Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности роста и метастазирования рака нижних долей легких и их влияние на тактику хирургического лечения

На правах рукописи

ЕРГНЯН СТЕПАН МКРТЫЧЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ РОСТА И МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА НИЖНИХ ДОЛЕЙ ЛЕГКИХ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ТАКТИКУ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

14.00.14 - онкология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГУН Научно-исследовательском институте онкологии имени проф Н Н Петрова МЗ РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор А С Барчук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Н Н Блинов

доктор медицинских наук, профессор О.Н. Волков

Ведущее научное учреждение Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И. И. Мечникова

Защита состоится "_"_2004 года в 14 часов на заседании

специализированного совета Д 208 052 01 при ГУН НИИ онкологии им

проф Н Н Петрова (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул Ленинградская д 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В В Худолей

Актуальность проблемы

Рак легкого (РЛ) является одной из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев и свыше 900 тыс смертей от этого заболевания РЛ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости мужчин России, он же остается лидером среди причин смертности от злокачественных опухолей (Трахтенберг А.Х, 1992, Харченко В П, 1994, Чиссов В.И., Старинский ВВ, 1999, Барчук А.С, 2003) Хирургический метод является основным в лечении немелкоклеточного РЛ, определяя возможность стойкого излечения пациентов

Выбор оптимального объема операции способствует повышению радикальности хирургического вмешательства Выполнение того или иного объема операции на легком и его лимфатическом аппарате во многом зависит от локализации опухоли в разных долях легких Особенности анатомического строения бронхов и сосудов, лимфоотока из различных долей определяют возможности до- и интраоперационной уточняющей диагностики, различные условия выполнения органосохраняющих, расширенных и реконструктивно-пластических вмешательств

В литературе прошлых десятилетий имеется ряд работ, посвященных хирургическому лечению отдельных локализаций РЛ Авторами изучены возможности и результаты лечения рака верхней доли левого легкого (Кабулов М.К ,1973), центрального рака верхних долей (Волков С.М, 1984), средней доли (Рукосуев А.А, 1984, Peleg H et al, 1987) В доступной нам литературе мы не встретили работ, анализирующих хирургическое лечение рака нижних долей легких Однако ряд авторов отмечает низкую выживаемость больных именно при нижнедолевой локализации рака (Вагнер Р И, 1973, Барсегян В С, 1996, Nakanishi R et ai, 1991) При нижнедолевой локализации опухоли остаются открытыми многие вопросы хирургической тактики, в частности - ограничены возможности бронхопластических операций при центральном раке, дискутабельным остается правомерность выполнения расширенных нижних лоб- и билобэктомий При опухолях нижней доли правого легкого зачастую возникают трудности с выбором объема частичной резекции (лоб- или билобэктомия) в связи с вариабельностю отхождения 6-го сегментарного и среднедолевого бронхов и одноименных артерий (Колесников И С ,1969, Бежан Л, Зитти Е ,1981)

В литературе приводятся разноречивые данные о частоте поражения тех или иных групп лимфатических узлов внутрилегочного и медиастинального лимфоколлекторов,

локализации и частоты "скачущих" м е

соавт, 2003, Watanabe Y. et a!, 1990; Asamura H. et a! ,1999; Naruke T..1999: Sato M. et al.; 1999), в связи с чем остается открытым вопрос об адекватном объеме вмешательства на лимфатическом аппарате легкого при данной локализации опухоли С широким внедрением систематической лимфодиссекции в онкопульмонологии в настоящее время частота расширенных лоб- и билобэктомий не уступает частоте расширенных пневмонэктомий (Давыдов М И с соавт, 2001) При ограниченном местном росте опухоли верхних долей с учетом закономерностей лимфоотока принципиально возможно выполнение расширенной лобэктомии, что и рекомендуется со стороны большинства хирургов (Рукосуев А А, 1994, Thermann M., 1990; Asamura H, 1996, Ichinose Y., 2001). При нижнедолевой локализации рака, в связи с восходящим и центральным направлением лимфоотока, лобэктомия не обеспечивает полноценной моноблочной диссекции регионарных лимфоколлекторов Сторонники селективной лимфодиссекции рекомендуют обязательное срочное морфологическое исследование корневых и бифуркационных ЛУ, которые являются "сторожевыми" при нижнедолевых локализациях рака, и при обнаружении в них метастазов - выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции (Tsubota N., 1996; Okada M, 1998, Ота S. et al, 2001) Однако какова вероятность поражения верхних медиастинальных лимфоузлов при интактности сторожевых (сигнальных)? Какие клинико-морфологические факторы влияют на частоту поражения различных лимфоколлекторов при раке нижних долей' В литературе отсутствуют также данные о частоте локорегионарных рецидивов после различных объемов операций при конкретных локализациях опухоли, в частности, при нижнедолевой Подробное изучение характеристики роста и метастазирования опухолей нижних долей с анализом большого контингента больных позволит определиться по многим вопросам хирургической тактики Это может способствовать улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения, прогнозированию заболевания при данной локализации опухоли

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком нижних долей легких

Задачи исследования

1 Изучить закономерности местного роста и регионарного метастазирования рака нижних долей и клинико-морфологические факторы, определяющие эти закономерности

2 Проанализировать хирургические вмешательства у больных раком нижних долей в зависимости от характеристик местного и регионарного роста опухоли, анатомо-топографических особенностей строения правого и левого легких

3 Дать сравнительную оценку различных объемов операции при правосторонней и левосторонней локализациях опухоли в свете непосредственных и отдаленных результатов лечения с учетом стадии болезни

4 Определить наиболее значимые прогностические факторы при хирургическом лечении рака нижнедолевой локализации

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности местного роста и регионарного метастазирования ограничивают возможности выполнения лобэктомии у больных центральным раком нижних долей легких Минимальным радикальным объемом при центральном раке нижней доли правого легкого является билобэктомия

2. Выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции необходимо планировать с учетом состояния лимфатических узлов корня легкого, являющихся "сигнальными" при раке нижних долей Диссекция нижних медиастинальных узлов обязательна при любом объеме операции в связи с их частым поражением, в том числе "скачущими" метастазами

3. Поражение верхних медиастинальных лимфоузлов является крайне неблагоприятным прогностическим фактором у больных раком нижних долей, особенно левосторонней локализации

Научная новизна

1 Впервые на репрезентативном клиническом материале изучены особенности местного роста и регионарного метастазирования рака легкого нижнедолевой локализации и их влияние на возможности хирургического лечения

2 Анализирована структура хирургических вмешательств при центральном и периферическом раке нижних долей с учетом анатомо-топографических особенностей правого и левого легких и степени распространения опухолевого процесса

3 Выявлены закономерности метастазирования во внутрилегочном и медиастинальном лимфоколлекторах, установлено прогностическое значение поражения отдельных групп лимфоузлов Сформулированы рекомендации по выбору адекватного объема операции и лимфодиссекции при раке нижних долей правого и левого легких с учетом этих закономерностей и анатомических особенностей строения бронхиального дерева

4 Впервые изучено влияние типа и объема операции на частоту локорегионарного рецидивирования и выживаемость больных раком нижнедолевой локализации при различных стадиях болезни Оценена эффективность применения расширенных вмешательств, обоснованы показания к их выполнению при правосторонней и левосторонней локализациях опухоли

5 Выделены основные клинико-морфологические прогностические факторы при хирургическом лечении рака нижних долей легких

Практическая значимость

1 Показано более неблагоприятное прогностическое значение поражения лимфатических узлов средостения (N2) у больных раком нижней доли левого легкого по сравнению с правосторонней локализацией опухоли Низкая выживаемость при поражении верхних медиастинальных лимфоузлов служит показанием для проведения адъювантной терапии

2 Установлено, что лимфатические узлы корня легкого являются сигнальными для нижних долей Обнаружение в них метастазов определяет показания к выполнению полной медиастинальной лимфодиссекции Высокая частота поражения нижних медиастинальных лимфоузлов, в том числе "скачущими" метастазами, указывает на необходимость диссекции указанных узлов при любом объеме вмешательства

3 Выявлено, что при центральном раке нижней доли правого легкого лобэктомия не является адекватным объемом операции в силу ограниченных возможностей ее выполнения и высокой частоты местных рецидивов (46,7%) Минимальным радикальным объемом при данной локализации опухоли необходимо считать нижнюю билобэктомию

4 Показано уменьшение частоты регионарных рецидивов после расширенных операций при стадиях, что оправдывает выполнение превентивной медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей

5. Рекомендации по хирургической тактике в зависимости от локализации опухоли в нижних долях правого и левого легких могут применяться в онкопульмонологических стационарах для повышения возможностей хиругического метода и улучшения результатов лечения больных с опухолью данной локализации.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на расширенном заседании сотрудников отделения торакальной онкологии ГУН НИИ онкологии им. проф Н Н Петрова МЗ РФ и кафедры онкологии СПбГМА им И И.Мечникова По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику торакальных стационаров ГУН НИИ онкологии и НИИ пульмонологии СП6ГМУ им. академика И В.Павлова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена- на 152 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (93 отечественных и 96 зарубежных источников) Работа содержит 56 таблиц, 22 рисунка, в том числе фотографий макропрепаратов и рентгенограмм больных

Материалы и методы-

Материалом для настоящего исследования послужили ретроспективные и проспективные данные о 505 больных с нижнедолевой локализацией рака легкого, оперированных в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова с 1985 по 2001 гг. включительно. У 323 больных имелось поражение нижней доли правого легкого, у 182 -левого легкого. 6 больных с опухолью правого легкого оперированы повторно по поводу локорегионарных рецидивов. Сведения о больных собраны посредством изучения историй болезни, амбулаторных карт, протоколов операций и патоморфологических заключений, личного участия автора в операциях и исследованиях операционного материала. Изучение отдаленных результатов лечения производилось с помощью личного опроса больных, записей в амбулаторных картах, сведений Популяционного

Ракового Регистра г.Санкт-Петербурга Статистическая обработка материала произведена на ПК с помощью современного пакета STATISTICA 5.5 в соответствии с рекомендациями, изложенными в монографиях по статистическим исследованиям (Боровиков В.П., 1997; Гланц С, 1998). Применены в основном непараметрические методы статистического анализа. Достоверность различий оценена критериями у? (Пирсона), с поправкой Йейтса, точным критерием Фишера (Р), критерием Мак-Нимара. Корреляционный анализ при изучении зависимых признаков (переменных) произведен методами ранговой непараметрической корреляции - коэффициенты Спирмена (R), Кендала-Тау. Количественные признаки (размеры опухоли, медиана жизни и т. д.) обработаны в описательной статистике, при этом определены средние значения переменных - М, ошибка среднего - m, стандартное отклонение среднего - S. При нормальном распределении выборок, для определения достоверности различий между ними применен параметрический критерий Стьюдента (t) для независимых переменных. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при уровне значимости р < 0,05, сильно достоверными при р < 0,01. Расчет выживаемости больных произведен методом Каплан-Мейера Достоверность различий между кривыми выживаемости определялась критериями Гехана-Вилкоксона, Кокса-Мантеля, Кокс-Ф и лог-ранк тестов. Для определения наиболее значимых. прогностических факторов применена регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса.

Распределение больных раком нижних долей по полу и возрасту соответствовало естественному распределению. РЛ в популяции. Соотношение мужчин и женщин составило 8,5:1 среди больных раком правого легкого и 6:1 среди больных раком левого легкого. Средний возраст больных составил 59,7+8,7% лет (min=35, max=84) и 58,8+9,5 лет (min = 31, max=77) соответственно. Стадирование болезни проводилось согласно 6-му изданию Международной классификации злокачественных опухолей TNM (Международный Противораковый Союз, 2003 г.). Преобладающее большинство пациентов оперировано в I-II стадиях болезни. Чаще всего диагностирована !в стадия (38,5% справа и 43,5% слева), реже всего - На стадия (2,5 и 3,3% соответственно) Местнораспространенный процесс (ША стадия) преобладал при центральном раке левого легкого - в 27,3%

Рисунок 1. Распределение больных по стадиям болезни

Основой для формулировки морфологического диагноза послужила общепринятая Международная гистологическая классификация опухолей легких ВОЗ (1999 г, третий пересмотр) Плоскоклеточный рак диагностирован у 204 (63,2%) больных с опухолью правого легкого и 113 (62,4%) с опухолью левого легкого, железистый у 81 (25,1%) и 49 (27,1%) соответственно, крупноклеточный у 23 (7,1%) и 8 (4,4%), мелкоклеточный у 23 (7,1%) и 8 (4,4%), злокачественный карциноид у 4 (1,2%) и 4 (2,2%) соответственно Среди 290 наблюдений немелкоклеточного рака нижней доли правого легкого доля высокодифференцированных опухолей составила 52,1%, умереннодифференцированных - 14,8%, низкодифференцированных - 33,1% Слева 169 случаев немелкоклеточных опухолей имели высокую дифференцировку в 46,2%, умеренную - в 20,1%, низкую - в 30,8%

Большинство больных подвергалось только хирургическому лечению Комбинированное лечение с применением дополнительной химио- и/или лучевой терапии проведено 74 (22,9%) больным с правосторонней локализацией опухоли и 36 (19,8%) больным с левосторонней локализацией Показаниями к применению дополнительной терапии служили наличие множественных метастазов в лимфоузлах корня легкого и средостения, паллиативность вмешательства и т д

Результаты исследования

Характеристика местного роста и регионарного метастазирования рака нижних

долей

Особенности местного роста При изучении особенностей местного роста опухолей нижних долей легких нами проанализированы такие факторы, как размеры, форма роста опухоли, протяженность роста центрального раки по бронху, врастание опухоли в те или иные внелегочные анатомические структуры, а также взаимосвязь этих факторов. Средние размеры опухолей правого и левого легких не различались и составили 4,9 ±_1,6 см и 4,9 ±_1,3 см соответственно. Распределение больных по формам роста опухоли представлено в таблицах 1 и 2. При центральном раке нижних долей преобладали перибронхиально-узловатые и смешанные опухоли, реже встречались эндобронхиальные и разветвленные формы (таб.1) Указанная разница статистически достоверна при обеих локализациях (р<0,05) При периферическом раке чаще встречались опухоли, не связанные с просветом бронха (таб.2) Данные различия, достоверны как при локализации опухоли справа (р<0,001), так и слева (р<0,05). Пневмониеподобная форма роста встречалась крайне редко.

Таблица 1. Распределение больных центральным раком по форме роста опухоли

сторона/ эндобронхи перибронхи перибронхи смешанная всего

форма роста алъная ально- ально-развегв

узловатая ленная

правое 28 49 15 54

легкое (19,2%) (33,6%) (10,3%) (37,0%) 146

левое 12 39 6 31

легкое (13,6%) (44,3%) (6,8%) (35,2%) 88

Таблица 2. Распределение больных периферическим раком по форме роста опухоли

сторона/ периферическая, периферическая, пневмоние всего

форма роста связанная с не связанная с Подобная

просветом просветом

бронха бронха

правое 115 52 4 171

легкое (67,3%) (30,4%) (2,3%)

левое 65 29 - 94

легкое (69,2%) (30,8%)

Изучение взаимосвязи размеров опухоли и форм роста показало, что наибольшие размеры имеют перибронхиально-разветвленные и периферические опухоли, связанные с бронхом Это наблюдалось как при раке правого легкого, так и при раке левого легкого При попарном сравнении (1-критерий Стьюдента) различия между средними размерами при этих формах роста по отношению к остальным оказались достоверными (р<0,01) На наш взгляд, данная закономерность обусловлена более поздней диагностикой этих опухолей по сравнению с другими формами роста Опухоли с эндобронхиальным ростом, напротив, имели небольшие размеры - достоверно меньше по сравнению с остальными формами роста (р<0,01)

Как известно, при центральном раке легкого объем оперативного вмешательства в первую очередь зависит от степени (протяженности) опухолевого роста по бронхиальному дереву Выяснилось, что на распространение центральных опухолей нижнедолевой локализации немаловажное влияние оказали анатомические особенности бронхиального дерева правого и левого легкого. Рак сегментарного бронха чаще встречался справа (17,8% против 7,0%, р<0,05) Из-за непостоянства и короткой длины правого нижнедолевого бронха, переход опухоли на промежуточный и среднедолевой бронхи наблюдался даже при небольших ее размерах, из-за чего опухоли, ограниченные только правым нижнедолевым бронхом, диагностировались довольно редко (10,3%), причем зачастую речь шла о поражении бронха базальной пирамиды (при отхождении 6-сегментарного бронха на одном уровне или выше среднедолевого) Слева поражение долевого бронха обнаружено в 40,7% случаев (р<0,05) У 69 (47,3%) больных раком правого легкого имелось распространение опухоли на промежуточный бронх, из них у 31 (44,9%) с вовлечением его устья Переход опухоли на главный бронх справа встречался гораздо реже, чем слева (5,5% ув 39,5%, р<0,01), что создавало предпосылки для более частого выполнения частичных резекций у больных центральным раком правого легкого При опухолях правого легкого более выраженно проявлялась взаимосвязь форм роста и протяженности опухоли по бронхам поражение сегментарных и долевых бронхов преимущественно эндобронхиальными и перибронхиально-узловатыми опухолями, в то время как смешанные и разветвленные опухоли приводили к поражению крупных бронхов Интересно отметить, что периферический рак нижних долей чаше всего локализовался в 6-ом (верхушечном) сегменте (справа 36,8%, слева 44,1%) Как и следовало ожидать, наблюдалось более частое врастание в висцеральную плевру периферических опухолей по сравнению с центральными - справа 25,3% ув 8,7% (р<0,01), слева 31,9% ув 4,5% (р<0,01) Врастание опухоли в соседние доли также явилось более характерным для периферического рака - справа 16,1% ув 6,7% (р<0,05), слева

16,0% vs 3,4% ф<0,05) Экстрапульмональное распространение опухоли с врастанием в окружающие анатомические структуры преобладало при центральном раке (21,9% справа и 25,5% слева, р>0,05) Периферический рак реже приводил к такому распространению с достоверным преобладанием при опухолях правого легкого (13,2% справа и 5,7% слева, р<0,05) Периферические опухоли чаще всего инфильтрировали грудную стенку (7,5% справа и 5,7% слева), а центральные - сосуды корня легкого и структуры средостения (19,2% справа и 25,5% слева) Опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого и перикарда при нижнедолевой локализации происходила преимущественно в области нижней легочной вены Регионарное метастазирование Общая частота метастазирования рака нижних долей справа и слева, в целом, не различалась и составила 41,3% и 41,2% соответственно Поражение лимфатических узлов уровня N1 наблюдалось одинаково часто как одиночными, так и множественными метастазами, а метастазирование в медиастинальные узлы (N2) имело преимущественно множественный характер (рис 3)

□ справа ■ слева

Рисунок 2 Частота и интенсивность поражения лимфоколлекторов при раке нижних долей

Частота метастазирования центрального рака несколько превышала по сравнению с периферическим - справа 46,6% vs 36,8%, слева 48,9% vs 34,0% (р>0,05) Метастазы периферического рака слева в лимфоузлах средостения (N2) выявлены редко - в 3,2%, что было достоверно ниже (р<0,01) по сравнению с центральным раком левого легкого (28,4%) и опухолями правого легкого (23,3% при центральном и 16,4% при периферическом)

Наиболее важными факторами, определяющими частоту метастазирования, оказались размеры, форма роста и степень дифференцировки опухоли Имелась прямая достоверная корреляция (коэффициент Спирмена) между размерами опухоли и частотой регионарного метастазирования ^=0,76, p=0,000) Существенное различие в

N1 один, множ N2 один множ

характер метастазов

регионарном метастазировании выявлено при сравнении трех групп опухолей диаметром до 2 см, от 2 до 5 см, более 5 см Общая частота метастазов в этих группах составила справа 21,4%, 34,4% и 59,8% соответственно (р<0,05), слева - 7,6%, 36,9%, 54,6% соответственно (р<0,05) Среди различных форм роста опухоли наименьшим метастатическим потенциалом обладали узловато-эндобронхиальные опухоли (10,7% справа и 0% слева), наибольшим - перибронхиально-разветвленные (93,3% и 83,3% соответственно) и смешанные (53,7% и 54,8% соответственно) Периферические опухоли, связанные с просветом бронха, метастазировали несколько чаще, чем опухоли без связи с просветом бронха - справа 42,3% vs 35,7% (р<0,1), слева 41,4% vs 30,4% (р<0,1) Влияние гистологического строения опухоли на метастазирование проявлялось его высокой частотой при мелкоклеточном (56,5% справа и 75,0% слева) и крупноклеточном раке (54,5% и 71,4% соответственно) Хотя справа железистые опухоли метастазировали чаще, чем плоскоклеточные (43,0% vs 37,5%), а слева -наоборот (30,6% vs 42,5%), однако эти различия статистически недостоверны (р>0,05) С учетом клинико-анатомической формы выявлено, что центральные аденокарциномы метастазировали чаше периферических как справа (86,7% vs 32,8%, р<0,05), так и слева (41,7% vs 27,0%, р<0,1) При центральных опухолях правого легкого частота метастазирования аденокарцином достоверно преобладала над плоскоклеточным раком • (86,7% vs 38,8%, р < 0,05), слева такой разницы не выявлено Частота регионарного метастазирования немелкоклеточного рака нижних долей находилась в прямой зависимости от степени дифференцировки опухоли Соответственно снижению дифференцировки (высокая, умеренная, низкая) она составила справа 29,3%, 36,7% и 66,7%, слева 30,5%, 42,9% и 59,6% Различия между низко- и высокодифференцированными опухолями оказались статистически достоверными (справа р<0,001, слева р<0,05), а между низко- и умереннодифференцированными выявлялась тенденция к достоверности различий (справа р=0,06, слева р=0,08) Зависимость частоты метастазирования от протяженности роста опухоли по бронху достоверно проявлялась при центральных опухолях правого легкого Доля больных с метастазами при раке сегментарного бронха составила 34,6%, долевого бронха - 37,0%, промежуточного бронха - 49,3%, промежуточною и верхнедолевого бронхов - 56,3%, главного бронха - 75,0% Различия в частоте метастазирования анализируемых групп проявлялись в основном за счет поражения медиастинального лимфоколлектора (N2).

Изучение локализации регионарных метастазов рака нижних долей в различных группах лимфоузлов выявило следующее Справа из внутрилегочных лимфоузлов метастазы наиболее часто локализовались по ходу промежуточного бронха (63)

Примечательно, что у 15 пациентов имелось поражение узлов у карины между промежуточным и верхнедолевым бронхами (верхних междолевых). Лимфоузлы корня легкого были поражены у 41 (30,1%) больного справа и у 30 (40,0%) слева, при этом метастазы обнаруживались в основном у стенок главных бронхов.

В медиастинальном лимфоколлекторе метастазы чаще выявлялись в нижних медиастинальных лимфатических узлах (бифуркационные, нижние параэзофагеальные, у легочных связок) - 34,6% справа и 28,0% слева (р>0,05). Подавляющее большинство из них обнаружено в нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфоузлах. Верхние медиастинальные узлы (верхние трахеобронхиальные, пара- и ретротрахеальные, превенозные справа, суб- и парааортальные слева) поражались реже - 22,8% справа и 17,3% слева (р>0,05) Из верхних медиастинальных узлов справа чаще поражались паратрахеальные, слева - субаортальные (узлы аортального окна)

Таблица 3. Топография регионарных метастазов при раке нижних долей

Локализация метастазов при раке правого легкого абс число % Локализация метастазов при раке левого легкого абс. число %

Всего 136 100 Всего 75 100

Внутрилегочные 101 74,3 Внутрилегочные 55 73,3

у сегментарных бронхов - 17 12,5 у сегментарных бронхов 2 2,7

у нижнедолевого бронха 41 30,1 у нижнедолевого бронха 40 53,3

по ходу промежуточного бронха 63 46.3 в междолевой карине 11 14,7

в карине промежуточного и верхнедолевого бронхов (верхние междолевые) 15 11,0

Корневые 41 30,1 Корневые 30 40,0

Медиастиняльные 65 47,8 Медиастиняльные 28 37,3

Нижние 46 34,6 Нижние 21 28,0

бифуркационные 44 32,3 Бифуркационные 16 21,3

у легочной связки 6 4,4 у легочной связки 2 2,7

параэзофагеальные 7 5,1 Параэзофагеальные 4 5,3

Верхние 31 22,8 Верхние 13 17,3

верхние трахеобронхиальные 20 14,7 верхние трахеобронхиальные 3 4,0

паратрахеальные 21 15,4 Паратрахеальные 2 2,7

превенозные (в т. ч. у дуги непарной вены) 9 6.6 суб- и парааортальные (в тч преаортокаротидные) И 14,7

Различия в поражении верхних и нижних медиастинальных узлов оказались недостоверными, но имелась более выраженная тенденция к достоверности при правосторонней локализации опухоли (р=0,07 справа, р=0,15 слева) Более чем у

половины больных с верхними медиастинальными метастазами нижние медиастинальные узлы были интактными, при том как лимфоузлы корня легкого были поражены в 71,0% и в 76,9% соответственно При наличии метастазов в бифуркационных лимфоузлах в 61,4% справа и в 50% слева лимфоузлы корня легкого оставались интактными, при этом справа в верхнем средостении метастазов не выявлено, а слева они имелись всего у 12,5% больных. Это говорит в пользу того, что сигнальными (сторожевыми) для нижних долей являются лимфатические узлы корня легкого. При их поражении повышается вероятность развития метастазов в верхних медиастинальных узлах Хотя лимфоузлы бифуркационной области поражаются часто, однако при интактности корневых узлов метастазирование в восходящем направлении (в верхние медиастинальные узлы) практически не происходит. Данная закономерность имеет немаловажное значение для планирования объема медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей с учетом состояния сигнальных лимфатических узлов.

Регионарное метастазирование рака нижних долей имело преимущественно этапный характер "Скачущие" метастазы в лимфатических узлах средостения (N2) при их отсутствии в лимфоколлекторе N1 обнаружены у 18 (13,2 %) больных справа и у 6 (8,0%) слева (р>0,05), при этом у 14 (10,3%) и 4 (5,4%) соответственно они локализовались в нижних медиастинальных узлах. Такое метастазирование преимущественно наблюдалось при центральном раке

Хирургическое лечение рака нижних долей легких

Объем хирургических вмешательств Резектабельность больных раком нижних долей составила 91,8% справа и 94,4% слева (р> 0,05) На объем операции существенно влияла клинико-анатомическая форма опухоли (рис.З) При центральном раке обоих легких возможность выполнения лобэктомии была ограничена (11,4% справа и 21,0% слева), однако справа частичные резекции значительно преобладали за счет нижней билобэктомии (43,9%). Пневмонэктомия выполнялась достоверно чаще слева (79,0% ув 44,7%, р<0,05) При периферическом раке частота пневмонэктомий была значительно меньше без существенной разницы в зависимости от стороны поражения (17,0% справа и 23,1% слева, р>0,1) Из частичных резекций правого легкого по поводу центрального рака преобладала билобэктомия, по поводу периферического рака - лобэктомия (рХ0,001)

справа * слева справа э слева Центральный рак

Рисунок 3. Распределение резектабельных больных по объему оперативных

вмешательств

Как при центральном, так и периферическом раке, объем операции находился в зависимости от степени роста первичной опухоли (критерия Т) и регионарного метастазирования (критерия К) Наиболее важным фактороч определяющим объем вмешательства при раке нижних долей, оказалось состояние регионарных лимфоколлекторов (табл 4 и 5) При центральном раке левосторонней локализации пневмонэктомия производилась чаще лобэктомии даже при отсутствии метастазов (68,9% уй 31,1%, р< 0,05), а их наличие как в лимфоколлекторе N1, так и в N2 резко уменьшало возможность выполнения частичной резекции, частота которой составила 5,6% и 8,0% соответственно Объем операции в значительной степени зависел также от степени роста (протяженности) опухоли по бронху Достоверное преобладание пневмонэктомий слева (р<0,05) было обусловлено более частым поражением главного бронха по сравнению с правосторонней локализацией (см выше), а также необходимостью полноценной диссекции бронхопульмональных и корневых узлов У больных центральным раком правого легкого лобэктомия выполнялась в основном при опухолях сегментарных бронхов базальньгх сегментов (п=9) размерами до 3 см (ТШ0) При локализации опухоли в 6-ом сегментарном бронхе лобэктомия произведена только у 3 (30%) больных, при раке нижнедолевого бронха - также у 3 (20%) больных (у всех линия резекции бронха отстояла от опухоли не более 2 3 мм) В остальных случаях при раке б-го сегментарного и долевого бронхов (даже при эндобронхиальном росте) операция расширялась как минимум до билобэктомии (60,0% и 73,3% соответственно) Бронхопластические резекции выполнены всего у 3 больных центральным раком правого легкого (2,3%) - нижняя лобэктомия с клиновидной резекцией среднедолевого и промежуточного бронхов (п=1), нижняя билобэктомия с клиновидной резекцией верхнедолевого и главного бронхов (п=2)

Таблица 4. Объем операции при центральном раке нижних долей в зависимости от состояния регионарных лимфоколлекторов (критерия N

Сторона поражения Критер ий N Объем операции Число больных

лоб экточия билоб эктомия пневмон экточия пробная торакото мия

справа N0 12 (15,4%) 38 (48,7%) 28 (35,9%) 1 (0,9) 78

N1 3 (8,8%) 15 (44.1%) 12 (35.3%) 4 (11,8) 34

N2 - 5 (14,7%) 19 (55.9) 10 (29,4) 34

слева N0 14 (31,1%) - 31 (68,9) - 45

N1 1 (5,6%) - 16 (88,9) 1 (5,6) 18

N2 4* (8,0%) ■ 17 (68.0) 6 (24,0) 25

При периферическом раке без регионарных метастазов подавляющему большинству больных удалось произвести лобэктомию У больных с поражением лимфоколлектора N1 объем расширялся справа за счет увеличения частоты билобэкгомий, а слева - пневмонэктомий При стадиях лобэктомия

выполнялась единичным больным при обеих локализациях опухоли) производились при отсутствии метастазов (Л-И^), Справа у 4 (3,7%) и слева у 5 (8,1%) пациентов в стадиях с низкими функциональными резервами - объем уменьшался до

экономных резекций (атипичные и сегментарные)

Таблица 5. Объем операции при периферическом раке нижних долей в зависимости от состояния регионарных лимфоколлекторов (критерия N

Сторона поражения Критер ий N Объем операции Число больных

эконом ная резекция лоб экточия билоб эктомия пневмон экточия пробная торако томия

справа N0 4 (3,7%) 80 (74,1%) 14 (13,0%) 9 (8,3%) 1 (0,9%) 108

N1 12 (34,3%) 15 (42,9%) 4 (И.4) 4 (11,4%) 35

N2 - 2 (7,1%) 5 (17,9%) 14 (50,0) 7 (25,0%) 28

слева N0 5 (8,1%) 45 (75,8%) - 9 (14,5%) 1 (1,6%) 62

М - 17 (58,6%) - 11 (37,9%) 1 (3,5%) 29

N2 - 1 (25.0%) • 2 (50,0%) 1 (25,0%) 4

При раке нижних долей легких расширенные и комбинированные операции производились как правило при удалении всего легкого Частота расширенных пневмонэктомий при центральном (33,3% справа и 23,4% слева) и периферическом раке (27,6% и 19,1% соответственно) в зависимости от стороны поражения достоверно не различалась (р>0,1)

Втипичны» "

- 1"

■ расширенные ,- '

- 5 14

□комбинированны! епрн». славя-

Рисунок 5. Частота типичных, расширенных и комбинированных пневмонэктомий

При лоб- и билобэктомиях расширение операции на путях лимфоотока (с диссекцией верхних медиастинальных узлов) производилось у больных с низкими функциональными резервами (компромиссные операции) Всего выполнено 2 расширенных лобэктомии (1 справа и 1 слева) и 8 расширенных билобэктомий Комбинированные операции с резекцией смежных анатомических структур при центральном раке произведены у 17,4% больных справа и у 23,5% слева, при периферическом - у 9,4% и 4,4% (р<0,05) соответственно При центральном раке чаще всего выполнялась резекция перикарда, при периферическом - грудной стенки

Непосредственные результаты хирургического лечения оказались хуже у больных с опухолью правого легкого по сравнению с левосторонней локализацией Послеоперационные осложнения возникли у 66 (20,4%) больных раком правого легкого и 20 (11,0%) больных раком левого легкого От них погибли 20 (4,6%) и 4 (2,2%) больных соответственно Различия в частоте осложнений и летальности статистически достоверны (р<0,05).

Осложнения хирургического (несостоятельность культи бронха, эпмиема плевры, ателектаз оставшейся доли, плевролегочные и плевропищеводные свищи) и нехирургического (сердечно-легочная и дыхательная недостаточность, тромбоэмболии) типов развились одинаково часто, однако летальность была обусловлена преимущественно последними Объем операций существенно влиял на частоту осложнений Так, при операциях на правом легком она была достаточно высокой после

билоб- и пневмонэктомий по сравнению с лобэктомией (28,0%, 31,1% и 8,3% соответственно) Хотя осложнения после билобэктомии и пневмонэктомий возникали с одинаковой частотой, однако летальность после последней была выше (12,2% против 7,5%, р<0,05) Слева также после пневмонэктомий осложнений было больше, чем после лобэктомий (14,8% и 7,5% соответственно, р<0,05) На послеоперационное течение немаловажное влияние оказывает выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции Осложнения и летальность после расширенных операций наблюдались несколько чаще по сравнению с типичными, однако достоверные различия выявлены только в частоте осложнений у больных с раком левого легкого (25,0% после расширенных и 7,3% после типичных, р<0,01)

Отдаленные результаты лечения больных раком нижних долей оценивались по двум основным критериям 5-летняя выживаемость и частота локорегионарных рецидивов Многофакторный регрессионный анализ (Сох D, 1972) показал, что из набора признаков, связь которых с прогнозом заболевания казалась наиболее очевидной, достоверное влияние на выживаемость оказали следующие радикальность выполненной операции, степень дифференцировки, регионарная и местная распространенность опухоли и пол больных (в порядке убывания значимости)

Таблица 6. Прогностические факторы при хирургическом лечении рака нижних долей

Прогностические признаки веса Р

1 радикальность операции 0,9 0,0001

2 степень дифференцировки опухоли 0,24 0,001

3 критерий N 0,24 0,006

4 критерий Т 0,33 0,006

5 пол больных -0,49 0,02

6 объем операции 0,14 0,06

7 гистологическая структура опухоли 0,07 0,1

8 возраст больных 0.009 0,2

9 сторона поражения -0,06 0,4

10 форма роста опухоли 0,017 0,7

11 вид лечения 0,01 0,8

Общая 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных с опухолью правого и левого легких не различалась и составила соответственно 44,1% (медиана жизни 31 + 4,1 мес) и 46,6% (медиана 34 + 4,1 мес.) Стадия болезни является интегральным прогностическим фактором при РЛ. Отдаленные результаты находились в обратной корреляции со степенью роста первичной опухоли и ее метастазов -критериями Т и N Зависимость выживаемости от критерия Т достоверно проявлялась

при И-3Ш-1 стадиях, с 5-летним показателем для общей выборки 68,4%, 53,4% и 32,1% соответственно увеличению значения Т (р<0,001) В то же время метастазирование в лимфоузлы средостения (N2) нивелировало прогностическое значение степени распространенности первичной опухоли (Т).

Анализ выживаемости в зависимости от состояния регионарных лимфоколлекторов показал, что метастазирование в регионарные лимфатические узлы закономерно ухудшало прогноз в соответствии с уровнем их поражения.

Таблица 7. 5-летняя выживаемость больных в зависимости от состояния регионарных

лимфоколлекторов (%)

Сторона поражения Т1-ТЗЖ> Т1-ТЗМ Т1-Т3^ всего

справа 59,3 35,6 22,6* 44,1

слева 63,6' 37,2 10,0* 46,6

Как видно из приведенной таблицы, при ^-^N0 и стадиях различия

в выживаемости больных в зависимости от стороны поражения не наблюдалось, однако метастазирование в лимфоузлы средостения (N2) оказалось достоверно более неблагоприятным фактором у больных с опухолью левого легкого - 5-летняя выживаемость составила 22,6% vs 10,0% (р<0,05). На отдаленные результаты существенно влиял характер поражения медиастинального лимфоколлектора (интенсивность, локализация метастазов)

Таблица 8. 5-летняя выживаемость больных со стадией Т1-3 N2 в зависимости от характера поражения лимфоколлектора (%) *

Сторона поражения Характер метаетазирования

одиночное множествен ное в нижние. медиастинал ьные узлы в верхние медиастина льные узлы скачущее

Справа 26,5* 10,8* 23,8 9,6 26,6

Слева 15,5 0 12,3

* - из-за малочисленности наблюдений выборки объединены

Выживаемость при одиночном метастазировании была более чем в 2 раза выше, чем при множественном поражении лимфоузлов (р<0,05) Метастазирование в верхние медиастинальные узлы резко ухудшало выживаемость как при операциях на правом легком (р<0,05), так и особенно, на левом (р<0,01). Как видно из рисунка 7, все больные раком нижней доли левого легкого, у которых имелось поражение верхних медиастинальных ЛУ, погибли з течение первых двух лет после операции Различия в

выживаемости больных раком правого и левого легких с метастазами только в лимфоузлах нижнего средостения также оказались достоверными в пользу правосторонней локализации (р<0,05) Скачущий характер метастазов в лимфоузлах средостения не имел негативного прогностического влияния (вероятно, из-за того, что они были одиночными)

Рисунок 6. Выживаемость больных раком правого легкого при N2 в зависимости от состояния лимфатических узлов верхнего средостения (р<0,05)

Сцпш1а1»в РюрогКоп ЗипгМпд {Кар(*л Мв)• г> о. СИШр{«м Сап*ог*й

0&& мвтастаад» с ывтастщани

Рисунок 7. Выживаемость больных раком левого легкого при N2 в зависимости от состояния лимфатических узлов верхнего средостения (р<0,01)

Нами проанализировано влияние объема операции на результаты лечения больных в зависимости от состояния регионарных лимфоколлекторов У больных раком нижней доли правого легкого в стадии Т1-3^ 5-летняя выживаемость после лобзктомий в абсолютных цифрах оказалась выше, чем после билоб- и пневмонэктомий - 68,9%, 44,8%, 55,7% соответственно Однако уже при поражении лимфоузлов уровня

N1 выживаемость после лобэктомин (26,9%) достоверно уступала таковой после билоб-(43,5%) и пневмонэктомии (46,4%), (р<0,05). Хотя у больных с метастазами в лимфатических узлах средостения выполнено всего 8 билобэктомий, однако выживаемость в этой группе оказалась достоверно лучше, чем после пневмонэктомий (37,2% vs 12,3%, р<0,05) Неоспоримо, что пневмонэктомия производилась при большей распространенности процесса, тем не менее выполнение нижней билобэктомий при одиночных метастазах в бифуркационных узлах обеспечило высокие отдаленные результаты

У больных раком нижней доли левого легкого в стадии ^^N0 5-летняя выживаемость после лоб- и пневмонэктомий была одинаковой - 64,7% и 66,7% соответственно. Наличие регионарных метастазов приводило к значительному ухудшению 5-летних результатов лобэктомии по сравнению с пневмонэктомией При стадии они составили 27,4% vs 39,0%, (р<0,05), при ^^N2 стадии - 0% и

11,8% соответственно (р<0,05). С учетом клинико-анатомической формы выяснилось, что из 3 больных центральным раком левого легкого с регионарными метастазами, которым выполнялась лобэктомия, никто не пережил контрольный срок. При периферическом раке с метастазами в лимфоколлекторе N1 оптимальным объемом также явилась пневмонэктомия, обеспечивающая высокий 5-летний показатель с тенденцией к достоверному преобладанию над лобэктомией (64,7% vs 36,8, р<0,1)

Выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции (расширенные операции) увеличивало выживаемость при поражении медиастинального лимфоколлектора (N2), хотя и без достоверности различий. Так, 5-летние результаты после типичных и расширенных операций составили справа 18,7% vs 29,5%, слева 8,8% vs 14,3% (р>0,1). У больных раком правого легкого с поражением только нижних медиастинальных узлов расширение вмешательства привело к достоверному улучшению 3-летней выживаемости - 40,8% vs 18,3% (р<0,05) и некоторому улучшению 5-летней - 27,4% vs 18,3% (р<0,1). При отсутствии метастазов или их наличии в лимфоколлекторе N1 выживаемость после расширенных вмешательств оказалась даже несколько хуже, чем после типичных, но без достоверности различий (р>0,1). Небольшое количество расширенных операций при Т1-3 N0-1 стадиях (п=8 справа п=10 слева) не позволяет делать далеко идущих выводов о влиянии медиастинальной лимфодиссекции на выживаемость данного контингента больных.

Об эффективности хирургических вмешательств при РЛ в не меньшей степени свидетельствует частота локорегионарных рецидивов после радикальных операций. Местные рецидивы (в культе бронха) несколько чаще возникали после операций по

поводу центрального рака правого легкого (15,9% vs 11,1%) После правосторонней нижней лобэктомии рецидив в культе бронха возник у 7 из 15 больных (46,7%). У 3 из них первичная опухоль локализовалась в долевом бронхе (100%), у 2 - в 6-сегментарном (66,7%), еше у 2 - в бронхах базальных сегментов (22,2%) Причиной возникновения рецидивов явилась резекция бронха на близком расстоянии от опухоли при лобэктомии. Частота регионарных рецидивов в целом в зависимости от стороны поражения достоверно не различалась (16,8% справа и 19,8% слева, р<0,1), а при центральном раке отмечалось более частое рецидивирование опухолей левого легкого (13,6% и 25,9% соответственно, р<0,05) Рецидивы возникали преимущественно в лимфоузлах средостения (паратрахеальных), а после частичных резекций - также в бронхопульмональных узлах оставшейся верхней доли Довольно часто при прогрессировании поражались лимфатические узлы надключичных областей - у 8 (16,3%) больных справа и 6 (18,2 %) слева После операций на левом легком у 6 (18,2%) больных метастазы были обнаружены также в лимфоузлах корня легкого и средостения с контралатеральной стороны.

На частоту рецидивов в немалой степени влиял объем выполняемой лимфодиссекции Примечательно, что ни у одного из больных, которым была произведена расширенная операция-при отсутствии метастазов (N0), рецидивов в регионарных зонах не наблюдалось, а при поражении лимфоколлектора N1 после расширенных вмешательств он развился у одного больного с центральным раком левого легкого (табл 9). Несмотря на немногочисленность наблюдений, эти данные говорят в пользу превентивной медиастинальной лимфодиссекции и необходимости дальнейшего изучения ее эффективности. Частота регионарных рецидивов после типичных и расширенных вмешательств при поражении лимфоколлектора N2 достоверно не различалась (р>0,05), хотя в абсолютных цифрах она уменьшалась после расширенных операций.

Таблица 9. Частота регионарных рецидивов после типичных и расширенных вмешательств

Сторона поражения Типичные операции Расширенные операции

N0 N1 N2 N0 N1 N2

Справа 22 (15,1%) 12 (22,2%) 6 (35,3%) 10 (31,3%)

Слева 9 (10,8%) 15 (42,9%) 4 (36,4%) 1 (20,0%) 3 (27,3%)

Заслуживает внимания тот факт, что при наличии метастазов в лимфоузлах средостения наблюдалось раннее рецидивирование. Так, у больных раком правого легкого при стадиях медиана безрецидивного периода составила 9,8 + 2,2 мес, в

то время как при Т1-3 N0-1 стадиях она оказалась достоверно больше - 22,5+4,6 мес. (р<0,05) У больных раком левого легкого медиана составила 12,8 + 3,4 мес. и 30,3 ±.6,7 мес. соответственно (р<0,05). Короткий безрецидивный период после казалось бы радикальных операций у больных с ^^N2 стадией говорит," фактически, о биологической паллиативности большинства операций при наличии метастазов в лимфоузлах средостения.

Выводы

1. Различия опухолевого роста при раке нижних долей проявляются - более частым поражением главного бронха при центральном раке (5,5% справа и 39,5% слева, р<0,01) и редким экстрапульмональным распространением при периферическом раке левого легкого по сравнению с правосторонней локализацией (13,2% vs 5,3%, р<0,05).

2. Наиболее важными факторами, определяющими частоту метастазирования рака нижних долей, являются форма роста, степень дифференцировки и размеры опухоли, а при центральном раке правосторонней локализации - также протяженность роста опухоли по бронху. Клинико-анатомическая форма опухоли достоверно влияет на метастазирование только при аденокарциномах: центральные аденокарциномы метастазируют чаше, чем периферические.

3. В медиастинальном лимфоколлекторе при раке нижних долей закономерным является частое поражение нижних медиастинальных лимфоузлов по сравнению с верхними медиастинальными - справа 34,6% vs 22,8%, слева 28,0% vs 17,3%. "Скачущие" метастазы выявляются преимущественно в лимфоузлах нижнего средостения как справа (10,3% vs 2,9%, р<0,05), так и слева (5,4% vs 2,7%, р<0,1). Вероятность развития метастазов в верхних медиастинальных узлах увеличивается с поражением корневых лимфоузлов, в связи с чем их можно считать сигнальными для нижних долей.

4. При центральном раке нижних долей возможность выполнения лобэктомии ограничена (11,4% справа и 21,0% слева) Справа частичные резекции производятся чаще, чем слева (р<0,05) за счет нижней билобэктомии (43,9%). Высокая частота рецидивов в культе бронха после правосторонних нижних лобэктомии (46,7%) ставит

под сомнение онкологическую радикальность данного объема операции при центральном раке нижней доли правого легкого.

5. Выживаемость больных раком нижних долей легких с метастазами в лимфатических узлах средостения хуже при левосторонней локализации опухоли (10,0% vs 22,6%, р<0,05) Крайне неблагоприятным фактором является метастазирование в лимфоузлы верхнего средостения (справа 5-летняя выживаемость составила 9,6%, слева из 13 больных ни один не прожил и 3-х лет) Самая высокая частота регионарных рецидивов наблюдается у больных центральным раком нижней доли левого легкого (25,9%).

6. У больных раком нижней доли правого легкого с распространенностью процесса Т1-3 N1-2 результаты билобэктомий не уступают результатам пневмонэктомий. Слева же пневмонэктомия обеспечивает лучшие результаты, чем лобэктомия как при поражении N1 (27,4% vs 39,0%, р<0,05) так и N2 (0% vs 11,8%, р<0,05).

7. Выполнение расширенных операций в стадиях Т1-3 N0-1 приводит к уменьшению частоты регионарных рецидивов у больных раком нижних долей, но не улучшает показатели выживаемости Расширенные вмешательства достоверно улучшают 3-летнюю выживаемость у больных раком нижней доли правого легкого с поражением нижних медиастинальных узлов (40,8% vs 18,3%, р<0,05).

Практические рекомендации

1. При центральном раке нижней доли правого легкого минимальным радикальным объемом следует считать нижнюю билобэктомию. Выполнение лобэктомии оправдано лишь при небольших опухолях (^N0) бронхов базальных сегментов у больных с сопутствующей патологией

2. Показанием к выполнению полной медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей является наличие метастазов в лимфатических узлах корня легкого (сигнальных). Диссекция нижних медиастинальных лимфоузлов обязательна при любом объеме вмешательства в связи с их частым поражением, в том числе "скачущими" метастазами.

3. Выполненная по строгим показаниям билобэктомия может обеспечить не худшие по сравнению с пневмонэктомией отдаленные результаты у больных раком нижней доли правого легкого с регионарными метастазами (Т1-3 N1-2). Слева оптимальным объемом операции при аналогичной распространенности является пневмонэктомия.

4. Расширенные операции у больных раком нижних долей наиболее эффективны при правосторонней локализации опухоли. Учитывая низкую выживаемость при метастазах в лимфоузлах средостения и частое регионарное рецидивирование (в том числе контралатеральное) при раке нижней доли левого легкого, для полноценной медиастинальной лимфодиссекции у больных с данной локализацией опухоли в стадии T1-3N2 перспективным является применение стернотомного доступа

5 Уменьшение частоты регионарных рецидивов при Т1-3 N0-1 стадиях после расширенных операций оправдывает выполнение превентивной. медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей.

6. Поражение метастазами лимфатических узлов верхнего средостения является крайне неблагоприятным прогностическим фактором при раке нижнедолевой локализации, что требует проведения адъювантной химио и/или лучевой терапии, а также более тщательной диспансеризации этой группы больных с целью раннего выявления и своевременного лечения рецидива и прогрессирования заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Hergnyan S., Barchuk A. Results of surgical treatment in patients with lower lobe lung cancer with mediastinal metastases (N2) // Proc. of 2nd international young medics conference - Yerevan, September 26-28,2003. - V.44.

2 Ергнян С М, Барчук А С, Пинаев Р Н О выборе объема операции при центральном раке нижней доли правого легкого // Труды 13-ого национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург, 10-13 ноября 2003. - стр.33.

3 Ергнян С М , Барчук А С. Результаты лечения больных раком нижних долей легких с регионарными метастазами // Труды VII Российского онкологического конгресса-Москва, 25-27 ноября 2003 -стр 261-262

4 Пинаев РН, Лемехов В Г, Ергнян СМ, Михнин АЕ. // Факторы, определяющие риск развития регионарного метастазирования рака легкого при первичной опухоли Т1 // Матер, научно-практической конференции «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» - Санкт-Петербург, 20-27 апреля 2004 - стр. 224

5 Ергнян С М, Барчук А С Закономерности метастазирования рака нижних долей легких // Матер. II Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» - п Ольгинка, Краснодарский край, 19-21 мая 2004 (принята в печать)

6 Ергнян С.М, Барчук А С Возможности хирургического лечения центрального рака нижних долей легких // Матер III съезда онкологов стран СНГ - Минск, 26-28 мая 2004 (принята в печать)

7 Барчук А С , Ергнян С М, Вагнер Р И, Келлер Ю М Обоснование тактики хирургического лечения рака легкого нижнедолевой локализации с учетом особенностей роста и регионарного метастазирования // Вопросы онкологии (принята в печать).

№10304

Актуальность темы

Актуальность проблемы рака легкого (PJ1) связана с ростом заболеваемости, высокой смертностью и неудовлетворительными результатами лечения. В настоящее время PJI является одной из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей в мире и частота его продолжает неуклонно расти. Ежегодно в мире регистрируется свыше 1 млн. новых случаев и более 900 тыс. смертей от этого заболевания. PJI занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости мужчин России, он же остается лидером среди причин смертности от злокачественных опухолей. (Трахтенберг А.Х. с соавт. 1992; Давыдов М.И. с соавт. 1994; Харченко В.П., 1994; Чиссов В.И., 1996; Мерабишвили В.М., 1999; Старипский В.В., 2002; Барчук A.C., 2003).

Морфологически PJ1 неоднороден. Преобладающим гистологическим типом (до 80%) является немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ), который включает плоскоклеточный, железистый и крупноклеточный разновидности. Мелкоклеточный рак в силу биологических особенностей течения и иных подходов к лечебной тактике выделяется в отдельную группу.

Хирургический метод является «золотым стандартом» в лечении HMPJI, определяя возможность стойкого излечения пациентов. Более чем полувековой опыт хирургии рака легкого позволяет определиться по многим вопросам хирургической тактики. В то же время остаются дискутабельными положения об онкологической целесообразности расширенных и комбинированных вмешательств при распространении опухоли за пределы легкого, о показаниях к реконструктивным и экономным вмешательствам, о хирургической тактике при первично-множественных опухолях органов дыхания, о правомерности хирургического лечения мелкоклеточного рака, показаниях к комбинированному лечению (Харченко В.П. с соавт.,1994; Трахтенберг А.Х. с соавт., 2000 и др.) .

Основными факторами прогноза при хирургическом лечении PJI являются стадия болезни, морфологическая структура опухоли, радикальность выполненной операции (Давыдов М.И., 2001; Акопов A.JI., 2001; Huwer Н. et al., 1992; Chang M., 2003). Несмотря на постоянное совершенствование хирургического метода, 5-летний срок в целом переживают 20-30% радикально оперированных больных, и заметной тенденции к улучшению данных результатов не наблюдается. От 20 до 40% оперированных больных HMPJI погибают от локорегионарных рецидивов заболевания (Бебезов Х.С., 1992; Lequaglie С et al., 2003), что требует дальнейшего поиска путей повышения эффективности хирургического и комбинированного методов лечения.

Выбор оптимального объема операции способствует повышению радикальности хирургического вмешательства. Выполнение того или иного объема операции на легком и его лимфатическом аппарате во многом зависит от локализации опухоли в разных долях легкого. Особенности топографии, анатомического строения бронхов и сосудов, лимфоотока из различных долей определяют возможности до- и интраоперационной уточняющей диагностики, различные условия выполнения органосохраняющих, расширенных и бронхоангиопластических вмешательств. Прогностическое значение локализации опухоли обусловлено прежде всего возможностью выбора оптимальной хирургической тактики.

В литературе прошлых десятилетий имеется ряд работ, посвященных изучению хирургического лечения отдельных локализаций рака легкого. Авторами изучена характеристика роста и распространения опухоли, возможности и результаты лечения рака верхней доли левого легкого (Кабулов М.К.,1973), центрального рака верхних долей (Волков С.М., 1984), средней доли (Рукосуев А.А., 1984; Peleg Н. et al., 1987), средней доли и язычковых сегментов (Секриеру Е.М., 1972).

В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют работы, посвященные хирургическому лечению рака нижних долей (РНД) легких. Однако ряд авторов отмечает низкую выживаемость больных именно при этой локализации PJI (Гладкова М.А., 1966, Вагнер Р.И., 1973; Барсегян В.С.,1996; Nakanishi R. et al., 1991). Остаются открытыми многие вопросы хирургической тактики у больных с нижнедолевой локализацией опухоли, в частности -ограничены возможности бронхопластических операций при центральном раке, дискутабельным остается правомерность выполнения расширенных нижних лоб-билобэктомий. Интерес к этой локализации объясняется также особенностями строения бронхов и сосудов правого и левого легких - наличие промежуточного бронха, вариабельность отхождения 6-го сегментарного и среднедолевого бронхов (справа), сегментарных артерий к нижним долям. При опухолях нижней доли правого легкого зачастую возникают трудности с выбором объема частичной резекции (лоб- или билобэктомия). Это объясняется в первую очередь тем обстоятельством, что правый нижнедолевой бронх как таковой фактически определяется только в 20% случаев, причем его длина не превышает 8 мм. В большинстве же наблюдений бронх 6-ого сегмента находится на уровне или выше среднедолевого (Колесников И.С.,1969; Серова Е.В., 1962; Бежан Л., Зитти Е., 1981). Реконструктивные операции при раке нижних долей выполняются гораздо реже, чем при верхнедолевых локализациях, преимущественно в виде клиновидных резекций прилежащего бронха (Бадыков Р.Г., 2000 и др.)

В связи с преимущественно центральным и восходящим лимфоотоком из нижних долей метастазирование при РНД происходит поэтапно в лимфатические узлы (ЛУ) у долевых бронхов, междолевые и корневые ЛУ (Вагнер Р.И., 1973; Колесников И.С., 1975; Кучава В.О., 1984; Ota S., 2001 и др.). В медиастинальном колллекторе поражаются как ЛУ верхнего отдела средостения (верхние трахеобронхиальные, пара- и ретротрахеальные, паракавальные справа, суб- и парааортальные, преаортокаротидные слева) так и нижнего (бифуркационные, нижние параэзофагеальные, у легочных связок). Возможно метастазирование в забрюшинные, а при левосторонней локализации - также в контралатеральные ЛУ. В литературе приводятся разноречивые данные о частоте поражения тех или иных групп ЛУ внутрилегочного и медиастинального лимфоколлекторов, локализации и частоты "скачущих" метастазов при РНД (Чиссов В.И.с соавт., 2003; Watanabe Y. et al., 1990; Asamura H. et al., 1999; Naruke Т., 1999), в связи с чем дискутабельным остается вопрос об адекватном объеме операции на лимфатическом аппарате при данной локализации опухоли. В настоящее время в онкопульмонологии в связи с широким внедрением систематической лимфодиссекции частота расширенных лоб- билобэктомий не уступает расширенным пневмонэктомиям (Давыдов М.И.с соавт., 2001). Однако если при верхнедолевых локализациях опухоли с учетом закономерностей лимфоотока при ограниченном местном росте принципиально возможно выполнение расширенной лобэктомии, то при нижнедолевых локализациях лобэктомия не обеспечивает полноценной моноблочной диссекции регионарных лимфоколлекторов. Сторонники селективной медиастинальной лимфодиссекции рекомендуют обязательное срочное морфологическое исследование корневых и бифуркационных ЛУ, которые являются "сторожевыми" при нижнедолевых локализациях рака, и при обнаружении в них метастазов - выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции (ТзиЬо1а К., 1996; Окаёа М., 1998; Ота 8. е1 а1., 2001). Однако какова вероятность поражения ЛУ верхнего средостения при интактности сторожевых (сигнальных) узлов, и какие клинико-морфологические факторы влияют на частоту поражения различных этапов лимфоотока при раке нижних долей легких? Подробное изучение закономерностей регионарного метастазирования опухолей нижних долей с анализом большого контингента больных позволит ответить на эти вопросы. В литературе отсутствуют также данные о частоте локорегионарных рецидивов после различных объемов операций при конкретных локализациях опухоли, в частности - при нижнедолевой. Объективная оценка эффективности различных объемов вмешательства на легком и его лимфатическом аппарате будет возможна с учетом их влияния на частоту внутригрудного рецидивирования. Таким образом, оптимизация хирургической тактики может способствовать улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения, прогнозированию заболевания при данной локализации опухоли. Этому и посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных раком нижних долей легких.

Задачи исследования

1. Изучить закономерности местного роста и регионарного метастазирования рака нижних долей и клинико-морфологические факторы, определяющие эти закономерности.

2. Проанализировать хирургические вмешательства у больных раком нижних долей в зависимости от характеристик местного и регионарного роста опухоли, анатомо-топографических особенностей строения правого и левого легких.

3. Дать сравнительную оценку различных объемов операции при правосторонней и левосторонней локализациях опухоли в свете непосредственных и отдаленных результатов лечения с учетом стадии болезни.

4. Определить наиболее значимые прогностические факторы при хирургическом лечении рака нижнедолевой локализации.

Научная новизна

1. Впервые на репрезентативном клиническом материале изучены особенности местного роста и регионарного метастазирования рака легкого нижнедолевой локализации и их влияние на возможности хирургического лечения.

2. Анализирована структура хирургических вмешательств при центральном и периферическом раке нижних долей с учетом анатомотопографических особенностей правого и левого легких и степени распространения опухолевого процесса.

3. Выявлены закономерности метастазирования во внутрилегочном и медиастинальном лимфоколлекторах, установлено прогностическое значение поражения отдельных групп лимфоузлов. Сформулированы рекомендации по выбору адекватного объема операции и лимфодиссекции при раке нижних долей правого и левого легких с учетом этих закономерностей и анатомических особенностей строения бронхиального дерева.

4. Впервые изучено влияние типа и объема операции на частоту локорегионарного рецидивирования и выживаемость больных раком нижнедолевой локализации при различных стадиях болезни. Оценена эффективность применения расширенных вмешательств, обоснованы показания к их выполнению при правосторонней и левосторонней локализациях опухоли.

5. Выделены основные клинико-морфологические прогностические факторы при хирургическом лечении рака нижних долей легких.

Практическая значимость

1. Показано более неблагоприятное прогностическое значение поражения лимфатических узлов средостения (N2) у больных раком нижней доли левого легкого по сравнению с правосторонней локализацией опухоли. Низкая выживаемость при поражении верхних медиастинальных лимфоузлов служит показанием для проведения адъювантной терапии.

2. Установлено, что лимфатические узлы корня легкого являются сигнальными для нижних долей. Обнаружение в них метастазов определяет показания к выполнению полной медиастинальной лимфодиссекции. Высокая частота поражения нижних медиастинальных лимфоузлов, в том числе "скачущими" метастазами, указывает на необходимость диссекции указанных узлов при любом объеме вмешательства.

3. Выявлено, что при центральном раке нижней доли правого легкого лобэктомия не является адекватным объемом операции в силу ограниченных возможностей ее выполнения и высокой частоты местных рецидивов (46,7%). Минимальным радикальным объемом при данной локализации опухоли необходимо считать нижнюю билобэктомию.

4. Показано уменьшение частоты регионарных рецидивов после расширенных операций при Т1-ЗМ)-1 стадиях, что оправдывает выполнение превентивной медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей.

5. Рекомендации по хирургической тактике в зависимости от локализации опухоли в нижних долях правого и левого легких могут применяться в онкопульмонологических стационарах для повышения возможностей хиругического метода и улучшения результатов лечения больных с опухолью данной локализации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности местного роста и регионарного метастазирования ограничивают возможности выполнения лобэктомии у больных центральным раком нижних долей легких. Минимальным радикальным объемом при центральном раке нижней доли правого легкого является билобэктомия.

2. Выполнение полной медиастинальной лимфодиссекции необходимо планировать с учетом состояния лимфатических узлов корня легкого, являющихся "сигнальными" при раке нижних долей. Диссекция нижних медиастинальных узлов обязательна при любом объеме операции в связи с их частым поражением, в том числе "скачущими" метастазами.

3. Поражение верхних медиастинальных лимфоузлов является крайне неблагоприятным прогностическим фактором у больных раком нижних долей, особенно левосторонней локализации.

Выводы

1. Различия опухолевого роста при раке нижних долей легких проявляются более частым поражением главного бронха при центральном раке (5,5% справа и 39,5% слева, р<0,01) и редким экстрапульмональным распространением при периферическом раке левого легкого по сравнению с правосторонней локализацией (13,2% уб 5,3%, р<0,05).

2. Наиболее важными факторами, определяющими частоту метастазирования рака нижних долей, являются форма роста, степень дифференцировки к размеры опухоли, а при центральном раке правосторонней локализации - также протяженность роста опухоли по бронху. Клинико-анатомическая форма опухоли достоверно влияет на метастазирование только при аденокарциномах: центральные аденокарциномы метастазируют чаще, чем периферические.

3. В медиастинальном лимфоколлекгоре при раке нижних долей закономерным является частое поражение нижних медиастинальных лимфоузлов по сравнению с верхними медиастинальными - справа 34,6% уэ 22,8%, слева 28,0% уб 17,3%. "Скачущие" метастазы выявляются преимущественно в лимфоузлах нижнего средостения как справа (10,3% уб 2,9%, р<0,05), так и слева (5,4% уб 2,7%, р<0,1). Вероятность развития метастазов в верхних медиастинальных узлах увеличивается с поражением корневых лимфоузлов, в связи с чем их можно считать сигнальными для нижних долей.

4. При центральном раке нижних долей возможность выполнения лобэкгомии ограничена (11,4% справа и 21,0% слева). Справа частичные резекции производятся чаще, чем слева (р<0,05) за счет нижней билобэкгомии (43,9%). Высокая частота рецидивов в культе бронха после правосторонних нижних лобэктомий (46,7%) ставит под сомнение онкологическую радикальность данного объема операции при центральном раке нижней доли правого легкого

5. Выживаемость больных раком нижних долей легких с метастазами в лимфатических узлах средостения хуже при левосторонней локализации опухоли (10,0% уб 22,6%, р<0,05). Крайне неблагоприятным фактором является метастазирование в лимфоузлы верхнего средостения (справа 5-летняя выживаемость составила 9,6%, слева из 13 больных ни один не прожил и 3-х лет). Самая высокая частота регионарных рецидивов наблюдается у больных центральным раком нижней доли левого легкого (25,9%).

6. У больных раком нижней доли правого легкого с распространенностью процесса T1-3N1-2 результаты билобэкгомий не уступают результатам пневмонэктомий. Слева же пневмонэктомия обеспечивает лучшие результаты, чем лобэктомия как при поражении N1 (27,4% vs 39,0%, р<0,05) так и N2 (0% vs 11,8%, р<0,05).

7. Выполнение расширенных операций в стадиях T1-3N0-1 приводит к уменьшению частоты регионарных рецидивов у больных раком нижних долей, но не улучшает показатели выживаемости. Расширенные вмешательства достоверно улучшают 3-летнюю выживаемость у больных раком нижней доли правого легкого с поражением нижних медиастинальных узлов (40,8% vs 18,3%, р<0,05).

Практические рекомендации

1. При центральном раке нижней доли правого легкого минимальным радикальным объемом следует считать нижнюю билобэьсгомию. Выполнение лобэктомии оправдано лишь при небольших опухолях (TINO) бронхов базальных сегментов у больных с сопутствующей патологией.

2. Показанием к выполнению полной медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей является наличие метастазов в лимфатических узлах корня легкого (сигнальных). Диссекция нижних медиастинальных лимфоузлов обязательна при любом объеме вмешательства в связи с их частым поражением, в том числе "скачущими" метастазами.

3. Выполненная по строгим показаниям билобэктомия может обеспечить не худшие по сравнению с пневмонэктомией отдаленные результаты у больных раком нижней доли правого легкого с регионарными метастазами (T1-3N1-2). Слева оптимальным объемом операции при аналогичной распространенности является пневмонэктомия.

4. Расширенные операции у больных раком нижних долей наиболее эффективны при правосторонней локализации опухоли. Учитывая низкую выживаемость при метастазах в лимфоузлах средостения и частое регионарное рецидивирование (в том числе контралатеральное) при раке нижней доли левого легкого, для полноценной медиастинальной лимфодиссекции у больных с данной локализацией опухоли в стадии Т1-ЗК2 перспективным является применение стернотомного доступа.

5. Уменьшение частоты регионарных рецидивов при Т1-3 N0-1 стадиях после расширенных операций оправдывает выполнение превентивной медиастинальной лимфодиссекции у больных раком нижних долей.

6. Поражение метастазами лимфатических узлов верхнего средостения является крайне неблагоприятным прогностическим фактором при раке нижнедолевой локализации, что требует проведения адъювантной химио и/или лучевой терапии, а также более тщательной диспансеризации этой группы больных с целью раннего выявления рецидива и прогрессирования заболевания.