Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Влияние объема медиастинальной лимфодиссекции на результаты комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого IIIA(N2) стадии

На правах рукописи

МАНЦЫРЕВ Евгений Олегович

ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО ША(№) СТАДИИ

14.01.12 - онкология 14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

7 О КГ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —2015

005563131

005563131

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор - член-корреспондент РАН, профессор Догушин И,И.)

Научные руководители:

- член-корреспондент РАН, профессор Важенин Андрей Владимирович

- доктор медицинских наук, профессор Гладков Олег Александрович Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Матякин Григорий Григорьевич, ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управление делами Президента РФ, научный руководитель по радиологии и онкологии

- доктор медицинских наук, Завьялов Александр Александрович, ФГБНУ «Томский научно-исследовательский институт онкологии», торакоабдоминальное отделение, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России

Защита состоится «_26 » октября 2015 г. в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д.208.08.01. при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.).

Автореферат разослан «_» сентября 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак легких является самым распространенным онкологическим заболеванием в мире, занимая 1-е место у мужчин и 10-е - у женщин в структуре заболеваемости (Ганцев Ш.Х., 2006). Эта нозология, по морфологическому строению включает в себя большую группу злокачественных новообразований, различающихся по своему этиопатогенезу, течению заболевания и прогнозу (Чисов В.И., 2006). Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) составляет 80% всех злокачественных новообразований (ЗНО) легких (Чисов В.И., Давыдов М.И., 2008).

Хирургическое лечение НМРЛ в самостоятельном варианте или в сочетании с лучевой и химиотерапией позволяет добиться удовлетворительных результатов лечения только у больных I-II стадий. В то же время у больных 1IIA(N2) стадии общая 5 - летняя выживаемость не превышает 24-31% (Ганцев Ш.Х., 2006; Harvey I. Р., 2010).

Стандартом хирургического лечения больных НМРЛ является радикальная операция в объеме лоб-, билоб- или пневмонэктомии с систематической медиастинальной лимфодиссекцией (СМЛД). Такой объем хирургического вмешательства, по мнению большинства авторов, позволяет наиболее адекватно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшить отдаленные результаты лечения (Трахтенберг А.Х., 2003; Давыдов М.И.,2007). В тоже время, опубликованы работы, показывающие только диагностическую значимость СМЛД у больных НМРЛ IIIA(N2) стадии (ВолковС.М., 2005, Beltrami V., 2000). Вместе с тем, выполнение СМЛД, по сравнению с ВМЛД, по мнению ряда авторов приводит к увеличению послеоперационных осложнений, со стороны сердечно-сосудистой системы, что, в свою очередь, может ограничить возможность проведения адъювантной (Перминов ДА., 2007, Allen M.S., 2011).

Вместе с тем, возможность выполнения выборочной медиастиналыюй лимфодиссекции (ВМЛД) подтверждают работы зарубежных авторов, показывающих сопоставимость отдаленных результатов лечения больных с HMPJI, по сравнению с систематической лимфодиссекцией (Darling G.E., 2011; Gajra А., 2003; Hughes M.J., 2011). К тому же, выполнение СМЛД по сравнению с ВМЛД увеличивает продолжительность операции от 15 до 30 мин. и повышает риск травматизации прилежащих органов и структур средостения (Hughes M.J., 2011).

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения HMPJ1 IIIA(N2) стадии обусловливают необходимость проведения адъювантной терапии, одним из вариантов которой является лучевая терапия.

Проведение послеоперационной лучевой терапии у больных с метастатическим поражением средостенных лимфатических узлов позволяет не только снизить частоту локального рецидива, но и увеличить общую выживаемость (Потанин A.B., 2005, Le Pechoux С., 2007).

Учитывая комбинированное или комплексное лечение рака легкого IIIA(N2) стадии на сегодняшний день, как стандартную методику, позволяющую добиться более высоких отдаленных результатов лечения, остается дискутабельным вопрос о целесообразности применения СМЛД у всех пациентов с немелкоклеточным раком легкого ША(К2) стадии и определение возможности выполнения ВМЛД. Так же, остается не изучено влияние объема медиастинальной лимфодиссекции на результаты комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией.

Цель исследования

Улучшение результатов комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого IIIA(N2) стадии и оценка влияния выборочной и систематической медиастинальной лимфодиссекции на непосредственные и отдаленные результаты.

Задачи исследования

1. Изучить частоту послеоперационных осложнений при выполнении выборочной и систематической медиастинальной лимфодиссекции у больных немелкоклеточным раком легкого 1ПЛ(~\Г2) стадии.

2. Оценить влияние объема медиастинальной лимфодиссекции в сочетании с послеоперационной лучевой терапией на безрецидивную выживаемость пациентов с немелкоклеточным раком легкого ША(^) стадии.

3. Провести анализ общей 5 - летней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого ШЛ(1\Т2) стадии с систематической и выборочной медиастинальной лимфодиссекцией с применением адъювантной лучевой терапией

4. Изучить результаты комбинированного лечения у больных с немелкоклеточным раком легкого ША(К2) в зависимости от варианта медиастиналыгой лимфодиссекции и морфологического строения опухоли. Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ выборочной и систематической медиастинальной лимфодиссекции в комбинированном лечении у больных немелкоклеточным раком легкого ШЛ(М:) стадии с проведением послеоперационной лучевой терапии.

Установлена терапевтическая значимость систематический медиастинальной лимфодиссекции при плоскоклеточном раке легкого.

Продемонстрирована возможность выполнения выборочной медиастинальной лимфодиссекции у больных железистым раком легкого ША^г) стадии, что в сравнении с систематической медиастинальной лимфодиссекцией в комбинированном лечении не ухудшает отдаленные результаты.

Выявлено, что проведение комбинированного лечения с послеоперационной дистанционной гамма-терапией более эффективно у

больных плоскоклеточным раком легкого ША(Ы2) стадии по сравнению с железистым.

Практическая значимость

Проведенный сравнительный анализ комбинированного лечения больных раком легкого ША(К2) стадии показал необходимость выполнения систематической медиастинальной лимфодиссекции у больных с плоскоклеточным вариантом опухоли.

Результаты исследования свидетельствуют о возможности выполнения выборочной лимфодиссекции в комбинированном лечении железистого рака легкого.

Выявленная большая чувствительность плоскоклеточного рака легкого к послеоперационной лучевой терапии по сравнению с железистым раком, что позволит разработать индивидуальный подход в планировании адъювантной терапии больным немелкоклеточным раком легкого ШЛ(К!2) стадии.

Результаты исследования могут быть применены в специализированных лечебных учреждениях, занимающихся лечением рака легкого, включены в учебные программы медицинских ВУЗов, кафедр постдипломного образования.

Положения выносимые на защиту

1. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция в комбинированном лечения больных плоскоклеточным раком легкого позволяет снизить частоту локо-регионарного рецидива.

2. Выполнение выборочной медиастинальной лимфодиссекции применимо в комбинированном лечении железистого рака легкого IIIЛ(N2) стадии и не влияет на безрецидивную выживаемость.

3. Послеоперационная лучевая терапия в лечении НМРЛ ША(М2)более эффективная при плоскоклеточном раке легкого по сравнению с железистым типом опухоли.

Внедренне результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований по выполнению систематической и выборочной медиастинальной лимфодиссекции в комбинированном лечении больных немелкоклеточным раком легкого IIIА (N2) стадии внедрены в лечебную и педагогическую практику ГБЗУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», областного онкологического диспансера №2 г. Магнитогорска, кафедру онкологии и кафедру онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Южно-уральского государственного медищшского университета.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на V итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск 2007), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в кардиотаракальной хирургии» (Краснодар, 2007), Российской научно-практической конференции «Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах» (Челябинск, 2009), ежегодной научно-практической конференции онкологов Тюменской области (Тюмень, 2010), на областной научно - практической конференции онкологов Челябинской области (Челябинск 2010, 2011), Всероссийской научно-практической конференции радиологов с международным участием «Рентгенорадиологические технологии и радиационная медицина в ликвидации медицинских последствий техногенных катастроф» (Москва, 2011), Российской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в онкологической практике. 65 лет онкологической службе Алтайского края» (Барнаул, 2011), всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации» (Челябинск, 2011), на ежегодной окружной

7

конференции «Пути развития онко-, фтизио- , пульмонологической службы в регионах Российской Федерации» (Челябинск 2012 г.), на IV международной (XI итоговой) научно-практической конференции молодых учёных (ЮУГМУ, Челябинск 2013 г.), научно-практическом форуме с международным участием «Современные технологии в диагностике и лечении больных злокачественными новообразованиями» ( Челябинск, 2013).

Апробация диссертации состоялась 14 января 2015 года на расширенном межкафедральном заседании кафедр Онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии и Онкологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них - 3 статьи в журналах рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования лечения, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 144 источника (отечественных - 91 и иностранных - 53). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу работы положен ретроспективный анализ комбинированного лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого ША^г) стадии. Всего за период с 1995 по 2007 г. в ГБУЗ «ЧОКОД» было радикально

прооперировано 163 больных с немелкоклеточным раком легкого IIIAfKV) стадии.

Выборка пациентов для анализа осуществлялась по следующим критериям включения в исследование:

1. Немелкоклеточный рак легкого T1-3N2V10 Ша стадии;

2. Гистологическое подтверждение диагноза;

3. Проведенное радикальное хирургическое лечение в объеме лобэктомии, билобэктомии или пневмонэктомии;

4. Выполненная систематическая или выборочная медиастинальная лимфодиссекция;

5. Проведенная послеоперационная дистанционная гамма - терапия на пути лимфооттока.

Критериями исключения из исследования являлись :

1. Проведенная адъювантная химиотерапия;

2. Выявление отдаленных метастазов в течении 3 месяцев с момента операции.

У всех больных диагноз был поставлен на основании морфологического исследования операционного материла, т.е. IIIА стадия установлена после проведенного хирургического лечения.

В результате проанализированы 163 историй болезни 52 пациента не соответствовали критериям включения в исследование. Основными причинами были нерадикальный объем проведенного лечения, выявление отдаленных метастазов после хирургического лечения, наличие противопоказаний к проведению адъювантной лучевой терапии или отказ пациентов от продолжения лечения. Таким образом, было отобрано 111 пациентов с немелкоклеточным раком легкого IIIA(N2) стадии получившие комбинированное лечение.

В соответствии с целью работы и выполнением поставленных задач больные были разделены на две группы с учетом объема выполненной лимфодиссекции. Первую группу (п=60) составили пациенты с

систематической медиастинальной лимфодиссекцией (СМЛД), вторую (п=51) - с выборочной медиастинальной лимфодиссекцией (ВМЛД).

Выполняя выборочную медиастинальную лимфодиссекцию у больных со злокачественными опухолями правого легкого, удаляли все лимфатические узлы бифуркации и трахеобронхиальной группы. При локализации в левом легком дополнительно удалялись все парааортальные лимфатические узлы и субаортального окна. Показанием для такого объема медиастинальной лимфодиссекции служило отсутствие метастатического поражения лимфоузлов средостения или поражение одной из медиастинальных групп при макроскопической оценке регионарного лпмфоколлектора. Выполняя систематическую медиастинальную лимфодиссекцию, удаляли все ипсилатеральные лимфатические узлы. Лимфатические узлы маркировались и направлялись на морфологическое исследование. Оценка соотношения количества удаленных и метастатически пораженных лимфатических узлов, степень замещения опухолью и инвазия за капсулу лимфоузла не являлась стандартом морфологического исследования до 2004 года. Это позволило оценить только количество пораженных групп лимфоузлов средостения.

Метастатическое поражение лимфатических узлов средостения являлось показанием для проведения адъювантной лучевой терапии на пути лимфооттока. У всех исследованных больных вторым этапом лечения проведена послеоперационная лучевая терапия (ПОЛТ) до суммарно-очаговой дозы 46 - 50 Гр.

Для оценки сопоставимость исследуемых групп, нами было проведено сравнение пациентов по основным показателям: пол, возраст, локализация, распространенность опухоли по классификации ТЫМ, морфологическое строение опухоли, объем проведенной операции.

В обеих группах преобладали лица мужского пола; среднее соотношение мужчин к женщинам в каждой из исследуемых групп было

4,5:1. В первой группе медиана возраста составила 58 лет (ДИ 95% 55-59 лет), во второй группе - 59 (ДИ 95% 55-60,5 лет).

Соотношение в группах по локализации опухоли в легком одинаково: в 55% опухоль располагалась справа, в 45% слева. В I группе в верхней доле опухоль выявили в 68%, во II гр. - 61% случаев, в нижней соответственно в 20% и 29%. С учетом преобладания расположения опухоли в верхней доле правого и левого легкого одинакового пропорционального соотношения по другим долям, анализ результатов лечения проводился только в зависимости от стороны поражения.

Несмотря на длительный период исследования (12 лет) была принята за основу международная классификация Т1\'М 6-ого пересмотра 2002 г.. Следу ет отметить, что изменений по категориям ТЫМ в предшествующих классификациях (4 и 5-ое издание) в ША стадии не было. Наиболее часто встречались опухоли Т2 , составляя 77% в I группе и 78% во П-ой, Т3 выявлено в 18% случаев в каждой группе. Так как у всех больных, включенных в исследование, отмечатось метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, сопоставление групп по символу N (ТОМ, 2002 г.) не проводилось.

По морфологическому строению преобладал плоскоклеточный рак, в I группе - 63%, во II группе - 67%. Аденокарцинома и бронхиолоальвеолярный рак легкого составили третью часть всех больных в каждой группе. Такие редко встречаемые гистологические варианты рака легкого, как крупноклеточный и диморфный рак были объединены в общую группу - другие гистологические типы НМРЛ, составляя в общей структуре исследуемых групп не более 7%.

Группы были сопоставимы по объему выполненной резекции: около 50% выполненных операций составили лобэктомии, в первой группе по сравнению со второй на 10% чаще встречались пневмонэктомии. В обеих группах выполнялись клиновидные и циркулярные бронхопластические операции, составляя в I группе - 15%. во II группе - 10%. Также

11

выполнялись комбинированные операции с резекцией перикарда - 35% и легочной артерии - 27%.

Статистический анализ проводился с помощью методов описательной статистики. Результаты обрабатывались методами дескрипционного анализа медицинских данных. Сравнение достоверности различий проводили при помощи Log-rank test, при анализе подгрупп с числом исследуемых менее 50 использовали Cox-F-test. Результаты обрабатывались с помощью прикладных программ Statistica 6.0 for Windows.

По основным прогностическим факторам: возраст, пол, размер опухоли, локализация, гистологическое строение, объем операции, достоверных различий между исследуемыми группами не выявлено (р>0,05). Таким образом, работа выполнена с соблюдением основных принципов и правил доказательной медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнение систематической медиастинальной лимфодиссекции, по сравнению с выборочной, является более травматичным вмешательством, т.к. удаляется больший объем клетчатки средостения, подвергаются скелетизации магистральные сосуды и структуры средостения. Следовательно, в первую очередь важна оценка интра- и послеоперационных осложнений и риска хирургического вмешательства.

Мы провели оценку периоперационных показателей, таких как: продолжительность хирургического вмешательства, объем кровопотери во время операции и количество отделяемого по дренажам в первые сутки после операции. На основании проведенного анализа выявлено достоверное увеличение медианы времени проведения хирургического лечения на 28 мин. при выполнении систематической медиастинальной лимфодиссекции, по сравнению с выборочной (р=0,05). При оценке кровопотери и потерь по дренажам в зависимости от объема медиастинальной лимфодиссекции значимых различий между группами не выявлено (р=0,4). По результатам

12

нашего исследования у больных с СМЛД в раннем послеоперационном периоде было внутриплевральное кровотечение в 5% случаев и ранение грудного лимфатического протока 1,7%. Перечисленные осложнения не отмечали у больных с ВМЛД.

Таким образом, на основании полученных данных, выполнение систематической медиастинальной лимфодиссекции, по сравнению с выборочной, не оказывает существенного влияния на объем интраоперационной кровопотери и потери по дренажам в первые сутки.

Вместе с тем, СМЛД, по сравнению с ВМЛД, увеличивает продолжительность операции и риск послеоперационных осложнений, в первую очередь за счет большей травматнзации структур средостения.

С онкологических позиций наиболее важными являются отдаленные результаты проведенного лечения, т.е. частота возникновения локального рецидива и продолжительность жизни пациента.

Учитывая локо-регионарный характер проведенного

комбинированного лечения больных НМРЛ IIIA(N2) стадии, мы в первую очередь оценили частоту возникновения локального рецидива и генерализации. В I группе локальный рецидив верифицировали у 7 пациентов (11,7%), во II гр. у 4 (7,8%), генерализация 12(23%) и 8(16%) случаев, соответственно. Не зависимо от варианта медиастинальной лимфодиссекции, значимых различий в частоте и локализации отдаленных метастазов выявлено не было (р=0,46).

Вместе с тем, согласно литературным данным, преимущественный вариант метаетазировлшя плоскоклеточного рака легкого лимфогенный, железистого - гематогенный (Барчук A.C. 2003 г, Лактионов К.К., 2004 г.). Следовательно, у больных НМРЛ морфологическое строение опухоли может влиять на частоту возникновения локального рецидива и генерализацию. Сопоставление частоты локального рецидива и генерализации у больных плоскоклеточным и железистым раком легкого представлено в таблице 1.

Таблица 11 - Частота выявления локального рецидива и отдаленных метастазов у больных НМРЛ с учетом морфологического строения опухоли

Морфологическое I группа II группа

строение опухоли/ (п=52) (п=48)

генерализация и Плоскоклеточ- Железистый Плоскокле- Железистый

рецидив ный рак рак точный рак рак

(п=32) (п=19) (п=32) (п= =16)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Рецидив 5 16% 2 10% 3 9% 1 6%

Генерализация 3 9% 9 47% 5 16% 3 19%

Как представлено в таблице 1, наиболее часто локальный рецидив выявляется у пациентов с плоскоклеточным раком легкого, генерализация опухолевого процесса у больных с железистым раком легкого.

При анализе полученных данных выявлено, что диагностирование локального рецидива у всех больных с железистым раком легкого сопряжено с выявлением генерализации у данной категории больных, т.е. ни у одного больного железистым раком легкого не было выявлено рецидива без генерализации опухолевого процесса.

Мы также провели анализ общей безрецидивной выживаемости (БРВ), учитывая продолжительность жизни пациентов до возникновения локального рецидива заболевания. Медиана БРВ у больных с СМЛД составила 16 мес., с ВМЛД 14 мес.. Достоверных различий между группами не выявлено (р=0,29). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии влияния на частоту возникновения локального рецидива объема медиастинальной лимфодиссекции в комбинированном лечении НМРЛ 111А(Ы2) стадии.

Анализ общей выживаемости позволяет наиболее адекватно оценить эффективность проведенного лечения. Сравнивая группы по этому показателю, мы получили следующие результаты: медиана ОВ в I группе составила 16 мес., во II гр. - 15 мес., общая 5 - летняя выживаемость 26,5% и 14,4%, соответственно (рис 1.).

юо%

60% ид-гаг* р=0,15

| 70%

| 60%

* 50%

£ 40% £ 30% ^-

20% 1 1

10% .....

а. I 12 24 36 48 6С Мес.

Рисунок 1. Безрецидивная (а) и общая (б) выживаемость в исследуемых группах

Клинически значимая разница между группами в общей выживаемости достигнута только после 48 месяцев после проведенного лечения, не смотря на то, что 5-летняя выживаемость в I группе на 12% больше, по сравнению со II гр.. достоверных различий в общей 5-летней выживаемости и медиане ОВ не выявлено (р>0.05).

Вместе с тем, следует учитывать, что сравнение отдаленных результатов комбинированного лечения НМРЛ проводилось без учета таких важных факторов прогноза, как локализация первичного очага, морфологическое строение опухоли и объем хирургического вмешательства. Это потребовало подгруппового анализа полученных данных с учетом выше приведенных прогностических факторов.

Анализируя полученные результаты с учетом локализации опухоли, мы не обнаружили влияния варианта медиастинальной лимфодиссекции на отдаленные результаты у больных с раком правого легкого: медиана безрецидивной выживаемости в I группе составила 12,5 мес.. во II гр. - 17,5 мес., статически достоверной разницы при анализе БРВ не выявлено (р=0,39). Медиана общей выживаемости при опухолях правого легкого у больных с СМЛД составила 14 мес., с ВМЛД - 21 мес., 5 - летняя ОВ 24% и 18%, соответственно. Статистическая обработка данных показала, что влияния варианта лимфодиссекции на общую выживаемость выявлено не было (р=0,69).

При локализации опухоли в левом легком отмечено достоверное увеличение показателей БРВ и ОВ при выполнении систематической медиастинальной лимфодиссекции, по сравнению с выборочной.

Медиана безрецидивной выживаемости в I группе составила 16 мес., во !1 гр. - 12 мес., общая БРВ увеличилась на 21% при выполнении СМЛД (р=0,04). Общая 5-летняя выживаемость в I группе 29,7%, во II гр. - 9% (р<0,05).

Оценивая полученные результаты исследования, с учетом локализации опухоли, мы не получили значимых различий в БРВ и 5-летней ОВ, при комбинированном лечении больных с опухолями правого легкого. У больных со злокачественными новообразованиями левого легкого, выявлено достоверное увеличение безрецидивной и общей пятилетней выживаемости при выполни систематической медиастинальной лимфодиссекции по сравнению с выборочной.

По нашему мнению полученные различия не могут быть обусловлено влиянием послеоперационной лучевой терапии, так как поля облучения и суммарно очаговая доза независимо от стороны поражения были идентичными. Следовательно, полученные данные подгруппового анализа отражают, в первую очередь, хирургический компонент лечения. Топографическая анатомия средостения, обуславливает более и адекватный доступ, к путям лимфооттока при локализации опухоли справа, слева же затруднен доступ к трахеобронхиальным и паратрахеальным лимфатическим узлам. Таким образом, следует говорить о большем радикализме операции и более тщательной ревизии средостенных лимфатических узлов, при выполнении систематической медиастинальной лимфодиссекции. у больных со злокачественными опухолями левого легкого, по сравнению с выборочной.

В нашем исследовании мы также останавливались на изучении результатов лечения в зависимости от морфологического варианта опухоли. Разделение больных на подгруппы плоскоклеточным и железистым раком

16

легкого связано с особенностями метастазирования, чувствительности к различным вариантам лечения, различным прогнозом заболевания. В связи с этим, проведение анализа с учетом морфологического строения опухоли, позволяет более точно определить влияние объема медиастинальной лимфодиссекции на результаты комбинированного лечения с адъювантной лучевой терапией.

У пациентов с плоскоклеточным раком легкого выявлено достоверное увеличение безрецидивной и общей 5 - летней выживаемости при выполнении систематической медиастинальной лимфодиссекции, по сравнению е выборочной (рис. 2).

................ ..... ....

100* 50*

Ï » 1 **

I Ш

- 30%

1Я4

(№

-t г^ипа llrpvfina

1 т | 604

s ;К>*

I 4Qîi

с зо% 20% ÎQ* 0W

- t груша 1 Игрутод

Рисунок 2. Безрецидивная и общая 5-летняя выживаемость больных плоскоклеточным раком легкого.

Медиана безрецидивной выживаемости в I группе составила 31 мес., во II гр. - 14,5 мес., общая БРВ - 42% и 12%, соответственно. Общая 5-летняя выживаемость в I группе равнялась 43,4%, во II гр. — 16% (р=0,03).

У больных с железистым раком легкого, независимо от варианта лимфодиссекции в комбинированном лечении с применением послеоперационной лучевой терапии не получено клинически и статистически значимы различий (р=0,89). Медиана БРВ в I группе составляла 12 мес., во II гр. - 11,5 мес., 5-летняя ОВ - 8% и 9%, соответственно. Вместе с тем следует отметить, что у больных железистым раком легкого во всех случаях диагностирование локального рецидива было сопряжено с выявлением генерализации опухолевого процесса.

Таким образом, выполнение систематической медиастиналыюй лимфодиссекции в комбинированном лечении плоскоклеточного рака легкого ША(КТ:) стадии позволяет увеличить медиану БРВ на 15 мес. и 5-летнюю ОВ на 27,4%, по сравнению с ВМЛД. Согласно литературным данным, послеоперационная лучевая терапия, как компонент комбинированного лечения, не оказывает существенного влияния на общую выживаемость. Соответственно, увеличение общей 5 -летней выживаемости обусловлено именно выполнением СМЛД.

При железистом раке легкого не получено клинически и статистически значимых различий в безрецидивной и общей 5-летней выживаемости, между исследуемыми группами. Это свидетельствует о возможности выполнения выборочной медиастиналыюй лимфодиссекции в комбинированном лечении и не приводит к ухудшению отдаленных результатов комбинированного лечения.

При анализе безрецидивной выживаемости у больных одинаковым объемом медиастинальной лимфодиссекции, выявлено достоверное увеличение медианы БРВ при плоскоклеточном раке легкого по сравнению с железистым. Следовательно, проведение ПОЛТ достоверно позволяет улучшить показатели БРВ у больных с плоскоклеточным раком легкого.

Низкие показатели общей 5-летней выживаемости в исследуемых группах у пациентов с железистым раком легкого ШЛ(Ы2) стадии: I группа -8% ОВ, медиана ОВ - 13 мес.; II гр. - 9%ОВ, медиана - 11 мес., ставят под сомнение целесообразность проведения комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией при метастатическом поражении лимфатических узлов средостения.

По литературным данным у больных железистым раком легкого более эффективным вариантом лечения является проведение адъювантной химиотерапии. Данная проблема является предметом дальнейших научных исследований. Вместе с тем ПОЛТ является вариантом выбора адъювантной терапии у больных железистым раком легкого ША(№) стадии.

18

Оценивая безрецидивную выживаемость в комбинированном лечении плоскоклеточного и железистого рака легкого ША(7\2) стадии, можно говорить о значимо большей эффективности комбинированного лечения с ПОЛТ при плоскоклеточном варианте опухоли.

Нами также проведен сравнительный анализ влияния объема операции и варианта лимфодиссекции на отдаленные результаты комбинированного лечения. С учетом распределения больных по выполненным хирургическим вмешательствам подгрупповой анализ проводился только у пациентов после лобэктомии и пневмонэктомии.

При выполнении лобэктомии в комбинированном лечении НМРЛ IIIА (N2) стадии не выявлено значимых различий в безрецидивной выживаемости: медиана БРВ составила в I группе 15 мес., и во II гр.16 мес.. общая 5-летняя выживаемость была также сопоставима - в I группе 28%, во Игр.-26%.

После пневмонэктомии в комбинированном лечении медиана БРВ была идентична в обеих группах, составляя 12 мес.. Общая 5 - летняя выживаемость в I группе была 27%, во II гр. - 18%. Статистический анализ полученных данных показал достоверных различий между исследуемыми группами (р=0,27).

В заключении необходимо отметить, что результаты исследования свидетельствуют о терапевтической значимости систематической медиастиналыюй лимфодиссекции в комбинированном лечении плоскоклеточного рака легкого ША(Ы2) стадии. Данный объем медиастинальной лимфодиссекции в сочетании с адъюваптнон лучевой терапией позволяет увеличить медиану безрецидивной выживаемости на 15 месяцев и общую выживаемость на 27%. Проведение комбинированного лечения с послеоперационной дистанционной гамма-терапией более эффективно у больных плоскоклеточным раком легкого ША(К2) стадии. У больных железистым раком легкого ША(Ш) стадии, одним из вариантов выполнения МЛД может быть выборочная медиастинальная

19

лимфодиссекция, что в комбинированном лечении и не приводит к

увеличению частоты локального рецидива.

Выводы

1. Выполнение выборочной по сравнения с систематической медиастинальной лимфодиссекцией снижает частоту послеоперационных осложнений на 5,8% и сокращает продолжительность хирургического вмешательства на 28 минут.

2. Проведение систематической медиастинальной лимфодиссекции при плоскоклеточном варианте опухоли достоверно увеличивает медиану безрецидивной выживаемости на 15 мес. и общую пятилетнюю выживаемость на 27% в комбинированном лечении больных ШЛ(М;>) стадии.

3. В комбинированном лечении железистого рака легкого ША(Т\Т2) стадии возможно выполнение выборочной медиастинальной лимфодиссекции, что не приводит к увеличению частоты локального рецидива (р>0,05).

4. Проведение комбинированного лечения с послеоперационной дистанционной гамма-терапией более эффективно у больных плоскоклеточным раком легкого П1А(К2) стадии по сравнению с пациентами с железистой формой и в сочетании с систематической медиастинальной лимфодиссекцией позволяет увеличить медиану безрецидивной выживаемости на 18 мес. и общую БРВ до 43%.

Практические рекомендации

1. У больных с плоскоклеточным раком легкого ША(Ы2) стадии необходимо выполнять радикальные операции с систематической медиастинальной лимфодиссекцией и послеоперационной лучевой терапией на пути лимфооттока.

2. У больных железистым раком легкого ША(К2) стадии в комбинированном лечении с применением адъювантной лучевой терапии возможно использовать выборочную медиастинальную лимфодиссекцию.

20

3. Послеоперационную лучевую терапию в комбинированном лечении немелкоклеточного рак легкого IIIA(N2) стадии, в первую очередь, необходимо проводить у больных с плоскоклеточным вариантом опухоли.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Манцырев Е.О. Немелкоклеточный рак легкого: комбинированные операции в рамках многокомпонентного лечения / Е.О. Манцырев, М.Н. Миронченко и др. // Материалы V итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. — Челябинск : Изд-во ЧелГМА, 2007. — С. 46-47.

2. Ма1щырев Е.О. Актуальность расширенных операций как этапа комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого / Е. О. Манцырев, А. В. Важенин, А. А. Лукин // Всероссийская научно практическая конференция с международным участием «Новые технологии в кардиотаракалыюй хирургии» - Краснодар. 2007. - С. 32-34.

3. Миронченко М.Н. Комбинированные операции при пемелкоклеточном раке легкого как этап комбинированного лечения / М.Н. Миронченко, В.Н. Королев, Е.О. Манцырев // Сибирский онкологический журнал. -2007. - приложение №2. — С. 72.

4. Манцырев Е.О. Комбинированное лечение больных немелкоклеточным раком легкого Ш стадии / Е. О. Манцырев, А. В. Важенин, А. А. Лукин и др. // Вестник Челябинского государственного педагогического университета - Челябинск: ЧГПУ, 2009.-С. 327-336.

5. Миронченко М.Н. Место комбинированных операций при лечении местнораспространенных форм немелкоклеточного рака легкого / М.Н. Миронченко, A.B. Важенин, Е.О. Манцырев и др. // Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах: материалы

Российской научно-практической конференции. - Челябинск, Иероглиф, 2009 С. 99-100.

6. Миронченко М.Н. Комбинированные операции - этап радикштьного лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого / М.Н. Миронченко, A.B. Важенин, Е.О. Манцырев и др. // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск: ЧелГМА, 2010. - С. 152.

7. Манцырев Е.О. Комбинированное лечение с расширенными операциями больных немелкоклеточным раком легкого III стадии / Манцырев Е.О., Важенин A.B., Лукин A.A. и др. // Тезисы Всероссийской научно-практическая конференция радиологов с международным участием «Рентгенорадиологические технологии и радиационная медицина в ликвидации медицинских последствий техногенных катастроф». Вестник российского научного центра рентгенрадиологии. — 2011. — №11

8. Манцырев Е. О. Комбинированное лечение с расширенными операциями местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого II-III А стадии / Е. О. Манцырев, А. В. Важенин, А. А. Лукин и др. // Инновации в онкологической практике. 65 лет онкологической службе Алтайского края: материалы Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием/ под ред. А.Ф.Лазарева. - Барнаул, 2011. - С. 245-246.

9. Манцырев Е. О. Лимфодиссекция в комбинированном лечении местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого / Е. О. Манцырев, А. В. Важенин, А. А. Лукин // Материалы II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых : сб. науч. тр. / Челяб. гос. мед. акад. - Челябинск : ЧелГМА, 2011. - С. 127128.

Ю.Манцырев Е.О. Роль лимфодиссекции в комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого II-III А стадии / Е.О.Манцырев, A.B.Важенин, А.А.Лукин и др. //Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации: материалы Всероссийской научно-

22

практической конференции/под ред. А.В.Важенина,- Челябинск: ЧелГМА,2011. - С. 60-63.

11. Манцырев Е.О. Медиастинальная лимфодиссекция в комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого IIIA(N2) стадии / Е.О. Манцырев, A.A. Лукин, М.Н. Миронченко и др. // Материалы IV международной (XI итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск: Изд-во Южно-Уральского государственного университета, 2013. - С. 154.

12. Манцырев Е.О. Лимфодиссекция в комбинированном лечении больных немелкоклеточного рака легкого П1А(М2) стадии / Е.О. Манцырев, A.B. Важенин, O.A. Гладков и др. // Сборник материалов научно-практического форума с международным участием «Современные технологии в диагностике и лечении больных злокачественными новообразованиями» - Челябинск, 2013 — С. 63-64.

13. Манцырев Е.О. Влнянне объема меднастннальной лнмфоднссекцнн на результаты комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого IIIA(N2) стадии/ Е.О. Манцырев, A.B. Важенин, O.A. Гладков и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2013. -№5 - С. 12-16.

14. Манцырев Е.О. Систематическая и выборочная медиастинальная лимфодиссекция в комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого IIIA(N2) стадии/ Е.О. Манцырев, A.B. Важенпн, O.A. Гладков и др. // Журнал креативной хирургии и онкологии. - 2013. -№3 - С. 49-52.