Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Церебральная и центральная гемодинамика у больных в остром периоде ишемического инсульта

%

о

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616.424—089

ТЛАПШОКОВА Лариса Беталовна

ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА

(14.00.13 — нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена во 2-й Московском ордена Ленина государственном медицинском институте имени Н. И. Пирогова.

Научный руководитель — академик АМН СССР, профессор Е. И. Гусев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. В. Лебедева, доктор медицинских наук, профессор М. А. Ронкин.

Ведущее учреждение—ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. С. М. КИРОВА.

Защита диссертации состоится «_» ____

1991 г. в_час., на заседании специализированного ученого

совета (Д.084—14.03) во 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова (Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_» _ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л. В. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сосудистые заболезания головного мозга являются'одной-из важнейших проблем современной неврологии. Возрастающая распространенность, высокая смертность, глубокая инвали-дизация больных с весьма ограниченными перспективами восстановлени нарушенных йункций и трудоспособности при мозговых инсультах определяют медицинскую и социальную значимость данной проблемы (Боголе пов Н.К., 1971; Шмидт Е.В., 1975; Верещагин Н.В., 1930; Гусев Е.И. 1987). Острые нарушения мозгового.кровообращения в 30-75% случаев обусловлены окклюзирующими поражениями экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (Колтовер Л.Н. и соавт., 1975'; Горбачева Ф.Е., 1982; Джибладзе Д.Н., 1987; Уад1пасЬагае1а1 , 1984; Виде е! а1 , 1985; мопе!а е! а1, 1988). Отсуствие систематизировав ных данных о характере церебральной гемодинамике, обусловленных поражением экстракраниальных отделов магистральных артерий головы, затрудняют конкретную оценку роли стенозирующего процесса в возни*

новении остоого нарушения мозгового ктэовообт>ащения, а также его в* о

яние на дальнейшее течение и прогноз цереброваокулярных заболевав С другой стороны, мозговой инсульт оказывает сложное и многостороннее действие на состояние многих органов и функциональных систем организма, нарушение деятельности которых, в свою очередь, отрицательно влияет на течение сосудистого процесса в головном мо; ге (Воголепов К.К., 1971; Еадалян Л.О., 1975; Мартынов Ю.С. и соаз 1977). Особенно часто ииемические поражения головного мозга сочетг ются с той или иной патологией сердца, ослабляющей его функцию. П( мнению вопе (1984), сердечная патология обнаруживается в 30$ случаев ишемического инсульта. ИБС, пороки сердца и сердечные арш мии вызывают нарушение мозгового кровообращения, в развитии которг наряду с другими факторами, важная роль принадлежит расстройствам

системной гемодинамики (Трошин В.Д., 1974; Ерохина Л.Г. и др.,

, 1982;негг12сг. н.Ь С. et аЗ, 1984; Котгза К5 et а1 , 1984). •

Важным является определение и оценка индивидуальных особенностей изменений центральной и церебральной гемодинамики при ише-мических инсультах, что позволяет уточнить тактику лечения. Зто обстоятельство обусловливает необходимость многократного исследования центральной, и церебральной гемодинамики в остром периоде заболевания с целью проведения своевременного дифференцированного лечения наступающих гемодинамических расстройств. Поэтому целью настоящей работы является изучение особенностей церебральной и центральной гемодинамики у больных в остром периоде ишемического

инсульта и выяснение их взаимосвязи и влияния на течение и прог-»

ноз заболевания. Это определило и задачи исследования:

V

1) анализ неврологических нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от тяжести поражения сердца и степени стеноза экстракраниальных отделов магистральных ар- -терий головы;

2) комплексный анализ количественных показателей церебральной гемодинамики в остром периоде ишемического инсульта в сопоставлении со степенью тяжести клинического течения ишемического инсульта;

3) выявление взаимосвязи изменений центральной гемодинамики и кардиальных нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта;

4) изучение центральной гемодинамики у больных в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна:

I. Впервые в остром периоде ишемического инсульта в динамике

осуществлено комплексное клинико-незрологическое обследование больных, включая данные ультразвуковых методов.

2. Ка новом методическом уровне с применением ультразвуковой допплерограаии раскрыто влияние степени и распространенности окклюзирующего процесса на тякесть течения инсульта.

3. Впервые изучены изменения объемного кровотока экстракраниальных отделов магистральных отделов головы у больных ииемичес-ким инсультом с различными нарушениями сердечной деятельности.

4. Впервые прослежена динамика изменений объемного кровотока и показателей центральной гемодинамики в остром периоде заболевания.

Практическое значение работы:

1. Комплексная оценка неврологических нарушений и изменения объемного кровотока способствует улучшению диагностики различных проявлений церебральных сосудистых расстройств при ишемическом инсульте.

2. Динамическое исследование неврологического статуса и церебральной гемодинамики в. различные сроки ишемического инсульта позволяет объективизировать степень тяжести и характер течения заболевания. ,

3. Выяснение роли кардиальных нарушений в определении тяжести течения ишемического инсульта и их объективная оценка с помощью ЭХО-КГ обусловливает рациональный подбор терапевтических средств.

Л. Полученные результаты позволяют использовать клинические критерии и методы исследования церебральной и центральной гемодинамики для определения тяжести заболевания, возможности предсказания прогноза больным с мозговым инсультом, а также для выбора средств и методов лечения при острых нарушениях мозгового кровообращения .

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения церебральной и центральной гемодинамики связаны с состоянием магистральных артерий головного мозга и сердца, с характером церебральных сосудистых расстройств, выракенностьи клинических проявлений и периодом ишемического инсульта.

2. Наибольшие изменения церебральной и центральной гемодинамики происходят при тяжелом течении ишемического инсульта.

3. В патогенезе различных форм ишемического инсульта вакную роль играет усугубление нарушений церебральной и центральной гемодинамики, обусловливающее необходимость дальнейшей разработки принципов лечения церебральных сосудистых расстройств, направленных на коррекцию скорости кровотока в головном мозге и сердечной деятельности.

Публикации и другие формы внедрения. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 из них - в центральной печати. Результаты исследований внедрены в практику работы I ГКБ им. Н.И.Пирогова.

Апробация •работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на конференции кафедры нервных болезней и нейрохирургии № I лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на Л?^ -страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей общую характеристику клинического материала и методов исследования, двух глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего публикации отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована !& рисунками и /<5 таблицами.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ

В работе представлены результаты комплексного обследования 95 больных (63 мукчины, 32 кенщины). Все обследуемые были в возрасте от 33 до 70 лет, средний возраст - 58,4 года. 65 больных наблюдались в динамике в остром периоде ишемического инсульта с полушарной локализацией очага. Основными причинами ишемического инсульта являлись: сочетание атеросклероза и артериальной гипер-тензии (32 больных), атеросклероз (20) и гипертоническая болезнь (13). С целью сравнительной оценки изменений церебральной и.центральной гемодинамики были использованы две контрольные группы. 1-я контрольная группа - 20 практически здоровых лиц в возрасте от 35 до 60 лет, 2-я контрольная группа - 30 больных с дисцирку-ляторной энцефалопатией 1-П стадии.

Клинико-неврологический метод исследования включал подробный сбор анамнеза, детальный анализ соматического и неврологического статуса, динамики развития заболевания.

Изучение экстракраниальных отделов магистральных артерий го- . ловы проводилось физикаль.чыми методами (пальпация, аускультация), а также специальным ультразвуковым исследованием, в которое входило сканнирование сосудов и измерение линейной и объемной скорости кровотока на аппарате " Ухпдтеа вс-ЮО" фирмы »^аеЗа (Швеция) . Исследовались общие сонные артерии, внутренние сонные артерии, надблоковые артерии, позвоночные, артерии с обеих сторон. Центральная гемодинамика исследовалась методом эхокардиографии, которая включала измерение диаметра аорты, ударного и объемного кровотока в аорте, систолического и диастолического размера левого келудочка. Наличие артериальной гипертензии подтверждалось стойким повышением уровня артериального давления, гипертонической ан-гиопатией сетчатки и данными ЭКГ с гипертрофией левого келудочка.

Статистическая обработка проводилась на ЭВМ серки С'<!-4 по специально разработанном программам с использованием стандартных методов вариационной статистики. Достоверность различий устанавливалась на основе критерия Стъюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

В зависимости от выраженности клинических проявлений и течения заболевания различались малый инсульт (12 человек), ишеми-ческий инсульт средней тяжести (36 человек) и тяжелый мозговой инсульт (17 человек).

Детальное исследование позволило выделить две группы больных: I - без клинически выраженной кардиальной патологии и П - с кар-диальной патологией в виде постинйарктного кардиосклероза, ИБС: стенокардии, нарушений ритма сердца. При анализе взаимосвязи степени тяжести ишемического инсульта и поражении сердца установлено, что в I и П клинических группах наиболее часто встречался ишемический инсульт средней тяжести, соответственно в 61% и 48% наблюдений. В то ке время, малый инсульт отмечался почти у одной трети (29%) больных без кардиальной патологии и лишь у 4% больных с изменениями со стороны сердца (р<0,05). Напротив, тяжелый инсульт развился у 10% больных I группы и почти у половины больных П клинической группы (р<0,05). Таким образом, обращает на себя внимание тот $акт, что почти все (II из 12) больные с малым инсультом не имели кардиальной патологии, а тяжелый ишемический инсульт в большинстве наблюдений (76%) сочетался с заболеванием сердца.

При ультразвуковом исследовании с измерением линейной скорости кровотока, диаметра сосудов и объемного кровотока установлено, что лишь у 17% больных все брахиоцейальные артерии были не изменены. Наиболее часто (38%) наблюдалось одностороннее пораке-

ние внутренней сонной артерии, у 7 человек наблюдалось поражение обеих внутренних сонных артерий, у 16 - оно сочеталось со стенозами позвоночных артерий и только у 7 пациентов диагностированы одно-или двусторонние поражения позвоночной артерии. Выраженность поражения магистральных артерий головы у больных была также неодинаковой. У одной трети (32%) степень стеноза не превышала 50%, у 15 больных - диагностированы стенозы 50-75% и у 17 - грубые поражения магистральных артерий головы (стенозы больше 75% и окклюзии).

При анализе взаимосвязи степени тяжести ишемического инсульта и состояния экстракраниальных отделов магистральных артерий головы нами было установлено, что у больных с тяжелым инсультом грубые, поражения внутренней сонной артерии наблюдались в 47% случаев (окклюзия и стеноз больше 75%), которые не диагностированы ни у однол больного с малым инсультом (р<0,05). Окклюзия сонной артерии определялась при тяжелом, инсульте достоверно чаще, чем у больных с инсультом средней тяжести (соответственно в 23,5% и 5,5% случаев). Отмечено, что ни у одного больного с изолированным поражением позвоночной артерии не развивался тяжелый инсульт. Двусторонние и со-четанньте поражения позвоночных артерий приводили к развитию ишемического инсульта различной степени тяжести. В то же время нами установлено, что у больных с тяяелым инсультом достоверно чаще ветре чалось множественное поражение магистральных артерий головы, чем у больных со средним и малым инсультом, и крайне редко у этой част больных регистрировалось отсутствие стеноза "(?< 0,05). Полученные данные свидетельствуют о значении коллатерального кровообращения как одного из определяющих факторов в развитии тяжелого инсульта.

Для уточнения патогенеза ишемического инсульта и определения ¿акторов, влияющих на степень его тяжести, наш было изучено состояние брахиоцесхальных артерий у больных в остром периоде ишеми-

ческого инсульта с наличием и отсутствием кардиальной патологии. Установлено, что более грубое поражение внутренней сонной артерии (стеноз> 1Ъ% и окклюзия) встречалось как у больных I клинической группы (20% случаев), так и во П группе больных (36%, р>0,05). Таким образом, не выявлено отчетливой взаимосвязи состояния сердца и степени развития атеросклеротического процесса у больных с различной тяжестью течения заболевания. Однако" тяжелые инсульты возникали у лиц с более грубым поражением экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. Вместе с тем, кардиальная патология также чаще выявлялась у больных с тяжелым инсультом. Следовательно, в патогенезе формирования более тяжелого неврологического дефицита участвуют как факторы затруднения компенсации при окклюзи-рующих процессах, так и механизмы сосудисто-мозговой недостаточности

В первые сутки ишемического инсульта наблюдалась наклонность к снижению объемного кровотока на стороне ишемическогошага, что связано с его развитием на стороне преимущественно пораженной сонной артерии (таблица . Л. Снижение объемного кровотока на стороне очага при тяжелом инсульте выражено особенно резко (126,2+30 мл/мин) в отличие от ишемического инсульта средней тяжести и малого инсульта, соответственно 190,1+36; 192,5+41 (млАгин) (р>0,05). Только зри тяжелом инсульте объемный кровоток на стороне очага достоверно шл ниже объемного кровотока на противоположной стороне (126,2+30 I 195,7+32), что, очевидно, было обусловлено как более грубым пора-гением сосудов у больных с тяжелым инсультом, так и более выракен-юй у этих больных кардиальной патологией. Возможно, что исходно до инсульта) существовавшая асимметрия кровотока усугубляется в стрейшем периоде вследствие срыва механизма ауторегуляции. На 7-е утки заболевания асимметрия кровотока на стороне очага- и на про-ивополокной стороне уменьшалась. Однако, сохранялась наклонность

Таблица

Объемный кровоток во внутренних сонных артериях (мл/мин) в обеих контрольных группах и у больных ишемическим инсультом в зависимости от степени тяжести клинического течения (М+м)

Группы обследуемых

Объемный кровоток во внутренних сонных артериях (мл/мин) _Сутки заболевания_

!

21

!пораженное!непораженное !пораженное!непораженное ¡полушарие ! полушарие 1 полушарие! полушарие

!пораженное¡непораженное ! полушарие! полушарие

Малый инсульт (п=12) Инсульт средней ^яж^^и Тяжелый инсульт (п=17)

192,5+41,0 205,4+38,0 191,5+30,0 220,4+41,0 199,3+29,0 225,6+32,0 190,1+36,0 235,0+40,0 192,0+38,0 196,0+38,0 200,0+31,0 215,3+34,0

XX "" ■ XX XX

126,2+30,0 195,7+32,0 120,6+31,0 188,4+32,0 140,7+29,0 185,0+41,0

левое правое левое правое левое правое

полушарие полушарие полушарие полушарие полушарие полушарие

Дисциркуляторная энцефа- х„ У у

лопатил 1-П стадии(п=30) 220,2+51,0 210,0+44,0 220,2+51,0х 210,0+44,0 220,0+51^) 210,0+4,0

Здоровые испытуемые (п=20) 285,0+49,0 290,0+46,0 285,0+49,0 290,0+46,0 285,0+49,0 290,0+46 ,0

х) Статистически достоверное отличие величин объемного кровотока по внутренним сонным артериям у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и у больных с тяжелым ишемическим инсультом с р<0,05

хх) Статистически достоверное отличие величин объемного кровотока по внутренним сонным

артериям у больных с тяжелым инсультом в пораженном и непораженном полушарии с р<0,05

к снижению объемного кровотока как на стороне очага, так и в меньшей степени на противоположной стороне по сравнению с объемным кровотоком у.больных с дисциркуляторной энцефалопатией. У больных с ишемичееким инсультам средней тяжести и мзльтм инсультом не выявлялось статистически достоверных изменений объемного кровотока в течение всего острого периода ишемического инсульта, что свидетельствует о более сохранных механизмах компенсации и, зследствие этого, более благоприятном течении заболевания.

В острый период ишемического инсульта выявлены разнообразные изменения церебральной гемодинамики (линейная скорость кровотока, диаметр сосудов, объемный кровоток и"суммарный объемный кровоток) у больных с наличием и отсутствием кардиальной патологии и у лиц обеих контрольных групп и установлено следующее. У здоровых испытуемых линейная скорость кровотока по внутренней сонной артерии и позвоночным артериям составляла соответственно 0,50+0,11 и 0,30+ +0,06 (м/сек.); объемный кровоток - 285+49 и 85,5+8,5 (мл/мин.). У больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии отмечено снижение показателей объемного кровотока по внутренним сонным артериям, который бьет равен 220,2+51 (млУмин.) (р<0,05), при этом показатели объемного кровотока по позвоночг-м артериям соответствовали норме.. Были прослежены церебральные гемодинамические нарушения и их изменения в различные сроки ишемического инсульта у больных обеих клинических групп. У всех больных в 1-е и 7-е сутки инсульта объемная скорость кровотока во внутренних сонных артериях, глазничных артериях и позвоночных артериях была достоверно снижена по сравнению с таковой у лиц с дисциркуляторной энцефалопатией ТП стадии. Достоверных различий в изменении линейной скорости кровотока и диаметра сосудов не обнаружено. В острейшем периоде объемный кровоток по всем сосудам в I группе больных был

достоверно вьтае, чем у больных ишемическим инсультом с сопутствующей кердиельной патологией, а к концу первой недели ишекичес-кого инсульта объемный кровоток по внутренним сонным артериям и глазничным артериям достоверно повышался у больных без кардиаль-ной патологии.

К 21-му дню объемны! кровоток увеличивался у больных обеих групп, но восстановление его до уровня, отмеченного у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-П стадии, наблюдалось только у больных без кардиальной патологии, а при ее наличии по-прежнему сохранялась наклонность (р>0,05) к его снижению. Разница величины объемного кровотока по внутренним сонным артериям у больных 1-ой и 2-ой групп сохранялась на протяжении всего острого кшеми-ческого инсульта (р< 0,05).

Следовательно, кардиальная патология, предшествующая и сопутствующая ишемическому инсульту, изменяет клинику сосудистого заболевания головного мозга, ухудшает церебральную гемодинамику за счет общих гемодинамических расстройств. Суммарный объемный кровоток также был достоверно выше у больных без кардиальной патологии и составлял соответственно 466,7+156,5 и 407,0+121,6 (мл/мин.) в 1-ые сутки; 488,7+168,3 и 422,93 (мл/мин.) - на 7-ые сутки; 523,8; +191,6 и 456,3+139,1 (мл/мин.) - на 21-ые сутки ишемического инсульта.

В течение всего острого периода ишемического инсульта объемный кровоток по позвоночным артериям был резко снижен у больных обеих клинических групп по сравнению с больными дисциркуляторной энцефалопатией I-П стадии, что свидетельствует об особой "уязвимо! ти" позвоночных артерий у больных с полушарньтм ишекическим инсультом. Вместе с тем, в 1-е сутки ишемического инсульта объемный кровоток по позвоночным артериям был достоверно нк'-ке у больных П-й

клинической группы, что свидетельствует о наиболее частом развитии декомпенсации кровообращения в вертебрально-базилярной системе у больных ишемическим инсультом с кардизльной патологией в острейшем периоде заболевания и позволяет считать, что существенную роль в патогенезе ишемического инсульта играет механизм сосудисто-мозговой недостаточности. В последующие сутки статистически достоверных различий не выявлено.

В результате исследования установлены изменения показателей центральной гемодинамики у всех обследованных больных. При этом не выявлены достоверные различия состояния сократительной функции левого желудочка у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии и .здоровых испытуемых, хотя показатели гемодинамики аорты и среднее системное давление достоверно отличались у этих групп больных. Результаты изучения центральной гемодинамики у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии свидетельствуют о наличии сочетанной кардио-церебральной сосудистой недостаточности уже в начальной стадии.

В процессе исследования сократительной способности миокарда левого желудочка выявлено существенное увеличение систолического, л диастолического его размеров, уменьшение фракции изгнания из ■зего и степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу в остром периоде ишемического инсульта у лиц обеих кли-■шческих групп (за исключением размеров левого желудочка у лиц. 5ез кардиальной патологии в 1-гЫ.е и 21-ые" сутки инсульта), тогда . *ак у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии эти по-<азатели были близки к. норйе ..(р< 0,05). Такая.же зависимость ре-7истрировалась в обеих клинических группах при исследовании диа-■¡етра аорты, т.е. достоверных различий между .клиническими группа-га не наблюдалось, хотя обе они достоверно отличались от группы

больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии (р<г0,05). Изменения размеров аорты, по-видимому, могут быть объяснены выраженностью поранения венечных сосудов и аорты, а также магистральных артерий головы у больных ишемическим инсультом. Что касается гемодинамики аорты (объемный кровоток а аорте и ударный объем) было зарегистрировано снижение этих показателей в острейшем периоде инсульта. Вместе с тем на 7-ые сутки и к концу острого периода инсульта происходило прогрессирующее снижение показателей гемодинамики аорты, а также сократительной и соответственно насосной функции левого желудочка .у больных с кардизльной патологией, а у больных без клинически выраженной сердечной патологии, наоборот, отмечалось некоторое восстановление йункции миокарда левого желу-'

дочка. Сравнивая показатели среднего системного давления у лиц

*

обеих клинических групп с группой больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии, мы обнаружили достоверное различие этого показателя на протяжении всего острого периода итемического инсульта . Эти изменения свидетельствуют о низком уровне компенсаторных и адаптационно-приспособительных возможностей сердца у больных с ишемическим инсультом и уже имеющейся кардиальной патологией

В ходе исследования общей гемодинамики, сопоставления ее со стадией цереброваокулярной недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия 1-П стадии и ишемический инсульт) у лиц с кардиальной патологией и без нее выявлены закономерные изменения, тесно связанные с характером мозгового сосудистого процеса, выраженностью клинических проявлений и исходом заболевания. Проведенные исследования показали, что у больных с малым инсультом и инсультом средней тяжести объемный кровоток в аорте достоверно не отличался от объемного кровотока в' аорте у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии. Наибольшие нарушения центральной гемоди-

намики были у больных с тяжелым течением ишачического инсульта, у которых объ&мньгй кровоток в аорте в 1-ые и 7-ые сутки был достоверно ниже, чем у больных дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии, но к концу острого периода это различие также исчезало. Среднее системное давление у всех больных с ишемическим инсультом (малым, средним и тяжелым) было выше, чем у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии (р<0,05). Однако показатели сократительной функции левого желудочка (степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу и фракция изгнания) бьтлк приближены к дисциркуляторной энцефалопатии 1-П стадии только, у лиц с малым инсультом. У больных с тяжелым и средним инсультом они были достоверно ниже, чем у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-П стадии. Этот факт, по-видимому, можно объяснить тем, что тяжесть течения заболевания, по нашим данным, находится в прямой зависимости от кардиальных расстройств, а более выраженные нарушения насосной функции сердца оказывают.неблагоприятное влияние на мозговую гемодинамику, которая, в свою очередь, обусловливает ту или иную степень выраженности неврологического дефицита, возникающего при ишемическом инсульте.

Лечебные мероприятия в остром периоде ишемического инсульта были комплексными, патогенетически обоснованными, индивидуализированными и дифференцируемыми с учетом основного сосудистого заболевания и его стадии, степени выраженности клинических проявлений, состояния церебральной и центральной гемодинамики. Комплексная терапия антиагрегантами, гемодилюцией, антикоагулянтами, антиги-поксантами, метаболическими средствами сочеталась с лечением вазо-активными и кардиотоническими препаратами в зависимости от состояния церебральной и. центральной гемодинамики.

вывода

1. Расстройства церебральной и центральной гемодинамики являются одними из ведущих патогенетических ¿акторов ишемического инсульта. Важная роль з их генезе принадлежит патологии магистральных артерий головы и сердца.

2. Клинико-неврологическое и ультразвуковое обследования больных свидетельствуют о тесной взаимосвязи тяжести ишемического инсульта и состояния экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. Тяжелый ишемический инсульт развивается преимущественно

у больных с распространенным и выраженным поражением брахиоцефаль-ных артерий.

3. У больных с тяжелым течением ишемического инсульта на стороне очага наблюдается снижение объемного кровотока по внутренней сонной артерии, особенно выраженное в острейшем периоде заболевания. В последующие сроки заболевания при тяжелом инсульте, а также при малом и инсульте средней тяжести не определяется статистически-достоверных изменений объемного кровотока.

4. Тяжелые ¿орлы ишемического инсульта более часто развиваются у больных с кардиальной патологией (48% всех наблюдений), чем у больных без клинически выраженных признаков поражения сердца (соответственно 10%).

5. На протяжении всего острого периода'ишемического инсульта с кардиальной патологией отмечается существенное снижение суммарного объемного кровотока и объемного кровотока по внутренним сонным артериям по сравнению с больными без клинических признаков поражения сердца. Различия объемного кровотока по позвоночным артериям наблюдаются наиболее отчетливо в первые сутки ишемического инсульта.

6. Центральная гемодинамика в остром периоде ишемического

инсульта характеризуется снижением сократительной и насосной функции левого желудочка. Наибольшие изменения гемодинамики происходят у больных с кардиальной патологией, у больных без выраженных изменений сердца отмечается в последующем восстановление функции левого желудочка.

7. Динамическое исследование церебральной и центральной гемодинамики з остром периоде ишемического инсульта выявляет определенные ее изменения, тесно связанные с тяжестью клинических проявлений, степенью окклюзирующего процесса магистральных артерий головы и сопутствующей кардиальной патологией. Состояние церебральной и центральной гемодинамики следует учитывать при определении характера и особенностей патогенетической терапии у больных с ишемическим инсультом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике окклюзирующих поражений магистральных артерий головы у больных в остром периоде ишемического инсульта целесообразно использовать комплекс исследований, включающий неврологический метод, ультразвуков:/» допплерографиа и ультразвуковое одномерное сканнирование сосудов.

2. Исходя из результатов проведенных исследований, следует считать необходимым повторное исследование""церебральной и центральной гемодинамики в связи с определенными их изменениями в течение острого периода ишемического инсульта и в зависимости от степени выраженности кардиальных расстройств и тяжести заболевания.

3. Расстройства церебральной и центральной гемодинамики, особенно у больных с кардиальной патологией, являются основанием для включения терапии, направленной на нормализацию сократительной функции миокарда.

:ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Церебральная гемодинамика при окклюзирующих поражениях экс-ракраниальных магистральных артерий // Журн. невропатол. и психиатр., 989,—№ 8.—С. 86—88 (соавт. Пышкина Л. И., Бекузарова М. Р. и др.).

2. Применение ультразвуковой допплерографни у больных в острей-ией фазе церебрального инсульта // Сосудистые заболевания нервной си-темы.— Архангельск, 1989.— С. 57—60 (соавт. Пышкина Л. И., Дзуга-:ва Ф. К., Спасенников Б. А.).

3. Состояние церебральной гемодинамики у больных с недостаточ-юстью кровообращения в вертебробазилярной системе // Актуальные проб-1емы неврологии. Тезисы докладов пленума правления всесоюзного общества невропатологов.— Фрунзе, 1989.— С. 88—92 (соавт. Камчатнов П. Р., Дой Унтек).

4. Прогнозирование влияния метаболических препаратов на течение ктрейшего периода ишемического инсульта // Шестой всероссийский съезд гевропатологов.— Иваново, 1990.— С. 131—132.

5. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии // Журн. кед. сестра, 1991.— № 3 (соавт. Трофимова Л. П.).

6. Состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных : окклюзнрующими поражениями магистральных артерий головы в остром тсриоде ишемического инсульта // Жури, невропатол. и психиатр., 1991.— № 8 (соавт. Гусев Е. И., Пышкина Л. И., Дзугасва Ф. К. и др.).

Зак. 372

Типография ЦС «Динамо»

Тир. 200