Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование лечения и реабилитации пациентов с невритом, вызванным выведением плобировочного материала нижнечелюстной канал

На правах рукописи

МИХАЙЛЕНКО 003484117

Александр Александрович

КЛШШКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕВРИТОМ, ВЫЗВАННЫМ ВЫВЕДЕНИЕМ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА В НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ КАНАЛ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Ставрополь - 2009

Работа выполнена по плану ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Осипян Эльдар Мушегович

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

2&009

г. в

часов на за-

Защита состоится «/У» седании диссертационного совета Д.208.098.01 в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01,

доктор медицинских наук, профессор V А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблеме выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала уделяется достаточно много внимания (Григорьянц JI.A., Бадалян В.А. 2002; Томазов М.В. 2003; Боровский Е.В. 2006).

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что большинство современных пломбировочных материалов предназначены только для обтурации корневого канала и не должны выводится в периодонт, кость или полость кисты. Несмотря на это, вопрос о выведении корневых герме-тиков за апикальное отверстие стоит очень остро. Кроме анатомически обусловленных причин, выведение пломбировочного материала за апекс зачастую является результатом ошибок эндодонтического лечения (Жохо-ва Н.С., Боровский Е.В. 2003; Kubihus R. 2001; Blanas N„ et all 2002).

Одним из наиболее опасных осложнений, возникающих при несоблюдении техники проведения эндодонтического лечения, является выведение пломбировочного материала в соседние анатомические образования - в частности, в нижнечелюстной канал (Бернштейн Б. И. 1966; Кристе-сиашвили Т.И., и соавт., 1997, Жохова Н.С., Боровский Е.В. 2003; Сирак C.B. 2006). Вне зависимости от вида пломбировочного материала его'вы-ведение в нижнечелюстной канал приводит к компрессионной травме нижнего альвеолярного нерва (Карлов В.А. 1991; Боровский Е.В. 2001; Григорьянц JI.A., и соавт., 2002; Томазов М.В. 2003). В этом случае возникающие болевой синдром, характерный для неврита нижнего альвеолярного нерва, нарушение электровозбудимости пульпы зубов и кожи лица требуют сложного лечения и длительной послеоперационной реабилитации пациентов (Сабалис Г.И., Карлов В.А. 1992; Григорьянц Л.А., и соавт., 2002; Жохова Н.С., Боровский Е.В. 2003; Сирак C.B. 2006; Kornmann F., Haessler D. 2002).

Проблема восстановления функций нижнего альвеолярного нерва напрямую зависит от длительности пребывания пломбировочного материала в нижнечелюстном канале, так как на процесс реабилитации влияют главным образом факторы компрессионной травмы, токсического действия пломбировочного материала на сосудисто-нервный пучок и нарушения полноценного кровоснабжения как самого нерва, так и иннервируемых им тканей (Григорьянц JI.A., и соавт., 2000, Томазов М.В. 2003; Kennett, R.P. 2000; Serhal, С., et all 2002).

До настоящего времени вопросы разработки способов оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и комплекса послеоперационной реабилитационной терапии у пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванным выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, всё ещё остаются открытыми.

В связи вышеизложенным, дальнейшая разработка методов лечения данной патологии является обоснованной и актуальной.

Цель исследования. Разработка и совершенствование методов хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных с нев-

ритом нижнего альвеолярного нерва, вызванным выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.

Задачи исследования:

1. Обосновать выбор экспериментальной модели для изучения влияния пломбировочного материала на ткани нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка.

2. Изучить степень токсического действия, оказываемого различными по химическому составу пломбировочными материалами в зависимости от длительности их нахождения в нижнечелюстном канале.

3. Разработать способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу для удаления выведенного пломбировочного материала.

4. Разработать комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий для восстановления кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии и функций нижнего альвеолярного нерва.

5. Изучить эффективность разработанного метода лечения на основе оценки ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна исследования. Впервые на лабораторных животных разработана и опробована экспериментальная модель неврита нижнего альвеолярного нерва, установлен объем и степень деструктивного влияния шести наиболее часто используемых в практике пломбировочных материалов на нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок кролика.

Доказано, что степень патологических изменений в тканях нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка зависит от состава и длительности нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале. Установлено, что все изученные пломбировочные материалы при непосредственном контакте с сосудисто-нервным пучком нижней челюсти вызывают выраженные патологические изменения.

Разработаны показания к оперативному вмешательству для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Установлено, что показаниями к операции по удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала являются болевой синдром, объективные данные электрофизиологического и рентгенологического исследований.

Впервые разработан способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу для удаления пломбировочного материала. Разработанный оперативный доступ характеризуется минимальной операционной травмой, отсутствием воспалительных осложнений, закрытием костной раны аутотрансплантатом без дополнительной фиксации. Доказано, что использование данного способа позволяет снизить тяжесть и существенно сократить послеоперационный период по сравнению с традиционными методами.

Впервые для оценки состояния кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии предложено ультразвуковое исследование с помощью цветового дуплексного сканирования. Установлено, что основными показаниями к применению метода цветового дуплексного сканирования сосудов нижней челюсти являются наличие признаков нарушения гемодинамики, данные электрофизиологического и рентгенологического исследований.

Впервые разработан способ комплексной послеоперационной реабилитации пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванного пломбировочным материалом, выведенным в нижнечелюстной канал, направленный на восстановление чувствительной, двигательной и трофической функций нижнего альвеолярного нерва за счет нормализации кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии. Лечебные мероприятия по разработанному способу позволяет полностью снять выраженный болевой синдром, фантомные боли, ускорить процесс реабилитации больных.

Разработаны практические рекомендации по профилактике осложнений эндодонтического лечения зубов нижней челюсти, включающие использование комплекса диагностических и прогностических критериев.

Практическая значимость результатов исследования. Установлено, что одной из причин возникновения неврита нижнего альвеолярного нерва, возникающего в результате выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, являются врачебные ошибки. К их числу относятся недостаточный рентгенологический контроль на этапах эндодонтического лечении зубов, использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без апекс-локатора, необоснованное использование некоторых материалов и методов для пломбирования корневых каналов.

Результаты экспериментального исследования имеют важное прикладное значение, поскольку обосновывают тактику хирургического вмешательства с целью удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Установлено, что удаление корневого герметика, независимо от его количества, необходимо проводить в максимально ранние сроки, так как при длительном нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале возникают необратимые патологические изменения в тканях нижнего альвеолярного нерва, с развитием выраженных сосудистых нарушений в бассейне нижней альвеолярной артерии.

Проведена сравнительная оценка эффективности разработанного способа оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и обосновано его применение, определены преимущества предложенного метода.

Доказана целесообразность и эффективность использования разработанного физиотерапевтического комплекса послеоперационной терапии пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва для восстановления чувствительной, двигательной и трофической функций нижнего альвеолярного нерва за счет восстановления кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии, что позволяет рекомендовать данный способ лечения в практику.

Определены показания к использованию разработанного способа оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва, что имеет важное значение для практического здравоохранения.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по профилактике осложнений эндодонтического лечения зубов, даны рекомендации по внедрению результатов диссертационного исследования в

учебный процесс на циклах последипломного усовершенствования врачей-стоматологов.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. В эксперименте на животных установлено, что при длительном нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале возникают выраженные патологические изменения в сосудисто-нервном пучке, лизис нерва и сосудистые нарушения.

2. Восстановление чувствительной, двигательной и трофической функций нижнего альвеолярного нерва невозможно без нормализации кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии.

3. Усовершенствованный способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу позволяет снизить объем операционной травмы и предотвратить разрыв сосудисто-нервного пучка.

4. Разработанный способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста СтГМА. Результаты исследования используются в работе врачей стоматологических поликлиник Ставропольской государственной медицинской академии, «ООО ЦЕНТР 7» и стоматологическом отделении Северо-Кавказского учебно-методического центра г. Ставрополя. На разработанные: «Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу» и «Способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал» получены патенты РФ №2326619 и №2348434.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор провел подробный анализ современной литературы, экспериментальное и клиническое исследования. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых морфологического и клинического исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, получено 2 патента РФ на изобретение. Материалы диссертационного исследования обсуждены на: IV открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Ставрополь, 2007 г.), «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007 г.), XV открытой меж-

региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2008 г.). Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия». Номер государственной регистрации-0 120 095 01 47.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 224 источника, из них отечественных - 68, зарубежных -156. Диссертация иллюстрирована 124 рисунками, содержит 32 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментального исследования. В задачи экспериментального исследования входило изучение патологического действия, оказываемого различными по химическому составу пломбировочными материалами на ткани нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка в зависимости от длительности их нахождения в нижнечелюстном канале. Проводилось морфологическое изучение патологических изменений, возникающих в сосудисто-нервном пучке кролика под воздействием различных материалов, применяемых для пломбирования корневых каналов, спустя 2, 6 и 12 месяцев от начала эксперимента. Экспериментальное исследование проводилось на 42 кроликах, животные были разделены на 6 групп, в зависимости от вида пломбировочного материала, выводимого в нижнечелюстной канал (табл. 1).

Таблица 1

Количество животных и сроки их выведения из эксперимента

------ Сроки выведения животных " -—-—(мес) Группы наблюдения ~—-—__ 2 мес 6 мес 12 мес

Количество животных

«Эндометазон» (1-я группа) 3 2 2

«Резодент» (2-я группа) 3 2 2

«Нон-фенол» (3-я группа) 3 2 2

«Фосфат» (4-я группа) 3 2 2

«Трикредент» (5-я группа) 3 2 2

«МетАпекс» (6-я руппа) 3 2 2

ВСЕГО животных 18 12 12

Оперативное вмешательство на животных проводилось следующим образом (рис. 1).

Рис. 2. Схема этапов проведения морфологического и гистологического исследований

Тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин и окраской гематоксилином и эозином, по Маллори, по Бильшовскому, по Футу.

Материалы и методы клинического исследования. Всего с 2004 по 2009 годы было обследовано и прооперированно 95 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет без тяжелой соматической патологии. Все пациенты-женщины (табл. 2).

Рис. 1. Схема оперативного вмешательства в эксперименте

Животным под 2% рометаровым наркозом проводили разрез мягких тканей вдоль края тела нижней челюсти длиной до 2 см, твердосплавным бором трепанировали кортикальную пластинку в проекции нижнечелюстного канала, в который вводили пломбировочный материал. Затем края раны ушивались наглухо. С целью определения точной локализации пломбировочного материала в нижнечелюстном канале кролика проводилось рентгенологическое исследование. Животных выводили из эксперимента передозировкой эфира. В результате эксперимента были получены и изучены 42 блока челюстей кроликов и 725 гистологических срезов (рис.2).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту ___

Возраст Абс. %

до 25 лет 28 29,5

25-34 32 33,7

35-44 24 25,3

45-54 11 11,6

ВСЕГО 95 100

Лечение и обследование больных проводилось на кафедре стоматологии ФПОСтГМА и кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СтГМА. В зависимости от типа проводимого оперативного вмешательства и послеоперационного лечения все больные были распределены на 2 группы: основную - 76% и контрольную - 24% пациентов.

Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу. Перед проведением оперативного вмешательства производилось подробное рентгенологическое исследование, устанавливалась точная локализация пломбировочного материала в нижнечелюстном канале.

После проведения проводникового и инфильтрационного обезболивания выполнялся трапециевидный разрез от ретромолярной области до клыка, где проводился вертикальный послабляющий разрез. С помощью распатора отслаивался полный слизисто-надкостничный лоскут. На обнаженной кортикальной пластине челюсти обозначался ход (горизонталь) нижнечелюстного канала - на 0,5-0,7 см ниже границы перехода альвеолярной части в основание нижней челюсти. С помощью ультразвукового аппарата «Р^гоБигдегу» выполнялась остеотомия в виде прямоугольного окна в средней трети нижней челюсти по намеченным границам. Распиливание кости проводилось под углом 45°, с постоянным охлаждением стерильным физиологическим раствором. Угол распила в 45° позволял в дальнейшем репозировать костный фрагмент без дополнительный фиксации. Затем отделяли остаточные костные перегородки. Костный ауто-трансплантат подламывлся и отделялся в виде фрагмента кортикальной пластинки прямоугольной формы размером 1x1,5 см. Полученный ауто-трансплантат помещали в 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата, затем удалялся весь пломбировочный материал из нижнечелюстного канала и губчатой кости челюсти. Костную рану промывали растворами антисептиков. Костный дефект закрывали аутотрансплантантом, резорбируемой мембраной, слизисто-надкостничным лоскутом, рану ушивали. Швы снимали на 7 - 8 - е сутки.

Материал и методы электрофизиологических исследований. Исследование электоровозбудимости пульпы интактных зубов производилось с применением аппарата РАЯКЕЬЬ США. Всего было обследовано 244 пациента.

Методика работы с аппаратом РА11КЕЫ,: предварительно наносили на поверхность исследуемого зуба гидрогель или зубную пасту, фиксировали электрод аппарата на чувствительной точке зуба. По электронной шкале прибора регистрировали пороговую сила тока. Кроме изучения по-

рога электровозбудимости пульпы зубов, проводили исследование электрочувствительность кожи лица. При выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал зона потери чувствительности кожи была ограничена областью иннервации нижнего альвеолярного нерва соответствующей стороны. Для точного определения локализации зоны гипо- и парестезии и для аргументированной интерпретации результатов послеоперационной терапии была разработана следующая схема (рис. 3).

Рис. 3. Схематичное изображение зоны парестезии лица. А-угол рта, В - середина красной каймы нижней губы, С - выступающая часть подбородка

Для построения условных квадрантов на лице пациента отмечали три точки: угол рта пациента - точка А, середина красной каймы нижней губы - точка В и точка С - выступающая часть подбородка. Вертикаль, опущенная из точки А пересекала две перпендикулярные ей линии, проведённые через точки В и С, образуя шесть квадрантов. По количеству квадрантов определяли зону парестезии кожи лица пациента до лечения, а так же оценивали степень восстановления электрочувствительности после проведения комплекса лечебных мероприятий

Исследование электрочувствительности кожи лица проводилось следующим образом. Кожа лица в исследуемой области предварительно обрабатывалась 70% раствором этилового спирта для дезинфекции и улучшения электрического контакта. Электрод аппарата РАЮчЕ1Х прикладывали к симметричным зонам на лице в месте выхода нижнего альвеолярного нерва в соответствующих квадрантах. Определяли минимальную силу тока, вызвавшую первое ощущение у пациента (покалывание, пощипывание и т. д.), о котором он сразу сигнализировал врачу. Исследование электрочувствительности кожи лица проводилась каждому пациенту во всех шести квадрандах до- и после операции, а так же после окончания физиотерапевтического послеоперационного комплекса лечения.

Материал и методы рентгенологического исследования. Рентгенологическое исследование проводилось до и в различные сроки после оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Всего было изучено 316 обзорных рентгенограмм пациентов. Ортопантомограммы получены на ортопантомографах "Планмека 2002 ЕС Пролайн" (Финляндия) и "Кранекс 02" (Финляндия) при следующих параметрах: 60-75 кВ, 7 мА, выдержка 10 сек. Кроме этого, было выполнено 135 визиографических и 26 КТ исследований.

Материал и методы цветового дуплексного сканирования сосудов. Для определения показателей кровотока в русле нижней альвеолярной артерии (НАЛ) применяли метод ультразвукового исследования -цветовое дуплексное сканирование артерий. Всего было обследовано 196 пациентов.

Исследование проводилось в В-режиме, линейным датчиком с диапазоном частот 7-10 МГц. Датчик устанавливали в проекции НАА - по ходу артерии в нижнечелюстном канале. С получением цветового участка НАА включали триплексный режим, устанавливали метки объёма в пределах 2/3 просвета сосуда по его ходу под углом менее 60° и регистрировали показатели ЛСК. При оценке допплеровских характеристик кровотока по НАА определяли пиковую систолическую скорость кровотока (Vmax), и усреднённую по времени скорость кровотока (ТАРУ).

ТАРУ измерялся автоматически, с учетом средних значений скорости движения и среднего числа мишеней. После записи сердечного цикла, пригодного для измерения ТАРУ, сканер автоматически обрабатывал по спектральному расширению среднюю скорость движения частиц крови в потоке, с учетом количества частиц, движущихся с разными скоростями.

Объёмная скорость кровотока (Vvol) отражала количество крови (мл) проходящей по сосуду в минуту и рассчитывалась по формуле: .

Vvol = А*ТАРУ*60, где А (площадь сечения сосуда) = (tixD2)/4, D -диаметр сосуда в диастолу.

Материал и методы статистического исследования. Статистическую обработку полученных данных проводили на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием программы STA-TISTICA 3.07. Для выбора наиболее подходящих статистических критериев была произведена проверка нормальности распределения полученных данных с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для установления причинно-следственных взаимоотношений между изученными показателями применяли дисперсионный анализ с использованием критерия Фишера и последующими множественными сравнениями (критерий Стью-дента). Для анализа качественных показателей использовался критерий X2. Обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как показали результаты исследования при воздействии «Эндоме-тазона» на ткани сосудисто-нервного пучка, к 6-му месяцу эксперимента происходило полное исчезновение нерва и образование рубца (рис. 4 А). Длительное воздействие «Эндометазона» -12 месяцев - вызывало расплавление стенок окружающих нерв кровеносных сосудов.

При воздействии «Резодента» на 2-ой месяц исследования выявлялся некроз нерва преимущественно в месте его непосредственного контакта (рис. 4 Б). На 12-й месяц эксперимента выявлен фрагментарный некроз нерва с образованием демаркационной зоны с тонкостенными кровеносными сосудами и макрофагами, ограничивающими некроз и «Резодент» от прилежащих тканей.

Рис. 4. А) Слева - некроз нерва в области соприкосновения «Эндометазо-на» с нервом. Окраска по Маллори. 06.40, ок.16. Б) Справа - «Резодент» Разволокнение и очаги некроза в нерве. Окраска по Маллори. Об. 10, ок. 16

При воздействии на ткани «Нон-фенола» на 6-ой месяц происходил фрагментарный лизис нервных волокон и их разволокнение, наблюдались клеточные иммунные реакции, проявляющиеся лимфоцитарно- макрофа-гальным инфильтратом с большим количеством нейтрофилов и эозинофи-лов (рис. 5 А).

В группе животных с «Фосфат» со 2-го месяца эксперимента отмечен ареактивный, некомпенсируемый некроз структур, соприкасающихся с материалом, что к 12-му месяцу приводило к полному лизису окружающих тканей, что инициировало вторичные кровоизлияния (рис. 5 Б).

Рис. 5. А) Слева - «Нон-фенол». Лизис нервных волокон. Окраска по Биль-шовскому. Об.40, ок.16. Б) Справа - «Фосфат» Лизис нерва. Окраска гематоксилином и эозином. 06.16, ок.16

При воздействии «Трикредента» на 2-ой месяц эксперимента обнаруживались патологические изменения, выражающиеся отеком и вакуолизацией нервных волокон, а в участках непосредственного контакта с «Трикредентом» - прямым некрозом (рис. 6 А).

В ходе экспериментального исследовапния была выявлена способность макрофагов фагировать частицы «Трикредента» и распространять их по ходу нервного ствола, тем самым вызывая обширный некроз нерва и окружающих тканей.

При воздействии «МетАпекса» на 2-ой месяц эксперимента отмечен некроз нервных волокон со сменой фаз гидратации и дегидратации, с последующим нарастанием экссудативных процессов, проявляющихся нагноением и образованием зрелой рубцовой ткани лишь к 12-му месяцу эксперимента (рис. 6 Б).

Рис. 6. А) Слева - гибель макрофагов вокруг частиц «Трикредента». Окраска гематоксилином и эозином. Об.40, ок. 16. Б) Справа - «МетАпекс» Гомогенизация нерва. Окраска по Футу. Об. 10, ок. 16

Таким образом, результаты экспериментального исследования показали, что механизм воздействия на ткани сосудисто-нервного пучка у каждого пломбировочного материала (ПМ) носит однотипный характер, но в любом случае, при длительном нахождении ПМ в нижнечелюстном канале (НК), в конечном итоге возникает лизис нерва и выраженные сосудистые нарушения.

В задачи клинической части настоящего исследования входила разработка методики и проведение лечебных мероприятий по оперативному удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, а также комплексная реабилитация больных с невритами нижнего альвеолярного нерва в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно проблема восстановления функций нижнего альвеолярного нерва являлась в данном исследовании наиболее актуальной.

Результаты клинических наблюдений в основной группе (91%) показали, что скорость восстановления функций HAH напрямую зависит от нескольких факторов, среди которых основное место занимает химическое происхождение ПМ и длительность его нахождения в НК. Чем быстрее проводилось удаление ПМ из нижнечелюстного канала, тем быстрее наступало восстановление функций HAH.

Вместе с тем, традиционная послеоперационная терапия по восстановлению функций HAH в контрольной группе пациентов (24%) - витаминотерапия, электрофонофорез гидрокортизоном, блокады, УВЧ, показала в большинстве случаев свою несостоятельность (табл. 3).

Полное клиническое выздоровление в результате применения разработанной методики хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва в основной группе наблюдалось у 27 (37,5%) больных. После лечения с использованием традиционных методик (группа контроля) полного клинического выздоровления не наблюдалось ни у одного пациента.

Разработанный способ оперативного доступа к НК и способ лечения неврита HAH, вызванного выведением ПМ в НК, позволяет избежать патологических изменений в сосудисто-нервном пучке под действием ПМ. В этом случае сроки восстановления функций HAH сокращаются благодаря применению комплексной послеоперационной терапии. В основной группе сроки реабилитации пациентов составили 60,8±3,5 суток, что значимо от-

личается от контрольной группы (185,5±5,19 суток), и подтверждается критерием Манн-Уитни (р< 0,05).

Таблица 3

Оценка эффективности лечения больных контрольной и __основной групп_

Группы Число наблюдений Критерии

Значительное улучшение (клиническое выздоровление) Улучшение Без перемен Ухудшение

Основная 72 (76%) 27 (37,5%)* 39 (54,2%)* 6 (8,3%)* -

Контрольная 23 (24%) - 13 (52,2%) 8 (34,8%) 2 (9,4%)

♦Величины значений основной группы наблюдения значимо отличаются от контрольной группы (Критерий X2).

При обобщении результатов осмотра и обследования 95 (100%) прооперированных больных (основная группа- 76%) и контрольной группы 24% были выявлены следующие осложнения, возникшие после проведения оперативного вмешательства по удалению ПМ из НК (табл. 4).

Отёк мягких тканей в области оперативного вмешательства в основной группе выявлен у 12 (16,6%) пациентов, воспаление в области оперативного доступа у 5 (7%) пациентов, гиперемия у 15 (16,7%), что существенно ниже чем в контрольной группе - где отёк мягких тканей наблюдался у 20 (87%) пациентов, воспаление у 12 (30,4%) и гиперемии у 18 (75%) пациентов.

Таблица 4

Частота осложнений в основной группе исследования

(разработанный способ) и группе контроля (стандартная методика)

Характер осложнений Характер оперативного вмешательства

Стандартный оперативный доступ без формирования аутотрансплантата, контрольная группа, п=23 Оперативный доступ с формированием аутотрансплантата, основная группа, п=72

Отек мягких тканей 20 (87%) 12 (16,6%)*

Воспаление в области оперативного доступа 12 (30,4%) 5 (7%)*

Гиперемия 18 (75%) 15 (16,7%)*

* Значимое отличие от контрольной группы (Критерий X2)

В обеих группах пациентам проводилось исследование электрочувствительности кожи лица. При выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал зона потери чувствительности кожи была ограничена областью иннервации нижнего альвеолярного нерва соответствующей стороны. Если до лечения и сразу после проведения операции по уда-

лению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала данные электрочувствительности кожи лица пациентов варьировались незначительно, то в послеоперационном периоде отмечалось значительное расхождение показателей в основной и контрольной группах уже через 1 месяц проведения послеоперационной терапии (табл. 5).

Через 1 месяц после применения разработанной методики хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва в основной группе показатели электровозбудимости кожи лица в соответствующих квадрантах составили: 1-пв -39,5±0,1 мкА, П-лв - 42,5±0,3 мкА, Ш-пс - 40,5±0,2 мкА, 1У-лс - 43,6±0,5 мкА, У-пн - 40,2±0,2 мкА, У1-лн - 41,5±0,6 мкА, что значимо отличается от показателей электровозбудимости в контрольной группе наблюдения: 1-пв -53,2±0,2 мкА, П-лв - 48,7±0,6 мкА, Ш-пс - 44,5±0,5 мкА, 1У-лс - 55,6±0,2 мкА, У-пн - 44,5±0,7 мкА, У1-лн - 45,0±0,4 мкА.

Таблица 5

Средние значения электровозбудимости кожи лица в исследуемых зонах в основной и контрольной группах через 1 месяц

после опе рации

—Квадрант Группа 1-пв П-лв Ш-пс 1У-лс У-пн У1-лн

Основная 39,5± 0,1* 42,5± 0,3* 40,5± 0,2* 43,6± 0,5* 40,2± 0,2* 41,5± 0,6*

Контрольная 53,2± 0,2 48,7± 0,6 44,5± 0,5 55,6± 0,2 44,5± 0,7 45,0± 0,4

*р < 0,05 - достоверность в сравнении между основной и контрольной группами

При повторном исследовании электрочувствительности кожи лица пациентов через 3 месяца, в основной группе отмечались незначительные отклонения электровозбудимости от нормы, в то время как в контрольной группе, полученные показатели оставались завышенными (табл. 6).

Таблица 6

Средние значения электровозбудимости кожи лица в исследуемых зонах в основной и контрольной группах через 3 месяца

после опе] эашш

^^ Квадрант Группа 1-пв П-лв Ш-пс 1У-лс У-пн У1-лн

Основная 36,5± 0,3* 38± 0,4* 34,5± 0,7* 38,4± 0,8* 37,1± 0,5* 37,8± 0,7*

Контрольная 43,2± 0,6 41,4± 0,3 38,5± 0,4 45,2± 0,3 40,1± 0,6 42,0± 0,4

*р < 0,05 - достоверность в сравнении между основной и контрольной группами

Полученные данные значений электрочувствительности кожи лица пациентов в основной группе (1-пв -36,5±0,3 мкА, П-лв - 38±0,4 мкА, Ш-пс - 34,5±0,7 мкА, 1У-лс - 38,4±0,8 мкА, У-пн - 37,1±0,5 мкА, У1-лн - 37,8±0,7 мкА), значимо отличаются от значений электровозбудимости кожи лица у

пациентов в контрольной группе: 1-пв - 43,2±0,6 мкА, П-лв - 41,4±0,3 мкА, Ш-пс - 38,5±0,4 мкА, 1У-лс - 45,2±0,3 мкА, У-пн - 40,1±0,6 мкА, У1-лн -42,0±0,4 мкА, что подтверждает эффективность разработанного способа оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и эффективность восстановления функций сосудисто-нервного пучка с применением разработанного метода лечения.

Для определения степени нарушения кровообращения в результате сдавления нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка ПМ проводилось дуплексное сканирование НАА с цветным допплеровским картированием кровотока (триплексное сканирование) с обеих сторон. При исследовании визуализировались обе НАА в В-режиме и в режиме ЦДК, регистрировались спектрограммы артерий, вычислялись показатели максимальной скорости кровотока, усредненной по времени скорости кровотока (ТАРУ) и измерялись просветы артерий (диаметр). В результате анализа скоростных показателей во всех случаях отмечалась гемодинамически значимая асимметрия показателей линейных и объёмных скоростей кровотока в исследуемых артериях (табл. 7).

Таблица 7

Средние гемодинамические показатели кровотока

в бассейне НАА до проведения операции_

Показатели Основная группа Контрольная группа

Ушах линейная (см/сек) 21,6±0,1* 20,8±0,2

Б артерии (см) 0,07±0,003* 0,068± 0,005

ТАРУ усредненная (см/сек) 11,3±0,07* 10,15±0,09

Ууо1 (мл/мин) 2,6±0,04* 2,21±0,08

*р < 0,05 - достоверность в сравнении между основной и контрольной группами

При сравнении показателей Углах и Ууо1 в бассейне НАА до проведения оперативного вмешательства по данным ДС статистически значимых отличий не было выявлено. Показатели Ушах - 21,6±0,1 см/сек, Ууо1 -2,6±0,04 мл/мин (основная группа) и Ушах - 20,8±0,2 см/сек, Ууо1 -2,21±0,08 мл/мин (контрольная группа) (рис.7).

В тШхШШШШШЩ. 20,8 III

2,6 2,21.

1 1 9 ;

Рис. 7. Сравнительные показатели средней Утах и Ууо1 НАА до операции в основной и контрольной группах

После хирургического вмешательства проводилось контрольное рентгенологическое исследование. Для определения степени восстановления кровотока в бассейне НАА через 2 недели после оперативного вмешательства выполнялось ДС с ЦДК (рис. 8)._

Рис. 8. Допплерограмма НАА на стороне поражения через неделю после хирургического лечения

Отмечено, что в обеих группах исследования рост показателей Ууо! НАА через две недели после проведения оперативного вмешательства по данным ДС с ЦДК опережает рост значений Ушах (табл. 8)

Таблица 8

Средние гемодинамические показатели кровотока в бассейне НАА

через 2 недели после проведения оперативного вмешательства

Показатели Основная группа Контрольная группа

Утах линейная (см/сек) 33,2±0,5* 25,1±0,7

Э артерии (см) 0,09±0,003* 0,079±0,005

ТАРУ усредненная (см/сек) 15,6±0,9* 9,21±0,7

Ууо! (мл/мин) 5,95±0,05* 2,71±0,04

*р < 0,05 - достоверность в сравнении между основной и контрольной группами

В основной группе исследования отмечались более высокие показатели Ушах - 33,2±0,5 см/сек и Ууо1 - 5,95±0,05 мл/мин, по сравнению с контрольной Углах - 25,1±0,7 см/сек, Ууо1 - 2,71±0,04 мл/мин, что обусловлено восстановлением диаметра сосуда в основной группе наблюдения (рис. 9).

Рис. 9. Сравнительные показатели средней Утах и Ууо1 НАА через 2 недели после проведения оперативного вмешательства в основной и контрольной группах

Рис. 10. Допплерограмма НАА на стороне поражения после проведения комплексной послеоперационной терапии

По данным ДС исследования во всех случаях было отмечено увеличение скоростных и временных показателей кровотока (Ушах и ТАРУ) по НАА, вычислялась объёмная скорость кровотока (Ууо1) (табл. 9).

Таблица 9

Средние гемодинамические показатели кровотока в НАА

Показатели Основная группа Контрольная группа

Утах линейная (См/сек) 42,6±0,7* 36,5±0,9

Б артерии (см) 0,13±0,005* 0,10±0,007

ТАРУ усредненная (см/сек) 22,4±0,9* 16,6±0,7

Ууо1 (мл/мин) 17,8±0,7* 6,78±0,6

*р < 0,05 - достоверность в сравнении между основной и контрольной группами

После проведения комплексной послеоперационной терапии для определения нормализации кровотока в бассейне НАА проводилось контрольное ДС

По данным ДС после проведения восстановительной терапии показатель Ууо1 в основной группе повысился и составил 17,8±0,7 мл/мин, в контрольной Ууо1 - 6,78±0,6 мл/мин. Этот факт свидетельствует о восстановлении нормального диаметра сосуда (НАА) в основной группе к данному сроку наблюдения (рис. 11).

Рис. 11. ведения группах

Сравнительные показатели средней Утах и ¥уо1 НАА после про-физиотерапевтического комплекса в основной и контрольной

Изменения показателей Ушах-(табл. 10) на всех этапах лечения в основной и контрольной группах наблюдения прогрессивно увеличивались и составили в основной группе через 2 недели после операции 33,2±0,5 см/сек, после проведения реабилитационной терапии - 42,6±0,7 см/сек.

Таблица 10

Сравнительные показатели средней Ушах НАА на этапах _лечения в основной и контрольной группах__

Срок Группа До проведения лечения Через 2 недели после операции После проведения реабилитационной терапии

Основная (п=72) 21,б±0,1* 33,2±0,5* 42,6±0,7*

Контрольная (п=23) 20,8±0,2 25,1±0,7 Зб,5±0,9

*р < 0,05 - достоверность в сравнении между основной и контрольной группами

В контрольной группе через 2 недели после операции показатель Ушах составил 25,1 ±0,7 см/сек, после проведения реабилитационной терапии - Зб,5±0,9 см/сек (рис. 12 А).

В то же время, показатели Ууо1 НАА (табл. 11) по данным ДС в основной и контрольной группах исследования значительно изменялись в зависимости от увеличения диаметра сосуда (рис. 12 Б).

Таблица 11

Сравнительные показатели средней Ууо1 НАА иа этапах _лечения в основной и контрольной группах

Срок Группа ^^^ До проведения лечения Через 2 недели после операции После проведения реабилитационной терапии

Основная (п=72) 2,6±0,04* 5,95±0,05* 17,8±0,7*

Контрольная (п=23) 2,21±0,09 2,71±0,04 6,78±0,6

*р < 0,05достоверность в сравнении между основной и контрольной группами

Через 2 недели после проведения операции по удалению ПМ из НК в основной группе наблюдения показатель средней Ууо1 составил 5,95±0,05 мл/мин, что значимо отличается отданных контрольной группы Ууо1- 2,71±0,04 мл/мин.

После проведения реабилитационной терапии значение Ууо1 в основной группе составило 17,8±0,7 мл/мин, что в несколько раз превышает значение показателей Ууо1 в контрольной группе- 6,78±0,6 мл/мин.

Данное статистически значимое отличие показателей в основной группе наблюдения свидетельствует об эффективности разработанной методики хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва, которая позволяет восста-

новить диаметр сосуда и тем самым нормализовать кровоснабжение в бассейне НАА и полностью восстановить функции HAH.

Рис. 12. А) Слева - сравнительные показатели средней Vmax НАА на этапах лечения в основной и контрольной группах. Б) Справа - сравнительные показатели средней Vvol НАА на этапах лечения в основной и контрольной группах

Полученные данные показали, что для оценки кровоснабжения в русле НАА наиболее эффективным является показатель объёмной скорости кровотока -Vvol, который отражает реальный уровень кровотока в русле НАА с учётом диаметра артерии, в то время как показатель линейной скорости не отражает реальное количество крови, проходящей по сосуду.

Таким образом, полученный положительный результат лечения у 91% пациентов свидетельствует об эффективности разработанной методики хирургического вмешательства и послеоперационной реабилитации пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва.

Результаты проведённого исследования показали, что чем быстрее проводилось удаление пломбировочного материала из НК, тем меньше была вероятность возникновения морфологических изменений в сосудисто-нервном пучке за счёт компрессионной травмы и выраженного цито-токсического действия выведенного пломбировочного материала, и тем быстрее происходила послеоперационная реабилитация больных, В свою очередь, полное восстановление функций HAH не представлялось возможным без нормализации кровообращения в бассейне нижнеальвеолярной артерии.

Таким образом, разработанные методы хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных с невритом HAH, вызванным выведением ПМ в НК, позволяют сократить период полной реабилитации больных, а так же способствуют восстановлению кровоснабжения в бассейне НАА и полному восстановлению функций HAH.

выводы

1. Выбор в качестве экспериментальной модели нижней челюсти кролика для изучения влияния пломбировочного материала на ткани нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка обусловлен простотой оперативного доступа, сходством анатомического строения и возможностью объективной оценки степени возникающих патологических изменений.

2. Степень патологического действия, оказываемого пломбировочным материалом на ткани нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, зависит от его состава и длительности нахождения в канале:

- при воздействии «Эндометазона», «Нон-фенола» и «МетАпекса» на ткани к 6-12 месяцу эксперимента происходит фрагментарный лизис нервных волокон и их разволокнение, образование рубца и расплавление стенок кровеносных сосудов;

- при воздействии «Резодента» и «Трикредента» на 2 месяц исследования отмечен некроз нерва в месте контакта с материалом, к 6-12 месяцу -фрагментарный некроз нерва с образованием демаркационной зоны с тонкостенными кровеносными сосудами и макрофагами;

- при воздействии «Фосфата» со 2 месяца эксперимента отмечен аре-активный, некомпенсируемый некроз соединительнотканных и костных структур, соприкасающихся с материалом, к 12 месяцу - полное лизирова-ние окружающих материал тканей.

3. Разработанный способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу с использованием аутотрансплантата позволяет полностью удалить весь пломбировочный материал, снизить объем операционной травмы при создании оперативного доступа и предотвратить разрыв сосудисто-нервного пучка.

4. Разработанный способ лечения неврита альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, позволяет уменьшить риск возникновения воспалительных осложнений, сократить срок реабилитации пациентов после проведения операции, полностью снять выраженный болевой синдром и фантомные боли.

5. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных по разработанному методу показал, что терапия, проводимая в до- и послеоперационном периоде, обеспечивает быстрое восстановление порога электровозбудимости пульпы зубов и кожи лица, а так же позволяет ускорить процесс полной реабилитации больных на 75-80% по сравнению с традиционными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики осложнений в виде выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, рекомендуется проводить рентгенологический контроль на этапах прохождения и пломбирования корневых каналов, использовать инструменты с резиновым ограничителем длины, линейку, апекс-локатор для определения рабочей длины корневого канала.

2. При выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, удаление материала, независимо от его количества, необходимо проводить в максимально ранние сроки.

3. Для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала рекомендуется проводить оперативный доступ с формированием аутотрансплантата под углом 45° с помощью ультразвукового аппарата «Р1его5иг§егу», что позволяет в дальнейшем репозировать костный фрагмент без дополнительной фиксации.

4. В дооперационном периоде целесообразно использование антибактериальных, десенсибилизирующих, и иммунокорригирующих средств.

5. В послеоперационном периоде рекомендуется применение антибактериальных, десенсибилизирующих и иммунокоррегирующих средств, а так же лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, улучшающих окислительно-восстановительные процессы в тканях нижней челюсти: амплипульс-форез 2% раствором никотиновой кислоты, витаминотерапию (В1 и В12), грязелечение, АТФ, гидромассаж, хвойно-жемчужные и сульфидные ванны, лазеро- и магнитотерапию аппаратом «Оптодан», иглореф-лексотерапию, фонофорез 0,5% раствором гидрокортизона, противовирусную терапию препаратами «Гепон» и «Реаферон».

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения/ Михайленко, A.A., C.B. Сирак, A.A. Слетов, A.A. Долга-лев// Институт стоматологии. - 2008. №2(39), С. 84-87.

2. Михайленко, A.A. Интраоперационная тактика ведения больных после удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала/ C.B. Сирак, A.A. Михайленко //Медицинский алфавит. Стоматология. -2007. -№2(73) -С. 15-16.

3. Михайленко, A.A. Оценка риска осложнений эндодонтических манипуляций на основе показателей анатомо-топографического строения нижней челюсти/ C.B. Сирак, A.A. Коробкеев, A.A. Михайленко// Эндо-донтия today. - 2008. - №2 - С. 55-60.

4. Комплексная хирургическая помощь при осложнениях эндодонтического лечения зубов нижней челюсти/ C.B. Сирак, A.A. Слетов, A.A. Михайленко, Т.Г. Мажаренко, A.B. Федурченко//Учебное пособие. Москва. Изд. «МИА». 2006. - 86 с. С илл.

5. Михайленко, A.A. Показания и тактика лечения неврита нижнеальвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал/А.А. Михайленко// Материалы XV итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2007. - С. 372.

6. Михайленко, A.A. Проблемы эндодонтического лечения зубов по данным анкетирования врачей-стоматологов/ C.B. Сирак, Е.М. Максимова, A.A. Михайленко // Актуальные вопросы клинической стоматологии. Сборник научных работ (под редакцией д.м.н., профессора С.Н. Гаражи) -Ставрополь. Изд. 2007, С. 55-56.

7. Михайленко, A.A. Комплексное лечение неврита нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал/ C.B. Сирак, A.A. Михайленко //Новое в теории и практике стоматологии. Сборник научных работ (под редакцией д.м.н., профессора Е.А. Братина; д.м.н., профессора К.Г. Каракова) - Ставрополь. Изд. 2007.-С. 236-240.

8. Михайленко, A.A. Оперативный доступ к нижнечелюстному каналу для удаления пломбировочного материала/ C.B. Сирак, A.A. Михайленко // Новое в теории и практике стоматологии. Сборник научных работ (под редакцией д.м.н., профессора Е.А. Брагина; д.м.н., профессора К.Г. Каракова) - Ставрополь. Изд. 2007. - С. 233-236.

9. Михайленко, A.A. Особенности анатомо-топографического строения нижней челюсти как одного из факторов риска выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал/ C.B. Сирак, A.A. Михайленко, A.A. Коробкеев //Медицинский вестник Северного Кавказа. Ставрополь, - 2008.-№2 - С. 35-38.

10. Михайленко, A.A. Изучение морфологических изменений, возникающих в сосудисто-нервном пучке кролика под действием различных

пломбировочных материалов в эксперименте / C.B. Сирак, A.A. Михай-ленко, А.Б. Ходжаян// Эндодонтия today. - 2009. - №3 - С. 29-35.

Патенты на изобретение

1. Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу Патент РФ на изобретение №2326619, от 20 июня 2008г. (соавт. A.A. Михайленко, C.B. Сирак, A.A. Слетов, JI.A. Григорьянц).

2. Способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал Патент РФ на изобретение №2348434, от 10 марта 2009г. (соавт. A.A. Михайленко, C.B. Сирак, А.Г. Сирак, A.A. Слетов).

Список сокращений

ЭОД - электроодонтодиагностика

НК - нижнечелюстной канал

HAH - нижний альвеолярный нерв

НАА - нижняя альвеолярная артерия

ПМ - пломбировочный материал

ДС - дуплексное сканирование

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЛСК - линейная скорость кровотока

I-пв - правый верхний квадрант

II-лв - левый верхний квадрант Ш-пс - правый средний квадрант

IV-лс - левый средний квадрант

V-пн - правый нижний квадрант

VI-лн - левый нижний квадрант

Михайленко Александр Александрович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 10.11.09. Подписано в печать 10.11.09.

Бумага типогр. №2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. Печ.1,0

Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2132. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Несмотря на неуклонно повышающийся уровень оснащенности муниципальных стоматологических поликлиник и частных кабинетов, всё ещё достаточно остро стоит вопрос о качестве выполнения эндодонтического лечения [11, 83, 153].

Проблеме выведения пломбировочного материала (ПМ) за пределы корневого канала уделяется достаточно много внимания [8, 21, 63]. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что большинство современных ПМ предназначены только для обтурации корневого канала и не должны выводится в периодонт, кость или полость кисты. Несмотря на это, вопрос о выведении корневых герметиков за апикальное отверстие стоит очень остро. Кроме анатомически обусловленных причин, выведение ПМ за апекс возникает в результате ошибок эндодонтического лечения [29, 83, 150].

Одним из наиболее опасных осложнений, возникающих при несоблюдении техники проведения эндодонтического лечения, является выведение ПМ в соседние анатомические образования — в частности, в нижнечелюстной канал (НК) [8, 35, 132]. Вне зависимости от вида ПМ его выведение в НК приводит к компрессионной и токсической травме нижнего альвеолярного нерва (НАН) [11, 21, 35, 63]. В этом случае возникающие болевой синдром, характерный для неврита НАН, нарушение чувствительности пульпы зубов и кожи лица требуют сложного хирургического лечения и длительной послеоперационной реабилитации пациентов [21, 29, 55, 149].

Проблема восстановления функций НАН напрямую зависит от длительности пребывания ПМ в НК, так как на процесс реабилитации влияют главным образом факторы токсического воздействия ПМ на сосудисто-нервный пучок и нарушения полноценного кровоснабжения, как самого нерва, так и иннервируемых им тканей [21, 63].

До настоящего времени вопросы разработки способов оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и комплекса послеоперационной реабилитационной терапии у пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванным выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, всё ещё остаются открытыми.

В связи вышеизложенным, дальнейшая разработка методов лечения данной патологии является обоснованной и актуальной.

Цель исследования. Разработка и совершенствование методов хирургического лечения и послеоперационной реабилитации больных с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванным выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.

Задачи исследования:

1. Обосновать выбор экспериментальной модели для изучения влияния пломбировочного материала на ткани нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка.

2. Изучить степень патологического действия, оказываемого различными по химическому составу пломбировочными материалами в зависимости от длительности их нахождения в нижнечелюстном канале.

3. Разработать способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу для удаления выведенного пломбировочного материала.

4. Разработать комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий для восстановления кровообращения в бассейне нижней альвеолярной артерии и функций нижнего альвеолярного нерва.

5. Изучить эффективность разработанного метода лечения на основе оценки ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна исследования

Впервые на лабораторных животных разработана и опробована экспериментальная модель неврита нижнего альвеолярного нерва, установлен объем и степень деструктивного влияния шести наиболее часто используемых в практике пломбировочных материалов на нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок кролика.

Доказано, что степень патологических изменений в тканях нижнеальвеолярного сосудисто-нервного пучка зависит от состава и длительности нахождения пломбировочного материала в нижнечелюстном канале. Установлено, что все изученные пломбировочные материалы при непосредственном контакте с сосудисто-нервным пучком нижней челюсти вызывают выраженные патологические изменения.

Разработаны показания к оперативному вмешательству для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Установлено, что показаниями к операции по удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала являются болевой синдром, объективные данные электрофизиологического и рентгенологического исследований.

Впервые разработан способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу для удаления пломбировочного материала. Разработанный оперативный доступ характеризуется минимальной операционной травмой, отсутствием воспалительных осложнений, закрытием костной раны аутотрансплан-татом без дополнительной фиксации. Доказано, что использование данного способа позволяет снизить тяжесть и существенно сократить послеоперационный период по сравнению с традиционными методами.

Впервые для оценки состояния кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии предложено ультразвуковое исследование с помощью цветового дуплексного сканирования. Установлено, что основными показаниями к применению метода цветового дуплексного сканирования сосудов нижней челюсти являются наличие признаков нарушения гемодинамики, данные электрофизиологического и рентгенологического исследований.

Впервые разработан способ комплексной послеоперационной реабилитации пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва, вызванного пломбировочным материалом, выведенным в нижнечелюстной канал, направленный на восстановление чувствительной, двигательной и трофической функций нижнего альвеолярного нерва за счет нормализации кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии. Лечебные мероприятия по разработанному способу позволяет полностью снять выраженный болевой синдром, фантомные боли, ускорить процесс реабилитации больных.

Разработаны практические рекомендации по профилактике осложнений эндодонтического лечения зубов нижней челюсти, включающие использование комплекса диагностических и прогностических критериев.

Практическая значимость результатов исследования

Установлено, что одной из причин возникновения неврита нижнего альвеолярного нерва, возникающего в результате выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, являются врачебные ошибки. К их числу относятся недостаточный рентгенологический контроль на этапах эндодонтического лечении зубов, использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без апекс-локатора, необоснованное использование некоторых материалов и методов для пломбирования корневых каналов.

Результаты экспериментального исследования имеют важное прикладное значение, поскольку обосновывают тактику хирургического вмешательства с целью удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. Установлено, что удаление корневого герметика, независимо от его количества, необходимо проводить в максимально ранние сроки, так как при длительном нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале возникают необратимые патологические изменения в тканях нижнего альвеолярного нерва, с развитием выраженных сосудистых нарушений в бассейне нижней альвеолярной артерии.

Проведена сравнительная оценка эффективности разработанного способа оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и обосновано его применение, определены преимущества предложенного метода.

Доказана целесообразность и эффективность использования разработанного физиотерапевтического комплекса послеоперационной терапии пациентов с невритом нижнего альвеолярного нерва для восстановления чувствительной, двигательной и трофической функций нижнего альвеолярного нерва за счет восстановления кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии, что позволяет рекомендовать данный способ лечения в практику.

Определены показания к использованию разработанного способа оперативного доступа к нижнечелюстному каналу и способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва, что имеет важное значение для практического здравоохранения.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по профилактике осложнений эндодонтического лечения зубов, даны рекомендации по внедрению результатов диссертационного исследования в учебный процесс на циклах последипломного усовершенствования врачей-стоматологов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В эксперименте на животных установлено, что при длительном нахождении пломбировочного материала в нижнечелюстном канале возникают выраженные патологические изменения в сосудисто-нервном пучке, лизис нерва и сосудистые нарушения.

2. Восстановление чувствительной, двигательной и трофической функций нижнего альвеолярного нерва невозможно без нормализации кровоснабжения в бассейне нижней альвеолярной артерии.

3. Усовершенствованный способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу позволяет снизить объем операционной травмы и предотвратить разрыв сосудисто-нервного пучка.

4. Разработанный способ лечения неврита нижнего альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов.

Практическое использование полученных результатов

Материалы диссертационного исследования обсуждены на: IV открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Ставрополь, 2007г.), «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007 г.), XV итоговой межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007 г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры стоматологии ФПО, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, терапевтической и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии.

На разработанные: «Способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу» и «Способ лечения неврита альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал» получены патенты РФ № 2326619 и № 2348434.

Результаты исследования внедрены и используются в работе стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, «ООО ЦЕНТР 7» и стоматологического отделения СевероКавказского учебно-методического центра г. Ставрополя.

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 1 - в центральной печати, получены 2 патента РФ на изобретение.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» в соответствии с планом научно- исследовательской работы в рамках научной отраслевой программы № 22 — стоматология. Номер государственной регистрации - 0 120 095 01 47.

146 ВЫВОДЫ

1. Выбор в качестве экспериментальной модели нижней челюсти кролика для изучения влияния пломбировочного материала на ткани нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка обусловлен простотой оперативного доступа, сходством анатомического строения и возможностью объективной оценки степени возникающих патологических изменений.

2. Степень патологического действия, оказываемого пломбировочным материалом на ткани нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, зависит от его состава и длительности нахождения в канале:

- при воздействии «Эндометазона», «Нон-фенола» и «МетАпекса» на ткани к 6-12 месяцу эксперимента происходит фрагментарный лизис нервных волокон и их разволокнение, образование рубца и расплавление стенок кровеносных сосудов;

- при воздействии «Резодента» и «Трикредента» на 2 месяц исследования отмечен некроз нерва в месте контакта с материалом, к 6-12 месяцу -фрагментарный некроз нерва с образованием демаркационной зоны с тонкостенными кровеносными сосудами и макрофагами;

- при воздействии «Фосфата» со 2 месяца эксперимента отмечен ареак-тивный, некомпенсируемый некроз соединительнотканных и костных структур, соприкасающихся с материалом, к 12 месяцу - полное лизирование окружающих материал тканей.

3. Разработанный способ оперативного доступа к нижнечелюстному каналу с использованием аутотрансплантата позволяет полностью удалить весь пломбировочный материал, снизить объем операционной травмы при создании оперативного доступа и предотвратить разрыв сосудисто-нервного пучка.

4. Разработанный способ лечения неврита альвеолярного нерва, вызванного выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, позволяет уменьшить риск возникновения воспалительных осложнений, сократить срок реабилитации пациентов после проведения операции, полностью снять выраженный болевой синдром и фантомные боли.

5. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных по разработанному методу показал, что терапия, проводимая в до- и послеоперационном периоде, обеспечивает быстрое восстановление порога электровозбудимости пульпы зубов и кожи лица, а так же позволяет ускорить процесс полной реабилитации больных на 75-80% по сравнению с традиционными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики осложнений в виде выведения пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, рекомендуется проводить рентгенологический контроль на этапах прохождения и пломбирования корневых каналов, использовать инструменты с резиновым ограничителем длины, линейку, апекс-локатор для определения рабочей длины корневого канала.

2. При выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, удаление материала, независимо от его количества, необходимо проводить в максимально ранние сроки.

3. Для удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала рекомендуется проводить оперативный доступ с формированием ау-тотрансплантата под углом 45° с помощью ультразвукового аппарата «Piezo-surgery», что позволяет в дальнейшем репозировать костный фрагмент без дополнительной фиксации.

4. В дооперационном периоде целесообразно использование антибактериальных, десенсибилизирующих, и иммунокорригирующих средств.

5. В послеоперационном периоде рекомендуется применение антибактериальных, десенсибилизирующих и иммунокоррегирующих средств, а так же лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, улучшающих окислительно-восстановительные процессы в тканях нижней челюсти: ам-плипульс-форез 2% раствором никотиновой кислоты, витаминотерапию (В 1 и В12), грязелечение, АТФ, гидромассаж, хвойно-жемчужные и сульфидные ванны, лазеро- и магнитотерапию аппаратом «Оптодан», иглорефлексотера-пию, фонофорез 0,5% раствором гидрокортизона, противовирусную терапию препаратами «Гепон» и «Реаферон».

149