Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит

Соколова, Наталья Анатольевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит

ДИССЕРТАЦИЯ

Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Соколова, Наталья Анатольевна Чита 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит

На правах рукописи

СОКОЛОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ ЖИРНЫХ КИСЛОТ, ПРОДУКТОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ КРОВИ И НЕКОТОРЫХ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2004

Работа выполнена в ГОУ В ПО Читинская государственная медицинская академия.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Хышиктуев Баир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Пархоменко Юрий Викторович

Заслуженный деятель науки России, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Дзизинский Александр Александрович

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ, г. Москва.

Зашита состоится 'уС/ " /¿¿¿2/2004 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.118.01' при ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, г.Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия по адресу: 672090, г.Чита, ул. Горького, 39а.

Автореферат разослан " ^^ " апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

О.В. Кузьмина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Известно, что у больных с острым коронарным синдромом уже с первых часов от начала заболевания достаточно часто регистрируются желудочковые аритмии, которые могут быть предвестниками внезапной смерти [Грацианский Н.А., 1996; Голицын С.П., 2002; Мазур Н.А. 2003]. Так, по данным Н.А. Мазура (2004) у 157 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которые внезапно умерли во время суточного монито-рирования ЭКГ, в 83,4% случаях непосредственной причиной смерти были фатальные желудочковые аритмии.

Высоко информативными методами прогнозирования развития фатальных желудочковых аритмий у пациентов ИБС являются современные инструментальные исследования - холтеровское мониторирование ЭКГ [Тихоненко В.М., 2001; Шубик Ю.В., 2001 ], изучение вариабельности ритма сердца [Яве-лов И.С., 1997; Болдуева С.А., 2002; De Ferrari G.M. et. al., 1995], поздних потенциалов желудочков [Татарченко И.П., 1997; Пархоменко О.М., 2000; Silverman M.E. et. al. 1995] и дисперсии интервала QT [Потапова Н.П. 1997; Пархоменко Ю.В., 2003; Schneider С.А. 1997]. Данные, полученные при комплексном изучении вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у больных острым инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью, являются высокоинформативными маркерами прогнозирования жизнеугрожающих аритмий у этих пациентов [Шляхто Е.В., 2001; Болдуева С.А., 2002].

Вместе с тем при нестабильной стенокардии подобных исследований по изучению электрической нестабильности миокарда практически нет.

Известно, что основным энергетическим субстратом кардиомиоцитов являются жирные кислоты [Оганов Р.Г., 1972; Титов В.Н., 2002; Braunwald E., 1994], концентрация и состав которых значительно меняется при различных вариантах течения ИБС [Беляк А.А., 1983; Захарова Е.В., 1987; Говорин А.В., 1992]. Повышение уровня жирных кислот и продуктов перекисного окисления лииидов (ПОЛ) в сыворотке крови у пациентов ИБС связывают с высокой симпатической активностью вегетативной нервной системы [Борохова И.А., 1988; Вахляев В.Д., 2000].

Катехоламины усиливают эндогенный липолиз и сенсибилизируют миокард к действию высоких концентраций жирных кислот [Шляхто Е.В., 2001], способствуют развитию синдрома нарушения утилизации последних [Неверов И.В., 1991] и активируют процессы ПОЛ при коронарной недостаточности [МингазетдиноваЛ.Н., 1993; Дмитриев Л.Ф., 1995; Хышиктусв Б.С., 2003]. Повышенное содержание свободных жирных кислот и интермедиатов ПОЛ в

РОС. НАЦИОНАЛЬНА«! 3

Бивлнотекд {

сыворотке крови больных ИБС, наряду с кардиотоксическим эффектом, оказывают выраженное аритмогенное действие [Борохова И.А., 1983; Шляхто Е.В., 2001]. С высоким содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в крови пациентов нестабильной стенокардией связывают и неблагоприятный исход заболевания на стационарном этапе [Говорин Л.В., 1993].

В этой связи, актуальными являются исследования, позволяющие установить патогенетическую взаимосвязь между содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией с показателями вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала рТ, отражающих электрическую нестабильность миокарда.

Установление подобной взаимосвязи у пациентов нестабильной стенокардией, осложненной желудочковой аритмией, возможно, раскроет закономерности метаболических и электрофизиологических изменений в формировании электрической нестабильности миокарда, что позволит патогенетически обосновано использовать эффективные лекарственные средства для предупреждения развития внезапной смерти у этой категории больных.

Цель исследования:

Установить патогенетическую взаимосвязь между уровнем жирных кислот, содержанием продуктов липопероксидации в сыворотке крови и показателями вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсией интервала рТ у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала рТ у пациентов нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

2. Исследовать уровень жирных кислот и основные параметры системы "ПОЛ-антиоксиданты" в сыворотке крови при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых.

3. Определить характер корреляционных взаимоотношений между электрофизиологическими характеристиками миокарда и содержанием свободных жирных кислот, глицерола, показателей ПОЛ крови больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма.

Научная новизна. Впервые в логической взаимосвязи раскрыты закономерности изменений показателей вариабельности ритма сердца, поздних по-

тенциалов желудочков, дисперсии интервала QT, содержания жирных кислот и глицерина, а также параметров системы "ПОЛ-антиоксиданты" в крови больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

У больных нестабильной стенокардией регистрируются нарушения вегетативного обеспечения сердечного ритма, характеризующиеся снижением-общей вариабельности ритма сердца и вагусных влияний, наряду с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, которые наиболее выражены у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. Увеличение дисперсии интервала QT выявлено в группе больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда.

У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми аритмиями поздние потенциалы желудочков зарегистрированы в 4 раза чаще, чем в группе пациентов без желудочковых аритмий.

Установлено, что исследование временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, выявление поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у больных нестабильной стенокардией позволяет с высокой долей вероятности прогнозировать развитие фатальных желудочковых аритмий в первые сутки госпитализации.

Изучение содержания свободах жирных кислот (СЖК) и глицерола, а также показателей системы "ПОЛ-антиоксиданты" в крови больных нестабильной стенокардией показало, что при наличии фатальных аритмий значительно чаще выявляется синдром нарушения утилизации неэстерифицированных жирных кислот и высокий уровень ТБК-активных продуктов у этой категории больных.

Так, значения показателей вариабельности ритма сердца, характеризующих симнатотонию (LF, LF/HP), прямо коррелируют с величинами СЖК, коэффициента СЖК/глицерол (г= 0,38 - 0,49), а между последними и показателем SDNN, характеризующим общую вариабельность, регистрировались обратные средней силы связи. Параметры поздних потенциалов желудочков (QRStot, LAS-40) находились в прямой корреляции с уровнем СЖК и соотношением СЖК/глицерол (г=0,42 - 0,33). Показатели ТБК-активных продуктов отрицательно коррелировали с параметров ВРС - pNN50%, характеризующим парасимпатические влияния.

Теоретическая и практическая значимость работы. В работе были установлены особенности изменений показателей электрической нестабильности миокарда и параметров обмена и пероксидации липидов у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых. Анализ результатов корреляционного анализа позволил определить значение и место выявленных нарушений в генезе желудочковых аритмий у пациентов с нестабильной стенокардией. Предложена концептуальная схема последовательности включения патогенетических механизмов электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма.

По комплексной оценке инструментально-лабораторных показателей, включающих изучение показателей вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала рТ, поздних потенциалов желудочков, а также определение содержания СЖК, глицерола и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови можно прогнозировать высокий риск развития фатальных желудочковых аригмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма выявлена выраженная электрическая нестабильность миокарда, маркерами которой являются: снижение вариабельности ритма сердца, симпа-тотония, выявление поздних потенциалов желудочков и увеличение дисперсии интервала рТ.

2. У больных нестабильной стенокардией развивается синдром нарушения утилизации СЖК миокардом и повышение содержания ТБК-активных продуктов в сыворотке крови, которые наиболее выражены в группе пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

3. Электрофизиологические параметры электрической нестабильности миокарда и изученные метаболические показатели патогенетически взаимосвязаны и могут быть использованы как маркеры риска развития фатальных желудочковых нарушений ритма у больных нестабильной стенокардией.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на конгрессе кардиологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 2003 года; на Российском Национальном конгрессе кардиологов, Москва, 7-9 октября, 2003 года; на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме "Якутия - 2003", г. Якутск, 22-25 августа 2003 года; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА, г. Чита, 1-2 октября 2003 года, на

межкафедральной апробации кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, биохимии Читинской медицинской академии (2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы; иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы включает 128 работ отечественных и 129 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования 126 человек, проведенного в течение 2000 - 2003 г. в городской клинической больнице №1 г.Читы.

В исследование включены 108 пациентов. Из них 87 больных нестабильной стенокардией, средний возраст составил 51±4,8 года. 21 больной стабильной стенокардией 1-2 функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов, средний возраст 51,7±2,3 года. Стандартизация показателей производилась на группе 16 здоровых мужчин, средний возраст которых составил 36,7±2,63 года.

Критериями исключения из исследования являлись больные старше 60 лет, нарушения СА- или АВ- проводимости, суправентрикулярные тахиарит-мии, узловой ритм, мерцательная аритмия; больные с выраженной недостаточностью кровообращения (2-Б, 3 стадии); сахарный диабет; ХОБЛ; пациенты, злоупотребляющие алкоголем; сосудистые заболевания головного мозга; анемия.

Все пациенты в первые сутки пребывания в стационаре подвергались трех-канальному суточному мониторированию ЭКГ за 24 часа с анализом вариабельности ритма сердца и регистрацией ЭКГ высокого разрешения с помощью монитора "Астрокард", разработанного фирмой "Медитек" г. Москва с использованием одноименного программного обеспечения.

Изучались следующие временные показатели по 24-х часовым записям ЭКГ:

• SDNN (мс) - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R;

• pNN50 (%) - доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс;

• TINN - индекс триангулярной интерполяции гистограммы интервалов R-R, выражается в мс;

Для обработки спектральных индексов сердечного ритма использовался анализ Фурье для каждого 5 - минутного окна записи. Оценивались следующие характеристики спектра мощности в мс2:

в HF, мс2 - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц) маркер ва-гусных влияний;

• LF, мс2 - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц) -маркер симпатических механизмов регуляции;

• VLF, мс2 - мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц) -маркер церебральной симпатико-адреналовой активности;

• LF/HF - коэффициент баланса симпатической и парасимпатической активности.

Для изучения интервала QT регистрация ЭКГ производилась на аппарате с возможностью одновременной записи 12 отведений со скоростью 50 мм/с. Интервал QT измерялся от начала комплекса QRS до окончания зубца Т. В каждом отведении величина интервала QT рассчитывалась, как среднее из измерений в трех последовательных циклах. Дисперсия интервала QT определялась как разница между наибольшим и наименьшим значением интервала QT в любом из 12 отведений.

Поздние потенциалы желудочков (11ПЖ) определялись автоматически с помощью кардиокомплекса "Лстрокард", по методике M.Simson с применением ортогональных отведений Франка (частотный диапазон 40-250 Гц).

Критериями наличия ПГГЖ являлись, по крайней мере, два из следующих трех признаков:

• продолжительность фильтрованного комплекса QRS>114MC;

• длительность низкоамплитудных, менее 40 мкВ, сигналов в конце комплекса QRS (Las-40) > 38 мс;

• среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS-40) <20 мкВ.

В плазме крови изучались значения общих липидов, содержание глице-рола [RifaiN., 1991;Tietz,N., 1999] иСЖК [МеньшиковВ.В., 1987]^сыворотке крови концентрация ТБК-иозитивного материала [Андреева Л.И., 1998] и общая антиоксидантная активность [Промыслов М.Ш. и др. 1990].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью электронных таблиц "EXCEL-2000" (Microsoft, USA). Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. В случае, если распределение признака было асимметричным, значения его подвергались логарифмической трансформации. Это позволило приблизить распределение данных к нормальному и применить методы параметрической статистики. Статистически значимым при сравнении одной пары величин считали различия при значениях дву-

стороннего t < 0,05. При множественном сравнении использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферони. Корреляционный анализ выполнен по Пир -сону.

Кроме того, производился расчет показателей, характеризующих способность методов оценить риск развития желудочковых аритмий:

• чувствительность - доля больных с измененной ВРС, увеличенной дисперсией интервала QT и наличием ППЖ среди имеющих желудочковые нарушения ритма;

• специфичность - доля больных с неизмененной ВРС, дисперсией интервала QT и отсутствием ППЖ среди тех, у кого нет желудочковых аритмий;

• предсказующая ценность положительного результата (ПЦПР) - доля больных с желудочковыми нарушениями ритма среди имеющих измененную ВРС, увеличенную дисперсию интервала QT или наличие ППЖ;

• предсказующая ценность отрицательного результата (ПЦОР) - доля больных с отсутствием желудочковых аритмий среди не имеющих измененной. ВРС, дисперсии интервала QT и ППЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Показатели вариабельности ритма сердца при нестабильной

стенокардии

Всем больным, поступившим в стационар с клиникой нестабильной стенокардии (НС), в первые сутки проводили исследование вариабельности ритма сердца (ВРС). Определялись основные временные и спектральные показатели ВРС в течение 24-х часов. Контрольную группу составили 21 больной со стабильной стенокардией II функционального класса (средний возраст 51,7±2,3 года) и группа здоровых -16 мужчин (средний возраст 36,7±2,6 года).

В группе больных нестабильной стенокардией все временные показатели ВРС были достоверно ниже соответствующих показателей здоровых лиц и пациентов стабильной стенокардией.

При сравнении спектральных показателей ВРС больных стабильной стенокардией обращает на себя внимание снижение как вагусного, так и симпатического влияния ВНС по сравнению со здоровыми лицами. Так, показатель ОТ, характеризующий парасимпатические влияния, у больных стабильной стенокардией составил 083% от здоровых лиц (табл. 1). Показатель LF, являющийся маркером симпатических влияний, у больных стабильной стенокардией снижался в 1,3 раза. Коэффициент LF/HF, характеризующий дисбаланс вегетативной нервной системы, достоверно не изменялся.

В группе больных нестабильной стенокардией отмечается также достоверное снижение парасимпатических влияний, наряду с относительным уве-

Таблица 1

Показатели вариабельности ритма сердца, (M±SD)

Группы больных Показатели 1 группа Здоровые ге=16 2 группа Больные стаб. стенокардией п-21 3 пзуппа Больные НС п=87

226,81±8,55 161,9±11,01 р **-р ** 1 1-2 2-5 101,191:18,86 ' 13 '

рШ50% 36,35±4,44 13,89±5,74 р **. р ** • 1 1-2 ' 2-3 7,93±2,19 «13 '

ТГШ 987,75±17,39 628,62± 108,98 р **-р ** 1 1-2 »* -> 3 439,96±111,76 г1-3 »

НР(Ьп) 8,09±0,39 6,75±0,79 р *. Р * 1-2 ' 1 2-3 4,73 ±1,07 Р ** 1 1-3

ЩЬп) 7,0410,25 5,88±0,59 Р *• 1 1-2 ' 5,89±1,06 Р * 1-3

УЩЬп) 8,65Ш,39 7,95±0,32 5,76±0,97 Р ** * 1-3

1Р/НР 3,01±1,03 3,09±0,74 Р * 2-3 4,74±1,18 Р * Г1-3

Примечание:

Р 2 - уровень значимости различий между группами 1 и 2; * р < 0,05; Р2 з" УРО^нь значимости различий между группами 2 и 3; ** р< 0,01; Р13 - уровень значимости различий между группами 1 и 3; ***р < 0,001.

личением активности симпатического отдела ВНС. Отмечено достоверное снижение спектрального показателя мощности высоких частот HF и соответственно, повышение коэффициента вегетативного дисбаланса (табл. 1).

Таким образом, у больных НС по сравнению с пациентами стабильной стенокардией, наряду со снижением общей В PC, отмечено уменьшение ва-гусных влияний и увеличение активности симпатического отдела ВНС.

Все больные нестабильной стенокардией по результатам холтеровского мониторирования были разделены на две группы: в 1-ю вошли 46 больных (средний возраст 51,7±4,7 года) нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушенияхми ритма (ЖНР) 3-5 градации по Lown; 2-ю группу составили 41 больной (средний возраст 50,2+4,7) нестабильной стенокардией без желудочковых аритмий (ЖА).

В группе больных НС с ЖНР установлено снижение временных показателей, характеризующих общую ВРС и парасимпатические влияния по срав-

Таблица2

Показатели ВРС у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковой экстрасистолии, (М±8Б)

Показатели ВРС 1 группа Больные 11С без ЖНР п=41 2 группа Больные НС с ЖНР п=46 Р

ББШ, мс 111,49±8,11 86,4±12,58 <0,01

РШ50% 6,34*2,7 3,7±0,89 <0,05

Т1Ш, мс 517,12±92,1 369,6б±76,83 <0,05

Н1;(Ьп) 6,2±0,9 4,2±1,09 <0,05

ЩЬп) 5,4±0,61 6,8±0,71 <0,05

УЩЬл) 7,3±0,39 б,3±0.09 <0,01

и/ш7 4,9±0,77 6,75Ю,88 <0,001

Примечание: Р - уровень значимости различий.

нению с пациентами НС без ЖНР (табл. 2). Анализируя спектральные показатели ВРС, также выявлено снижение вагусной активности в группе болыгых НС с ЖНР по сравнению с пациентами НС без ЖНР; отмечено достоверное повышение симпатической активности за счет увеличения показателя ЬР и коэффициента ЬР/ИР у больных НС с желудочковым и аритмиями. Причем следует отмстить, что активация симпатического отдела у больных НС с ЖНР зарегистрирована преимущественно в ранние утренние часы (в среднем 5,48±0,36 ч).

Таким образом, в группе больных НС с ЖНР отмечается снижение общей ВРС, парасимпатических влияний, наряду с активацией симпатического отдела ВНС.

Показатели дисперсии интервала QT

Анализ дисперсии интервала рТ не выявил достоверной разницы этого показателя у больных стабильной и нестабильной стенокардией.

Как известно, увеличение дисперсии интервала рТ часто выявляется у больных, перенесших крупноочаговый ИМ. В этой связи все больные НС были разделены на 3 группы: 1-я - 29 больных, перенесших инфаркт миокарда с зубцом р и с ЖНР (средний возраст 52,9±1,71), 2-я - группа 17 больных без инфаркта миокарда в анамнезе, но также с ЖНР (средний возраст 50,7±2,12) и 3-я - 39 больных НС без ЖНР и инфаркта миокарда в анамнезе (средний возраст 50,2±4,74).

При сравнении дисперсии интервала QT у этих больных установлено достоверное различие между представленными группами. Дисперсия шггервала QT в 1-й группе составила 58,67+9,31 мс и достоверно отличалась от дисперсии интервала QT 2-й и 3-й групп: 43,93+5,41 мс и 35,61+8,72 мс (р<0,01), соответственно. Достоверных различий дисперсии QT между 2-й и 3-й группами пациентов не выявлено.

Показатели поздних потенциалов желудочков

ППЖ были изучены у всех обследованных больных (87 больных НС) и в контрольной группе (21 больной стабильной стенокардией и 16 здоровых).

В контрольной группе ППЖ не выявлены. ППЖ выявлены у 16 пациентов (18,39%) НС. Причем в группе больных НС без желудочковых аритмий ППЖ встречались у 3 пациентов (7,3%), в группе больных с желудочковыми аритмиями у 13 больных (28,3%). Следует отметить, что у половины - в 8 случаях (17,4%) ППЖ определялись по всем трем критериям. Из трех показателен сигнал-усредненной ЭКГ наиболее точно определяет прогноз продолжительность фильтрованного комплекса QRS, свидетельствующая о размере очага поражения, в нашем исследовании среднее значение продолжительности комплекса QRS, в группе больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма составило 140,5+22,3 мс, что говорит о высоком риске развития фатальных аритмий у этой категории больных.

Прогностическое значение в развитии желудочковых аритмий у больных НС по данным показателей ВРС, дисперсии интервала QT и ППЖ было показано при определении предсказующей ценности положительного результата, предсказующей ценности отрицательного результата, а также чувствительности и специфичности (табл. 3).

Наибольшей предсказующей ценностью положительного результага для ВРС обладал временной показатель SDNN, составив 98% и TINN - 96%, наименьшей УЬР(Ьи) - 38%. При анализе ПЦОР для ВРС было выявлено, чго максимальной предсказующей ценностью отрицательного результата обладали также показатели SDNN и ^ЫЫ, характеризующие ВРС в целом - 97 и 97%, соответственно. Наибольшей специфичностью для ВРС обладал пока-загель УЬБ, отражающий церебральные симпатико-адреналовые и гуморальные влияния - 97%, наименьшей - рЫЫ50%, маркер вагусной активности - 34%. По чувствительности рЫЫ50% обладал лучшим результатом - 95%, а "УЬР составил всего 32%.

Показатели дисперсии интервала QT и ППЖ лучше предсказывают отсутствие аритмий, нежели их наличие. Специфичность и чувствительность для дисперсии интервала QT составила 34% и 77%, соответственно, а для ППЖ

Таблица 3

Предсказующая ценность положительного и отрицательного результатов, специфичность и чувствительность показателей ВРС, дисперсии интервала рТ и ППЖ у больных НС в развитии желудочковых аритмий

Показатели ВРС ПЦПР ПЦОР Специфичность Чувстви гельиость

98% 97% 92% 93%

рШ50% 65% 41% 34% 95%

Т1Ш 96% 97% 81% 80%

71% 90% 82% 58%

Щ1л) 78% 82% 70% 54%

УЦР([л) 38% 57% 97% 32%

ЬГ/НР 92% 82% 36% 50%

1Х}Т 63% 93% 34% 77%

ППЖ 28% 96% 34% 63%

34% и 63%, соответственно.

Таким образом, у больных нестабильной стенокардией для определения риска развигия фатальных желудочковых аритмий уже с первых часов госпитализации показано комплексное исследование маркеров электрической нестабильности миокарда, включающее в себя изучение показателей ВРС, дисперсии интервала рТ и выявление ППЖ.

Содержание СЖК и глицерола в плазме крови больных нестабильной стенокардией

Роль СЖК в развитии фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией до конца не выяснена [Оганов Р.Г., 1972; Меерсон Ф.З., 1993]. В этой связи было изучено содержание СЖК и глицерола в плазме крови 108 больных ИБС и 16 здоровых лиц, составивших контрольную группу. Кроме того, рассчитывался коэффициент СЖК/глицерол, отражающий степень утилизации жирных кислот миокардом. Все исследования проведены в 1-й день поступления больных в стационар.

Больные были распределены на группы следующим образом: первую группу составили 16 здоровых мужчин (12,69%), во вторую группу вошли 21 больной (16,66%) стабильной стенокардией, третью группу составили 41 пациент (32,54%) нестабильной стенокардией (НС) без желудочковых нарушений ритма (ЖНР) и, наконец, 46 больных (37,9%), НС с ЖНР, вошли в четвертую группу.

Уровень СЖК у больных стабильной стенокардией был достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами (табл. 4). Наибольшие показатели содер-

Таблица 4

Содержание СЖК в плазме крови, (M±SD)

Группы больных СЖК, мкмоль/л

1 группа Здоровые, (п=16) 462,4±37,4 п *** 1 1-2

2 группа Больные стабильной стенокардией (п=21) 582,9±43,8 р *** 1 2-3

3 группа Больные нестабильной стенокардией без желудочковых аритмий (ч=41) 712,8*67,6 р *** ' 1 3

4 группа Больные нестабильной стенокардией с желудочковыми аритмиями (п=46) 909,5±74,1 р *** р р *** 1-4 > 1 И > 3-4

Примечание:

Рм - уровень значимости различий между группами 1 и 4; *** р< 0,001 Рм - уровень значимости различий между группами 1 и 3; Р - уровень значимости различий между группами 2 и 4; Р2} - уровень значимости различий между группами 2 и 3; Р34 - уровень значимости различий между группами 1 и 3;

жания СЖК в сыворотке крови были отмечены в группе больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, которые превышали уровень СЖК в крови больных нестабильной стенокардией без желудочковых нарушений ритма и пациентов стабильной стенокардией.

Известно, что потребление СЖК кардиомиоцитами в условиях ограниченного коронарного кровотока затруднено, поскольку их утилизация осуществляется только аэробным путем [Неверов И.В., 1990]. В этой связи чрезвычайно важно сопоставить увеличение СЖК в сыворотке крови с уровнем глицерола (рис. 1).

В первой группе (здоровые лица) регистрировались максимальные значения глицерола, во второй (больные стабильной стенокардией) этот показатель уменьшался. Максимальное снижение данного параметра наблюдалось у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма (4 группа), достоверно отличающегося от его значений у пациентов 1 и 2 групп. У больных нестабильной стенокардией без желудочковых аритмий (3

мкг/дп

1 1 к

* **

Н1

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

* - достоверные различия по сравнению с 1 ¡руппой; ** - достоверные различия по сравнению со 2 группой. Рис. 1. Содержание ппицерола в плазме крови больных стенокардией, (М±БО).

группа) содержание глицерола падало, однако достоверной разницы с больными 2 и 4 групп выявлено не было.

Информативным маркером, характеризующим степень утилизации СЖК служит коэффициент СЖК/глицерол [Opie Ь, 1987].

В группе здоровых лиц коэффициент СЖК/глицерол составил 92,9±18,5 усл.ед. Наибольшее значение этого показателя отмечено у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма (329,5±63,3 усл.ед.), который более чем в 2,5 раза превышал таковой у пациентов со стабильной стенокардией (130,7±23,7 усл.ед.; р<0,001) и был достоверно выше, чем при нестабильной стенокардии без желудочковых нарушений ритма (182,3±51,7 усл.ед.; р<0,05).

Состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты в зависимости от наличия желудочковых нарушений ритма

Данные литературы о роли процессов ПОЛ в развитии желудочковых аритмий при нестабильной стенокардии до конца не изучены и противоречивы [Меерсон Ф.З., 1993]. В этой связи нами были изучены ключевые параметры системы "ПОЛ-антиоксиданты" (содержание промежуточных продуктов ПОЛ в плазме крови и общая антиокислительная активность) у 108 мужчин с различными клиническими вариантами стенокардии (средний возраст 51,218,3 года) и 16 здоровых лиц (средний возраст 36,7±2,6 года).

Данные, полученные при изучении процессов липопероксидации и анти-

оксидантной защиты, представлены в таблице 5. Количество ТБК- активных продуктов в плазме крови больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма было повышено почти в 1,5 раза по сравнению с соответствующими показателями в группе больных стабильной стенокардией и достоверно отличались от пациентов НС без ЖНР (р<0,01).

У больных нестабильной стенокардией на фоне повышенного содержания продуктов ПОЛ была отмечена тенденция к снижению антиокислительной активности, однако достоверная разница этого показателя выявлена только у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми аритмиями и здоровыми лицами.

Таким образом, у больных НС с ЖНР выявлено существенное повышение уровня свободных жирных кислот сыворотке крови с развитием синдрома нарушения их утилизации и значительное увеличение продуктов перекис-ного окисления липидов. В условиях прогрессирующей коронарной недостаточности высокое содержание не утилизированных жирных кислот и продук-

Таблица 5

Состояние процессов липопероксидации и антиокислительной защиты,

(M±SD)

Группы больных ТБК-активные продукты, мкмоль/мг липидов Лнтиокислительная активность, %

1 группа Здоровые (п=16) 1,79±0,21 11,11±0,71

2 группа Больные стабильной стенокардией ("=21) 2,00*0,09 Р ** 11,07±0,94

3 группа Больные нестабильной стенокардией без ЖНР (п=41) 2,1<Ы),16 10,68±1,18

4 группа Больные нестабильной стенокардией с ЖНР (п=46) 2,98±0,27 р «*♦• р ** 1 М ' 3-4 9,08±1,76 Р **+ 1-4

Примечание:

Р2 ♦" УРовень значимости различий между группами 2 и 4; ** р<0,01. Рм - уровень значимости различий между группами 1 и 4; ***р<0,001 Р2, - уровень значимости различий между группами 2 и 3;

тов ПОЛ могут оказывать выраженное аритмогенное действие на миокард.

Наличие маркеров электрической нестабильности миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма (снижение ВРС, увеличение дисперсии интервала рТ, регистрация ППЖ) и высокое содержание СЖК и продуктов ПОЛ в сыворотке крови у этих больных позволяет предполагать наличие патогенетической связи между изучаемыми метаболическим и электрофизиологическим параметрами.

Корреляционные взаимоотношения между величинами электрофизиологических и метаболических показателей

Между показателем ВРС - БО^Ы, характеризующим общую вариабельность и величинами СЖК, а также коэффициентом СЖК/глицерол выявлена отрицательная связь средней силы. Кроме этого, показатели, характеризующие симпатические влияния (ЬР и ЬР/ИР) положительно коррелировали с СЖК и коэф. СЖК/глицерол.

Показатель ВРС характеризующий парасимпатические влияния, имел отрицательную слабую связь с ТБК-активными продуктами. Параметры ППЖ рЯБЮ и ЬЛ8-40 находились в прямой зависимости с величинами СЖК и коэф. СЖК/глицерол.

Полученные статистические результаты, а также наличие значительного количества взаимосвязей между метаболическими и электрофизиологическими показателями миокарда позволило нам предложить концептуальную схему патогенетических механизмов формирования электрической нестабильности миокарда (рис. 2). В условиях ишемии миокарда, при прогрессирующей коронарной недостаточности происходит накопление СЖК в плазме крови, ко-

Таблица 6

Коэффициенты линейной корреляции между метаболическими и электрофизиологическими параметрами у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма

Показатели ТБК-активные продукты СЖК СЖК/глицерол

БОГ™ -0,13 - 0,54*** -0,41***

р№М50% - 0,36** 0,27 0,22

ЩЬп) 0,17 0,47** 0,49***

ШШ 0,18 0,42*** 0,38**

(ЗЯБЮ! 0,И 0,37** 0,42 ***

1Л8-40 0,14 0,33* 0,37**

Примечание: * - указаны достоверные различия; р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001

Pitc. 2. Концептуальная схема патогенетических механизмов электрической нестабильности миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма.

торое еще более усиливается под влиянием имеющейся симпатотонии, так как катехоламины обладают выраженным липолитическим эффектом. Высокое содержание СЖК и катехоламинов в крови больных нестабильной стенокардией, возможно, оказывают аритмогенное действие на миокард, снижая порог возбудимости клеток, увеличивая автоматизм миокарда, то есть, создают аритмогенные субстраты, которые выявляются с помощью ЭКГ высокого разрешения. Снижение ВРС за счет угнетения вагусных и активации симпатических влияний, а также накопления токсических продуктов липопе-роксидации ослабляет защиту кардиомиоцитов от дестабилизирующего воздействия избытка катехоламинов, СЖК и свободных радикалов, что, в свою очередь, может приводить к появлению все новых очагов возбуждения в миокарде и возникновению, в конечном счете, фатальных желудочковых аритмий.

ВЫВОДЫ

1. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма в 1-е сутки госпитализации выявлены нарушения регуляции вегетативного обеспечения сердечного ритма, проявляющиеся снижением общей вариабельности, угнетением вагусных влияний и активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

2. Поздние потенциалы желудочков у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма регистрируются в 4 раза чаще, чем у пациентов без таковых. Показатель, характеризующий размер аритмоген-ного субстрата - рЯБЮ в среднем составил 140 мс, что соответствует высокому риску развития фатальных аритмий у этой категории больных.

3. Наибольший показатель дисперсии интервала рТ выявлен у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, перенесших в прошлом инфаркт миокарда с зубцом р.

4. Максимальной прогностической ценностью риска развития желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией являются показатели вариабельности ритма сердца (БО^Ы, ТШ^ LF/HF), а наибольшей предсказу-ющей ценностью отсутствия желудочковых аритмий - поздние потенциалы желудочков и дисперсия интервала рТ.

5. У больных нестабильной стенокардией развивается синдром нарушения утилизации свободных жирных кислот миокардом, характеризующийся значительным повышением их уровня, наряду со снижением содержания глице-рола, протекающий на фоне роста ТБК-активных продуктов в сыворотке крови и дефицита факторов антирадикальной защиты; эти изменения наибо-

лее выражены в группе пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

6. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма установлены корреляционные взаимосвязи между параметрами вариабельности ритма сердца (SDNN, pNN50%, ЬГ и LF/HF), поздних потенциалов желудочков (QRStot,LAS-40) и уровнем свободных жирных кислот в крови, коэффициентом СЖК/глицерол, отражающие патогенетическую взаимообусловленность метаболических и электрофизиологических изменений, приводящих к электрической нестабильности миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По комплексной оценке инструментально-лабораторных показателей, включающих изучение показателей вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, поздних потенциалов желудочков, а также определение содержания СЖК, глицерола и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови можно прогнозировать высокий риск развития фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1 -е сутки госпитализации.

2. Наибольшей предсказующей ценностью положительного и отрицательного результатов для В PC в развитии фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации обладают временные показатели: SDNN (98% и 97%) и TINN (96% и 97%), характеризующие общую вариабельность ритма сердца. Показатели ППЖ и дисперсии интервала QT предсказывают лучше отсутствие желудочковых аритмий, чем их наличие (ПЦОР - 96% и 93%, соответственно).

3. Самым специфичным показателем ВРС у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма является показатель VLF (97%), отражающий гуморальные и церебральные симпатико-адреналовые влияния, а наиболее чувствительным - pNN50% (95%), характеризующий ва-гусную активность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическое значение показателя вегетативной адаптации сердечного ритма у больных с острым коронарным синдромом // X Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" 7-11 апреля 2003: Тезисы докладов. - Москва, 2003 - С. 149. (Соавт.: Говорин А.В., Горбунов В.В.).

2. Клиническое значение содержания жирных кислот в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией на стационарном этапе // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 7-9 октября 2003. -М., 2003. -С. 245 (Соавт.: Чабан С.Н.).

3. Показатели вариабельности ритма сердца и содержание свободных жирных

кислот в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией //Конгресс кардиологов стран СНГ, 2003: Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 2003.-С.269. (Соавт.: Говорин А.В., Горбунов В.В.).

4. Диагностическое значение дисперсии интервала рТ и поздних потенциалов желудочков у больных нестабильной стенокардией // X Российско-Японский международный медицинский симпозиум "Якутия -2003" 22-25 августа 2003: Тезисы докладов. - Якутск, 2003 - С.285. (Соавт.: Говорин А.В., Хышиктуев Б.С.).

5. Прогностическое значение некоторых электрофизиологических параметров у больных нестабильной стенокардией //Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии, 1-2 октября 2003.- Чита, 2003. -С.44-45 (Соавт.: Говорин А.В., Хышиктуев Б.С., Горбунов В.В.).

6. Возможности прогнозирования желудочковых нарушений ритма по некоторым электрофизиологическим параметрам у больных нестабильной стенокардией //Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов: Материалы 6-го Российского научного форума, 20-23 января 2004. -Москва, 2004. С.82-83 (Соавт.: Говорин А.В., Хышиктуев Б.С., Горбунов ВВ.).

7. Предсказующие возможности некоторых электрофизиологических показателей у больных нестабильной стенокардией // Деп. В ВИНИТИ, 2004, № 84-В.2004. (Соавт.: Говорин А.В., Хышиктуев Б.С., Горбунов В.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НС - нестабильная стенокардия;

ВРС - вариабельность ритма сердца;

ОКС - острый коронарный синдром;

ВНС - вегетативная нервная система;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ЭКГ -электрокардиография;

ППЖ - поздние потенциалы желудочков;

Г1ЦПР - предсказующая ценность положительного результата;

ПЦОР - предсказующая ценность отрицательного результата;

М - среднее арифметическое;

СЖК - свободные жирные кислоты;

НЭЖК - неэстсрифидированные жирные кисло гы;

ПОЛ - перекисное окисление липидов;

АОЛ - антиокислитсльная активность;

ТЕК - тиобарбитуровая кислота;

SD - стандартное отклонение;

SDNN - стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R;

TTNN - индекс триангулярной интерполяции гистограммы интервалов R-R;

pNN50% - доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс;

ЬР - мощность в диапазоне низких частот (0,04-0,15 Гц) - маркер

симпатических механизмов регуляции;

НР - мощность в диапазоне высоких частот (0,15-0,40 Гц) - маркер

вагусных влияний;

ЬР/НР - коэффициент баланса симпатической и парасимпатической активности;

УЬР - мощность в диапазоне очень низких частот (0,003-0,04 Гц) -

маркер церебральной симпатико-адреналовой активности и ряда гуморальных влияний;

QRStot - продолжительность фильтрованного комплекса QRS;

ЬАБ-40 - длительность низкоамплитудных, менее 40 мкВ, сигналов в конце комплекса QRS;

RMS-40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS.

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 08.04.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 716. Усл.печ.л - 1,0 Тираж 100. Заказ № 432004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

m-7778

Оглавление диссертации Соколова, Наталья Анатольевна :: 2004 :: Чита

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патогенетические и диагностические аспекты нестабильной стенокардии.

1.2. Особенности эндогенного липолиза и перекисного дисбаланса у больных с острым коронарным синдромом.

1.3. Электрофизиологические параметры электрической нестабильности миокарда.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика клинического материала.

2.2. Оценка маркеров электрической нестабильности миокарда.

2.3. Биохимические методы исследования.

ГЛАВА III. ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА

СЕРДЦА, ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА QT И ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

3.1. Показатели вариабельности ритма сердца.

3.2. Показатели дисперсии интервала QT.

3.3. Показатели поздних потенциалов желудочков.

ГЛАВА IV. СОДЕРЖАНИЕ СВОБОДНЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ И СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ЛИПОПЕРОКСИДАЦИИ И АНТИОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТАТУСА В КРОВИ БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ 4.1. Состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты крови в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

4.2. Содержание СЖК и глицерола в плазме крови.

ГЛАВА V. КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ ЗАВИСИМОСТИ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ С

ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

5.1. Корреляционные взаимоотношения между величинами различных электрофизиологических показателей.

5.2. Корреляционные взаимоотношения между величинами электрофизиологических и метаболических показателей.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Соколова, Наталья Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы. Нестабильная стенокардия остается одной из самых актуальных проблем современной кардиологии, в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у этой категории больных [29,35,140,158]. Несмотря на определенные успехи в медикаментозном [30,33,47] и хирургическом [19,181] методах лечения, риск развития грозных осложнений у пациентов с нестабильной стенокардией' составляет от 8 до 64% [29,31,33,65,68,88,107,141,158,247].

Известно, что у больных с острым коронарным синдромом уже с первых часов от начала заболевания достаточно часто регистрируются желудочковые аритмии, которые могут быть предвестниками внезапной смерти [32,36,70]. Так, по данным Н.А. Мазур (2004) у 157 больных ИБС, которые внезапно умерли во время суточного мониторирования ЭКГ, в 83,4% случаях непосредственной причиной смерти были фатальные желудочковые аритмии.

Высоко информативными методами прогнозирования развития фатальных желудочковых аритмий у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) являются современные инструментальные исследования — холтеровское мониторирование ЭКГ [115,124], изучение вариабельности ритма сердца [16,126,127], поздних потенциалов желудочков [94,111,237] и дисперсии интервала QT [93,95,97,231]. Данные, полученные при комплексном изучении вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у больных острым инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью, являются высокоинформативными маркерами прогнозирования жизнеугрожающих аритмий у этих пациентов. [15,123].

Известно, что основным энергетическим субстратом кардиомиоци-тов являются жирные кислоты [89,113,114,141], концентрация и состав которых значительно меняется при различных вариантах течения ИБС [8,29,45]. Повышение уровня жирных кислот и продуктов ПОЛ в сыворотке крови у пациентов ИБС связывают с высокой симпатической активностью вегетативной нервной системы [18,21].

Катехоламины усиливают эндогенный липолиз и сенсибилизируют миокард к действию высоких концентраций жирных кислот [123], способствуют развитию синдрома нарушения утилизации последних [82] и активируют процессы ПОЛ при коронарной недостаточности [8,40,79,116]. Повышенное содержание свободных жирных кислот и интермедиатов ПОЛ в сыворотке крови больных ИБС, наряду с кардиотоксическим эффектом, оказывают выраженное аритмогенное действие [17,123]. С высоким содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в крови пациентов нестабильной стенокардией связывают и неблагоприятный исход заболевания на стационарном этапе [117].

В этой связи, актуальными являются исследования, позволяющие установить патогенетическую взаимосвязь между содержанием жирных кислот и продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных нестабильной стенокардией с показателями вариабельности сердечного ритма, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT, отражающих электрическую нестабильность миокарда.

Установление подобной взаимосвязи у пациентов нестабильной стенокардией, осложненной желудочковой аритмией, возможно раскроет закономерности метаболических и электрофизиологических изменений в формировании электрической нестабильности миокарда, что позволит патогенетически обосновано использовать эффективные лекарственные средства для предупреждения развития внезапной смерти у этой категории больных.

Цель исследования:

Установить патогенетическую взаимосвязь между уровнем жирных кислот, содержанием продуктов липопероксидации в сыворотке крови и показателями вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсией интервала QT у больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков и дисперсии интервала QT у пациентов нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий . .

2. Исследовать уровень жирных кислот и основные параметры системы «ПОЛ-антиоксиданты» в сыворотке крови при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых.

Научная новизна. Впервые в логической взаимосвязи раскрыты закономерности изменений показателей вариабельности ритма сердца, поздних потенциалов желудочков, дисперсии интервала QT, содержания жирных кислот и глицерина, а также параметров системы «ПОЛ-антиоксиданты» в крови больных нестабильной стенокардией в зависимости от наличия желудочковых аритмий.

У больных нестабильной стенокардией регистрируются нарушения вегетативного обеспечения сердечного ритма, характеризующиеся снижением общей вариабельности ритма сердца и вагусных влияний, наряду с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, которые наиболее выражены у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. Увеличение дисперсии интервала QT выявлено в группе больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда.

Изучение содержания СЖК и глицерола, а также показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» в крови больных нестабильной стенокардией показало, что при наличии фатальных аритмий значительно чаще выявляется синдром нарушения утилизации неэстерифицированных жирных кислот и высокий уровень ТБК-активных продуктов у этой категории больных.

Впервые выявлены патогенетические взаимосвязи между электрофизиологическими показателями электрической нестабильности миокарда и величинами СЖК, глицерола и продуктов ПОЛ. Так, значения показателей вариабельности ритма сердца, характеризующих симпатотонию (LF, LF/HF), прямо коррелируют с величинами СЖК, коэффициента СЖК/глицерол (г= 0,38 — 0,49), а между последними и показателем SDNN, характеризующим общую вариабельность, регистрировались обратные средней силы связи. Параметры поздних потенциалов желудочков (QRStot, LAS-40) находились в прямой корреляции с уровнем СЖК и соотношением СЖК/глицерол (г=0,42 - 0,33). Показатели ТБК-активных продуктов отрицательно коррелировали с параметров ВРС - pNN50%, характеризующим парасимпатические влияния.

Теоретическая и практическая значимость работы.

В работе были установлены особенности изменений показателей электрической нестабильности миокарда и параметров обмена и перокси-дации липидов у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма и без таковых. Анализ результатов корреляционного анализа позволил определить значение и место выявленных нарушений в генезе желудочковых аритмий у пациентов с нестабильной стенокардией. Предложена концептуальная схема последовательности включения патогенетических механизмов электрической нестабильности миокарда при нестабильной стенокардии с желудочковыми нарушениями ритма.

По комплексной оценке инструментально-лабораторных показателей, включающих изучение показателей вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, поздних потенциалов желудочков, а также определение содержания СЖК, глицерола и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови можно прогнозировать высокий риск развития фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации.

Положения, выносимые на защиту: 1. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма выявлена выраженная электрическая нестабильность миокарда, маркерами которой являются: снижение вариабельности ритма сердца, симпатотония, выявление поздних потенциалов желудочков и увеличение дисперсии интервала QT.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Кардиологическом конгрессе стран СНГ, г. Санкт-Петербург, 2002 г.; на Российском национальном конгрессе кардиологов, г. Москва, 2003 г.; на X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия — 2003», г. Якутск, 22-25 августа 2003 года; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЧГМА, г. Чита, 1-2 октября 2003 года, на межкафедральной апробации кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, биохимии Читинской государственной медицинской академии (2004 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетическая взаимосвязь жирных кислот, продуктов липопероксидации крови и некоторых электрофизиологических показателей миокарда у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями рит"

ВЫВОДЫ

2. Поздние потенциалы желудочков у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма регистрируются в 4 раза чаще, чем у пациентов без таковых. Показатель, характеризующий размер аритмогенного субстрата — QRStot в среднем составил 140 мс, что соответствует высокому риску развития фатальных аритмий у этой категории больных.

3. Наибольший показатель дисперсии интервала QT выявлен у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма, перенесших в прошлом инфаркт миокарда с зубцом Q.

4. Максимальной прогностической ценностью риска развития желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией являются показатели вариабельности ритма сердца (SDNN, TINN, LF/HF), а наибольшей предсказующей ценностью отсутствия желудочковых аритмий - поздние потенциалы желудочков и дисперсия интервала QT.

5. У больных нестабильной стенокардией развивается синдром нарушения утилизации свободных жирных кислот миокардом, характеризующийся значительным повышением их уровня, наряду со снижением содержания глицерола, протекающий на фоне роста ТБК-активных продуктов в сыворотке крови и дефицита факторов антирадикальной защиты; эти изменения наиболее выражены в группе пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

6. У больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма установлены корреляционные взаимосвязи между параметрами вариабельности ритма сердца (SDNN, pNN50%, LF и LF/HF), поздних потенциалов желудочков (QRStot,LAS-40) и уровнем свободных жирных кислот в крови, коэффициентом СЖК/глицерол, отражающие патогенетическую взаимообусловленность метаболических и электрофизиологических изменений, приводящих к электрической нестабильности миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По комплексной оценке инструментально-лабораторных параметров, включающих изучение показателей вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, поздних потенциалов желудочков, а также определение содержания СЖК, глицерола и ТБК-активных продуктов в сыворотке крови можно прогнозировать высокий риск развития фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации.

2. Наибольшей предсказующей ценностью положительного и отрицательного результатов для ВРС в развитии фатальных желудочковых аритмий у больных нестабильной стенокардией в 1-е сутки госпитализации обладают временные показатели: SDNN (98% и 97%) и TINN (96% и 97%), характеризующие общую вариабельность ритма сердца. Отсутствие ППЖ и увеличенной дисперсии интервала QT говорит о низком риске развития фатальных желудочковых аритмий (ПЦОР - 96% и 93%, соответственно).

3. Самым специфичным показателем ВРС у больных нестабильной стенокардией с желудочковыми нарушениями ритма является показатель VLF (97%), отражающий гуморальные и церебральные симпа-тико-адреналовые влияния, а наиболее чувствительным - pNN50% (95%), характеризующий вагусную активность.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Соколова, Наталья Анатольевна

1. Абакумов С. А. Клинико-инструментальная диагностика ИБС с неизмененными коронарными артериями / С. А. Абакумов, В. И. Маколкин, А. JL Сыркин//Кардиология. -1982. -№1. С. 15-18.

2. Аль-Валиди Фархан Хусейн. Сравнительная оценка электрической нестабильности миокарда у больных с различными формами ИБС и сахарным диабетом (по данным методов ЭКГ высокого разрешения и ВРС): Автореф. дис. канд. меднаук / РУДН Москва, 2000. -32с.

3. Андреева J1. И. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуратовой кислотой / JT. И. Андреева, Л. А. Кожемякин,

4. A. А. Кишкун//Лаб. дело. -1988. -№11. -С. 41-43.

5. Акашева Д. У. Поздние потенциалы желудочков и внутрисердечное электрофизиологическое исследование / Д. У. Акашева, Р. И. Малахов, И. В. Крутанов // Кардиология,-1993. -№33. -С. 30-33.

6. Баевский Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Метод, рекомендации / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов, Л. В. Чирейкин, П. Я. Довгалев-ский и др. // Ижевск, 200. 55с.

7. Барац С. С. Перекисное окисление липидов и гиперурикемия у больных ИБС / С. С. Барац, О. Г. Смоленская // Кардиология.-1990. №4. -С. 5154.

8. Барсель В. А. Состояние системы перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца / В. А. Барсель, И. С. Щедрина,

9. B. Д. Вахляев // Кардиология. -1998. -№5. -С. 18-20.

10. Беляк А. А. Клиническое значение изменений содержания жирных кислот и липидов у больных инфарктом миокарда: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1983. -38 с.

11. Белялов Ф. И. Исследование механизмов нестабильного течения стенокардии /Сиб. Мед. Ж. (Томск). -2001 . -№1 . -С. 32-36.

12. Берёзный Е. А. Практическая кардиоритмография / Берёзный Е. А., А.1. М.Рубин-1997.-120с

13. Бобров В. А., Поливода С. Н. Состояние перекисного окисления липидов мембран и антиоксидантной обеспеченности на различных стадиях формирования "гипертензионного сердца"// Кардиология . -1992. -№3. -С. 42-44.

14. Бокерия JI. А. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца. / JI. А. Бокерия, Е. 3. Голухова, М. Г. Адамян и соавт. // Кардиология. 1998. -№10. -С. 17-24.

15. Бокерия О. JI. ЭКГ высокого разрешения: история развития и современное состояние вопроса // Лекции по кардиологии. Т. 3. 4. 2 Частная кардиология (продолжение). М, 2001. -С. 41-47.

16. Болдуева С. А. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у больных, перенесших острый инфаркт миокарда /. С. А. Болдуева, В. С.

17. Жук, И. А. Леонова, Т. Я. Бурак, М. В. Самохвалова, А. В. Шабров// Россиский кардиологичекийй журнал. -2002. -№5(37). -С. 13-18.

18. Борохова И. А. Значение уровня свободных жирных кислот в оценке тяжести инфаркта миокарда и эффективности медикаментозной терапии. // Кардиология. -1984,-№12. -С. 113-116.

19. Борохова И. А. Клиническое значение изменение содержания жирныхкислот в плазме крови в динамике острого инфаркта миокарда: Дис. . канд. мед. наук. М., 1988. -151с.

20. Бузиашвили Ю. И. Патогенез, клиника, диагностика и тактика лечениянестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда. // Лекции по сердечно-сосудистой хирургии Т. 2. / Научн, центр серд. -сосуд. Хирургии РАМН. -М., 2001. -С. 100-120.

21. Бузиашвили Ю. И. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда иналичием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Ю. И. Бузиашвили, Е. М. Хананашвили, И. П. Шуваев и др. // Кардиология. -2002. №8. -С. 4-7.

22. Вахляев В. Д. Роль гуморальных факторов в патогенезе аритмий сердца

23. В. Д. Вахляев, А. В. Недоступ, Д. А. Царегородцев, М. Ю. Мазинг // Российский медицинский журнал. -2000. -2. -С. 54-7. -4. -С. 47-50.

24. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. -2000.

25. Вейн А. М. Заболевания вегетативной нервной системы // М.: Медицина, 1991.624с.

26. Владимиров Ю. А., Арчаков А. К. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М. -1972. -216с.

27. Владимиров Ю. А., Коган Э. М. Механизмы нарушения биоэнергетической функции мембран митохондрий при тканевой гипоксии. //Кардиология. -1982. -№1. -С. 82-85.

28. Воскресенский О. Н. Свободнорадикальное окисление, антиоксидантыи атеросклероз // Кардиология. -1981. -№6. -С. 118-122.

29. Гасилин В. С., Сидоренко В. А. Стенокардия. -М., 1987. -240с.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М: Практика, 1999. -459с.

31. Говорин А. В. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза и принципы фармакотерапии с учётом психопатологических нарушений: Автореф. дис. докт. мед. наук. М, 1991.

32. Гогин Е. Е. Острый коронарный синдром: этапы диагностики, определяющие тактику оказания помощи // Тер. архив. -2001. -№4. -С. 5-11.

33. Голицын С. П. Лечение злокачественных желудочковых аритмий (вторичная профилактика внезапной смерти)// Consilium medicum,-2002. -№11. -С. 578-583.

34. Горбунов В. В. Патогенетическое значение изменения вариабельностиритма сердца у больных нестабильной стенокардией с учетом тревожно-депрессивных расстройств: Автореф. канд. дисс. М. ,2002.

35. Грацианский Н. А. Предупреждение обострений коронарной болезни сердца. Вмешательства с недоказанным клиническим эффектом: ИАПФ и антиоксиданты // Кардиология. 1998. -№6. -С. 4- 19.

36. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром II. Современное состояние проблемы лечения. // Кардиология. -1997. -№ 1 . -С. 8-23.

37. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Антитромботическое лечение. // Кардиология . -2000. -№40. -С. 2-26.

38. Грацианский Н. А. Нестабильная стенокардия острый коронарный синдром. Некоторые новые данные о патогенезе и их значение для лечения // Кардиология. - 1996. -№11. -С. 4-16.

39. Давыденкова Е. В. Показатели перекисного окисления липидов при наследственной предрасположенности к атеросклерозу. / Е. В. Давыденкова, М. Г. Шафран, Б. М. Векслер// Клин. Медицина. -1990. -№2. -С. 34-38.

40. Демидова М. М. Циркадная ритмика показателей вариабельности ритма сердца у здоровых обследуемых / М. М. Демидова, В. М. Тихонен-ко// Вестн. аритмол. -2001. -№23. -С. 61-67.

41. Дзизинский А. А., Смирнова Ю. Ю., Спектральный анализ ритма сердца в оценке вегетативной регуляции при эпизодах ишемии миокарда у больных с хроническими формами ИБС // Вестн. аритм. 2000. -№17. -С. 27-28.

42. Дмитриев Л. Ф. Биохимические аспекты атерогенеза: роль антиокси-дантов. //Тер. архив. -1995. -№12. -С. 73-77.

43. Дудаев В. А. Влияние полиненасыщенных жирных кислот на функциональные свойства тромбоцитов и перекисное окисление липидов у больных ишемической болезнью сердца / В. А. Дудаев, А. А. Аббуд, А. С. Иванов// Кардиология. 1987. -№6. -С. 79-83.

44. Ерофеев С. Н. Динамика дисперсии интервала QT и вариабельности ритма сердца при остром инфаркте миокарда и их прогностическое значение / С. Н. Ерофеев, Е. И. Семакова, Г. 3. Фролов, О. О. Цыганов // Вестн. нов. мед. технол. -2000. -№1. -С. 61-63.

45. Зарубин Ф. Е. Вариабельность ритма сердца: стандарты, изменения, показатели, особенности метода//Вестн. аритмол. -1998. -№10. -С. 2530.

46. Зайцев В. М., Лифляндский В. Г., Маринкин В. И. Прикладная медицинская статистика. // Санкт-Петербург, 2003, 429 с.

47. Захарова Е. В. Клиническое значение нарушения состава жирных кислот, процессов перекисного окисления липидов у больных хронической ишемической болезнью сердца и пути ее коррекции: Автореф. Дис.канд. мед. наук. М. -1987. -136с.

48. Зенков Н. К., Ланкин В. 3., Меныцикова Е. Б. Окислительный стресс//1. Москва, 2001, 343 с.

49. Иванов Г. Г. ЭКГ высокого разрешения: некоторые итоги 4-х летних исследований. / Г. Г. Иванов, А. С. Сметнев, В. А. Сандриков и др. // Кардиология 1994. -№5-6. -С. 22-26.

50. Иванов Г. Г. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти / Г. Г. Иванов, А. С. Сметнев, А. Л. Сыркин, В. Е. Дворников, С. Р. Гиляровский, А. Э. Радзевич // Кардиология. -1998. -№12. -С. 64-73.

51. Исмаилов Ш. И. Роль простациклина и тромбоксана Аг в сердечнососудистой системе /Исмайлов Ш. И., Вальдман А. Р. //Кардиология. -1998. -№3. -С. 11-16.

52. Калвиныш И. Я. Милдронат: механизм действия и перспективы его применения. М. Рига. 2002. С. 38.

53. Киричук В. Ф. , Воскобой И. В. Антитромбогенная активность стенкисосудов, гемостаз и реологические свойства крови у больных нестабильной стенокардией с гиперлипопротеинемией различных типов// Тер. арх. -2000. -№12. -С. 47-50.

54. Коган А. X. Кислородные свободнорадикальные процессы в патогенезе

55. ИБС и перспективы применения антиоксиданта коэнзима Q10 (убихи-нона) для их коррекции / А. X. Коган, А. Л. Сыркин, С. В. Дриницина и др. // Кардиология. 1997. - 12. -С. 67-63.

56. Коган А. X. О механизмах усиления свободнорадикальных процессов убольных ишемической болезнью сердца стенокардией в зависимости от её тяжести / А. X. Коган, В. И. Ершов, И. Я. Соколова// Тер. архив. -1994. -№4. -С. 32-47.

57. Коган А. X. Свободнорадикальные перекисные механизмы патогенезаишемии и инфаркта миокарда и их фармакологической регуляции / А. X. Коган, А. Н. Кудрин, Л. В. Кактурский и др. // Патфизиол. экспер. тер.-1992. -№2.-С. 5-15.

58. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз

59. С. -Петербург, 1995,298 с.

60. Кузник Б. И. Физиология и патология системы крови-М: Вузовская книга, 2004, 294с.

61. Кутерман Э. М., Хаспекова Н. Б. // Физиология человека. -1989. -№5-С.48.53.

62. Курбанов Р. Д. Зависимость некоторых показателей электрической нестабильности миокарда от уровня Mg в плазме крови/ Р. Д. Курбанов, Г. К. Кибаев, Б. 3. Жалолов, Л. О. Шаиманова // Клин. фарм. и терапии. -2002. -№3. -С. 72-74.

63. Ланкин В. 3. Перекиси липидов и атеросклероз. Свободнорадикальноеперекисное окисление полиеновых липидов в крови больных ишеми-ческой болезнью сердца// В. 3. Ланкин, А. И. Закирова, В. X. Ахметова и др // Кардиология,-1980. -№7. -С. 96-98.

64. Ланкин В. 3. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы / В. 3. Ланкин, А. К. Тихазе, Ю. Н. Белен-ков// Кардиология. -2000. -№7. -С. 48-61

65. Ланкин В. 3., Тихазе А. К. Обоснование необходимости включения антиоксидантов в комплексную терапию атеросклероза// Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ. МЛ 997. -63 с. 64.

66. Латфуллин И. А. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и влияние в-адреноблокаторов на вариабельность ритма сердца у больных инфарктом миокарда. / И. А. Латфуллин, Г. Ш. Иш-мурзин/ Клиническая медицина. -2002. -№9. -С. 22-27.

67. Латфуллин И. А. Исследование поздних потенциалов желудочков у больных нестабильной стенокардией с депрессией сегмента ST/ И. А. Латфуллин, 3. Ф. Ким, Г. М. Тептин, С. В. Контуров// Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. -2002. -№4. -С. 47-53.

68. Логачева И. В. К оценке метаболических, иммунных и функциональных нарушений при острой коронарной недостаточности / И. В. Логачева, Л. А. Лещинский, М. Ю. Колесникова, И. Р. Гайсин// Российский кардиологический журнал. -2002,-№4. -С. 23-27.

69. Мазур Н. А. Внезапная кардиальная смерть. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2003. -№3. -С. 90-94.

70. Мазур Н. А. Острый коронарный синдром. // Тер. архив. -1999. -№12.1. С. 5-7.

71. Мазур Н. А. Внезапная коронарная смерть. Рекомендации всероссийского научного общества кардиологов / Н. А. Мазур, С. П. Голицын,

72. П. Я. Довгалевский, Р. С. Карпов, С. В. Попов, А. Ш. Ревишвили, М. Я. Руда, В. А. Сулимов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2003. -№3. -С. 97-103.

73. Мазур Н. А. Внезапная смерть// В кн. Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е. И. Чазова. М.: Медицина, 1992,с. 133-146.

74. Макаров Л. М. Особенности динамики и измерения интервала QT прихолтеровском мониторировании / Кардиология. -2002. -№1. -С. 98-102.

75. Макарычева О. В. Динамика дисперсии интервала QT при остром инфаркте миокарда и её прогностическое значение. /О. В. Макарычева Е. Ю. Васильева, А. Э. Радзевич, А. В. Шпектор// Кардиология. -№7. -С. 43-46. 73.

76. Меерсон Ф. 3. Первичное стрессорное повреждение миокарда и аритмическая болезнь сердца. // Кардиология. -1993. -№4. -С. 50-59.

77. Меерсон Ф. 3. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе ишемического повреждения и антиоксидантная защита сердца / Ф. 3. Меерсон, В. Е. Коган, Ю. П. Козлов и. др. // Кардиология. -1982. -№2. -С. 81-93.

78. Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г. Адаптация к стрессорным ситуациями физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988. -256с.

79. Меньшиков В. В. Справочник. Лабораторные методы исследования в клинике // Москва, 1987. -367 с.

80. Мешков А. П. Аритмии сердца: диагностика и лечение М; Н. Новгород: НГМА, 2003.-136с.

81. Мингазетдинова Л. Н., Закирова А. Н. Перекиси липидов и система гемостаза при инфаркте миокарда, осложнённым нарушениями ритма. //Кардиология. -1993. -№2. -С. 24-26.

82. Михайлов В. М. ВРС: Опыт практического применения. -2002. -288с.

83. Неверов И. В., Беляк А. А., Глашкова Р. П. Жирные кислоты и липидыкрови в остром периоде инфаркта миокарда. // Тер. архив. -1978. №9. -С.-125-128.

84. Неверов И. В., Говорин А. В., Иванов В. Н. Лабораторная диагностикаинфаркта миокарда М, Чита, 1990. -114 с.

85. Неверов И. В., Говорин А. В., Преображенский Т. М. Динамика лабораторных показателей при инфаркте миокарда. // Сов. медицина. 1987. -№5. -С. 65-68.

86. Ноздрачёв А. Д. Физиология вегетативной нервной системы. // Л.: Медицина , 1983. 296с.

87. Ноздрачёв А. Д., Чумасов Е. И. Периферическая нервная система // СПб. -Наука, 1999. 281с.

88. Ноздрачёв А. Д., Щербатых Ю. В. Современные способы оценки функционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы. // Физиология человека, 2001, том 27, №6, с. 95-101.

89. Никонов В. В. Стресс: современный патофизиологический подход к лечению. // Харьков, 2002. -233с.

90. Оганов Р. Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология. -1999. -№2. -С. 4-10.

91. Оганов Р. Г., Грудцын Г. В. Катехоламины, свободные жирные кислотыи нарушения ритма сердца у больных инфарктом миокарда. //Тер. архив. 1972. -№1.-С. 144-152.

92. Остроумова О. Д. Удлинение интервала QT. // Русский медицинский журнал . -2001. -№18. -С. 750-753.

93. Панченко Е. П. Стенокардия. Тромбоксан Аг, простациклин. // Кардиология 1986. -№7. -С. 109-115.

94. Панченко Е. П., Добровольский А. Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М 1999; 307-330.

95. Пархоменко О. М. Значение ЭКГ высокого разрешения в диагностикеугрожающих жизни аритмий и развития внезапной смерти / О. М. Пархоменко, М. В. Перепилица // Укр. Мед. Гасопис. 2000. -№1. -С. 39-44.

96. Пархоменко А. Н. Анализ дисперсии и вариабельности интервала QT ЭКГ: возможности практического применения / А. Н. Пархоменко, А. В. Шумаков, О. И. Иркин//Кардиология. -2001. -№7. -С. 89-92.

97. Покалев Г. М., Недугова Н. П., Фомина Г. Б., Ильичев Д. Г. Комплексная оценка реакций сердечно-сосудистой системы на эмоциональный стресс у лиц молодого возраста // Кардиология. -1985. -№5. -С. 112.

98. Потапова Н. П., Иванов Г. Г., Буланова Н. А. Современные неинвазивные методы оценки и прогнозирования потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий: состояние проблемы и перспективы развития// Кардиология. -1997. -№2. -С. 70-75.

99. Рыбак О. К. Длительность и дисперсия интервала QT у больных стенокардией и инфарктом миокарда / О. К. Рыбак, П. Я. Довгалевский, М. Р. Шамьюнов, А. П. Аверьянова, И. А. Морохов. // Рос. кардиол. ж. -2001.-№2. -С. 5-9.

100. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Вариабельность ритма сердца. // Москва «Старко» 1998-172 с.

101. Савельева И. В. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти. / И. В. Савельева, С. А. Ба-калов, С. П. Голицын. // Кардиология. 1997. -№8. -С. 82-96.

102. Сакс В. А. Биохимия нормального и ишемизированного миокардиоцита: современное состояние исследования / В. А. Сакс, Е. А. Конорев, Р. А. Григорянц, Ю. Н. Беленков// Кардиология. -1992. №3. С. 8291.

103. Семёнов А. В. Активность тромбоцитов и функциональное состояниеэндотелия у больных нестабильной стенокардией с благоприятным и неблагоприятным исходом / А. В. Семёнов, А. В. Мазуров, В. Ф. Ки-ричук, А. П. Ребров// Кардиология. 2002. - №9. -С. 4-11.

104. Серменко В. Б. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизменёнными и малоизменёнными коронарными артериями / В. Б. Серменко, Е. В. Саютина, Я. Г. Самой-ленко и др. //Кардиология. -1999. -№1. -С. 25-30.

105. Стражеско И. Д. Динамика УС ЭКГ у больных инфарктом миокарда. /

106. И. Д. Стражеско, И. Н. Меркулова, И. В. Савельева // Кардиология. -1993. -№6. -С. 51-56.

107. Судаков К. В. Индивидуальная устойчивость к стрессу. // М.,1998.268с.

108. Сыркин A. JI. Предынфарктное состояние: диагностика, лечение и прогнозирование нестабильной стенокардии // Кардиология. -1993. -№1. -С. 74-77.

109. Сыркин A. JL, Добровольский А. В. Острый коронарный синдром безподъёма сегмента ST на ЭКГ. // Русский медицинский журнал. -2001.-№18. -С. 773-776.

110. Сычев О. С. ИБС: Идентификация пациентов с высоким риском внезапной смерти / О. С. Сычев, В. Н. Чубучный, Д. Т. Мамидзе // Укр. кардиол. ж. -2001. -№1. -С. 89-95.

111. Сычев О. С. Факторы, определяющие ближайший прогноз у больных,перенесших прогрессирующую стенокардию / О. С. Сычев, Т. В. Гетьман, Д. Т. Мамидзе, Е. Н. Бочкарева и др. // Укр. кардиол. ж. -2000. -№1.-С. 21-27.

112. Татарченко И. П. Прогностическая оценка поздних потенциалов желудочков и показателей вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, О. И. Морозова // Кардиология 1997-№ 10. -С. 21 -4.

113. Татарченко И. П. Избранные методы исследования в кардиологии:

114. ЧПЭКС, ППЖ, ВРС, ХМ-ЭКГ, ВЭМ / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, Ф. К. Рахматуллов, О. И. Морозова// Пенза, 1999. -191 с.

115. Титов В. Н. Внутриклеточный дефицит полиеновых жирных кислот впатогенезе атеросклероза//Кардиология. -1998. -№1. -С. 43- 49.

116. Титов В. Н. Двойные связи жирных кислот, спирты глицерин, холестерин и неполярные липиды сыворотки крови. Диагностическое значение гиперхолестеринемии //В. П. Титов, Д. М. Лисицын, В. А.

117. Амелюшкина, В. П. Лупанов, И. И. Староверов, В. В. Кухарчук. // Клин. лаб. диагн. -2002. -№5. -С. 3-8.

118. Тихоненко В. М. Нарушения ритма сердца и проводимости во времяэпизодов ишемии миокарда у больных стенокардией // Вестн. аритмол. -2001.-№21.-С. 27-32.

119. Хышиктуев Б. С., Саклаков А. В. Закономерности нарушений обменаи перекисного окисления липидов у больных атеросклерозом нижних конечностей / Здоровье и образование в

120. XXI веке // Мат. IV Международ, научн-практ. конф. , 23-25 мая 2003г.-М., 2003.-544 с.

121. Чабан С. Н. Прогностическое значение изменений сывороточных липидов, процессов перекисного окисления липидов и результатов холтеровского мониторирования ЭКГ у больных нестабильной стенокардии на стационарном этапе: Автореф. канд. дисс. М. ,1997.

122. Шалаев С. В. Оценка степени риска у больных с острым коронарнымсиндромом без подъёма сегмента ST. // Врач. -2001. №4. -С. 31-32.

123. Шаталина Л. В. Перекисное окисление липидов как механизм регуляции агрегационной активности тромбоцитов// Кардиология. 1993. -№10. -С. 25-28.

124. Шилов А. М., Мельник М. В. Внезапная коронарная смерть среди различных возрастных групп населения (патофизиология, клинические и инструментальные предикторы)// ТОП Мед. -2001 . - №2. -С. 1417.

125. Шилов А. М., Мельник М. В., Санодзе И. Д. Диагностика, профилактика и лечение синдрома удлинения QT интервала: Метод, рекомендации//Москва. -2001. -28 с.

126. Шляхто Е. В., Новикова И. В. Нарушения ритма у больных с сердечной недостаточность, ассоциированной с ишемической болезнью сердца: современные концепции патогенеза, диагностики и лечения. //Вести, аритм. -2001. -№23. -С. 5-9.

127. Шубик Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритмаи проводимости сердца М. // С. -Петербург,2001. -215 с.

128. Щербатых Ю. В., Ивлева Е. И. Психофизиологические и клиническиеаспекты страха, тревоги и фобий. // Воронеж: Истоки, 1998-282 с.

129. Явелов И. С. Вариабельность ритма сердца при острых коронарныхсиндромах: значение для оценки прогноза заболевания / И. С. Явелов, Н. А. Грацианский, Ю. А. Зуйков //Кардиология. -1997. №2. -С. 61-67(часть1).

130. Явелов И. С. Вариабельность ритма сердца при острых коронарныхсиндромах: значение для оценки прогноза заболевания / И. С. Явелов, Н. А. Грацианский, Ю. А. Зуйков. //Кардиология. -1997. №3. -С. 74-81 (часть И).

131. Явелов И. С. Изменения вариабельности ритма сердца, оцененной закороткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда /И. С. Явелов, Е. Е. Травина, Н. А. Грацианский. // Кардиология. -1999. -№5. -С. 4-11.

132. Abmann I. Klinik, Diagnostik, Therapie und Verlauf bei instabiler Anginapectoris / I. Abmann, P. Dittrich, J. Knappe // Z. ges. inn. Med. 1987. -V. 42,N. 8.-S. 215-220.

133. Akselrod S. Power Spectrum Analysis of Heart Rate Fluctuation: A Quantitative Probe of Beat-to-Beat Cardiovascular Control / S. Akselrod, D. Gordon, F. A. Ubel et. al. // Science. -1981.-213. -220-222.

134. American College of Cardiology Cardiovascular Technology Assessment

135. Committee. Heart Rate Variability for Risk Stratification of Life-Threatening Arrhythmias. // J Am Coll Cardiol 1993; 22:948-950.

136. Angina Pectoris with Normal Coronary Arteries: Syndromes. Ed. J. C.

137. Kaski. -Norwell (MA). -1994.

138. Berbari E. J. Noninvasive technique for detection of electrical activity during P-R segment. / E. J. Berbari, R. Lazzara, P. Samet, B. J. Scherlag // Circulation. -1973. -V. 48. -P. 1005-1013.

139. Bernardi L. Evidence for an intrinsic mechanism regulating heart rate variability in the transplanted and the intact heart during submaximal dynamic exercise? / L. Bernardi, F. Salvucci, R. Suardi // Cardiovasc Res. -1990. -V. 24. -P. 969-81.

140. Bigger J. T. Jr. Identification of patients at high risk for sudden cardiacdeath. // Am J Cardiol 1984. -№54. -P. 3-8.

141. Bigger J. T. Jr. Frequency domain measures of heart period variability andmortality after myocardial infarction. / J. T. Jr. Bigger, J. L. Fleiss R. C. Steinman//Circulation. -1992. -V. 85. -P. 164-71.

142. Bigger J. T. Comparison of Time- and Frequency Domain Based Measuredof Cardiac Parasympathetic Activity in Holter Recordings After Myocardial Infarction. / J. T. Bigger, P. Albrecht, R. C. Steinmanet. al. //Am J Cardiol 1989. -V. 64. -P. 536-538.

143. Bigger J. Т. Components of Heart Rate Variability Measured During Healing of Acute Myocardial Infarction / J. T. Bigger, R. E. Kleiger, W/K. Flesis et. al. //Am J Cardiol 1988. -V. 61. -P. 208-215.

144. Braunwald E. Diagnosing and Managing Unstable Angina / E. Braunwald,

145. R. H. Jones, D. B. Mark // Circulation. -1994. -V. 90. -P. 613-622.

146. Braunwald E., Kloner R. A. The"Stunned" myocardium prolonged, postischemic ventricular dysfunction. // Circulation. -1982. -V. 49. -P. 11201126.

147. Breithardt G. Pathophysiological mechanisms and clinical significance ofventricular late potentials. I G. Breithardt, M. Borggrefe // Eur Heart J. -1986. -V. 7. -P. 364-385.

148. Breithardt G. New approaches to risk stratification after acute myocardialinfarction. / G. Breithardt, E. Borggrefe, T. Festch, T. Buddie // J Cardio-vasc Pharmacol. -1991. -V. 17. -P. 322-325.

149. Brembilla-Perrot B. Correlation between inducibility of sustained ventricular tachycardia and QRS duration. // Ibid. -1994. -V. 15. -P. 26-31.

150. Browne К. Prolongation of the QT interval in man during sleep. / K. Browne, E. Prysowsky. , J. Heger et. al. // Am J Cardiol. 1983. -V. 52. -P. 55-59.

151. Bruckert E., Turpin G. Dyslipoproteinemies. Epidemiologic, etiologie, physiopathologie, diagnostic at traitement. // Rew. Prat, (paris). -1989. -V. 39. -№1. -P. 58-62.

152. Cannon R. O. 3. // Cardiol. Clin. -1999. -№1. -P. 157-166.

153. Cannon R. O. 3. //Cardiol. Rev. -1998. -№4. -P. 213-220.

154. Carpenter M. Antioxidant effect on prostaglandin end peroxide systehetosproduct//Fed/proc/-1981. -V. 40. -P. 189-194.

155. Casolo G. C. Heart rate variability during the acute phase of myocardial infarction / Casolo G. C., Stroder P., Signorini C. // Circulation. -1992. -V. 85. -P. 2073-2079.

156. Casolo G. Decreased spontaneous heart rate variability on congestive heartfailure / G. Casolo, E. Balli, T. Taddei// Am J Cardiol. -1989. -V. 64. -P. 1 162-7.

157. Cerati D. Influence of residual ischemia of heart rate variability after myocardial infarction / D. Cerati, F. Nador, R. Maestry, N. Mantica, A. Binda et. al. // Eur. Heart J. -1997. -V. 18. -P. 78-83.

158. Cerati D., Schwarts P. J. Single cardiac vagal fiber activity, acute myocardial ischemia, and risk for sudden death // Circ. Res. 1991. V. 69-P. 1389.

159. Chaumerliac P. Structure et metabolism des lipoproteins / P. Chaumerliac,

160. M. N. Laudat, J. P. Luton // Inform. Cardiol. -1987. -V. 1 1- P. 783-795.

161. Chess G. F. Influence of cardiac neural imputes on rhythmic variations ofheart period in the cat /G. F. Chess, R. M. K. Tarn, F. R. Calaresu // Am. J. Physiol. 1975. -V. 228-P. 775.

162. Conti С. R. Unstable Angina pectoris: Pathogenesis and management /

163. Conti C. R. , Hill J. A. , Mayfield W. R. //Curr. Pobl. Cardiol. -1989. -№10.-P. 557-623.

164. Corr P. B. Mechanisms controlling cardiac autonomic function and theirrelation to arrhythmogenesis / P. B. Corr, K. A. Yamada, F. X. Witkowski // The Heart and Cardiovascular System. N. Y. : Raven Press, 1986. -P. 1343.

165. Cowan J. C. Importance of lead selection in QT interval measurement. / J.

166. C. Cowan, K. Yusoff, M. Moore et. al. // Am J Cardiol 1988. -V. 61. P. 83-87.

167. Cox. S. V. Changes in QT interval dispersion after acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. / S. V. Cox, R. C. Dryburgh et. al. // Circulation. 1994. -V. 90. -P. 1-662.

168. Cripps Т. K. Prognostic value of reduced of heart rate variability after myocardial infarction: clinical evoluation of anew analysis methods / Т. K. Cripps, M. Malik, Т. O. Farell // Br. Heart J. -1991. -V. 65. -P. 14-19.

169. Day C. P. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients withlong QT intervals. / C. P. Day, J. M. McComb, R. W. F. Campbell // Br. Heart J. -1990. -V. 63. -P. 342-344.

170. Davies M. J. Intramyocardial platelet aggregation in patients with unstableangina suffering sudden ischemic cardiac death / M. J. Davies, A. S. Thomas, P. A. Knapman, J. R. Hangarther // Idid. -1986. -V. 73. P. 418-427.

171. De-Chillou C. Correlation between parameters measured by high amplification on ECG and results of programmed ventricular stimulation after myocarial infarct. / C. De-Chillou, N. Sadoul, E. Aliot/ Arch Mai Coeur-Vaiss. -1992. -V. 86. -P. 1429-1435.

172. De Ferrari G. M. Cardiac vagal activity, myocardial ischemia and suddendeath / G. M. De Ferrari, E. Vanoli, P. J. Schwarts // In. : Zipes D. P. , Jalif J. (eds. ) Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. Philadelphia; 1995.-P. 422-434.

173. Denes P. Prevalence of late potentials in patients undegoing Holter monitoring. / P. Denes, P. Santrelli, M. Masson" E. F. Uretz// Am Heart J. -1987. -V. 113.-P. 33-34.

174. Denes P. Determinants of arrhythmogenic ventricular activity detected inthe body surface QRS in patients with coronary artery disease. / P. Denes, E. F. Uretz, P. Santarelli // Am J Cardiol. -1984. -V. 53. -P. 1519-1523.

175. De Prost D. Role de radicaux libres dans l'ischemie et la reperfusion myocardiquees. La paradoxe de l'oxygene / D. De Prost, M. C. Aumont, J. Hacim //Ann. Cardiol. Angeiol. -1987. -V. 36. N. 7. -P. 365-370.

176. Drake-Holland A. J. Cardiac metabolism // Eds. A. J. Drake-Holland., M. I.

177. M. Woble. -New-York. -1983. -P. 195-213.

178. Di Francero D., Thromba C. Inhibition of the hyperpolarizing-activatedcurrent IF, induced by acetylcholine in rabbit sino-atrial node myocytes // J. Physiol. (London). 1988. V. 405. P. 477.

179. Eckardt L. Arrhythmias in heart failure: current concepts of mechanismsand therapy / L. Eckardt, W. Haverkamp, R. Johna et. al. // J Cardiovascular Electrophysiol 2000. -V. I 1 (1). -P. 106-17.

180. El-Sherif N. Re-entrant ventricular arrhythmias in the late myocardialinfarction period. 1. Conduction characteristics in the infarction zone. / N. El-Sherif, B. J. Sherlag, R. Lazzara, R. R. Hope// Circulation. -1977. -V. 55. -P. 686-702.

181. Endoh Y. Influence of early coronary reperfusion in QT interval dispersionafter acute myocardial infarction. / Y. Endoh, H. Kasanuki, E. Ohnishi et. al. //PACE. -1997. -V. 20. -P. 1646-1653.

182. Engler R. Instabile Angina pectoris. Eine ernstzunehmende Erkrankung mitschlechter Prognose // Munch, med. Wschr. -1987. У. 129K29-30, Beilage 45. -P. 2-5.

183. Erkelens D. W. Apolipoproteins in lipid transport, an impressionist view //

184. Postgrad, med. J. -1989. -V. 65. N763. -P. 275-281.

185. Fei L., Malik M. Short- and lohg-term assessment of heart rate variabilityfor postinfarction risk stratification. // In: M. MaliK. , Camm AJ. , eds. Heart Rate Variability. Armonk, NY: Fututa. -1995. -P. 341-346.

186. Freeman R. Spectral analysis of heart rate in diabetic neuropathy / R. Freeman, JP. Saul, MS. Roberts et. al// Arch Neurol. -1991. -V. 48. P. 18590.

187. Fuster V., Badimon L., Badimon J. J., Chesebro J. H., The pathogenesis ofcoronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992; 326:242-250 (part I): 310-318 (part II).

188. Goldstein S. Sudden cardiac death / S. Goldstein, В ayes-de-Luna, J. Gumdo-Soldevila// Armonk: Futura, 1994. -343p.

189. Gordon D. Heart rate spectral analysis: a noninvasive probe of cardiovascular regulation in critically ill children with heart disease / D. Gordon, VL. Herrera, L. Me Alpine// Ped Cardiol. -1998. -V. 9. -P. 69-77.

190. Harrison D. G. Endothelial function and oxidaut stress // Clin. Cardiol.1997. №20, Suppl. П. -P. П 11-1117.

191. Hermosillo A. Identification of patients at risk of malignant arrhythmia inthe first year after myocardial infarction/ A. Hermosillo, V. Gomes, J. M. Casanova, L. Colin// Arch Inst Cardiol Мех. -1994. V. 64. -P. 14031409.

192. Hochstein P., Jain S. Association of lipid peroxidation and polymerizationof membrane protein with erythrocyte aging. // Fed. proc. 1981. -Vol. 40, №2.-P. 183-188.

193. Hohnloser S. H. QT dispersion in oberflachen-EKG als parameter einergesteingerten electrischen vulnerabilitat bei acuter myokardoschamie. / S. H. Hohnloser, A. Van de Loo, W. Arendts et. al // Z Kardiol. -1993. -V. 82. -P. 768-682.

194. Hong M. Relation between acute ventricular arrhythmias, ventricular latepotential and mortality in acute myocardial infarction. / M. Hong, T. Peter, W. Peters et. al. // Am J Cardiol. -1991. -V. 68. -P. 1403-1409.

195. Huang J. Assessment of autonomic nervous activity in unstable angina withand without ischemic electrocardiogram changes. / J. Huang, E. Leatham, S. Redwood // Eur Heart J. -1994. -V. 15. -P. 507,

196. Huang J. Heart rate variability is depressed in patients with unstable angina

197. J. Huang, E. Leatham, S. Redwood // Eur Heart J. -1994. -V. 15. P. 507.

198. Inazumi T. Changes in autonomic nervous activiti in reccurrence of variantangina / T. Inazumi, H. Shimizu, T. Mine, T. Iwasaki// Jpn. Circ. J 2000; 64:197-201.

199. Kappenberger L. Rhythmusstorungen und plotzlicher Herztod als Ausdrackvon stummer Myokardischamie. Therapiewoche 1987;37:3581-3584.

200. Karagounis L. A. Multivariate associates of QT dispersion in patients withacute myocardial infarction: primacy of patency status of the infarct-related artery. / L. A. Karagounis, J. L. Anderson et. al. // Am Heart J. -1998. -V. 135. -P. 1027-1035.

201. Keely E. G. Influence of metoprolol on heart rate variability in survivors ofremote myocardial infarction / E. G. Keely, R. L. Page, R. A. Lange, J. A. Willard, C. Landau, L. D. Hilis // Am. J. Cardiol. -1996. Vol. 77. -P. 557-60.

202. Kennedy H. L. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects withfrequent and complex ventricular ectopy. / H. L. Kennedy, J. A. Whitlock, M. K. Sprague et. al//NEngl JMed. 1985. V. 312. P. 193-197.

203. Kienzle M. G. Clinical hemodynamic and sympathetic neural correlates ofheart rate variability in congestive heart failure. / M. G. Kienzle, D. W. Ferguson, C. L. Birkett // Am J Cardiol. -1992. -V. 69. -P. 482-5.

204. Kinoshita O. Spectral analysis of signal-averaged electrocardiograms in patients with idiopathic ventricular tachycardia of left ventricular origin. / O. Kinoshita, S. Hamakura, T. Ohe // Circulation. -1992. -V. 85. P. 20542059.

205. Kitney R. I. Heart rate variability in the assessment of autonomic diabeticneuropathy / R. I. Kitney, S. Byrne, M. L. Edmonds // Automedica. -1982. -№4. -P. 155-67.

206. Kleiger R. E., Miller J. P., Bigger J. T. et al. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial in-farction//Am. J. Cardiol. 1987. V. 59. P. 256.

207. Kostis J. B. Prognostic significance of ventricular ectopic activity in survivors of acute myocardial infarction / J. B. Kostis, R. Byington, L. M. Friedman et. al. // Ibid. 1987. -V. 10. -P. 231-242.

208. Levy M. N. Sympathetic-parasympathetic interactions in the heart. // Circ.

209. Res. 1971.-V. 29. -P. 437.

210. Lombardi F. Circadion variation of spectral indices of heart rate variabilityof heart rate variability after myocardial infarction / F. Lombardi, G. San-drone, A. Mortara // Am Heart J. -1992. V. 123. -P. 1521 -1529.

211. Loricchio M. L. Heart rate variability, coronary morphology and prognosisin unstable angina / M. L. Loricchio, A. Borghi, A. Rusticali // Eur Heart J.-1995.-V. 16. -P. 471.

212. Lown В., Verrier R. L. Neural activity and ventricular fibrillation // N.

213. Engl. J. Med. 1976. -V. 294. -P. 1165.

214. Luizzo G. The prognostic value of С reactive protein and serum amyloid Aprotein insevere unstable angina / G. Luizzo, L. M. Biacucci, J. R. Galli-more. //NEnglJMed. -1994. -V. 331. -P. 417-424.

215. Malik M, Camm AJ. Heart Rate Variability. Clin Cardiol 1990. V. 13. -P.570.576.

216. Malik M. Significance of long-term components of heart rate variability forthe further prognosis after acute myocardial infarction. / M. Malik, AJ. Camm // Cardiovasc Res. -1990. -V. 24. -P. 793-803.

217. Malliani A. Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulation mechanisms / A. Malliani, P. Lombardi, M. Pa-gani//Br Heart J 1994. -V. 71. -P. 1-2.

218. Maseri A., Chierchia S. Coronary artery spasm: Demonstration, definition,diagnosis and consequences // Progr. Cardiovasc. Dis. -1982. V25. -P. 169-172.

219. Mattioni T. A. Long term prognosis after myocardial infarction. Who is atrisk for sudden death? // Postgrad Med J. -1992. -V. 92. -P. 107-108.

220. Miwa K. Alterations of autonomic nervous activity preceding nocturnalvariant angina: sympathetic augmentation with parasympathetic impairment / K. Miwa, A. Igawa, Y. Miyagi et. al. //Am Heart J 1998. -V. 135. -P. 762-771.

221. Mukharji J. Risk factors for sudden death after acute myocardial infarction:two-year follow-up / J. Mukharji, R: E. Rude, W. K. Poole et. al. //Am J Cardiol 1984. -V. 54. -P. 31-36.

222. Oikarmen L. Dispersions of the QT interval in postmyocardial infarctionpatients presenting with ventricular tachycardia or with ventricular fibrillation. / L. Oikarinen, M. Viitasalo, L. Toivonen. // Am J Cardiol. -1998. -V. 81 . -P. 694-697.

223. Opie L. H. Myocardial ischemia metabolism and its modification. // S.

224. Afr. Med. J. -1987. -V. 72,№11. -P. 740-747.

225. Pagani M. Spectral analysis of heart rate variability in the assessment ofautonomic diabetic neuropathy / M. Pagani, G. Malfatto, S. Pierini// J Auton Nerv System. -1988. -V. 23. -P. 143-53.

226. Pieper S. J., Hammil S. C. Heart Rate Variability: Technique and Investigational Applications in Cardiovascular Medicine. // Mayo Clin Proc 1985. -V. 70. -P. 955-964.

227. Pitzalis M. Breathing rate modifies heart rate variability measures. / M. Pitzalis, F. Mastropasqua, F. Massari// Eur Heart J. -1996. -V. I 7. P. 383.

228. Pitzalis M. Differend trend of heart rate variability in patients with anteriorand posterior acute myocardial infarction / M. Pitzalis, F. Mastropasqua, F. Massari, A. Passantino, et. al. // Pacing. Clin. Cardiology. -1998. -Vol. 21/6. -P. 1230-1238.

229. Priori S. G. Dispersion of the QT interval. A marker of therapeutic efficacyin the idiopathic long QT syndrome. / S. G. Priori, C. Napolitano, L. Diehl et/al. // Circulation. -1994. -V. 89. -P. 1681-1689.

230. Rifai N, Warnick, G. R. Methods for Clinical Laboratory MeasurementsofLipid and lipoprotein Risk Factors. Washington, DC, AACC Press, 1991. p. 324-357

231. Rosental M. E. Sudden cardiac death following acute myocardial infarction

232. M. E. Rosental, D. S. Oseran, D. Gang, T. Peter // Am Heart J 1985. -V. 109. -P. 865-874.

233. Sakmann B. Acetylcholine activation of single muscarinic K+ channels inisolated pacemaker cells of the mammalian heart / B. Sakmann, A. Noma, W. Trautwein 11 Nature. 1983. -V. 303. -P. 250.

234. Samejima H. Magnesium dynamics and sympathetic nervous system activity in patients with chronic heart failure / H. Samejima, K. Tanabe, N. Suzuki etal. // Jpn С ire J 1999. -V. 63 (4). -P. 267-73.

235. Savanitto S. Prognostic value of admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. / A. Savanitto, D. Ardissino, S. B. Granger// JAMA 1999. -281.-P. 781-713.

236. Schneider C. A. QT dispersion is determined by the extent of viable myocardium in patients with chronic Q-wave myocardial infarction. // C. A. Schneider, E. Voth, F. M. Baer et. al. // Circulation,-1997. -V. 96. P. 3913-3920.

237. Shwarts R. J. The neural control of heart rate and risk stratification aftermyocardial infarction. //Eur. Heart J. 1999. -V. 1 (Suppl. H). -P. 33-43.

238. Selwin A. P. Cell dysfunction in atherosclerosis and ischemic manifestationof coronary artery disease / A. P. Selwin, S. Kinlay, M. Creager et. al. // Am. J. Cardiol. -1997. -V. 79. -P. 5A:17-23.

239. Shlafer M. Mitochondrial hydrogen peroxide generation and activities ofgluthationeperoxidase and superoxide dismutase following global ischemia / M. Shlafer, C. L. Myers, S. Adkins // J. molec. cel. Cardiol. -1987. -V. 9. N12. -P. 1195-1206.

240. Shusterman V. Changes in autonomic activity and ventricular repolarisation. / V. Shusterman, A. Beigel, S. I. Shan et. al. // J Electrocardiol. -1999.-V. 32. -P. 185-192.

241. Shwarts R. J. The neural control of heart rate and risk stratification aftermyocardial infarction. //Eur. Heart J. 1999. -Vol. 1 (Suppl. H). -P,33-43.

242. Silverman M. E. Prognostic value of the signal-averaged electrocardiogramand prolonged QRS in ischemic and non-ischemic cardiomiopathy. / M. E. Silverman, M. D. Pressel, J. C. Bracket // Am J Cardiol. -1995. -V. 75. -P. 460-464.

243. Simson M. B. Clinical application of signal averaging. // Cardiol Clin 1983.-V. 1-P. 109-119.

244. Simson M. B. Identification of patients with ventricular tachycardia aftermyocardial infarction from signals in the terminal QRS complex. // Circulation. -1981. -V. 64. -P. 235-242.

245. Steinberg J. S. Predicting arrhythmic events after acute myocardial infarction using the signal-averaged electrocardiogram / J. S. Steinberg, A. Regan, R. R. Sciacca et al. // Am J Cardiol 1992. -V. 69. -P. 13-21.

246. Steinberg D. Oxidative modification of LDL and atherogenesis // Circulation. 1997. -V. 95. - P. 1062-1071.

247. Stoupel E., Jottrand M. La mort subite Cardiaque / Rev. med. Bruxelles.2001.-V. 22,N6. -P. 488-496.

248. Swerdlow C. D. Determinants of survival in patients with ventricular tachyarrhythmias / C. D. Swerdlow, R. A. Winkle, J. W. Mason // N Engl J Med 1983. -V. 308. -P. 1436-1442.

249. Takusagawa M. Alterations of autonomic nervous activity in reccurrence ofvariant angina / M. Takusagawa, S. Komori, K. Umetani et. al. //Heart 1999. -V. 82. -P. 75-81.

250. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American

251. Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Stan-darts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996; 93:1043-1065.

252. Teiger E. Physiopathologie de l'angor unstable // Ann. Cardiol et AngeiolMOHIII. 2001. -V. 50. -P. 359-365.

253. The TIMIIIIB Investigations. Effects of tissue plasminogen activator andcomparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non Q-wave myocardial infarction // Circulation 1994. -V. 89. -P. 1545-1556.

254. Tietz, N. W. Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: W. В

255. Saunders Company; 1999. p. 809-861.

256. Tung X. L. Myocardial reperfusion injury and oxygen free radicals // X. L.

257. Tung, S. W. Park, J. Qin et. al. // Research and Clinical Forums. 1995. -V. 17. -P. 35-42.

258. Tygesen H. The effect of endoscopic transthoracic sympathectomy on heart.rate variability in patients with severe angina pectoris // H. Tygesen, G. Claes, C. Drott et. al //Eur Heart J 1995. -V. 16. -P. 130.

259. Van Hoogenhuyze D. Reproducibility and Relation to Mean Heart Rate of

260. Heart Rate Variability in Normal Subjects and in Patients with Congestive Heart Failure Secondary to Coronary Artery Disease // Van D. Hoogenhuyze, N. Weinstein, C. J. Martin et. al // Am J Cardiol 1991. -V. 68. -P. 1668-1676.

261. Van Hoogenhuyze D Ziff M. Role of endothelium in chronic inflammation

262. Springer Semin Immunopathol. 1989. V. I. -P. 199-214.

263. Waltenberger J. Pathophysiologiche Grund lagen der instabilen koronarsyndrome // Herz. -2001 . -V. 26. №1 . -P. 2-8.

264. Wolf M. M. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction. / M. M. Wolf,

265. G. A. Varigos, D. Hunt, J. G. Sloman // Med J Austr. -1978. -V. 2. P. 52-53.

266. Yunus A. Increased precordial QTc dispersion predicts ventricular fibrillation during acute myocardial infarction. / A. Yunus, A. M. Gillis, H. J. Duff etal. // Am J Cardiol. -1996. -V. 78. -P. 706-708.

267. Ziff M. Role of endothelium in chronic inflammation // Springer Semin1.munopathol. 1989. V. 1 . -P. 199-214.

Оглавление диссертации Соколова, Наталья Анатольевна :: 2004 :: Чита

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Соколова, Наталья Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Соколова, Наталья Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций