Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностические и лечебные рентгено-эндоскопическиеметодики при операции лапароскопическойхолецистэктомии

Р Г Б ОД

П " /' • м * * - -' - 1' ^

На правах рукописи удк-616.36+616.37+16.4../089/048

МУЦУРОВ Хизри Сайдиевич

Диагностические и лечебные рентгено-эндоскопические методики при операции лапароскопической холецистэктомии

14.00.27 - хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А. С. Балалыкин.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Перминова.

Доктор медицинских наук, профессор К. В. Лапкин.

Ведущее учреждение - Научный Центр хирургии Российской Академии наук.

Защита диссертации состоится "_"_199_г.

в "_" часов на заседании Специализированного Совета.

(К 084.14.01) при Российском государственном медицинском университете. 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознокомится в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

А. П. Чада ев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема лечения желчекаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений является одной из наиболее актуальных в современной медицине п связи с разнообразными причинами: высокой заболеваемостью (1040%) большим количеством производимых операций (до 2,5 млн. в мире и до 90 тыс. операций в России), отсутствием тенденции к улучшению результатов хирургических операций, летальность при которых достигает 2-11%, длительным периодом пребывания больных в стационаре и реабилитации, инвалидизаций пациентов.

Недостатки традиционной, "открытой" холецистэктомии: число послеоперационных осложнений достаточно велико и колеблется в пределах 12-37,9% и не имеет тенденции к снижению; длительность послеоперационного периода, даже, при благоприятном течении составляет, как правило, 10-14 дней, а период нетрудоспособности продолжается до 2-3 месяцев; операция травматична и оставляет кос- ^ мстичсский дефект (Б. В. Петровский с соавт., 1980, В. И. Соколов с со-авт., 1982, Э. И. Гальперин с соапт., 1987, Д. А. Пиковский с соавт., 1982, Bailey R. W. el.fl. 1991 и др.).

Новая эра в хирургии желчного пузыря была открыта с созданием оборудования и инструментария и разработкой нового принципа удаления желчного пузыря лапароскопическим способом (Е. Muge, 1985, Mouret, 1987, Dubois, 1988). Лапароскопическая холецистэктомия стала широко применяться во многих странах мира и явилась альтернативной традиционной хирургической операции при различных заболеваниях желчного пузыря. Опыт многих авторов (Berci G. 1991, Cuschieri A. et.al. 1991, Dubois F. 1991, Baird D. R. et.al. 1992, А. С. Ба-лалыкин с соавт. 1995, 10. И. Гальперин с соавт. 1995) показал, что основным преимуществом лапароскопической холецистэктомии является малая травматичность, что обусловливает быструю реабилитацию больных: послеоперационный период составляет от 2 до 7 дней, а период нетрудоспособности - 7-14 дней. Общая частота осложнений при ЛХЭ составляет 2,2-14,9%, а летальность 0,0-0,15% (Dubois F. 1990, Phillips Е. Н. 1990, Berci G. 1991, Sackicr G. М. 1991, Branum G. 1993, Ciiampault G. 1993, Deyo G. A. 1993 и др.). Отсутствие лапаротомного разреза определяет косметический эффект операции ЛХЭ.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии перед традиционной доказаны на большом клиническом материале, охватывающим опыт тысяч операций. Однако, анализ литературных данных

показал что, для операции холецистэктомии с помощью эндоскопической техники характерны псе неудачи операций хирургических, особенно, в период освоения метода и внедрения его в хирургическую практику. К ним относятся, прежде всего, повреждение внепеченочных желчных протоков и кровотечения: частота которых достигает, соответственно 0,0-0,1% и 0,8-2,2%. Основная доля этих осложнений приходятся на первые 10-15 операций в практике хирурга (Ка!к1юис)а N. еиЛ. 1993, Мооэяа А. I*. et.nl. 1993 и др.).

Многочисленные проблемы профилактики осложнении операций ЛХЭ в литературе освещены недостаточно, что делает этот вопрос более актуальным.

Большой проблемой в хирургии желчекаменной болезни является диагностика и лечение заболеваний большого соска двенадцатиперстной кишки и холедохолитиаза, которые составляют так называемый "постхолецистэктомический синдром" и сводят на нет эффективность лапароскопической операции. В свете всего сказанного при операции ЛХЭ резко возросла и требует изучения роль рентгено-эндо-скопических методов обследования и лечения (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии - ЭРПХГ, эндоскопической папиллосфинктеротомии - ЭПТ, механической билиарной ли-тотрипсии - МБЛ и др.).

Внедрение в клиническую практику операции лапароскопической холецистэктомии открыло широкие возможности применения интраоперационных методик диагностики и лечения заболеваний ВЖП и большого соска 12-псрстнои кишки - холангиографин и холангиоско-пии, холедохотомии, экстракции камней и литотрипсии, особенно при остром холецистите. Однако, роль и эффективность еще недостаточно освещены в литературе.

Итак, операция лапароскопическая холецистэктомия явилась новой вехой в истории хирургии. Однако, ее эффективность и широкое клиническое применение требует серьезной разработки мер профилактики неудач и осложнений.

Актуальность работы обусловлена недостаточной информацией о комплексе диагностических и лечебных методик, которые позволили бы обеспечить предоперационную и операционную информацию, в частности, о рентгеноанатомии желчевыводящей системы, принципах профилактики и коррекции сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы.

Целыо настоящей работы является улучшение результатов операции лапароскопической холецистэктомии путем внедрения диагностических и лечебных рентгено-эндоскопических методик.

Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ неудач операций лапароскопнсеской холецистэктомии и наметить пути их профилактики.

2. Оценить значение рентгено-эндоскопических чрезпапиллярных методов диагностики и лечения заболеваний желчных протоков и большого соска 12-перстной кишки до и после операции лапароскопической холецистэктомии.

3. Изучить рентгеноанатомию желчевыводящей системы и ее роль в профилактике ятрогенных повреждений желчных протоков.

4. Усовершенствовать технику и внедрить в клиническую практику методики интраоперационной холангиографии и холонги-оскопии и определить их эффективность.

Научная новизна

Изучен характер интраоперационных осложнений и неудач операции ЛХЭ и дана оценка причинам их возникновения.

Определены задачи рентгено-эндоскопического обследования жел-. чевыводящей системы при выполнении операции ЛХЭ и пути их решения.

Разработаны принципы профилактики повреждений желчных протоков и методы их реализации в клинической практике.

Установлены пути снижения неудач операции лапароскопической холецистэктомии при сочетанных поражениях желчного пузыря и желчных протоков.

Практическое значение работы

Предложен комплекс рентгено-эндоскопических методов обследования желчевыводящей системы и дана оценка его роли в диагностике и лечении сопутствующих поражений желчных протоков и большого соска 12-перстной кишки.

Изучены индивидуальные особенности рентгеноанатомин желчевыводящей системы и доказана необходимость проведения рентгено-эндоскопических исследований перед проведением операции ЛХЭ.

Разработана техника выполнения и показания к применению в клинической практике интраоперационной холангиографии и холанги-оскопии.

Представлены Индивидуальная тактика диагностики и лечения 51трогснных повреждений внепеченочных желчных протоков.

На защиту выносятся следующие положения

Предложений и апробированный комплекс рентгено-эндоскопиче-ских методов диагностики и лечения заболеваний желчевыводящеп системы на всех этапах проведения операции лапароскопической холеци-стэктомии.

Необходимость изучения рентгеноанатомии желчевыводящей системы и пути решения этой проблемы.

Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению неудач операции лапароскопической холецистзктомии и ее осложнений.

Внедрение в практику

Диагностические и лечебные рантгеноэндоскопические методики при выполнении операции лапароскопической холсцистэктомии внедрены в клиническую практику хирургических отделений городских больниц № 50, 54 города Москвы. Положения диссертации используется при обучении врачей-курсантов на кафедре хирургии ФУВ РГМУ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Межрегиональной конференции хирургов по проблеме "Механическая желтуха" (Москва, 1993), на 5-ти Международных симпозиумах по вопросам эндоскопии и малой инвазивной хирургам (Москва, Южно-Сахалинск, Видное, Казань, 1993, 1994, 1995, 1996), на совместном заседании кафедры хирургии ФУВ РГМУ и врачей хирургических отделений 50 и 54 клинических больниц города Москвы (14/06/96).

Объем диссертации и ее структура

Диссертационная работа состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на страницах машинописи, иллюстрирован таблицами и фотографиями. Указатель литературы содержит 150 отечественных и 173 инностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика клинических наблюдений

В клинике хирургии ФУВ РГМУ за период 1991-1996 гг. накоплен опыт выполнения более тысячи операций лапароскопической холецистэктомии, у 153 из которых производились различные рентгено-эндо-скопические методы диагностики и лечения. Возраст больных которым они выполнены колебался в пределах от 18 до 80-ти лет.

Среди пациентов женщин было 84,0%, а мужчин - 16,0%. Соотношение мужчин и женщин - 1:5, причем, больные трудоспособного возраста до 60-ти лет составляли 65,0%, а старше 60-ти лет - 35,0%.

Из 153-х пациентов по поводу острого холецистита оперировано 98, хронического холецистита - 51 и полипозу желчного пузыря - 4 больных.

Из сопутствующих заболеваний в нашей группе больных занимают большое место заболевания сердечно-сосудистой системы: хроническая ишемическая болезнь сердца - 38 (24,8%), гипертоническая болезнь - 46 (30,1 %), атеросклероз - 19 (12,4%). Заболевания дыхательной системы отмечено у 28 (18,3%) больных. Хронический гепатит был диагностирован у 26 (17,0%) больных. При обследовании желудка и 12-перстной кишки у 51 (33,35%) больных выявлен хронический гастродуоденит. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с стадии обострения - 2 (1,3%) и вне обострения у 6 (3,9%) больных. Сахарный диабет наблюдался у 3 (1,9%) больных. Ожирение различной степени страдали - 76 (49,7%).

Из других сопутствующих заболеваний имели место: почечнокаменная болезнь - 5 (3,3%), ревматизм - 2 (1,3%), эутириондный зоб -11(7,2%).

Рентгено-эндоскопические методы исследования

На наш взгляд обследование больных перед операцией ЛХЭ должно преследовать оценку их общего состояния, функционального состояния органов и систем, изучения большого соска 12-перстной кишки, желчевыводящей системы и окружающих органов.

Основными задачами обследования желчевыводящей системы у больных перед операцией ЛХЭ является на наш взгляд выявление анатомических особенностей и аномалий развития желчевыводящей системы, диагностика заболеваний большого соска 12-перстной кишки (ПСД) и внепечеиочных желчных протоков (ВЖП), особенности вклю-

чении желчного пузыря (размеров камней, их количества и т. д.) и ге-патикохоледоха в результате болезни. Эти данные позволяют обеспечить эффективность операции ЛХЭ (профилактика постхолецистэкто-мического синдрома) и сделать се максимально безопасной: прогнозировать особенности техники операции, предупредить развитие осложнений и т. д.

Наш опыт показал, что в эпоху лапароскопической хирургии особую роль приобретают диагностические и лечебные рентгено-эндоско-пические методы. Которые в комплексе с лапароскопическими операциями определяют новый принцип хирургии желчевыводящей системы.

Эндоскопические диагностические методы - гастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) были использованы у 115 (75,2%) больных перед операцией ЛХЭ и у 8 (5,2%) больных после операции.

ЭРПХГ. Мы считаем, что ЭРПХГ при операции ЛХЭ может решить две задачи:

1. Диагностировать заболевания желчных протоков и БСД, определить показания к ЭПТ и другим чрезпапиллярным операциям и обеспечить адекватность эндоскопического метода лечения;

2. Получить информацию о рентгеноанатомии желчных протоков, прогнозировать особенности технического проведения операции ЛХЭ и предупредить развитие ряда осложнений.

Показаниями к предоперационной РПХГ являются: 1. Подозрение и обнаружение камней в холедохе при УЗИ; 2. Расширенный более 8 мм. холедох при УЗИ; 3. Мелкие камни в желчном пузыре; 4. Колики, желтуха и панкреатит при поступлении и в анамнезе.

При изучении данных ЭРПХГ у 115 больных перед операцией ЛХЭ у 27 больных заболеваний ВЖП БСД не выявлено, у 57 больных с острым холециститом и у 29 больных с хроническим холециститом выявлены различные заболевания ВЖП и БСД: холедохолитиаз - у 34, стеноз БСД - у 24 и у остальных пациентов сочетание разных заболеваний (таблица 1).

'П

Таблица 1. Результаты ЭРПХГ перед операцией ЛХЭ

Патология Количество

больных

Острый холецистит 77

- патологии нет 18

-холедохолитиаз 20

- стеноз БСД 15

- холсдохолитиаз+аденома БСД 12

- холедохолитиаз+стеноз БСД 12

Хронический холецистит 38

-патологии пет 9

- холедохолитиаз 14

- стеноз БСД 9

- холсдохолитиаз+аденома БСД 6

Итого 115

Показаниями к послеоперационной ЭРПХГ являются: .1 - подозрение на повреждение внепеченочных желчных протоков (желче-истечемие по дренажу, появление жидкости в подпеченочном пространстве по данным УЗИ); 2 - клинические проявления не устраненных заболеваний ВЖП и БСД (холедохолитиаз, стеноз БСД и т. д.); печеночные колики, панкреатит и другие.

При проведении ЭРПХГ у 8 больных в послеоперационном периоде (таблица 2) у 3 патологии не выявлено, у 3 - диагностирован холедохолитиаз и произведена ЭПТ и у 2 - повреждение протоковой системы и дополнительных желчных ходов в ложе желчного пузыря (таблица 2).

Таблица 2. Результаты ЭРПХГ после операции ЛХЭ (п=8)

Заболевания Кол-во больных Клиника

колика желтуха желчсистечснне

Патологии нет 4 2 1 _

Холедохолитиаз 3 1 2

Повреждение общего 1 - - 2

желчного протока

Итого 8 3 3 2

Таким образом, ЭРПХГ является эффективным методом диагностики заболеваний БСД и ВЖП до и после операции ЛХЭ и играет ведущую роль в определении тактики лечения, показанием к эндоскопическим вмешательствам и позволяет выбрать тот или иной метод эндоскопической коррекции выявленной патологии.

Мы считаем, что для безопасного выполнения операции ЛХЭ и профилактики повреждения внепеченочных желчных протоков важна предоперационная информация анатомических особенностей и вариантах строения желчевыводящей системы.

На основании изучения рентгенограмм у 115 больных, перенесших операцию ЛХЭ, нами установлено, что нормальное (типичное) взаимоотношение пузырного протока и гепатикохоледоха, безопасное при выполнении операции ЛХЭ отмечается в 59% случаев, извитой пузырный проток - 18,3%, пузырный проток обвивающий гепатикохоледох -8,0%, низкое впадение пузырного протока в гепатикохоледох - 14,7%. Эти данные позволяют высказать мнение, что у больных последних 3-х групп (41%) во время операции ЛХЭ у хирурга могут возникнуть проблемы при идентификации характера протоков и, в связи с этим неправильные оперативные действия.

Важное значение в хирургии желчевыводящей системы имеет диаметр пузырного протока (таблица 3).

Таблица 3. ЭРПХГ перед ЛХЭ. Диаметр пузырного протока (п=115)

Диаметр пузырного протока до 3 мм 3-4 мм 5 и более всего

количество (%) 38 (33,0%) 40 (34,8%) .37 (32,2%) 115 (110%)

Обнаружение широкого протока должно насторожить хирурга произвести тщательную оценку ситуации, предотвратить серьезные ошибки (повреждение гепатикохоледоха) и наметить правильные тактические действия.

Данные, полученные нами позволяют нам высказать еще одну важную мысль: у 32,2% больных имеется высокая степень вероятности попадания камней из желчного пузыря в гепатикохоледох и проведение неадекватной операции. Из этого следует серьезный практический вывод о необходимости более широкого применения пред- и интраоперацнонных рентгено-эндоскопических исследований у

больных, которым производится лапароскопическая холецистэктомия. Если ЭРГТХГ производилась и были обнаружены не расширенные протоки, мелкие камни желчного пузыря, то операционная холанги-ография и холангиоскопия играют роль контрольного исследования.

Таким образом, предоперационное изучение вариантов анатомии и морфологических изменений желчевыводящей системы позволяет:

1 - диагностировать заболевания и определить показания к различным видам предоперационной их коррекции;

2 - прогнозировать трудности лапароскопической операции и ее опасности;

3 - планировать различные тактические варианты оперативного вмешательства.

Интраоперационная холангиография. Одним из основных методов диагностики заболеваний ВЖП и БСД во время операции ЛХЭ является интраоперационная холангиография, которой пользуются десятилетия практические врачи. Наш опыт показал, что рентгенография с выполнением 1-3 снимков не является эффективным методом диагностики заболеваний гепатикохоледоха и БСД и таит в себе опасность ложноотрицательных (при холедохолитиазе) и ложноположительных (при стенозе БСД) результатов. В желчной хирургии перспективной можно назвать только рентгенотелевизионную динамическую холанги-оскопию и халонгиографию, позволяющей выявить, зафиксировать и функциональные, и органические изменения желчевыводящей системы и предотвратить тактические ошибки.

Лапароскопическая интраоперационная холангиография (ИОХГ) выполнена нами у 25 больных с подозрением на патологию ВЖП и БСД и повреждения гепатикохоледоха при операции.

Показаниями к интраоперационной холангиографии, на наш взгляд, являются: 1 - подозрение на холедохолитиаз; 2 - печечные колики; 3 - расширение холедоха более 8 мм; 4 - расширение пузырного протока более 0,4 см; 5 - наличее мелких камней в желчном пузыре; 6 - сложности в идентификации пузырного протока и гепатикохоледоха; 7 - синдром Миризи; 8 - подозрение на повреждение ВЖП.

Интраоперационная холангиография нами выполнена у 25 (16,3%) больных, с острым (16) и хроническим (9) холециститом, в том числе: у 3 больных через желчный пузырь и у 22 больных через желчный проток.

Показаниями к проведению ИОХГ явились: трудности идентификации пузырного протока и гепатикохоледоха у 11 больных; расширение холедоха более 0,8 % см и подозрение на холедохолитиаз у 9 больных; широкий пузырный проток более 0,5 см и наличие мелких

конкрементов в желчном пузыре у 4 больных; подозрение на повреждение гепатикохоледоха у 2 больных.

При изучении холангиограм нами выявлено: диаметр холедоха у 6 больных до 6 мм; у 8 - до 8 мм; у 6 - до 9-11 мм; у 3 - до 12-15 мм; у 1 -более 15 мм.

На нашем материале ИОХГ изменила ход операции ЛХЭ у 5 больных: у 3 выявлены дефекты наполнения (камни): у 1 из них камни были удалены через пузырный проток, а у 2 - путем холедохотомии.

Холангиография через пузырный проток, на наш взгляд, является предпочтительной как по технике выполнения, так и по информативности.

Холангиоскопия. Показаниями к онтраоперационной холанги-оскопии являются: 1 - рентгенологически определяемые или подозреваемые камни желчных протоков; 2 - нарушение проходимости дистальных отделов желчных протоков по данным интраоперациоиной холангиографни; 3 - желтуха к моменту операции; 4 - расширение диаметра холедоха более 10 мм; 5 - неудовлетворенность результатами холангиографни.

Холангиоскопию мы проводили 2 способами: после холедохотомии - у 2 и у 3 больных через пузырный проток. У 3 пациентов камни удалены с помощью корзины Дормиа из гепатикохоледоха.

Наш небольшой опыт показал, что лапароскопическая холангиоскопия является технически не сложной, эффективной и безопасной технической методикой, открывающей широкие перспективы диагностики заболеваний желчных протоков и их лечения при проведении операции ЛХЭ.

Диагностика и выбор тактики лечения больных с подозрением на повреждения внепеченочных желчных протоков.

Повреждение внепеченочных желчных протоков является наиболее тяжелым осложнением лапароскопической хирургии желчного пузыря и, как считают некоторые авторы, встречается оно чаще, чем при открытой холецистэктомии.

К факторам риска повреждений желчных протоков относятся: неопытность хирурга, наличие добавочных протоков, запущенность болезни. Острое воспаление и замурование желчного пузыря при рецидивах воспалительного процесса увеличивают риск повреждения.

Прямые причины могут быть квалифицированны следующим образом: неправильная идентификация протоков, технические проблемы при клипировании и термическое повреждение.

Клиническая картина повреждений ВЖП зависит от характера осложнения, и проявляется в виде трех возможных вариантов: 1- синдром

жслчсистечения (внутреннего и наружного); 2- синдром обструкции желчных путей; 3- сочетание обструкции и жслчсистечения.

Среди инпазипных методов обследования необходимо выделить прямые способы контрастирования желчных путей - ЭРПХГ и чрезкожная-чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ). Показания для использования того или иного метода зависят от клинических проявлений повреждений ВЖП и возможностей клиники.

Наиболее предпочтительным, на наш взгляд, является метод прямого контрастирования ВЖП с помощью ЭРПХГ, техническое выполнение которой возможно у 85-90% пациентов. ЭРПХГ позволяет определить место и характер повреждения ВЖП и, в ряде случаев, из диагностического метода переходит в лечебный.

Эффективным методом диагностики причин жслчсистечения и их лечения является релапароскопия. Она показана при желчеистечениях п тех случаях, когда невозможно проведение ЭРПХГ и ЧЧХГ или при прямой холангиографии установлена несостоятельность культи пузырного протока.

Лечебная программа при ятрогенных повреждениях ВЖП, на наш взгляд должна строится в зависимости от природы осложнения. При желчеистечении тактика определяется местом и темпом потери желчи. Объем излившейся желчи можно определить на основании не инвазив-ных методов исследования или, если "срабатывает" дренаж, визуально. При устойчивом дебите желчи менее 100 мл и стабильном состоянии пациента предпочтительна выжидательная тактика. Источником такой желчепотери могут быть ходы Люшко, при которых эффективно эндоскопическое лечение.

Итак, мы наблюдали 3-х пациентов с желчеистечениями после операции ЛХЭ: у 1 - была гавма общего желчного протока, у 1 - соскальзывание клипа с культи пузырного протока и у 1 - желчеистече-ние из ложа желчного пузыря (ходы Люшка). Соответственно, методами лечения были - лапаротомия, релапароскопия и назобилиарное дренирование.

Таким образом, результаты лечения повреждений зависят от их ранней диагностики, наличия необходимых технических средств и опыта хирурга в реконструктивной хирургии желчных путей. Эндоскопические технологии должны шире использоваться для диагностики и лечения причин желчеистечении.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия ОПТ) и другие чрезпапиллярные операции.

Большую роль в желчной хирургии и, особенно, при операции ЛХЭ, приобретают ЭПТ и другие чрезпапиллярные операции, которые

позволяют ширить возможности эндоскопического метода лечения и избежать лапаротомии.

При проведении ЭРПХГ у 123 больных, в том числе у 115 перед операцией ЛХЭ и у 8 после операции, нами выявлены различные заболевания внепеченочных желчных протоков и БСД у 92 больных, в частности, у 88 перед операцией и у 4 после операции ЛХЭ. Всем этим больным выполнена ЭПТ и различные чрезпапиллярные операции: НБД - у 11 и МБЛТ - у 12 больных. Применение этих методик, с одной стороны, облегчило проведения адекватного объема лечения, и, с другой стороны, предотвратило выполнение лапаротомии.

Характер заболеваний внепеченочных желчных протоков и БСД и виды эндоскопических операций при них перед операцией ЛХЭ представлены в таблице 4.

Таблица 4. Характер эндоскопических чреспапиллярных операций

Диагноз ЭПТ Спонтанное отхождение камней МБЛТ НБЛ

Острый холецистит 59 35 9 8

- холедохолитиаз 20 15 5 4

- стеноз БСД 15 - - -

- холедохолитиаз+

аденома БСД 12 9 3 3

- холедохолитиаз+

стеноз БСД 12 11 1 1

Хронический холецистит 27 17 3 3

- холедохолитиаз 14 12 2 2

- стеноз БСД 9 - - -

- холедохолитиаз+

аденома БСД 6 5 1 1

Итого 88 52 12 11

После снятия желчной гипертензии, удаления конкрементов и восстановления проходимости внепеченочных желчных протоков, все 115 больных подвергнуты лапароскопической холецистэктомии.

После операции ЛХЭ ЭРПХГ нами выполнена у 8 больных: у 3 -выявлен холедохолитиаз и у 1 - повреждение гепатикохоледоха. Больным с холедохолитиазом была выполнена ЭПТ. У 2 больных камни отошли самостоятельно, а одному больному была выполнена механиче-

екая билиарная литотрипсия (МБЛТ) с назобилиарным дренированием (НБД).

Наш опыт показал, что в диагностике причин желчеистечений после операции ЛХЭ методом выбора является РПХГ. При удачном выполнении этого вмешательства решаются в большинстве случаев не только диагностические, но и тактические вопросы. РПХГ открывает перспективы проведения ЭПТ, НБД и других операций при желчеисте-чениях, обусловленных краевыми повреждениями желчных протоков, повреждениями печеночных ходов в ложе желчного пузыря и т. д. Ре-лапароскопия особенно эффективна, если причиной желчеистечения являются несостоятельность культи пузырного протока и желчные ходы печени в ложе желчного пузыря.

Итак, наш опыт показал, что применение комплексных эндоскопических методик - лапароскопической холецистэктомии, чрезпротоковых вмешательств (холангиография и холангиоскопия), чрезпапиллярных исследований и операций (ЭПТ, МБЛТ, НБД и др.) обеспечивает адекватный объем оперативного лечения сочетанных поражениях желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Их применение в клинической практике имеет огромное практическое и социальное значение, что они несомненно определяют новое прогрессивное направление в хирургии - эндоскопическую хирургию.

ВЫВОДЫ

1. Перспективы внедрения в клиническую практику ЛХЭ и становление как альтернативы традиционной хирургической операции определяется не только ее эффективностью, но и, главное безопасностью. Для профилактики разнообразных неудач и осложнений среди которых наиболее серьезными являются повреждения внепеченочных желчных протоков, необходимо наиболее тщательное обследование больных, к основным задачам которого относяца изучение рентгеноанатомии внепеченочных желчных протоков и морфологических изменений желчного пузыря, желчных протоков и большого дуоденального соска. Решение этих задач возможно, в частности, при использовании комплекса рентгено-эндоскопических методов исследования.

2. ЭРПХГ обладает широкими возможностями диагностики заболеваний большого дуоденального соска и внепеченочных желчных протоков и, что особенно важно, предоперационного изучения анама-лий развития индивидуальных вариантов строения желчевыводящей системы. Эта информация обеспечивает необходимость

предоперационной коррекции заболеваний большого дуоденального соска и гепатикохоледоха и позволяет прогнозировать технические особенности операции лапароскопической холецистэктомии.

3. Изучение рентгенанагомии внепеченочных желчных протоков с помощью эндоскопической ретроградной холангиографии в предоперационном периоде и интраоперационной холангиографии имеет важное значение для планирования технических особенностей операции лапароскопической холецистэктомии и профилактики повреждения внепеченочных желчных протоков. У 41% больных во время операции лапароскопической холецистэктомии могут возникнуть определенные трудности в дифференцирокве прогоковых систем, обусловленные широким пузырным протоком, извитым его характером и особенностями его взаимоотношений с гепатикохоледохом.

4. Показаниями к проведению интраоперационной холангиографии и холангиоскопии являются трудности идентификации протоков желчевыводящей системы и подозрение на наличие заболеваний внепеченочных желчных протоков. Предпочтительными являются динамическая рентген-телевизионная холангиография и эндоскопическая холедохоскопия через пузырный проток.

5. Широкое применение эндоскопической пагшллосфннктсротомии и других чрезпапиллярных операций (механическая экстракция камней, назобилиарного дренирования, билиарной литотрипсии и др.) и интраоперационной холедохотомии с использованием диагностической и лечебной холангиоскопии позволяют расширить возможности комплексного эндоскопического лечения сочетанных заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография должна шире использоваться в эндоскопической хирургии в связи с ее широкими возможностями диагностики заболеваний и изучения рентгенанатомии желчевыводящей системы.

2. Показаниями к ЭРПХГ припроведении у больных операции ЛХЭ являются: подозрение на обнаружение камней в холедохе при УЗИ, расширений более 8 мм холсдох при УЗИ, мелкие конкременты в желчном пузыре, желтуха и панкреатит в анамнезе или при поступлении.

3. Интраоперационная холангиография в традиционном ее варианте (выполнение 1-2 рентгенограм) не может обеспечить высокое качество диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков

и БСД в связи с общеизвестными недостатками этого метода. Перспективно лишь применение рентгено-телевизионной флюороскопии, которая позволяет в динамике оценить состояние жел-чевыводящей системы и диагностировать ее заболевания.

4. Интраоперационная холангиоскопия с дагностическим и лечебными целями показана в случаях трудной дифференцировки протоков желчевыводящей системы и подозрении на заболевания внепеченоч-ных желчных протоков. Она может производится через широкий пузырный проток и через узкий после его дилятации, и после холедохото-мии. Целесообразно использовать холедоскопы с оперативным каналом, которые обеспечивают переход от диагностической холедоскопии к лечебной.

5. При невозможности приведения интраоперативной холангиоско-пии при выявлении заболеваний гепатикохоледоха и БСД, необязателен переход к открытой операции - лапаротомии. В этих случаях показано дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока и проведения послеоперационной эндоскопической папиллосфинк-теротомии и других чрезпапиллярных операций.

6. В целях ранней послеоперационной диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков необходимо соблюдать, в частности, два принципа: 1 - операция ЛХЭ должна заканчиваться дренированием брюшной полости, показаниями которой являются технические сложности операции, при выраженных изменениях анатомии гепатодуоде-нальной связки и ложа желчного пузыря; 2 - шире использовать после операции УЗИ брюшной полости.

7. При наличии наружнего и внутреннего желчеотделения методами выбора являются ЭРПХГ и реалапроскопия. Первая обеспечивает диагностику повреждений внепеченочных желчных протоков и при отсутствии предотвращает проведение лапаротомии, и в ряде случаев определяет показания к эндоскопической коррекции причин желче-истечения (несостоятельность культи пузырного протока, ходы Люшко и др.).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное эндоскопическое лечение больных желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой. В сб.: Механическая желтуха. Материалы межрегиональной конференции хирургов. - М. -1993. стр. 11-12. /в соавт. с А. С. Балалыкиным, Б. В. Крапивиным, А. Ф. Поповым, С. Н. Малахановым, Т. В. Ивановой/.

2. Комплексное исследование желчных путей перед лапароскопической холецистэктомией - как профилактика пост холеци-стэктомического синдрома. В сб.: Лапароскопическая хирургия. Материалы международного симпозиума. - М. - 1994. стр. 27-29. /в соавт. с Б. В. Крапивиным, А. С. Балалыкиным, А. Ф. Поповым, Р. С. Дадае-вым, С. Н. Малахановым, А. А. Маневич, Н. В. Котсревой/.

3. Эндоскопическое лечение острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. В сб.: Актуальные вопросы лазерной и операционной эндоскопии. Материалы III международной конференции. Москва-Видное. - 1994. стр. 156-157. /в соавт. с А.Ф. Поповым, А. С. Балалыкиным, С. Н. Малахановым, Т. В. Ивановой, Р. С. Дадаевым, А. А. Болдижар, В. С. Прихно, Б. X. Орозалиев/.

4. Эндоскопическая механическая литотрипсия при холедохолити-азе. В сб.: Актуальные вопросы лазерной и операционной эндоскопии. Материалы III международной конференции. Москва-Видное. - 1994. стр. 502-503. /в соавт. с А. С. Балалыкиным, Б. В. Крапивиным, Р. С. Дадаевым/.

5. Значение прямой холангиографии при лапароскопической холе-цистэктомии. В сб.: Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Материалы международной конференции. - М. - 1995. стр. 180-181. /в соавт. с А. С. Балалыкиным, А. Ф. Поповым/.