Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Одномоментные операции у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации

ИИ46И5683

На правах рукописи

БОРИСЕНКО Анастасия Сергеевна

ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕНСКОЙ ФОРМОЙ НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

14.01.17 -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2010

1 о ИЮН 2010

004605683

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научно центре хирургии имени академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук, отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Рубен Татевосович Адамян

Официальные оппоненты

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Арнольд Арамович Адамян Светлана Вячеславовна Гагарина

Ведущая организация:

ФНЦ Трансплантологии и искусственных органов имени акад. В.И. Шумакова

Защита состоится « 8 » июня 2010 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.027.02. в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном цен тре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии меди цинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема хирургической коррекции пола, уходящая своими корнями далеко в прошлое, и на сегодняшний день является одной из наиболее сложных в пластической и реконструктивной хирургии.

Транссексуалы находятся в состоянии постоянного хронического стресса, что проявляется в их суицидальном поведении (Бухановский А.О., 1985, Gooren L.J.C., 1984) и подчеркивает экстремальный характер заболевания (Тихоненко В.А., Абрумова А.Г., 1980).

Своевременное адекватное хирургическое пособие пациентам с нарушением половой идентификации, приводящее к формированию эстетически и функционально приемлемых вторичных половых признаков желаемого пола, приводит к максимально быстрой и полноценной социальной адаптации и является на сегодняшний день первостепенной задачей реконструктивных хирургов, занимающихся проблемой смены пола.

В отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были разработаны основные принципы хирургического лечения транссексуализма: а) минимальная-необходимая достаточность; б) последовательность операций (от технически легких к технически сложным, от операций с меньшим хирургическим риском к операциям с большим хирургическим риском); в) возможная обратимость; г) функциональная пригодность; д) эстетичность. Согласно первому и основному принципу, завершающим этапом смены пола является любой этап, после которого происходит адаптация пациента к своей социально-бытовой среде. Следовательно, необходимости в последующих операциях не возникает, и хирургическая смена пола должна проводиться поэтапно. Однако, по мере накопления опыта, с 1991г. мы отметили клинические ситуации, требующие совмещения этапов хирургической коррекции. Дальнейшая хирургическая практика показала возможность выполнения одномоментных операций, не нарушающих основные принципы хирургической коррекции пола у пациентов с нарушением половой идентификации.

На сегодняшний день с накоплением опыта, развитием микрохирургической техники, активного взаимодействия и обмена опытом пластических хирургов, урологов и гинекологов, ряд авторов стали отдавать предпочтение хирургической смене пола в один этап (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., 2000, Weyers S., Selvaggi G., Monstrey S., 2006 и др.).

Действительно, порой, неоправданная этапность хирургических вмешательств, обрекающая пациента на повторную госпитализацию, анестезиологические риски, перенос операций по тем или иным причинам в другие лечебные заведения заставляют специалистов отдавать предпочтение хирургической смене пола в один этап (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.В., 2000)

Хирургами были опробованы десятки различных методик, включая использование i временных достижений генной инженерии. Однако высокий риск такого рода операций мож быть неоправданным для пациента, и поэтапная смена пола все еще остается наиболее без пасной тактикой при хирургическом лечении транссексуализма. Лишь при определенных с туациях считают возможным объединение некоторых этапов хирургической коррекции, не н рушая при этом «основные принципы хирургического лечения транссексуализма» (Милан Н.О., Адамян Р.Т., 1999г.).

Разработка оптимальных сочетаний хирургических операций при смене пола с женско на мужской и, тем самым, ускорение социальной адаптации пациентов, является перспекги ным направлением реконструктивной и пластической хирургии в лечении женской форм трансексуализма. В связи с этим возникла необходимость в проведении данной научной раб ты.

Изучение особенностей и систематизация одномоментных вмешательств при выполн нии хирургической смены пола пациентам с женской формой нарушения половой идентиф кации, выделение и систематизация условий для выполнения одномоментных операци оценка эффективности сочетания операций позволит улучшить результат операций при Ж/ трансформации и уменьшить количество недовольных пациентов.

Цель работы - определить возможности и тактику одномоментного выполнения опер ций при хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой иде тификации.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач.

1. Определить показания и противопоказания для выполнения одномоментных операци при смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации.

2. Разработать возможные сочетания этапов хирургической коррекции для данной групп пациентов, не нарушающие общую концепцию лечения пациентов с нарушением полово идентификации.

3. Провести сравнительный анализ осложнений после выполнения одномоментных оп раций и поэтапной хирургической смены пола.

4. Дать оценку целесообразности выполнения отдельных этапов хирургической корре ции пола и их сочетания, не нарушающего общих принципов хирургического лечения пацие тов с нарушением половой идентификации.

Научная новизна.

Представленная научно-практическая задача по выполнению одномоментных операци по смене пола пациентам с женской формой нарушения половой идентификации в пластич

ской реконструктивной хирургии впервые освещена концептуально на основе опыта одного лечебного учреждения.

1. Систематизированы основные операции, выполняемые при хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации, выделены основополагающие и дополнительные корригирующие операции.

2. Сформулировано понятие «этап хирургической смены пола» в пластической и урогенитальной хирургии при лечении транссексуализма.

3. Систематизированы показания и противопоказания для одномоментного выполнения операций при хирургической смене пола пациентам с женской формой нарушения половой идентификации, противопоказания к сочетанию операций.

4. Проведен сравнительный анализ результатов одномоментного и поэтапного выполнения операций при Ж/М трансформации.

5. Дана оценка целесообразности одномоментного выполнения различных операций при Ж/М трансформации.

Практическая значимость.

1. Систематизированы методические и технические аспекты одномоментного выполнения основополагающих операций, корригирующих операций и сочетания этапов хирургической смены пола.

2. Проанализированы преимущества и недостатки одномоментного выполнения операций при смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации.

3. Определены целесообразные и эффективные сочетания операций при Ж/М трансформации.

4. Выделены четыре типа мастэктомии и показания к их выполнению

Реализация результатов работы

Научные положения и рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии Учреждения РАМН РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Апробация

Материалы диссертации доложены на:

• XI Европейском обществе пластических эстетических и реконструктивных хирургов (26.09 - 27.09.09r.: Греция, Родос);

• VIII Национальном научно-медицинском конгрессе «Здоровье человека» под девизом «Армения - Россия - медицина без границ» (13.10 -16.10.09г.: Армения, Ереван).

Апробация диссертации состоялась 29 апреля 2010 года на научной конференции со трудников отделения пластической и челюстно-лицевой хирургии РН1ДХ им. акад. Б.В. Петров ского РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 2 из которых в центральной печ ти и 2 - в международной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит введение, главы, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Список литератур содержит 211 источников. Работа содержит 42 иллюстрации, 16 таблиц, 3 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы.

Основу данной работы составили 285 клинических наблюдений пациентов с женско формой нарушения половой идентификации. Возраст пациентов при первичном обращени варьировал от 17 до 57 лет (Таб.1), причем более 70% составили пациенты трудоспособног возраста, что определяет социальную значимость хирургического лечения таких пациентов.

Таб.1 Распределение пациентов по возрастным группам.

Возрастная группа <18 лет 18-25 лет 26-35 лет 36-45 лет >45 лет

Количество пациентов 3 232 41 7 2

Всего пациентов 285(100%)

Хирургическая смена пола при Ж/М трансформации имеет ряд особенностей, что прежд всего связано с выполнением технически сложных, а порой и многоэтапных операций, пр должительным послеоперационным и адаптационным периодами между операциями.

В нашем отделе разработаны основополагающие принципы хирургической смены пол которых мы придерживаемся при выполнении Ж/М трансформации, независимо от выбранно хирургической тактики и этапности выполняемых операций.

1. Минимально-необходимая достаточность.

2. Последовательность операций.

3. Функциональная пригодность.

4. Эстетичность.

5. Обратимость.

Согласно первому и основополагающему принципу хирургической смены пола, люба операция может стать для пациента завершающей, если после нее происходит адаптация па циента к социально-бытовой среде. В этом случае риск последующих операций для пациент

становится неоправданным. Таким образом, количество выполняемых операций зависит от желания самого пациента, а смена пола должна производиться поэтапно.

Этап хирургической смены пола - это совокупность взаимосвязанных операций, которые реализуют определенную законченную цель, то есть создание части тела, анатомически и функционально соответствующей желаемому полу.

Мы выделяем 4 этапа хирургической смены пола.

1. Маскулинизация органов передней грудной стенки.

2. Удаление органов репродуктивной системы.

3. Формирование наружных половых органов.

4. Создание мочеиспускательного канала по мужскому типу.

Каждый этап заключает в себе основополагающие операции и дополнительные, корригирующие.

26,3% пациентов после удаления молочных желез, утратив единственный визуальный признак принадлежности к нежелаемому полу (мастэктомия - основополагающая операция 1-го этапа Ж/М трансформации), при благоприятном фенотипе хорошо адаптировались к социально-бытовой среде и не желали дальнейшей хирургической коррекции. 28% пациентов остались довольны, получив возможность производить мочеиспускание в положении стоя, что стало для них возможным после выполнения промежностной уретропластики (основополагающей операции 4-го этапа Ж/М трансформации). 9 (3,2% наблюдений) пациентов оказались максималистами в своих желаниях и перенесли все возможные операции для Ж/М трансформации, закончив протезированием неофаллоса и неомошонки.

Мы отмечает четкую зависимость социально-бытовой адаптация пациентов от качественных показателей результатов своевременно выполненных операций.

В нашей клинической практике мы выявили необходимость сочетанного выполнения хирургических вмешательств. Мы выделили показания, обусловленные субъективными (условия, созданные со стороны пациентов) и объективными (условия, связанные с хирургической тактикой выполнения одномоментных операций) факторами. Обязательным условием для выполнения одномоментных операций является уверенное желание пациента. В этом случае мы не нарушаем нашу концепцию минимально необходимой достаточности, ведь наш пациент изначально готов сразу пройти максимально возможное количество этапов смены пола.

К противопоказаниям для одномоментного выполнения операций относим наличие факторов, сопряженных с высокой травматичностью оперативного вмешательства (сочетание двух микрохирургических операций) и возможностью нанесения вреда здоровью пациента (наличие у пациента тяжелых соматических патологий).

Наиболее частыми стали следующие виды сочетаний операций.

• Мастэктомия и гистерэктомия.

• Мастэктомия и фаплопластика торакодорсальным аутотрансплантатом.

• Гистерэктомия и промежностная уретропластика.

• Фаллопластика и уретропластика.

• Тотальная уретропластика (промежностная и стволовая).

• Фаллопластика и промежностная уретропластика.

• Метоидиопластика и скротопластика.

• Промежностная уретропластика и скротопластика.

• Эндоротезирование неофаллоса и скротопластика.

Хирургические аспекты одномоментного выполнения операций

При выполнении маскулинизации передней грудной стенки и удалении органов репроду тивной системы положение пациента на операционном столе - лежа на спине. Мастэктоми основополагающую операцию первого этапа, выполняли одномоментно с гистерэктомией 2 пациентам. При выборе хирургической тактики при выполнении мастэктомии мы руководств вались следующими критериями.

• Размер молочных желез.

• Степень птоза.

• Размер и форма сосково-ареолярного комплекса (САК).

• Эластичность кожи.

• Преобладание жировой или железистой ткани молочной железы (по данным ультра звукового исследования).

Мы выделили 4 типа мастэктомии, отличающиеся друг от друга осуществлением доступ к ткани молочной железы, удалением или сохранением кожи, коррекцией размера и форм сосково-ареолярного комплекса.

1 тип -_мастэктомия методом «липоаспирации». Молочные железы соответствуют ра меру О - А. Птоз - отсутствует. Эластичность кожи удовлетворительная. Сосок небольшо" диаметр ареолы до 3 см - «маленькая ареола». По данным ультразвукового исследовани молочных желез определяется преобладание жировой ткани над железистой, без признако фиброза. Хирургическая техника заключается в удалении молочных желез через 2 небольши разреза до 0,5 см в проекции инфрамаммарных складок с помощью канюли для липоаспира ции, диаметром 3-4 мм. За счет преобладания жировой ткани и достаточно однородной бе признаков фиброза железистой ткани, молочные железы достаточно легко и быстро удаляют ся подкожно без дополнительных разрезов. Установка активных вакуумных дренажей не тре буется. В местах входа канюли выводятся по одному перчаточному выпускнику, которые уда

ляются на первые сутки после операции. За операцию удаляется от 70 до 100 мл аспирата с каждой стороны. После удаления тканей молочных желез кожа у таких пациентов за счет хорошей эластичности, без растяжения весом молочной железы, легко сокращается и не требует дальнейших дополнительных корригирующих операций. Рубцы в местах ввода канюли настолько малы, что при последующей госпитализации становятся незаметными. Таким образом, у пациентов данной группы удается получить наибольший эстетический и косметический эффект. Длительность этого этапа составляет 30-40 мин, после чего привлекается вторая бригада хирургов и продолжает второй этап Ж/М трансформации в том же положении пациента на операционном столе.

2 тип - «периареолярная» мастзктомии. Молочные железы соответствуют размеру А. Птоз отсутствует. Эластичность кожи удовлетворительная. Сосок небольшой, диаметр ареолы до 3 см - «маленькая ареола». По данным УЗИ молочных желез определяется преобладание железистой ткани над жировой, встречаются небольшие фиброзные очаги (пациент в анамнезе, как правила, бинтовался). Хирургическая техника заключается в удалении ткани молочной железы через небольшой полулунный разрез (до 4-5 см) по нижнему краю ареолы единым блоком. Хорошая эластичность кожи, небольшой размер ареолы и соска после удаления железы также является залогом хорошего сокращения кожи и эстетического результата, не требующего дополнительных корригирующих операций.

3 тип - мастэктомия «с циркулярной деэпидермизацией». Молочные железы соответствуют размеру В - С. Птоз незначительный или умеренный. Эластичность кожи удовлетворительная. Сосок небольшой, диаметр ареолы 3 - 5 см - «средняя ареола». По данным УЗИ молочных желез определяется преобладание железистой ткани над жировой, встречаются фиброзные очаги (в анамнезе длительное тугое бинтование). Молочная железа удаляется через разрез по нижне-латеральному краю циркулярно деэпидермизированной части кожи, позволяющий убрать практически весь возможный кожный избыток. После удаления железы де-зпидермизированный диастаз между кожными краями ушиваем путем циркулярного сборива-ния удерживающими от растяжения ареолу непрерывными швами, нитью Рго1епе 3-0 и наложением отдельных швов на кожу «по Альговеру», нитью Рго1епе 5-0. Мы заранее можем говорить о необходимости выполнения дополнительных корригирующих операций на последующих этапах Ж/М трансформации для получения удовлетворительного эстетического результата.

4-тип - мастэктомия «по типу ампутации». Молочные железы соответствуют размеру С -Д. Птоз значительно выражен. Эластичность кожи резко снижена. Сосок большой, диаметр ареолы 5 и более см - «большая ареола». По данным УЗИ молочных желез определяется инволютивные изменения ткани молочных желез, встречаются фиброзные очаги (в анамнезе

длительное тугое бинтование). Молочные железы удаляются вместе с выраженными избыт ками кожи по типу ампутации. Предварительно выделенный необходимого размера полно слойный сосково-ареолярный комплекс свободно пересаживается в эстетически удовлетвори тельное положение с предварительно деэпидермизированной в этой зоне кожей молочно железы. Разметка для ампутации молочной железы осуществляется в виде эллипса, нижни контур которого проходит под железой в инфрамаммарной складке, а верхний — над сосков ареолярным комплексом в проекции инфрамаммарной складки. Контуры эллипса сходятся п периферии в проекции инфрамаммарных складок по средней-подмышечной и парастернап ной линиям. Для более точной разметки для деэпидермизации реципиентной области испол зуем ареолотом. Операция выполняется двумя бригадами с обеих сторон. После удалени кожно-железистых лоскутов, остатки ткани молочных желез удаляются подкожно с выравнив нием контуров «маскулинизируемой» передней грудной стенки и послойным ушиванием ран наложением адаптирующих края швов на подкожно-жировую клетчатку, нитью \Лсп1 4-0, с и беганием образования «ушей» по краям, и внутрикожных швов, нитью Рго1епе 5-0. После св бодной пересадки полнослойных сосково-ареолярных комплексов накладываем давящие п вязки «Пелот» с обеих сторон. Послеоперационные дугообразные рубцы, попадающие в и фрамаммарные складки с обеих сторон, маскируются хорошо выраженными контурирующ мися большими грудными мышцами и оволосением передней грудной стенки по мужскому т пу, ярко выраженным на фоне гормонотерапии. Методика заранее позволяет спрогнозироват отсутствие необходимости в дополнительных корригирующих операциях.

В зависимости от выбора операционной техники мастэктомию выполняли: по типу «лип аспирации» (5 наблюдений - 22,7%), по типу «периареолярной мастэктомии» (12 наблюдени - 54,5%), «с циркулярной деэпидермизацией» (3 наблюдения - 13,6%) и по типу «ампутации (2 наблюдения - 9,1%).

Основополагающей операцией второго этапа хирургической смены пола является гист рэктомия. С 1998г. с учетом данных литературы и нашего собственного опыта мы выполняв ее в объеме экстирпации матки с обоими придатками. Заметим, мы осознанно выполняем ги терэктомию открытым доступом, отказываясь от эндоскопической техники, объясняя это те что у Ж/М транссексуалов, находящихся на постоянной гормональной терапии, значительн повышается риск развития злокачественных новообразований яичников и шейки матки. Счи таем необходимым адекватную интраоперационную визуализацию для выполнения обяза тельной ревизии малого таза, исключения органической патологии и спаечного процесса, те самым, повторных вмешательств. После операции в течение месяца пациент носит 2 ком прессионных бандажа для предотвращения развития серомы после удаления молочных желе и дополнительной поддержки апоневроза после вмешательств на органах малого таза.

Со 2-м этапом хирургической смены пола удобно сочетать технически мастэктомию по 1, 2 и 4-му типам, как правила не требующие выполнения дополнительных корригирующих операций. Корригирующие операции после мастэктомии по 3 типу мы выполняем одномоментно с основополагающими операциями, а также с дополнительными корригирующими операциями на последующих этапах хирургической смены пола.

Сочетание мастэктомии и фаплопластики

Фаллопластика является основополагающей операцией 3 этапа хирургической смены пола. В своей практической работе мы используем 3 вида фаллопластик.

• Фаллопластика реваскуляризированным и реиннервированным торакодорсальным аутотрансплантатом.

• Фаллопластика реваскуляризированым лучевым аутотрансплантатом.

• Фаллопластика ротированными паховыми аутотрансплантатами.

Считаем золотым стандартом формирования неофаплоса фаплопластику реваскуляризированным и реиннервированным торакодорсальным аутотрансплантатом. Другие методики относим к резервным при невозможности по тем или иным причинам использовать торакодор-сальный аутотрансплант.

На этапе забора торакодорсального аутотрансплантата, а точнее сказать, после отсечения ножи лоскута, мы можем выполнить подкожную мастэктомию с соответствующей стороны. Наружный край, забранного торакодорсального аутотрансплантата (его кожной порции) соответствует передней подмышечной линии, таким образом, благодаря такому широкому «разрезу» мы можем достаточно легко выйти подкожно на ткань молочной железы и на фасцию большой грудной мышцы, удалить железу единым блоком с хорошей визуализацией рет-ромаммарного пространства и контролем гемостаза. Мастэктомию выполняет вторая операционная бригада параллельно с основной бригадой, которая тем временем на отдельном хирургическом столе формирует из забранного аутотрансплантата тело неофаплоса. По окончанию подкожной мастэктомии со стороны забора аутотрансплантата, неофаллос уже свернут и готов к пересадке. Затем пациента переворачивают на спину и продолжают операцию двумя бригадами, одна из которых формирует ложе для неофаллоса и подготавливает для анасто-мозирования реципиентные сосуды и запирательный нерв для реиннервирования, вторая бригада выполняет мастэктомию с противоположной стороны через отдельный периареолярный разрез.

Таким образом, сочетание мастэктомии и фаплопластики торакодорсальным аутотрансплантатом не удлиняет операцию. Достаточное удаление оперируемых анатомических областей позволяет не мешать хирургам друг другу. Хирургический доступ после забора аутотранс-

плантата адекватен и удобен для выполнения подкожной мастэктомии. Таким методом може выполнять фаллопластику с мастэктомией по 1-му (по типу «липоаспирации») и 2-му (с периа реолярным доступом) типам. 3 и 4 тип мастэктомии требуют удаления избытков кожи и соот ветственно дополнительных разрезов, что делает не рациональным выполнение подкожно мастэктомии со стороны забора торакодорсального аутотрансплантата, а также неудобным техническом плане для выполнения двумя бригадами. Длительность операции составляет о 4 до 6 ч, что сопоставимо с отдельным выполнением фаллопластики реваскуляризированны и реиннервированным торакодорсальным аутотрансплантатом. Ведение пациентов в поел операционном периоде после фаллопластики с ношением компрессионного бандажа на гру ной клетке для профилактики образования сером в месте забора аутотрансплантата соотве ствует требованиям ведения пациентов после мастэктомии с компрессией передней грудно стенки для предотвращения сером в ретромаммарных пространствах.

Таким образом, мы можем выполнить одномоментно сразу 2 этапа хирургической смен пола: маскулинизацию передней грудной стенки и формирование наружных половых органо Т.е. пациент устраняет выдающие его диагноз внешние признаки и получает «патогномони ный» вторичный половой признак желаемого пола - неофаллос, способный к ведению пол вой жизни.

Сочетание гистерэктомии и промежностной уретропластики

Для выполнения промежностной уретропластики необходимо положение пациента как н гинекологическом кресле. Промежностная уретропластика представляет собой разделение урогенитального синуса с формированием отдельно пенильной уретры и вагинального свищ с внутренней кожно-слизистой выстилкой и ориентацией их выходного отверстия соответс венно под клитором и у нижнего полюса промежности. Дном уретральной «трубки» являете наружное отверстие женской уретры, а дном вагинальной «трубки» является полость влаг лища. Сформированный вагинальный свищ диаметром 0,5 см практически незаметен и аде ватно выполняет функцию отвода выделений из полости влагалища. Применяемый метод о ратим и при необходимости возможно восстановление анатомии женской промежности. Пр межностная уретропластика с формированием мочеиспускательного аппарата по мужском типу может стать завершающей хирургической операцией для социальной адаптации пацие та, позволяя ему осуществлять мочеиспускание в положении стоя.

Длительность промежностной уретропластики, выполненной одномоментно с гистерэкт мией, составляет 2,5-3,5ч. Ведение пациентов в послеоперационном периоде аналогичное поэтапным выполнением этих операций.

Сочетание промежностной уретропластики и скротопластики

Положение пациента как на гинекологическом кресле соответствует требованиям, предъявляемым при выполнении обеих операций. Скротопластика (формирование неомошонки) выполняется после завершения промежностной уретропластики, когда полость влагалища ушита до диаметра свищевого хода и укрыта сшитыми между собой большими половыми губами.

При выполнении промежностной уретропластики перед наложением швов на кожу в промежности после сведения больших половых губ и разобщения уровагинального синуса мы формируем полости подкожно в толще больших половых губ и помещаем туда эндопротезы яичек, сопоставимые по размеру с мужскими яичками, ориентируя их таким образом, чтобы они располагались у основания неофаллоса. Специальной фиксации не требуется. Кожу и подкожную клетчатку зашиваем над ними двухрядными швами нитью \/юп1 5-0. Таким образом, мы избегаем симметричных рубцов с обеих сторон, и выполняем обе операции из одного хирургического доступа.

Сочетание метоидиопластики и скротопластики

Метоидиопластика, как альтернативный метод создания неофаллоса у Ж/М транссексуалов, и скротопластика выполняются в положении пациента лежа на спине как на гинекологическом кресле. Разрез кожи выполняется вокруг клитора конической формы над ним, таким образом, чтобы максимально мобилизовать его и вывести проксимально в области нормального расположения полового члена. Иссекается поддерживающая связка ("уздечка"), что также позволяет выделить клитор. В итоге, без многоступенчатой этапной фаллопластики создаётся неофаллос небольшого размера. Длина «неофаплоса» по нашим наблюдениям достигает от 4 до 6 см. При желании пациента собственная промежностная часть уретры удлиняется, и формируется неоуретра с выведением на верхушке клитора и имитацией головки и наружного отверстия мочеиспускательного канала у мужчин. С целью удлинения собственной уретры мы используем влагалищный лоскут. Однако это не является обязательным, возможно оставление собственной уретры и завершение этапа как при промежностной уретропластике.

Чувствительность такого неофаллоса сохраняется полностью. Возможны и «эрекция», и оргазм. Причём имитация эрекции достигается без помощи имплантантов, по естественной схеме - сформированный неофаплос от притока крови увеличивается в объеме и становится ригидным. Если размеры неофаллоса не удовлетворяют пациента, всегда можно сделать фаллопластику традиционным методом с использованием реваскуляризированного и реин-нервированного торакодорсального аутотрансплантата.

Промежность ушивается с оставлением вагинального свища. Перед наложением швов на кожу в толще больших половых губ формируются пространства (ложа) для дальнейшего протезирования.

Таким образом, через один доступ выполняем сразу два этапа хирургической смены по ла: формирование наружных половых органов - «фаллопластику» и создание мочеиспуска тельного канала по мужскому типу - промежностную уретроппастику, а также для максимап но соответствия мужскому облику - скротопластику.

Сочетание эндопротезирования неофаллоса и скротопластики.

Эндопротезирования неофаплоса мы относим к разряду корригирующих операций на этапе хирургической смены пола - формирование наружных половых органов. Считаем целе сообразным выполнение эндопротезирования неофаллоса в сроки от 10 до 12 месяцев поел фаллопластики в случае отсутствия реиннервации мышцы неофаплоса, либо при недостаточ ной ригидности неофаллоса для осуществления интроекции. Для выполнения эндопротезиро вания неофаллоса мы используем одно-, двух- или трехкомпонентные силиконовые эндопро тезы диаметром 8-10 мм с конструкцией, позволяющей регулировать их длину в соответстви с длиной сформированного неофаплоса. Установка протезов, в отличие от других методик н основе костного, хрящевого аутотрансплантатов и др., соответствует естественному располо жению кавернозных тел, а также обеспечивает надежную и стойкую симметричную конструк цию (без девиации), жесткость и стабильность которой позволяет осуществлять интроекцию Установка фаллопротезов и протезов яичек осуществляется через один хирургический досту у основания неофаллоса (по вентральной поверхности) длиной 4-5 см. В толще мышцы не фаллоса по всей длине тела неофаллоса тупым путем с помощью расширителей Гегара фор мируем ложа для установки фаллопротезов. Фиксацию осуществляем с помощью наложени П-образных швов к лобковой кости, что обеспечивает надежную гарантию стабильности их по ложения и исключает миграцию по отношению друг к другу и тканям неофаплоса. Через тот ж доступ в тоще больших половых губ формируются ложа для протезов яичек. При отсутстви ранее выполненной промежностной уретропластики, за одну операцию сочетаем фаллопроте зирование с промежностной уретропластикой, а затем выполняем скротоплатику.

Методики тотальной фаллопластики с помощью свободного реваскуляризируемого и ре иннервируемого кожно-мышечного торакодорсального лоскута, а также пенапьной и промеж ностной уретропластики с помощью свободного реваскуляризируемого кожно-фасциальног лучевого лоскута подробно описаны в работах нашего отделения.

Сочетания корригирующих операций

Корригирующие операции мы одномоментно выполняли с основополагающими опера циями на следующем этапе хирургической смены пола, а также сочетали между собой. Т.е корригирующие операции после мастэктомии сочетали с выполнением гистерэктомии, фалло пластикой, уретропластикой; корригирующие операции после гистерэктомии выполняли одно

моментно с фаллопластикой и уретропластикой; после фаллопластики, соответственно, с уретропластикой, а после уретропластики - между собой (с другими корригирующими операциями). Кроме того, дополнительные эстетические маскулинизирующие операции, такие как ринопластика - сочетали с мастэктомией, а абдоминопластику даже с мастэктомией и гистерэктомией.

С технической точки зрения большинство эстетических коррекций можно сочетать с другими основополагающими операциями, привлекая на определенном этапе операции вторую бригаду хирургов, что не удлиняет продолжительность операции. Другим благоприятным фактором для такого рода сочетания операций является близость или даже схожесть анатомических областей. Так, например, удаление оставшегося яичника и промежностная уретропласти-ка, формирование головки неофаллоса или коррекция неофаллоса и стволовая или промежностная уретропластика; скротопластика и промежностная уретропластика.

Корригирующие операции технически удобно сочетать между собой. Мы выполняли сочетания от двух до 4-х эстетических корригирующих операций в разных областях и в одной анатомической области.

Результаты одномоментного выполнения операций при Ж/М трансформации

Мастэктомия и гистерэктомия одномоментно были выполнены в 22 наблюдениях. Мас-тэктомия была выполнена изолированно в 248 наблюдениях, гистерэктомии - в 121 наблюдении. Обе операции проводятся в разных анатомических областях, и осложнения после одномоментного их выполнения никак не связаны с сочетанием этих операций. Количество осложнений при одномоментном выполнении мастэктомии и гистерэктомии (27,3% наблюдений) не превышало количество осложнений при поэтапном выполнении этих операций (22,1% и 5,8% наблюдений) (Рис. 1).

Рис. 1 Спектр осложнений при выполнении мастэктомии и гистерэктомии

Таким образом, одномоментное выполнение двух основополагающих операций мастэк-томии и гистерэктомии, точнее двух этапов хирургической смены пола, считаем целесообразным и эффективным при хирургической Ж/М трасформации.

Мастэктомия и фаллопластика одномоментно были выполнены 4 пациентам, поэтапно 248 (изолированная мастэктомия) и 146 (изолированная фаллопластика) пациентам. Количество осложнений после одномоментно выполненных мастэктомии и фаллопластики (50% на-' блюдений) сопоставимо с суммарным количеством осложнений после поэтапно выполненных; операций (22,1% и 25,3% наблюдений) (Рис. 2).

■ одномоментная мастэктомия и фаллопластика

□ изолированная мастэктомия

□ изолированная фаллопластика

Рис. 2 Спектр осложнений после мастэктомии и фаллопластики

Количество осложнений после одномоментно выполненных мастэктомии и фаллопластики (50% наблюдений) сопоставимо с суммарным количеством осложнений после поэтапно выполненных операций (22,1% и 25,3% наблюдений). Достаточно высокий процент осложнений обусловлен тем, что в некоторых наблюдениях можно выделить сразу несколько осложнений. Если рассмотреть сочетание мастэктомии и фаллопластики торакодорсальным аутотранс-плантатом с хирургической точки зрения, то мы отмечаем следующие благоприятные условия для сочетания-, один хирургический доступ на этапе забора аутотрансплантата, асимметрия рубцов, возможность выполнения двумя бригадами.

Считаем оправданным выполнять фаллопластику с мастэктомией по первому и второму типам. Третий и четвертый тип мастэктомии требуют удаления избытков кожи и соответственно дополнительных разрезов, что делает нерациональным выполнение подкожной мастэкто-

мии со стороны забора торакодорсального аутотрансплантата; повышает риск краевых некрозов за счет большого натяжения как в донорской области, так и в области передней грудной стенки при наложения кожных швов и периареолярно, и инфрамаммарно (в зависимости от типа выполняемой мастэктомии). Кроме того, сочетание фаллопластики с мастэктомией по третьему и четвертому типам неудобно в техническом плане для выполнения двумя бригада-

Гистерэктомия одномоментно с лромежностной уретропластикой была выполнена 7 пациентам. Изолированно гистерэктомия была выполнена 121 пациенту, промежностная уретро-пластика - 20 пациентам. Количество осложнений после одномоментно выполненных гистерэктомии и лромежностной уретропластики сопоставимо с количеством осложнений после поэтапно выполненных операций: одномоментно - 42,9% наблюдений, поэтапно - 5,8% наблюдений (при изолированной гистерэктомии) наблюдений 35% (при изолированной промежност-ной уретропластики) (Рис. 3).

□ изолированна» промежностная уретроплэстика

20,00%

10,00%

гистерэктомия и промежностная уретропластика

О изолированная гистерэктомия

30,00%

0,00%

Рис. 3 Спектр осложнения после гистерэктомии и лромежностной уретропластики

Для одномоментного выполнения гистерэктомии и лромежностной уретропластики необходима смена положения пациента на операционном столе, что неудобно технически, а выполнение двумя бригадами возможно только на конечном этапе наложения швов. Если пациент, получив возможность производить мочеиспускание стоя, не намерен проходить дальнейшие хирургические этапы Ж/М трансформации, при уверенном желании пациента одномоментное выполнение гистерэктомии и лромежностной уретропластики можно считать возможным.

Фаллопластику одномоментно с лромежностной уретропластикой выполняли 5 пациентам. Поэтапно фаллопластику выполнили 146 пациентам, промежностную уретропластику - 20 пациентам. Количество осложнений достаточно высоко и превышает 50%, причем и в группе с

одномоментно выполненными операциями, и в группах с последовательно выполненными операциями - 25,3% и 35% наблюдений (Рис. 4).

20%

■ одномоментная фаллопластик и лромежностная уретропластика

□ изолированная фаллопластина

□ изолированная лромежностная уретроплестика

Рис. 4 Спектр осложнения при фаллопластике и промежностной уретропластике

Однако при желании пациента, как основополагающем условии для сочетания, такой вариант объединения этапов хирургической смены пола имеет место быть, ведь по операцион-| ным рискам одномоментное и последовательное выполнение этих операций сопоставимо.

Несомненно, одномоментная фаллоуретропластика ускоряет период реабилитации па-1 циентов. В то же время данная операция сопряжена со значительным увеличением риска по-| слеоперационных осложнений.

В 13 из 14 (92,9%) наблюдений отмечались осложнения, которые у 8 (57,1%) пациентов| потребовали выполнения повторных высокотехнологичных операций. |

Анализируя результаты одномоментной фаллоуретропластики (14 наблюдений) и уре-тропластики отдельным этапом, мы пришли к выводу о нецелесообразности выполнения одномоментного хирургического вмешательства, поскольку количество осложнений после такой | операции недопустимо высоко. |

Тотальную реконструкцию уретры мы выполнили в 22-х наблюдениях. В 38 наблюдениях | отдельными этапами формировали пенильный и промежностный отделы уретры. Промежно-стный отдел уретры в 14-ти наблюдениях формировали после реконструкции пенильного отдела уретры. В 24-х наблюдениях промежностная уретропластика предшествовала стволовой. После тотальной реконструкции уретры послеоперационные осложнения возникли у 14-ти (63,3%) пациентов, из них в 11-ти (50%) наблюдениях хирургическая коррекция осложнений была выполнена в рамках повторной госпитализации.

Таким образом, при одномоментном выполнении стволовой и промежностной уретропла-стики количество осложнений, для хирургической коррекции которых потребовалась повторная госпитализация пациентов, превышает таковое при поэтапном выполнении этих операций. Считаем необходимым формирование пенильного отдела неоуретры отдельным этапом, предварительно формируя промежностный отдел мочеиспускательного канала. Кроме того, не нарушаем наш основополагающий принцип хирургической смены пола, ведь после изолированной промежностной уретропластики существенная доля пациентов, получив возможность осуществлять мочеиспускание стоя, отказываются от завершающего этапа тотальной маскулинизирующей уретропластики.

Мы располагаем небольшим опытом одномоментного выполнения метоидиопластики и скротопластики (3 наблюдения), однако считаем такую методику создания наружных половых органов за один этап хирургической Ж/М трансформации очень перспективной. Нами не было зафиксировано ни одного осложнения. Сходное положение на операционном столе, общий хирургический доступ, минимизация рубцов, отсутствие симметричных рубцов, а значит, принадлежности к пациентам с женской формой транссексуализма делает одномоментное выполнение меатоидиопластики и скротопластики целесообразным и эффективным сочетанием.

В результате, без многоступенчатой этапной фаллопластики мы совмещаем два этапа хирургической смены пола за одну операцию: формирование наружных половых органов - путем метоидиопластики и аппарата для мочеиспускания по мужскому типу - за счет промежностной уретропластики. Выполняя еще и скротоппастику, максимально приближаем фенотипи-чески наружные половые органы к желаемому мужскому виду.

Мы располагаем опытом одномоментного выполнения промежностной уретропластики и скротопластики у 5 пациентов. Во всех наблюдениях получены хорошие эстетические и функциональные результаты. Осложнений отмечено не было. Сходное положение пациента на операционном столе, характерное и для промежностной уретропластики, и для скротопластики; близость анатомических областей - общий операционный доступ (без дополнительных разрезов), минимизация рубцов, отсутствие симметричных рубцов, схожесть ведения пациента в послеоперационном периоде делает сочетание промежностной уретропластики и скротопластики удобным в техническом плане, безопасным и эффективным для ускорения социальной адаптации пациентов с женской формой нарушения половой идентификации.

Эндопротезирование неофаллоса одномоментно выполняли со скротопластикой 6 пациентам. Поэтапно эндопротезирование неофаллоса выполнено 22 пациентам, скротопластика -9 пациентам. Количество осложнений при одномоментном выполнении операций достаточно велико (50%) и превышает таковое при изолированном выполнении (при эндопротезировании неофаплоса - 31,7% наблюдений, при скротопластике - 11,1% наблюдений) (см. Рис. 5).

Рис. 5 Спектр осложнений при выполнении эндопротезирования неофаллоса и скротопластики !

I

В последнее время в связи с ростом популярности эстетической пластической хирургии ц_ мире пациенты все больше уделяют внимание своей внешности. Так, за последние годы коли-! чество корригирующих эстетических операций значительно возросло. Стали выполнять таки;'| операции как липосакция, маскулинизирующая ринопластика, абдоминопластика и даже кор рекция ягодиц. К наиболее частым сочетаниям можно отнести сочетания от двух до четыре;! корригирующих операций после различных основополагающих операций. Все эти одномоментные операции мы считаем целесообразными и эффективными в плане ускорения соци! альной адаптации пациентов, ведь целью таких сочетаний является усовершенствование эо| тетических и функциональных результатов операций и приближение к максимальной удовле! творенности пациентов своим новым внешним обликом. |

Симультанные операции являются перспективным направлением хирургии. Они позво^ ляют с минимальной травматичностью избавить пациентов от нежелаемых внешних призна ков и приобрести латогномоничные вторичные половые признаки противоположного пола, н прибегая к повторным операциям, сохраняют его психику, сопровождаются высоким медико социальным эффектом. I

Выводы |

1. Показаниями для одномоментного выполнения операций при хирургической сменг| пола пациентам с женской формой нарушения половой идентификации являются субъектив ные факторы (стойкое желание пациента, невозможность повторной госпитализации по раз личным причинам) и объективные факторы, связанные с хирургической тактикой выполнения' одномоментных операций (возможность сочетать операции технически, минимизация рубцов,| отсутствие симметричных рубцов).

2. При хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации возможны сочетания основополагающих операций основных этапов Ж/М трансформации: мастзктомии и гистерэктомии, мастэктомии и фаллопластики торакодорсаль-ным аутотрансплантатом, гистерэктомии и промежностной уретропластики, фаллопластики и промежностной уретропластики, промежностной уретропластики и скротопластики, метоидио-ппастики и скротопластики; основополагающих и дополнительных эстетических маскулинизирующих операций (скротопластика и эндопротезирование неофаллоса, скротопластика и формирование головки неофаллоса, фасциопластика неофаллоса и др.) или корригирующих операций после неудовлетворительных результатов, полученных на предыдущих этапах Ж/М трансформации (гистерэктомия и коррекция сосково-ареолярного комплекса, липосакция области передней грудной стенки; стволовоя уретропластика и коррекция неофаллоса и др.). Возможны сочетания от двух до четырех корригирующих операций.

3. Количество осложнений при одномоментном выполнении мастэктомии и гистерэктомии, мастэктомии и фаллопластики торакодорсальным аутотрансплантатом, гистерэктомии и промежностной уретропластики не превышает таковые при поэтапном выполнении этих операций.

4. Количество осложнений при выполнении фаллопластики и промежностной уретропластики достаточно высоко и превышает 50% при одномоментных и последовательных хирургических операциях. Все осложнения были выявлены в донорской области и проявлялись поверхностным некрозом дистапьной части ротированного поясничного лоскута.

5. Выполнение тотальной фаллоуретропластики, одномоментной стволовой и промежностной уретропластики, эндопротезирования неофаллоса и скротопластики приводит к повышению риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде более чем в 50% наблюдений и требует выполнения повторных операций.

6. Одномоментное выполнение метоидиопластики и скротопластики, промежностной уретропластики и скротопластики является целесообразным сочетанием, не повышает риск развития осложнений в послеоперационном периоде, обеспечивает хорошие эстетические и функциональные результаты.

7. Сочетания мастэктомии и гистерэктомии, мастэктомии и фаллопластики торакодорсальным аутотрансплантатом, гистерэктомии и промежностной уретропластики, метоидиопластики и скротопластики, промежностной уретропластики со скротопластикой, а также корригирующих операций с основополагающими операциями на этапах хирургической смены пола и корригирующих операций между собой являются целесообразными и высокоэффективными при хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации. Без повышения количества послеоперационных осложнений, благодаря своевремен-

ному достижению желаемых функциональных и эстетических результатов, одномоментны! операции позволяют ускорить социальную адаптацию пациентов.

Практические рекомендации

1. При желании пациента пройти несколько этапов хирургической смены пола одномо ментное выполнение операций рекомендуем с учетом показаний и противопоказаний для вы полнения одномоментных операций (возможность сочетания операций технически, минимиза ция рубцов, отсутствие симметричных рубцов).

2. В случае поэтапного выполнения операций маскулинизацию передней грудной стен ки рекомендуем выполнять первым этапом хирургической смены пола. Ж/М транссексуалы утратив единственный визуальный признак принадлежности к женскому полу - молочные же лезы, при благоприятном фенотипе хорошо адаптируются к социально-бытовой среде.

3. В рамках предоперационного обследования пациентам с размером молочных желез I - А, отсутствием птоза, хорошей эластичностью кожи с целью выбора операционной тактик! при выполнении мастэктомии по типу пипоаспирации или периареолярным доступом реко мендуем выполнять ультразвуковое исследование молочных желез.

4. При молочных железах, соответствующих размеру 0 - А, отсутствии птоза, хорошеГ эластичности кожи, небольшом сосково-ареолярном комплексе с диаметром ареолы до 3 см («маленькая ареола»), а также преобладанием жировой ткани над железистой (по данным ультразвукового исследования молочных желез) рекомендуем выполнять мастэкгомию мето дом «липоаспирации».

5. При молочных железах, соответствующих размеру А, отсутствии птоза, хорошей зла стичности кожи, небольшом сосково-ареолярном комплексе с диаметром ареолы до 3 см («маленькая ареола») рекомендуем выполнять мастэктомию периареолярным доступом (на У-окружности ареолы).

6. При молочных железах, соответствующих размеру В - С, незначительном или уме ренном птозе, удовлетворительной эластичности кожи, небольшом сосково-ареолярном комплексе с диаметром ареолы 3 - 5 см («средняя» ареола) рекомендуем выполнять мастэкго мию с циркулярной периареолярной деэпидермизацией. Доступ к ткани молочных желез осуществлять разрезом на % диаметра зоны деэпидермизации.

7. При молочных железах, соответствующих размеру С - Д, значительно выраженном птозе, неудовлетворительной эластичности кожи, большом сосково-ареолярном комплексе с диаметром ареолы от 5 и более см («большая» ареола) рекомендуем выполнять мастэктомию по типу ампутации со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса в эстетически выгодное положение.

8. С целью предотвращения канцерогенного действия на органы репродуктивной системы продолжительной гормональной терапии гистерэктомию рекомендуем выполнять в объеме экстирпации матки с обоими придатками.

9. Промежностную уретропластику рекомендуем выполнять перед стволовой. Минимальный промежуток времени меходу операциями - 3-4 месяца.

10. Фаллопластику, промежностную и стволовую уретропластику целесообразно выполнять отдельными этапами.

11. Фаллопластику рекомендуем выполнять одномоментно с мастэктомией по 1-му (по типу «липоаспирации») и 2-му (с периареолярным доступом) типам. Общий хирургический доступ на этапе забора аутотрансплантата, асимметрия рубцов, возможность выполнения двумя бригадами делает сочетание фаплопластики и мастэктомии удобным и эффективным с технической точки зрения.

12. Сочетания мастэктомии и гистерэктомии, мастэктомии и фаплопластики торакодор-сальным аутотрансплантатом, гистерэктомии и промежностной уретропластики, промежност-ной уретропластики и скротопластики, метоидиопластики и скротопластики рекомендуем как эффективный и безопасный метод при хирургической смене пола у пациентов женской с формой нарушения половой идентификации, позволяющий достичь желаемых эстетических и функциональных результатов и ускорить их социальную адаптацию.

13. При необходимости рекомендуем одномоментное выполнение дополнительных корригирующих операций с основополагающими операциями на этапах хирургической смены и корригирующих операций между собой как целесообразное и высокоэффективное сочетание при хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации.

14. При необходимости фаллопластику рекомендуем выполнять одномоментно с мастэктомией по 1-му (по типу липоаспирации) и 2-му (с периареолярным доступом) типам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Р.Т., Адамян, О.И. Старцева, А.Л. Истранов, АС.Борисенко. Анализ выполнения симультан ных операций пациентам с женской формой транссексуализма. II Тезисы Международного Конгресс по андрологии (28.05-31.05.09), Сочи. Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия) №2 2009г. Москва. С.164.

2. N. Milanov, О. Starceva, A. Istranov, A. Borisenko, Н. Godi. Surgical tactics of sex reassignment f< female-to-male transformation. // The 15th World Congress of International Confederation for Plastic, Recoi stnjctive and Aesthetic Surgery (29.11-3.12.2009) New Delhi, India: p. 238

3. R. Adamian, O. Starceva, A. Borisenko, H. Godi. Sex reassignment surgery in female transsexual: II H* ESPRAS Congress (20.09-27.09.2009), Rhodes, Greece: p. 435

4. P.T. Адамян, О.И. Старцева, О.Ю. Шимбирева, A.C. Борисенко. Роль микрохирургических а; тотрансплантатов в устранении последствий олеогранулем и гелеом урогенитальной области. // Мате риалы I (VI) съезда РОПРЭХ (3.12-4.12.2008). Анналы пластической, реконструктивной и эстетическо микрохирургии, №4, Приложение; с. 23

5. Р.Т. Адамян, О.И. Старцева, О.Ю. Шимбирева, A.C. Борисенко, Х.Ф. Годи. Возможность вы полнения симультанных операций у пациентов с нарушением половой аутоидентификации при Ж/ трансформации. II Материалы I (VI) съезда РОПРЭХ (3.12-4.12.2008). Анналы пластической, реконс руктивной и эстетической микрохирургии, №4, Приложение; с. 24-25

6. О.Ю.Шимбирева, Р.Т. Адамян, Х.Ф. Годи, A.C. Борисенко. Особенности промежностной уре тропластики при формировании неоуретры у пациентов с нарушением половой идентификации по тип Ж/М транформации. // Материалы I (VI) съезда РОПРЭХ (3.12-4.12.2008). Анналы пластической, ре конструктивной и эстетической микрохирургии, №4, Приложение; с. 152

7. Р.Т. Адамян, О.Ю. Шимбирева, Х.Ф. Годи, A.C. Борисенко. Методы профилактики возможны осложнений тотальной маскулинизирующей уретропластики у пациентов с нарушением половой иден тификации. II Международный конгресс по Пластической и Реконструктивной, Эстетической хирургии Косметологии. Тбилиси, Грузия (4.07-6.07.2008)

8. Р.Т. Адамян, О.Ю. Шимбирева, Х.Ф. Годи, A.C. Борисенко. Промежностная уретропластика пациентов с нарушением половой идентификации. // Альманах Института имени A.B. Вишневского, № (1), 2008: с. 130

9. Р.Т. Адамян, О.И. Старцева, A.C. Борисенко. Одномоментные операции на этапах хирургиче ской смены пола при женском транссексуализма. II Сборник тезисов Всеукраинской научно практической конференции (1.1.07-2.07.2008), Киев: с. 4-5

10. О.И. Страцева, О.Ю. Шимбирева, A.C. Борисенко, Х.Ф. Годи. Особенности тактики хирургиче ской коррекции пола при женской форме транссексуализма. II Материалы Первого международно симпозиума по пластическе урогенитальной области. Анналы пластической, реконструктивной и эсте тической микрохирургии, 2008, №3:77

11. Р.Т. Адамян, О.И. Старцев, О.Ю. Шимбирева, Х.Ф. Годи, A.C. Борисенко. Осложнения то тапьной маскулинизующей уретропластики у пациентов с нарушением половой идентификации. II Ма териалы Первого международного симпозиума по пластическе урогенитальной области. Анналы пла стической, реконструктивной и эстетической микрохирургии, 2008, №3:60

12. Р.Т. Адамян, О.Ю. Шимбирева, Х.Ф. Годи, A.C. Борисенко. Модифицированная методика изо лированной промежностной уретропластики у пациентов с нарушением половой идентификации. // Ан налы пластической, реконструктивной и эстетической микрохирургии, 2009 №3: с. 69-78.

Тип. РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. № 216 Тираж 100 экз.

Проблема хирургической коррекции пола, уходящая своими корнями далеко в прошлое, и на сегодняшний день является одной из наиболее сложных в пластической и реконструктивной хирургии.

Транссексуалы находятся в состоянии постоянного хронического стресса, что проявляется в их суицидальном поведении (Бухановский А.О., 1985, Ооогеп Ь.1.С., 1984) и подчеркивает экстремальный характер заболевания (Тихоненко В.А., Абрумова А.Г., 1980 с соавт.).

Своевременное адекватное хирургическое пособие пациентам с нарушением половой идентификации, приводящее к формированию эстетически и функционально приемлемых вторичных половых признаков желаемого пола, приводит к максимально быстрой и полноценной социальной адаптации и является на сегодняшний день первостепенной задачей реконструктивных хирургов, занимающихся проблемой смены пола.

В отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были разработаны основные принципы хирургического лечения транссексуализма: а) минимальная-необходимая достаточность; б) последовательность операций (от технически легких к технически сложным, от операций с меньшим хирургическим риском к операциям с большим хирургическим риском); в) возможная обратимость; г) функциональная пригодность; д) эстетичность. Согласно первому и основному принципу, завершающим этапом смены пола для наших пациентов является любой этап, после которого происходит социальная адаптация пациента. Следовательно, необходимости в последующих операциях не возникает, и хирургическая смена пола должна проводиться поэтапно. Однако, по мере накопления опыта, с 1991г. мы отметили клинические ситуации, требующие совмещения этапов хирургической коррекции. Дальнейшая хирургическая практика показала возможность выполнения одномоментных операций, не нарушающих основные принципы хирургической коррекции пола у пациентов с нарушением половой идентификации.

На сегодняшний день с накоплением опыта, развитием микрохирургической техники, активного взаимодействия и обмена опытом пластических хирургов, урологов и гинекологов, ряд авторов стали отдавать предпочтение хирургической смене пола в один этап (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., 2000, Weyers S., Selvaggi G., Monstrey S., 2006 и др.).

Действительно, порой, неоправданная этапность хирургических вмешательств, обрекающая пациента на повторную госпитализацию, анестезиологические риски, выполнение операций по тем или иным причинам в других лечебных заведениях заставляют специалистов отдавать предпочтение хирургической смене пола в один этап (Окулов А.Б. и соавт., 2000г.)

Хирургами были опробованы десятки различных методик, включая использование современных достижений генной инженерии. Однако высокий риск такого рода операций может быть неоправданным для пациента, и поэтапная смена пола все еще остается наиболее безопасной тактикой при хирургическом лечении транссексуализма. Лишь при определенных ситуациях считают возможным объединение некоторых этапов хирургической коррекции, не нарушая при этом «основные принципы хирургического лечения транссексуализма» (Миланов Н.О., Адамян Р.Т., 1999г.).

Разработка новых оптимальных сочетаний хирургических операций при смене пола с женского на мужской, и тем самым ускорение социальной адаптации пациентов, является перспективным направлением реконструктивной и пластической хирургии в лечении женской формы трансексуализма. В связи с этим возникла необходимость в проведении данной научной работы.

Цель работы — определить возможности и тактику одномоментного выполнения операций при хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации

Задачи:

1. Определить условия для выполнения одномоментных операций при смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации.

2. Разработать возможные сочетания этапов хирургической коррекции для данной группы пациентов, не нарушающие общую концепцию лечения пациентов с нарушением половой идентификации.

3. Провести сравнительный анализ осложнений после выполнения одномоментных операций и поэтапной хирургической смены пола.

4. Дать оценку целесообразности выполнения отдельных этапов хирургической коррекции пола и их сочетания, не нарушающего общих принципов хирургического лечения пациентов с нарушением половой идентификации.

Научная новизна.

Представленная научно-практическая задача по выполнению одномоментных операций по смене пола пациентам с женской формой нарушения половой идентификации в пластической реконструктивной хирургии впервые освещена концептуально на основе опыта одного лечебного учреждения.

1. Систематизированы основные операции, выполняемые при хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации, выделены основополагающие и дополнительные корригирующие операции.

2. Сформулировано понятие «этап хирургической смены пола» в пластической и урогенитальной хирургии при лечении транссексуализма.

3. Систематизированы показания и противопоказания для одномоментного выполнения операций при хирургической смене пола пациентам с женской формой нарушения половой идентификации, противопоказания к сочетанию операций.

4. Проведен сравнительный анализ результатов одномоментного и поэтапного выполнения операций при Ж/М трансформации.

5. Дана оценка целесообразности одномоментного выполнения различных операций при Ж/М трансформации.

Практическая ценность работы

На основании накопленного опыта лечения 285 пациентов с женской формой нарушения половой идентиикации за период с 1991 по 2010 гг. продемонстрирована возможность и преимущества одномоментного выполнения операций при хирургической смене пола.

Систематизированы методические и технические аспекты одномоментного выполнения основополагающих операций, корригирующих операций и сочетания этапов хирургической смены пола.

Определены целесообразные и эффективные сочетания операций при Ж/М трансформации.

Выделены четыре типа мастэктомии и показания к их выполнению

Реализация результатов работы

Основные положения, рекомендации и разработанная хирургическая концепция смены пола при Ж/М трансформации применяются в практической деятельности отдела пластической и челюстно-лицевой хирургии ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Материалы работы представлены на:

XI Европейском обществе пластических эстетических и реконструктивных хирургов (26.09 -27.09.09г.: Греция, Родос).

VIII Национальном научно-медицинском конгрессе «Здоровье человека» под девизом «Армения — Россия - медицина без границ» (13.10 -16.10.09г.: Армения, Ереван).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 2 из которых в центральной печати и 2 - в международной печати.

Структура работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Список литературы содержит 211 источников. Работа содержит 42 иллюстрации, 16 таблиц, 3 приложения.

Выводы

1. Показаниями для одномоментного выполнения операций при хирургической смене пола пациентам с женской формой нарушения половой идентификации являются субъективные факторы (стойкое желание пациента, невозможность повторной госпитализации по различным причинам) и объективные факторы, связанные с хирургической тактикой выполнения одномоментных операций (возможность сочетать операции технически, минимизация рубцов, отсутствие симметричных рубцов). К противопоказаниям для одномоментного выполнения операций при Ж/М трансформации отнрсятся: сочетания двух высоко травматичных операций, сочетания двух микрохирургических операций, наличие у пациента тяжелых соматических патологий и инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы

2. При хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации возможны сочетания основополагающих операций основных этапов Ж/М трансформации: мастэктомии и гистерэктомии, мастэктомии и фаллопластики торакодорсальным аутотрансплантатом, гистерэктомии и промежностной уретропластики, фаллопластики и промежностной уретропластики, промежностной уретропластики и скротопластики, метоидиопластики и скротопластики; основополагающих и дополнительных эстетических маскулинизирующих операций (скротопластика и эндопротезирование неофаллоса, скротопластика и формирование головки неофаллоса, фасциопластика неофаллоса и др.) или корригирующих операций после неудовлетворительных результатов, полученных на предыдущих этапах Ж/М трансформации (гистерэктомия и коррекция сосково-ареолярного комплекса, липосакция области передней грудной стенки; стволовоя уретропластика и коррекция неофаллоса и др.). Возможны сочетания от двух до четырех корригирующих операций.

3. Количество осложнений при одномоментном выполнении мастэктомии и гистерэктомии, мастэктомии и фаллопластики торакодорсальным аутотрансплантатом, гистерэктомии и промежностной уретропластики не превышает таковые при поэтапном выполнении этих операций.

4. Количество осложнений при выполнении фаллопластики и промежностной уретропластики достаточно высоко и превышает 50% при одномоментных и последовательных хирургических операциях. Все осложнения были выявлены в донорской области и проявлялись поверхностным некрозом дистальной части ротированного поясничного лоскута.

5. Выполнение тотальной фаллоуретропластики, одномоментной стволовой и промежностной уретропластики, эндопротезирования неофаллоса и скротопластики приводит к повышению риска возникновения осложнений в послеоперационном периоде более чем в 50% наблюдений и требует выполнения повторных операций.

6. Одномоментное выполнение метоидиопластики и скротопластики, промежностной уретропластики и скротопластики является целесообразным сочетанием, не повышает риск развития осложнений в послеоперационном периоде, обеспечивает хорошие эстетические и функциональные результаты.

7. Сочетания мастэктомии и гистерэктомии, мастэктомии и фаллопластики торакодорсальным аутотрансплантатом, гистерэктомии и промежностной уретропластики, метоидиопластики и скротопластики, промежностной уретропластики со скротопластикой, а также корригирующих операций с основополагающими операциями на этапах хирургической смены пола и корригирующих операций между собой являются целесообразными и высокоэффективными при хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации. Без повышения количества послеоперационных осложнений, благодаря своевременному достижению желаемых функциональных и эстетических результатов, одномоментные операции позволяют ускорить социальную адаптацию пациентов.

Практические рекомендации

1. При желании пациента пройти несколько этапов хирургической смены пола одномоментное выполнение операций рекомендуем с учетом показаний и противопоказаний для выполнения одномоментных операций (возможность сочетания операций технически, минимизация рубцов, отсутствие симметричных рубцов).

2. В случае поэтапного выполнения операций маскулинизацию передней грудной стенки рекомендуем выполнять первым этапом хирургической смены пола. Ж/М транссексуалы, утратив единственный визуальный признак принадлежности к женскому полу — молочные железы, при благоприятном фенотипе хорошо адаптируются к социально-бытовой среде.

3. В рамках предоперационного обследования пациентам с размером молочных желез 0 — А, отсутствием птоза, хорошей эластичностью кожи с целью выбора операционной тактики при выполнении мастэктомии по типу липоаспирации или периареолярным доступом рекомендуем выполнять ультразвуковое исследование молочных желез.

4. При молочных железах, соответствующих размеру 0 — А, отсутствии птоза, хорошей эластичности кожи, небольшом сосково-ареолярном комплексе с диаметром ареолы до 3 см («маленькая ареола»), а также преобладанием жировой ткани над железистой (по данным ультразвукового исследования молочных желез) рекомендуем выполнять мастэктомию методом «липоаспирации».

5. При молочных железах, соответствующих размеру А, отсутствии птоза, хорошей эластичности кожи, небольшом сосково-ареолярном комплексе с диаметром ареолы до 3 см («маленькая ареола») рекомендуем выполнять мастэктомию периареолярным доступом (на /4 окружности ареолы).

6. При молочных железах, соответствующих размеру В - С, незначительном или умеренном птозе, удовлетворительной эластичности кожи, небольшом сосково-ареолярном комплексе с диаметром ареолы 3-5 см («средняя» ареола) рекомендуем выполнять мастэктомию с циркулярной периареолярной деэпидермизацией. Доступ к ткани молочных желез осуществлять разрезом на !4 диаметра зоны деэпидермизации.

7. При молочных железах, соответствующих размеру С — Д, значительно выраженном птозе, неудовлетворительной эластичности кожи, большом сосково-ареолярном комплексе с диаметром ареолы от 5 и более см («большая» ареола) рекомендуем выполнять мастэктомию по типу ампутации со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса в эстетически выгодное положение.

8. С целью предотвращения канцерогенного действия на органы репродуктивной системы продолжительной гормональной терапии гистерэктомию рекомендуем выполнять в объеме экстирпации матки с обоими придатками.

9. Промежностную уретропластику рекомендуем выполнять перед стволовой. Минимальный промежуток времени между операциями — 3-4 месяца.

10. Фаллопластику, промежностную и стволовую уретропластику целесообразно выполнять отдельными этапами.

11. Фаллопластику рекомендуем выполнять одномоментно с мастэктомией по 1-му (по типу «липоаспирации») и 2-му (с периареолярным доступом) типам. Общий хирургический доступ на этапе забора аутотрансплантата, асимметрия рубцов, возможность выполнения двумя бригадами делает сочетание фаллопластики и мастэктомии удобным и эффективным с технической точки зрения.

12. Сочетания мастэктомии и гистерэктомии, мастэктомии и фаллопластики торакодорсальным аутотрансплантатом, гистерэктомии и промежностной уретропластики, промежностной уретропластики и скротопластики, метоидиопластики и скротопластики рекомендуем как эффективный и безопасный метод при хирургической смене пола у пациентов женской с формой нарушения половой идентификации, позволяющий достичь желаемых эстетических и функциональных результатов и ускорить их социальную адаптацию.

13. При необходимости рекомендуем одномоментное выполнение дополнительных корригирующих операций с основополагающими операциями на этапах хирургической смены и корригирующих операций между собой как целесообразное и высокоэффективное сочетание при хирургической смене пола у пациентов с женской формой нарушения половой идентификации.

14. При необходимости фаллопластику рекомендуем выполнять одномоментно с мастэктомией по 1-му (по типу липоаспирации) и 2-му (с периареолярным доступом) типам.