 мм, следует отдавать предпочтение этому инструменту. В тех случаях, когда в желчном протоке имеется конкремент большого диаметра (диаметром более 25 мм) целесообразно сразу использовать литотриптор Соэхендра, как наиболее эффективный. Попытки применения других моделей ли-тотрипторов при разрушении крупных камней во многих случаях осложняются блоком корзинки с захваченным камнем, что требует выполнения сложных манипуляций по разблоки-

рованию корзинки, приводит к увеличению продолжительности исследования и дополнительной рентгеновской нагрузке.

В нашем исследовании при выполнении транспапиллярной санации холедоха у 204 пациентов с холедохолитиазом осложнения были отмечены в 19 (9,3%) случаях: у 4 пациентов - кровотечение из края папиллотомического разреза, еще у 5 - острый панкреатит, у 4 -утяжеление течения холангита ив 2 случаях - вклинение корзинки литотриптора с захваченным камнем. Нами было выполнено сравнение частоты и характера осложнений в 2 группах пациентов: 1 группу составили пациенты с нормальной анатомией парапапиллярной зоны, без стенозов желчного протока, имеющие крупные конкременты (84); 2 группу - пациенты с парапапиллярными дивертикулами и стенозами гепатикохоледоха (120). Проведенный анализ показал, что в целом частота осложнений оказалась выше в группе пациентов с нормальной анатомией, составив 15,5%, тогда как число осложнений во 2 группе было втрое меньшим - 5,0%. Это, однако, не означает, что риск осложнений меньше у больных с дивертикулами. Подобный результат объясняется более тщательным, осторожным выполнением транспапиллярных манипуляций, проведением ЭПСТ в несколько этапов, что уменьшает риск кровотечения, более частым применением назобилиарного дренирования, что позволяет избежать развития холангита. У пациентов с дивертикулами наиболее частым осложнением был острый панкреатит, что связано со сложностями канюляции в условиях нарушенной анатомии, а также коагуляционным повреждением устья панкреатического протока при выполнении ЭПСТ. В большинстве случаев осложнения возникали при выполнении манипуляций, предшествовавших разрушению камня. Осложнения собственно механической литот-рипсии имели место у 7 из 126 пациентов, что составило 5,6%. В подавляющем большинстве случаев осложнения были разрешены консервативными или эндоскопическими методами. Оперативное лечение было предпринято лишь в 2 случаях при блоке корзинки литотриптора. Ни одно из осложнений не представляло реальной угрозы для жизни больного и не повлекло за собой летальности.

Таким образом, при лечении 217 клинически сложных случаев холедохолитиаза, санацию холедоха удалось выполнить у 188 (86,6%) пациентов, у которых стандартная лито-экстракция представлялась бесперспективной. Эндоскопические методы позволили уменьшить объем операции у больных калькулезным холециститом, а у пациентов, ранее оперированных на желчных путях, транспапиллярная санация дала возможность отказаться от повторного хирургического вмешательства.

Проведенное нами исследование свидетельствует, что эндоскопические транспапиллярные вмешательства могут быть выполнены у большинства пациентов с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Применение этих методов, ликвидируя желтуху и холан-гнт, позволяет создать условия для планового хирургического вмешательства, что существенно улучшает результаты оперативного лечения. Во многих случаях эндоскопические вмешательства могут стать самостоятельным окончательным способом восстановления жел-чеоттока. Применение этих методов является эффективным и безопасным, что позволяет рекомендовать более широкое внедрение транспапиллярных вмешательств в клиническую практику.

ВЫВОДЫ:

1. Эндоскопическое транспапиллярное восстановление желчеоттока является эффективным способом желчеотведения у пациентов с механической желтухой различной этиологии и должно использоваться в качестве первого этапа предоперационной подготовки.

2. Транспапиллярные методы желчеотведения являются альтернативой хирургическому лечению у пациентов с распространенным бластоматозным поражением панкреато-билиарной зоны и у больных с Рубцовыми стриктурами и холедохолитиазом, ранее оперированных на желчных путях.

3. Результативность эндопротезирования при бластоматозном поражении составляет 80,6 % и определяется уровнем окклюзии гепатикохоледоха, характером и протяженностью стеноза, а также степенью бластоматозного поражения периампулярной зоны. Эн-допротезирование оказалось возможным в 100% случаев при поражении средней трети гепатикохоледоха, в 83,3% при дистальной окклюзии и 65,9% случаев при поражении проксимального отдела.

4. Применение одиночных протезов малого калибра (менее 7 Бг) не приводит к адекватному восстановлению оттока желчи. При использовании стентов среднего и большого диаметра эффективность дренирования не зависит от диаметра и числа установленных дренажей.

5. Срок функции протезов при продолжительном дренировании определяется диаметром и числом установленных стентов и является наибольшим при введении нескольких стентов большого диаметра.

6. При эндоскопическом лечении доброкачественных стенозов гепатикохоледоха основным методом расширения стеноза является транспапиллярное стентирование. Баллонная гидродилатация дает кратковременный эффект, поэтому не имеет самостоятельного значения в лечении данной патологии.

7. Эффективность транспапиллярного стентирования у пациентов с Рубцовыми стриктурами в значительной степени определяется локализацией рубцового процесса и достоверно ниже у пациентов с проксимальными стриктурами гепатикохоледоха.

8. Частота рестеноза после проведения курса лечения у больных с доброкачественными стенозами гепатикохоледоха определяется сроками развития стриктуры, ее локализацией и типом, а также проведенным ранее хирургическим лечением. Рестеноз развивается чаще у пациентов с поздними, рецидивными стриктурами при проксимальной их локализации.

9. Эффективность эндоскопической санации холедоха при холедохолитиазе у больных с парапапиллярными дивертикулами определяется анатомическими условиями: успешностью канюляции и возможностью выполнения ЭПСТ. При выполнении папиллотомии у пациентов с дивертикулами у 75,3% больных удается санировать холедох стандартными методами, при этом число осложнений не превышает таковое у больных с нормальной анатомией.

10. При невозможности удаления конкрементов после ЭПСТ из-за несоответствия размеров камня и диаметра части протока или образованного устья, санация холедоха может быть выполнена после транспапиллярной механической литотрипсии, эффективность которой составляет 93,7%.

11. Частота осложнений транспапиллярных манипуляций у пациентов с механической желтухой зависит от степени билирубинемии, длительности желтухи и тяжести пече-ночно-клеточной недостаточности. У больных с выраженной, длительно существующей желтухой первым этапом желчеотведения должно быть минимально травматичное эндоскопическое вмешательство - назобилиарное или дуоденобилиарное дренирование дренажом среднего диаметра, позволяющим проводить дозированную декомпрессию били-арного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для обеспечения дозированной декомпрессии у пациентов с выраженной и длительной желтухой (при гипербилирубинемии более 170 мкмоль/л и длительности желтухи более 2 недель) в качестве первого этапа восстановления желчеоттока следует выполнять на-

зобилиарное дренирование или стентирование холедоха одиночным протезом среднего диаметра без выполнения ЭПСТ.

2. С целью выполнения транспапиллярного дренирования без выполнения ЭПСТ следует пользоваться набором двухпросветных инструментов (катетеров, баллонных дилатато-ров, специальных наборов для протезирования), что позволяет не только провести вмешательство «в одну канюляцию», но и сократить время манипуляции и лучевую нагрузку.

3. При стентировании плотных и протяженных сужений для облегчения введения стента следует выполнять предварительную дилатацию зоны стеноза, используя для этого специальные эндоскопические билиарные бужи или баллонные катетеры.

4. С целью профилактики ранней окклюзии установленного стента и развития холангита после протезирования необходимо выполнение эндоскопической санации билиарного тракта до или после выполнения протезирования. С этой же целью необходимо проведение антибиотикотерапии до и после эндоскопической манипуляции.

5. У пациентов с высоким бластоматозным или рубцовым блоком, при наличии выраженной дилатации внутрипеченочных протоков во многих случаях в качестве первого этапа дренирования следует использовать чрескожное желчеотведение.

6. При лечении рубцовых стенозов гепатикохоледоха необходимо отдавать предпочтение транспапиллярному дренированию, используя баллонную дилатацию как первый этап расширения зоны стеноза, облегчающий в дальнейшем выполнение протезирования.

7. При длительном дренировании пластиковыми стентами с целью профилактики рецидива желтухи и холангита следует выполнять установку дренажей большого диаметра или устанавливать несколько стентов.

8. У пациентов с Рубцовыми стриктурами с целью профилактики вторичного холедохоли-тиаза при длительном дренировании следует проводить плановую замену стентов каждые 3-4 мес., в обязательном порядке осуществляя при этом санацию билиарного тракта. С этой же целью не следует восстанавливать проходимость установленных стентов, выполняя их промывание, поскольку при этом билиарный сладж остается в просвете протока, являясь основой для вторичного камнеобразования.

9. Для профилактики осложнений при проведении ЭПСТ у пациентов с парапапиллярными дивертикулами целесообразно выполнять вмешательство в несколько этапов

10. У пациентов с парапапиллярными дивертикулами и стенозами холедоха для транспапиллярной литотрипсии следует применять литотриптор «Olympus» (Япония), который высоко эффективен в отношении конкрементов небольшого диаметра, может быть ис-

пользован через канал эндоскопа и позволяет сократить время манипуляции и лучевую нагрузку.

11. При наличии конкрементов большого диаметра (более 20 мм) следует отдавать предпочтение литотрипторам «GIP» (Германия) и Соэхендра фирмы «Wilson-Cook», имеющим высокую эффективность при разрушении крупных конкрементов.

12. В случае невозможности окончательной санации гепатикохоледоха после ЭПСТ, а также при невозможности полного освобождения протока от фрагментов разрушенного камня после литотрипсии необходимо использование назобилиарного дренажа с целью предупреждения вклинения конкремента или его фрагментов в устье холедоха.

13. Для профилактики вклинения корзинки Дормиа при выполнении стандартной экстракции в случае, если размеры конкремента превышают 15 мм, следует использовать для литоэкстракции корзинку механического литотриптора, чтобы при необходимости выполнить литотрипсию.

14. При вклинении корзинки Дормиа в ходе стандартной литоэкстракции следует предпринять попытку разрушения конкремента путем приближения конца эндоскопа к папилло-томическому отверстию и втягивания корзинки в канал эндоскопа. Если фрагментации камня не происходит, то после обрезания рукоятки корзинки и удаления эндоскопа, следует произвести литотрипсию, используя для этого детали механического литотриптора.

15. У больных пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологии и высокий риск оперативного лечения, при невозможности механического разрушения конкремента и санации холедоха с целью восстановления желчеоттока целесообразно использовать транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха.

СПИСОК РАБОТ, ПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическое лечение механической желтухи бластоматозной этиологии с использованием транспапиллярных эндопротезов // Сб. «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны».- Москва.-1995.-е. 138-139 (В соавт. с Ю. И. Галлинтером)

2. Эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование при бластоматозном поражении внепеченочных желчных протоков // Сб. «Заболевания внепеченочных желчных путей».-Новосибирск.- 1995.-с. 36-37 (В соавт. с Ю. И. Галлингером)

3. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи неопухолевого генеза // Сб. тезисов Сибирской научно-практической конференции по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии.- Новокузнецк.- 1996.- с.136-138 (В соавт. с Ю. И. Галлингером)

4. Эндоскопическое ретроградное эндопротезирование гепатикохоледоха при обструктив-ных процессах желчных путей // Сб. тезисов 1-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- Москва.- 1996.-е-193-194

5. Неудачи и осложнения эндоскопического траспапиллярного протезирования гепатикохо-ледоха при бластоматозных поражениях органов гепатобилиарной зоны // Сб. тезисов Российского симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии".- Москва.- 1996.-с.223-225

6. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование с использованием транспапиллярных эндопротезов // Анналы хирургической гепатологии.-1996.- Т.1.-с. 115-116 (в соавт. с Ю. И. Галлингером)

7. Endoscopic Transpapillary Mechanical Lithotripsy for the Treatment of Choledocholithiasis // Surgical Endoscopy.-1997.- V 11.- № 5.- p. 576 (Yu. Gallinger)

8. Принципы профилактики осложнений при выполнении транспапиллярного дуоденоби-лиарного дренирования // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии (Материалы 3-й Российской гастроэнтерологической недели, Москва, 1997).- Т. 3.- с. 249

9. Эндоскопические методы коррекции нарушений желчеоттока до и после лапароскопической холеиистэктомии // Материалы 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- Москва.- 1997.- с.313-314

10. Эндоскопическое лечение механической желтухи бластоматозной этиологии с использованием транспалиллярных эндопротезов // Анналы хирургической гепатологии.- Москва.-1997.- Т. 1.-е.-179-180 (в соавт. с Ю. И. Галлингером)

11. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи // Анналы НЦХ РАМН.- Москва.-1997.- с. 39-42

12. Технические аспекты эндоскопических транспапиллярных вмешательств при патологии панкреатобилиарной зоны // Анналы НЦХ РАМН.- Москва- 1997.- с.29-38 (в соавт. с А.П.Крендалем)

13. Десятилетний опыт эндоскопического лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой // Сибирская научно-практическая конференция "Новое в хирургии и эндоскопии".- Часть 1.- Новокузнецк.-1997.- с.75-76 (в соавт. с Ю. И. Галлингером)

14. Endoscopic Transpapillary Mechanical Lithotripsy for the Treatment of Choledocholithiasis // Euro-Asian Congress of Endoscopic Surgery.-1997.-p. 82 (Yu. Gallinger)

15. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи. // Сб. тезисов Всероссийского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия».- М.- 1998.- с.87-89 (в соавт. с Ю. И. Галлингером)

16. Endoscopic transpapillary biliary stenting in treatment of obstructive jaundice // Surg. Endoscopy.- 1998.- V.12.- N. 5.- P. 728 (Yu. Gallinger)

17. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бла-стоматозной этиологии // Хирургия.-1998.- № 6.- с. 85-87

18. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование при механической желтухе // Матери-лы Всероссийской научной конференции «Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития».-1998.- М.- с. 89-91 (в соавт. с Ю. И. Галлннгером)

19. Роль эндоскопических методов в лечении механической желтухи // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1998.- Т. 8.- № 5.- с. 186-188 (в соавт. с Ю. И. Галлингером)

20. Особенности эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе у больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургической гепатологии.- 1998.-№5.- с. 75-76 (в соавт. с А.П.Крендалем)

21. Современные методы эндоскопического лечения механической желтухи калькулезного генеза// Материалы конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию Напалкова Н.И. - Ростов-на-Дону.-1998.- с. 75

22. Лечебная тактика при холецисто- и холедохолитиазе в эпоху лапароскопической холеци-стэктомии // Материалы Второго конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова"-С.Петербург.-1998.- с.338 (в соавт. с А.А.Мовчуном)

23. Эндоскопические транспапиллярные методы лечения бластоматозных поражений пан-креатобилиарной зоны // Материалы Японо-Русского Международного симпозиума медицинского обмена.- Москва.-1999.- с.9-10 (в соавт. с Ю. И. Галлингером)

24. Диагностическая и лечебная эндоскопия при раке большого дуоденального сосочка // Материалы 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва.-1999.- с. 15 8-160 (в соавт. с 10. И. Галлингером, А.П.Крендалем)

25. Опыт эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки // Материалы 3-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- Москва.- 1999,- с.319-320 (в соавт. с А.П.Крендалем, 10. И. Галлингером)

26. Современные возможности и перспективы внутрипросветной гастроинтестинальной эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия - 2000.- №2 (Материалы Ш Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии).- с. 19 (в соавт. с Ю. И. Галлингером, Э.А. Годжелло)

27. Эндоскопическое лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом и папиллостенозом // Материалы международной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию проф. В.В.Виноградова.- Москва.-2000,- с. 140141 (в соавт. с Ю. И. Галлингером, В.И.Карпенковой, М.А.Амелиной)

28. Современные возможности и перспективы развития панкреатобилиарной эндоскопии // Материалы 4-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва.- 2000.- с.62-65 (в соавт. с Ю. И. Галлингером)

29. Опыт применения пинавериума бромида в премедикации при эндоскопических манипуляциях на большом дуоденальном сосочке // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии.- 2000.- Т. 10.- № 5.- с. 129

30. Современная лечебная тактика в хирургии хронического калькулезного холецистита // Анналы РНЦХ РАМН.- Москва.- 2000.- выпуск 9. - с.60-63 (в соавт. с Т.А.Джаркеновым, О.Е.Колосс, Т.А.Оппель, О.Г.Скипенко)

31. Современные транспапиллярные методы лечения холедохолитиаза // Материалы 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.- 2001. - с.296-300

32. Эндоскопическая механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза // Методическое пособие для врачей.- Москва.- 2000.- 24 с. (в соавт. с Ю. И. Галлингером)

33. Эндоскопическое транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи // Анналы РНЦХ РАМН.- Москва.- 2001.- выпуск 10. - с.60-63 (в соавт. с 10. И. Галлингером)

34. Изучение возможности применения эндоскопических методов диагностики и лечения нарушений желчеоттока до и после лапароскопической холецистэктомии // В кн. «Итоги» Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск 8. РНЦХ. РАМН. 2002.- с.67-72 (в соавт. с Ю. И. Галлингером, В.И.Карпенковой, М.А.Амелиной)

35. Эндоскопические методы лечения желчнокаменной болезни у больных с ожирением // Эндоскопическая хирургия. Тезисы докладов Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.-2002.- №2.- с. 26 (в соавт. с Ю. И. Галлингером, В.И.Карпенковой, М.А.Амелиной)

36. Эндоскопические методы лечения неопухолевых стенозов внепеченочных желчных протоков // Материалы 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 14-16 апреля 2003.- с. 434-436

37. Оперативная эндоскопия в сложных случаях холедохолитиаза // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Кисловодск, 29-30 мая 2003.- с. 29-30 (в соавт. с Ю. И. Галлингером)

38. Эндоскопические транспапиллярные методы лечения холедохолитиаза в клинически сложных случаях // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2004. - № 1.- с. 211 (в соавт. с Ю. И. Галлингером, Д.Г.Шатверян)

39. Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Хирургия.- 2004. - №3, с. 13-17 (в соавт. с Т.А.Джаркеновым, А.А.Мовчуном, Н.П.Ратниковой, А.Г.Абдуллаевым, О.Г.Скипенко)

Типография РНЦХ РАМН. Заказ №7 Тираж 100 экз.

Ч - 7 3 * V

Актуальность проблемы.

Развитие билиарной эндоскопии, создание новых эндоскопов и совершенствование эндоскопических инструментов не только позволило сделать качественный скачок в диагностике патологии панкреатобили-арной зоны, но и привело к изменению тактики лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Одной из самых сложных проблем неотложной хирургии является лечение больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Основным и наиболее общим проявлением этих заболеваний является механическая желтуха, возникающая вследствие обструкции желчных протоков. Наиболее частыми причинами механической желтухи являются холедохолитиаз, опухолевые поражения органов панкреатобилиарной зоны, рубцовые стриктуры желчного протока. Общий механизм биохимических нарушений и во многом сходная клиническая картина, основным проявлением которой является синдром холестаза, позволяют рассматривать эти патологические процессы в единой группе заболеваний, сопровождающихся билиарной обструкцией.

На этапе оказания экстренной помощи вне зависимости от причины обструкции основной задачей лечения является декомпрессия би-лиарного тракта. В течение многих десятилетий основным способом декомпрессии было экстренное хирургическое вмешательство. В мировой и отечественной хирургии накоплен огромный опыт лечения больных с механической желтухой различной этиологии. Хорошо известны работы А.А.Вишневского, Б.В.Петровского, В.В.Виноградова, А.А.Шалимова, О.Б.Милонова, Н.Н.Блохина, Э.И.Гальперина, В.А.Вишневского, А.А.Мовчуна, А.К.Ерамишанцева, А.Д.Тимошина и др., освещающие широкий круг вопросов, касающихся хирургического лечения данной t патологии. Однако операции, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, особенно у пациентов пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, сопровождаются осложнениями в 16-43% случаев, а летальность составляет 9-33%, достигая среди срочно оперированных больных старше 60 лет 36-40% (Королев Б.А. и соавт., 1983; Гальперин Э.И. и соавт. 1983; Рябцев В.Г. и со-авт., 1986; Савельев B.C., Балалыкин А.С., 1987; Dixon J.M. et al., 1981; Van Sonnenberg E. et al., 1986; Speer A.G. et al., 1987; Clements W.D. et al, 1993; Lillemoe K.D., 1993). Причиной смерти больных с холестазом является развивающаяся на фоне желтухи печеночная недостаточность, приводящая с течением времени к тяжелому нарушению всех жизненно важных систем организма. В связи с этим, на сегодняшний день уже ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения для экстренного разрешения желтухи щадящих, малоинвазивных вмешательств. С этой целью в настоящее время в клинической практике используются чрескожные чреспеченочные и лапароскопические методы наружного желчеотведения (Колядин С.Г., 1991; Емельянов С. И. и соавт., 1996; Феденко В.В., 1996; Капранов С.А. и соавт., 1997; Гаврилин А.В. и соавт., 1997; Слесаренко С.С., Федоров В.Э., 1997; Лотов А.Н. и соавт., 1999; Ившин В.Г. и соавт^ 2000, Ellison E.G. et al., 1984; Garber S.J. et al., 1994; Reeders J.W. et al., 1997). Однако методы чрескожного чреспече-ночного дренирования достаточно травматичны и также нередко сопровождаются серьезными осложнениями. Лапароскопические вмешательства требуют проведения общей анестезии, что в условиях печеночной недостаточности, пожилого возраста и наличия сопутствующих заболеваний также увеличивает риск осложнений и летальности. Вместе с тем, выполнение наружного дренирования не избавляет больного от перспективы хирургического вмешательства, которое у подавляющего числа больных с бластоматозной желтухой носит паллиативный характер, а у пациентов с Рубцовыми стриктурами, рецидивным и резидуальным хо-ледохолитиазом является повторным и выполняется в условиях спаечного процесса. Поэтому в последнее время для восстановления желчеотто-ка в подобных случаях все более активно применяются эндоскопические транспапиллярные методы: папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование, механическая литотрипсия, баллонная гидродилатация, стентирование гепатикохоледоха и другие (Галлингер Ю.И., Будзинский А.А., 1982; Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984; Родионов В.В., Ре-вякин В.И., 1989; Балалыкин А.С., 1996; ИГаповальянц С.Г. и соавт., 1997; Орлов С.Ю. и соавт., 2000; Соколов А.А. и соавт., 2001; Classen N, Demling L., 1974; Soehendra N., Grimm M., 1988; Geenen D.J. et al., 1989; Cotton P.B., 1993; Bergman J., Huibregtse EC., 1995; Ferlitsch A. et al., 2001). Эти вмешательства, ликвидируя желтуху и холангит, не только позволяют подготовить пациента к хирургическому вмешательству и выполнить его в плановом порядке, но и во многих случаях могут стать альтернативой оперативному лечению.

Несмотря на большое число отечественных и зарубежных исследований, посвященных лечению больных с доброкачественными и злокачественными стенозами гепатикохоледоха и пациентов с холедохоли-тиазом, ряд вопросов, касающихся оценки методов и тактики эндоскопического лечения различных нарушений желчеоттока, остается в настоящее время нерешенным. В связи с тем, что полный объем транспапиллярных вмешательств выполняется лишь в единичных российских клиниках, большинство работ касается частных вопросов применения какого-либо одного метода желчеотведения или посвящено рассмотрению одной нозологической формы. Обобщающий анализ данных о применении различных методов восстановления желчеоттока в современных работах отсутствует. Ряд отечественных публикаций демонстрирует тактические и технические ошибки применения транспапиллярных вмешательств, что объясняет низкую эффективность и высокий процент осложнений эндоскопических операций. Подобные работы дискредитируют методы оперативной эндоскопии, приводя к неоправданному отказу от их использования. Все это диктует необходимость подробного рассмотрения всех аспектов техники выполнения транспапиллярных манипуляций, а также тщательного анализа осложнений и разработки мер их профилактики. В работах, посвященных лечению больных с бластома-тозной обструкцией, отсутствует сравнительный анализ эффективности дренирования в зависимости от диаметра и числа установленных дренажей, а также сроков функции стентов в отдаленном периоде при установке разного числа протезов различного диаметра. В отечественной печати практически отсутствуют работы, посвященные эндоскопическому лечению пациентов с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха. Нет данных о транспапиллярном применении баллонной гидродилатации для лечения этой категории больных. Проблема рецидива при лечении доброкачественных стенозов также остается нерешенной, поэтому при выборе метода коррекции стриктуры является важным вопрос, какие факторы определяют частоту рестенозов. Подобные сведения также отсутствуют как в отечественных, так и зарубежных исследованиях. Работы, посвященные лечению холедохолитиаза, в подавляющем большинстве касаются стандартных ситуаций, когда санация холедоха особых сложностей не представляет. В то же время большинство оперативных вмешательств на холедохе выполняется в тех случаях, когда стандартная литоэкстракция не удается. Поэтому анализ эффективности различных транспапиллярных методов восстановления желчеоттока у пациентов в сложных случаях холедохолитиаза представляет несомненный интерес.

Таким образом, рассмотрение этих проблем позволит дать комплексную оценку методам эндоскопического лечения больных с доброкачественной и злокачественной обструкцией желчных протоков, определить роль и место оперативной эндоскопии в лечении больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Исследование реальных возможностей современной оперативной эндоскопии является актуальным и позволит более широко внедрить в клиническую практику новейшие методы лечения этой сложной категории больных.

Цель работы: используя эндоскопические методы, улучшить результаты лечения больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии, дать комплексную оценку методам оперативной эндоскопии и определить их место в панкреатобилиарной хирургии.

Задачи работы.

1. Изучить эффективность и результаты применения различных эндоскопических методов в лечении нарушений желчеоттока доброкачественного и злокачественного генеза.

2. Провести анализ результатов транспапиллярного эндопротези-рования у больных с бластоматозным поражением и доброкачественными стенозами и оптимизировать технику данного вмешательства

3. Проанализировать эффективность дуоденобилиарного дренирования при бластоматозной желтухе в зависимости от диаметра и числа установленных протезов и определить условия оптимального дренирования при первичном вмешательстве и в отдаленном периоде.

4. Изучить и сравнить результаты применения эндопротезирова-ния и баллонной дилатации у пациентов с Рубцовыми стриктурами гепа-тикохоледоха.

5. Определить прогностические факторы развития рестеноза у больных с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха после проведения эндоскопического лечения.

6. Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными и злокачественными стенозами гепатикохоледоха. j \

7. Провести анализ возможностей и результатов эндоскопического лечения пациентов в сложных случаях холедохолитиаза и разработать оптимальные схемы транспапиллярных вмешательств.

8. Проанализировать характер и причины осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств и разработать меры их профилактики.

Научная новизна.

Впервые выполнено комплексное исследование эффективности различных методов оперативной эндоскопии у больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Большую часть исследуемой группы составляли больные с тяжелой степенью биохимических нарушений, пациенты пожилого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, ранее оперированные на желчных протоках, то есть больные, риск хирургического лечения у которых был очень высок.

Проведен обобщающий анализ результатов применения транспапиллярного дуоденобилиарного дренирования для восстановления желчеоттока при доброкачественной и злокачественной обструкции билиар-ного тракта и усовершенствованы детали техники вмешательства с учетом использования двухпросветных инструментов нового поколения, повышающих эффективность и безопасность вмешательства.

Впервые выполнен сравнительный анализ эффективности дренирования при транспапиллярном стентировании у больных с бластома-тозным поражением в зависимости от диаметра и числа введенных эн-допротезов и предложена оптимальная тактика первичного желчеотве-дения, направленная на повышение эффективности методики и снижение частоты осложнений.

Впервые проанализированы причины возникновения синдрома неконтролируемой декомпрессии при транспапиллярном эндопротези-ровании желчных протоков и определены пути его профилактики.

Проанализированы результаты применения различных методов эндоскопического лечения доброкачественных стенозов внепеченочных желчных протоков и апробированы детали техники расширения стриктур гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности эндоскопической баллонной гидродилатации и транспапиллярного эндопро-тезирования при лечении рубцовых стенозов желчных протоков и определено место каждой из методик в общей тактике эндоскопического лечения данной патологии.

Изучены отдаленные результаты эндоскопического лечения доброкачественных стенозов желчных протоков в зависимости от различных факторов (сроков развития, локализации, типа стеноза и проведенного ранее хирургического лечения) и определены условия, способст- , вующие развитию рестеноза.

Проанализированы результаты эндоскопических методов санации . холедоха в сложных случаях холедохолитиаза, когда стандартные транспапиллярные методы удаления камней желчных протоков неэффективны, и разработан алгоритм применения различных эндоскопических методик в зависимости от клинической ситуации.

Проведен анализ причин осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств и разработаны эффективные меры борьбы с ними, а также предложена рациональная тактика применения эндоскопических методик, направленная на повышение безопасности эндоскопического лечения.

На основе многолетнего опыта применения различных методов лечения доброкачественной и злокачественной обструкции билиарного тракта определено место оперативной эндоскопии в билиарной хирургии и предложена оптимальная тактика эндоскопического лечения, направленная на улучшение непосредственных и отдаленных результатов.

Практическая значимость.

На большом клиническом материале доказано, что эндоскопические методы лечения билиарной обструкции различной этиологии могут быть как этапом хирургического лечения, так и самостоятельными методами восстановления желчеоттока, становясь альтернативой оперативному вмешательству.

Оптимизирована тактика транспапиллярного протезирования у больных с бластоматозным поражением, позволяющая повысить эффективность и безопасность первичного восстановления желчеоттока при введении одиночного протеза среднего диаметра, и дающая возможность увеличить срок функции протезов и уменьшить число вмешательств в отдаленном периоде наблюдения за счет установки нескольких дренажей большого диаметра.

Для профилактики геморрагических осложнений у больных с высокой гипербилирубинемией предложена и отработана методика транспапиллярного стентирования с использованием двухпросветных инструментов нового поколения без предварительной ЭПСТ.

Предложена удобная классификация рубцовых стенозов внепече-ночных желчных путей.

Установлено, что при лечении рубцовых стриктур желчных протоков эндоскопическое лечение эффективно у больных с ранними, первичными стриктурами гепатикохоледоха, локализующимися в средней и нижней части протока и у пациентов со стриктурами билиодигестивных анастомозов, в то время как у пациентов с поздними, проксимальными стриктурами, подвергавшимися ранее хирургической коррекции, велика вероятность развития рестеноза. Эндоскопическое лечение у этой категории больных следует проводить лишь в случаях чрезвычайно высокого операционно-анестезиологического риска и при отказе пациента от хирургического вмешательства.

Отработаны детали техники и дана оценка эффективности транспапиллярной гидродилатации доброкачественных стриктур гепатикохо-ледоха и рекомендовано ее применение в качестве первого этапа ретроградного расширения зоны стеноза желчного протока.

Убедительно доказано, что эндоскопические методы позволяют решить проблему холедохолитиаза и в клинически сложных случаях. На достаточном клиническом материале показано, что эндоскопическая санация холедоха у этой категории больных является не только эффективным, но и безопасным методом восстановления желчетоотока.

Апробирована и оптимизирована техника транспапиллярной механической литотрипсии с помощью различных моделей литотрипторов при выполнении вмешательства через канал эндоскопа и после извлечения аппарата и предложены способы разрешения холедохолитиаза при блоке корзинки Дормиа в ходе стандартной литоэкстракции.

Разработаны практические рекомендации по выполнению транспапиллярных вмешательств для восстановления желчеоттока у больных с различными обструктивными заболеваниями внепеченочных желчных протоков.

ВЫВОДЫ:

1. Эндоскопическое транспапиллярное восстановление желчеоттока является эффективным способом желчеотведения у пациентов с механической желтухой различной этиологии и должно использоваться в качестве первого этапа предоперационной подготовки.

2. Транспапиллярные методы желчеотведения являются альтернативой хирургическому лечению у пациентов с распространенным бластоматозным поражением панкреатобилиарной зоны и у больных с Рубцовыми стриктурами и холедохолитиазом, ранее оперированных на желчных путях.

3. Результативность эндопротезирования при бластоматозном поражении составляет 80,6 % и определяется уровнем окклюзии гепатикохоледоха, характером и протяженностью стеноза, а также степенью бластоматозного поражения периампулярной зоны. Эндопротезирование оказалось возможным в 100% случаев при поражении средней трети гепатикохоледоха, в 83,3% при дистальной окклюзии и 65,9% случаев при поражении проксимального отдела.

4. Применение одиночных протезов малого калибра (менее 7 Fr) не приводит к адекватному восстановлению оттока желчи при выполнении первичного дренирования. При использовании стентов среднего и большого диаметра эффективность дренирования не зависит от диаметра и числа установленных дренажей.

5. Срок функции протезов при продолжительном дренировании определяется диаметром и числом установленных стентов и является наибольшим при введении нескольких стентов большого диаметра.

6. При эндоскопическом лечении доброкачественных стенозов гепатикохоледоха основным методом расширения стеноза является транспапиллярное стентирование. Баллонная гидродилатация дает кратковременный эффект, поэтому не имеет самостоятельного значения в лечении данной патологии.

7. Эффективность транспапиллярного стентирования у пациентов с Рубцовыми стриктурами в значительной степени определяется локализацией рубцового процесса и достоверно ниже у пациентов с проксимальными стриктурами гепатикохоледоха.

8. Частота рестеноза после проведения курса лечения у больных с доброкачественными стенозами гепатикохоледоха определяется сроками развития стриктуры, ее локализацией и типом, а также проведенным ранее хирургическим лечением. Рестеноз развивается чаще у пациентов с поздними, рецидивными стриктурами при проксимальной их локализации.

9. Эффективность эндоскопической санации холедоха при холедохоли-тиазе у больных с парапапиллярными дивертикулами определяется анатомическими условиями: успешностью канюляции и возможностью выполнения ЭПСТ. При выполнении папиллотомии у пациентов с дивертикулами у 75,3% больных удается санировать холедох стандартными методами, при этом число осложнений не превышает таковое у больных с нормальной анатомией.

10. При невозможности удаления конкрементов после ЭПСТ из-за несоответствия размеров камня и диаметра части протока или образованного устья, санация холедоха может быть выполнена после транспапиллярной механической литотрипсии, эффективность которой составляет 93,7%.

11. Частота осложнений транспапиллярных манипуляций у пациентов с механической желтухой зависит от степени билирубинемии, длительности желтухи и тяжести печеночно-клеточной недостаточности. У больных с выраженной, длительно существующей желтухой первым этапом желчеотведения должно быть минимально травматичное эндоскопическое вмешательство - назобилиарное или дуоде-нобилиарное дренирование дренажом среднего диаметра, позволяющим проводить дозированную декомпрессию билиарного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для обеспечения дозированной декомпрессии у пациентов с выраженной и длительной желтухой (при гипербилирубинемии более 170 мкмоль/л и длительности желтухи более 2 недель) в качестве первого этапа восстановления желчеоттока следует выполнять назобилиарное дренирование или стентирование холедоха одиночным протезом среднего диаметра без выполнения ЭПСТ.

2. С целью выполнения транспапиллярного дренирования без выполнения ЭПСТ следует пользоваться набором двухпросветных инструментов (катетеров, баллонных дилататоров, специальных наборов для протезирования), что позволяет не только провести вмешательство «в одну канюляцию», но и сократить время манипуляции и лучевую нагрузку.

3. При стентировании плотных и протяженных сужений для облегчения введения стента следует выполнять предварительную дилатацию зоны стеноза, используя для этого специальные эндоскопические би-лиарные бужи или баллонные катетеры.

4. С целью профилактики ранней окклюзии установленного стента и развития холангита после протезирования необходимо выполнение эндоскопической санации билиарного тракта до или после выполнения протезирования. С этой же целью необходимо проведение анти-биотикотерапии до и после эндоскопической манипуляции.

5. У пациентов с высоким бластоматозным или рубцовым блоком, при наличии выраженной дилатации внутрипеченочных протоков во многих случаях в качестве первого этапа дренирования следует использовать чрескожное желчеотведение.

6. При лечении Рубцовых стенозов гепатикохоледоха необходимо отдавать предпочтение транспапиллярному дренированию, используя баллонную дилатацию как первый этап расширения зоны стеноза, облегчающий в дальнейшем выполнение протезирования.

7. При длительном дренировании пластиковыми стентами с целью профилактики рецидива желтухи и холангита следует выполнять установку дренажей большого диаметра или устанавливать несколько стентов.

8. У пациентов с Рубцовыми стриктурами с целью профилактики вторичного холедохолитиаза при длительном дренировании следует проводить плановую замену стентов каждые 3-4 мес., в обязательном порядке осуществляя при этом санацию билиарного тракта. С этой же целью не следует восстанавливать проходимость установленных стентов, выполняя их промывание, поскольку при этом билиарный сладж остается в просвете протока, являясь основой для вторичного камнеобразования.

9. Для профилактики осложнений при проведении ЭПСТ у пациентов с парапапиллярными дивертикулами целесообразно выполнять вмешательство в несколько этапов.

10. У пациентов с парапапиллярными дивертикулами и стенозами холедоха для транспапиллярной литотрипсии следует применять литотриптор «Olympus» (Япония), который высоко эффективен в отношении конкрементов небольшого диаметра, может быть использован через канал эндоскопа и позволяет сократить время манипуляции и лучевую нагрузку.

11. При наличии конкрементов большого диаметра (более 20 мм) следует отдавать предпочтение литотрипторам «GIP» (Германия) и Соэхендра фирмы «Wilson-Cook», имеющим высокую эффективность при разрушении крупных конкрементов.

12. В случае невозможности окончательной санации гепатикохоледоха после ЭПСТ, а также при невозможности полного освобождения протока от фрагментов разрушенного камня после литотрипсии необходимо использование назобилиарного дренажа с целью предупреждения вклинения конкремента или его фрагментов в устье холедоха.

13. Для профилактики вклинения корзинки Дормиа при выполнении стандартной экстракции в случае, если размеры конкремента превышают 15 мм, следует использовать для литоэкстракции корзинку механического литотриптора, чтобы при необходимости выполнить литотрипсию.

14. При вклинении корзинки Дормиа в ходе стандартной литоэкстракции следует предпринять попытку разрушения конкремента путем приближения конца эндоскопа к папиллотомическому отверстию и втягивания корзинки в канал эндоскопа. Если фрагментации камня не происходит, то после обрезания рукоятки корзинки и удаления эндоскопа, следует произвести литотрипсию, используя для этого детали механического литотриптора.

15. У больных пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологии и высокий риск оперативного лечения, при невозможности механического разрушения конкремента и санации холедоха с целью восстановления желчеоттока целесообразно использовать транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха.