Повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии: оптимизация диагностики и хирургической тактики

Сарсенбаев, Болат Хайдарович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии: оптимизация диагностики и хирургической тактики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сарсенбаев, Болат Хайдарович Челябинск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии: оптимизация диагностики и хирургической тактики

На правах рукописи

САРСЕНБАЕВ Болат Хайдарович

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ТАКТИКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре госпитальной хирургии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Николаевич Барыков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Александрович Совцов

доктор медицинских наук Алексей Валерьевич Привалов

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ^^» 2005г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.117.01 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » 2005г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Долгушина

у/О^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждение внепеченочных желчных протоков продолжает оставаться одним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Как правило, травма протоков происходит во время операций на желчных путях, чаще всего холецистэктомии, реже - при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе (Гальперин Э.И. и соавт., 1982; Седов В.М., Стрижелецкий В .В., 2002).

Интерес к проблеме возрос в связи с широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных технологий: видеолапароскопии и минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии. В настоящее время до 85% холецистэктомий выполняется этими способами (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Совцов С.А., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Azagra J.S. et al., 2001). Частота повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП), которая составляла 0,1-0,3% при открытой холецистэктомии, с внедрением лапароскопической холецистэктомии увеличилась до 0,4-3,0% (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998; Archer S.B. et al., 2001; Flum D.R. et al., 2003). Удельный вес этого осложнения при минилапаротомной холецистэктомии составляет 0,2-2,5% (Прудков М.И. и соавт., 1996; Совцов С.А., 2001; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

Несмотря на значительный прогресс в лечении повреждений ВЖП в течение последних десятилетий, осложнения после восстановительных и реконструктивных операций возникают у 10-47% больных, послеоперационная летальность составляет 5-28%, а повторные оперативные вмешательства вследствие формирования стриктур после первичной пластики желчных протоков требуются 10-38% больных (Ермолов А.С., 1997; Sallet J.A. etal., 1998).

Исход лечения повреждений ВЖП во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика (Стрижелецкий В.В. и соавт., 1997; Федоров И.В. и соавт., 2001). Несмотря на неоднократное обсуждение этой проблемы, многие вопросы диагностики и хирургического лечения повреждений ВЖП остаются открытыми. До сих пор не существует общепринятой хирургической тактики при повреждениях желчных протоков в зависимости от локализации и характера травмы (Ермолов А.С., 1997; Третьяков А.А. и соавт., 1998; Панченков Д.Н., Мамалыгина JI.A., 2004), а имеющиеся сведения представляются недостаточно систематизированными. Все сказанное выше явилось основанием для проведе [ия.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и хирургической тактики при повреждении внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии с целью улучшения результатов лечения данной категории больных.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку информативности современных методов исследования в диагностике повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в послеоперационном периоде.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм хирургической тактики при повреждениях внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в зависимости от характера, клинических проявлений и сроков выявления травмы.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии.

Научная новизна исследования

Впервые на основе сравнительной оценки информативности современных методов исследования разработан алгоритм диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в послеоперационном периоде. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм хирургической тактики при повреждении внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в зависимости от характера, клинических проявлений и сроков выявления повреждения (удостоверение №206 от 23 октября 2003 года на предложение, признанное рационализаторским и принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией). Применение данного алгоритма позволило существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. Оригинальным является предложенный способ транспеченочного дренирования бигепатикоеюноанастомоза (удостоверение №194 от 11 апреля 2003 года на предложение, признанное рационализаторским и принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики

повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков, имеющим ведущее значение для визуализации стриктур билиодигес-тивных анастомозов и неинвазивной оценки результатов восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках после их травмы при холецистэктомии.

2. Разработка и внедрение алгоритма диагностики и хирургической тактики при повреждении внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии позволяет значительно улучшить результаты лечения данной категории больных.

Практическая значимость работы состоит в разработке алгоритма диагностики и хирургической тактики при повреждениях внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. Применение алгоритма облегчает выбор диагностических методов и способов коррекции возникшего осложнения. Важным практическим аспектом работы является оптимизация диагностики повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков на основе включения в план обследования больного магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе Челябинской областной клинической больницы, городских клинических больниц №3 и №6 г. Челябинска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии.

Основные положения и результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на Х-ой Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), Х1-ой Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004), на заседании областного научного общества хирургов (Челябинск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получены удостоверения на два рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Объем диссертации - 145 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 232 источника (141 отечественных, 91 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 111 больных с повреждениями магистральных желчных протоков при холецистэктомии, которые находились на лечении в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава на базе хирургического отделения Челябинской областной клинической больницы в период с января 1980 по декабрь 2003 года. Характер исследования - исторический контроль.

В клинике произошло 28 повреждений магистральных желчных протоков, что составило 0,41% на 6865 операций при желчнокаменной болезни, из них - 16 (0,32%) на 4853 традиционных и 12 (0,6%) на 2012 лапароскопических холецистэктомий. 83 больных переведены в клинику из других лечебных учреждений города и области: 13 пациентов направлены с повреждением ВЖП в послеоперационном периоде, остальные поступили в отдаленные сроки - 55 больных с рубцовой стриктурой печеночных протоков (у 32 из них были наружные желчные свищи) и 15 больных со стриктурой билиодигестивного анастомоза.

Холецистэктомия была выполнена по поводу хронического кальку-лезного холецистита у 64 (57,7%) больных, острого калькулезного холецистита - у 47 (42,3%) больных. Повреждение ВЖП произошло при традиционной холецистэктомии в 82 (73,9%) случаях, при лапароскопической холецистэктомии - в 22 (19,8%), при холецистэктомии из минилапаротомного доступа - в 7 (6,3%) случаях.

Среди больных было 87 (78,4%) женщин и 24 (21,6%) мужчины в возрасте от 21 до 77 лет. Средний возраст составил 53 (43-К>2) года.

Критерии включения в исследование:

- больные с повреждениями магистральных желчных протоков (общего желчного, общего печеночного, долевых печеночных протоков) во время операции холецистэктомии при желчнокаменной болезни.

Критерии исключения из исследования:

- больные с повреждением пузырного протока и дополнительных желчных протоков, впадающих в ложе желчного пузыря;

- больные, повреждение ВЖП у которых произошло при резекции желудка, проникающих ранениях брюшной полости.

Все больные разделены на две группы:

• основная группа состояла из 50 человек, получавших лечение в период с 1997 по 2003 годы;

• группу сравнения составили 61 человек, лечившихся в период с 1980 по 1996 годы.

Критериями отнесения больных в группы являлись принципиальные отличия хирургической тактики при повреждениях ВЖП в эти периоды. У пациентов основной группы восстановительные операции выполнялись с использованием атравматического рассасывающегося шовного материала (PDS®n, Vicryl фирмы "Ethicon"-4/0, 5/0, 6/0) и прецизионной техники шва на Т-образном дренаже со сроком дренирования до шести месяцев; реконструктивные операции выполнялись с резекцией рубцово-измененной части желчного протока и формированием бескаркасного прецизионного билиодигес-тивного анастомоза на изолированной по Ру петле тонкой кишки длиной не менее 80 см, каркасное дренирование осуществлялось при невозможности наложения прецизионного анастомоза или при распространенности Рубцовых изменений стенок желчных протоков -сменный транспеченочный дренаж (СТД) по Goetze-Saypol-Kurian в течение двух лет.

У больных группы сравнения восстановительные операции выполнялись с использованием нерассасывающегося шовного материала и традиционной техники шва на дренаже A.B. Вишневского со сроком дренирования до одного месяца; при реконструктивных операциях формировались различного вида билиодигестивные анастомозы над зоной стриктуры без ее резекции на СТД.

В работе использовались классификация повреждений желчных протоков и классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков Отдела хирургии печени (зав. - профессор Гальперин Э.И.) Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Гальперин Э.И., 2002; Чевокин А.Ю., 2003).

При сравнении групп больных по возрасту, полу, характеру первичной патологии и времени выявления повреждения ВЖП достоверных различий не получено (р>0,05), то есть они были однородными (табл. 1-3).

Больным проводилось комплексное лабораторное (клинические и биохимиические анализы крови) и инструментальное исследование.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выполнялось на сканерах: "Aloka SSD-630" (фирма "Aloka", Япония), конвексный электронный датчик (КЭД) с частотой 3,5 МГц; "EUB-6500" (фирма "Hitachi", Япония), конвексный электронный мультичастотный датчик с частотой 2,5-5,0 МГц; "Aloka SSD-2000" (фирма "Aloka", Япония), КЭД с частотой 3,5 МГц; "Logiq-400" (фирма "General electric", США), КЭД с частотой 3,5 МГц.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу в сравниваемых группах

Возрастные подгруппы (лет) Основная группа Группа сравнения

Количество больных (абс., %) Пол (абс., %) Количество больных (абс., %) Пол (абс., %)

Жен. Муж. Жен. Муж.

20-29 2 (4%) 1 (2%) 1 (2%) 2 (3,3%) 2 (3,3%) 0

30-39 11(22%) 8(16%) 3 (6%) 7(11,5%) 5 (8,2%) 2 (3,3%)

40-49 11 (22%) 9(18%) 2 (4%) 13 (21,3%) 11(18%) 2 (3,3%)

50-59 10(20%) 10 (20%) 0 20 (32,8%) 14 (23%) 6 (9,8%)

60-69 12(24%) 11 (22%) 1 (2%) 15 (24,6%) 10 (16,4%) 5 (8,2%)

70-79 4(8%) 2 (4%) 2 (4%) 4 (6,5%) 4(6,5%) 0

Всего 50 (100%) 41 (82%) 9(18%) 61 (100%) 46(75,4%) 15(24,6%)

Примечание: статистически достоверных различий между группами нет (р>0,05)

Таблица 2

Распределение больных по характеру первичной патологии

Диагноз Основная группа Группа сравнения

Хронический калькулезный холецистит 29 (58%) 35 (57,4%)

Острый калькулезный холецистит 21 (42%) 26 (42,6%)

Всего 50 (100%) 61 (100%)

Примечание: статистически достоверных различий между группами нет (р>0,05)

Таблица 3 Распределение больных по времени выявления повреждения внепеченочных желчных протоков

Время выявления повреждения Основная группа Группа сравнения

Во время операции 20 (40%) 28 (45,9%)

В послеоперационном периоде 30 (60%) 33 (54,1%)

Всего 50 (100%) 61 (100%)

Примечание: статистически достоверных различий между группами нет (р>0,05)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполнялась аппаратами с боковой оптикой "Olympus JF-20" и "Olympus TJF-30" (фирма "Olympus", Япония). ЭРХПГ проводили в специализированном кабинете под контролем рентгеновского аппарата "Klinograph 4-4" (фирма "Siemens", Германия).

Фистулохолангиография выполнялась на рентгенодиагностическом

комплексе "Shimadzu Sonialvision 80" (фирма "Shimadzu", Япония).

Магнитно-резонансную томографию (MPT) проводили на томографе "Gyroscan T5-NT" производства фирмы "Philips" (Голландия) напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла с использованием катушки для всего тела - bodi coil. Больных обследовали натощак во избежание проекционного наслоения содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки на изображение желчевыводящих путей. Были использованы стандартные методики исследования брюшной полости в режимах Т1-и Т2-взвешенных изображений в коронарной и аксиальной проекциях. Для получения прямого изображения желчевыводящей системы применялась специальная программа магнитно-резонансной холангио-панкреатографии, включающая в себя сильно Т2-взвешенные изображения с построением тонких срезов в коронарной или косой проекциях, при следующих условиях: ТЕ - 500 ms, TR - 9126 ms, NSA 6, Matrix -256, FOV - 350 мм, Slice thickness - 4 мм, количество срезов - 18, время сканирования 7 минут 18 секунд с последующей суммацией срезов в зоне интереса для получения объемного изображения.

Лапароскопические холецистэктомии и релапароскопии выполняли на эндовидеохирургическом комплексе фирмы «Karl Storz» (Германия).

Ближайшие результаты лечения повреждений и рубцовых стриктур ВЖП оценивали на основании анализа послеоперационных осложнений и летальности. Отдаленные результаты лечения оценивали на основании амбулаторного и стационарного обследования, анкетирования и опросов больных. Использована классификация Visick (1948) адаптированная к применению для больных, перенесших восстановительные и реконструктивные операции на желчных протоках (Чевокин А.Ю., 2003). По критериям оценки отдаленные результаты определялись как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Обработка данных проводилась с применением компьютерной программы STATISTICA 6.0 for Windows. Использовались непараметрические статистические методы: описательная статистика, U-критерий Манна-Уитни, критерий х2 Пирсона, двусторонний вариант точного критерия Фишера. За уровень достоверности статистических показателей был принят р<0,05.

Результаты собственных исследований

Характер, локализация и клиническая картина повреждений ВЖП. Травма желчных протоков выявлена во время операции у 48 (43,2%)

пациентов, в послеоперационном периоде - у 63 (56,8%). Парциальное рассечение желчных протоков было у 12 (11,4%) больных, полное рассечение - у 31 (29,6%), иссечение части протока - у 38 (36,2%), причем у семи из них с иссечением конфлюэнса, окклюзия вследствие {оптирования, прошивания или перевязки - у 22 (20,9%), электротравма - у двух (1,9%) больных. У шести больных определить характер и первичный уровень травмы печеночных протоков не удалось. Распределение больных по уровню первичного повреждения желчных протоков представлено в таблице (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по уровню первичного повреждения

внепеченочных желчных протоков

Уровень первичного повреждения Количество больных

Общий желчный проток 35 (33,3%)

Общий печеночный проток 58 (55,3%)

Конфлюэнс 7 (6,7%)

Правый долевой проток 4 (3,8%)

Левый долевой проток 1 (0,9%)

Всего 105(100%)

Примечание: У 6 больных определить характер и первичный уровень травмы печеночных протоков не удалось.

Основными признаками, позволившими диагностировать повреждение ВЖП во время холецистэктомии, были: появление желчи в зоне операции (52%), видимое нарушение целости желчных протоков (25%), появление дополнительных трубчатых структур в области шейки желчного пузыря (16,7%), расширение предполагаемой культи пузырного протока к концу операции (6,3%).

В послеоперационном периоде повреждения ВЖП проявились у 57 (51,4%) больных. При этом желчеистечение по контрольному дренажу возникло в 45,6%, разлитой желчный перитонит - в 31,6%, механическая желтуха - в 22,8% случаев. Почти у третьей части больных (29,8%) имело место сочетание клинических проявлений - желчеистечения, желчного перитонита или механической желтухи. В отдаленные сроки после холецистэктомии (более 30 суток) повреждения ВЖП проявились у шести (5,4%) больных в основном перемежающейся желтухой и холангитом. Клиническая картина повреждений ВЖП была полиморфной, зависела от характера травмы, сроков ее выявления и проявлялась тремя синдромами: синдромом желчеистечения, синдромом желчной гипертензии или их сочетанием (Федоров И.В. и соавт., 2001).

Диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков.

Наш собственный опыт составляет 28 повреждений ВЖП при холе-цистэктомии. Во время операции диагностировано 22 (78,6%) повреждения. Травма ВЖП заподозрена по следующим признакам: желчеис-течение в области операции - у 11 (50%) больных, видимое нарушение целости протоков - у семи (31,8%), появление дополнительных трубчатых структур в области шейки желчного пузыря - у четырех (18,2%).

Интраоперационная диагностика состояла в осмотре, пальпации, зондировании желчных протоков, выполнении холангиографии. На основании физикального обследования и данных зондирования локализация и характер повреждения установлены у 16 (72,7%) больных. Выполнение интраоперационной холангиографии (ИОХГ) потребовалось в шести (27,3%) случаях при неясной анатомии и выраженных рубцово-воспалительных изменениях тканей гепатодуоденальной связки. В двух случаях верифицировать диагноз помог осмотр препарата удаленного желчного пузыря, у шейки которого выявлен иссеченный сегмент общего желчного протока. Таким образом, повреждения ВЖП при холецистэктомии в большинстве случаев могут быть распознаны на основании тщательного осмотра и ревизии желчных протоков, в неясных случаях показана ИОХГ. При подозрении на травму ВЖП необходим осмотр препарата удаленного желчного пузыря во время операции.

Наибольшие трудности представляла диагностика повреждений ВЖП в послеоперационном периоде, так как клиническая картина и данные лабораторных методов исследования были неспецифичными.

Ультрасонография была скрининговым методом в алгоритме обследования пациентов с повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков и выполнена 63 больным. С помощью УЗИ косвенные признаки стриктуры желчного протока (расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, холангит) выявлены у 49 (77,8%) больных. Только в шести (9,5%) случаях ультразвуковая томография позволила определить прямые признаки стриктуры желчного протока (сужение просвета желчного протока и утолщение его стенки, не дающее акустической тени) и определить ее локализацию.

Фистулохолангиография - простой и информативный метод исследования у больных с желчеистечением и наружными желчными свищами. Выполнено 32 исследования, достоверная информация о состоянии желчных протоков получена у 31 (96,9%) больного.

Рис. 1.МРХПГ (а) и ЭРПХГ (б) больной

А., неполная рубцовая стриктура общего печеночно! о проIока

Рис.2. МРХПГ(а) и ЭРХИГ (б) больного Б., полная рубцовая стриктура общего печеночного протока

Рис. 3. МРХПГ. Рубцовые стриктуры гепатикоеюноанастомоза (а) и бше-патикоеюноанастомоза (б); состояние желчных протоков после восстановительной операции (полное рассечение общего желчного протока, прецизионный билиобилиарный анастомоз пять лет назад), признаков стриктуры нет (в).

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) проведена 32 больным основной группы: для диагностики стриктур желчных протоков - 15, для диагностики стриктур билиодигестивных анастомозов - трем, для оценки результатов восстановительных и реконструктивных операций после повреждений ВЖП - 14. Для определения диагностических возможностей МРХПГ у 15 больных проведено сопоставление полученных результатов с данными рештеноконтрастных методов исследования (фистулохолангиографии, ЭРХПГ) и результатами

ревизии желчных протоков во время операции. Анализ показал высокую информативность МРХПГ, позволяющей в течение одного исследования визуализировать желчные протоки на всем протяжении (рис. 1а и 2а). Особую ценность имела МРХПГ для диагностики стриктур билиодигестивных анастомозов с тощей кишкой, когда выполнение ЭРХПГ было невозможно, а также для неинвазивной оценки результатов реконструктивных и восстановительных операций на желчных путях (рис. 3).

ЭРХПГ проведена 37 больным с повреждениями и Рубцовыми стриктурами ВЖП. Полная информация о состоянии билиарной системы получена у 18 (48,5%) больных (рис. 16), о состоянии дистальных отделов желчных путей до нижней границы блока - у 14 (37,8%) больных (рис. 26). У четырех (10,8%) больных контрастировать желчные протоки не удалось. У двух (5,4%) больных возник острый панкреатит, который купирован консервативно. Других осложнений не было.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) использовалась нами ограниченно из-за высокого риска развития тяжелых осложнений и выполнена четырем больным с Рубцовыми стриктурами ВЖП. В одном случае после ЧЧХГ возникло желчеистечение в брюшную полость, что потребовало срочной операции. Других осложнений не было.

Релаиароскопия после лапароскопической холецистэктомии при наличии желчеистечения и клиники желчного перитонита проведена семи больным. В одном случае диагностировано парциальное рассечение общею желчною протока, операция завершена эндоскопической установкой через рану в стенке протока Т-образного дренажа, санацией и дренированием брюшной полости. Дренаж удален через шесть месяцев, наступило выздоровление. В пяти случаях выявлена несостоятельность культи пузырного протока, в одном случае - ранение дополнительного желчного протока в ложе желчного пузыря. При несостоятельности культи пузырного протока всем больным проведено ее повторное клипирование или лигирование петлей Редера, эндоскопическая санация и дренирование брюшной полости, наступило выздоровление. Дополнительный проток дренирован наружу, через две недели желчеистечение самостоятельно прекратилось. Больные с повреждениями культи пузырного протока и дополнительного желчного протока в исследование не включены.

Окончательную верификацию патологических изменений в желчных протоках и планирование оперативного вмешательства проводили после комплексной оценки результатов нескольких инструментальных

методов исследования. Информативность различных методов диагностики представлена в таблице (табл. 5).

Таблица 5

Информативность инструментальных методов диагностики повреждений _ внепеченочных желчных протоков_

Метод исследования Информативность метода

Чувствительность, % Специфичность, % Общая точность, %

УЗИ 87,3 73,3 81,4

МРХПГ 94,4 92,8 93,7

ЭРХПГ 86,5 96 90,3

Результаты лечения повреждений ВЖГТ, выявленных во время холецистэктомии и в послеоперационном периоде.

При выявлении повреждения желчных протоков во время холецистэктомии нами оперировано 24 больных. 11 больных вошли в основную группу и 13 больных в группу сравнения. В основной группе выполнено семь восстановительных и четыре реконструктивные операции. Наружное дренирование желчных протоков не проводилось. В одном случае после восстановительной операции сформировалась рубцовая стриктура, несостоятельность билиодигестивного анастомоза после реконструктивной операции возникла в одном случае. В группе сравнения выполнено И восстановительных и одна реконструктивная операция, одно наружное дренирование желчных протоков с последующей реконструктивной операцией. Рубцовые стриктуры возникли у восьми больных - в семи случаях после восстановительной и в одном случае после реконструктивной операции. Летальных исходов в обеих группах не было.

При обнаружении повреждения желчных протоков в послеоперационном периоде нами оперированы 17 больных. Девять больных вошли в основную группу и восемь больных в группу сравнения. Хирургическая тактика определялась клиническими проявлениями, характером и сроком выявления повреждения. В основной группе проведено пять реконструктивных и четыре восстановительные операции, показаний для наружного дренирования желчных протоков не было. Развития Рубцовых стриктур желчных протоков и летальных исходов не было. В группе сравнения выполнено пять реконструктивных операций и в трех случаях наружное дренирование желчных протоков с последующей реконструктивной операцией. Возникла одна стриктура холедоходуоденоанастомоза и один летальный исход из-за

несостоятельности желчно-кишечного соустья и прогрессирующего перитонита.

При сравнении результатов лечения больных с повреждениями ВЖП, выявленными во время операции и в послеоперационном периоде, отмечено статистически достоверное (р<0,05) снижение неудовлетворительных результатов с 10 (47,6%) в группе сравнения (развитие рубцовой стриктуры после семи восстановительных и двух реконструктивных операций, одна несостоятельность билиодигестив-ного анастомоза) до 2 (10%) в основной группе (развитие рубцовой стриктуры после одной восстановительной операции, одна несостоятельность билиодигестивного анастомоза).

Результаты лечения больных, поступивших с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков.

70 больных поступили в нашу клинику с Рубцовыми стриктурами ВЖП в отдаленные сроки после холецистэктомии: стриктура желчного протока имела место у 55 больных, в том числе у 32 с наружным желчным свищом, стриктура билиодигестивного анастомоза - у 15 больных, в том числе с наружным желчным свищом у трех больных.

30 больных вошли в основную группу и 40 больных в группу сравнения. В обеих группах 70% больных имели высокие рубцовые стриктуры типа «0» - «-3» по классификации Э.И. Гальперина (2002). Статистически достоверное увеличение количества стриктур типа «-2» с двух (5%) в группе сравнения до 9 (30%) в основной группе связано с более высоким уровнем повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. В распределении по другим типам стриктур достоверных различий между группами не выявлено.

В связи с пересмотром хирургической тактики реконструктивные операции при рубцовых стриктурах в основной группе проводили по следующим принципам: обязательная резекция рубцово-измененной части желчного протока; формирование широкого бескаркасного прецизионного билиодигестивного анастомоза с изолированной по Ру петлей тонкой кишки длиной не менее 80 см; применение однорядного непрерывного шва без захвата слизистой оболочки кишки с использованием рассасывающегося атравматического шовного материала; каркасное дренирование осуществляли при невозможности наложения прецизионного анастомоза (узкий желчный проток, выраженность и распространенность воспалительных и рубцовых изменений стенок желчных протоков, невозможность полного иссечения рубцовых тканей). При стриктурах типа «+2» и «+1» иссечение рубцовых тканей позволяло

подготовить площадку для анастомоза шириной до 20-30 мм. При стриктурах типа «0» - «-3» применяли методику Нерр-Сошпаис1. Особую сложность представляло наложение соустья при рубцовой стриктуре типа ««-2», из-за невозможности выделения неизмененных стенок протоков бигепатикоеюноанастомоз формировали на двух сменных транспеченочных дренажах. У 9 больных использован предложенный нами способ транспеченочного дренирования бигепатикоеюноанастомоза (удостоверение на рацпредложение №194 от 11 апреля 2003г.), осложнений не было.

В основной группе выполнено 25 реконструктивных операций при Рубцовых стриктурах желчных протоков и пять реконструктивных операций при стриктурах билиодигестивных анастомозов. Прецизионные гепатикоеюноанастомозы без дренажа-каркаса сформированы у 10 больных. В остальных случаях билиодигестивные анастомозы сформированы на СТД. Летальных исходов и развития рубцовой стриктуры после реконструктивных операций в основной группе не было.

В группе сравнения билиодигестивные анастомозы формировали над зоной стриктуры без ее резекции на СТД, каркасное дренирование не применялось только при стриктурах типа «+2», когда было возможно наложение широкого соустья, использовали традиционную технику шва и нерассасывающийся шовный материал. Выполнена одна восстановительная и 29 реконструктивных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков, десять реконструктивных операций при стриктурах билиодигестивных анастомозов.

Восстановительная операция проведена при неполной ограниченной рубцовой стриктуре типа «+2», выполнена пластика стриктуры по Гей-неке-Микуличу на дренаже Прадери-Смита, который удален через 12 месяцев. У больной возник рецидив стриктуры (тип «+1») через шесть лет, оперирована повторно - сформирован гепатикоеюноанастомоз с изолированной по Ру петлей на СТД. После этого наблюдается в течение двух лет, транспеченочный дренаж не удален.

Больным с Рубцовыми стриктурами желчных протоков проведены следующие операции: гепатикоеюностомия с петлей по Ру на СТД - 23, бигепатикоеюностомия с петлей по Ру на двух СТД - пять, гепатикоеюноанастомоз на длинной петле по А.А. Шалимову без каркасного дренажа (при рубцовой стриктуре «+2») - четыре, гепатикоеюноанастомоз на длинной петле по А.А. Шалимову с СТД - пять, гепатикодуоденоанастомоз на дренаже Прадери-Смита - два. Транспеченочное дренирование осуществлялось в течение двух лет.

Рис. 4. Алгоритм диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков в послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде у трех больных возникла несостоятельность билиодигестивного анастомоза, они погибли от прогрессирующего желчного перитонита и сепсиса на 7, 20 и 23 сутки после операции, несмотря на предпринятые санационные релапаротомии и проводимое интенсивное лечение. Стриктура билиодигестивного анастомоза сформировалась в одном случае. Рецидив стриктуры после восстановительной операции описан выше.

При сравнении результатов лечения больных с Рубцовыми стриктурами ВЖП отмечена отчетливая тенденция снижения неудовлетворительных результатов с 5 (12,5%) в группе сравнения до отсутствия таковых в основной группе (р>0,05), снижение среднего срока лечения больного в стационаре с 47,8 до 30,4 дней соответственно (р<0,05).

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения повреждений ВЖП при холецистэктомии. В раннем послеоперационном периоде у 111 больных возникло 38 (34,2%) осложнений, из них 11(22%) в

Рис. 5. Алгоритм хирургической тактики при выявлении повреждения внепеченочных желчных протоков во время операции.

основной группе и 27 (44,3%) в группе сравнения (р<0,05). Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде в основной группе не было, в группе сравнения - шесть (9,8%) летальных исходов (р<0,05). Причиной летальных исходов в пяти случаях был прогрессирующий перитонит вследствие несостоятельности билиодигестивного анастомоза, в одном случае - тромбоэмболия легочной артерии.

Специфических осложнений, связанных с применением СТД и особенностями выполнения реконструктивных операций (гемобилия, под-диафрагмальный и подпеченочный абсцесс, несостоятельность анастомоза), в основной группе было 4 (8%), в группе сравнения - 14 (23%). Различия статистически достоверны (р<0,05).

Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены у 82 (73,9%) больных. В основной группе отдаленные результаты лечения удалось проследить у 48 (96%) больных, в группе сравнения - у 34 (61,8%). Отличный и хороший отдаленный результат получен у 43 (89,6%) больных основной группы и у 20 (58,8%) больных группы

Рис. 6. Алгоритм хирургической тактики при выявлении повреждения внепеченочных желчных протоков в послеоперационном периоде.

сравнения (р<0,05). Количество неудовлетворительных отдаленных результатов достоверно уменьшилось с 10 (29,4%) в группе сравнения до 2 (4,2%) в основной группе (р<0,05).

Итогом анализа собственного опыта и данных литературы явилась разработка алгоритма диагностики повреждений ВЖГТ в послеоперационном периоде и алгоритма хирургической тактики в зависимости от характера, клинических проявлений и сроков диагностики травмы ВЖГТ при холецистэктомии, которые были внедрены в клинику и представлены в виде схем на рисунках (рис. 4-6).

Выводы:

1. Современные методы исследования, применяемые для диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков (интраопераци-онная холангиография, ультрасонография, фистулохолангиография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, релапароскопия) являются достаточно надежными, но наибольшей информативностью и безопасностью обладает магнитно-резонансная холангиопанкреатография, чувствительность которой составила 94,4%, специфичность - 92,8%, общая точность - 93,7%.

2. Диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в послеоперационном периоде основывается на комплексной оценке результатов нескольких методов исследования, сочетание которых определяется клиническими проявлениями травмы. Основой диагностического алгоритма является последовательность применения методов исследования от неинвазивных к инвазивным.

3. Алгоритм хирургической тактики при повреждении внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии обеспечивает дифференцированный выбор способа хирургической коррекции в зависимости от характера, сроков выявления и клинических проявлений травмы желчных протоков.

4. Применение разработанного тактического алгоритма позволило добиться улучшения результатов лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии: в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество специфических осложнений, связанных с применением сменных транспеченочных дренажей с 23% до 8%, уменьшить сроки среднего пребывания больного в стационаре с 47,8 до 30,4 дней, в отдаленном послеоперационном периоде добиться снижения неудовлетворительных результатов 29,4% до 4,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Улучшение диагностики повреждений желчных протоков при холецистэктомии в послеоперационном периоде достигается включением в диагностический алгоритм магнитно-резонансной холангиопан-креатографии - неинвазивного высокоинформативного метода визуализации.

2. Хирургическая тактика при повреждении внепеченочных желчных протоков определяется временем его обнаружения: при холецист-

эктомии или в послеоперационном периоде. Объем оперативного вмешательства при этом зависит от характера травмы, ее локализации, состояния желчных протоков, варианта клинических проявлений, квалификации оперирующего хирурга и состояния больного.

3. Для улучшения результатов лечения повреждений внепеченоч-ных желчных протоков при холецистэктомии необходимо применение прецизионной техники формирования билиобилиарных и билиодигес-тивных анастомозов, использование атравматического рассасывающегося шовного материала (PDS®II, Vicryl - 4/0, 5/0, 6/0).

4. При невозможности наложения прецизионного анастомоза и выраженных рубцово-воспалительных изменениях стенок желчных протоков применение длительного каркасного дренирования билиодигестивного соустья транспеченочными дренажами остается основным способом предупреждения развития рубцовой стриктуры.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тарасов А.Н. Лапароскопическая холецистэктомия - резюме пятилетнего опыта / А.Н. Тарасов, H.A. Устинов, В.Н. Фомин, Т.А. Шапошникова, Е.А. Полторак, Б.Х. Сарсенбаев, Н.Ф. Зинич, Ю.А. Чухарев И Сборник научных трудов, посвященных 60-летшо Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 1998. - С. 76-78.

2. Сарсенбаев Б.Х. Способ билатерального транспеченочного дренирования бигепатикоеюноанастомоза при высоких постгравмати-ческих стриктурах желчных протоков / Б.Х. Сарсенбаев, В.Н. Фомин, В.Н. Барыков // Актуальные вопросы медицины: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 64-летию Челяб. обл. клияич. больницы. -Челябинск, 2002. - С. 128-130.

3. Сарсенбаев Б.Х. Вариант транспеченочного дренирования бигепатикоеюноанастомоза при рубцовой стриктуре-0 / Б.Х. Сарсенбаев, В.Н. Фомин // Материалы X Юбилейной международной конференции хируров-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 112.

4. Сарсенбаев Б.Х. Результаты оперативного лечения травматических повреждений желчных протоков / Б.Х. Сарсенбаев, Г.А. Редькин, В.Н. Фомин // Материалы X Юбилейной международной конференции хируров-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 112-113.

5. Редькин Г.А. Хирургическая тактика при лечении высоких

Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / Г.А. Редькин, В.Н. Фомин, П.П. Павленко, Н.Ф. Зинич, Б.Х. Сарсенбаев // Материалы X Юбилейной международной конференции хируров-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, №2.-С.108-109.

6. Сарсенбаев Б.Х. Хирургическая тактика при повреждении внепеченочных желчных протоков / Б.Х. Сарсенбаев, В.Н. Барыков, Г.А. Редькин, В.Н. Фомин // Актуальные вопросы медицины: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию Челяб. обл. клинич. больницы. -Челябинск, 2003. - С. 99-100.

7. Сарсенбаев Б.Х. Хирургическое лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при холецистэктомии с использованием малоинвазивных технологий / Б.Х. Сарсенбаев // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды науч.-практ. конф. - Трехгорный, 2003. - С. 97-99.

8. Сарсенбаев Б.Х. Магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-фия - неинвазивный метод диагностики рубцовых стриктур желчных протоков / Б.Х. Сарсенбаев, М.В. Ростовцев, О.Б. Рассохова // Материалы XI Международной конференции хируров-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, №2.-С. 267-268.

9. Сарсенбаев Б.Х. Магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-фия в диагностике посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков / Б.Х. Сарсенбаев, В.М. Ростовцев, О.Б. Рассохова, Л.Б. Богданова, A.C. Сарсенбаева, Е.В. Щипкова // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч.-практ. работ, посвящ. 70-летию ЮУЖД и 60-летию Челяб. мед. акад. / под ред. В.Н. Бордуновского. - Челябинск, 2004. -Вып. 5.-С. 86-94.

10. Сарсенбаев Б.Х. Хирургическая тактика при повреждениях желчных протоков, выявленных во время операции / Б.Х. Сарсенбаев // Актуальные вопросы хирургии: сб, науч.-практ. работ, посвящ. 70-летию ЮУЖД и 60-летию Челяб. мед. акад. / под ред. В.Н. Бордуновского. -Челябинск, 2004. - Вып. 5. - С. 94-99.

11. Сарсенбаев Б.Х. Хирургическая тактика при повреждениях внепеченочных желчных протоков, выявленных в послеоперационном периоде / Б.Х. Сарсенбаев, В.Н. Барыков // Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию Челябинской областной общественной организации врачей-терапевтов. - Челябинск, 2004.-С. 130-131.

На правах рукописи

САРСЕНБАЕВ Болат Хайдарович

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ: ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск,2005

Отпечатано в ЗАО «Полисервис» Лицензия № 120851 per. № ФМЦ-74000903 от 30.07.01 454008, г. Челябинск, Комсомольский пр., 2-207 (т. 90-88-79) Подписано в печать 23.05.05. Формат 60x84 1/16. Объем 1 усл. п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 75.

0 5-1 39 1 8

РНБ Русский фонд

2006-4 10437

Оглавление диссертации Сарсенбаев, Болат Хайдарович :: 2005 :: Челябинск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ИНТРАОПЕР АНИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА (обзор литературы).

1.1. Классификация интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

1.2. Частота и виды интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

1.3. Причины интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков

1.4. Клиническая картина интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

1.5. Диагностика интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков.

1.6. Хирургическая тактика при интраоперационных повреждениях внепеченочных желчных протоков на современном этапе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.

3.1. Характер, локализация и клинические проявления повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии.

3.2. Инструментальная диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков во время холецистэктомии и в послеоперационном периоде.

3.3. Результаты лечения повреждений внепеченочных желчных протоков, выявленных во время холецистэктомии и в послеоперационном периоде.

3.4. Анализ тактики лечения «свежих» повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии у больных, поступивших с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков.

3.5. Результаты лечения больных, поступивших с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков.

3.6. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии.

3.7. Результаты морфологических исследований внепеченочных желчных протоков после их повреждения при холецистэктомии

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сарсенбаев, Болат Хайдарович, автореферат

Актуальность проблемы

Повреждение внепеченочных желчных протоков продолжает оставаться одним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Как правило, травма внепеченочных желчных протоков происходит во время операций на желчных путях, чаще всего холецистэктомии, реже - при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе; повреждение желчных протоков при проникающих торакоабдоминальных ранениях и тупой травме живота является обычно казуистикой (Гальперин Э.И. и соавт., 1982; Артемьева Н.Н., 1996; Седов В.М., Стрижелецкий В.В., 2002; Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А., 2004; Dorrance H.R. et al., 1999).

Интерес к проблеме не только не ослабевает, но в последние годы даже возрос в связи с широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных технологий: видеолапароскопии и минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии. В настоящее время до 63,5-95% холецистэктомий выполняется этими способами (Ничитайло М.Е., Скумс А.В., 1999; Совцов С.А., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Sportelli G. et al., 2000; Azagra J.S. et al., 2001; Huttl T.P. et al., 2001). Частота повреждений внепеченочных желчных протоков, которая составляла 0,1-0,3% при открытой холецистэктомии, с внедрением лапароскопической холецистэктомии увеличилась до 0,4-3,0% (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998; Еремеев А.Г. и соавт., 2004; Roslyn J.J. et al., 1993; Wherry D.C. et al., 1996; Regoly-Merei J., Ihasz M., 1998; Windsor J.A., Pong J., 1998; Fletcher D.R. et al., 1999; Archer S.B. et al., 2001; Krahenbuhl L. et al., 2001; Flum D.R. et al., 2003). Максимальное количество осложнений возникает в период освоения эндоскопической методики и проведения первых 20-50 операций (Александров К.Р. и соавт., 1999; Балалыкин А.С. и соавт., 2004; Adams D.B. et al., 1997). Второй опасный период наступает по мере накопления опыта, когда операции производятся более тяжелым больным (Федоров И.В., Славин Л.Е., 1995; КгаЬепЬиЫ Ь. е1 а1., 2001). Удельный вес этого осложнения при минилапаротомной холецистэктомии составляет 0,2-2,5% (Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

Хирургическое лечение повреждений внепеченочных желчных протоков - один из самых сложных разделов желчной хирургии. Несмотря на значительный прогресс в этой области в течение последних десятилетий, осложнения после следующих за повреждением восстановительных и реконструктивных операций возникают у 10-47% больных, послеоперационная летальность составляет 5-28,2%, а повторные оперативные вмешательства вследствие формирования стриктур после первичной пластики желчных протоков требуются 10-38% больных (Ермолов А.С., 1997; НогуаЛ КХ>., 1993; МсМаЬоп АХ е1 а1., 1995; ШШщег А. & а!., 1997; БаИе! ^А. е1 а1., 1998). Судьба значительной части больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков — это длительное страдание, повторные операции, желтуха, гнойный холангит, билиарный сепсис, печеночная недостаточность, вторичный билиарный цирроз печени, портальная гипертензия и, как следствие, высокая летальность (Кузовлев Н.Ф., 1996).

Исход лечения повреждений внепеченочных желчных протоков во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика (Стрижелецкий В.В. и соавт., 1997; Федоров И.В. и соавт., 2001). Даже такое тяжелое повреждение, как иссечение части протока, не является фатальным в плане развития рубцовой стриктуры протоков в дальнейшем при надлежащей своевременной коррекции (Чевокин А.Ю., 2003). Несмотря на неоднократное обсуждение этой проблемы на различных съездах и конференциях, многочисленные сообщения и дискуссии, многие вопросы диагностики и хирургического лечения этих состояний остаются открытыми. До сих пор не существует общепринятой хирургической тактики при интраоперационных повреждениях желчных протоков в зависимости от локализации и характера травмы (Ермолов A.C., 1997; Третьяков A.A. и соавт., 1998; Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А., 2004), а имеющиеся сведения представляются недостаточно систематизированными.

Все сказанное выше явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Оптимизация диагностики и хирургической тактики при повреждении внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии с целью улучшения результатов лечения данной категории больных.

Задачи исследования:

Научная новизна исследования: Впервые на основе сравнительной оценки информативности современных методов исследования разработан алгоритм диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в послеоперационном периоде. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм хирургической тактики при повреждении внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в зависимости от характера, клинических проявлений и сроков выявления повреждения (удостоверение №206 от 23 октября 2003 года на предложение, признанное рационализаторским и принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией). Применение данного алгоритма позволило существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. Оригинальным является предложенный способ транспеченочного дренирования бигепатикоеюноанастомоза (удостоверение №194 от 11 апреля 2003 года на предложение, признанное рационализаторским и принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики повреждений и Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков, который имеет ведущее значение для визуализации стриктур билиодигестивных анастомозов и неинвазивной оценки результатов восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках после их травмы при холецистэктомии.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет рекомендовать разработанный алгоритм диагностики и хирургической тактики при повреждениях внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в широкую клиническую практику. Применение алгоритма облегчает выбор диагностических методов и способов коррекции возникшего осложнения. Важным практическим аспектом работы является оптимизация диагностики повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков на основе включения в план обследования больного магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

Внедрение результатов исследования

Основные положения и результаты исследования используются в практической работе Челябинской областной клинической больницы, городской клинической больницы №3 и городской клинической больницы №6 г. Челябинска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии.

По результатам исследования получено два удостоверения на предложения, признанные рационализаторскими и принятые к использованию Челябинской государственной медицинской академией: №194 от 11 апреля 2003 года «Способ билатерального транспеченочного дренирования бигепатикоеюноанастомоза» и №206 от 23 октября 2003 года «Способ определения оптимального вида хирургической операции при повреждении внепеченочных желчных протоков».

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации представлены и обсуждены на Х-ой Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), Х1-ой Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004), на заседании областного научного общества хирургов (Челябинск, 2004).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Объем диссертации - 145 страниц машинописного текста, в том числе 13 таблиц и 28 рисунков. Список литературы включает 232 источника (141 отечественных и 91 иностранных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии: оптимизация диагностики и хирургической тактики"

ВЫВОДЫ:

1. Современные методы исследования, применяемые для диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков (интраоперационная холангиография, ультрасонография, фистулохолангиография, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, чрескожная чреспеченочная холангиография, релапароскопия) являются достаточно надежными, но наибольшей информативностью и безопасностью обладает магнитно-резонансная холангиопанкреатография, чувствительность которой составила 94,4%, специфичность - 92,8%, общая точность - 93,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Улучшение диагностики повреждений желчных протоков при холецистэктомии в послеоперационном периоде достигается включением в диагностический алгоритм магнитно-резонансной холангиопанкреатографии - неинвазивного высокоинформативного метода визуализации.

2. Хирургическая тактика при повреждении внепеченочных желчных протоков определяется временем его обнаружения: при холецистэктомии или в послеоперационном периоде. Объем оперативного вмешательства при этом зависит от характера травмы, ее локализации, состояния желчных протоков, варианта клинических проявлений, квалификации оперирующего хирурга и состояния больного.

3. Для улучшения результатов лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии необходимо применение прецизионной техники формирования билиобилиарных и билиодигестивных анастомозов, использование атравматического рассасывающегося шовного материала (PDS®II, Vicryl - 4/0, 5/0, 6/0).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Сарсенбаев, Болат Хайдарович

1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики: руководство / Г.Г. Автандилов. М.: РМАПО, 1994. - 512 с.

2. Александров K.P. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / K.P. Александров, В.Б. Александров, А.Б. Туманов и др. // Эндоскопическая хирургия 1999. - Том 5, № 2. - С. 4.

3. Алиев М.А. Использование магнитно-резонансной холангио-панкреатографии при ятрогенных повреждениях желчных протоков / М.А. Алиев, М.А. Сейсембаев, Е.А. Ахметов и др. // Медицинская визуализация. -2003. -№ 3. С. 13-18.

4. Артемьева H.H. Повреждения желчных протоков во время операции и способы их исправления / H.H. Артемьева // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1 (приложение). - С. 269.

5. Балалыкин A.C. Неудачи эндоскопических операций / A.C. Балалыкин, Б.В. Крапивин, A.B. Жандаров и др. // Эндоскопическая хирургия. -2004.-Т. 10, № 1.-С. 23.

6. Балалыкин A.C. О повреждениях магистральных желчных протоков в лапароскопической хирургии / A.C. Балалыкин, Б.В. Крапивин, А.Н. Алимов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2000. - Т. 6, № 2. - С. 89.

7. Бебуришвили А.Г. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих протоках / А.Г. Бебуришвили, E.H. Зюбина, Е.П. Строганова // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. -С. 80.

8. Безопасная техника в лапароскопии / под ред. С.С. Стебунова. — Минск: Вышэйшая школа, 2000. 218 с.

9. Белоконев В.И. Варианты повреждений желчных протоков при холецистэктомии и их лечение / В.И. Белоконев, З.В. Ковалева, В.П.

10. Афанасенко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, №2.-С. 81-82.

11. Борисов А.Е. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении Рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов / А.Е. Борисов, H.A. Борисова, A.B. Карев и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. — С. 83-84.

12. Быченко В.Г. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы / В.Г. Быченко, A.A. Машинский, Е.С. Белышева и др. // Медицинская визуализация. 2002. - № 4. - С. 14-20.

13. Васильев А.Ф. Хирургическая тактика при осложнениях во время выполнения лапароскопической холецистэктомии / А.Ф. Васильев, Е.В. Братчиков, В.Н. Акимов, А.П. Березницкий // Эндоскопическая хирургия. 2004. - Т. 10, № 1. - С. 35-36.

14. Васильев А.Ф. Хирургическая тактика при повреждении внепеченочных желчных протоков во время выполнения лапароскопической холецистэктомии / А.Ф. Васильев, В.Н. Акимов, А.П. Березницкий // Эндоскопическая хирургия. 2002. - Т. 8, № 3. -С. 8.

15. Веренок A.M. Релапароскопия в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / A.M. Веренок, М.А. Евсеев // Эндоскопическая хирургия. 2002. - Т. 8, № 2. - С. 22-23.

16. Ветшев П.С. Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов, Ф.А. Шпаченко // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 1. — С. 72-79.

17. Вечерко В.Н. Повреждение протоков в хирургии желчных путей / В.Н. Вечерко, В.В. Минин, В.В. Хацко и др. // Хирургия. 1995. - № 5. - С. 67-69.

18. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства: руководство для врачей / под ред. Борисова А.Е. СПб.: Предприятие ЭФА, «Янус», 2002. - 416 с.

19. Виноградов В.В. Углеводные соединения / В.В. Виноградов // Виноградов В.В. Принципы и методы гистохимического анализа в патологии /В.В. Виноградов; под ред. А.П. Авцына. JL: Медицина, 1971.-С. 7-87.

20. Вишневский В.А. Двойной чреспеченочный дренаж при непроходимости желчных протоков / В. А. Вишневский, Д.Ф. Благовидов, В.В. Прядкин // Хирургия. 1976. - № 11. - С. 60-65.

21. Вишневский В.А. Особенности хирургической тактики при повреждениях желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, Д.А. Ионкин, A.B. Вуколов // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. Т. 8, № 2.-С. 85-86.

22. Вишневский В.А. Резекция печени в лечении посттравматических Рубцовых стриктур желчных протоков и желчно-гнойных печеночных свищей / В.А. Вишневский, H.A. Назаренко // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 85.

23. Гальперин Э.И. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных и реконструктивных операций на рубцово-измененных желчных протоках / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 1981.-№ 8. - С. 40-47.

24. Гальперин Э.И. Выбор метода операции в зависимости от типа высокой рубцовой стриктуры печеночных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, Т.Г. Дюжева, Б.Г. Гармаев // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 86-87.

25. Гальперин Э.И. Диагностика и лечение различных типов высоких Рубцовых стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, А.Ю. Чевокин, Н.Ф. Кузовлев и др. // Хирургия. 2004. — № 5. - С. 26-31.

26. Гальперин Э.И. Доброкачественные стриктуры желчных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.В. Шаров // Хирургия. 1986. — № 10.-С. 21-26.

27. Гальперин Э.И. Заболевания желчных путей после холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова. М.: Медицина, 1988. - 272 с.

28. Гальперин Э.И. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю. Чевокин // Хирургия. 2001. - № 1. -С.51-53.

29. Гальперин Э.И. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю. Чевокин // Хирургия. 1998. -№9.-С. 26-30.

30. Гальперин Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях / Э.И. Гальперин, Ю.М. Дедерер. М.: Медицина, 1987.-336 с.

31. Гальперин Э.И. Особенности хирургического лечения доброкачественных бифуркационных стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 1991. - № 1. - С. 70-75.

32. Гальперин Э.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, С.Р. Карагюлян. — М.: Медицина, 1982. — 240 с.

33. Гальперин Э.И. Рубцовые стриктуры печеночных протоков и области их слияния (стриктура 0) / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 1995.-№ 1.-С. 26-31.

34. Гальперин Э.И. Хирургическая тактика в лечении повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю. Чевокин // Эндоскопическая хирургия. 2000. - Т. 6, № 2. - С. 19-20.

35. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков? / Э.И. Гальперин // Гальперин Э.И. «50 лекций по хирургии»

36. Э.И. Гальперин; под ред. Савельева B.C. М: Медиа Медика, 2003. -С. 228-234.

37. Гальперин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев // Хирургия. 1998. -№ 1.-С. 5-7.

38. Гепатобилиарная хирургия: руководство для врачей / под ред. В.П. Еременко. — СПб: Специальная литература, 1999. 268 с.

39. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М.: Практика, 1998.-459 с.

40. Гранов A.M. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии / A.M. Гранов, JI.A. Тютин, С.М. Березин // Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. - № 4. - С. 42-45.

41. Гранов A.M. Применение магнитно-резонансной томографии в хирургической гепатологии / A.M. Гранов, JI.A. Тютин, С.М. Березин // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. - № 3. - С. 32-36.

42. Гришин И.Н. Проблема профилактики и лечения ятрогенных повреждений желчных протоков / И.Н. Гришин, A.B. Воробей, М.М. Чур // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы Международного хирургического конгресса. Москва, 2003. - С. 257.

43. Грубник В.В. Эффективность эндоскопических и чрескожных вмешательств при стриктурах желчных путей / В.В. Грубник, А.И. Ткаченко, Д.В. Герасимов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 88-89.

44. Дарвин В.В. Каркасное дренирование в хирургии доброкачественных стриктур желчных протоков / В.В. Дарвин, C.B. Онищенко, Е.А. Краснов, И.Р. Набиуллин // Анналы хирургической гепатологии. — 2003.-Т. 8, №2.-С. 89-90.

45. Дергачев А.И. Лучевая диагностика желчевыводящей системы перед лапароскопической холецистэктомией. Часть II: Неультразвуковыеметоды / А.И. Дергачев, А.Р. Бродский // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - № 3. - С. 48-56.

46. Джоробеков А.Д. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях и рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков / А.Д. Джоробеков, Ж.Т. Конурбаева, A.M. Алыбаев и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 90-91.

47. Егоров В.И. Анализ послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / В.И. Егоров, С.М. Цвилих // Эндоскопическая хирургия. 1997. - Т. 3, № 2. - С. 20-22.

48. Емельянов С.И. Классификация интраоперационных осложнений лапароскопических операций / С.И. Емельянов, И.Е. Хатьков, В.В. Феденко и др. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - Т. 5, № 5. - С. 19-21.

49. Еремеев А.Г. Профилактика и лечение тяжелых осложнений лапароскопической холецистэктомии / А.Г. Еремеев, C.B. Волков, C.B. Лебедев, A.A. Голубев // Эндоскопическая хирургия. 2004. — Т. 10, № 1.-С. 62.

50. Ермолов A.C. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков / A.C. Ермолов // Врач. 1997. - № 8. - С. 9-13.

51. Жилин О.В. Лапароскопические операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии / О.В. Жилин, В.В. Заркуа, B.C. Мамонов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2000. - Т. 6, № 2. - С. 28.

52. Житникова К.С. Восстановительные и реконструктивные операции на желчевыводящих протоках / К.С. Житникова, E.H. Зюбина // Хирургия. 1991. - № 11. - С. 24-29.

53. Журавлев В.Н. Ультразвуковая диапевтика рубцовых стриктур желчных протоков / В.Н. Журавлев, П.П. Кирсов, В.А. Будрин, М.А. Челомбитько // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2.-С. 92-93.

54. Иванов В.А. Ультразвуковая диагностика проксимальной блокады билиарного тракта / В.А. Иванов В.А., Н.В. Сундушникова // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 93-94.

55. Иванов Ю.В. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии / Ю.В. Иванов, H.A. Соловьев, И.А. Белоглядов // Эндоскопическая хирургия. 2004. - Т. 10, № 1. - С. 69.

56. Иванова Т.В. Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической холецистэктомии: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Иванова. М., 1996. - 25 с.

57. Кадощук Т.А. Реконструктивные и восстановительные операции при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей / Т.А. Кадощук // Хирургия. 1990. - № 10. - С. 78- 83.

58. Капранов С.А. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при стриктурах желчных протоков / С.А. Капранов, М.В. Авалиани, В.Ф. Кузнецова // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2, № 1. — С. 123-131.

59. Копчак В.М. 30-летний опыт хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков / В.М. Копчак, И.В. Хомяк, В.П. Сердюк, И.М. Тодуров // Анналы хирургической гепатологии. 2003. — Т. 8, № 2.-С. 95-96.

60. Крапивин Б.В. К вопросу о понятии «осложнение эндохирургической операции» / Б.В. Крапивин, A.A. Давыдов, P.C. Дадаев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. — № 6. — С. 3-9.

61. Крапивин Б.В. Эндоскопические аспекты профилактики и лечения осложнений эндохирургических операций при желчнокаменной болезни / Б.В. Крапивин, A.A. Давыдов, Д.А. Орлов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2004. - Т. 10, № 1. - С. 88.

62. Красилов В.А. Осложнения лапароскопических холецистэктомий /

63. B.А. Красилов, A.C. Кашкин, A.B. Лоскутов // Эндоскопическая хирургия. 2002. - Т. 8, № 2. - С. 47-48.

64. Кригер А.Г. Внутрибрюшное желчеистечение после холецистэктомии / А.Г. Кригер, В.А. Горский, Б.К. Шуркалин и др. // Хирургия. 2001.1. C. 44-46.

65. Кригер А.Г. Дополнительный желчный проток как причина желчеистечения после лапароскопической холецистэктомии / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, П.К. Воскресенский, К.Э. Ржебаев // Эндоскопическая хирургия. 1999. - Т. 5, № 3. - С. 40-41.

66. Кузовлев Н.Ф. Рубцовая стриктура печеночных протоков (стриктура 0). Прецизионный желчно-кишечный анастомоз без дренажа-каркаса /

67. H.Ф. Кузовлев // Анналы хирургической гепатологии. — 1996. Т. 1, №1.-С. 108-114.

68. Кузьменко А.Е. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений гепатикохоледоха / А.Е. Кузьменко, В.П. Танцюра, С.А. Шаталов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 99-100.

69. Курицин А.Н. Повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / А.Н. Курицин, С.А. Щекочихин, A.B. Кодяков и др. // Эндоскопическая хирургия. 2004. — Т. 10, № 1.-С. 90.

70. Лапкин К.В. Причины и профилактика травмы желчевыводящих протоков и кровотечений при лапароскопической холецистэктомии / К.В. Лапкин // Эндоскопическая хирургия. 1998. — Т. 4, № 4. - С. 3-9.

71. Лапкин К.В. Специальные методы исследования желчных путей: учебное пособие / К.В. Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. М.: Изд-во УДН, 1989.-88 с.

72. Лапкин К.В. Экспериментальное обоснование проленового прецизионного глухого шва гепатикохоледоха / К.В. Лапкин, В.И. Малярчук В.И., В.Н. Кукушкин и др. // Хирургия. 1986. - № 7. - С. 47-51.

73. Ларченко И.А. Прецизионный шов желчных протоков при экспериментальном холангите / И.А. Ларченко, Н.Ф. Кузовлев, М.К. Магомедов, Д.Б. Антипас // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 108-111.

74. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия: пер. с англ. / Р. Лилли. М.: Мир, 1969. - 645 с.

75. Лобаков А.И. Ятрогенные повреждения лапароскопической холецистэктомии / А.И. Лобаков, Ю.И. Захаров, В.Н. Филижанко и др. // Хирургия. 2000. - № 10. - С. 56-59.

76. Луцевич Э.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни / Э.В. Луцевич, А.П. Уханов, В.М. Мешков, М.В. Семенов // Эндоскопическая хирургия. 1999. - Т. 5, № 4. — С. 3-9.

77. Малярчук В.И. Диагностическая и лечебная тактика при доброкачественных стриктурах желчных протоков / В.И. Малярчук, А.Е. Климов, Ю.Ф. Пауткин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 102-103.

78. Малярчук В.И. Особенности травмы желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии / В.И. Малярчук, А.Е. Климов, В.А. Иванов // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — Т. 5, №2.-С. 38-39.

79. Малярчук В.И. Современный шовный материал и прецизионная техника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин. -М.: Изд-во РУДН, 2000. 201 с.

80. Малярчук В.И. Стриктуры желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии / В.И. Малярчук, А.Е. Климов, Рао Нареш // Эндоскопическая хирургия. 2001. - Т. 7, № 3. - С. 56.

81. Мамалыгина JI.A. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (профилактика, диагностика, лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.A. Мамалыгина. — М., 2004. 28 с.

82. Мамалыгина JI.A. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков / Л.А. Мамалыгина, Д.Н. Панченков, Д.Г. Желябин и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. — Т. 8, № 2. - С. 103-104.

83. Мамалыгина Л.А. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков / Л.А. Мамалыгина, А.Н. Токин, A.A. Чистяков, Д.Г. Желябин // Эндоскопическая хирургия. 2004. - Т. 10, № 1. - С. 105.

84. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10): в 3 т. Женева: ВОЗ, 1995.

85. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники / Г.А. Меркулов. -4-е изд. Л.: Медгиз, 1961.-340 с.

86. Нечай А.И. Причины и предрасполагающие обстоятельства случайных повреждений желчных протоков при холецистэктомии и резекции желудка / А.И. Нечай, К.В. Новиков // Вестник хирургии. 1991. - № 1.-С. 15-21.

87. Нихинсон P.A. Повреждение желчных протоков во время операции / P.A. Нихинсон, И.А. Литвиненко // Хирургия. — 1993. № 1. - С.27-31.

88. Ничитайло М.Е. Диагностика и лечение непреднамеренных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, А.Л. Скумс // Эндоскопическая хирургия. 1999. - Т. 5, № 2. - С. 45.

89. Ничитайло М.Е. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомиях / М.Е. Ничитайло, А.Л. Скумс // Анналы хирургической гепатологии. — 1999.-Т. 4, № 1. С. 49-55.

90. Ничитайло М.Е. Хирургическая коррекция повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, А.Л. Скумс, И.П. Галочка // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. Т. 8, № 2. - С. 105-106.

91. Оноприев В.И. Пластика внепеченочных желчных протоков червеобразным отростком / В.И. Оноприев, П.В. Марков, М.Л. Рогаль, С.П. Григоров // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2.-С. 244-245.

92. Оноприев В.И. Прецизионная технология создания билио-билиарного анастомоза при доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков / В.И. Оноприев, П.В. Марков, М.Л. Рогаль и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 106.

93. Оперативная хирургия / под ред. И. Литтманна. Будапешт: Издательство академии наук Венгрии, 1985. - С. 621-637.

94. Панфилов С.А., Зейналов С.М., Лебедев С.Б. Эндоскопическая хирургия. 1995. - № 4. - С. 23-26.

95. Панченков Д.Н. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе / Д.Н. Панченков, Л.А. Мамалыгина // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, № 1. - С. 156-163.

96. Петри А. Наглядная статистика в медицине: пер. с англ. / А. Петри, К. Сэбин. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 144 с.

97. Пирс Э. Гистохимия: пер. с англ. / Э. Пирс. — М., 1962. 964 с.

98. Попов А.Ф. Причины конверсии в лапароскопической хирургии / А.Ф. Попов, A.C. Балалыкин // Эндоскопическая хирургия. 1997. — Т. 3, № 1.-С. 87.

99. Портной Л.М. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и проблема диагностики патологии гепатопанкреатодуоденальной области / Л.М. Портной, Л.Б. Денисова, Е.В. Уткина и др. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2001. — № 4. - С. 14-24.

100. Прудков М.И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита / М.И. Прудков, А.Г. Бебуришвили, A.M. Шулутко // Эндоскопическая хирургия. 1996, №2. - С. 12-16.

101. Ратчик В.М. Оптимизация лечебной тактики у больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков / В.М. Ратчик, Б.Ф. Шевченко // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. -Т. 8, №2.-С. 108.

102. Резолюция X юбилейной конференции Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, 8-10 октября 2003 г. / Анналы хирургической гепатологии. 2004. — Т. 9, № 1. — С. 172-176.

103. Розанов Б.С. Еюнопластика при восстановительных операциях на желчевыводящих путях / Б.С. Розанов, З.А. Топчиашвили // Хирургия. 1976. -№ 7. -С. 14-18.

104. Романов В.Е. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / В.Е. Романов // Эндоскопическая хирургия. — 2004. -Т. 10, № 1.-С. 136.

105. Ростовцев М.В. Комплексное применение лучевых методов диагностики при опухолях панкреатодуоденальной зоны / М.В. Ростовцев, О.Б. Рассохова // Вестник рентгенологии и радиологии. -2002.-№4.-С. 34-38.

106. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей: в 2 т. / под ред. А.Е. Борисова. СПб: Скифия, 2003. - Т. 2. - 560 с.

107. Саврасов В.М. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков / В.М. Саврасов, A.M. Игнатов, Н.Ю. Коханенко и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 110-111.

108. Седов В.М. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий. СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство», 2002. — 180 с.

109. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-256 с.

110. Ситенко В.М. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях / В.М. Ситенко, А.И. Нечай. JL: Медицина, 1972. - 240 с.

111. Скипенко О.Г. Проксимальные стриктуры желчных протоков доброкачественной этиологии / О.Г. Скипенко, Н.П. Ратникова, C.B. Казаков, A.A. Мовчун // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. -Т. 8, №2.-С. 115.

112. Совцов С.А. Можно ли снизить летальность при остром холецистите? / С.А. Совцов // Эндоскопическая хирургия. — 2001. № 6.-С. 15-16.

113. Стрижелецкий B.B. Осложнения в абдоминальной эндовидеохирургии / В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург, А.П. Михайлов // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 5. - С. 3-11.

114. Стрижелецкий В.В. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / В.В. Стрижелецкий, А.Е. Борисов, А.П. Михайлов и др. // Эндоскопическая хирургия. 1997. - Т. 3, № 3. - С. 17-19.

115. Струсов В.В. Релапароскопия: концепция и алгоритм лечения послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии / В.В. Струсов, В.Н. Гайдуков, М.Г. Магомедов // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 5. - С. 34-36.

116. Тарабрин В.И. Эволюция взглядов на хирургическое лечение высоких стриктур желчевыводящих путей / В.И. Тарабрин, A.B. Борщ // Анналы хирургической гепатологии. 2003. — Т. 8, № 2. — С. 117118.

117. Татаршаов М. Х-Б. Коррекция магистрального желчеоттока при высоких рубцовых стриктурах желчных протоков / М. Х-Б. Татаршаов, A.M. Борлаков, В.Р. Борлаков и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. - С. 118-119.

118. Тимошин А.Д. Лечение и профилактика рубцовых стриктур и наружных свищей желчных протоков: автореф. дисс. . д-ра мед. наук / А.Д. Тимошин. Москва, 1990. - 48 с.

119. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, A.B. Юрасов. М.: Триада-X, 2003.-216 с.

120. Тоскин К.Д. Варианты реконструктивных и восстановительных операций при высоких стриктурах и травмах желчных путей / К.Д. Тоскин, В.Н. Старосек, А.Е. Гринческу // Хирургия. 1991. - № 2. - С. 39-42.

121. Третьяков A.A. Хирургическое лечение интраоперационных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / A.A. Третьяков, Н.И. Слепых, А.К. Корнилов, З.Х. Каримов // Хирургия. 1998. -№ Ю. - С. 46-50.

122. Федоров И.В. Повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.В. Федоров, JI.E. Славин. — Казань, 1995. 72 с.

123. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. 2-е изд. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2001. - 352с.

124. Филижанко В.Н. Диагностика и лечение «билиарных» осложнений лапароскопической холецистэктомии / В.Н. Филижанко, А.И. Лобаков, Ю.Б. Аваш и др. // Хирургия. 1999. - № 12. - С. 33-36.

125. Филиппов С.И. Анализ повреждений внепеченочных желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии / С.И. Филиппов, P.A. Арестович, В.Б. Колокольцев // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9, № 2. — С. 157-158.

126. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины: пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

127. Харнас С.С. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом / С.С. Харнас, В.Е. Синицын, А.И. Шехтер и др. // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 36-41.

128. Хатьков И.Е. Повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / И.Е. Хатьков, А.Э. Фалькова // Эндоскопическая хирургия. 1999. - Т. 5, № 5. - С. 38-44.

129. Чевокин А.Ю. Хирургическое лечение повреждений желчных протоков при холецистэктомии / А.Ю. Чевокин // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 1. — С. 80-87.

130. Чернышев В.Н. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / В.Н. Чернышев, В.Е. Романов,

131. B.В. Сухоруков // Хирургия. 2004. - № 11. - С. 41-49.

132. Чугунов А.Н. Ятрогенные осложнения лапароскопической холецистэктомии и их предупреждение / А.Н. Чугунов, И.В. Федоров, Е.Г. Дмитриев, Л.Е. // Казанский медицинский журнал. 1996. — № 3. —1. C. 161-165.

133. Шалимов A.A. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике / A.A. Шалимов, А.П. Радзиховский, В.Н. Полупан. -М.: Медицина, 1979. -368 с.

134. Шалимов A.A. Диагностика и хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков / A.A. Шалимов, С.А. Шалимов, Б.В. Доманский и др. // Клиническая хирургия. 1988. - № 10. - С. 24-26.

135. Шаповальянц С.Г. Возможности эндоскопии в лечении рубцовых послеоперационных стриктур желчевыводящих протоков / С.Г. Шаповальянц, С.Ю. Орлов, Е.Д. Федоров и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 2. — С. 125.

136. Шаповальянц С.Г. Эндоскопическое лечение рубцовых послеоперационных стриктур желчевыводящих протоков / С.Г. Шаповальянц, С.Ю. Орлов, Е.Д. Федоров и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - Т. 7, № 3. - С. 85-86.

137. Шейко С.Б. Индивидуализация хирургических подходов при доброкачественных стриктурах желчных путей / С.Б. Шейко, H.A. Майстренко, В.В. Стукалов // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. Т. 8, № 2. - С. 125-126.

138. Шуркалин Б.К. Осложнения лапароскопической холецистэктомии / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, В.А. Горский и др. // Вестник хирургии. 2001. - Т. 160, № 4. - С. 78-83.

139. Эндер JI.А. Результаты оперативного лечения травматических повреждений желчных протоков / Л.А. Эндер, А.И. Лобаков, В.Н. Филижанко // Хирургия. 1984. - № 10. - С. 76-79.

140. Яковенко И.Ю. Профилактика повреждений внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков при видеолапароскопической холецистэктомии / И.Ю. Яковенко, В.В. Евдокимов, В.П. Шевченко // Эндоскопическая хирургия. 2002. - Т. 8, № 3. - С. 100.

141. Ярема И.В. Преодоление неудач и ошибок в профилактике осложнений видео лапароскопической холецистэктомии / И.В. Ярема, И.Ю. Яковенко, А.Г. Карцев, А.А. Сергейко // Эндоскопическая хирургия. 1997. - Т. 3, № 3. - С. 24-28.

142. Adams D.B. Bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy / D.B. Adams, J.T. Cunningham, F.T. Wotton, M.R. Borowicz // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. - Vol. 7, № 3. - P. 271-275.

143. Adamsen S. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series / S. Adamsen, O.H. Hansen, P. Funch-Jensen et al. // J. Am. Coll. Surg. 1997. - Vol. 184. - P. 571-578.

144. Ahrendt S.A. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract / S.A. Ahrendt, H.A. Pitt // World J. Surg. 2001. - Vol. 25, № 10. - P. 1360-1365.

145. Archer S.B. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey / S.B. Archer, D.W. Brown, C.D. Smith et al. // Ann. Surg.-2001.-Vol. 234, №4.-P. 549-559.

146. Azagra J.S. Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy biliary injuries? / J.S. Azagra, P. De Simone, M. Georgen // World J. Surg. 2001.-Vol. 25, № 10.-P. 1331-1334.

147. Bailey R.W. Complications of Laparoscopic Surgery / R.W. Bailey, J.L. Flowers. St. Louis, 1995. - 345 p.

148. Balija M. Laparoscopic cholecystectomy accessory bile ducts / M. Balija, M. Huis, F. Szerda et al. // Acta Med. Croatica. - 2003. - Vol. 57, № 2.-P. 105-109.

149. Bergman J.J. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy / J.J. Bergman, G.R. Van den Brink, E.A. Rauws et al. // Gut. 1996. - Vol. 38, № l.-P. 141-147.

150. Bismuth H. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment / H. Bismuth, P.E. Majno // World J. Surg. 2001. - Vol. 25, № 10.-P. 1241-1244.

151. Bismuth H. Postoperative strictures of the biliary tract / H. Bismuth // Bismuth H. The biliary tract: clinical surgery international / H. Bismuth;editor L.H. Blumgart. Edinburg.: Churchill Livingstone, 1982. - Vol. 5. — P. 209-218.

152. Bonnel D.H. Placement of metallic stents for treatment of postoperative biliary strictures: long-term outcome in 25 patients / D.H. Bonnel, C.L. Liguory, J.F. Lefebvre, F.E. Cornud // Am. J. Roentgenol. -1997.-Vol. 169, №6.-P. 1517-1522.

153. Borowicz M.R. Management of biliary strictures due to laparoscopic cholecystectomy / M.R. Borowicz, D.B. Adams, J.P. Simpson, J.T. Cunningham // J. Surg. Res. 1995. - Vol. 58, № 1. - P. 86-89.

154. Böttger Th. Langzeitergebnisse nach Korrektureingriffen wegen iatrogener Gallenwegsverletzungen / Th. Böttger, Th. Junginger // Chirurg. 1990.-Bd. 61.-S. 396-401.

155. Brune U. Anomalie der Gallenwege und deren chirurgische Behandlung / U. Brune // Brune U. Spezielle Chirurgie der Gallenwege / U. Brune; Hrsg. C.E. Zöckler, K. Draese, J. Schopohl. — Basel, Freiburg: Karger, 1992.-S. 223-234.

156. Cates J.A. Biliary complications of laparoscopic cholecystectomy / J.A. Cates, J.J. Roslyn, C. Kallman et al. // Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83, № 7.-P. 938-941.

157. Chen X.P., Peng S.Y., Peng C.H. et al. A ten-year study on nonsurgical treatment of postoperative bile leakage / World J. Gastroenterol. -2002. Vol. 8, № 5. P. 937-942.

158. Costamagna G. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents / G. Costamagna, M. Pandolfi, M. Mutignani et al. // Gastrointest. Endosc. -2001. Vol. 54, № 2. - P. 162-168.

159. Davidoff A.M. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy / A.M. Davidoff, T.N. Pappas, E.A. Murray et al. // Ann. Surg. 1992. - Vol. 215, № 3. - P. 196-202.

160. De Palma G.D. Long-term follow-up after endoscopic biliary stent placement for bile duct strictures from laparoscopic cholecystectomy / G.D. De Palma, G. Galloro, G. Romano et al. // Hepatogastroenterology. — 2003. -Vol. 50.-P. 1229-1231.

161. Deziel DJ. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases / D.J. Deziel, K.W. Millikan, S.G. Economou et al. // Am. J. Surg. 1993. - Vol. 165, № l.-P. 9-14.

162. Doganay M. Management of main bile duct injuries that occur during laparoscopic cholecystectomy / M. Doganay, N.A. Kama, E. Reis et al. // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16, № 1.-P. 216.

163. Dorrance H.R. Acquired abnormalities of the biliary tract from chronic gallstone disease / H.R. Dorrance, M.K. Lingam, A. Hair et al. // J. Am. Coll. Surg. 1999. - Vol. 189, № 3. - P. 269-273.

164. Fletcher D.R. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography. A populationbased study / D.R. Fletcher, M.S.T. Hobbs, P. Tan et al. // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229. - P. 449-457.

165. Flum D.R. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries / D.R. Flum, A. Cheadle, C. Prela et al. // JAMA. -2003. Vol. 290, № 16. - P. 2168-2173.

166. Gei(31er F. Behandlung von iatrogenen Gallengangsverletzungen und -strikturen / F. Gei(31er, H. Witzigmann, P. Lamesch, J. Hauss // Chir. Gastroenterol. 1997. -Bd. 13. - S. 56-61.

167. Gentileschi P. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: a 1994-2001 audit on 13,718 operations in the area of Rome / P. Gentileschi, M. Di Paola, M. Catarci et al. // Surg. Endosc. 2004. -Vol. 18, №2. -P. 232-236.

168. Gronroos J.M. Is male gender a risk factor for bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy? / J.M. Gronroos, M.T. Hamalainen, J. Karvonen et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2003. - Vol. 388, № 4. - P. 261-264.

169. Hasukic S.I. Bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy / S.I. Hasukic // Med. Arh. 2003. - Vol. 57, № 4. - P. 215-218.

170. Hellinger A. Biliary lesions after laparoscopic cholecystectomy — techniques of reconstruction and results / A. Hellinger, R. Lange, K. Peitgen et al. // Zentralbl. Chir. 1997. - Bd. 122, № 12. - S. 1092-1098.

171. Hepp M.D. Hepaticojejunostomy using the left biliary trunk for iatrogenic biliary lesions: the French connection / M.D. Hepp // World J. Surg. 1985. - Vol. 9. - P. 507-511.

172. Horvath K.D. Strategies for the prevention of laparoscopic common bile duct injuries / K.D. Horvath // Surg. Endosc. 1993. - Vol. 7. - P. 439444.

173. Huang X. Complications of laparoscopic cholecystectomy in China: an analysis of 39238 cases / X. Huang, Y. Feng, Z. Huang // Chin. Med. J. -1997. Vol. 110, № 9. - P. 704-706.

174. Huang Z.Q. Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience / Z.Q. Huang, X.Q. Huang // World J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 8, № 1. - P. 5-12.

175. Huttl T.P. Gallstone surgery in German university hospitals. Development, complications and changing strategies / T.P. Huttl, C. Hardina, H.J. Kramling et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2001. - Vol. 386, №6. -P. 410-417.

176. Johnson S.R. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy / S.R. Johnson, A. Koehler, L.K. Pennington, D.W. Hanto // Surgery. 2000. - Vol. 128, № 4. - P. 668-677.

177. Kats J. Magnetic resonance cholangiopancreaticography as a diagnostic tool for common bile duct stones: a comparison with ERCP and clinical follow-up / J. Kats, M. Kraai, A.J. Dijkstra et al. // Dig. Surg. -2003.-Vol. 20, № 1.-P. 32-37.

178. Kim J.H. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures // J.H. Kim, S.K. Lee, M.H. Kim et al. // Gastrointest. Endosc. 2003. - Vol. 58, № 5. - P. 733-738.

179. Kim T.K. Diagnosis of intrahepatic stones: superiority of MR cholangiopancreatography over endoscopic retrograde cholangiopancreatography / T.K. Kim, B.S. Kim, J.H. Kim et al. // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 179, №2. - P. 429-434.

180. Krahenbuhl L. Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland / L. Krahenbuhl, G. Sclabas, M.N. Wente et al. // World J. Surg. 2001. - Vol. 25, № 10.-P. 1325-1330.

181. Kramling H. Development of gallstone surgery in Germany / H. Kramling, T.P. Huttl, G. Heberer // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13, № 9. P. 909-913.

182. Kum C.K. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it really safe? / C.K. Kum, H. Troidl, E. Neugebauer et al. // World J. Surg. — 1996. Vol. 20, № 1. - P. 43-48.

183. Lee M.G. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography / M.G. Lee, Y.H. Auh, H.K. Ha et al. // Radiology. 1997. - Vol. 202, № 3. - P. 663-669.

184. Leuschner U. Gallenwegserkrankungen. Physiologie, Diagnostik, internistische und chirurgische Therapie / U. Leuschner, E. Seifert, G. Winkeltau, V. Schumpelick. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 1995. S. 5-258.

185. Lichtenstein S. The role of hepatic resection in the management of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy / S. Lichtenstein, D.W. Moorman, J.Q. Malatesta, M.F. Martin // Am. Surg. 2000. - Vol. 66, №4.-P. 372-377.

186. Lillemoe K.D. Benign post-operative bile duct strictures / K.D. Lillemoe // Baillieres Clin. Gastroenterol. 1997. - Vol. 11, № 4. - P. 749779.

187. Lillemoe K.D. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s / K.D. Lillemoe, G.B. Melton, J.L. Cameron et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232, № 3. - S. 430-441.

188. Lomanto D. Magnetic resonance-cholangiopancreatography in the diagnosis of biliopancreatic diseases / D. Lomanto, P. Pavone, A. Laghi et al //Am. J. Surg. 1997. - Vol. 174, № 1. - P. 33-38.

189. MacFadyen B.V. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience / B.V. MacFadyen, R. Vecchio, A.E. Ricardo, C.R. Mathis // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12, № 4. - P. 315-321.

190. Manger Th. Iatrogene Gallengangslasionen nach laparoskopischer Cholecystektomie / Th. Manger, J. Pertschy, H. Wolff // Minimal Invasive Chirurgie. 1993. -Bd. 2. - S. 46-52.

191. Martin R.F. Bile duct injuries. Spectrum, mechanisms of injury and their prevention / R.F. Martin, R.L. Rossi // Surg. Clinics North Am. -1994. Vol.74, № 4. - P. 781-803.

192. Mathisen O. Laparoscopic cholecystectomy: bile duct and vascular injuries: management and outcome / O. Mathisen, O. Soreide, A. Bergan // Scand. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 37, № 4. - P. 476-481.

193. McMahon A.J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy / A.J. McMahon, G.D. Fullarton, J.N. Baxter, P.J. O'Dwyer // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82, № 3. - P. 307-313.

194. Misra S. Percutaneous management of bile duct strictures and injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: a decade of experience / S. Misra, G.B. Melton, J.F. Geschwind et al. // J. Am. Coll. Surg. 2004. -Vol. 198, №2.-P. 218-226.

195. Mussack T. Timely management of bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy / T. Mussack, A.W. Trupka, S. Schmidbauer, K.K. Hallfeldt // Chirurg. 2000. -Bd. 71, № 2. - S. 174-181.

196. Nguyen Thanh L. Laparoscopic cholecystectomy: vascular and biliary complications / L. Nguyen Thanh, M. Huguier, S. Houry // Ann. Chir. -1997.-Vol. 51, №3.-P. 237-242.

197. Nordin A. Management and outcome of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy: from therapeutic endoscopy to liver transplantation / A. Nordin, L. Halme, H. Makisalo et al. // Liver Transpl. — 2002.-Vol. 8, № 11.-P. 1036-1043.

198. Pavone P. MR cholangiography: techniques and clinical applications / P. Pavone, A. Laghi, V. Panebianco et al. // Eur. Radiol. 1998. - Vol. 8, №6.-P. 901-910.

199. Regoly-Merei J. Biliary tract complications in laparoscopic cholecystectomy / J. Regoly-Merei, M. Ihasz // Surg. Endosc. 1998. -Vol. 12.-P. 294-300.

200. Roslyn J.J. Open cholecystectomy: a contemporary analysis of 42,474 patients / J.J. Roslyn, G.S. Pinns, G.S. Hughes et al. // Ann. Surg. 1993. -Vol. 218.-P. 129-137.

201. Rossi R.L. Biliary reconstruction / R.L. Rossi, J.I. Tsao // Surg. Clinics North Am. 1994. - Vol. 74. - P. 825-841.

202. Sallet J.A. Etiology and treatment of the biliary tract lesion in the course of laparoscopic cholecystectomy / J.A. Sallet, A.C. Ramos, F.P.

203. Costa, B. Zilbeerstein // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, № 2. -P. 264.

204. Santambrogio R. Common bile duct exploration and laparoscopic cholecystectomy: role of intraoperative ultrasonography / R. Santambrogio, F. Cosentino, M. Panzera // J. Am. Coll. Surg. 1997. - Vol. 185, № 1. - P. 40-48.

205. Sarly L. Reduced postoperative morbidity after elective laparoscopic cholecystectomy: stratified matched case-control study / L. Sarly, A. Peracchia, M. Grattarola, R. Costi // World J. Surg. 1997. - Vol. 21, № 8. -P. 872-878.

206. Schopohl J. Die Hepatiko-Jejunostomie / J. Schopohl, H. Cordes // Schopohl J. Spezielle Chirurgie der Gallenwege / J. Schopohl, H. Cordes; Hrsg. C.E. Zöckler, K. Draese, J. Schopohl. Basel, Freiburg: Karger, 1992.-S. 115-150.

207. Schütte J. Rekonstruktive Eingriffe an den Gallenwegen wegen gutartigen Erkrankungen: diss. / J. Schütte. Halle, 2000. - 78 s.

208. Seeliger H. Surgical management of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy: analysis and follow-up of 28 cases / H. Seeliger, A. Fürst, C. Zulke, K.W. Jauch // Langenbecks Arch. Surg. -2002. Vol. 387, № 7-8. - P. 286-293.

209. Sharma A.K. External biliary fistula / A.K. Sharma // Trop. Gastroenterol. 2001. - Vol. 22, № 3. - P. 163-168.

210. Sharma S.K. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of suspected choledocholithiasis / S.K. Sharma, K.A. Larson, Z. Adler, M.A. Goldfarb // Surg. Endose. 2003. - Vol. 17, № 6. -P. 868-871.

211. Siewert J.R. Gallenwegsläsionen bei laparoscopischer Cholecystektomie / J.R. Siewert, A. Ungeheuer, H. Feussner // Chirurg. -1994.-Bd. 65.-S. 748-757.

212. Smektala R. Notfallversorgung beim schweren Lebertrauma und bei Gallewegsverletzungen / R. Smektala, H. Waleczek, J. Kozianka // Chir. Gastroenterol. 1995. - Vol. 11. - S. 36-39.

213. Sportelli G. Conservative approach in the treatment of the biliary tracts iatrogenic lesions / G. Sportelli, M. Crovaro, M. Mercuri et al. // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sei. 2000. - Vol. 4, № 5-6. - P. 123-126.

214. Strasberg S.M. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy / S.M. Strasberg, M. Hertl, N.J. Soper // J. Am. Coll. Surg.-1995.-Vol. 180, № l.-P. 101-105.

215. Sulkowski U. Verletzungen der extrahepatischen Gallenwege: Klinik, Diagnostik und Therapie / U. Sulkowski, J. Brockmann, P. Dinse // Langenbecks Arch. Klin. Chir. 1996. - Bd. 381. - S. 246-250.

216. Taylor A.C. Prospective assessment of magnetic resonance cholangiopancreatography for noninvasive imaging of the biliary tree / A.C. Taylor, A.F. Little, O.F. Hennessy et al. // Gastrointest. Endosc. 2002. — Vol. 55, № l.-P. 17-22.

217. Tennoe B. Magnetic resonance tomography of biliary and pancreatic ducts / B. Tennoe, M.G. Stiris, R. Dullerud et al. // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1999. - Vol. 119, № 22. - P. 3252-3256.

218. Tsalis K.G. Management of bile duct injury during and after laparoscopic cholecystectomy / K.G. Tsalis, E.C. Christoforidis, C.A. Dimitriadis et al. // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17, № 1. - P. 31-37.

219. Varghese J.C. The diagnostic accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography and ultrasound compared with direct cholangiography in the detection of choledocholithiasis / J.C. Varghese,

220. R.P. Liddell, M.A. Farrell et al. // Clin. Radiol. 1999. - Vol. 54, № 9. - P. 604-614.

221. Wherry D.C. An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical treatment facilities of the department of defense / D.C. Wherry, M.R. Marohn, M.P. Malanoski et al. // Ann. Surg. -1996.-Vol. 224, №2.-P. 145-154.

222. Windsor J.A. Early laparoscopic biliary injury: experience in New Zeland / J.A. Windsor, D.E. Vokes // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 1208-1211.

223. Windsor J.A. Laparoscopic biliary injury: more than a learning curve problem / J.A. Windsor, J. Pong // Aust. N.Z. Surg. 1998. - Vol. 68. - P. 186-189.

224. Woods M.S. Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study / M.S. Woods, L.W. Traverso, R.A. Kozarek et al. // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 167. - P. 27-34.

225. Yang F.Q. Iatrogenic extrahepatic bile duct injury in 182 patients: causes and management / F.Q. Yang, X.W. Dai, L. Wang, Y. Yu // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2002. - Vol.1, № 2. - P. 265-269.

Автореферат диссертации по медицине на тему Повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии: оптимизация диагностики и хирургической тактики

Оглавление диссертации Сарсенбаев, Болат Хайдарович :: 2005 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сарсенбаев, Болат Хайдарович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Сарсенбаев, Болат Хайдарович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций