Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Опасность осложнений и результаты применения медиастинальной лимфодиссекции при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

0030555У2

ПЕРМИНОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПАСНОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ

РАКОМ ЛЁГКОГО.

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 2007.

003055572

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию г. Пермь.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

Доктор медицинских наук, профессор Черкасов Владимир Аристархович

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -

Доктор медицинских наук Орлов Олег Алексеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ -

Доктор медицинских наук, профессор Репин Василий Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Косенок Виктор Константинович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ -

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава

(г.Екатеринбург)

Зашита состоится « »_2006 г.,

в часов на заседании диссертационного совета при ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, д.39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Росздрава (614000, г.Пермь, ул.Коммунистическая, д. 26).

Автореферат разослан « »_2006 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котельникова Людмила Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬТЕМЫ.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак лёгкого находится на первом месте и занимает 15% всей онкопатологии. (Трахтенберг А.Х. и др., 2002; Красникова Е.В., 2002; Миллер C.B. и др., 2005 ). Из редкого заболевания в начале XX века он превратился в одну из наиболее частых причин смерти мужчин старше 45 лет. Статистика с большой долей вероятности прогнозирует, что злокачественные новообразования лёгкого ста1гут одной из основных причин смерти мужчин в новом столетии. (Вишневский A.A., 2003, Давыдов М.И.. 2005, Мерабишвили В.М., 2000,Тюляндин С.А. 2005).

Ведущим методом лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого пока остаётся хирургическая операция. Принципы её выполнения были определены ещё в 60 годах прошлого столетия: вмешательство должно включать удаление самого органа и регионарных лимфатических структур в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров (Петерсон Б.Е. 1971). Опыт показал, что основным условием улучшения прогноза после оперативного лечения является адекватное удаление поражённых метастазами внутригрудных лимфатических узлов и клетчатки средостения (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. 2000, Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. 2003). Однако и сегодня стратегия широкого удаления клетчатки с ипсилатеральными средостенными лимфатическими узлами не имеет однозначного признания и повсеместного применения. Так , Sugi К.(2003), считает, что при периферическом раке лёгкого размером не более 2см. нет необходимости выполнения лимфодиссекции средостения, так как выживаемость в этой группе больных такая же, как и при расширенных операциях. В то же время Takizawa Т.(2003) с соавторами считают, что выполнение систематической лимфодиссекции не обязательно у всех пациентов с 1 стадией немел коклеточного рака лёгкого, но местоположение первичной опухоли определяет анатомические области средостения, где

лимфодиссекция должна проводится всегда. 1гЫск1 1.11.(2002) предлагает выполнять системную медиастинальную лимфодиссекцию лишь в случае метастатического поражения лимфоузлов средостения, установленного интраоперационно при срочном гистологическом исследовании. К.К. Локтионов, М.И. Давыдов, Б.Е.Полоцкий (2003), считают, что в настоящее время основным клиническим интегральным фактором прогноза хирургического лечения рака лёгкого является распространённость опухоли (прежде всего поражение внутригрудных лимфатических узлов). Именно поэтому лишь, оперативное вмешательство с адекватной медиастинальной лимфодиссекцией позволяет достичь максимальной радикальности хирургического лечения и объективно уточнить внутригрудную распространённость опухоли. Несмотря на доказанную онкологическую целесообразность медиастинально й лимфодиссекции продолжают сохраняться опасения в отношении ухудшения условий заживления культи бронха, лимфореи, дополнительной травматичности операции (Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И. 2006). Не случайно «хирургические» проблемы продолжают беспокоить хирургов, о чём свидетельствует продолжающийся поиск менее травматичных способов лимфаденэктомии.(Косенок В.К., Возлюбленный М.С., и др. 2004). Указанные противоречия обусловили целесообразность настоящего научного исследования.

цель и задачи исследования

Целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого на основе внедрения медиастинальной лимфодиссекции как обязательного этапа операции и углублённого изучения её влияния на течение операции, послеоперационного периода и выживаемость больных.

В соответствии с установленной целью были сформулированы следующие задачи.

1. Изучить особенности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов средостения и эффективность дооперационной оценки

распространённости онкологических изменений в них при немелкоклеточном раке лёгкого.

2. Оценить влияние медиастинальной лимфодиссекции на травматичность оперативного вмешательства при использовании стандартной технологии и электрохирургических инструментов.

3. Определить динамику накопления и состав плеврального экссудата в раннем послеоперационном периоде при выполнении медиастинальной лимфодиссекции.

4. Проанализировать особенности и результаты течения послеоперационного периода, двухлетнюю выживаемость больных после операций, выполненных с медиастинальной лимфодиссекцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании сопоставления результатов дооперационной оценки состояния лимфатического аппарата лучевыми методами, визуально определяемых во время операции изменений и фактической поражённое™ лимфоузлов метастазами, установленной морфологическими исследованиями, доказано отсутствие абсолютного соответствия между макроскопически выявляемыми изменениями лимфоузлов и наличием в них метастазов, определяемых световой микроскопией.

Качественные и количественные характеристики экссудации в плевральную полость в раннем послеоперационном периоде показали, что несколько большая травматичность операций с медиастинальной лимфодиссекцией не сопровождается возрастанием послеоперационных осложнений, хотя и требует более длительного дренирования плевральной полости в связи с увеличением экссудации по количеству и продолжительности накопления экссудата. Выявлен тот факт, что в структуре кардио-васкулярных осложнений в 78,4% случаев зарегистрированы нарушения сердечного ритма, что требует дополнительных исследований.

Оценка результатов наблюдений оперированных больных, проведенная в течении 2-х лет, показала положительный эффект этого этапа операции на такой показатель, как двухлетняя выживаемость, особенно в группе больных с ША стадией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В процессе выполнения работы на территории Пермского края внедрён единый принцип выполнения медиастинальной лимфодиссекции у больных немелкоклеточным раком лёгкого независимо от стадии опухолевого процесса, установленной предоперационным обследованием.

Уточнены количество и клеточный состав плеврального экссудата, выделяющегося после операций с медиастинальной лимфодиссекцией, что определяет сроки удаления дренажей из плевральной полости в послеоперационном периоде.

Данная работа позволила повысить радикальность выполнения операций, более точно устанавливать стадию опухолевого процесса по Т.К.М., что является главным критерием при планировании реабилитационных мероприятий после операции.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Только медиастинальная лимфодиссекция позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах и клетчатке средостения, которые не определяются другими способами.

2. Медиастинальная лимфодиссекция существенно не «утяжеляет» ход оперативного вмешательства, не влияет на характер и частоту послеоперационных осложнений и летальность, хотя и сопровождается большей по количеству и более длительной экссудацией в плевральную полость.

3. Двухлетняя выживаемость пациентов перенесших хирургические операции с выполнением медиастинальной лимфодиссекции достоверно выше, особенно при ША стадии болезни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ.

Материалы работы обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Дифференциальная диагностика и лечение рака лёгкого», Пермь - 2004., на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля г.Перми и Пермской области (2004, 2005гг.), на научной межвузовской сессии Пермь-Ижевск, 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна в рецензируемом журнале.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Единый объём медиастинальной лимфодиссекции как неотъемлемая часть оперативного лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого внедрён в торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы. Научные разработки используются в учебном процессе кафедры госпитальной лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Непосредственно участвовал в проведении обследования и лечения пациентов, перенесших различные виды оперативного лечения по поводу рака лёгкого. Все общеклинические исследования по теме диссертации, анализ, подсчет, статистическая обработка материала, проанализированы самим автором. Самостоятельно выполнял элементы медиастинальной лимфодиссекции у пациентов во время оперативного лечения. Участвовал в качестве первого ассистента во время оперативного лечения у всех больных лично и вёл послеоперационное динамическое наблюдение.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 12

таблицами, 21 диаграммами, 8 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 218 наименований, из них 113 отечественных и 105 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучены результаты обследования и лечения 190 больных раком лёгкого различной локализации и гистологической структуры, оперированных в клинике госпитальной хирургии ГТГМА за период с 2002 по 2005гг. включительно, которым наряду с удалением лёгкого или его части выполнялась медиастинальная лимфодиссекция. Для сравнения изучена группа пациентов в количестве 113 человек, оперированных в 1991-92 гг., по принятым в клинике стандартам, но без выполнения лимфодиссекции. Элементы медиастинальной лимфодиссекции в клинике начали выполняться после 1982 года, но только с 2002 года этот этап стал обязательным компонентом оперативного лечения. Возраст пациентов в изучаемой группе варьировал от 43 до 74 лет. Средний возраст составил 58,5±1,4 лет. Среди них было 174 мужчин и 16 женщин. В группе сравнения было 107 мужчин и 6 женщин в возрасте от 47 до 76 лет. Средний возраст составил 61,5*1,5 лет.

Центральный рак лёгкого диагностирован у 111 пациентов (58.4%), периферический - у 79 (41.6%). Справа опухоль локализовалась в 106 случаях (55.8 %), слева - в 84 (44.2%). В группе сравнения центральный рак был у 66 (58,4%) больных, периферический у 47 (41,6%). Справа опухоль выявлена у 68 (60,1%) больных, слева у- 45 (39,9%).

В исследуемой группе больных справа, опухоль располагалась в верхней доле -у 24 (12,6%) больных, в средней доле -у 5-х (2,6 %), в нижней доле —у 15 (7,9%) пациентов. Верхнедолевой бронх справа был поражён -у 22 (11,6%) пациентов, среднедолевой бронх -у 4 (2,1%), промежуточный бронх -у 11 (5,8%), нижнедолевой бронх- у 22 (11,6%), и правый главный бронх был поражён у 3 (1,6%) больных .

Слева поражение верхней доли было выявлено- у 21(11,0%) больных, нижней доли -у 14 (7,4%). Опухоль располагалась в верхнедолевом бронхе слева- в 27 (14,2%) случаях, в нижнедолевом бронхе -у 17 (8,9%) больных. В левом главном бронхе опухоль была выявлена -у 5-х (2,6%) пациентов.

В группе сравнения верхняя доля справа поражена -у 20(17,7%) больных, средняя доля- у 6-х (5,3%), нижняя доля- у 10 (8,8%) больных. Верхнедолевой бронх справа поражён -в 13 (11,5%) случаях, среднедолевой бронх -в 3-х (2,6%), промежуточный бронх- в 2-х (1,8%), нижнедолевой бронх в- 12 (10,6%) случаях. Правый главный бронх был поражён опухолью -у 2 (1,8%>) пациентов .

Слева, в группе сравнения, опухоль в верхней доле выявлена -у 8 (7,1%) больных, в нижней доле -у 3-х (2,6%). Верхнедолевой бронх был поражён -у 15 (13,3%) больных, нижнедолевой- у 17 (15,0%), левый главный бронх -у 2 (1,8%) больных.

С учётом морфологической верификации распространения опухолевого процесса в изучаемой группе пациенты распределились следующим образом. T1N0M0 - 31 (16,3%) пациентов. T2N0M0 - 31 (16,3%), T3N0M0 - 38 (20,0%) больных. Со стадией T1N1M0 было 8 (4,2%) больных, T1N2M0 - 11 (5,9%), T2N1M0 - 20 (10,4%) человек. T2N2M0 было у 28 (14,7%) пациентов, T2N3M0 - у 7 (3,7%), T3N1M0 - у 11 (5,9%), T3N2M0 - было у 5 (2,6%) больных.

Таким образом, преобладали пациенты с II - III стадией заболевания.

По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный рак, выявленный у 151 (79,5%) больных, в 2\3 случаев с умеренной и высокой степенью дифференцировки. Аденокарцинома установлена -у 31 (16,3%), Диморфный (смешанный) рак- у 8 (4,2%) пациентов.

В группе сравнения плоскоклеточный рак наблюдался- у 89 (78,7%) пациентов, так же в 2\3 с высокой и умеренной степенью дифференцировки, аденокарцинома -у 18 (15,9%), Диморфный рак встретился -в 6 (5,4%) случаях.

Все операции сопровождались медиастинальной лимфодиссекцией внутригрудных лимфатических узлов и клетчатки средостения. Всем пациентам проводился одинаковый объём лимфодиссекции по методике разработанной в МНИОИ им. П.Л.Герцена Препараты каждой группы маркировалР1сь и в отдельных контейнерах отправлялись на гистологическое исследование. Пульмонэктомия выполнена у 92 (48,4%) больных, комбинированные пульмонэктомии выполнены у 12 (6,3%) которые разделяются по типам (А.Х.Трахтенберг): трахеобронхопищеводный — выполнен у 5 (41,7%), сосудисто-предсердный - у б (50%) и париетально-диафрагмальный - у 1 (8,3%). Лобэктомии - в 70 (36,8%) , комбинированные лобэктомии в 5 (2,7 %) случаев, из них трахеобронхопищеводный тип выполнен у 3 (60%), сосудисто-предсердный -у 1 (20%) и париетально-диафрагмальный так же у одного (20%) больных, билобэктомии выполнены в 11 (5,8%) случаях. В группе сравнения пульмонэктомии сделаны у 58 (51,3%), лобэктомии - у 52 (46,0%) и билобэктомии в 3 ( 2,7% ) случаях .

Количественный и качественный анализ жалоб пациентов при поступлении в клинику показал, что 37 (19,5%) человек предъявляли какую либо единственную жалобу, 118 (62,1%) пациентов предъявляли сразу несколько, например, боли в груди на стороне поражения и кашель, или кашель и повышение температуры тела; 35 (18,4%) пациентов вообще не предъявляли никаких жалоб. Таким образом, более 80% пациентов поступали в клинику уже в третьем (клиническом) периоде развития рака лёгкого. Длительность наблюдений больных с клиническими проявлениями до госпитализации в клинику составляет Ы^З месяца.

Всем пациентам в предоперационном обследовании проводились общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, время свёртываемости крови), рентгенологические исследования (обзорная рентгенограмма и полипозиционные томографические исследования), компьютерная томография органов грудной клетки, а по показаниям и органов брюшной

полости. Фибробронхоскопия выполнялась всем. Учитывая пожилой возраст и достаточно большое количество сопутствующей кардиоваскулярной патологии, в план обследования входили: нагрузочные тесты с пульсоксиметрией и изучением периода восстановления, ЭКГ, а по показаниям - и эхокардиографическое исследование сердца. Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и спирография, В послеоперационном периоде проводился мониторинг состояния органов грудной клетки при помощи рентгенографии и рентгеноскопии, мониторинг количества и клеточного состава плеврального экссудата, общеклинические исследования и ЭКГ. Проведена оценка результатов 2-х летних наблюдений путём изучения медицинской документации в Краевом онкологическом диспансере.

При обследовании выявлялась сопутствующая патология. При анализе сопутствующих заболеваний в основной группе было выявлено, что на первом месте по частоте встречаемости находится патология со стороны сердечно-сосудистой системы. Эта патология выявлена у 86 (45,2%) пациентов. В структуре этих заболеваний были: ишемическая болезнь сердца в сочетании со стенокардией напряжения, 1-2 функциональный класс, выявленная у 44 (23,2%) больных, артериальная гипертензия 1 - 2 стадии встретилась в 38 (20,0%) случаях и постинфарктный кардиосклероз обнаружен у 8 (4,2%) пациентов. У 4 (2,1%) из этой группы имелось сочетание ишсмической болезни сердца и постинфарктного кардиосклероза. Хронический бронхит в стадии ремиссии встретился у 49 (25,8%) пациентов. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии встретились в 5 (2,6%) случаях. По 2 (1,1%) случая выявлены: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии, хронический гастродуоденит; атеросклероз, сочетанное поражение, синдром Лериша. По одному разу (0,5%) были выявлены такие сопутствующие заболевания, как: сирингомиелия; сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированное течение. Резекция желудка по поводу язвенной

болезни желудка и ДПК в анамнезе была у 4 (2,1% ) больных, аппендэктомия - у 3 (1,6%) пациентов. Двое больных (1,1%) оперированы по поводу злокачественной опухоли почки 1 и 11 лет назад.

В группе сравнения сопутствующая патология была аналогична по структуре, однако болезни сердца и сосудов встретились в 1,8 раза реже. Эта группа заболеваний выявлена у 31 (27,4%) пациентов. Артериальная гипертензия 1-2 стадии выявлена у-16(14,1%), ишемическая болезнь сердца у-15(13,2%) Хронический бронхит был выявлен у-25(22,1%), язвенная болезнь ДПК у- 4(3,5%), язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии у-3(2,6%), сахарный диабет 2 тип, компенсированный у-2(1,7%) больных.

В целом, в основной группе, сопутствующие хронические заболевания и перенесённые ране оперативные вмешательства встретились у- 151(79,5%) т.к., у 8 пациентов сочеталось два вида сопутствующей патологии, у- 65 пациентов (57,5%) в группе сравнения.

При исследовании показателей функции внешнего дыхания было выявлено, что в изучаемой группе 104 (54,7%) пациентов были с умеренными отклонениями вентиляции лёгких по обструктивному типу. У 50 (26,3%) больных диагностирован рестриктивный тип нарушения вентиляции с умеренными отклонениями. У 10 (5,3%) — диагностированы умеренно выраженные нарушения вентиляции по смешанному типу и 26 (13,7%) больных были с нарушениями по обструктивному типу со значительными отклонениями от нормы.

Для оценки адаптационных резервов организма и функциональной переносимости оперативного вмешательства в предоперационном обследовании с дополнительной целью проводились функциональные нагрузочные тесты с выполнением оксигемометрии и оценкой периода восстановления. Такие исследования были проведены у всех пациентов в изучаемой группе. При нагрузочных тестах сатурация кислорода оставалась на уровне 90 - 99% и период восстановления был в пределах от 3 до 5 минут -у 126 (66,3%) пациентов, у 64(33,7%) сатурация кислорода снижалась при

нагрузочных тестах до 85-80% с периодом восстановления по ЧСС и ЧДД от 5 до 8 минут.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Морфологическое исследование показало наличие метастазов в лимфоузлах у 90 больных (47,4%). Рентгенологическими исследованиями увеличенные лимфоулы были выявлены у 87 (45,8%) больных. Компьютерная томография позволила установить наличие увеличенных лимфоузлов уже у 98 (51,6 %) больных. При пальпаторном исследовании зоны оперативного вмешательства, изменения в лимфоузлах, в виде их увеличения и уплотнения выявлены у 132(69,4%) больных. Но и это не является достоверным аргументом в отношении их поражения метастазами, т.к. при гистологическом исследовании лимфоузлов в этой группе больных метастазы обнаружены у 72 (54,5%). Из всей группы больных лимфоузлы были внешне интактны у 58(30,6%) больного. В этой группе при гистологическом исследовании метастазы были обнаружены в препаратах у 18(31,0%) пациентов. Т.е. внешние изменения лимфоузлов также не являются достоверным доказательством их метастатического поражения и, наоборот, у каждого третьего больного в неизменённых лимфоузлах выявлены метастазы рака. Только медиастинальная лимфодиссекция независимо от внешнего вида лимфоузлов позволяет точно установить их поражение метастазами.

При сравнении частоты выявления увеличенных внутригрудных лимфоулов разных групп (таблица №1) лучевыми методами и интраоперационно, было установлено, что лучевыми методами больше всего было выявлено увеличееных бронхопульмональных лимфоузлов. Реже регистрировались изменения паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов. В тоже время, лучевыми методами не выявлены лимфоузлы клетчатки средостения, параэзофагеальные, легочной связки и подключичные лимфоузлы, хотя интраоперационно изменения в этих группах лимфоузлов были выявлены в 45,3%, 18,5%, 24,7% и 1,6% случаях, соответственно.

Таблица №1.

Сравнительная оценка выявления увеличенных лимфоузлов на рентгенограммах, КТ-исследовании и интраоперационно в различных

группах (п-190).

Группы лимфатических узлов 1 Увеличены на Увеличены Изменения

справа и слева. рентгенограммах. на КТ. выявленные

на операции

Бропхопульмональные лимфоузлы 58( 30,5 %) 66( 34,7 %) 126(66,3%)

Лимфоузлы клетчатки

средостения(преперикардиальные _ _ 86(45,3%)

и латероперикардиальные)

Бифуркационные лимфоузлы 17( 8,9 %) 22(11,6%) 72(37,8%)

Параэзофагеальные _ _ 35(18,5%)

лимфоузлы(заднего средостения)

Паратрахеальные лимфоузлы 12(6,3%) 28(14,7%) 64(33,7%)

Лимфоузлы легочной связки _ „ 47(24,7%)

Ретрокавальные _ 18(9,5%) 15(7,9%)

лимфоузлы(переднего

средостения)

Подключичные лимфоузлы _ _ 3(1,6%)

Парааортальные лимфоузлы _ 5(2,6%) 7(3,6%)

Всего 87 139 456

При интаоперационной ревизии внутригрудных лимфоузлов (таблица №2) было выявлено, что чаще всего изменения присутствовали в лимфоузлах бронхопульмональной группы, как справа, так и слева (в 70,7% и 60,7% случаях соответственно). На втором месте по встречаемости были выявлены изменения в лимфоузлах клетчатки средостения (справа в 48,1%, слева в 41,6% случаях). Довольно часто изменёнными были лимфоузлы бифуркационной группы и лимфоузлы легочной связки, как справа, так и слева. Всего, при правосторонней локализации опухоли (106 пациентов),

14

внешние изменения во время оперативного вмешательства были выявлены в 274лимфатичеких узлах разных групп, при левосторонней локализации (84 пациента) - в 181 лимфоузле

Таблица №2.

Внешние изменения групп лимфоузов, выявленные на операции.

Изменённые внешне группы

лимфатических узлов. Справа Слева

(п=106) (п=84)

Бронхопульмональные лимфоузлы 75(70,7%) 51(60,7%)

Лимфоузлы клетчатки 51(48,1%) 35(41,6%)

средостении(пренерикардиальные

и латероперикардиальные*)

Бифуркационные лимфоузлы 34(32,1%) 38(45,2%)

Параэзофагеальные 22(20,7%) 13(15,4%)

лимфоузлы(заднего средостения*)

Паратрахеальные лимфоузлы 48(45,2%) 16(19,0%)

Лимфоузлы легочной связки 26(24,5%) 21(25,0%)

Ретрокавальпые 15(14,1%) -

лимфоузлы(переднего

средостения*)

Подключичные лимфоузлы 3(2,8%) -

Парааортальные лимфоузлы - 7(8,3%)

Всего 274 181

При гистологическом исследовании каждой группы удалённых лимфатических узлов (таблица №3) выявлено что, метастазами были поражены чаще других лимфоузлы бронхопульмональной группы - в 76 случае (40,0%). На втором месте по частоте поражаемости находятся лимфатические узлы клетчатки средостения, их поражение выявлено в 51 (26,8%>) случаях. В 30 случаях (15,7%) были поражены лимфоузлы бифуркационной группы. Паратрахеальная группа лимфоузлов была поражена в 19 случаях (10,0%). В лимфатических узлах параэзофагеальной группы метастазы выявлены в 18(9,5%). В парааортальной группе

лимфоузлов метастазы выявлены в 11 (5,7%) случаях. Меньше всего матастазов было выявлено в препаратах лимфоузлов легочной связки и узлах реторокавалыюй группы - 8 (4,2%) и 4 (2,1%), соответственно. Стоит отметить, что при правостороннем поражении в 2 случаях были выявлены увеличенные подключичные лимфоузлы, в обоих случаях (66,6%) выявлены метастазы рака. Таблица №3.

Поражение метастазами удалённых лимфатических узлов.

Лимфатические узлы Число больных Найдены Число больных Найдены

Всего 190 человек. с изменёнными метастазы в с не метастазы в

лимфоузлами этих изменёнными этих

лимфоузлах лимфоузлами лимфоузлах

Бронхопульмональные 126 67 (53,2%) 64 9 (14,1%)

лимфоузлы

Лимфоузлы клетчатки

средостения(преперикардиальные 86 43 (50%) 104 8 (7,6%)

и латероперикардиальные)

Бифуркационные лимфоузлы 72 25 ( 34,7 % ) 318 5(4,2%)

Параэзофагеальные

лимфоузлы(заднего средостения) 35 16(45,7%) 155 2( 1,2%)

Паратрахеальные лимфоузлы 64 19(29,7%) 126 -

Лимфоузлы легочной связки 47 8 ( 17,2%) 143 -

Ретрокавальные

лимфоузлы(переднего 15 4 (26,6%) 91 -

средостения)

Подключичные лимфоузлы 3 2 ( 66,6%) 187 -

Парааортальные лимфоузлы 7 4(57,1%) 77 7 ( 9,1 %)

Таким образом, частота обнаружения метастазов в «ней -менённых» лимфоузлах составляла от 1,2% до 14,1% (бронхопульмональная группа).

«Травматичнееть» оперативного вмешательства в исследуемой группе оценена по уровню операционной кровопотери на этапе лимфодиссекции.

В исследуемой группе больных интраоперационная кровопотеря, по анестезиологическим картам, с учётом крови в удаляемом препарате, была от 700 до 1500мл. Без учёта удаляемого препарата - от 500 до 1100 мл. Средний объём кровопотери составил 1100~5,5мл., и ЗОО^вмл., соответственно. Объём кровопотери зависел от объёма оперативного вмешательства (при

долевых резекциях кровопотеря составила 78(^5,Змл. при пульмонэктомиях -1230^,Змл и комбинированных пульмонэктомиях - 1450±1,5мл.).

Проведён анализ кровопотери во время выполнения этапа медиастинальной лимфодиссекции. Объём кровопотери на этом этапе оперативного вмешательства составил от 80мл., до 120мл. Средний объём кровопотери — 105^5,Змл., что составляет 9,5% от всей интраоперационной кровопотери с учётом удаляемого препарата и 13,1% без учёта удаляемого препарата. Эта кровопотеря не влияет на общее состояние пациента. Выявлено, что от объёма оперативного вмешательства количество кровопотери на этом этапе операции не зависит т.к. при долевых резекциях и пульмонэктомиях кровопотеря была одинаковой (105±5,3мл.).

В клинике принята методика ведения плевральной полости после пневмонэктомии таким образом, что весь экссудат в первые сутки удаляется через дренаж, установленный во время операции. В последующем дренаж удаляется и плевральный экссудат контролируется пункционно (определяется интенсивность геморрагического компонента цитоз в экссудате). Это позволяет своевременно оценить кровотечение в плевральную полость и предупредить образование «свёртка». В группе, представленной в работе, геморрагические осложнения возникли у 4 (2,1%) пациентов, что потребовало реторакотомии во время которой, источник кровотечения не установлен, однако по локализации свёртка крови (по ходу межреберья) можно предположить, что именно в этой зоне было кровотечение. Область средостения и лимфодиссекции была интактной.

Дренирование проводилось после пневмонэктомии в течении 1 суток для оценки характера отделяемого и состава экссудата, прежде всего с позиции присутствия в его составе лимфы.

После лобэктомий дренажи сохраняются до тех пор, пока количество отделяемой жидкости не будет менее 100 мл., (при 100мл. экссудата и герметичности лёгкого дренажи удаляются).

В исследуемой группе после пульмонэктомий в певрые сутки количество экссудата составило 89(^10,8мл. После пульмонэктомий без лимфодиссекции в первые сутки количество экссудата составило 730^1,5мл. После лоб и билобэктомий с лимфодиссекцией количество плеврального экссудата в 1 сутки составило 62б-!:14,8 мл, во 2 сутки 417±8,6 мл, в 3 сутки 380±13,9мл., за 4 сутки 420±12,8мл., за 5 сутки 238±9,2мл., и за 6 сутки 118^,5мл. В группе сравнения после лоб и билобэктомий количество плеврального экссудата в первые сутки составило 510^ 7,6мл, за 2-е сутки 315*10мл., за 3-е сутки - 21040,4мл., и за 4 сутки 120±7,5мл. Средний срок дренирования плевральной полости в основной группе после пульмонэктомий составил 1,0±0,1 сутки, а после долевых резекций 4,2±0,6 суток. В группе сравнения после пульмонэктомий составил 1,0±0,3 сутки, после лобэктомий - 2,9±0,8 суток соответственно. Таким образом, после долевых резекций с обширной лимфодиссекцией в неосложнённом послеоперационном периоде объём экссудации в плевральную полость больше на 192±11,5мл\сут и в связи с этим длительность дренирования плевральной полости была на 1,3-4),4 суток больше, чем в группе сравнения.

У всех пациентов, перенесших операции с медиастинальной лимфодиссекцией в послеоперационном периоде, проводилось исследование клеточного состава плеврального экссудата. С первых суток после операции плевральный экссудат из дренажей забирали в стеклянные пробирки и отправляли в клиническую лабораторию. После того, как дренажи из плевральной полости удаляли, у пациентов которым была выполнена пульмонэктомия контроль клеточного состава плеврального экссудата проводился с помощью плевральных пункций.

У пациентов, которым была выполнена лоб - или билобэктомия, после удаления дренажей из плевральной полости, исследование плеврального экссудата проводилось только тогда, когда при рентгенологическом исследовании в плевральной полости была обнаружена жидкость. Таким

больным проводилась плевральная пункция по метке, поставленной во время рентгеноскопии или при ультрозвуковом исследовании плевральной полости.

Состав плеврального экссудата был проанализирован у всех пациентов. Для выявления лимфореи и инфекционных осложнений были проанализированы количественные показатели лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов в отделявшейся по дренажам жидкости и взятой пункционно.

На 1 - 2 сутки после операции у 173 (91,1%) больных нейтрофилы составляли 97,06*0,5 и 94,7*0,4%, лимфоциты 3,0*0,6 и 4,8-0,3% соответственно. Эозинофилов в 1 - 2 сутки после операции в плевральном экссудате не наблюдалось. Затем к 7 суткам после операции, количество лимфоцитов постепенно возрастает, нейтрофилы снижаются и соотношение лимфоцитов и нейтрофилов становится одинаковым. Количество эозинофилов в это время становится больше всего - до 4,0*0,2%.

Затем количество лимфоцитов начинает преобладать над нейтрофилами и на 11-12 сутки после операции лимфоцитов в плевральном экссудате насчитывается 75,1*0,8 и 95,1*0,9% соответственно, нейтрофилов 3,6*0,4 и 24,1*0,8%. Эозинофилы составляют 1,3*0,3 у 2\3 пациентов, а -у 1\3 эозинофилов в плевральном экссудате нет. В группе сравнения такие исследования проводились только после пульмонэктомий (58 пациентов) и не каждый день после операции. Полученные результаты сравнивались с показателями этих пациентами и имеющимися в литературе сведениями (Смирнова Л.Г. и соавт. «Руководство по клиническим лабораторным исследованиям.» 1960г.) которые показали, что показатели идентичны.

Послеоперационные осложнения.

В послеоперационном периоде в изучаемой группе встретились общие осложнения и осложнения, связанные с оперативным вмешательством. Общие осложнения были зафиксированы в 43 (22,6%) случаях из которых: кардио-васкулярные, которые проявлялись инфарктом миокарда, различными видами нарушений ритма сердца (предсердные экстрасистолии,

фибрилляции предсердий - тахисистолическая форма, желудочковые экстрасистолии) были- у 37(19,4%) пациентов, а в общей структуре осложнений - в 64,9% случаях. Причём инфаркт миокарда был у 8 (21,6%) больных, а различные нарушения ритма сердца - у 29 (78,4%). Язвенная болезнь желудка осложнилась кровотечением в послеоперационном периоде - у 2 (1,1%) больных с последующим оперативным вмешательством, ТЭЛА с последующим летальным исходом - в 2-х ( 1,1%) случаях, геморрагический инсульт на первые сутки после операции у одного (0,5%) больного и пневмония единственного лёгкого так же - у одного (0,5%). Следует отметить, что осложнения, возникшие в послеоперационном периоде со стороны сердечно-сосудистой системы были - у 24 (64,8%) пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией, выявленной в дооперационном обследовании. У 13 (35,2%) пациентов до операции хронической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не было, но все эти больные были старше 50 лет. Выявлена взаимосвязь между объёмом оперативного вмешательства и возникновением осложнений данного характера. Так, после пульмонэктомий инфаркт миокарда развился у 6 (5,8%) пациентов, а нарушения сердечного ритма — у 18 (17,3%). После долевых резекций инфаркт миокарда развился у 2 (2,4%) и нарушения сердечного ритма у 11(12,8%) пациентов. Эти осложнения купировались кардиотропными препаратами, но у 7 (3,7%) всё же привели к летальному исходу.

Среди «хирургических» осложнений, которые зафиксированы в 18(9,4%) случаях, присутствовали: несостоятельность культи главного бронха после пульмонэктомий с последующим развитием эмпиемы плевры -у 4 (2,1%) и несостоятельность культи верхнедолевого бронха слева после верхней лобэктомии у одного (0,5%) больного, острая послеоперационная эмпиема плевры без бронхоплевралыгого свища развилась в 6 (3,2%) случаях, послеоперационный гемоторакс был у 4-х (2,1%) больных, не герметичность механического шва на паренхиме лёгкого после долевой резекции с

последующим сохраняющимся продуванием воздуха по дренажам -у одного (0,5%) больного и нагноение послеоперационной раны после торакотомии также встретилось у 2-х (1,1%) пациентов.

В группе сравнения, в послеоперационном периоде имели место кардио-васкулярные осложнения - у 24 (21,8 %) пациентов, тромбоэмболия легочной артерии -у одного (0,8 %) больного, геморрагический инсульт- в 1 (0,8%) случае и пневмония единственного лёгкого также у одного (0,8%), несостоятельность культи бронха- у 7 (6,1 %), острая эмпиема плевры без бронхо-плеврального свища- в 5 (4,4%) случаях, послеоперационный гемоторакс- в 4 (3,5%), не герметичность послеоперационного шва на паренхиме лёгкого встретилась у 3 (2,6%) больных, и нагноение послеоперационной раны было у 4 (3,5%) больных.

Всего, в изучаемой группе, послеоперационный период протекал с осложнениями у 57 (30,0%) пациентов ( у 4 пациентов имелось сочетание 2-х видов осложнений), а в группе сравнения у 48 (42,5%). Ведущими осложнениями остаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, тот факт, что в исследуемой группе кардиоваскулярная патология до операции имела место в 1,8 раз чаще чем в группе сравнения, позволяет считать, что не лимфодиссекция была основной причиной этого осложнения. Однако повторяемость нарушений ритма в послеоперационном периоде требует специального исследования.

В изучаемой группе пациентов в послеоперационном периоде летальный исход наступил у 17 (8,9%) человек. Причинами летального исхода явились: инфаркт миокарда -5 (2,6%) пациентов, лёгочно-сердечная недостаточность - 4 (2,1%) больных, тромбоэмболия лёгочной артерии- 2 (1,1%), пневмония единственного лёгкого в сочетании с дыхательной недостаточностью у 1 (0,5%), острая левожелудочковая недостаточность у 2 1,1%) пациентов, геморрагический инсульт так же у одного (0,5%), острая эмпиема плевры в 2 (1,1%) случаях.

В группе сравнения летальный исход был у 16 (14,1%) больных в послеоперационном периоде. Причины летальности сходны с причинами в изучаемой группе пациентов (инфаркт миокарда, лёгочно-сердечная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии ит.д.).

Двухлетняя выживаемость.

Нами изучены результаты хирургического лечения по прошествии 2-х лет после операции, т.к. по материалам Бисенкова Л.Н. 1998г., именно этот срок является определяющим у 56% оперированных. При медиастинальной лимфодиссекции двухлетняя выживаемость пациентов выше, чем в группе сравнения. По полученным данным, после оперативных вмешательств с медиастинальной лимфодиссекцией более 1 года жили 142(81,5 %) больных, более 2 лет прожили, 132(76,3) % пациентов. В группе сравнения 71(73,1%.) и 62(63,9%) соответственно.

Нельзя исключить, что на выживаемость влияет и послеоперационная лучевая или химиотерапия. В изучаемой группе лучевую или химиотерапию прошли 61 пациент (35,2%), в группе сравнения таких пациентов было 2 (1,7%). Однако, именно результаты гистологических исследований лимфоузлов средостения были основанием для назначения лучевой и химиотерапии.

На протяжении этих лет в изучаемой группе рецидива опухоли не наблюдалось ни у одного из пациентов, в группе сравнения, рецидив плоскоклеточного рака имел место через один год после выполненной верхней лобэктомии слева.

Продолжительность жизни пациентов после операций оказалась неодинаковой при различных стадиях опухолевого процесса. Так, с I - II стадией после оперативного вмешательства продолжительность жизни преобладала над остальными. В основной группе первый год пережили 92,3% больных, а второй год после операции из изучаемой группы пациентов пережили 89,6% с I стадией. В группе сравнения - первый год после операции пережили с I стадией -86,6%, второй год - 75,8%. Со II стадией

процесса первый год пережили 77,8% больных, а второй год после операции пережили 70,1% больных. В группе сравнения со II стадией, первый год пережили - 71,3%, а второй год - 63,4% пациентов. Выживаемость пациентов с ША стадией оказалась ниже и составила 68, 7% за первый год и 59,7% за второй год жизни после операции, а в группе сравнения из больных с ША стадией через один год после операции жили 52,2% , через 2 года жили 43,7% больных. С ШБ стадией, в основной группе - первый год пережили 44,6% , второй год - 34,3%. С ШБ стадией, в группе сравнения, через один год жили 38,7% больных, а двухлетний порог выживаемости преодолели 31,6% пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. Истинная поражённость метастазами лимфоузлов корня лёгкого и средостения не совпадает ни с данными об их величине и плотности, установленными рентгено-томографическими методами, ни с результатами ревизии клетчатки средостения в процессе операции: в увеличенных по объёму и плотности лимфоузлах метастазы обнаружены у 72(54,5%) больных, в неизменённых внешне -у 18 (31,0%) пациентов.

2. Медиастинапьная лимфодиссекция позволяет максимально объективно оценить регионарную распространённость метастазов (47,4%).

3. Этап медиастинальной лимфодиссекции по данным кровопотери и гемодинамических изменений (артериальное давление, частота сердечных сокращений и насыщение артериальной крови кислородом) не «утяжеляет» оперативное вмешательство. Кровопотеря на этапе выполнения медиастинальной лимфодиссекции составила 9,5% от всей интраоперационной кровопотери с учётом удаляемого препарата и 13,1% всей крови, излившейся в плевральную полость в процессе операции.

4. Медиастинальная лимфодиссекция сопровождается большей экссудацией в плевральную полость (на 192*11,5мл\сут. больше, чем после операций без лимфодиссекции) и требует более длительного сохранения плевральных дренажей (на 1,3*0,4 дня больше, чем при обычных операциях).

5. Лимфодиссекция не приводит к возрастанию послеоперационных осложнений в сравнении с подобными по объёму операциями, выполненными без таковой. Однако повторяемость однотипных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы требует более углублённого их изучения. В то же время выживаемость в период 2-х летнего наблюдения повышается на 12,4%, особенно отчётливо в группе больных опухолями III А стадии (на 16,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении операций по поводу рака лёгкого независимо от размеров опухоли и определяемых визуально и пальпаторно изменений регионарных лимфатических узлов, необходимо во всех случаях выполнять превентивную лимфодиссекцию внутригрудных лимфатических узлов и клетчатки средостения с последующим гистологическим исследованием удалённого материала.

2. После операций с медиастинальной лимфодиссекцией требуется более длительное сохранение плеврального дренажа до уровня объёма суточной экссудации 100.0 и менее мл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна в центральной печати.

1. Перминов Д.А. Предоперационная оценка кардиореспираторых резервов у болышх раком лёгкого /Д.А. Перминов, В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, A.A. КосякУ/Актуальные вопросы хирургии лёгких. Сборник статей -Екатеринбург: Банк культурной информации, 2002. - С.47-48.

2. Перминов Д.А. Прогнозирование хирургического лечения рака лёгкого / Д.А. Перминов, В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, A.A. Косяк// Пермский медицинский журнал - Пермь - 2003. - №2, Т.20. - С. 193-196.

3. Перминов Д.А. Прогнозирование непосредственных исходов хирургического лечения рака лёгкого/Д.А. Перминов, В.А. Черкасов, С.А.

Плаксин, A.A. Косяк, Я.В. Киселевич//Дифференциальная диагностика и лечение рака лёгкого: Материалы межрегиональной научно-практической конференции,- Пермь - 2004. - С.103-108.

4. Перминов Д.А. Сравнительная оценка значимости различных клинических факторов при прогнозировании исходов хирургического лечения рака лёгкого./ Д.А. Перминов, В.А.Черкасов, С.А. Плаксин, A.A. Косяк //Материалы научной межвузовской сессии - Пермь, 2004. - С. 346-347.

5. Перминов Д.А. Кардиоваскулярные осложнения после операций с обширной лимфодиссекцией по поводу рака лёгког/ Д.А. Перминов, В.А. Черкасов, С.А. Плаксин // Материалы научной межвузовской сессии -Пермь, 2005. - С.267-269.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Перминов Д.А., Черкасов В.А., Плаксин С.А., Косяк A.A. «Степ -тест с выполнением оксигемометрии и оценкой периода восстановления для прогнозирования переносимости операций у больных раком лёгкого». Удостоверение на рационализаторское предложение №2358 от 12 октября 2004г.

2. Перминов Д.А., Черкасов В.А., Плаксин С.А, Косяк A.A. «Проба Руфье с выполнением оксигемометрии и оценкой периода восстановления для прогнозирования переносимости операций у больных раком лёгкого». Удостоверение на рационализаторское предложение №2359 от 12 октября 2004 г.

3. Перминов Д.А., Черкасов В.А., Плаксин С.А, Косяк A.A. «Велоэргометрическая проба с выполнением оксигемометрии и оценкой периода восстановления для прогнозирования переносимости операций у больных раком лёгкого». Удостоверение на рационализаторское предложение № 2360 от 12 октября 2004 г.

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 21.02.2007. Тираж 70 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 16-к/2007.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасаиа, 105