Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Околосуточные ритмы некоторых гуморальных и клинических показателей у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией

Р Г !»ЮВо6&ИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

4 П ' ! '

! ^ 1.-1/Ы

На правах рукописи УДК 616.127-005.8-0.36.11-07+ 616.154:577.49

Беклемишева Ольга Александровна

ОКОЛОСУТОЧНЫЕ РИТМЫ НЕКОТ~°ЫХ ГУМОРАЛЬНЫХ И КЛИНИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 1993 г.

Работа выполнена в клинико-диагностическом отделе Новосибирского института биоорганической химии СО РАН Научные руководители: доктор медицинских наук А. А. Николаева, доктор медицинских наук, профессор Н. Л. Асланян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Л. Куимов доктор мрдицинских наук, профессор Г. Н. Окунева

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт патологии и экологии человека РАМН

Защит а диссертации состоится «_»_ 1993 г. на заседании специализированного Совета Д 084.52.01 при Новосибирском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан «__»__ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Л. А. Шпагина

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие отмечает-п1 значительный рост заболегаемости и смертности от остро-I о инфаркта миокарда (Волков В. С. и др., 1984; Гафаров В. В., 1990; Ольбинская Л. И., и др., 1986; Сыркин А. Я., 1991; веЬпвд Л., 1№1; \\'оГп1 Ь. е1 а1., 1985). Около 50% всех случаев смерти от сердечно сосудистых заболеваний приходится на долю ишеми-ческой болезни сердца (Мазур Н. А., 1985), в том числе острого инфаркта миокарда (ОИМ). Являясь частным примером острой стрессовой ситуации, ОИМ сопровождается нарушениями ней-рояндокринной регуляции.

Значительное число исследователей, изучавших эндокринные сдвиги при ИБС (Вечерский Г. А., 1979, Голиков А. П. и др., 1979; Каримов Р. Г., 1982; Малая Л. Т. и др., 1981, Николенко С. А., 1975; Пивоваров В. Н., 1978), получили разноречивые результаты. Исследование гормональных нарушений в динамике ИБС, в частности ОИМ, выявило фазность их изменений (Куимон А. Д., 1987; Якобсон М. Г., 1986). Особенностями большинства исследований явилось исследование уровня гормонов при ИБС без учета времени суток. Наличие суточных колебаний активности отдельных гормонов, выявленных у больных ИБС (Пименов Л. Т., Быданов С. А., 1980), в т. ч. при ОИМ (Куимов А. Л., 1Я87), позволили предположить целесообразность определения околосуточных ритмов уровней основных гормонов стресса при ОИМ и нестабильной с тенокардии (НС). Это дает возможность оценить, углубить и сравнить механизмы поломок адаптации у ряда больных ОИМ и НС, подойти к прогнозу течения заболевания и рекомендации дифференцированного подхода к лечению и реабилитации.

Поль исследования. Изучить околосуточные ритмы уровней кортизола, инсулина, миоглобина и физиологических показателей у больных ОИМ и НС^ и оценить особенности их взаимоотношений при различной тяжести течения этих заболеваний.

{.чдачи исследования.

1. Исследовать околосуточные ритмы уровней кор ч и юла, 1нн V чина., миоглобина и клинико-физиологических пока.лателей I сисчолическое АЛ и температура чела) у больных н острой

стадии инфаркта миокарда.

2. Исследовать околосуточные ритмы уровней кортииола, инсулина, миоглобина и клинико-физиологических показателей (систолическое АЛ и температура тела) у больных НС.

3. Провести ритмометрический и ритмологическии анализы полученных результатов.

4. Сопоставить ритмологические особенности изучаемых показателей с тяжестью течения ОИМ и НС.

Научная новизна работы.

Впервые выявлена циркадианная временная организация гормональных систем, ее изменения и взаимосвязь с клинико-функциональными показателями и клиническим течением ОИМ и НС. Установлены различия изменений суточной ритмичности уровней гормонов у больных ОИМ и НС и их взаимосвязь с тяжестью заболевания.

Показано, что для больных с благоприятным течением заболевания характерно сохранение наибольшего количества, присущих здоровым, циркадианных ритмов изучаемых параметров. При тяжелом течении ОИМ и КС отмечаются грубые нарушения околосуточной временной организации ритмов физиологических показателей и эндокринной регуляции.

Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют расширить существующие представления о межгормональных взаимоотношениях в остром периоде ИМ и при НС, проводить оценку размера очага некроза с учетом ритмологических характеристик концентраций миоглобина. Показано, что определение околосуточных ритмов уровней гормонов и миоглобина может быть дополнительным критерием в определении степени тяжести течения ОИМ и НС. Это позволяет оценивать эффективность терапии и реабилитационный процесс как на уровне стационара, так и перед выходом на амбулаторный этап реабилитации и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Положения, выносимые на защиту. 1. У больных крупноочаговым и трансмуральным острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией отмечается грубое нарушение струк-

туры околосуточной временной организации гормональной регуляции и физиологических показателей с высокой степенью внешней и внутренней десинхронизации.

2. Наиболее благоприятное течение крупноочагового и транс-мурального острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии отмечается при сохранении большей части ритмов уровней инсулина, кортизола и физиологических показателей в цир-кадианном диапазоне с адаптивными изменениями их параметров: мезоров, максимумов и минимумов.

3. Наиболее тяжелое течение острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии отмечается при нарушении процессов внешней и внутренней синхронизации околосуточных ритмов изучаемых показателей с развитием их патологической синхронизации.

Реализация результатов работы. Материалы диссертации используются при практической работе подразделений ЦКБ СО РАН и в дальнейших научных разработках лаборатории терапии клинико-диагностического отдела НИБХ СО РАН.

Основные результаты доложены на: 1. Республиканском Обществе хронобиологов Армении. Ереван, 1988. 2. Всесоюзной проблемной комиссии по хронобиологии и хрономедицине. Ленинград, 1989. 3. IV Всесоюзном съезде патофизиологов. Кишинев, 1989. 4. Региональной конференции «Актуальные проблемы клинической кардиологии». Томск, 1990. 5. Всесоюзной конференции «Здоровье человека в Сибири». Новосибирск, 1989. 6. III Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицине. Ташкент, 1990. 7. 1-ом Международном конгрессе патофизиологов. Москва, 1991.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании Ученого совета Клинико-диагностического отдела НИБХ СО РАН 27 мая 1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 8 в центральной печати .

Объем работы. Диссертация состоит из введения, шестиглав, заключения и выводов. Материалы диссертации изложены на 174 страницах, из них 115 машинописного текста, 13 таблиц, 24

рисунка. Список литературы включает 149 отечественных и 44 иностранных автора.

Личный вклал автора работы: Автор данной работы проводила подбор групп исследуемых в стационаре и на амбулаторном этапе, наблюдение за ними в качестве врача-кардиолога, осуществляла забор проб крови на исследование-и замеры физиологических показателей, проводила анализ и статистическую обработку материала.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ритмологическое обследование проведено у 101 испытуемого, из них 38 пациентов ОИМ, 30 больных НС (средний возраст 57±13,2 и 54,7±1,4 лет соответственно) и 33 практически здоровых мужчины, составивших контрольную группу. Средний возраст в последней группе составил 31,2±0,9 года, что меньше среднего возраста в группах больных ОИМ и НС и связано с тем, что в молодом возрасте с большей вероятностью можно исключить наличие атеросклеротических изменений коронарных сосудов. Исследование лиц мужского пола обусловлено необходимостью исключить влияния на изучаемые показатели фаз овариально-менструального цикла. В связи с этим в основных группах преобладали мужчины (60), а женщины (8) находились в стадии менопаузы. Всем обследуемым проводился детальный клинический осмотр, общие и биохимические анализы крови, мочи, ЭКГ, ЭХОКГ. Части больных НС для верификации диагноза проводились велоэргометрическая проба (ВЭМ), тест чрезпищеводной электростимуляции и холтеровское монитори-рование. Диагноз ОИМ ставился с учетом критериев ВОЗ (1979), соответственно диагнозу «определенный ИМ».

Среди больных ОИМ было 35 мужчин и 3 женщины в возрасте от 36 до 80 лет, у 18 пациентов был диагностирован транс-муральный ИМ и у 20 больных — крупноочаговый. Больные с мелкоочаговым ОИМ из обследования исключались. Все больные ОИМ с учетом прогноза и амбулаторного этапа были разделены на две группы: 1) с благоприятным течением ИМ, куда вошли больные без осложнений или с осложнениями 1 группы, согласно классификации функциональных классов тяжести (ФКТ)

течения ОИМ (Николаева Л. Ф., Аронов Л. М., 1984), а так же с осложнениями в виде преходящих, быстро купирующихся в первые сутки ОИМ, нарушений ритма и дальнейшим благоприятным течением заболевания; 2) с неблагоприятным течением ИМ, куда вошли больные со стойкими Ш-1У ФКТ тяжести. Из наиболее тяжелых осложнений отмечалось рецидивирующее течение ИМ (11 случаев) и летальный исход у четырех пациентов.

Среди больных НС было 25 мужчин и 5 женщин в возрасте от 30 до 68 лет. Половина больных поступила с диагнозом «возможный ОИМ». У двух пациентов в различные сроки (через 9 дней и через 1 месяц) отмечалась трансформация НС в ОИМ.

Обследование больных проводилось сразу после поступления в стационар в условиях блока реанимационно-интенсивной терапии кардиологического отделения ЦКБ СО РАН.

Обследование здоровых сотрудников одной лаборатории ИЯФ СО РАН проводилось в течение суток в обычных для них условиях с соблюдением стандартного режима сна и бодрствования и приема пищи.

Для выявления циркадианного ритмического характера процесса всем больным методом Короткова измерялось АД систолическое (САД), диастолическое (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС) и температура тела в течение трех суток через 4 часа (8, 12, 16, 20, 24, 4 ч). Параллельно проводился забор кропи через постоянный катетер, установленный в подключичную вену, для определения концентраций миоглобина (МГ), корти-.чола и инсулина. В среднем все указанные показатели определялись у каждого больного 18 раз. У здоровых определялись те же клинико-физиологические показатели через 4 часа в течение суток и определялся базальный уровень гуморальных показателей с 9 до 10 ч утра. Концентрации МГ, кортизола и инсулина в каждой пробе определялись радиоиммунологическим методом (Комаров В. Ф., 1976). При этом использовались тест-наборы производства г.г. Ташкента и Минска.

Для выявления ритма и установления его параметров при многосуточных исследованиях использовали программу минимизации «площади смешения» графика исследуемого показате-

ля (Асланян Н. Л., Акошш Г. Г., 1990), позволяющую выявить имеющиеся ритмы изучаемых показателей и их параметры: период, мезор (среднее значение), максимум (мезор + амплитуда), минимум (мезор — амплитуда) и время их наступления. Программа написана на языке Бейсик для микрокомпьютера Д 3-28. Ритмы группировались согласно Международной классификации (На1Ье^ Г. е1 а1., 1977) в модификации Асланяна Н. Л. (1985): ультрадианные — с периодом 3-20 часов, циркадианные — 2028 часов и инфрадианные — 28-96 часов. Кроме этого для обработки суточных колебаний применялся усредненно-групповой и индивидуальный Косинор-анализ и метод вариационной статистики с определением критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Усредненно-групповой Косинор-анализ позволил с 95% доверительной вероятностью установить наличие группового околосуточного ритма САД, ЧСС и температуры тела у здоровых лиц. По данным индивидуального Косинор-анализа высчиты-ваяись средние показатели мезора, максимума (мезор 4- амплитуда), минимума (мезор — амплитуда) и акрофазы в часах, которые представлены в таблице 1. Полученные результаты практически не отличаются от общеизвестных литературных данных. Выявлено, что околосуточные ритмы всех показателей у практически здоровых людей характеризуются внутренней и внешней синхронизацией. При атом акрофазы САД, ДАД, ЧСС и температуры тела в среднем приходятся на 13-18 часов, что согласуется с данными Оранского И. Е. и соавт. (1981) и Соловьевой Е. И. (1981). Показаны лабильность ДАД и ЧСС и наибольшая стабильность температуры тела, что ранее отмечали Оранский И. Е., (1977, 1990); Губин Г. Д., (1990). По этой причине в основных группах мы исследовали наиболее стабильные показатели — температуру тела и САД.

Выявлено, что базальный уровень основных гормонов стресса — кортизола и инсулина, а также МГ в утренние часы соответствуют максимальным концентрациям этих показателей при циркадианных колебаниях в течение суток у здоровых лю-

дей, по данным Clerico А. et al. (1982); Haus Е. et а]. (1988); Goy G. et al. (1989), которые приводятся в таблице 1 для сравнения.

На рис. 1 представлены изменения структуры ритмов изучаемых показателей у больных ОИМ и НС. Это проявляется грубым нарушением околосуточной временной организации в виде десинхронизации по периоду ритмов уровней основных гормонов адаптации — инсулина и кортизола и клинических показателей, что характерно для наиболее тяжелых изменений в организме (Катинас Г. С., 1989). Присущие здоровым цир-кадианные ритмы изучаемых показателей сохраняются лишь у части больных. Преобладающее число ритмов смещается в ультрадианный или инфрадианный неоритмостаз, т. е. отмечается установление нового периода статистически достоверных ритмов. Реже определяется дисритмостаз, т. е. статистически недостоверные ритмы всех показателей. Все эти изменения, по всей видимости, появляются в результате различной по силе и продолжительности стресс-реакции на фоне эмоционально-болевого стресса (ЭБС), присущего острым формам ИБС (Меер-сон Ф. 3., 1981, 1984).

В условиях острого стресса важное значение приобретает определение основного гормона стрессовой ситуации — кортизола. В обеих группах выявлена кортиэолемия (табл. ¡2, 3), уровень которой зависит от периода выявленного ритма и степени выраженности болевого синдрома. Последнее положение подтверждается рядом исследователей (Николенко С. А., 1975; Пивоваров В. Н., 1978). Наиболее благоприятное течение ОИМ и НС отмечается при сохранении циркадианных ритмов уровней кортизола (в т. ч. статистически недостоверных при НС) с физиологической адаптивной реакцией на стресс в виде умеренного повышения максимальных значений (Виру А. А., 1981; Меерсон Ф. 3., 1984). Максимумы определяются, как у здоровых людей, в предутренние и утренние часы (табл. 1-3), что совпадает с данными Куимова А. Д. (1987), выявившим сохранение присущих здоровым фазовых соотношений II-OKC у больных с благоприятным течением ОИМ.

Таблица 1

Ритмологичес.кая характеристика физиологических и гуморальных показателей (М+т) здоровых людей

Клинический Общий Ma.fr имум Минимум Время наступления

показатель мезор максимума (в час.)

САЛ

(мм. рт.ст.) 117,б± 2,3 124,3±2,8 110,3±1,6 15,7±1,2

п=33

ЛАЛ

(мм, рт.ст.) 76,1±2 83,5±1,3 70,6±2,03 13,0±1,3

п=33

Температура

тела (°С) 36,4±0,1 36,85±0,1 35,95±0,1 17,22±0,7

п=33

ЧСС (уд. в

1 мин) 72,3±1,5 79,0±1,1 65,5±1,1 17,8±0,8

п=33

Миоглобил

(иг/мл) 19,2± 13,7 25±5,4 14,1±5,4 6-9

11=18

КсрТЙ^Л

(ниоль/л) 315.5Í 475±61,5 155,6± 9 ч. 10 мин.

43,0 24,7

п = ]5

Инсулин

(пноль/л) 46,6±3,9 57,1±3,9 37,4±3,9 13,44-19,44

11=59

Показано, что сохранение у больных НС с длительно рецидивирующим болевым синдромом патологически стабильного циркадианного ритма уровней кортизола может быть прогностически неблагоприятным признаком последующей трансформации НО в ОИМ. Патологическая стабильность циркадианного ритма заключается в отсутствии физиологической реакции на стресс в виде повышения уровня этого гормона и фазовых сдвигов, имеющих по данным Макарова В. И. (1979) адаптивное значение.

При ультрадианных ритмах уровней кортизола (в т. ч. статистически недостоверных при НС) у пациентов обеих групп отмечается высокая суммарная гиперкортизолемия за счет короткого периода ритма и появления нескольких максимумов,

Спгголпчсское Аа

; П онм

: rj НС

МггогпоЗгти

HU' 50 ? 40 | 30' 201; 10; 0'

Поим а не

¡Температура тела|

П ПИМ i □ нс !

Инсулин

SO;, 50 40) 30! 20 10 0'

Поим i "нс ;

а - илриаплэнные оптмы 8 - упьтрапианные ритмы в - лнЛраопанные ритмы г - nircDriTMocrai

Рис. 1: Ср<"1внигплыыя структура ртмо» фичио \ои1ч(ч ких и гуморальных показателей у больных ')11Ч н НС (в процентах),

f*

чаще в вечернее время у больных ОИМ и части больных НС (табл. 2, 3). Подобная стресс-реакция может быть оценена как пороговая и сопровождается у ряда больных истощением коры надпочечников, что проявляется более тяжелым клиническим течением.

Выявлено, что дисритмия в виде инфрадианного неоритмо-стаза и дисритмостаза у больных ОИМ почти всегда прогностически неблагоприятна: возрастает опасность рецидивов ИМ или летального исхода. Отсутствие четкого ритма секреции кортизола при дисритмостазе или максимальный выброс его высоких концентраций (табл. 2) один раз в 37-49 часов и дальнейшей «монотонностью» колебаний этого показателя при ин-фрадианных ритмах, вероятно, может свидетельствовать о раннем истощении активности коры надпочечников, т. е. затяжная стресс-реакция приобретает характер повреждающей.

Наши данные согласуются с данными А. Л. Куимова (1987), выявившего смещения пика секреции Н-ОКС на вечёрние и ночные часы и «монотонность» суточных колебаний этого показа-геля у наиболее тяжелых больных ОИМ. В отличие от больных ОИМ при НС в структуре ритмов кортизола отсутствует инфра-дианный диапазон.

Указанные нарушения в структуре ритмов уровней кортизола у тяжелых больных ОИМ и НС сопровождаются нарушениями гемодинамики, что и вызвало интерес к исследованию структуры околосуточных ритмов САЛ.

У больных ОИМ отмечается зависимость нарушений структуры ритмов САЛ от глубины некроза. Лисритмостаз САЛ, как правило, выявляется у больных трансмуральным ОИМ на фоне наиболее неблагоприятных инфрадианных ритмов или дисритмостаза кортизола и сопровождается резким снижением всех параметров и «миграцией» максимумов САД в течение суток (табл. 2). Эти нарушения, вероятно, отражают резкое падение сократительной способности миокарда и истощение компенсаторных механизмов. У больных крупноочаговым ОИМ определяются статистически достоверные ритмы САД. Выявлены гемодинамические варианты крупноочагового ОИМ в зависимо-

Таблица 2

Сравнительная характеристика максимальных значений клинических и гуморальных показателей и время их выявления (в часах) в динамике ОИМ (1-3 сутки заболевания)

Пиркадиаккые Ультрадианные Инф р&дианные Дисритмостаз

Показатели и максим. максим. максим. максим.

1 сут. 3 сут. время о 1 сут. 3 сут. время а 2 сут. время и 1 сут. 2 сут. 3 сут. время

САД 8 121,7 129 8-24 10 146,7* 127,5 4-24 10 133 4-24 10 113,6* 110* 101,7* 4-24

(мм. рт.ст.) ± 5,5 ± 8,8 ± 8 ± 6,6 ± 1,7 ± 2,7 ± 4,4

Температура 12 36,7 37,3* 4-24 8 36,9 37,2 4-24 7 37,4* 12-24 9 36,8 37,4* 36,9 4-24

тела ('С) ± 0,1 ± 0,1 ± 0,25 ± 0,3 ± 0,25 " ± 0,16 ± 0,25 ± 0,28

Миоглобин — — — — 7 508,4* 146' 4-24 7 550* 16-20 4 387,5 325 209 4-24

(иг/мл) ± 107,9 ± 13,6 ± 250 ± 262,5 ± 275 ± 191

Кортизол 8 710 426 4-12 3 1700* 567 16-24 3 1243,3* 4-8 3 — 1212* 4-24

(нмоль/л) ± 145 13,2 ± 532,2 ± 32 ± 215,2 ± 205,6 4-24

Инсулин 9 172* 171* 12-20 — — / — 4 235* 12-24 4 — 250* - 8-12

(пмоль/л) ± 55,7 ± 38,3 ± 32,4 ± 33,5

Примечание: при инфрадианных ритмах с большим периодом определяется один максимум, чаще 1а вторые сутки ОИМ; * — различия статистически достоверны (р < 0,05) по сравнению с контролем табл. 1).

Таблица 3

(Сравнительная характеристика максимальных значений клинических и гуморальных показателей и время их выявления (в часах) в динамике НС (1-2 сутки наблюдения)

[1ирк»лианныр Ультрадиамные Инфр&диалные Лисритмостаз

Пока »атели а максим. максим. максим. максим.

1 CVT. 2 сут. время и 1 сут. 2 сут. время » 2 сут. время п 1 сут. 2 сут. в ре мл

С Л Л в 123,ti 122,5 8-20 7 116,7 117,5 8-20 6 135,8* 24-8 5 139 140 8-20

(мм. рг.ст.) 4,3 ± 4,5 ± 4,Т ± 4,8 ± 3,5 ± 7,4 ± 11,5

Температура 10 36,6 36,5" 4-24 5 36, В 36,5* 4-24 3 36,5* 12 8 36,8 36,5* 16-20

тела ("С') ± 0,1 ± 0,1 ± 0,14 ± 0,1 ± 0,1 и 20 ± 0,1 ± 0,1

Миоглобин — - — 4 165 110 4-12 2 70* 4-8 1 110* 90* 4-12

1 Ш / МЛ) - ± 76,1 ± 66

К»рТЮОЛ 3 423,1 400 4-12 2 1350* пео 4-16 — — — 2 1025* 860 12

(нмоль/л) ± 177,3 ± 254,2 ± 252,5 ± 830 ± 75,8 ± 141,4

Инсулин 1 ■ 7". - 9* 12 1 50 64 12 4 229,8 12-16 1 300* 300* 8

(пмоль/л) к 20 ± 60,7 и 16

Примечание: при инфрадианных ритмах с большим периодом определяется один максимум, чаще на нторые су гки наблюдения; * — различия статистически достоверны (р < 0,05) по сравнению с контролем

[ rao л. 1

сти от диапазона ритмов этого показателя и их связь с клиническим течением заболевания.

Благоприятное течение крупноочагового ОИМ и НС отмечается при сохранении циркадпанного ритмостаза с максимумами САЛ, не отличающимися от контрольных значений, с их смещением за пределы акрофаз здоровых людей (табл. 2, 3) при более тежелом течении заболевания..

Крайне тяжелое течение крупноочагового ОИМ и НС отмечается у больных с инфрадианными, реже — ультради&нны-ми ритмами с неоднозначными максимальными показателями САЛ и их сдвигами на ночные или предутренние часы (табл. 2, 3). По всей видимости, это обусловлено глюкокортикоидной недостаточностью в результате появления инфрадианных ритмов или дисритмостаза кортизола у больных ОИМ или патологически стабильных циркадианных. ритмов этого гормона у больных НС.

В острой стрессовой ситуации, присущей ОИМ и НС, наряду с активацией надпочечников, активируется и инсулярный аппарат. Полученные нами результаты выявили нарушение структуры околосуточных ритмов уровней инсулина при ОИМ, с выбросом больших максимальных концентраций инсулина, независимо от периода ритмов (табл. 2), что, вероятно, связано с повышенной активностью надпочечников в условиях стресса. Особенностью структуры ритмов уровней инсулина у этих больных является отсутствие ультрадианного диапазона. При благоприятном исходе ОИМ (даже при осложненном течении) определяются циркадианные ритмы уровней инсулина с появлением умеренно повышенных (не более чем в три раза) максимальных концентраций в часы пищевой нагрузки (табл. 2) и сниженными минимумами. У этих больных, как и у здоровых людей, сохраняется синхронизирующее влияние пищевого режима на формирование ритмов уровней инсулина (воеи Е. ег а!., 1976) и чаще определяются циркадианные ритмы уровней кортизола. Вероятно, в этом случае отмечается адаптивная реакция на стресс. Выявлено, что однократный забор крови в утренние часы на исследование этих гормонов даже у этой ка-

гории больных не всегда отражает действительно существуйте соотношения между ними из-за разного времени выброса с максимальных концентраций (табл. 2). Показано, что наи->лее тяжелое течение ОИМ отмечается у больных с инфради-1НЫМИ ритмами и дисритмостазом инсулина с наиболее высо-1ми концентрациями максимумов, не всегда появляющимися часы пищевой нагрузки (табл. 2). Удлинение периода рит-ов уровней инсулина отражает, по всей видимости, с одной гороны, попытку предотвратить истощение инсулярного аппа-ата, а с другой — может быть результатом редкого и нерегу-ярного выброса кортизола при его инфрадианных ритмах или исритмостазе у наиболее тяжелых больных. В этих случаях гресс-реакция приобретает патологический характер. Дисрит-юстаз инсулина с нерегулярностью и хаотичностью выброса 1аксимальных концентраций гормона, возможно, отражает ис-•ощение инсулярного аппарта поджелудочной железы на фоне шсулинорезистентности высокой степени и гемодинамической ипоксии в результате глюкокортякоидной недостаточности и рыва адаптивной регуляции. Наибольшая роль в фориирова-ши ритмов уровней инсулина у этой категории тяжелых боль-1ых в силу отсутствия аппетита или полного отказа от пищи, по зсей видимости, принадлежит эндогенному поступлению глюкозы в кровь в результате действия больших концентраций кор-гизола. У больных НС г циркадианкыми ритмами уровней инсулина, в т. ч. статистически недостоверными, или с близким к циркадианному диапазону периодом, также отмечалось благоприятное течение заболевания с быстрой стабилизацией. Для -этих пациентов чаше характерна реакция на стресс в виде снижения максимальных уровней инсулина на'фоне повышения кортизола (табл. .'!). что отмечал ранее Панин Л. В. (1983) в группе испытуемых, адаптированных к стрессу. Инфрадианные ритмы инсулина с высокими максимумами отмечаются у крайне тяжелых больных НС, н т. ч, с последующей трансформацией в ИМ, и, вероя тии, также абуслон лены глюкокортикоидной недостаточностью и снижением контринсулирпиго действия за счет низких максимальных концов граций корги.юла при его патоло-

гически стабильных циркадианных ритмах или быстром истощении коры надпочечников при ультрадианных ритмах с длительной гиперкортиэолемией. Ультрадианные ритмы уровней инсулина с физиологическими концентрациями, выявлялись у больной НС с замедлением перехода'НС в стабильное состояние.

Согласно теории ишемического повреждения сердца (Меер-сон Ф. 3., 1984) ЭБС, запускающий стресс-реакцию у больных ОИМ и НС, в значительной мере определяется состоянием очага некроза или ишемии в миокарде, чем и обусловлен интерес к исследованию ритмов уровней МГ, как маркера очага некроза, у этих пациентов. В наших исследованиях мы выявили транзи-торную миоглобинемию у всех больных ОИМ и у части больных НС, что ранее определяли многие авторы; (Бондарева 3. Г., 1989; Бредихин А. В., 1987; Никитин Ю. П. и соавт., 1983; Савенков М. Н. и др., 1986).

Выявлено резкое нарушение околосуточной временной организации ритмов концентрации МГ у этих пациентов, что проявляется полным отсутствием циркадианных ритмов этого показателя, присущих большей части здоровых людей, по данным Clerico A. et al. (1982), и высокими максимумами МГ у большей части больных ИМ (табл. 2). Ультрадианные ритмы уровней МГ с «миграцией» в течение суток его максимальных концентраций (табл. 2) отмечаются у наиболее тяжелых больных ОИМ и часто отражаются на хронограммах в виде многопико-вости, ранее отмечаемой другими авторами (Бондарева 3. Г., 1989; Бредихин А. В., 1987; Никитин Ю. П. и соавт., 1983; Ka-gen L. S et al., 1977). Этот феномен, по всей видимости, является отражением неадаптивной реализации стресс-реакции на некроз, т. к. отмечается большая и, за счет нескольких максимумов в сутки, быстрая потеря МГ кардиомиоцитами, что неблагоприятно сказывается на метаболизме миокарда. Инфра-дианные ритмы концентраций МГ со столь же высокими максимальными концентрациями (табл. 2) определяются у больных с благоприятным исходом ОИМ. Отличие заключается в появлении максимумов лишь один раз за 32-50 часов, что предот-

вращает значительную потерю кардиомиоцитами этого ценного белка и, вероятно, отражает адаптивную реализацию механизмов стресс-реакции. В отличие от больных ОИМ, по всей вероятности, в результате меньшего очага некроза или его отсутствия, благоприятное течение НС отмечается у больных с ультрадианными ритмами уровней МГ и умеренным повышением максимумов (табл. 3), которые, вероятно, свидетельствуют об активации окислительно-восстановительных процессов в зоне перифокальной гипоксии. Инфрадианные ритмы и дисритмо-стаз концентраций МГ при незначительно повышенных максимумах (табл. 3) отмечаются у наиболее тяжелых больных, чаще с трансформацией НС в ОИМ, вероятно, отражая недостаточное напряжение окислительно-восстановительных процессов в миокарде.

Морфологической сущностью ОИМ, является резорбционно-некротический синдром (Виноградов А. В. и соавт., 1989). В связи с этим представляет интерес изучение температуры тела у больных ОИМ, как важного диагностического критерия этого осложнения. Исследования выявили связь диапазона ритмов температуры тела с глубиной некроза и клиническим течением ИМ. Благоприятное течение крупноочагового ОИМ чаще определяется у больных с циркадианными ритмами температуры тела, когда выявляется обычная умеренная температурная реакция (табл. 2) на фоне сопутствующих циркадианных ритмов кортизола и инсулина.

Неблагоприятное течение ОИМ отмечается при выходе ритмов температуры тела из циркадианного диапазона в любой вид неоритмостаза или дисритмостаз. При этом у больных с летальным исходом появляются выраженные температурные реакции с низкими амплитудами или отсутствие таковых с «монотонностью» хронограмм. Выявлено, что при НС важное значение приобретает сохранение присущего здоровым периода ритмов температуры тела в пределах 2.")±0,5 ч. Ультрадианные ритмы или укорочение периода этого стабильного показателя даже внутри циркадианного диапазона (до пограничного с уль-традианным) прогностически неблагоприятны и чаще выянля-

ются у больных с последующей трансформацией НС в ОИМ, т. к. именно удлинение периода ритмов внутри циркадианного диапазона является адаптивной реакцией на стресс-агент (Степанова С. И., 1986). У наиболее тяжелых больных НС также отмечается снижение амплитуд и появление на хронограммах периодов «монотонности».

При ОИМ и НС отмечается высокая степень десинхронизации между ритмами изучаемых показателей. При наиболее благоприятном течении большая часть ритмов сохраняется в цир-кадианном диапазоне. Крайне неблагоприятное течение ОИМ и НС сопровождается патологической синхронизацией ритмов большинства параметров в неоритмостазе или дисритмостазе. У этих пациентов решающее значение в выживании принадлежит ритмам уровней инсулина, вероятно, за счет его анаболического действия. Сохранение их в циркадианном диапазоне обеспечивает выживание больного даже при серьезных осложнениях ОИМ.

Полученные данные по изучению биоритмов САЛ и температуры тела, а также сопоставления их с биоритмами ключевых гормонов стресса — кортмзола и инсулина, позволяют сделать вывод о том, что программы слежения за ритмами этих клинических показателей могут дать много ценной инфомации о состоянии адаптивных процессов при острой ^стадии ИМ и НС. Легко выполнимая, неинвазивная схема контроля за данными показателями может служить объективным критерием оценки эффективности терапии и реабилитационного процесса, как на уровне стационара, так и перед выходом на амбулаторный этап, и прогнозировать дальнейшее течение ИБС.

ВЫВОДЫ

1. У больных крупноочаговым ОИМ и НС отмечается нарушение околосуточной временной организации гормональной регуляции и физиологических показателей с высокой степенью внешней и внутренней десинхронизации и преобладанием уль-традианного и инфрадианного неоритмостаза и дисритмостаза.

2. Благоприятное течение крупноочагового и трансмурально-го ОИМ отмечается при синхронизации ритмов уровней изучае-

мых гормонов и физиологических показателей в циркадианном диапазоне в сочетании с инфрадианными ритмами МГ.

3. Крайне тяжелое течение ОИМ отмечается при патологической синхронизации ритмов уровней гормонов и физиологических параметров в инфрадианном диапазоне или дисритмостазе в сочетании с ультрадианными ритмами МГ.

4. При благоприятном течении НС отмечается синхронизация ритмов уровней кортизола с адаптивным повышением максимумов, инсулина и физиологических показателей в циркадианном диапазоне в сочетании с ультрадианными ритмами МГ.

5. У наиболее тяжелых больных НС отмечается истощение компенсаторно-приспособительных механизмов в виде гипокор-тизолемии на фоне патологически стабильных циркадианных ритмов уровней кортизола и патологической синхронизации ритмов уровней инсулина, САД и МГ в инфрадианноми диапазоне.

6. Ритмологическое исследование уровней кортизола, инсулина и миоглобина, а также САД. и температуры тела информативно и может быть использовано для оценки адаптивных механизмов организма в динамике ОИМ и НС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение структуры суточных ритмов уровней основных гормонов стресса — инсулина и кортизола в острый период ИМ может быть использовано для объективной оценки тяжести течения, прогноза заболевания и адаптивных возможностей организма больного.

2. Выявление ритмов уровней МГ различных диапазонов в условиях блока интенсивной терапии у больных ОИМ и НС может служить показателем размера очага некроза, а также течения и исхода заболевания.

3. В связи с тем, что ритмы САД и температуры тела тесно связаны с ритмами основных гормонов эмоционально-болевого стресса, ритмологическое исследование только этих простых и неинвазивных показателей может дать много важной информации для прогноза и индивидуального подхода к терапии и реа-

билитации больных ОИМ и НС в стационаре и перед выходом на амбулаторный этап.

ПЕРЕЧЕНЬ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, О ТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ

1. Николаева А. А., Беклемишева О. Л., Штеренталь И. Ш., Мержиеаская В. М., Снегурова В. Г. Биоритмологические аспекты межгормональных взаимоотношений при остром инфаркте миокарда и дифференцированный подход к терапии. // Здоровье человека в Сибири, Ч. II: Мат. Всесоюз. конф. - Новосибирск, 1989. - С. 170-171.

2. Николаева А. А., Беклемишева О. А. Изучение околосуточных ритмов некоторых гуморальных и клинических показателей при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии // Нарушение механизмов регуляции и их коррекция. Тез. докл. П Всесоюзного съезда патофизиологов. Т. I. - Кишинев, 1989. -С. 401.

3. Николаева А. А., Беклемишева О. А., Штеренталь И. Ш., Мержиенская В. М. Околосуточные ритмы концентрации мио-глобина и активности кортизола крови в оценке степени тяжести точения ОИМ // Актуальные проблемы клинической кардиологии. Тез. докл. региональной конф. Томск, 1990. - С. 167.

4. Николаева А. А., Асланян Н. Л., Беклемишева О. А. Сравнительное изучение околосуточных ритмов концентрации мио-глобина и активности кортизола и тиреоидных гормонов крови при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии // Тез. докл. III Всесоюз. конф. по хронобиологии и хрономеди-пине. - Москва-Ташкент, 1931. - С. 241.

5. Асланян Н. Л., Николаева А. А., Беклемишева О. А., Штеренталь И. Щ,, Мержиевская В. М., Снегурова В. Г. Околосуточная временная организация некоторых нейрогуморальных и клинических показа телей и динамике острого инфаркта миокарда // Кровообращение. - 1991, № 1. С. Ш 19.

6. Николаева Л. А., Асланян Н. Л., Беклемишева О. А., Штеренталь И. III., Мержиевская В. М. Изучение околосуточных ритмов концентрации миоглобина в сыворотке крови при

остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии // 'Гер. архив. - 1991, № (i. С. 6!) 72.

7. Николаева Л. Л., Асланян Н. Л., Беклемишева О. A., III ю-ренталь И. ILL, Мержионская В. М. Околосуточные ритмы кор-тизола в острой стадии инфаркта миокарда // Клин. мед. 1991, № 9. С. 14 -4«.

8. Асланян Н. Л., Николаева А. А., Беклемишева О. A.. III те-ренталь И. Ш., Мержиевская В. М. Околосуточные ритмы инсулина и их значимость в оценке тяжес ти течения острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии // Проблемы хронобиологии. Приня та к гк'чати.

9. Николаева А. А., Асланян Н. Л., Беклемишева С). Д., Попова Л. В. Биори тмологические аспекты гемодинамики у боньныч острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией // Проблемы хронобиологии. Принята к печати.

10. Nikolaeva A. A., Aslanjan N. I., Bekleniishova О. A., Snegurova V. Ci. Significance value of circaili.ui rhythms of blood hoimones activity in acute Myocardial Infarct,ion // ('oneres-. of International .Society for Pathophysiology. Moscow, 1991. P. "27S.

Подписано к мочаiи 19.05.9b :*ака.ч .V- (2 объем и.л. ^25 НЮ чк.ч. "Гни НИ1>Х ('О РАН. г. Пс1ИосиГ)П|>ск. пр. Лаврентьева. Я