Оксид азота в комплексном эндоскопическом лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Поваляев, Алексей Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оксид азота в комплексном эндоскопическом лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Поваляев, Алексей Владимирович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оксид азота в комплексном эндоскопическом лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями

На правах рукописи

003466482 ПОВАЛЯЕВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОКСИД АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

одАПргоаэ

003466482

Работа выполнена в клиническом отделе ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» ФМБА России и на базе эндоскопического отделения городской клинической больнице №52

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гейниц Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Розиков Юлдаш Шакирович

доктор медицинских наук, профессор Дуванский Владимир Анатольевич

Ведущая организация - Государственный институт усовершенствования

врачей МО РФ

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» ФМБА России.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дербенев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время отмечается стойкий рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Луцевич Э.В. и соавт., 2008).

Несмотря на общепризнанную эффективность современных противоязвенных средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в развитых странах из года в год увеличивается и составляет 90 - 103 на 100000 взрослого населения в год (Маргупов Б.А. и соавт., 2007; Lin H.J., 1998; Swain S.P., 2000). По данным крупных исследований и международных баз данных, ежегодно кровотечения возникают у 50 - 170 человек на 100 000 населения (Панцырев Ю.М. и соавт., 2000, 2003), причем доля язвенных гастродуоденальных кровотечений в структуре всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за последние годы увеличилась с 20 до 50% (Зайцев М.Г., 2003; Chamberlain S.A., 2000; Aabakken L., 2008; van Leerdam M.E., 2008). Актуальность проблемы лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями определяется в первую очередь высоким уровнем летальности, достигающим 10 - 14% (Григорьев С.Г. и соавт., 1999; Мидленко В.И. и соавт., 2005).

Возникновение рецидива кровотечения из язв желудка отмечается у 40% больных, из язв двенадцатиперстной кишки - у 12 - 35% пациентов, что делает проблему лечения этих больных еще более сложной, так как при рецидиве кровотечения летальность также остается высокой и не имеет тенденции к снижению (Гостищев В.К. и соавт., 2003; 2007; Exon David J., 2004; Schemmer P., 2006; Adamscn S., 2007). Более 1/3 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями - это люди пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией, поэтому летальность

при кровотечениях у них достигает 40 - 55% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2006; Гостищев В.К. и соавт., 2007).

Основную роль в успешном лечении больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта играет ранняя и точная диагностика причины кровотечения и своевременный местный гемостаз.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями за счет местной комплексной гемостатической терапии с включением оксида азота.

Для достижения поставленной цели бьши определены следующие задачи:

1. Оценить эффективность инъекционного способа гемостаза, радиоволнового метода и экзогенного оксида азота у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

2. Изучить влияние оксида азота на механизм гемостаза и ангиогенез при эрозивно-язвенном желудочно-кишечном кровотечении.

3. Оценить влияние оксида азота на местный иммунитет и Нр у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику способ местного комплексного гемостаза с включением оксида азота.

5. Изучить отдаленные результаты комплексной эндоскопической гемостатической терапии с включением оксида азота при эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Научная новизна

С целью улучшения результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями оптимизирована методика местного гемостаза с включением инъекционного метода, радиоволнового воздействия и экзогенного оксида азота.

Изучено влияние экзогенного оксида азота на механизм гемостаза при диапедезном кровотечении и установлено, что под его воздействием на поверхности язвенного дефекта образуется пласт клеток из тромбоцитов, мигрирующих из кровеносного русла, что способствует остановке кровотечения.

Функциональная активность эндотелиальных клеток под воздействием оксида азота заметно возрастает, что благоприятно сказывается на трофике окружающих тканей и ускоряет процесс репаративной регенерации.

Доказана эффективность применения экзогенного оксида азота для ускорения на 50% опитслизации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением и профилактики рецидива.

Практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику предложенных способов местного гемостаза с включением оксида азота у больных С эрозивно-язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет добиться окончательной остановки кровотечения у 96% больных.

Разработанные способы местного гемостаза с включением оксида азота могут успешно использоваться в хирургической и гастроэнтерологической практике при лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Включение экзогенного оксида азота в комплексную противоязвенную терапию ускоряет сроки эпителизации язвы и удлиняет продолжительность ремиссии до 2 - 3 лет.

Положения, выносимые на защиту

Воздействие оксида азота повышает тромбоцитарную активность на поверхности язвы, создавая условия для формирования пласта клеток и остановки кровотечения. Проведение интрагастральной МО-терапии способствует остановке диапедезного кровотечения и ускоряет эпителизацию язвенного дефекта в среднем на 12± 0,3 дня по сравнению с традиционным лечением.

Использование экзогенного оксида азота для местного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки через эндоскоп способствует эрадикации Нр у 92,3% больных и стабилизации местных иммунных реакций.

Включение оксида азота в комплексное лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки способствует снижению частоты рецидивов в 3 - 4 раза по сравнению с традиционным лечением.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 10 юбилейном московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); на 7-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2006); на 8-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2007); на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008).

По результатам исследований опубликовано 13 научных работ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в эндоскопическом, хирургическом, реанимационном, гастроэнтерологическом и терапевтическом отделениях ГКБ № 52 и ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» ФМБА России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; имеет 9 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы содержит ссылки на 94 отечественных и 127 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Изучение эффективности местной гемостатической терапии проводилось на группе из 226 больных с продолжающимся гастродуодснальным кровотечением. Мужчин было 151, женщин - 75 в возрасте от 20 до 75 лет. Средний возраст составил 51±1,3 года (табл. 1). 11 человек - условно здоровые лица, у которых брали содержимое из желудка для определения иммуноглобулинов в норме.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст/Пол До 20лет 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60

Мужчины 3 (1,4%) 18 (8%) 36 (15,9%) 48 (21,3%) 26 (11,5%) 20 (8,8%)

Женщины 1 (0,4%) 3 (1.3%) 19 (8,4%) 17 (7,5%) 16 (7,1%) 19 (8,4%)

Итого 4 (1,8%) 21 (9,3%) 55 (24,3%) 65 (28,8%) 42 (18,6%) 39 (17,2%)

Как видно из таблицы 1, эрозивно-язвенные процессы в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке чаще встречались у мужчин в возрасте от 21 до 60 лет, чем у женщин, тогда как после 60 лет эти процессы одинаково часто встречались как у мужчин, так и у женщин.

Продолжительность заболевания варьировала от впервые выявленного патологического процесса до 10 лет и более (табл. 2). Так, у 132 больных (58,5%) язвенный анамнез превышал 10 лет. У 38 пациентов (16,8%)

заболевание было выявлено впервые, у 29 больных (12,8%) продолжительность заболевания составила менее 1 года.

Таблица 2

Продолжительность заболевания у 226 больных

Продолжительность заболевания Количество больных %

Впервые выявленные 38 16,8

До 1 года 29 12,8

От 1 года до 5 лет 12 5,3

От 5 до 10 лет 15 6,6

Свыше 10 лет 132 58,5

Всего 226 100

У 159 больных (70,4%) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризовалась частым рецидивирующим течением, с обострениями несколько раз в год.

Нами проанализированы клинические симптомы у больных с установленным клиническим диагнозом эрозии пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, независимо от продолжительности заболевания. При поступлении все больные предъявляли жалобы на рвоту с примесью алой или темной крови (100%) (табл. 3). Вторым по частоте симптомом была мелена (198 больных - 87,6%). Почти с такой же частотой отмечались жалобы на слабость (189 пациентов - 83,6%). Головокружение беспокоило 134 больных (59,3%). К моменту обследования боли имели место у 82 пациентов (36,3%). Они локализовались в эпигастральной области у 64 больных (78%), носили опоясывающий характер у 18 (22%) пациентов.

У всех боли имели ноющий характер. Коллапс отмечали 57 больных (25,2%), изжога беспокоила 78 пациентов (34,5%). До этого никаких жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявляли 38 больных.

Таблица 3

Клинические симптомы, выявленные у 226 больных

Симптомы Количество больных Частота симптомов в%

Рвота с кровью 226 100

Мелена 198 87,6

Слабость 189 83,6

Головокружение 134 59,3

Коллапс 57 25,2

Боли в эпигастральной области 82 36,3

Изжога 78 34,5

Всем больным при поступлении выполняли клинико-лабораторные исследования. Снижение гемоглобина имело место у 153 пациентов (67,7%).

С диагностической и лечебной целью проводили эзофагогастродуоденоскопию. Во время диагностической ЭГДС установлено, что у 38 пациентов причиной продолжающегося кровотечения были эрозивный эзофагит и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 69 больных источником кровотечения явилась язва желудка, у 119 - язва луковицы двенадцатиперстной кишки. В зависимости от локализации и размеров язв желудка больные распределены следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от локализации и размеров язв

желудка

Локализация Размеры Всего

До 1 см 1 - 2 см 2 - 3 см I Более 3 см

Количество больных

Кардиальный отдел 3 6 3 2 14

Тело 8 6 4 1 19

Антральный отдел 17 12 2 - 31

Привратник 3 2 - - 5

Итого 31 26 9 3 69

Как видно из таблицы 4, язвы в основном локализовались в антральном отделе желудка (44,9%). Размеры язв были до 1 см в диаметре у 31 больного (44,9%), от 1 до 2 см - у 26 (37,7%), от 2 до 3 см - у 9 (13%) пациентов. Лишь у 3 больных (4,4%) имели место гигантские язвы свыше 3 см в диаметре, которые локализовались в кардиальном отделе (2) и на задней стенке тела желудка (1). После местного гемостаза установлено, что язвы желудка имели среднюю глубину, пологие края, ровное, покрытое фибрином дно. Воспалительная реакция слизистой оболочки вокруг язв была незначительной. У пациентов с язвами желудка после окончательной остановки кровотечения брали биопсию из язв для исключения малигнизации,

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от размеров и локализации язв луковицы двенадцатиперстной кишки

Локализация Размеры (см) Всего

0,5-1,0 1 - 1,5 1,5-2,0 Более 2,0

Количество больных

Передняя стенка 19 13 5 4 41

Задняя стенка 28 21 - 2 51

Верхняя стенка 7 4 1 2 14

Нижняя стенка 8 3 1 1 13

Итого 62 41 7 9 119

Как видно из таблицы 5, размеры язв луковицы двенадцатиперстной кишки у 62 больных (52,1%) были от 0,5 до 1,0 см в диаметре, у 41 (34,5%) -от 1 до 1,5 см, у 7 (5,9%) - от 1,5 до 2 см, у 9 (7,5%) - более 2 см в диаметре.

Язвы локализовались чаще на задней стенке (51 больной - 42,8%), чем на передней (41 пациент - 34,5%), а на верхней и нижней стенках язвы локализовались практически одинаково часто (11,8% и 10,9%).

В своей работе мы пользовались классификацией, предложенной в 1974г. J.A. Forrest и соавг., которые описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы. Этой классификацией пользуются эндоскописты во всем мире.

Тип I - активное кровотечение: 1а - пульсирующей струей lb - потоком

Тип II - признаки недавнего кровотечения:

IIa - видимый (некровоточащий) сосуд IIb - фиксированный тромб - сгусток Ile - плоское черное пятно (черное дно язвы) III - язва с чистым (белым) дном.

Во время эзофагогастродуоденоскопии кровотечение Forrest la диагностировано у 40 больных (21,3%), Forrest lb - у 148 пациентов (78,7%).

В зависимости от характера патологии, способов остановки кровотечения и эндоскопического лечения все больные были разделены на 3 группы.

В 1-ю группу включили 38 больных с эрозивным эзофагитом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которые проявлялись диапедезным кровотечением. Для остановки кровотечения использовали экзогенный оксид азота от аппарата «Плазон». Оксид азота подавали через биопсийный канал эндоскопа на минимальном режиме в течение 2 мин. Содержание оксида азота в газовом потоке - 2500 ррт. Кровотечение остановлено у всех больных.

2-ю группу составили 148 пациентов с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотечением Forrest lb, которым для остановки кровотечения применили инъекционный метод. Для инъекций использовали смесь раствора адреналина и гипертонического раствора в соотношении 1:5 в количестве от 5 до 15 мл. Через биопсийный канал эндоскопа проводили инъектор, к дистальному концу которого присоединяли шприц с раствором. Иглой прокалывали слизистую оболочку и вводили раствор в подслизистую основу, по периметру язвы из нескольких точек. При выявлении тромбированного сосуда производили инъекцию паравазально, на расстоянии 1 - 2 мм от сосуда объемом 1-2 мл.

В 3-й группе (40 больных с кровотечением Forrest la) для эндоскопического гемостаза применили прибор «Сургитрон™» (фирма Ellman International, США). Для эндоскопической остановки кровотечения использовали электрод с цилиндрическим наконечником во всех случаях, так как диаметр язв превышал 0,5 см. Электрод проводили через

биопсийный канал эндоскопа и подводили к кровоточащему сосуду. При кровотечениях, соответствующих Forrest la, гемостаз начинали в режиме «фульгурация», при котором возникало искрение, что приводило к точечному ожогу кровоточащего сосуда и прекращению пульсирующего кровотечения. После первичной остановки кровотечения на режиме

«фульгурация», работу прибора переводили на режим «разрез - коагуляция» и на мощности 3,5 обрабатывали всю язву от центра к периферии. Касаясь язвенной поверхности электродом в течение 1с, коагулировали площадку слизистой 1,5 - 2,0 мм2, начиная от источника кровотечения. Смещаясь в шахматном порядке, обрабатывали всю язву. Формировалась плотная коагуляционная пленка белого цвета.

Через 2 часа всем больным выполняли контрольную гастроскопию, при которой установлено продолжающееся кровотечение у 4 пациентов 2-й группы и у 5 больных 3-й группы. Им проведен повторный гемостаз. Не удалось добиться окончательного гемостаза у 3 больных 2-й группы и 1 больного 3-й группы - они были оперированы.

У всех больных после окончательной остановки кровотечения брали биопсию из слизистой оболочки антрального отдела желудка для определения Hp.

Предварительно на биопсийном материала, взятом из краев язвы до и после NO-терапии нами изучено влияние оксида азота на механизм местного гемостаза и на ангиогенез.

Одним из факторов наползания эпителиального пласта на язвенный дефект является создание матрицы из тромбоцитов, которые мигрируют из

сосудистого русла и составляют вместе с моноцитами (макрофагами) популяцию пришлых клеток. Известно, что в сосудах N0 блокирует агрегацию тромбоцитов. В ходе анализа препаратов с помощью световой электронной микроскопии (СЭМ), в зоне дефекта слизистой оболочки желудка (в зоне язвы) мы наблюдали повышенную активность тромбоцитов, в отдельных участках плотно закрывающих язвенную поверхность. Оказалось, что на поверхности язвы оксид азота создает условия для формирования пласта клеток из тромбоцитов. Таким образом, экзогенный оксид азота активизирует тромбоциты на поверхности язвы и способствует образованию пласта клеток из них, что приводит к остановке диапедезного кровотечения и активизирует процесс эпителизации язвенного дефекта.

На биопсийном материале, взятом во время гастроскопии у больных язвенной болезнью желудка, осложненной кровотечением (после остановки кровотечения), исследовали способность эндотелия к пролиферации и восстановлению функции массопереноса с помощью методов иммуногистохимии, криофрактографии и световой электронной микроскопии. Биоптаты брали до и после терапии оксидом азота.

Анализ полученных результатов показал, что в момент остановки кровотечения, в зоне края язвы пролиферативная активность эндотелия кровеносных микрососудов низкая, и составляет не более одной маркированной клетки в поле зрения эндотелиального пласта, так как в результате гипоксии происходит резкое снижение эндогенного N0, что приводит к истощению и извращению компенсаторной способности эндотелия.

После 3-5 сеансов МО-терапии наблюдали увеличение количества маркированных моноклональными антителами (МКА) РСМА клеток более чем в 3 раза (с 1,07±0,003 абс.сд. до 3,51±0,17 абс.сд.). Это означает, что в потенцированных к делению клетках появился белок циклин - двигатель процессов пролиферации. Таким образом, мы установили, что оксид азота

способствует усилению митотичсской активности эндотелия. Влияние МО-терапии на эндотелий осуществляется через специфические рецепторы, расположенные апикалыю на поверхности клетки. Подача экзогенного оксида азота восстанавливает функциональную активность эндотслиального пласта, способствует неоваскулогенезу, что, в свою очередь, ускоряет процесс эпителизации язвы.

Для ускорения сроков эпителизации язв всем больным проводили лечение через эндоскоп, инсуфлируя оксид азота от аппарата «Плазон». Лечение проводили на фоне традиционной противоязвенной терапии, но без антибиотиков.

Показанием к эндоскопическому лечению язв желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки служили их большие размеры, частые обострения заболевания (2-3 раза в год) и кровотечения в анамнезе, а также длительная эпителизация язвенного дефекта (более 2 мес). Дистальный конец эндоскопа устанавливали на расстоянии 1 - 2 см от язвы. В биопсийный канал эндоскопа вводили иглу, по которой оксид азота подавали по каналу эндоскопа в минимальном режиме в течение 2 минут. Содержание N0 в газовом потоке при этом составило 2500 ррт. Лечение проводили через день на фоне традиционной противоязвенной терапии, но без антибиотиков.

При обработке язвы оксидом азота слизистая оболочка вокруг язвы набухала, приобретала бледно-розовую, практически белесоватую, окраску, по структуре напоминая пчелиные соты.

После 1-2 сеансов комплексного лечения с включением экзогенного оксида азота 174 (92,6%) пациента отмечали полное прекращение болей.

При лечении язв желудка, после первых 2-х сеансов, размеры язв оставались прежними, но в дне язвы имел место выраженный рост грануляций, которые распространялись к краям язвы. Для полной эпителизации язв кардиалыюго отдела желудка потребовалось в среднем 3,3

сеанса, тела желудка - 4 сеанса, антрального отдела желудка - 4,3 сеанса, пилорического канала - 5 сеансов. Среднее количество лечебных процедур у больных с язвами желудка составило 3,8 сеанса, а продолжительность лечения - 8±0,5 дней.

У 2 больных для полной эпителизации язв потребовалось 8 и 9 лечебных сеансов. Язвы локализовались на задней стенке субкардиального (1) и антрального (1) отделов желудка. После трех сеансов наблюдалась положительная динамика, затем в течение последующих трех сеансов язвы имели «застывший» вид, а полная эпителизация наступила после следующих 2 и 3 сеансов с образованием грубого рубца.

Для полной эпителизации язв луковицы двенадцатиперстной кишки выполняли в среднем 5,3 сеанса, а продолжительность лечения составила 12±0,6 дней.

В группе сравнения из 30 человек, не получавших оксид азота, рандомизированной по полу, возрасту, локализации и размерам язв, для полной эпителизации язв желудка потребовалось 18±0,6 дней, а язв луковицы двенадцатиперстной кишки - 21 ±0,5 дней.

До лечения Нр был в значительном количестве (+++) у 128 больных (68,1%) (табл.6), в умеренном количестве (++) - у 32 (17,1%), в незначительном (+) - у 12(6,4%), не определялся у 16 пациентов (8,5%) (табл. 6).

На фоне интрагастральной N0- терапии в течение 2 минут из 172 больных, у которых до лечения определялся Нр, он оставался в незначительном количестве у 10 (5,8%) пациентов, а у остальных больных наступила эрадикация Нр (94,2%).

Таблица 6

Степень обеемененности слизистой оболочки антрального отдела желудка

Helicobacter pylori

Степень Кол-во Кол-во % %

обеемененности больных больных

Helicobacter pylori До После До После

лечения лечения лечения лечения

Отсутствие Hp (-) 16 65 8,5 94,2

Слабая (+) 12 10 6,4 5,8

Умеренная (++) 32 - 17,1 -

Выраженная (+++) 128 - 68,1 -

Итого больных 188 69 100 100

Для исследования базальной кислотности использовали ацидогастрометр АГМ-03, с помощью которого можно проводить измерение кислотности в пределах от 1,1 до 9,2рН с погрешностью 0,2 рН.

Во время гастроскопии выполняли пристеночную рН-метрию у 188 больных (после остановки кровотечения, во время контрольной гастроскопии). Через биопсийный канал эндоскопа вводили рН-метрический зонд диаметром 2,4 мм и производили измерение кислотности в нескольких отделах желудка (средняя треть тела, угол желудка, антральный отдел). Измеренные во всех отделах желудка значения кислотности немедленно отображаются на индикаторе непосредственно в процессе исследования.

Таблица 7

Показатели pH у 188 больных

Показатели pH Количество больных

От 4,5 до 5,5 76

От 3,5 до 4,5 84

От 2,5 до 3,5 23

Менее 2,5 5

Итого больных 188

Как видно из таблицы 7, повышенные значения рН (больше 3,5) зарегистрированы у 160 больных (85,1%), нормальные показатели рН (2,5 -3,5) - у 23 (12,2%), пониженные значения рН (менее 2,5) установлены у 5 пациентов (2,7%).

Для определения иммуноглобулинов у 55 пациентов в возрасте от 30 до 40 лет, до взятия биопсии, через биопсийный канал эндоскопа вводили катетер и аспирировали желудочное содержимое. В дальнейшем в нем определяли показатели всех классов иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини. За норму взяли показатели содержания иммуноглобулинов в желудочном содержимом у 10 пациентов из группы условно здоровых лиц.

В слизистом содержимом в сравнении с группой доноров у пациентов до лечения статистически достоверно (р<0,05) было обнаружено повышение ^С до 17,41 г/л (норма 12,1 г/л), значительное снижение ^А - до 1,2 г/л (норма 2,6 г/л) и 1§М - до 0,37 г/л (норма 1,5 г/л).

После проведения курса лечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки было отмечено достоверное

(р<0,05) снижение уровня до 13,07 г/л, что близко к параметрам, полученным у доноров, повышение количества 1цМ - до 1,4 г/л и значительное увеличение 1сА - до уровня 2,91 г/л. Таким образом, на фоне МО-терапии происходит восстановление мембранного компонента поврежденных клеток, секреторного эпителия желудка и стабилизация местных иммунных реакций. Поскольку местные иммунологические реакции являются отражением иммунологической реактивности целостного организма, мы исследовали низкомолекулярные циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые до лечения составляли 780 - 820 ед. (у доноров -500 - 600 ед.). После воздействия на язвы оксидом азота к 6-м суткам от начала лечения показатели ЦИК возвращались к нормальным параметрам.

Таким образом, проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что МО-терапия, проводимая на фоне комплексной базисной противоязвенной терапии, является патогенетически обоснованным и эффективным направлением в медицине. Сроки эпителизации язв желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в среднем сокращаются на 8-11 дн.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность инъекционного способа гемостаза при кровотечении Форрест 1Ь составляет 97,9%, радиоволнового метода при кровотечении Форрест 1а - 97,5%.

2. Применение оксида азота способствует остановке диапедезного кровотечения за счет образования пласта из тромбоцитов на поверхности язвенного дефекта у 100%.

3. На фоне МО-терапии функциональная активность эндотелиальных клеток возрастает в 3,3 раза, а эпителиальных клеток - в 8 раз, что благоприятно сказывается на трофике окружающих тканей и ускоряет процессы репаративной регенерации.

4. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки до лечения Нр определялся у 176 больных (91,5%), на фоне терапии оксидом азота он оставался в незначительном количестве у 10 (5,8%) пациентов, а у 94,2% больных наступила эрадикация Нр.

5. На фоне терапии экзогенным оксидом азота происходит стабилизация местных иммунных реакций: восстановление мембранного компонента поврежденных клеток (повышение количества ^М в 3,8 раза и увеличение 1§Л в 2,4 раза).

6. Включение оксида азота в комплексную противоязвенную терапию способствует сокращению сроков лечения больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке в 2,2 раза и в луковице двенадцатитперстной кишки - в 1,7 раза, в среднем на 12+0,3 дн. Данное лечение можно проводить в амбулаторных условиях. У больных, получавших оксид азота, не отмечено рецидива заболевания в сроки от 2 до 3 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для остановки диапедезного кровотечения из эрозий пищевода следует использовать интрагастральное введение экзогенного оксида азота от аппарата «Плазон» на минимальном режиме в течение 1 - 2 минут через день. Для полной эпителизации эрозий необходимо выполнить 3 сеанса ЫО-терапии. '

При кровотечении Форрест 1а следует использовать радиоволновой гемостаз, при кровотечении Форрест 1Ь - инъекционный метод.

Для ускорения эпителизации язв желудка и двенадцатиперстной кишки после эндоскопического гемостаза рекомендуется инсуфлировать через биопсийный канал эндоскопа оксид азота от аппарата «Плазон» в течение 2 мин на минимальном режиме, через день. Для полной эпителизации язв желудка (в зависимости от локализации) необходимо выполнить 3-5 сеансов на курс лечения, для эпителизации язв луковицы двенадцатиперстной кишки - 5 - 6 сеансов на курс лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Отдаленные результаты комплексного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки с включением оксида азота во время ЭГДС//Тематический сборник «10-й юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». Москва, 2006. С. 249 - 250. (Соавт. Чернсховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П.).

2. Лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью радиоволнового воздействия во время эндоскопического исследования. Пособие для врачей. РМАПО, Москва, 2006. 20 с. (Соавт. Чернеховская НЕ., Черепянцев Д.П.., Шишло В.К.).

3. Лечебная гастродуоденоскопия при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки с применением радиоволнового воздействия// Тематический сборник «Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы 7-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М. 2006. С. 246 - 249. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П.).

4. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. Москва: МЕДпресс-Информ.. 2006. 200 с. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П.).

5. Диагностическая и лечебная ЭГДС при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии //Медицинская помощь. 2006. №4. С. 13 - 16. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П.).

6. Регионарная лимфатическая антибиотико- и иммунотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// Вестник лимфологии. 2007. №2. С. 19 - 23. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П.).

7. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической локальной лазеро- и озонотерапии эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки//Лазерная

медицина. 2007. №3. С. 27 - 31. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П. и др.).

8. Радиоволновое воздействие в комплексном лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки во время гастроскопии// Тематический сборник «Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы 8-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М. 2006. С. 246 - 249. (Соавт. Чернеховская НЕ.).

9. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. Издание второе, дополненное. Москва: МЕДпресс-Информ.. 2008. 200 с. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П.).

10. Применение радиоволнового воздействия для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки во время гастродуоденоскопии// Тематический сборник «Успехи теоретической и клинической медицины. 2008. Вып. 7. Т. 1. С. 244 - 247. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П.).

11. Лечебная гастроскопия при язвах желудка с применением радиоволнового воздействия/АГематический сборник «12-й юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». Москва, 2008. С. 452 - 453. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П.).

12. Показатели гуморального иммунитета у больных язвой кардиального отдела желудка и способы его коррекции// Вестник лимфологии. 2008. №1. С. 42 - 45. (Соавт. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П.).

13. Влияние оксида азота на процесс ангиогенеза при желудочном кровотечении//Бюллетень НЦ Сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН. Москва. 2008. С. 97.

№

Подписано в печать 16.03.2009. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 56 Отпечатано в типографии ООО "Экономика и информатика" 119619, Москва, Боровский пр., 6/36.

Оглавление диссертации Поваляев, Алексей Владимирович :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Способы местного гемостаза.

1.2. Оксид азота и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных, методы диагностики и лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы диагностики.

2.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия.

2.2.2. Биопсия.

2.2.3. Методика определения хеликобактер пилори.

2.2.4 Исследование базальной кислотности желудка.

2.2.5. Определение иммуноглобулинов в содержимом желудка.

2.2.6. Приготовление гистологических препаратов для электронной микроскопии.

2.3. Методы лечения

2.3.1. Традиционная противоязвенная терапия.

2.3.2. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия.

2.3.3. Статистическая обработка материала.

Глава 3. Патоморфологические исследования слизистой оболочки желудка у больных с эрозивно-язвенными процессами, осложненными кровотечением.

3.1. Исследование трансэндотелиального переноса сосудистого эндотелия методом криофрактографии.

Глава 4. Результаты собственных исследований.

4.1. Остановка кровотечения из эрозий пищевода.

4.2. Результаты местного гемостаза при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

4.3. Результаты лечения больных с помощью интрагастрального введения оксида азота.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Поваляев, Алексей Владимирович, автореферат

Несмотря на общепризнанную эффективность современных противоязвенных средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в развитых странах из года в год увеличивается и составляет 90 - 103 на 100000 взрослого населения в год (Маргупов Б.А. и соавт., 2007; Lin H.J., 1998; Swain S.P., 2000). По данным крупных исследований и международных баз данных, ежегодно кровотечения возникают у 50 — 170 человек на 100 000 населения (Панцырев Ю.М. и соавт., 2000, 2003), причем доля язвенных гастродуоденальных кровотечений в структуре всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за последние годы увеличилась с 20 до 50% (Зайцев М.Г., 2003; Chamberlain S.A., 2000; Aabakken L., 2008; van Leerdam M.E., 2008). Актуальность проблемы лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями определяется в первую очередь высоким уровнем летальности, достигающим 10 — 14% (Григорьев С.Г. и соавт., 1999; Мидленко В.И. и соавт., 2005).

Возникновение рецидива кровотечения из язв желудка отмечается у 40% больных и из язв двенадцатиперстной кишки у 12 - 35% пациентов, что делает проблему лечения этих больных еще более сложной, так как при рецидиве кровотечения летальность также остается высокой и не имеет тенденции к снижению (Гостищев В.К. и соавт., 2003; 2007; Exon David J., 2004; Schemmer P., 2006; Adamsen S., 2007). Более 1/3 больных с язвенными кровотечениями - это люди пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией, поэтому летальность при кровотечениях у них достигает 40 - 55% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2006; Гостищев В.К. и соавт., 2007).

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за счет местной комплексной гемостатической терапии с включением оксида азота.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

2. Изучить влияние оксида азота на механизм гемостаза и ангиогенез при желудочно-кишечном кровотечении.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику способ местного комплексного гемостаза с включением оксида азота в зависимости от источника кровотечения.

5. Изучить отдаленные результаты комплексной эндоскопической гемостатической терапии с включением оксида азота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Изучено влияние экзогенного оксида азота на ангиогенез и установлено, что под его воздействием образуется пласт клеток на поверхности язвенного дефекта из тромбоцитов, мигрирующих из кровеносного русла, что способствует остановке кровотечения. Функциональная активность эндотелиальных клеток под воздействием оксида азота заметно возрастает, что благоприятно сказывается на трофике окружающих тканей и способствует процессам репаративной регенерации.

Доказана эффективность применения экзогенного оксида азота для профилактики рецидива язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением.

Практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику предложенных способов местного гемостаза с включением оксида азота у больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет добиться окончательной остановки кровотечения у 96% больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в эндоскопическом, хирургическом, реанимационном, гастроэнтерологическом и терапевтическом отделениях ГКБ № 52.

Апробация работы

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оксид азота в комплексном эндоскопическом лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями"

выводы

2. Применение оксида азота способствует остановке диапедезного кровотечения за счет образования пласта из тромбоцитов на поверхности язвенного дефекта у 100% больных.

3. На фоне ИО-терапии функциональная активность эндотелиальных клеток возрастает в 3,3 раза, а эпителиальных клеток - в 8 раз, что благоприятно сказывается на трофике окружающих тканей и ускоряет процессы репаративной регенерации.

6. Включение оксида азота в комплексную противоязвенную терапию способствует сокращению сроков лечения больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке в 2,2 раза и в луковице двенадцатитперстной кишки - в 1,7 раза, в среднем на 12±0,3 дн. Данное лечение можно проводить в амбулаторных условиях. У больных, получавших оксид азота, не отмечено рецидива заболевания в сроки от 2 до 3 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для остановки диапедезного кровотечения из эрозий пищевода следует использовать интрагастральное введение экзогенного оксида азота от аппарата «Плазон» на минимальном режиме в течение 1-2 минут через день. Для полной эпителизации эрозий необходимо выполнить 3 сеанса Ж>терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Поваляев, Алексей Владимирович

1. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии. М. ¡Медицина. 1973.

2. Автандилов Г.Г. Компьютерная микрофототелеметрия в диагностической гистиоцитопатологии. М.:РМАПО. 1996.

3. Алекберзадзе A.B., Липницкий Е.М. Эндоскопический гемостаз у больных с кровоточащей пептической язвой//Хирургия. 2004. №6. С. 63 -66.

4. Арзамасцев А.П., Северина И.С., Григорьев Н.Б., Граник В.Г. Экзогенные доноры оксида азота и ингибиторы NO-синтаз (химический аспект)//Вестн.РАМН. 2003. №12. С. 88 95.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х. 1998. 483 с.

6. Асташов В.Л. Хирургическое лечение хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением//Материалы VII Российской гастроэнтерологической недели. М., 2001. Рос.журн.гастроэнтерол.,гепатол.,колопроктол. 2001. Приложение. №15:45. С.16.

7. Атлас сканирующей электронной микроскопии клеток, тканей и органов//Под ред. О.В.Волковой, В.А.Шахламова, А.А.Миронова. М.: Медицина. 1987.

8. Ю.Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Вербицкий В.Г. и др. Применение протоколов организации лечебно-диагностической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клинической практике//Вестн.хир.им.И.И.Грекова 2007; (166) 4: 71 75.

9. П.Базлов С.Н., Чернин В.В., Стрелец Е.В. и др. Эффективность трансэндоскопического лечения рецидива язвенной болезни иодированным лизоцимом//Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. Приложение №5. С. 41.

10. Банин В.В. Механизм обмена внутренней среды. М.: РГМУ. 2000. С. 278.

11. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина. 1988.

12. Блок Б., Шахшаль Г., Шмидт Г. Гастроскопия. М.: «МЕДпресс-информ». 2007. 215 с.

13. Братусь В.Д. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Киев: Здоровья. 1971. 420 с.

14. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь и Helicobacter ру1оп//Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. Приложение №15:57. С. 19.

15. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (этиология, патогенез, диагностика, лечение). С.-П., «Политехника». 2004.

16. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Острая массивная кровопотеря. М., «Геотар-мед.» 2001. 176 с.

17. Гастропротекция как базисная терапия эрозивно-язвенных гастропатий//Х1 Российский съезд гастроэнтерологов. М., 2005.

18. Голиков П.П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний. М.: МЕДПРАКТИКА-М. 2004. 179 с.

19. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений//Хирургия. 2002. №7. С. 32 36.

20. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений/УХирургия. 2003. №7. С. 43 49.

21. Граник В.Г., Григорьев Н.Б. Оксид азота (NO). М.: Вузовская книга.2004. 359 с.

22. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. Тридцатилетний опыт лечения больных язвенной болезнью//Клинич.мед. 1999. №9. С. 45 -50.

23. Диагностика и терапия кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori. Стандарты. Третье Московское соглашение// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.2005. №3.

24. Елисеенко В.И. Морфологические обоснования примнения лазерного излучения для эндоскопической остановки желудочных кровотечений. Дис. .докт.мед.наук. М., 1983.

25. Еремеев А.Г., Беляева Г.С., Колесникова И.Ю. и др. О показаниях к хирургическому лечению пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки//Мат.конф. «Успенские чтения», 3-й выпуск. Тверь, 2003. С.153 154.

26. Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Тверитнева Л.Ф. Особенности диагностики и лечения кровоточащих пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки//В сб. «Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений». М., 2002. С. 5 8.

27. Ермолов A.C., Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В. и др. Гастродуоденальные кровотечения при критических состояниях//Хирургия. 2004. №8. С. 41 45.

28. Ермолов A.C. Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001 — 2005 г.г. //Эндоскоп, хир. 2006. №6. С.49 66.

29. Ефанов A.B. Эффективность эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Автореф. Дис.канд. мед. наук. Тюмень, 2006.

30. Ефименко H.A., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Шишло В.К. Микроциркуляция и способы ее коррекции. М.: Арт-Омега. 2003. 172 с.

31. Ефименко H.A., Лысенко М.В., Асташов В.К. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения//Хирургия. 2004. №3. С. 56 59.

32. Зайцев М.Г. Хирургическое лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в сочетании с противорецидивной терапией. Дис.канд. мед. наук. СПб, 2003.

33. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и oTBeTax//Consilium medicum. 2006. Т.8. №7. С. 21-26.

34. Караганов Я. Д., Миронов A.A., Миронов В.А. Сканирующая электронная микроскопия нативных препаратов сосудистого эндотелия//Арх. пат. 1986. №1. С. 93 105.

35. Караганов Я.Л., Гусев С.А., Миронов В.А. Современные методы электронной микроскопии в изучении микроциркуляции// Архив анатомии. 1980. №6. С. 90 110.

36. Колышкин В.Ф., Чернеховская Н.Е. Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы и кровеносных микрососудов кардиального отдела желудка//Вестник лимфологии. 2007. №1. С. 30 -33.

37. Королев М.П., Федотов Л.Е., Антипова М.В. и др. Возможности эндоскопического гемостаза у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями//Вестн. хир.2006. 165; 6: 47 50.

38. Короткевич А.Г., Крылов Ю.М., Меньшиков В.Ф. и др. Эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ЛЗнутрипросветная эндоскопическая хирургия. Сб.тез.докл. Рос.симпозиума. Москва, 22 23 апреля 1998. С. 124 -125.

39. Короткевич А.Г., Перкин Е.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях//Вестн.хир. 1998; 157; 2: 26 -28.

40. Короткевич А.Г., Антонов Ю.А., Лобыкин Ф.И. Сравнительная оценка эндоскопического гемостаза при состоявшемся язвенном кровотечении//Эндоскоп. хир. 2004; 4:41 -44.

41. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Хирургия. 2001. №1. С. 27 32.

42. Кузьмин-Крутецкий М.И., Артемов В.В., Стяжкин E.H. Анализ применения первого отечественного аргоноплазменного коагулятора влечении желудочно-кишечных кровотечений//Актуальные вопросы неотложной эндоскопии. СПб. 2001.

43. Куприянов В.В., Бобрик И.И., Караганов Я.Л. Сосудистый эндотелий. Киев: Здоровья. 1986. 248 с.

44. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., Барышников E.H. Роль оксида азота (NO) в этиопатогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. №2. С. 4-11.

45. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Эндоскопия в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений. М.:Медицина. 1977. с.

46. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С.Савельева. М.: «Медиа медика». 2003. С. 258 261.

47. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии//Хирургия. 2008. №1. С. 4 — 7.

48. Маргупов Б.А., Маликов Ю.Р., Амонов Г.М. Летальность при гастродуоденальных кровотечениях/ЛЗестник хир. гастроэнтерол. 2007. №1. С. 44-49

49. Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина A.B. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях//Хирургия. 2005. №10. С. 64 67.

50. Мирошников Б.И., Чечурин Н.С. Язвенное гастродуоденальное кровотечение у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями//Вестник хирургии. 2000. Т.159. №1. С. 106 109.

51. Наумов Е.В., Скрябин О.Н., Толстой А.Д. и др. Двухкомпонентные силиконовые композиции в неотложной хирургии желудочно-кишечных кровотечений//Вестн.хир. 1998; 157; 3: 26 29.

52. Неотложная хирургическая гастроэнтерология//Руководство для врачей. Под ред. А.А.Курыгина, Ю.М.Стойко, С.Ф.Багненко. С.-П. «Питер». 2001.

53. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине// Материалы научно-практической конференции 4-5 декабря 2001 г. М., 2001. 190 с.

54. Пальцев М.А., Иванов A.A., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. М.: Медицина. 2003. 288 с.

55. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалев А.И. Лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в клинике госпитальной хирургии//Тез.докл.7-го Рос.нац.конгресса «Человек и лекарство». М., 2000. С. 175.

56. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв//Хирургия. 2006. №4. С. 33 38.

57. Покровский В.И., Виноградов H.A. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства//Тер. архив. 2005. №1. С. 82 85.

58. Руководство по применению аппарата «Плазон» в хирургической практике. Под ред. Н.А.Ефименко. М.: ФГПУ «Щербинская типография». 2003. 96 с.

59. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина. 1985. 543 с.

60. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. М.: Издательство «Либерея». 1999. 415 с.

61. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв//Вестн.кремлевской медицины. 2001. №1. С. 12-16.

62. Северин Е.С., МуйжнекЕ.Л., Северин С.Е. Концепция вторичных мессенджеров: от фундаментальных основ к клинической практике. М.: Димитреа График Групп. 2005. 336 с.

63. Синенченко Г.И., Селиванов Е.А., Мусинов И.М. Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях//Вестник хирургии. 2006; (165) 2:15 19.

64. Синеокая М.С. Радиоволновое эндоскопическое воздействие в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Дисс.канд.мед.наук. Москва. 2008. 142 с.

65. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Пархоменко Ю.Г. и др. Лазеры в хирургии желудочно-кишечного тракта// В кн. «Средства и методы квантовой электроники в медицине. Саратов, 1976, с. 39 41.

66. Сордия Д.Г., Волков C.B., Круглов В.А. Эндоскопическая остановка гастродуоденальных кровотечений с использованием адреналина//Тезисы докладов VI международного конгресса по эндоскопической хирургии 24 26 апреля 2002г. М., 2002. С. 359 - 360.

67. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина A.A. Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта// Учебное пособие. М.: РМАПО. 2000. 24 с.

68. Стойко Ю.М., Багненко С.Ф., Курыгин A.A. и др. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения //Хирургия 2002; 8: 32 35.

69. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов Ю.В., Стручков Ю.В. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. М.: Медицина. 1977. 270 с.

70. Ступин В.А., Бельков A.B., Смирнова Г.О. и др. Лечебно-диагностическая тактика при осложнениях язвенной болезни в пожилом и старческом возрасте//Эксперим. и клин, медицина. 2002. №4. С. 72 78.

71. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Сатритдинов М.А. и др. Значение ишемии — реперфузии в возникновении эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны//Анналы хирургии. 2003. №3. С. 49-53.

72. Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е. и др. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно-кишечных кровотечениях: первый клинический опыт//Клиническая эндоскопия. 2003. №1. С. 12-15.

73. Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Холматов Л.М. и др. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений//Хирургия. 2005. №4. С. 24-27.

74. Ханевич M.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К и др. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука. 2003. 196 с.

75. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В. и др. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений//Эндоскопическая хирургия. 2003. №4. С. 32 35.

76. Хойрыш A.A. Возможности и непосредственные результаты эндоскопической аргонно-плазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии. Дисс. канд. мед. Наук. Тюмень. 2006. 108 с.

77. Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. Москва: ООО «Экономика и информатика». 2004. 135 с.

78. Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Комова М.Ю. Первый опыт применения эндоскопической радиоволновой вагодеструкции//9-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2005. С.431 -433.

79. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Уржумцева Г.А. Эндоскопический гемостаз с использованием фибринового клея при язвенном гастродуоденальном кровотечении у больных пожилого и старческого возраста//Анн хир. 2006; 4: 60-63.

80. Шапкин Ю.Г., Капралов C.B., Беликов A.B. и др. Оптимизация эндохирургической тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве на основании определения параметров микроциркуляции//Анн. хир. 2007; 1:33-36.

81. Шапкин Ю.Г., Маслякова Г.Н., Капралов C.B. и др. Лазерная фотокоагуляция кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки//Хирургия 2006; 5: 23 -25.

82. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеева Е.Н. и др. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы //Хирургия 2004; 9: 29 31.

83. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М. и др. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений//Хирургия 2006; 11: 18 — 23.

84. Шерцингер А.Г., Тимен Л.Я., Боур А.В. Эндоскопический гемостаз в экстренной хирургии//Эндоскоп. хирургия 1998; 1: 15 18.

85. Шорох Г.П., Климович В.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (тактика и лечение). Минск. 1998. 155 с.

86. Юдин С.В., Рольшиков И.М. Сравнительная характеристика методов эндоскопического гемостаза при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Тихоокеанский медицинский журнал. 2003. №1. С. 61-63.

87. Дейл М.М., Джон К. Формен. Руководство по иммунофармакологии. М.: Медицина. 1998. 332 с.

88. Пол У. Иммунология. М.: Мир. 1987. Т. 1. 476 с.

89. Aabakken L. Current endoscopic and pharmacological therapy of peptic ulcer bleeding// Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22 (2): 243 259.

90. Adamopulos A., Efstathiou S., Tsioulos D. Acute upper gastrointestinal bleeding: comparison between recent users and nonusers of nonsteroidal anti-inflammatory drags//Endoscopy. 2003; 35: 327 32.

91. Adamsen S., Bendix J., Kallehave F. Et al. Clinical praktis and evidence in endoscopic treatment of bleeding peptic gastroduodenal ulcer//Scand J Gastroenterol. 2007 Mar; 42 (3): 318 23.

92. Alam M.S., Alaike T., Okamoto S. Role of nitric oxide in host defense in murine Salmonellosis as a function of its antibacterial and antiapoptotic activities//Infect. And Immun 2002; 70:3130 3142.

93. Alican I.A. A critical role for nitric oxide in intestinal barrier function and disfunction//Am.J.Physiol. 1996. Vol. 270. P. G225 G237.

94. American Society of Gastrointestinal Endoscopy/ Guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrage//Gastroint Endosc. 2004. 60. P.497 504.

95. Asaki S. Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal bleeding//Wrld. J Surg 2000; 34 (3): 294 298.

96. Barkun A., Bardou M., Marshall J.K. Consensus recommendations for managing patients with non-variceal bleeding//Ann Intern Med. 2003; 139:843 -57.

97. Bian K., Murad F. Nitric oxide (NO) biogeneration, regulation and relevence to human diseases//Frontiers in bioscience. 2003. Vol.8. P.264 — 278.

98. Brzozowska I., Konturek P.C., Brogoszewski T. et al. Role of prostaglandins, nitric oxide, sensory nerves and gastrin in acceleration of ulcer healing by melatonin and its precursor, L-tryptophan//J.Pineal Res. 2002; 32: 149- 162.

99. Brogoszewski M., Slatwinski R. Urgent endoscopy in treatment of bleeding gastrointestinal ulcer//Wiad Lek 1997; 50:1: 2: 378 382.

100. Buffoli F.,Graffeo M., Nicosia F. Peptic ulcer bleeding comparison of two hemostatic procedures// Am.J. Gastroenterol 2001; 96 (1): 89 94.

101. Calvet X., Vergara M., Brullet E. Endoscopic treatment of bleeding ulcers: has everything been said and done?//Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun-Jul; 28 (6): 347-53.

102. Chakravority D., Hansen-Wester I., Hensel M. Salmonella pathogenicity island 2 mediates protection of intracellular Salmonella from reactive nitrogen intermediates//!. Exp. Med. 2002; 195: 1155 1166.

103. Chan CY., Yau KK., Siu WT et al. Endoscopic hemostasis by using the TriClip for peptic ulcer hemorrage: a pilot study//Gastrointet Endosc. 2008 Jan; 67(1): 35-9.

104. Chamberlain S.A. Occult and obscure sources of gastrointestinal bleeding// Curr. Probl. Surg. 2000; v. 37, 12: 861 916.

105. Chou L.W., Gertsch P., Poon R.T. Risk factors for rebleeding and death from peptic ulcer in the very elderly// Br J Surg 1998; 85 (1): 121 -124.

106. Chung C.S. Surgery and gastrointestinal bleeding// Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7 (4): 687 701.

107. Chung S.C., Chan A.S. et al. Epinephrine or epinephrine plus alcogol for ingetion of bleeding ulcer a prospective randomized trial// Gastrointest Endosc 1996; 43 (6):591 595.

108. Chung S.S., Lau J.Y., Sung J.J. et al. Randomised comparison between adrenalin ingection plus hear probe treatment for actively bleeding ulcers//BMJ 1997; 314 (7090): 1307- 1311.

109. Cross R,K. Nitric oxide in inflammatory bowel disease//Inflam.Bowel Dis. 2003. Vol. 9. №3. P. 176 189.

110. Daniel E.E., Bowes T.J., Jury J. Roles of guanylate cyclase in responses to myogenic and neural nitric oxide in canine lower esophageal sphincter//! Pharmacol. Exp. Ther. 2002; 301:1111-1118.

111. Demling L., Elster K., Koch H., Rosch W. Endoskopie und biopsie von Speiserohre, Magen und Zwolffingerdarm. Ein farbatlas. Stuttgart — New York. Schattauer, 1980. 225 s.

112. Dick J.M. Relaxation by vasoactive intestinal polypeptide in the gastric fundus of nitric oxide syntase-deficient mice// J.Physiol. 2002. Vol.538. P. 133- 143.

113. Dykhuizen R.S. Antimicrobial effect of acidified nitrite on gut pathogens importance of dietary nitrate in host defense//Antimicrob.Agents.Chemother. 1996. Vol/40. P.1422 1425.

114. Exon David J., Chung S.C. Sydney Endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. -V. 18, Issue 1, Feb 2004; 77-98.

115. Fischer H. Expression of constitutive nitric oxide syntase in rat and hyman gastrointestinal tract//Biochim. Biophys. Acta. 1999. Vol. 1450. P.414 422,

116. Fiorucci S. NSH-1000, a NO releasing derivative of ursodeoxycholic and selectively delivers NO in the liver and protects against development of portal hypertension// Proc.Natl. Acad. Sci. USA. 2001. Vol. 98. P.8897 -8902.

117. Fiorucci S. Gastrointestinal safety of nitric oxide-derivede aspirin is related to inhibition of ICE-like cysteine proteases in rats//Gastroenterology. 1999. Vol. 116. P. 1089- 1106.

118. Gazzard B. Fungal infection of the gastrointestinal tract. Principles and Practice of Clinical Mycology. Edited by C.C.Kibbler et al., 1996: 165 -177.

119. Grund K.E., Storek D., Parin G. Endoscopic argon plasma coagulation: first clinical experiences in flexible endoscopy// Endoscopic Surgery. 1997. V.2. P. 42 46.

120. Hamlin J.A., Petersen B., Keller F.S. Angiographic evalution and management of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding// Gastrointest Endosc. Clin N Am. 1997; 7 (4): 703 716.

121. Han S.J., Tsai C.C., Mo L.R. et al. Laparoscopic finding and maging of the iatrogenic duodenal intramural hematoma// Hepatogastroenterology. 1997; 44(13): 139- 142.

122. Helmer K.S., West S.D., Shipley G.L. et al. Gastric nitric oxide synthase expression during endotoxemia: implications in mucosal defence in rats//Gastroenterology 2002; 123: 173 186.

123. Hepworth C.C., Kadirkamanathan S.S., Gong F. A randomised controlled comparison of ingection, thermal and mechanical endoscopic method s of haemostasis on mesenteric vessels// Gat 1998; 42 (4): 462 -469.

124. Hepworth C.C., Swain C.P. Mechanical endoscopic method of hemostasis for bleedng peptic ulcers: a rewiew//Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14(3): 467 476.

125. Hussaini S.H., Hull M.A. Adding heat probe treatment to adrenaline ingection for spurting heamorrhage of peptic ulcers. Ingection of adrenaline and human thrombin is best option// BMJ 1997; 315 (7114): 1016.

126. Jaiswal M. Nitric oxide in gastrointestinal epithelial cell carcinogenesis linking inflammation to onkogenesis//Am.J.Physiol. 2001.Vol. 281. P.G626 G634.

127. Jensen D.M. Srots and clots leave them or treat them? Why and how to treat// Can J Gastroenterol 1999; 13 (5): 413-415.

128. Jutabha R., Jensen D.M., Machicado G. Et al. Randomized controlled -studies of ingection Gold Probes compared with monotherapies for hemostasis of bleeding canine gastric ulcers// Gastrointest Endosc 1998; 48 (6): 598-605.

129. Kapetanakis A.M., Kyprizlis E.P., Tsikrikas T.S. Efficacy of repeated therapeutic endoscopu in patients with bleeding ulcer//Hepatogastroenterology 1997; 44 (13): 288 293.

130. Katff J.C. Role of inducible nitric oxide synthase in postoperative intestinal smooth muscle disfunction in rodents//Gastroenterology. 2000. Vol. 118. P. 316-327.

131. Kersak J., Warga E., Bero T. Combined ingection/endoscopic sclerotherapy of upper gastrointestinal peptic ulcer hemorrahge// Orv Hetil. 1997; 138 (41): 2593-2597.

132. Kolpakov V., Gordon D., Kulik T.J. Nitric oxide-generating compounds inhibit total proteine and collagen synthesis in cultured vascular smooth muscle cells//Circ.Res. 1995; 78: 305 309.

133. Konigsrainer A., Riedmann B., De Vries A. Expandable metal stent versus lasercombined with radiotherapy for palliation of unresectable esophageal cancer a prospective randomized trial// Hepatogastroenterology/ 2000; 47: 724 - 7.

134. Konturek J.W. Effects of nitric oxide on antral motility and gastric emptying in humans//Eur.J.Gastroenterol. Hepatol. 1995. Vol. 7. P. 97 -102.

135. Koyama T., Fujimoto K., IwakiriR. Et al. Prevention of recurren bleeding from gastric ulcer with a nonbleeding visible vessel by endoscopic injection of absolute ethanol: a prospective, controlled trial// Gastrointest Endosc. 1995; 42 (2): 128-131.

136. Kubba A.K., Muiphy W., Palmer K.R. Endoscopic injection for bleeding peptic ulcer: a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus human thrombin// Gastroenterology. 1996; 111 (3): 623 628.

137. Kubba A.K., Palmer K.R. Role of endoscopic injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcer//Br J Surg. 1996; 83 (4): 461 468.

138. Kubba A.K., Lessels A., Palmer K.R. Experimental studies of injection therapy for ulcer hemorrhage in rabbits//Br J Surg 1997; 84 (4): 551 -554.

139. Kubes P. Inducible nitric oxide synthase a little bit of good in al of us//Gat. 2000. Vol. 47. P. 6 9.

140. Kubes P. Nitric oxide: an endogenous modulator of leukocyte adhesion// Proc.Natl.Acad. Sci. USA. 1991. Vol. 88. P.4651 -4655.

141. Kuiken S.D. Role of nitric oxide in gastric motor and sensory functions in healthy subjects//Gut. 2002. Vol. 51. P. 212 218.

142. Laine L., Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers is local tamponade enough?//Gastrointest Endosc 2002; 55(1): 6-10.

143. Lanas A. Nitrovasodilators, low-dose aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding//N.Engl.J.Med. 2000. Vol. 343. P. 834 839.

144. Lau J.Y., Leung J.W. Injection therapy for bleeding peptic ulcers//Gastrointest Endosc Clin N Am 1997; 7 (4): 575 591.

145. Lau J.Y., Sung J.J., Lam Y.H. et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers//N Engl J Med 1999; 340 (10): 751 756.

146. Lin H.J., Perng C.L., Wang K. Et al. Long-term results of heater probe thermocoagulation for patients with massive peptic ulcer bleeding: a prospective observation// An J Gastroenterol 1995; 90 (1): 44 47.

147. Lin H.J., Tseng G.Y., Perng C.L. et al/ Comparison of adrenaline injection and bipolar electrocoagulation for the arrest of the peptic ulcer bleeding//Gut 1999; 44 (5): 715 719.

148. Lin L.F., Siauw C.P., Ho K.S. Endoscopic hemoclip treatment of gastrointestinal bleeding// Chang Gung Med J 2001; 24 (5): 307 312.

149. Llach J., Bordas J.M., Salmeron J.M. et al. A prospective randomized trial of heater probe thermocoagulation versus injection therapy in peptic ulcer hemorrage//Gastrointest Endosc 1996; 43 (2 Pt 1): 117 — 120.

150. Low S.The role of protein nitration in the inhibition platelet activation by peroxinitrite//FEBS.Lett. 2002. Vol. 511. P. 59 64.

151. Machicado G.A., Jensen D.M. Thermal probes alone or with epinephrine for the endoscopic haemostasis of ulcer haemorrage//Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14 (3): 443 458.

152. Maketa J.T., Kiviniemi H., Laitinen S.T. Randomized trial of endoscopic injection sclerosis with ethanolamine oleate and ethanol for bleeding peptic ulcer//Scand J Gastroenterol 1996; 31 (11): 1059 1062.

153. Marsh N., Marsh A. A short hystory of nitroglycerine and nitric oxide in pharmacology and physiology//Clin Exp.Pharmacol.Physiol. 2000; 27: 313-319.

154. Mashimo H. Gastric stasis in neuronal nitric oxide synthase-deficient knockout mice//Gastroenterology. 2000. Vol. 119. P. 766 773.

155. Meier R., Wettstein A.R. Treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrage/ZDigestion 1999; 60; 2: 47 52.

156. Misra S.P., Dwivedi M. Endoscopic ingection therapy for bleeding peptic ulcer using absolute alcohol//Trop Doct 1998; 28 (1): 28 30.

157. Moghissi K., Dixon K. Photodynamic therapy (PDT) in esophageal cancer: a surgical view of itsindications based on 14 years experiense//Technol Cancer Res Treat. 2003; 2(4): 319 26.

158. Murillo-Carretero M., Ruano M.G., Matarredona E.K. et al. Antiproliferative effect of nitric oxide on epidermal growth factor-responsive human neuroblastoma cells//J.Neurochem. 2002; 83: 119 131.

159. Murray I.A. Increased activity and expression of iNOS in human duodenal enterocytes from patients with celiac disease//Am.J.Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2002. Vol. 283. P.G 319 -326.

160. Murray I.A. Fasting plasma nitric oxide products in celiac diases//EurJ.Gastroenterol. Hepatol. 2003/Vol. 15. P. 1091 1095.

161. Napoli C., Aldini G., Wallace G.L. et al. Efficacy and age-related effects of nitric oxide-releasing aspirin on experimental restenosis/ZProc.Natl.Acad. Sci. USA 2002; 99: 1689 1694.

162. Nathan C.F., Hibbs J.B. Role of nitric oxide synthesis in macrophage antimicrobial activity//Curr. Opin. Immunol 1991; 3: 65 70.

163. Nathan C. Regulation of biosynthesis of nitric oxide//J.Biol.Chem. 1994. Vol. 269. P.13725 13728.

164. Nishiaki M., Tada M., Yanai H. Et al. Endoscopic hemostasis for bleeding peptic ulcer using a hemostatic clip orpure ethanol injection//Hepatogastroenterology 2000; 47 (34): 1042 1044.

165. Opacic M., Pulanic R., Vucelic B. et al. Massive necrosis of the gastric wall with gastric perforation after injection therapy of a bleeding duodenal ulcer// Endoscopy 1995; 27 (9): 707 708.

166. Palmer K.R. Ulcers and nonvariceal bleeding//Endoscopy 2000; 32 (2): 118-123.

167. Panes J. Leukocite-endothelial cell interactions, molecular mechanisms and implications in gastrointestinal disease//Gastroenterology. 1998. Vol. 114. P. 1066- 1090.

168. Pauwets M., Duchmann J.C. Duodenal hematoma, acute pancreatitis and hemoperitoneum after endoscopic hemostasis for duodenal ulcer//Gastroenterol Clin Biol 1998; 22 (4): 462 464.

169. Pearson J.D. Endothelial cell function and thrombosis//Baillieres Best Pract.Res.Clin.Hematol. 1999; 12: 329-341.

170. Pescatore P., Verbeke C., Harle M. Et al. Fibrin sealing in peptic ulcer bleeding: the fate of the clote//Endoscopy 1998; 30 (6): 519 523.

171. Pescatore P., Jormod P., Borovica J. et al. Epinephrin versus epinephrin plus fibrin glue injection in peptic ulcer bleeding : a prospective randomized trial//Gastrointest. Endosc. 2002; 55 (3): 348 353.

172. Pulanic R., Vucelic B., Rosandic M. Et al. Comparison of injection sclerotherapy and laser photocoagulation for bleeding peptic ulcers//Endoscopy 1995; 27 (4): 291 297.

173. Riemann J.F., Kochler B., Maier M. Et al. Bleeding peptic ulcers — concept for acute therapy//Leber Magen darm 1995; 25 (2): 71 -74.

174. Rollhauser C., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding/VBaillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14 (3): 391-410.

175. Rollhauser C., Fleischer D.E. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding// Endoscopy 2002; 34 (2): 111-118.

176. Rutgeerts P., Rauws E., Wara P. Et al. Randomised trial of single and repeated febrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer//Lancer 1997; 350 (9079): 692 696.

177. Samini M., Moezi L., Jabarizadeh N. et al. Evidences for involvement of nitric oxide in the gastroprotective effect of bromocriptine and cyclosporine A on water immersion stress-induced gastric lesions/ZPharmacol. Res. 2002; 46: 519 523.

178. Saur D. Distinct expression of splice variants of neuronal nitric oxide synthase in the human gastrointestinal tract//Gastroenterology. 2000. V. 118. P. 849 858.

179. Schemmer P., Decker F., Dei-Anane G. The vital threat of an upper gastrointestinal bleading; Risk factor analysis of 121 consecutive patients// World J Gastroenterol 2006 June 14; 12 (22): 3597-3601.

180. Scharnke W., Hust M.N., Braun B. et al. Complete gastric wall necrosis after endoscopic sclerotherapy for a gastric ulcer with visible arterial stump//Dtsch Med Wschr 1997; 122 (19): 606 609.

181. Schoenberg M.H. Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding//Langenbecks Arch Surg 2001; 386 (2): 98 103.

182. Schoenberg M.H., Birk D., Beckh K. Et al. Endoscopic and surgical therapy of hemorrhagic duodenal and stomach ulcer//Chirurg 1995; 66 (4): 326-333.

183. Schonlau F., Scharfetter-Kochanek K., Grabbe S. In experimental leishsmaniasis deficiency of CD 18 results in parasite dissemination associated with altered macrophage functions and incomplete Th 1 cell response//Eur. J. Immunol. 2000; 30: 2729 2740.

184. Simo J., Matis P., Vician M. Et al. Gastroduodenal hemorrhage//Rozhl Chir 2000; 79 (7): 272-274.

185. Simoens M., Rutgeerts P. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding//Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15 (1): 121 133.

186. Song S.Y., Chung J.B., Moon Y.M. et al. Comparison of the hemostatic effect of endoscopic injection with fibrin glue and hypertomic saline-epinephrine for peptic ulcer bleeding : a prospective randomized trial//Endoscopy 1997; 29 (9): 827 833.

187. Starlinger M., Teichmann R. Therapie des blutenden ulcus duodeni and ventriculi//Chirurg. 1999; 61: 222 227.

188. Sung J.Y., Chung S.C.S., Low J.M. et al. Systemic absorption of adrenaline after endoscopic submucosal injection in patients with bleeding peptic ulcer//Gastrointest Endosc 1993; 39: 20 22.

189. Swain S.P. Gastrointestinal haemorrage//Clinical gastroenterology. 2000; 14.3:357-515.

190. Szura M. Diagnosis and treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding//Przegl Lek 2001; 58 (1): 34 37.

191. Tack G. Role of nitric oxide in the gastric accomodation and in meal indused satiety in humans//Gut. 2002. Vol. 51. P. 219 224.

192. Tanabe S., Koizumi W., Imaizumi H. Et al. The management of bleeding peptic ulcer in the elderly with heater probe thermocoagulation//Hepatogastroenterology 1999; 46 (29): 3004-3007.

193. Tapiero H., Mathe G., Couvreur P. Et al. Arginine//Biomed. and Pharmacother. 2002; 56: 439 445.

194. Takeuchi K., Mizoguchi H., Araki H. et al. Lack of gastric toxicity of nitric oxide -releasing indomethacin, NCX-530, in experimental animals//Dig.Dis.Sci. 2001; 46: 1805- 1818.

195. Takeuchi K., Kagawa S., Mimaki H. et al. COX and NOS isoforms involved in acid-induced duodenal bicarbonate secretion in rats//Dig.Dis.Sci. 2002; 47: 2116-2114.

196. Tekant Y., Goh P., Alexander D.J. et al. Combination therapy using adrenaline and heater probe to reduce rebleeding in patients with peptic ulcer hemorrhage: a prospective randomized trial//Br J Surg 1995; 82 (2): 223 226.

197. Thomopoulas K.C., Nicolopoulou V.N., Karsacoulis E.C. et al. The effect of endoscopic injection therapy on the clinical outcome of patients with benign peptic ulcer bleeding//Scand J Gastroenterol 1997; 32 (3): 212 — 216.

198. Thorup C. Carbon monoxide indused vasodilatation and nitric oxide release but supresses endothelial NOS//Am.J.Physiol. 1999. V.277. P. F882 -F889.

199. Titherage M.A. Nitric oxide in septic shock//Biochim. Biophys. Acta 1999; 1411:437-455.

200. TorukN.J. Nitric oxide inhibits apoptosis downstream of C release by nitrosylating caspase 9//Cancer. Res. 2002. Vol. 62/ P. 1648 1653.

201. Trevisani L., Chiamenti C.M., Gaudenzi P. Et al. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal non-variceal bleeding// Minerva Med 2002; 93 (2): 129- 134.

202. Vannucchi M.-G. Myenteric neurons and interstitial cells of Cajal of mouse colon express several nitric oxide synthase isoforms//Neurosci. Lett. 2002. Vol/ 326. P. 191-195.

203. Villanueva C., Balanzo J. A practical guide to the management of bleeding ulcers//Drugs 1997; 53 (3): 389-403.

204. Wang K., Lin H.J., Chua R.T. et al. Hemostatic effect of heat probe thermocoagulation for patients with peptic ulcer bleeding : an experience of 329 patients//Chung Hua I Hsueh Tsa Chih Taipei 1995; 55 (1): 25 30.

205. Wenk H., Ruhlmann B., Bergmann B. Et al. Secondary ulcer perforation after endoscopic hemostasis with fibrin glue//Chirurg 1998; 69 (8): 880 882.

206. Whitmer D.I., Allen J.I., Kapian A.P. et al. Emergency upper gastrointestinal bleeding. Management and outcomes in srecialty private practice// Minn Med 1998; 81 (7): 21-27.

207. Wong R.M., ota S., katoh A. Et al. Endoscopic ligation for non-esophageal variceal upper gastrointestinal hemorrhage//Endoscopy 1998; 30 (9): 774 777.

208. Wong S.K.H., Yu L.M., Lau J.Y.W. et al. Prediction of therapeutic failure after adrenaline injection plus heater probe treatment in patients with bleeding peptic ulcer//Gut 2002; 50 (3): 322 325.

209. Yok K.Y., Kum C.K., Goh P.M. Endoscopic hemostasis of upper gastrointestinal bleeding with histoacryl: last resort before surgery// Endoscopy 1996; 28 (2): 256 258.

210. Yoneda S., Suzuki H. Nitric oxide inhibits smooth muscle responses evoked by holinergic nerve stimulation in the guinea pig gastric fundus//Jpn.J.Physiol 2001; 2001; 51: 683 702.

Автореферат диссертации по медицине на тему Оксид азота в комплексном эндоскопическом лечении больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Оглавление диссертации Поваляев, Алексей Владимирович :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Поваляев, Алексей Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Поваляев, Алексей Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций