Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Одонтогенные травмы нижнего альвеолярного нерва при эндодонтических вмешательствах: диагностика, лечение, профилактика

гбоу впо «ставропольский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

04201 45791 7

ЕЛИЗАРОВ Андрей Викторович

ОДОНТОГЕННЫЕ ТРАВМЫ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА ПРИ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА

14.01.14- стоматология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.В. СИРАК

Ставрополь 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики, лечения и профилактики одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва (обзор литературы) 9

1.1 Механизм повреждения нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал 9

1.2 Патоморфологические изменения при травмах периферических ветвей тройничного и нижнего альвеолярного нерва 14

1.3 Анализ факторов, оказывающих повреждающее действие на нижнеальвеолярный нерв при амбулаторных стоматологических вмешательствах 18

1.4 Резюме 25 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 27

2.1 Материал и методы экспериментального исследования 27

2.2 Материал и методы клинического исследования 31

2.3. Материал и методы электрофизиологических исследований 38

2.4. Материал и методы рентгенологического исследования 40

2.5. Материал и методы статистического исследования 43 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 45 ГЛАВА 4. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ВИДЕ ВЫВЕДЕНИЯ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА В НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ КАНАЛ 79 ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМУ КАНАЛУ 103 ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 115 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 131 ВЫВОДЫ 135 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 137 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 13 8

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ДОТ - дентальная объемная томография;

ДС - дуплексное сканирование;

ЛСК - линейная скорость кровотока;

НАА - нижняя альвеолярная артерия;

HAH - нижний альвеолярный нерв;

НЧ - нижняя челюсть;

НК - нижнечелюстной канал;

ПМ - пломбировочный материал;

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография;

ЦОПТ - цифровая ортопантомография;

ЧЛО - челюстно-лицевая область;

ЭОД - электроодонтодиагностика.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Современные технологии существенно упростили задачу сохранения зуба как функциональной единицы зубочелюстного аппарата после девитализации пульпы. Вместе с этим, проблема профилактики и лечения осложнений, возникающих при пломбировании корневых каналов зубов различными материалами, остается актуальной [17, 23, 51, 74, 117]. Одним из таких осложнений является выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал [31, 32, 141]. Риск выведения корневого герметика в данную анатомическую область может быть обусловлен не только особенностями строения нижней челюсти [193, 197], но и врачебными ошибками [67, 74, 111].

Проблеме «заапикапьной терапии» в литературе уделяется достаточно много внимания, в настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что большинство современных пломбировочных материалов предназначены только для об-турации корневого канала и не должны выводится в мягкие ткани, периодонт, полость кисты, верхнечелюстной синус или нижнечелюстной канал. В то же время, вопрос о целесообразности выведении корневых герметиков за апикальное отверстие среди практикующих врачей-стоматологов по-прежнему стоит очень остро [20, 67, 74, 111]. На качестве эндодонтического лечения напрямую сказывается большое количество сторонников «активной заверхушечной терапии», необоснованное применение устаревших материалов и методов, работа без электрометрического и рентгенологического контроля [20, 23, 54, 79, 112]. В подобных условиях попадание даже незначительного количества пломбировочного материала в нижнечелюстной канал приводит к компрессионной травме нижнего альвеолярного нерва [11, 21, 35, 63]. Возникает болевой синдром, характерный для неврита HAH, нарушение чувствительности пульпы зубов и кожи лица требуют сложного хирургического лечения и длительной послеоперационной реабилитации пациентов [21, 29, 51, 149].

По некоторым данным, проблема восстановления функций нижнего альвеолярного нерва напрямую зависит от длительности пребывания пломбировочного материала в нижнечелюстном канале, так как на процесс реабилитации влияют главным образом факторы компрессионного воздействия герметика на

сосудисто-нервный пучок, нарушения полноценного кровоснабжения, как самого нерва, так и иннервируемых им тканей [21, 47, 51, 55, 63].

Вопросы разработки способов оперативного доступа к нижнечелюстному каналу для декомпрессии нерва, лечебного комплекса послеоперационной реабилитационной терапии у пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, остаются открытыми, их актуальность подтверждается тяжестью течения и высокой частотой регистрации данного осложнения на амбулаторном стоматологическом приеме.

В связи со всем вышеизложенным, разработка новых методов лечения и профилактики данной патологии является необходимой и обоснованной.

Цель исследования.

Совершенствование диагностики, лечения и профилактики одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва.

Задачи исследования:

1. Установить основные причины и возрастно-половые особенности возникновения одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва при эндодон-тических вмешательствах.

2. В экспериментальных условиях изучить морфологические изменения в структурах HAH в зависимости от вида травмирующего агента.

3. Систематизировать существующие диагностические критерии степени повреждения HAH после эндодонических вмешательств с позиции доказательной медицины.

4. Дать сравнительную характеристику эффективности известных и предлагаемых способов оперативного доступа к HAH.

5. Изучить клинические и электрофизиологические проявления одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва.

6. Предложить комплекс лечебных мероприятий по восстановлению кровоснабжения и функций нижнего альвеолярного нерва.

Научная новизна исследования

Установлено, что причинами возникновения одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва при эндодонтических вмешательствах являются работа в корневом канале без учета анатомо-топографических и возрастно-половых особенностей строения нижней челюсти, рентгенологического и электрометрического контроля.

Впервые в эксперименте на животных установлен характер, сроки начала и тяжесть патоморфологических изменений в периневральных структурах сосудисто-нервного пучка нижней челюсти при контакте с различными по составу пломбировочными материалами. Установлено, что при длительном нахождении материала в нижнечелюстном канале, вне зависимости от химического состава корневого герметика, возникают выраженные сосудистые нарушения и необратимые патологические изменения в тканях нервного ствола.

Впервые разработаны диагностические критерии степени повреждения нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств посредством установления клинико-рентгенологических и электрофизиологических эквивалентов тяжести одонтогенной травмы по мере изменения электровозбудимости соответствующих зон кожи лица.

Впервые проведена сравнительная характеристика эффективности существующих способов оперативного доступа к сосудисто-нервному пучку нижней челюсти. Установлено, что способ доступа с использованием аутотрансплантата обеспечивает полную эвакуацию пломбировочного материала с минимальной операционной травмой.

Впервые изучены клинические проявления одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва после эндодонтических вмешательств. Установлено, что основными проявлениями данной патологии является болевой синдром и нарушение чувствительности соответствующих зон кожи лица и пульпы зубов, обусловленное нарушением кровоснабжения под действием компрессионного фактора. Впервые разработан комплекс до- и послеоперационной терапии, позволяющий восстановить трофическую функцию нижнего альвеолярного нерва, снять выраженный болевой синдром и фантомные боли, а также ускорить про-

цесс полной реабилитации больных (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2013153649 от 03.12.2013 г. «Способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал»).

Практическая значимость результатов исследования

Результаты диссертационного исследования обосновывают максимально раннее хирургическое вмешательство для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, поскольку установлена взаимосвязь тяжести и распространенности деструктивных изменений в сосудисто-нервном пучке нижнечелюстного канала в зависимости от сроков нахождения в полости пломбировочного материала и его химического состава.

Разработан оригинальный способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу, определены его преимущества по сравнению с существующими методиками. Практическому здравоохранению предложен комплекс послеоперационной терапии, разработаны показания и методика проведения контрольных исследований электропотенциалов кожи лица в период восстановительного лечения поврежденного нерва.

Усовершенствована разработанная рабочая классификация одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва с учетом обобщенных данных о наиболее типичных осложнениях эндодонтического лечения зубов.

Для врачей-стоматологов практического звена разработаны рекомендации в виде алгоритма мер по профилактике осложнений эндодонтического лечения зубов, результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на циклах последипломного усовершенствования врачей-стоматологов.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Механизм патологического действия пломбировочного материала на ткани сосудисто-нервного пучка нижней челюсти.

2. Особенности клинических проявлений неврита нижнего альвеолярного нерва.

3. Вестибулярный оперативный доступ к нижнечелюстному каналу с формированием костного аутотрансплантата прямоугольной формы.

4. Восстановление трофической функций нижнего альвеолярного нерва путем нормализации кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии.

5. Профилактика одонтогенных травм нижнего альвеолярного нерва.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ИПДО, хирургической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета.

Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет».

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ, из них 8 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2013153649 от 03.12.2013 г.

Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2011» (г. Москва, 2011), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2012), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 16-19 апреля 2012); IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 65-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 15-17 апреля 2013 г).

Апробация диссертации проведена на совместном межкафедральном заседании сотрудников кафедры стоматологии, терапевтической стоматологии, че-люстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста СтГМУ.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и методики исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, экспериментальное, морфофункциональ-ное и клиническое исследования, курировал подопытных животных в течение всего времени эксперимента. Автор осуществлял анализ клинической ситуации в каждом случае осложнения эндодонтического лечения и участвовал в проведении операции. Автором составлен архив больных с осложнениями эндодонтического лечения, в котором выделены различные группы больных в зависимости от локализации осложнений и тяжести повреждений. Результаты оригинальных исследований зафиксированы в операционных протоколах, индивидуальных паспортах животных, картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны выводы и практические рекомендации. Вклад в проведенное исследование составляет 100%.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материал и методы исследования, главы экспериментального исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель использованной литературы включает 221 источник, из них 79 отечественных и 142 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 103 рисунками и фотографиями, содержит 15 таблиц. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01200965925.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОДОНТОГЕННЫХ ТРАВМ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Механизм повреждения нижнего альвеолярного нерва при попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал

Известно, что пломбировочный эндодонтический пломбировочный материал должен обладать следующими свойствами: биологической совместимостью, непроницаемостью, нерастворимостью в тканевых жидкостях, бактерицидно-стью или бактериостатичностью, безосадочностью, (обладать пространственной стабильностью объема и формы), высокой адгезией к твердым тканям зуба, не окрашивать ткани зуба, быть рентгеноконтрастным, иметь достаточно большое рабочее время замешивания, при необходимости, легко удаляться из полости зуба, а так же обладать стабильной плотностью, чтобы после затвердевания в нем не образовывались поры [9, 10, 11, 24, 38, 67].

В настоящее время в эндодонтической практике активно и широко применяются новые методики и материалы для пломбирования корневых каналов. Однако при выполнении этой манипуляции пломбировочные материалы зачастую выводятся за пределы корня зуба в кость, мягкие ткани, нижнечелюстной канал, периодонт и верхнечелюстной синус [20, 24, 38, 47, 51].

Как считает Боровский Е. В., методы одного штифта и пасты не гарантирует надежную обтурацию корневых каналов. При этом не является исключением случаи выведения материала за верхушку корня. В ряде случаев в процессе пломбирования паста выводится в периодонтальные ткани в большом количестве, попадая иногда в нижнечелюстной канал и повреждая при этом III ветвь тройничного нерва [9]. Автор подчеркивает, что отказ от метода пломбирования только пастой, исключает выведение ПМ за верхушку корня, а наоборот, применение методики пломбирования с пастой и латеральной конденсацией гуттаперчевых штифтов, обеспечивает надежную обтурацию верхушечного отверстия и корневого канала.

В настоящее время при эндодонтическом лечении выведение пломбировочного материала за пределы корня зуба считается осложнением [9, 17, 36]. Исключение составляют препараты гидроокиси кальция [24] и композиции пористой гидроксиапатитной керамики, гидроокиси кальция с трикальцийфосфа-том, обеспечивающие склерозирующее воздействие на небольшие околокорневые деструктивные изменения в костной ткани альвеол [24, 32]. Исследования, посвященные изучению химических, цитотоксических, аллергенных свойств цементов и паст различных г