Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексное восстановительное лечение больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва

04201433200

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Комплексное восстановительное лечение больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва

14.01.14- «Стоматология» 14.03.11 - «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия»

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи УДК 616.833.156.6-002

Красноголовый Владимир Александрович

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Рабинович С.А.

Заслуженный врач РФ, д.м.н., Прикулс В.Ф.

Москва-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.........................................................................................5

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................6

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................12

1.1. Особенности анатомии и физиологии нижнего альвеолярного нерва......12

1.2. Классификация повреждений периферического нерва и терминология ..16

1.3. Этиологические факторы травматической невропатии нижнего альвеолярного нерва.................................................................................................19

1.4. Распространенность травматической невропатии нижнего альвеолярного нерва...........................................................................................................................25

1.5. Клинические симптомы и патогенетические аспекты травматической невропатии нижнего альвеолярного нерва.............................................................27

1.6. Диагностика и профилактика травматической невропатии нижнего альвеолярного нерва.................................................................................................29

1.7. Методы лечения больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.................................................................................................33

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................................47

2.1. Методы обследования пациентов..................................................................48

2.1.1. Данные субъективного обследования..................................................49

2.1.2. Данные объективного обследования....................................................52

2.1.3. Данные дополнительных и специальных функциональных методов обследования.....................................................................................................56

2.2. Метод статистического анализа полученных результатов.........................68

2.3. Методы лечения пациентов...........................................................................68

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ..........................72

3.1. Результаты анализа данных анамнеза больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва...........................................................72

3.2. Результаты анализа данных субъективного обследования больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва...............................75

3.2.1. Результаты анализа данный теста «САН»...........................................76

3.2.2. Результаты анализа данных визуально-аналоговой шкалы интенсивности боли..........................................................................................81

3.2.3. Результаты анализа данных диагностического вопросника нейропатической боли БЖ.............................................................................84

3.2.4. Результаты анализа данных сенсорного тестирования и оценки площади кожных покровов с нарушенной чувствительностью..................87

3.2.5. Результаты анализа данных гигиенического индекса Грин-Вермилиона........................................................................................................90

3.3. Результаты рентгенологического обследования пациентов с травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва...............................90

3.4. Результаты специальных функциональных методов обследования.........92

3.4.1. Результаты данных электроодонтодиагностики зубов нижней челюсти..............................................................................................................93

3.4.2. Результаты измерения порогов чувствительности кожи в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва....................................................95

3.4.3. Результаты биоимпедансной спектрометрии тканей пародонта в зоне иннервации нижнего альвеоляроного нерва................................................102

3.4.4. Результаты исследования показателей периферической гемодинамики..................................................................................................107

3.5. Результаты анализа общих данных динамики восстановления функции нижнего альвеолярного нерва после проведенного комплексного лечения .... 115

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..............................117

ВЫВОДЫ.................................................................................................................126

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................127

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ......................................................................................128

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ди дентальная имплантация

ипс индекс периферического сопротивления сосудов

иэ индекс эластичности сосудов

кнч канал нижней челюсти

НАН нижний альвеолярный нерв

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

нч нижняя челюсть

кнч канал нижней челюсти

ПБ порог боли

ПО порог ощущений

птс показатель тонуса сосудов

РИ реографический индекс

тмнч третий моляр нижней челюсти

тн тройничный нерв

УВБ уровень выносливости боли

ФТ флюктурирующий ток

чло челюстно-лицевая область

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем медицины является разработка эффективных методов профилактики осложнений и восстановительной коррекции течения заболеваний челюстно-лицевой области (4JTO) [26, 38].

Известно, что ортодонтическое и эндодонтическое лечение зубов, выполнение оперативных вмешательств и проведение местной анестезии на нижней челюсти (НЧ) может вызвать травму нижнего альвеолярного нерва (HAH), а также его концевой ветви - подбородочного нерва [19, 23, 34, 125, 134, 150]. Травматическая невропатия HAH вследствие проведения стоматологических вмешательств наблюдается в 6-40% случаев в зависимости от вида вмешательства [140] и в 63-85,2% наблюдений от общего числа пациентов с патологией третьей ветви тройничного нерва [1, 68, 139]. Указанная патология нерва сопровождается увеличением психосоматических нарушений [66, 67, 100, 101].

Данные факты характеризуют проблему восстановительного лечения больных травматической невропатией HAH не только как медицинскую, но и как социальную, требующую эффективного разрешения.

Известны различные методы комплексного лечения больных невропатией HAH: фармакологические, хирургические, психотерапия, рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация, гирудотерапия, применение стволовых клеток, метод продленной проводниковой блокады третьей ветви тройничного нерва, методы восстановительной медицины и физиотерапии [28, 98, 100, 101, 140, 158, 163].

При лечении больных с признаками невропатии периферической нервной системы выявлено значительное улучшение проведения импульсов по нервному волокну и усиление процессов возбуждения в рефлекторных зонах в результате применения лекарственных препаратов из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы [12, 32, 45, 49, 52, 57, 76, 93]. Установлено, что под

действием указанной группы препаратов, можно существенно улучшить качество регенеративно-восстановительных процессов в поврежденных нервных стволах и ускорить восстановление функций периферической нервной системы при травматических и компрессионно-ишемических невропатиях [106]. Интересным представляется, что препарат ипидакрин, относящийся к группе антихолинэстеразных лекарственных средств, оказывает выраженное действие на все звенья в цепи процессов, обеспечивающих проведение возбуждения. Это происходит за счет дополнительной блокады калиевой проницаемости мембраны нервного волокна [5, 93, 99, 112].

В то же время, установлено, что флюктуирующий ток (ФТ) оказывает выраженное противовоспалительное, нейростимулирующее, нейротрофическое и обезболивающее действие, нормализует проводимость периферических нервов, а флюктуофорез обезболивающих препаратов успешно применяется при лечении пациентов с болевыми синдромами лица и полости рта [28, 77, 103, 105].

Однако в настоящее время нет патогенетически обоснованной технологии флюктуофореза антихолинэстеразных препаратов, в частности, ипидакрина, в комплексном лечении больных травматической невропатией HAH.

Цель исследования

Разработка и научное обоснование применения метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина для повышения эффективности и безопасности комплексного лечения больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.

Задачи исследования

1. Разработать и обосновать применение метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина в комплексном лечении больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.

2. Разработать устройство для электрофореза в области ментального отверстия для повышения эффективности физико-фармакологического воздействия в лечении больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.

3. Оценить влияние проводимого комплексного лечения больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва с применением метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина на показатели электродонтодиагностики, порогов чувствительности кожи иннервируемой области, площади кожных покровов с нарушенной чувствительностью.

4. Выявить влияние метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина на восстановление местного кровотока и гидратации тканей пародонта при комплексном лечении больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.

5. Определить влияние метода флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина на функциональное состояние больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва (тест «самочувствие, активность, настроение»), интенсивность (визуально-аналоговая шкала) и нейропатический компонент (вопросник 0№) болевого синдрома.

Научная новизна

1. Впервые разработан и патогенетически обоснован метод флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина при комплексной терапии больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.

2. Впервые разработано специальное устройство для электрофореза в области ментального отверстия (патент РФ №2489985) и электродная система для определения регионарной гемодинамики глубоких сосудов альвеолярных отделов челюстей (приоритетная справка № 2013109616 от 05.03.2013).

3. Доказана возможность увеличения эффективности восстановительного лечения больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва на

фоне качественной нормализации нейротрофических процессов в тканях в результате проведения курса флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина.

Практическая значимость работы

1. На основании проведенных исследований разработан патогенетически обоснованный практический подход к использованию флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина в комплексном лечении больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.

2. В результате реализации предлагаемого метода физико-фармакологической терапии достигается увеличение эффективности лечения, что приводит к сокращению продолжительности курса лечения.

3. Простота осуществления разработанного метода лечения с применением флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина позволяет использовать его в системе практического здравоохранения на уровне специализированных лечебно-профилактических учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Физико-функциональное обоснование механизма действия флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина в комплексном восстановительном лечении больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.

2. Методология применения флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина в комплексном лечении больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.

3. Влияние флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина как патогенетически направленного вида лечения на достижение выраженного противовоспалительного, нейростимулирующего, трофико-регенеративного и обезболивающего эффекта в комплексном лечении больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва.

Внедрение результатов исследования

Практическим результатом работы явилось внедрение комплексного лечения больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва с применением метода флюктуофореза 0,5% ипидакрина в клиническую практику отделения комплексной санации полости рта Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Результаты исследования используются в учебном процессе и лечебной работе кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация диссертации

Основные положения работы и результаты исследования обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедр обезболивания в стоматологии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела фундаментальных основ стоматологии НИМСИ МГМСУ им. А.И. Евдокимова (13 июня 2013 года); на научно-практической конференции «Нейростоматология: вчера, сегодня, завтра», посвященной 40-летию кафедры нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ и 25-летию нейростоматологического отделения ГКБ №50 ДЗ г. Москвы (16-17 февраля 2012 года); на XIII Международном стоматологическом конгрессе по анестезии, седации и контролю над болью (г. Кона, Гавайи, США, 29 февраля - 2 марта

2012 года); на X Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии по объединенной тематике: стоматология и социально-значимые заболевания» (11-13 февраля 2013 года); на XXX Всероссийской научно-практической конференции СтАР «Стоматология XXI века: актуальные проблемы стоматологии» (16-18 сентября

2013 года).

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие на всех этапах выполнения данного исследования. Им определены основные идеи исследования, проведен аналитический обзор современной литературы по изучаемой проблеме. Автор лично провел отбор 56 пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, составил план и протокол клинического обследования и лечения больных травматической невропатией нижнего альвеолярного нерва. Автор принимал непосредственное участие в проведении комплекса диагностических методов обследования пациентов, а также лично осуществил лечение больных с использованием стандартной медикаментозной терапии, комплексной терапии с применением флюктуоризации и флюктуофореза 0,5% раствора ипидакрина. Статистическую обработку и анализ полученных результатов автор выполнил самостоятельно. На основе полученных результатов исследования сделаны достоверные и научно обоснованные выводы и предложены практические рекомендации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 международная публикация и 1 патент на изобретение (патент РФ № 2489985, завл. 14.02.2012, опубл. 20.08.13), а также принята 1 заявка на изобретение (приоритетная справка № 2013109616 от. 05.03.2013).

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Особенности анатомии и физиологии нижнего

альвеолярного нерва

Нижний альвеолярный нерв (HAH) (nervus alveolaris inferior) является самой крупной ветвью нижнечелюстного нерва, составляющего третью ветвь тройничного нерва. Система тройничного нерва представляет собой одну из сложнейших систем черепно-мозговых нервов, участвующей в иннервации множества тканей челюстно-лицевой области (4JIO) (рис. 1).

Рис. 1. Система тройничного нерва (3D- Рис. 2. Нижний альвеолярный нерв (канал

модель) [152]: 1 - HAH, 2 - подбородочный нижней челюсти вскрыт) [83]

нерв

У места вхождения в канал нижней челюсти (КНЧ) от HAH отходит двигательная ветвь - челюстно-подъязычный нерв (п. mylohyoideus), который идет вдоль челюстно-подъязычной борозды на НЧ к челюстно-подъязычной мышце и к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Кроме того, от HAH также отходят коллатерали к другой ветви нижнечелюстного нерва - ушно-височному нерву, а также к IX паре черепно-мозговых нервов, языкоглоточному нерву [87, 88]. Основная, чувствительная ветвь HAH проникает в канала нижней челюсти (КНЧ) через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare), которое в большинстве случаев одиночно (рис. 2). По

данным С.А. Рабиновича и Ю.Л. Васильева найдено более 50 случаев наличия дополнительного нижнечелюстного отверстия (по автору - отверстия Серрерса) [81]. На протяжении основного ствола нерва в костном канале от него отходят задние, средние и передние зубные ветви, образующие у 50% людей нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), от которого отходят ветви к зубам и пародонту НЧ. Имеются указания на то, что в 32,7% случаев ветви нижнего зубного сплетения переходят через среднюю линию и участвуют в иннервации резцов и клыка противоположной стороны [135], что объясняет своеобразие неврологической клиникой картины при повреждении HAH [90].

Продолжением HAH в переднем отделе НЧ является подбородочный нерв (п. mentalis). Указанный нерв