Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Окклюзирующие поражения сонных артерий в развитии полушарного ишемического инсульта

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ЦАГАЕВА АЛЬБИНА КАЗБЕКОВНА

ОККЛЮЗИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕПИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ В РАЗВИТИИ ПОЛУШАРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13 «Нервные болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Пышкина Людмила Ильинична Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Калинина Лариса Васильевна Доктор медицинских наук, профессор Степанченко Алексей Васильевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 11 » мая 2005 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА (12706, г.Москва, ул.Вучешча, д. 10а).

Автореферат разослан «11» апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Татьяна Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿0!T9YS3

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем во всем мире, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (Гусев Е.И., Скворцова В.И, 2002)

По данным сосудистых регистров России заболеваемость инсультом среди населепия больших городов составляет более 85,3 % всей заболеваемости сердечнососудистой системы (Верещагин Н В. 1996) По анализу результатов, представленных в Минздрав России, на диспансерном наблюдении находится от 37,3 до 41,5% пациентов с цереброваскулярпой патологией в структуре учтенной общей неврологической заболеваемости (Гусев Е.И., 1992, Виленский Б.С., 1999). Эти цифры не столько отражают истинную картину, сколько фиксируют активную обращаемость

Атеросклеротические поражения артерий крупного и среднего калибра являются одними из наиболее значимых факторов, приводящих к развитию ишемического инсульта.

Широкое внедрение в клиническую практику в последние десятилетия ультразвуковых методов исследования как раз и позволили проводить диагностику атеросклеротических изменений сосудов на ранних стадиях развития заболевания.

Метод ультразвуковой транскраниальной допплерографии стал ведущим неинвазивным методом прижизненной диагностики церебральной эмболии, что особенно важно в случае асимлтомного атеросклеротического поражения сонных артерий. Этот метод является весьма ценным при изучении механизмов инсульта, а также полезным в качестве системы раннего предупреждения о возможном появлении транзиторных ишемических атак и инфаркта мозга, а, следовательно, и ранней профилактики нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Дуплексное сканирование позволяет качественно и количественно оценивать не только структурно-анатомические особенности сосудов и атероматозного материала, но и изучать особенности локальных гемодинамических сдвигов.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБДИОТЕ-КА _С ПетерЭу ¡иг

ш->?к

Проблема диагностики цереброваскулярных заболеваний является одной их основных в современной неврологии. В последние годы ее актуальность еще больше возросла в связи с вочможностью дифференцированной патогенетической терапии инсультов. При этом острейший период инсульта, вероятно, один из наименее изученных вопросов современной ургентной неврологии.

Другая сторона проблемы предусматривает укорочение сроков пребывания больных на реанимационной койке, быстрейшего проведения реабилитационных мероприятий.

Использование комплекса неинвазивных, экономичных и портативных методов позволит решить многие проблемы диагностики в остром периоде инсульта.

Полученные данные могут служить основанием для выбора адекватной специфической терапии в зависимости от типа поражения и характера функциональных и метаболических изменений, что наряду с предложенными практическими рекомендациями значительно повысит эффективность лечения.

Все вышесказанное привело нас к необходимости более подробно исследовать особенности механизмов возникновения НМК у больных с атеросклерозом магистральных артерий головы; уделить особое внимание структурным особенностям атеросклеротических бляшек как возможным эмбологенным субстратам.

Целью работы явилось изучение состояния церебральной гемодинамики у больных в остром периоде ишемического инсульта и определение прогностической значимости состояния мозгового кровообращения в отношении исхода заболевания.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследование кровотока в экстра- и интракраниальных отделах магистральных артерий головы и особенностей строения атерискяеротической бляшки методом дуплексного сканирования у больных в остром периоде ишемического инсульта.

2. Проведение мониторирования кровотока в средних мозговых артериях в остром периоде полушарного ишемического инсульта и регистрация микроэмболов методом транскраниальной допплерографии.

3. Сопоставление структурно-морфологических изменений головного мозга (по данным КТ) с клиническим течением острого периода полушарного ишемического инсульта и степенью стеноза магистральных артерий головы.

4. Исследование цереброваскулярного резерва методом ТКД с применением функциональных нагрузочных тестов у больных с ишемическим инсультом.

5. Уточнение патогенеза и определение прогностически благоприятных и неблагоприятных критериев течения острого периода полушарного ишемического инсульта

Научная новизна. Проведен тщательный анализ клинических симптимов в остром

I

| периоде ишемического инсульта в динамике с использованием транскраниального

мониторирования кровотока в средней мозговой артерии и дуплексного сканирования сосудистой системы головного мозга. В острейшем периоде ишемического инсульта проведено изучение вазомоторной реактивности в динамике. Полученные новые данные о состоянии церебральной гемодинамики и церебро-васкулярного резерва в острейшем и остром периодах ишемического инсульта, позволяют прогнозировать течение ишемического инсульта. Выявлено различное морфологическое строение атеросклеротических бляшек, что позволило уточнить патогенетические механизмы ишемического инсульта. Благоприятное и неблагоприятное течение ишемического инсульта зависит от показателей церебро-васкулярного резерва в острейшем периоде.

Практическая значимость. Использование транскраниальной допплерографии с мониторированием кровотока в интракраниальных артериях позволило уточнить механизм развития острого нарушения мозгового кровообращения при атеросклеротических поражениях магистральных артерий головы. В результате проведенных исследований получены новые данные о диагностике, патогенезе и прогнозе ишемического инсульта при стенозе сонных артерий. Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение комплексного ультразвукового обследования (УЗДГ, ТКД, дуплексное сканирование) у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта позволяет оценить гемодинамическую ситуацию и прогнозировать риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения.

2 Высокая диагностическая и прогностическая значимость данных дуплексного сканирования при определении типов атеросклеротических бляшек позволяет уточнить механизмы развития нарушений мозгового кровообращения. 3. Наличие нестабильных атеросклеротических бляшек значительно повышает риск развития ишемического инсульта, особенно эмбологенного характера. Степень стеноза при этом соответствует 50-69%.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику клиники нервных болезней ГКБ № 1 им. НИ. Пирогова, и в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 работы Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей 12 и 13 неврологических отделений 1 Городской клинической больницы г. Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, в которых содержится обзор литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 106 страницах, текст диссертации проиллюстрирован 19 таблицами, 2 рисунками и 8 диаграммами. Указатель литературы содержит 142 источников (из них - 30 отечественных и 112 - зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Объектом исследования были 80 пациентов в острейшем периоде полушарного инсульта (от первых 12 часов после дебюта ОНМК) и 26 здоровых добровольцев, составляющих группу контроля. Средний возраст пациентов 53,8+16,7 лет. Из ооследованнои группы больных бо^шииство составляли женщины - 46 человек (57,5%), мужчин - 34 человека (42,5%).

Клинический диагноз был установлен на основании анализа клинико-аиамнестических данных, результатов дополнительных методов обследования. Всем больным проводилось следующее клинико-лабораторное обследование' неврологический осмотр, стандартные лабораторные тесты, электрокардиография, эхокардиография, консультация терапевта и офтальмолога, ультразвуковая и транскраниальная допплерогр афия, дуплексное сканирование магистральных артерий головы, компьютерная томография головного мозга.

Из обследования были исключены больные, имеющие неадекватные ультразвуковые окна, а также пациенты, с высокой вероятностью кардиоэмболического характера инсульта. Для исключения кардиальной патологии использовались критерии выработанные Наша и Риг1ап (1995), включающие 3

основных типа источника кардиоэмболии, таких как патология камер сердца, патология клапанов сердца и источников парадоксального эмболизма Допускалось наличие неосложненной ишемической болезни сердца в виде стенокардии напряжения

Основным заболеванием у всех больных был атеросклероз в 26,25% (21 человек) случаев сочетающийся с артериальной гипертензией в 43,75% (35 человек) наблюдениях, имевшей некризовый характер течения.

Для количественной оценки состояния больных и выраженности неврологического дефицита была использована шкала №Н (Ас1ат8 Н. Р., ВШег I., 1989 г.). Количество баллов по шкале N111 имеет амплитуду от 0 (отсутствие неврологического дефицита) до 55 баллов (в зависимости от клинического течения острого периода ишемического инсульта и выраженности очаговой неврологической симптоматики) Оценку по шкале К1Н проводили при поступлении и в динамике, в связи с чем были выделены варианты течения заболевания.

Функциональное состояние больных оценивали по шкале Барте ля и шкале оценки самообслуживания. Колебания, по шкале Бартеля, от 0 до 45 объективизировали тяжелую степень ннвалидизации, от 50 до 70 - умеренная инвалидизация, от 75 до 100 баллов - сохранение неврологических функций с минимальным ограничением.

Ультразвуковая доппперография « дуплексное сканирование

С целью выявления причины основного заболевания выполнялась ультразвуковая экстра- и транскраниальная допплерография и дуплексное сканирование магистральных артерий головы.

Оценивалась цереброваскулярная реактивность по средним мозговым артериям с применением функционального нагрузочного теста нитроглицерином сублингвально в дозе 0,25 мг, с оценкой значения средних линейных скоростей кровотока до и через 3-5 минут после пробы. При этом для количественной оценки ЦВР использовался тн коэффициент, или индекс реактивности, представляющий собой отношение показателя кровотока во время пробы к исходному значению этого же показателя в покое, непосредственно до проведения функциональной нагрузки (Хилько В А. с соавт., 1989). Индекс реактивности определялся как нормальный или

сниженный в каждом конкретном случае Парадоксальные реактпш или отсутствие реакции на пробу также определялось как снижение индекса реактивности

При дуплексном сканировании оценивались следующие характеристики-

• Проходимость сосуда (проходим, окклюзирован)

• Направление хода сосуда (наличие деформации - изгибы, извитости)

• Размеры сосудов (норма, гипоплазия, дилятация)

• Состояние комплекса интима-медия (эхогенность, толщина, форма поверхности, однородность) на 1 см проксимальнее бифуркации сонной артерии

• Состояние просвета сосуда (бляшки, тромбы)

Важным для прогноза являлась оценка структуры атеросклеротической бляшки, от которой зависит ее эмбологенность. По интенсивности отраженного сигнала выделяли три степени плотности атеросклеротической бляшки: гиперэхогенная -плотная бляшка, гипоэхогенная - мягкая бляшка, наличие широкого спектра отраженного сигнала, свидетельствовало о гетерогенной плотности бляшки

Компьютерная томография Компьютерная томография головного мозга проводилась на томографе фирмы «General Electric» по стандартной методике. Оценивалось наличие или отсутствие очаговых изменений в веществе мозга, их локализация, оценивалось состояние субарахноидального пространства и желудочковой системы, наличие признаков атрофии вещества мозга.

Методы статистической обработки материала Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью персонального компьютера IBM PC/AT 486 с помощью стандартного статистического пакета «SPSS 10.0». Рассчитывали значения средней арифметический величины (М), стандартной ошибки (±т), проводился корреляционный анализ с вычислением показателя соответствия (Х2). При сравнении групп обследованных больны* по основным показателям использовался t-критерий Стьюдента для непрегывных переменных. Уровень достоверности был принят р<0,05.

Описание контрольной группы В исследовании участвовали 26 здоровых добровольцев (14 мужчин и 12 женщин), средний возраст 28,5 + 6,2 лет.

Критерием отбора в группу контроля было отсутствие жале> и клинических проявлений цереброваскулярной патологии.

УЗДГ выявила нормальные показатели ЛСК МАГ - по общим сонным артериям она составила в среднем - 39-42 см/сек, по внутренним сонным - 23-36 см/сек, по надблоковым артериям - 15-20 см/сек, по позвоночным артериям - 16,5-26 см/сек Компрессионные гемодинамические пробы выявили состоятельность коллатералей. В 4 случаях выявлен умеренно выраженный венозный сигнал над позвоночными сплетениями, в 3 - над венами глазницы с двух сторон. При этом асимметрия по парным артериям не превышала 10%.

Всем пациентам из контрольной группы проводилось ТКД. Полученные данные практически не отличались от среднестатистических в популяции для указанной возрастной группы.

Результаты исследования и их обсуждения

Основными этиологическими факторами ишемического инсульта были -атеросклероз сосудов головного мозга в 21 (26,25%) наблюдениях, гипертоническая болезнь в 5 (6,25%) наблюдениях, сочетание атеросклеротического поражения сосудов головного мозга с артериальной гипертензией в 35 (43,75%) случаях, сочетание атеросклероза сосудов с ИБС отмечалось в 19 (23,75%) случаях.

Диаграмма 1. Этиологические факторы ишемического инсульта

■ АТЕРОСКЛЕРОЗ - 26,25%

0 АТЕРОСКЛЕРОЗ+ГИПЕРТЕНЗИЯ - 43,75% Н ГИПЕРТЕНЗИЯ - 6,25%

■ АТЕРОСКПЕРОЗ+ИБС - 23,75%

При уточнении патогенетического подтипа инсульта определилось следующее: ишемический инсульт - атеротромботический в 39 (48,75%) наблюдениях, лакунарный в 18 (22,5%) наблюдениях, гемодинамический в 19 (23,75%) наблюдениях, в 4 (5%) случаях имело место сочетание различных механизмов.

Из сопутствующих заболеваний были: ишемическая болезнь сердца в 42 случаях, сахарный диабет у 14 человек, ожирение 2-3 ст у 3 человек

У 80 больных ОНМК были первичными, при этом у 48 больных ишемические очаги были в левом полушарии, у 32 больных - в правом полушарии

Для количественной оценки состояния больных и выраженности неврологической симптоматики использовалась шкала NIH. На основании исходного суммарного балла все пациенты были разделены на 3 категории по степени тяжести ишемического инсульта:

1- легкой степени тяжести инсульт - менее 9 баллов;

2-инсульт средней степени тяжести - от 10-16 баллов;

3- инсульт тяжелой степени - более 17 баллов;

При сопоставлении тяжести, характера течения и исхода заболевания больные были ранжированы по 3 группам:

I группа - картина заболевания с положительной динамикой в виде полного регресса или умеренной инвалидизацией - (п=54; 67,5%);

II группа -заболевания протекало без динамики - (п=14; 17,5 %);

III группа - течение заболевания с летальным исходом - (п=12; 15%);

В случаях, где причиной острого расстройства мозгового кровообращения стали окклюзируклцие поражения сонных артерий, удавалось получить анамнестические сведения о преходящих зрительных расстройствах, парестезиях, моно- и гемипарезах с патологическими знаками, расстройс1вом чувствительности и речевыми нарушениями. В момент обследования у многих этих больных отмечалось ослабление пульсации одной из сонных артерий, в ряде случаев аускультативные феномены, характерные для каротидного стеноза.

Ишемический инсульт легкой степени тяжести наблюдался у 54 (67,5%) больных. Мужчин было 24 (30%) человека, женщин - 30 (37,5%) человек. Причиной инсульта у 2 (2,5%) больных была артериальная гипертензия, у 20 (25%) -атеросклероз, у 22 (27,5%) - сочетание их.

У всех больных отмечено острое начало заболевания. При поступлении в клинику общее состояние было удовлетворительным. У большинства больных (37,5%) имелось повышение АД. Чаще (34%) определялась тахикардия, реже (21%) частота сердечных сокращений в норме.

Большинство больных находились в ясном сознании Общемозговые симптомы отмечались у части болышх (32,5%) Двигательные нарушения (38,7%) проявлялись моно- или гемипарезом Сочетание двигательных нарушений с центральными парезами лицевого и подъязычного нервов наблюдалось в 18 случаях (22,5%), реже (15%) с гемигипальгезией и афатическими расстройствами (18,7%)

К 7-Ю дню состояние больных улучшалось. Под влияпием терапии отмечалась положительная динамика: у больных восстанавливалось сознание, исчезали общемозговые симптомы, одновременно наблюдалось некоторое обратное развитие очаговой неврологической симптоматики, повышение мышечного тонуса в парализованных конечностях Больные с благоприятным исходом заболевания в течение острейшего периода находились в тяжелом состоянии К 15-20 дню наступало улучшение общего состояния больных. АД, ЧСС имели наклонность к нормализации.

В последующем состояние больных продолжало постепенно улучшаться При неврологическом обследовании установлено увеличение объема активности движений в пораженных конечностях, меньшая выраженность афазии Больные, у которых двигательные нарушения преобладали в руке, начинали ходить Только у части больных стойко сохранялись выраженные двигательные, чувствительные и афатические нарушения.

Ишемический инсульт средней степени тяжести диагностировали у 14 (17,5%) болышх. Мужчин - 7 (8,7%) человек, женщин - 7 (8,7%) человек. Ведущими этиологическими факторами являлись сочетание гипертонической болезни и атеросклероза в 8 случаях (10%), атеросклероз в 2 наблюдениях (2,5%) и гипертоническая болезнь у 4 (5%).

У большинства (12,5%) заболевание развилось остро, иногда (5%) сопровождалось расстройством сознания. У части больных было постепенное развитие инсульта от нескольких часов до суток. Общее состояние больных было относительно удовлетворительным или средней тяжести. Отмечалась тяжесть, заторможенность, сонливость, иногда сменяющиеся двигательным и речевым возбуждением. Артериальное давление колебалось в пределах от 145 до 90 мм рт.ст Тахикардия от 90-120 в мин. имелась у 10% больных.

Общемозговые симптомы были умеренные у 12,5%, выраженные - у 5%. Очаговая неврологическая симптоматика чаще была представлена двигательными

нарушениями в виде гемипареза (12,5%) с ограничением объема активных движений и снижением мышечной силы до 2-3 баллов или параличом руки с глубоким парезом ноги (5%) Нарушение координации проявлялось атаксией, дизметрией, адиадохокинезом Обнаруживался парез взора в сторону, противоположную очагу (6,2%), глазодвигательные расстройства (3,7%), парез лицевого и подъязычного нервов но центральному тапу Расстройства чувствительности отмечались по гемитипу (4%) Афатические нарушения выявлены у 12,5% больных У 5% больных имелась i-емианопсия.

В остром периоде инсульта были более выражены общемозговые симптомы, чаще наблюдалась загруженность и сонливость, сменяющиеся двигательным и речевым беспокойством. К 7-10 дню у большинства больных намечался регресс неврологической симптоматики. К моменту выписки общее состояние больных значительно улучшалось. ЧСС и АД имели наклонность к нормализации У большинства больных (15%) сохранялись симптомы в виде легкого моно- или гемипареза с небольшим повышением мышечного тонуса, снижением силы до 4 балла и почти полным объемом активности движений У некоторых больных (2,5%) сохранялись афатические расстройства. Выраженная симптоматика наблюдалась у 10% больных У этих больных имелся гемипарез с повышением мышечного тонуса, высокими сухожильными рефлексами, клонусом стоп, двигательные расстройства (4%) сочетались с сенсоматорной афазией.

Тяжелой степени ишемический инсульт был у 12 (15%) больных Мужчин 5 (6,2%) человек, женщин - 7 (8,7%) человек. В 2-х случаях диагноз был верифицирован на секции. Причиной ишемического инсульта была гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом (8,7%), атеросклероз (3,7%), гипертоническая болезнь (2,5%)

У всех больных (15%) заболевание развилось остро и нередко (11%) сопровождалось раилройством сознания различной продолжительности Реже наблюдалось постепенное (4%) развитие Общее состояние больных при поступлении в клинику было тяжелым. У части больных было сопорозно-коматозное состояние. Другие больные находились в сознании, но были заторможены, сонливы, дезориентированы в месте и времени, у некоторых из них (2,5%) наблюдалось психомоторное возбуждение. Дыхание типа Чейн-Стокса в первые часы инсульта было у 2,5% больных, у других больных регистрировалось учащение его от 25 до 45

дыхательных движений без расстройства ритма У большинства больных имелись выраженные нарушения двигательных функций- гемиплегия (2,5%) и глубокий гемипарез с плегией в одной из конечностей (8,7%) Мышечный тонус в ттаретичных и парализованных конечностях был понижен и только у 2,5% больных при поступлении в клинику определялась спастичность Двигательные расстройства сопровождались центральным парезом лицевого и подъязычного нервов Часто наблюдались глазодвигательные расстройства в виде пареза взора в стороны и вверх (10%), анизокория (5%). Расстройства чувствительности определялись чаще в виде гемигипальгезии У 11 (13,7%) больных вызывались патологические стопные знаки. Афатические расстройства были у 12 (15%) больных.

В течении тяжелого ишемического инсульта можно было отметить особенности. У всех 12 больных было прогредиентное течение заболевания. Нарастали явления гипоксии и отека мозга (сопорозное состояние, выраженная тахикардия), появились стволовые симптомы (парез взора вверх, нистагм, поперхивапие при приеме пищи), развивались сердечно-сосудистая недостаточность, увеличивались дыхательные расстройства.

УЗДГи ТКДГв остром периоде ишемического инсульта

УЗДГ экстракраниальных сосудов в остром периоде ишемического инсульта выявила признаки гемодинамически значимых препятствий кровотоку по сонным артериям в 19 наблюдениях с соответствующими клиническими признаками окклюзирующего процесса магистральных артерий головного мозга.

У 7 (8,75%) пациентов в возрасте от 50 до 77 лет было выявлено умеренное симметричное снижение (10-15%) по всем экстракраниальным сегментам МАГ, сопровождающееся характерным изменениям спектра по атеросклеротическому типу с уплощением волн и расширением спектра, и некоторым повышением индекса периферического сопротивления. В связи с этим был зарегистрирован вариант затрудненной перфузии, обусловленной артериолосклерозом и поставлен диагноз диффузного атеросклеротического поражения сосудов МАГ. Особенно измененными были предбифуркационные области и начальные сегменты ВСА. В 28 (35%) наблюдениях при ультразвуковом исследовании сосудов головного мозга зарегистрирован симметричный магистральный кровоток с расчетными показателями, достоверно не отличающимися от контрольной группы.

У 2 (2,5%) обследованных с предполагаемой окклюзией был зарегистрирован асимметричный тип кровотока по сонным артериям за счет снижения ЛСК более чем на 50% на стороне, ипсилатеральной поражению. Характерные изменения спектра сопровождались повышением индекса RI (>0,73) на соответствующей стороне

У больных с ишемическим инсультом осуществлено исследование кровотока по глазничным артериям, в результате получены достоверные результаты, позволявшие выделить несколько типов нарушения церебральной гемодинамики. При инсонации периорбитальных артерий отсутствие сигнала зарегистрировано в 3 наблюдениях (3,75%), асимметричный кровоток более чем на 70% по сравнению с противоположной стороной отмечался в 5 (6,25%) наблюдениях, причем за счет снижения ЛСК на стороне предполагаемой окклюзии в 2 наблюдениях, на противоположной стороне в 3 наблюдениях, при этом индекс RI по общей сонной артерии приближался к 0,95.

В 9 (11,25) наблюдепиях регистрировался асимметричный кровоток по глазничной артерии за счет значительного усиления ЛСК при локации глазничной артерии на гомолатеральной поражению стороне, причем сигнал имел смешанный характер с преобладанием ретроградно направленного венозного сигнала, индекс RI составил 0,6-0,9. Из них в 2 (2,5%) случаях имела место клиника бурного прогредиентного течения инсульта, обусловленного продолженным тромбозом интракраниального сегмента ипсилатеральной ВСА (верифицированным дуплексным исследованием) с разобщением Виллизиева круга.

Указанный феномен, «.continuous flow», характерен именно для острейшей окклюзии сонной артерии и объясняется асимметрией и изменением направления кровотока по глазничной артерии, обусловленными обря чованием массивного очага размягчения в лобно-височных отделах полушария, соответствующего зоне васкуляризации окклюзированной артерии на фоне выраженного асимметричного отека мозга, что подтверждалось данными КТ

В 7 (8,75%) случаях зафиксирован двунаправленный кровоток по периорбитальным сосудам с меняющимися показателями систоло-диастолического индекса (0,7-0,88), обусловленными неустойчивостью градиента давления между системой внутренней и наружной сонных артерий При компрессии нижнечелюстной артерии, являющейся ветвью гомолатеральной НСА, регистрировалось уменьшение ЛСК, особенно антеградного компонента, что свидетельствовало о

компенсации по ветвям из одноименной НСА и противоположного каротидного бассейна.

В связи с возможностью дифференциации позвоночных и затылочной артерий при осуществлении компрессионных проб в этих наблюдениях произведена оценка результатов инсонации ПА В пяти случаях нами выявлено достоверное компенсаторное повышение сигнала на гомолатеральпой поражению стороне

Также выявлялось достоверное снижение кровотока в средней, передней и задней мозговых артериях, а также в основной артерии и в интракраниальных позвоночных артериях.

У больных без восстановления неврологического дефицита (п = 14) было выявлено достоверное (р<0,05) снижение ЛСК по общим сонным (слева - 32,64 +7,79 см/с, справа - 30,07 +11,60 см/с) и внутренним сонным (слева - 42,69 +14,48 см/с, справа - 38,55 +17,2 см/с) артериям. Отмечалась тенденция к уменьшению кровотока по надблоковым (слева - 19,48 + 6,10 см/с, справа - 16,33 +4,83 см/с) и позвоночным артериям (слева 21,91 + 6,18 см/с, справа - 21,89 +5,69 см/с), по сравнению с контрольной группой

Обследование артерий, кровоснабжающях задние отделы мозга, выявило снижение кровотока Достоверно (р<0,05) снижалась систолическая (слева - 41,43 + 9.59 см/с, справа - 44,57 + 11,31 см/с) и средняя (слева - 26,65 + 4,97 см/с, справа -29,12 ± 4, 81 см/с) скорости кровотока в задних мозговых артериях.

Обращало внимание достоверное снижение ЛСК по основной артерии (р< 0,05) (систолическая скорость - 51,31+ 13,23 см/с).

В группе больных с хорошим восстановлением неврологического дефицита (п = 54) отмечалось достоверное (р<0,05) снижение кровотока по общим сонным (слева - 57,53 +_ 6,83 см/с, справа - 56,61 +_ 18,57 см/с) и внутренним сонным (слева - 50,79 +_ 7,12 см/с, справа - 51,02 +_ 4,95 см/с) артериям. При анализе кровотока в надблоковых и позвоночных артериях достоверного снижения ЛСК выявлено не было, по сравнению с контрольной группой.

Существенно не менялся кровоток по средним и передним мозговым артериям, по сравнению с контрольной группой. Отмечалось лишь достоверное (р<0,05) снижение кровотока в задних мозговых артериях (слева - 27,54 + 7,57 см/с, справа -29,02 + 7,51 см/с) и основной артерии (37,45 + 5,44 см/с).

Наиболее тяжелое течение инсульта с высоким риском летального исхода и тяжелой инвалидизацией имело место у пациентов с допплерографическими признаками интракраниальной окклюзии и затрудненной перфузии при повышении ВЧД При благоприятном течении инсульта отмечалось снижение индексов циркуляторного сопротивления, а при выраженной очаговой симптоматике -повышение индексов, что может косвенно подтверждать нарастание отека мозга и внутричерепного давления

Нами был проведен корреляционный анализ между основными типами нарушения церебральной гемодинамики, тяжестью и динамикой течения инсульта Прогностическая значимость допплерографических критериев сравнивалась с информативностью результатов компьютерной томографии (выполненной в течение первых 3 суюк). Для проведения корреляционного анализа были введены ранги для допплерографических паттернов пропорциональпо суммарному баллу, отражающему тяжесть инсульта, в зависимости от размеров очага ишемии введено 8 рангов, по динамике и течению заболевания больные разделены на 3 группы с учетом исхода заболевания, определенного по шкалам МН и Бартеля.

Таблица 1 Функциональный исход инсульта в зависимости от типа церебральной гемодинамики в остром периоде

Тип церебральной гемодинамики Ранг Индекс Бартеля

Симметричный магистральный кровоток (п=28) 1 )82±1.0

Затрудненная перфузия на фоне периферической ■ ^ ■ 18 0± 0 9

вазоконстрикции и артериолосклероза (п=7)

Ас"*,:"етр"*тттий магистральный кровоток 3 17.2± 1.5

Интракраниальный стеноз (п=9) 4 17.0±0.6

Гиперперфузия (п=6) 5 15.0± 1 5

Остаточный поток (п=5) б * 12.0± 1.3

Инт5?а1фаниальная окклюзия (п=2) 7 , б.б± 1.1

Затрудненная перфузия при повышения ^

внутричерепного давления (п=3) \

3.5± 1.1

Сопоставление выделенных подтипов нарушения гемодинамики с тяжестью инсульта и исходом заболевания показало, что в 1руппах больных с магистральным симметричным и асимметричным потоком, затрудненной перфузией на фоне периферической вазоконстрикции, артериолосклерозом и стенозом интракраниальных артерий преобладали легкие и умеренные инсульты с низким процентом летальных исходов и хорошим восстановлением функций. Развитие синдрома гиперперфузии наблюдалось у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом при поступлении и хорошим восстановлением. У пациентов с

гемодияамически значимым поражением ВСА в устье восстановление утраченных функций протекало значительно хуже

Всем больным было произведено КТ - исследование, осуществлявшееся в первые трое суток Оценивалось наличие или отсутствие, сторонность, объем и локализация очаговых изменений в коре, подкорке, глубинных областях, желудочках и субарахноидальных щелях Диагноз ишемического инсульта подтвержден в первые сутки от начала заболевания в виде гиподенсивного очага в соответствующем полушарии в 69 случаях, в 7 - гиподенсивная зона сформировалась на 2-3 сутки, у 4 человек наряду с классической стабильной неврологической симптоматикой очаг не был выявлен.

По данным КТ были выделены следующие подтипы ишемического инсульта:

1. тотальный инфаркт, захватывающий весь бассейн ВСА или СМА;

2. корково-подкорковый инфаркт, расположенный в зоне кровоснабжения крупных корковых и лентикулостриарных ветвей СМА или ПМА;

3. малый корковый инфаркт, расположенный в зоне кровоснабжения мелких корковых ветвей СМА или ПМА.

Наиболее часто встречались корково-подкорковые инфаркты, которые были верифицированы при КТ исследовании в 44 случаях (57,9%), тотальный инфаркт имел место у 15 больных (19,7%), малый корковый инфаркт был выявлен в 17 случаях (22,4%).

Диаграмма 2. Распределение больных е соответствии с подтипами ишемического инсульта

-у:

/ ■

■¡ТОТАЛЬНЫЙ ИНФАРКТ -19,7% ■ КОРКОВО-ПОДКОРКОВЫЙ ИНФАРКТ - 57,9% О МАЛЫЙ КОРКОВЫЙ ИНФАРКТ - 22,4%

В целом, у больных с летальным исходом (15%) выявлялись обширные гиподенсивные очаги с явлениями отека мозга, которые локализовались в коре головного мозга и глубинных образованиях полушарий мозга (зрительный бугор,

внутренняя капсула, хвостатое ядро, лентикулярное ядро и др.) Менее выраженные изменения наблюдались у больных первой (67,5%) и второй (17,5%) групп в виде лейкоарайоза и гиподенсивных очагов размеры которых широко варьировали (от 2-5 до 15-20 мм в диаметре)

По данным дуплексного сканирования, в зависимости от ультразвукового строения, все выявленные атеросклеротические бляшки были разделены на 4 группы' Атеросклеротические бляшки 1 типа - гомогенно гиподенсивные или «мягкие» - были выявлены в 13% случаев; 2 типа - гетерогенные с преобладающим гиподенсивным или «мягким» компонентом - в 31% случаев; 3 типа - гетерогенные с преобладающим гиперденсивным или «плотным» компонентом - в 30%; и 4 типа -гомогенные птерденсивные или «плотные» атеросклеротические бляшки составили в 26%.

Было выявлено, что наиболее частой причиной стенозирующего атеросклероза магистральных артерий головы были гетерогенные атеросклеротические бляшки с преобладанием структур, как низкой, так и высокой ультразвуковой плотности.

Таблица 2. Распределение атеросклеротических бляшек по типам (%)

Тип бляшки Характеристика Доля, %

1 тип гомогенно гиподенсивные 13

2 тип гетерогенные гиподенсивные 31

3 тип гетерогенные гиперденсивные 30

4 тип гомогенные гиперденсивные 26

В подавляющем большинстве случаев - 61% были выявлены атеросклеротические бляшки 2 и 3 типов с наличием гетерогенного компонента

Обращает на себя внимание, что в большом проценте случаев, вне зависимости от степени стеноза, присутствует так называемый «мягкий» компонент в составе атероматозного поражения МАГ. Этот компонент, вероятно, имеет важное клиническое значение как потенциальный источник атеро- и тромбоэмболии

При дуплексном исследовании уделялось так же внимание состоянию поверхности атеросклеротической бляшки, состоянию и наличию неровностей контуров бляшки.

Сопоставление ультразвуковых характеристик церебральной микроэмболии со степенью атеросклеротического поражения сонных артерий и морфологией атеросклеротической бляшки

27 пациентам с полушарными ишемическими инсультами осуществлялся пролонгированный билатеральный мониторинг СМА и, в зависимости от детекции

микроэмболических сигаалов, все артерии были разделены на 2 группы - МЭС позитивных (с выявленной микроэмболией) и МЭС негативных артерий (микроэмболические сигналы не регистрировались).

Было проведено сопоставление частоты микроэмболических сигналов в этих артериях в зависимости от степени стеноза гомолатеральной сонной артерии

При этом отмечались следующие тенденции: микроэмболия была зарегистрирована в 19 случаях в СМА, что составляло 23,75% от всех исследованных артерий В контрольной группе микроэмболические сигналы в СМА зарегистрированы не были ни в одаом случае.

При сопоставлении МЭС+ артерий в зависимости от степени стеноза отмечалась следующая картина- в группе 27 малых стенозов микроэмболические сигналы были зарегистрированы лишь в одном случае (3,7%). При умеренных стенозах микроэмболия отмечалась в 21,43% случаев, т.е. в 5 из 28 исследованных артерий. При выраженных и критических стенозах частота выявляемых микроэмболов возрастала до 37,5 и 42,86% соответственно.

В случае окклюзии сонных артерий церебральная микроэмболия не отмечалась ни в одном случае.

Среднее количество микроэмболов в час колебалось от 1,35 сигнала до 3,85, при стенозах различной степени, достигая максимального значепия в случае умеренных стенозов При этом никакой тенденции в зависимости от степени стеноза не отмечалось.

Показатели средней интенсивности и длительности также достигали максимального значения в случае умеренных стенозов, однако с учетом стандартного отклонения и средней ошибки, статистической достоверностью не отличались.

Также были сопоставлена частота инцидентности микроэмболов в зависимости от ультразвуковой структуры атеросклеротической бляшки При этом в нашем исследовании отмечалась четкая тенденция к возрастанию частоты микроэмболических сигналов в зависимости от степени нестабильности атеросклеротической бляшки.

Так при "плотных" бляшках микроэмболические сигналы не регистрировались ни в одном случае, при гетерогенных гиперденсивных бляшках они отмечались почти в 13%, при гетерогенных гиподенсивных бляшках - примерно в 46% случаев. Однако,

встречаемость мякроэмболии при "мягких" бляшках снижалась до 36%, что очевидно связано с малым числом наблюдений мягких бляшек в нашем исследовании

Изучены характеристики микроэмболических сигналов в зависимости от морфологической структуры атеросклеротической бляшки.

Наибольшее количество МЭС отмечалось при "мягких" бляшках (3 в час), при гетерогенных гиподенсивных и гиперденсивных - оно составляло примерно равную величину, колеблясь от 2, 73 до 2,75 в час. Значения средней интенсивности и длительности с учетом стандартного отклонения достоверно не отличались.

При анализе строения атеросклеротической бляшки особое внимание уделялось процессам деструкции последней, т.е. изъязвлению поверхности бляшки, неровному внешнему контуру, кровоизлиянию в бляшку. Эти атеросклеротические бляшки были объединены в группу т н "осложненных" бляшек. При анализе таких бляшек была получена достоверно большая частота микроэмболии в сравнении с другими бляшками: в 72% наблюдений отмечались микроэмболы в сравнении с 14% - в группах артерий с бляшками без кровоизлияния и изъязвления. При сравнении характеристик "осложненных" бляшек со всеми остальными выявленными были получены следующие данные: при осложненных бляшках средняя частота МЭС в час достигала 3,25 против 2,54 в час по всем остальным атеросклеротическим бляшкам. Средние значения частоты и длительности сигналов были также выше.

Состояние цереброваскулярной реактивности у пациентов с полушарным

ишемическим инсультом в острейшем периоде Сравнение средних значений КО у пациентов с ИИ (1,26±0,19) и контрольной

грушгы (1,37±0,12) выявило достоверное снижение этого показателя в острейшем

периоде ишемического инсульта (Р<0,001). У 58 (72,5%) пациентов с ИИ резерв

вазодилятации был сохранен (КО >1,2), у 12 (15%) - значительно снижен

(1<КО<1,21), у 10 (12,5%) - отсутствовал (К0=1,0). Среди пациентов с КО выше, чем

1,21 у 22 больных (37,9%) отмечалось снижение КО на стороне инсульта по

сравнению со здоровой стороной боле, чем на 10%, что также свидетельствовало в

пользу снижения ЦВР Таким образом, ЦБР в острейшем периоде ИИ был снижен у

65,4% пациентов.

Сопоставление характера реакции на функциональную пробу с состоянием церебральной гемодинамики в покое позволило выявить наличие зависимости между ними Сохранение магистрального симметричного и асимметричного типа потока сочеталось с сохранением вазодилятаторного резерва даже в острейшем периоде инсульта. Достоверных различий между КО на стороне инсульта и на «здоровой» стороне выявлено не было При динамическом наблюдении отмечались колебания ЛСК и Р1, чаще с небольшим увеличением ЛСК и снижением Р1, при этом вазодилятаторный резерв сохранялся в пределах нормальных значений. В группе пациентов с затрудненной перфузией, связанной с повышением тонуса резистивных артерий, отмечалось незначительное симметричное увеличение КО, что подтверждало наличие периферической вазоконстрикции На фоне лечения показатели кровотока оставались стабильными или отмечалось умеренное увеличение ЛСК, снижение Р1 и вазодилятаторного резерва при сохранении его значений в пределах нормы

Снижение вазодилятаторного резерва на стороне ишемического инсульта было выявлено у большинства пациентов с гемодинамически значимым окклюзирующим поражением экстра- и интракраниальных артерий. При наличии двухстороннего стенозирующего процесса снижение КО отмечалось не только на стороне инсульта, но и на противоположной стороне, что отражалось в снижении среднего значения КО с двух сторон. При стенозировании СМ А выявлялась достоверная зависимость между ЛСК в покое и значениям КО Отсутствие реакпии сосудов на нагрузочные тесты, при стенозах СМА, наблюдалась при значениях ЛСК выше 140 см/с При динамическом наблюдении в течение острого периода ишемического инсульта значения КО у пациентов со стенозами экстра- и интракраниальных артерий оставались стабильными или имели тенденцию к незначительному повышению, что свидетельствовало о процессе реканализации, однако нормализации ЦБР не наступало.

У пациентов с синдромом гиперперфузии наблюдалось одностороннее снижение вазодилятаторного резерва Степень снижения КО в этой группе и его динамика зависела от выраженности гиперперфузии. При значительном увеличении ЛСК со значениями больше 80 см/с отмечалось выраженное снижение ЦВР со значениями КО меньше 1,2; тогда как при ЛСК менее 80 см/с наблюдалась асимметрия реакции на нагрузочную пробу с относительным снижением на стороне ишемического инсульта,

при значениях КО больше 1,2. Динамическое наблюдение показало постепенную нормализацию ЦВР у большинства пациентов этой группы.

У всех пациентов с признаками затруднения перфузии на фоне отека головного мозга отмечалось выраженное снижение ЦВР, причем снижение КО имело место не только на стороне инсульта, но и на контрлатеральной стороне. Динамика ЦВР значимо коррелировала с исходом заболевания Прогрессивное снижение КО и ареактивность являлись признаками неблагоприятного исхода.

Динамическое наблюдение острого периода ИИ выявило, что нарушение ЦВР могут оставаться неизменными, уменьшаться или нарастать, что имеет большое значение для прогноза заболевания, выбора адекватной тактики лечения и требует повторного обследования у больных с нестабильной ЦВР Восстановление кровотока, связанного с процессами реканализации происходит раньше, чем восстановление ЦВР, поэтому именно показатели вазодилятаторного резерва в сочетании с абсолютными значениями JICK, должны учитываться при назначении вазоактивной и гипотензивной терапии.

Выводы

1. При клинико-неврологическом обследовании 80 больных в остром периоде шпемического инсульта выявлялись следующие клинические группы: I группа -больные с положительной динамикой в виде полного регресса или умеренной инвалидизацией - (п=54; 67,5%); II группа - больные без динамики - (п=14; 17,5 %); III группа - больные с летальным исходом - (п=12, 15%), При соиос1авлешш клинических симптомов заболевания и ультразвукового обследования наблюдалась тесная корреляция между тяжестью течения шпемического инсульта и состоянием экстра - и интракраниального кровотока б магистральных артериях головы.

2. Благоприятное течение ишемического инсульта отмечалось у больных с умеренными стенозами 30-69% внутренней сонной артерии и снижением индекса циркуяяторного сопротивления. Неблагоприятное течение заболевания определялось при критическом стенозе 70-99% и окклюзии внутренней сонной артерии при повышении индекса циркуляторного сопротивления и развитие синдрома гиперперфузии, сопровождалось нарастанием отека мозга и повышением внутричерепного давления.

3. У больных с летальным исходом (15%) выявились обширные гиподенсивные очаги с явлениями отека мозга, которые локализовались в коре головного мозга и

глубинных образованиях полушарий мозга (зрительный бугор, внутренняя капсула, хвостатое ядро, лентикулярное ядро и др.) Менее выраженные изменения наблюдались у больных первой (67,5%) и второй (17,5%) групп в виде лейкоарайоза и гиподенсивных очагов, размеры которых широко варьировали (от 2-5 до 15-20 мм в диаметре).

4. Наиболее частой причиной стенозирующего атеросклероза магистральных артерий головы были гетерогенные атеросклеротические бляшки с преобладанием структур, как низкой, так и высокой ультразвуковой плотности. У больных с гомогенными эхонегативными бляшками чаще встречалось сочетание компонентов атероматоза, фиброза и кровоизлияния.

5. Механизмы развития артерио-артериальной эмболии имеет прямую корреляцию с морфологическим строением атеросклеротических бляшек и могут реализовываться при различной степени каротидпого стеноза Так, при малых величинах стеноза с гетерогенным поражением сонных артерий механизм развития ишемического инсульта чаще является тромбоэмболическим; при средней или высокой степени стеноза, развитие ишемического инсульта может протекать как по гемодинамическому, так и по тромбоэмболическому механизму

6. Нестабильные атеросклеротические бляшки обладали высоким эмбологенным потенциалом и обеспечивали больший риск развития ишемического инсульта при этом степень стеноза соответствовала 50 - 69% Изъязвленные атеросклеротические бляшки и бляшки с участками тфовоизттяний представляют повышенный источник эмболического риска в сравнении с другими типами нестабильных бляшек.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется применение ультразвуковых методов исследования с целью динамического ультразвукового контроля эффективности консервативного и хирургического лечения.

2. Целесообразно проводить дуплексное сканирование, в сочетании с другами ультразвуковыми методами, в остром периоде ишемического инсульта для диагностики атеросклеротического процесса его локализации, распространенности и выраженности, с целью прогнозирования динамики состояния и исхода заболевания

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Пышкина Л.И., Гайдашев АЭ., Абрамов И.С, Цагаева А К. Оценка цереброваскулярной реактивности методом ТКД у больных с хронической изолированной окклюзией внутренней сонной артерии.// Журнал неврологии и нейрохирургии им. С С. Корсакова, спец выпуск «Нейродиагностика», М.,2003,стр 3-9.

2. Пышкина Л.И., Корсунский С.Б., Термосесов С.А, Цагаева А.К. Мозговой кровоток при нарушениях ритма сердца.// Журнал неврологии и нейрохирургии им. С.С Корсакова, спецвыпуск «Нейродиагностика», М.,2003,стр. 24-27.

3. Л.И Пышкина, М.Р. Бекузарова, А К Цагаева. Церебральная и центральная гемодинамика у больных с окклюзирующими пораженииями магистральных артерий головы в поздних стадиях атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии // Материалы научной конференции «Неинвазивные методы исследования в медицине». Сочи, 2003, стр 18

з

\

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия АД- артериальное давление АСБ- атеросклеротическая бляшка ВСА- внутренняя сонная артерия ВЧД - внутричерепное давление ГА- глазничная артерия ДС- дуплексное сканирование ЗМА- задняя мозговая артерия ЗСА- задняя соединительная артерия ИИ- ишемический инсульт КО- коэффициент овершута КТ- компьютерная томография ЛСК- линейная скорость кровотока МАГ- магистральные артерии головы МК- мозговой кровоток МЭС- микроэмболические сигналы

МЭС+артерии - артерии, в бассейне которых зарегистрированы микроэмболические сигналы МЭС-артерии - артерии, в бассейне которых микроэмболические сигналы не регистрировались

НРО- нейрореанимационное отделение НСА- наружная сонная артерия ОА- основная артерия

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА- общая сонная артерия

ПА- позвоночная артерия

ПМА- передняя мозговая артерия

СМА- средняя мозговая артерия

ТКД- транскраниальная допплерография

УЗДГ- ультразвуковая допплерография

ЦВР- цереброваскулярный резерв

ЦЦК- цветное доплеровское картирование

ЭКГ- злекхрокардиография

Ш- индекс реактивности

Р1- пульсационный индекс

Принято к исполнению 07/04/2005 Исполнено 08/04/2005

Заказ № 750 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru

РНБ Русский фонд

2005-4 46970

! щ

21 ДПР 2005

» î \ 7 s

ÛU

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем во всем мире, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, который приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов (7,8).

По данным сосудистых регистров России заболеваемость инсультом среди населения больших городов составляет более 85,3 % всей заболеваемости сердечно-сосудистой системы (5,6,21,110). По анализу результатов, представленных в Минздрав России, на диспансерном наблюдении находится от 37,3 до 41,5% пациентов с цереброваскулярной патологией в структуре учтенной общей неврологической заболеваемости (7,10). Эти цифры не столько отражают истинную картину, сколько фиксируют активную обращаемость.

Атеросклеротические поражения артерий крупного и среднего калибра являются одними из наиболее значимых факторов, приводящих к развитию ишемического инсульта.

Большая частота сочетанных поражений в различных сосудистых бассейнах диктует необходимость тщательного обследования пациентов, для раннего выявления атеросклероза и своевременного назначения соответствующего лечения, что позволяет значительно улучшить результаты терапии и качества жизни.

Широкое внедрение в клиническую практику в последние десятилетия ультразвуковых методов исследования как раз и позволили проводить диагностику атеросклеротических изменений сосудов на ранних стадиях развития заболевания.

Метод ультразвуковой транскраниальной допплерографии стал ведущим неинвазивным методом прижизненной диагностики церебральной эмболии, что особенно важно в случае асимптомного атеросклеротического поражения сонных артерий. Этот метод является весьма ценным при изучении механизмов инсульта, а также полезным в качестве системы раннего предупреждения о возможном появлении транзиторных ишемических атак и инфаркта мозга, а, следовательно, и ранней профилактики нарушений мозгового кровообращения у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий.

Дуплексное сканирование позволяет качественно и количественно оценивать не только структурно-анатомические особенности сосудов и атероматозного материала, но и изучать особенности локальных гемодинамических сдвигов.

В клинической практике применяется методика измерения так называемого комплекса "интима-медиа", толщина которого измеряется как расстояние между поверхностью, ограничивающее просвет сосуда от интимы и поверхностью разграничения средней оболочки и адвентиции. Изменения стенок артерии рекомендуется расценивать как атеросклеротические бляшки, если толщина указанного комплекса превышает 1 мм (R. Kagava et al. 1996).

Атеросклероз, поражая сосудистую систему, приводит в конечном итоге к необратимой структурной перестройке внутренней оболочке артерий, проявляющейся в утолщении сосудистой стенки, и потери ее эластичности, а на ранних стадиях заболевания, метод изучения и оценки величины комплекса интима-медия позволяет выявить начальные признаки нарушений упругости и эластичности, способствуют своевременному назначению терапии. В связи с этим, в современных условиях существует постоянная необходимость совершенствования комплексного подхода к диагностике атеросклеротических изменений стенок артерий в различных сосудистых бассейнах.

Известно, что в мире проводятся многочисленные рандомизированные исследования посвященные стенозам ВСА ((ACAS), (NASCET), (ECST)), но критерии отбора больных для них основываются на клиникоангиографических данных. Тогда как основная роль в изучении морфогенеза бляшки принадлежит методу дуплексного сканирования.

До последнего времени ведется спор о роли кровоизлияния в бляшку при возникновении неврологических симптомов. Одни авторы считают, что такое кровоизлияние - предвестник клинических симптомов (126), особенно когда к нему присоединяются процессы воспаления (46). Другие, что это всего лишь звено в комплексе патогенеза атеромы и не обязательно связано с клиникой (88,125,134).

Так как метод дуплексного сканирования дает информацию о патоморфологических особенностях атеросклеротических бляшек и состоянии внешних контуров поражения, в том числе о признаках изъявления, наибольший интерес будут представлять результаты исследования, касающиеся оценки риска развития артерио-артериальной эмболии. При этом ДС информативно для оценки плотности бляшек и выявления неоднородностей в их структуре.

Проблема диагностики цереброваскулярных заболеваний является одной их основных в современной неврологии. В последние годы ее актуальность еще больше возросла в связи с возможностью дифференцированной патогенетической терапии инсультов. При этом острейший период инсульта, вероятно, один из наименее изученных вопросов современной ургентной неврологии, т.к. редко удается доставить больного в нейрореанимационное отделение в срок, ранее 6 часов от начала заболевания и произвести полный комплекс специализированных обследований для уточнения диагноза. По существующей концепции «терапевтического окна» при инсульте (36,54), фокальное ишемическое поражение мозга может быть обратимо только в срок до 6 часов от начала заболевания, а в более поздние сроки можно рассчитывать лишь на восстановление зоны «ишемической полутени», поэтому изучение острейшего периода инсульта особенно актуально поскольку за короткий промежуток времени от врача требуется не только уточнить характер и топику поражения, но и определить наиболее вероятный патогенез мозговой катастрофы, определить оптимальный алгоритм лечения, а также предсказать краткосрочный и долгосрочный прогнозы. В большинстве случаев, круглосуточное внедрение в стационарах КТ и МРТ, позволяет быстро определить характер и локализацию процесса, но не в состоянии отобразить все многообразие морфофункциональных изменений мозга и сосудов. Другая сторона проблемы предусматривает укорочение сроков пребывания больных на реанимационной койке, быстрейшего проведения реабилитационных мероприятий.

Использование комплекса неинвазивных, экономичных и портативных методов позволит решить многие проблемы диагностики в остром периоде инсульта.

Полученные данные могут служить основанием для выбора адекватной специфической терапии в зависимости от типа поражения и характера функциональных и метаболических изменений, что наряду с предложенными практическими рекомендациями значительно повысит эффективность лечения.

Все вышесказанное привело нас к необходимости более подробно исследовать особенности механизмов возникновения НМК у больных с атеросклерозом магистральных артерий головы; уделить особое внимание структурным особенностям атеросклеротических бляшек как возможным эмбологенным субстратам.

Целью работы явилось изучение состояния церебральной гемодинамики у больных в остром периоде ишемического инсульта и определение прогностической значимости состояния мозгового кровообращения в отношении исхода заболевания.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Исследование кровотока в экстра- и интракраниальных отделах магистральных артерий головы и особенностей строения атеросклеротической бляшки методом дуплексного сканирования у больных в остром периоде ишемического инсульта.

2. Проведение мониторирования кровотока в средних мозговых артериях в остром периоде полушарного ишемического инсульта и регистрация микроэмболов методом транскраниальной допплерографией.

3. Сопоставление структурно-морфологических изменений головного мозга (по данным КТ) с клиническим течением острого периода полушарного ишемического инсульта и степенью стеноза магистральных артерий головы.

4. Исследование цереброваскулярного резерва методом ТКД с применением функциональных нагрузочных тестов у больных с ишемическим инсультом.

5. Уточнение патогенеза и определение прогностически благоприятных и неблагоприятных критериев течения острого периода полушарного ишемического инсульта.

Научная новизна. Проведен тщательный анализ клинических симптомов в остром периоде ишемического инсульта в динамике с использованием транскраниального мониторирования кровотока в средней мозговой артерии и дуплексного сканирования сосудистой системы головного мозга. В острейшем периоде ишемического инсульта проведено изучение вазомоторной реактивности в динамике. Полученные новые данные о состоянии церебральной гемодинамики и цереброваскулярного резерва в острейшем и остром периодах ишемического инсульта, позволяют прогнозировать течение ишемического инсульта. Выявлено различное морфологическое строение атеросклеротических бляшек, что позволило уточнить патогенетические механизмы ишемического инсульта. Благоприятное и неблагоприятное течение ишемического инсульта зависит от показателей цереброваскулярного резерва в острейшем периоде.

Практическая значимость. Использование транскраниальной допплерографии с мониторированием кровотока в интракраниальных артериях позволило уточнить механизм развития острого нарушения мозгового кровообращения при атер о склеротических поражениях магистральных артерий головы.

В результате проведенных исследований получены новые данные о диагностике, патогенезе и прогнозе ишемического инсульта при стенозе сонных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение комплексного ультразвукового обследования (УЗДГ, ТКД, дуплексное сканирование) у больных в остром периоде полушарного ишемического инсульта позволяет оценить гемодинамическую ситуацию и прогнозировать риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения.

2. Высокая диагностическая и прогностическая значимость данных дуплексного сканирования при определении типов атеросклеротических бляшек позволяет уточнить механизмы развития нарушений мозгового кровообращения.

3. Наличие нестабильных атеросклеротических бляшек значительно повышает риск развития ишемического инсульта, особенно эмбологенного характера. Степень стеноза при этом соответствует 50-69%.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику клиники нервных болезней ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, и в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 работы.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей 12 и 13 неврологических отделений 1 Городской клинической больницы г. Москвы.

ВЫВОДЫ

1. При клинико-неврологическом обследовании 80 больных в остром периоде ишемического инсульта выявлялись следующие клинические группы: I группа - больные с положительной динамикой в виде полного регресса или умеренной инвалидизацией - (п=54; 67,5%); II группа -больные без динамики - (п=14; 17,5 %); III группа - больные с летальным исходом - (п=12; 15%); При сопоставлении клинических симптомов заболевания и ультразвукового обследования наблюдалась тесная корреляция между тяжестью течения ишемического инсульта и состоянием экстра - и интракраниального кровотока в магистральных артериях головы.

2. Благоприятное течение ишемического инсульта отмечалось у больных с умеренными стенозами 30-69% внутренней сонной артерии и снижением индекса циркуляторного сопротивления. Неблагоприятное течение заболевания определялось при критическом стенозе 70-99% и окклюзии внутренней сонной артерии при повышении индекса циркуляторного сопротивления и развитие синдрома гиперперфузии, сопровождалось нарастанием отека мозга и повышением внутричерепного давления.

3. У больных с летальным исходом (15%) выявились обширные гиподенсивные очаги с явлениями отека мозга, которые локализовались в коре головного мозга и глубинных образованиях полушарий мозга (зрительный бугор, внутренняя капсула, хвостатое ядро, лентикулярное ядро и др.). Менее выраженные изменения наблюдались у больных первой (67,5%) и второй (17,5%) групп в виде лейкоарайоза и гиподенсивных очагов, размеры которых широко варьировали (от 2-5 до 15-20 мм в диаметре).

4. Наиболее частой причиной стенозирующего атеросклероза магистральных артерий головы были гетерогенные атеросклеротические бляшки с преобладанием структур, как низкой, так и высокой ультразвуковой плотности. У больных с гомогенными эхонегативными бляшками чаще встречалось сочетание компонентов атероматоза, фиброза и кровоизлияния.

5. Механизмы развития артерио-артериальной эмболии имеет прямую корреляцию с морфологическим строением атеросклеротических бляшек и могут реализовываться при различной степени каротидного стеноза. Так, при малых величинах стеноза с гетерогенным поражением сонных артерий механизм развития ишемического инсульта чаще является тромбоэмболическим; при средней или высокой степени стеноза, развитие ишемического инсульта может протекать как по гемодинамическому, так и по тромбоэмболическому механизму.

6. Нестабильные атеросклеротические бляшки обладали высоким эмбологенным потенциалом и обеспечивали больший риск развития ишемического инсульта при этом степень стеноза соответствовала 50 - 69%. Изъязвленные атеросклеротические бляшки и бляшки с участками кровоизлияний представляют повышенный источник эмболического риска в сравнении с другими типами нестабильных бляшек.

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется применение ультразвуковых методов исследования с целью динамического ультразвукового контроля эффективности консервативного и хирургического лечения.

2. Целесообразно проводить дуплексное сканирование, в сочетании с другими ультразвуковыми методами, в остром периоде ишемического инсульта для диагностики атеросклеротического процесса его локализации, распространенности и выраженности, с целью прогнозирования динамики состояния и исхода заболевания.