Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Увеличивающая маммопластика у пациентов с нарушением половой идентификации
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Карпова, Светлана Николаевна :: 2003 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ
ГЛАВА 1.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ПОЛОВОЙ
ИДЕНТИФИКАЦИИ (по данным литературы).
1.1 Результаты гормонального маммогенеза.
1.2 Хирургические аспекты увеличивающей маммопластики.
ГЛАВА 2.
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ.
2.1 Характеристика клинических наблюдений.
2.2 Методы обследования.
ГЛАВА 3.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ.
ГЛАВА 4.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ПОЛОВОЙ
ИДЕНТИФИКАЦИИ.
4.1. Показания к выполнению эндопротезирования молочных желез у пациентов с нарушением половой идентификации, а также сроки получения окончательного эстетического результата.
4.2 Показания к выбору доступа и расположения имплантатов.
4.3 Показания к выбору размера имплантатов.
4.4 Показания к выбору стиля имплантатов.
4.5 Методика и техника увеличивающей маммопластики у пациентов с нарушением половой идентификации.
4.6 Технические особенности увеличивающей маммопластики у пациентов с нарушением половой идентификации.
ГЛАВА 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ УВЕЛИЧИВАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Карпова, Светлана Николаевна, автореферат
При хирургическом лечении транссексуализма, а точнее нарушений половой идентификации мы исходим из ряда хирургических принципов, которые позволяют придерживаться правильной хирургической тактики и этапности операций. Первый и, на наш взгляд, наиболее важный принцип - это "минимально необходимая достаточность". Смысл этого понятия заключается в том, что конечным этапом хирургического лечения при нарушениях половой идентификации является тот этап, после которого, по мнению пациентов, происходит их социально-бытовая адаптация. (Адамян Р. Т., 1995; Миланов И.О. и др. 1998)
Важным является то, что при коррекции в направлении "мужчина-женщина" возможно привнесение одного из наиболее визуально значимого признака принадлежности к женскому полу путем консервативного медикаментозного лечения, а именно гормонотерапии, которая является неотъемлемой частью адаптации при нарушениях половой идентификации. Именно феминизирующая эстрогенотерапия вместе с антиандрогенными препаратами вызывает медленное и очень индивидуальное развитие молочных желез.
Bellinger С. G., и Goulian, D. (1973); McRoberts, J. W. (1973) Kanhai R., Hage J., Asscheman H., Mulder J. W. (1999); Феличи A., Кавальери JI. (2001) описывают, что гормонального маммогенеза в подавляющем большинстве наблюдений недостаточно и пациенты нуждаются в увеличивающей маммопластике.
Основным хирургическим методом феминизирующей маммопластики при нарушениях половой идентификации в направлении «мужчина-женщина» на сегодня является эндопротезирование, которое имеет свои особенности, связанные в первую очередь с анатомическими аспектами. Такие основополагающие анатомические различия в строении мужской и женской грудных клеток, как ширина или объем, развитость мышечного каркаса, в частности большой грудной мышцы, а так же выраженность подкожно-жировой клетчатки у пациентов с нарушением половой идентификации влияют как на выбор оптимального метода увеличивающей маммопластики, так и на положительный окончательный результат, который позволит им быстрее и качественнее адаптироваться в обществе.
В связи со всем вышесказанным, основной целью настоящего исследования является: выявить особенности увеличивающей маммопластики у пациентов с нарушением половой идентификации.
Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить анатомическое строение грудной клетки у мужчин и женщин и определить различия, влияющие на показания, методику, технику, результаты увеличивающей маммопластики у пациентов с нарушением половой идентификации в направлении "мужчина-женщина" с помощью эндопротезирования.
2. Определить показания к увеличивающей маммопластике с помощью эндопротезирования у пациентов с нарушением половой идентификации при хирургической трансформации и выявить различия с показаниями к увеличивающей маммопластике с помощью эндопротезов у женщин с гипоплазией молочных желез.
3. Разработать методику и технику увеличивающей маммопластики с помощью эндопротезирования у пациентов с нарушением половой идентификации и выявить различия с методикой и техникой увеличивающей маммопластики с помощью эндопротезов у женщин с гипоплазией молочных желез.
4. Определить показания к использованию вида, стиля, формы и размеров эндопротезов при увеличивающей маммопластике у пациентов с нарушением половой идентификации и определить различия с подбором эндопротезов при увеличивающей маммопластике с помощью эндопротезов у женщин с гипоплазией молочных желез.
5. Дать сравнительный анализ результатов увеличивающей маммопластики с помощью эндопротезов у пациентов с нарушением половой идентификации и у женщин с гипоплазией молочных желез, а также определить сроки получения окончательного эстетического результата.
Научная новизна.
Проведен анализ антропометрических данных грудной клетки пациентов с нарушением половой идентификации и выявлено, что показатели находятся в промежуточном положении между мужскими и женскими.
Выявлены анатомические особенности грудной клетки пациентов с нарушением половой идентификации, влияющие на положительный результат увеличивающей маммопластики.
Предложена методика и техника выполнения маммопластики, основанная на анатомических особенностях грудной клетки пациентов с нарушением половой идентификации.
Практическая ценность.
Доказано антропометрическими исследованиями, что пациенты с нарушением половой идентификации в направлении "мужчина-женщина", находящиеся на феминизирующей гормонотерапии, находятся в промежуточном положении между анатомическими мужчинами и женщинами.
Выявлено, что молочные железы у данной категории пациентов развиваются на фоне гормонотерапии очень индивидуально.
Выявлены анатомические особенности грудной клетки, влияющие на выбор методики и техники увеличивающей маммопластики у пациентов с нарушением половой идентификации.
Разработана техника и методика увеличивающей маммопластики у пациентов с нарушением половой идентификации.
Реализация результатов работы.
Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
1. Первом международном симпозиуме по лечению транссексуализма. (Москва, Россия, 2000);
2. Третьем международном интенсивном курсе по пластической и реконструктивной микрохирургии. Хирургическое лечение транссексуализма. (Москва, Россия, 2000);
3. Втором международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. (Москва, Россия, 2001);
4. Девятом международном конгрессе Е8РЯА8. (Рим, Италия 2001);
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественной литературе.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 18 отечественных и 66 иностранных источников. Работа иллюстрирована 57 фотографиями, а также содержит 24 таблицы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Увеличивающая маммопластика у пациентов с нарушением половой идентификации"
выводы
1. Наличие такого определяющего женского полового признака как молочные железы, у пациентов с нарушением половой идентификации является важным показателем для более полной социально - бытовой адаптации.
2. Увеличение молочных желез у пациентов с нарушением половой идентификации можно достичь путем заместительной гормонотерапии, но если пациентки недовольны степенью маммогенеза, увеличение можно получить хирургическим путем, то есть эндопротезированием молочных желез.
3. Следствием феминизирующей гормонотерапии является переобразование мужских очертаний тела в женские, за счет перераспределения подкожно - жировой клетчатки, а также гормонального маммогенеза, который идет идентично женскому, соответственно очень индивидуально, независимо от тактики гормональной терапии.
4. При выполнении увеличивающей маммопластики, нужно учитывать существенные основополагающие отличия анатомического строения грудной клетки пациентов с нарушением половой идентификации, присущие мужчинам, такие как большая ширина грудной клетки, развитость большой грудной мышцы, которые диктуют использование инфрамаммарного доступа с ретромаммарной имплантацией.
5. При выборе вида и стиля эндопротезов нужно мотивироваться теми же показаниями, что и у женщин с гипоплазией молочных желез, согласно пожеланиям пациенток и последними достижениями в производстве имплантатов.
6. Существует проблема, присущая данным пациентам, которую невозможно решить хирургически - это расстояние между сосково-ареолярными комплексами. У мужчин этот параметр на 2,5 - 6,5 см больше чем у женщин, в связи, с чем после эндопротезирования соски всегда будут смотреть в латеральную сторону.
7. Расстояние от ареолы до инфрамаммарной складки практически всегда нуждается в увеличении, так как оно колеблется между 3,5 -4,5 см. при диаметре основания молочных желез 12 - 14см.
8. Залогом хорошего послеоперационного результата является стремление хирурга максимально феминизировать фигуру пациентов с нарушением половой идентификации, учитывая особенности строения мужской грудной клетки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА
11Ш
1. Увеличивающую маммопластику, пациентам с нарушен «»ем половой идентификации мы рекомендуем выполнять, когда гормональный маммогенез остановился, что можно подтвердить субъективно (прекращение увеличения в течение последних 6 месяцев).
2. Инфрамаммарную складку необходимо перемещать на 5-7 см. вниз, согласно антропометрическим параметрам и диаметру имплантата.
3. При формировании кармана для имплантатов необходимо уделять внимание медиальному и нижнему краям, так как отслойка там производится при наличии дефицита вышележащих тканей.
4. Необходимым является объяснение пациенткам важности выполнения всех послеоперационных рекомендаций для достижения максимально положительного результата.
5. Для поддержания достигнутого хорошего эстетического результата пациентам рекомендуется продолжать поддерживающую гормональную терапию под наблюдением эндокринолога.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Карпова, Светлана Николаевна
1. Адамян A.A. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. М., 1994. С. 158.
2. Адамян Р.Т. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в лечении транссексуализма. Дис. д-ра мед. наук. М.: 1995.
3. Айвазьян Г. В., Кулначева В.Е., проф. Шехтер А.Б. Фиброзная капсулярная контрактура при имплантации эндопротезов молочной железы (обзор литературы). Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. № 1 С. 53-62.
4. Белоусов А.Е. "Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия". СПб.: 1998.С. 661-673.
5. Бухановский А.О. О клинической картине и формировании транссексуализма. Журнал невропатологии и психиатрии. 1986. Т. 86.№2. С.270-276.
6. Вишневский A.A., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы.- М.: Медицина, 1987. С. 221.
7. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы.- Будапешт, 1989.С.237.
8. Калиниченко С.Ю. Гормональное лечение мужского транссексуализма и его побочные эффекты. Дис. канд. мед. наук. -М.: 1998.
9. Кирпатовский И. Д., Бочаров В. Я. Рельефная анатомия человека. М.: 1974. С.51.
10. Ю.Козлов Г.И., Калиниченко С.Ю. Эндокринологические аспекты транссексуализма. Статья в кн. Коррекция пола при транссексуализме. М.: 1999.
11. И.Миланов Н. О., Адамян Р. Т., Козлов Г. И. Коррекция пола при транссексуализме. М.: 1999. С Л6,26 - 36,120.
12. Миланов Н. О., Адамян Р. Т., Старцева О. И. Хирургическая смена пола при транссексуализме. Окончательное решение проблемы или ее начало? Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. № 4 С. 44-53.
13. Павлюченко JI. JI. Возможные ошибки и осложнения при операциях эстетического увеличения молочных желез. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. № 1 С. 48-52.
14. Пятов Г. В. Мускулинизирующая маммопластика у транссексуалов при Ж/М трансформации. Дис. канд. мед. наук. -М.: 1998.
15. Феличи А., Кавальери JI. Дополнительная маммопластика у пациентов с нарушением половой идентификации. Перевод с итал. М.: Эстетическая медицина. 2001. Презентационный номер.
16. Фришберг И. А. " Хирургическая коррекция косметических деформаций женской груди".- М.: Наука, 1997. С. 256.
17. Asscheman Н., Gooren L.J.G. Hormone treatment in transsexuals. J. Psychol. Hum. Sex. 5:39,1992.
18. Baroudi R, Lewis JR. The augmentation-reduction mammaplasty. Clin Plast Surg 3:301,1976.
19. Beale S, Hambert G, Lisper HO, Ohlsen L, Palm B. Augmentation mammaplasty: The surgical and psychological effects of the operation and prediction of the result. Ann Plast Surg 13:279,1984.
20. Bellinger, C. G., Goulian, D. Secondary surgery in transsexuals. Plast. Reconstr. Surg. 51:628,1973.
21. Biggs T.M., and Yarish R.S. Augmentation mammaplasty: A comparative analisis. Plast Reconstr Surg 85:368,1990.
22. Biggs T.M., Cukier J, Worthing L.F. Augmentation mammaplasty: A review of 18 years. Plast Reconstr Suig 69:445,1982.
23. Biggs T.M., Scott R.Y. Augmentation Mammaplasty: A Comparative Analysis. Plast. Reconstr. Surg. 85:3,1989.
24. Block, N. L., and Tessler, A. N.: Transsexualism and surgical procedures. Surg. Gynec. & Obst., 132:517,1971.
25. Bostwick J. HI: Plastic and Reconstructive Breast Surgery; C.V. Mosby, pp. 195-291. 1983.
26. Bouman F.G. Sex reassigment surgery in male-to female transsexuals Ann. Plast. Surg. V.-21,1988.
27. Bouman, F. G. Volumetric measurement of the human breast and breast tissue before and during mammaplasty. Br.J. Plast. Surg. 23: 263,1970.
28. Broadbent N.R. and Woolf R.M. Augmentation mammoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 40:517,1967.
29. Brody G.S. Breast implant, size selection and satisfaction. Plast Reconstr Surg 68:611,1981.
30. Caffee H.H. Textured silicon and capsule contracture. Ann. Plast. Surg. 24:197,1990.
31. Caleel R.T. Transumbilical endoscopic breast augmentation: submammary and subpectoral. Plast Reconstr Surg 106:5,2000.
32. Candiani P., Campiglio G.L: Augmentation mammoplasty: personal evolution of the concepts looking for an ideal technique. Aesthetic Plast. Surg. 21:6,1997.
33. Carlson HE. Gynecomastia. N Engl J Med 303:795,1980.
34. Charles D. Muntan, B. S., Michael J. Sundine, M.D., Richard D. Rink, Ph.D., and Robert D. Acland, M.D. Inframammary Fold: A Histologic Reppraisal. Plast. Reconstr. Surg. 105: 549,2000.
35. Collis N., Coleman D., Foo I.T.N., Sharpe D.T. Ten year review of a prospective randomized controlled trial of textured versus smooth subglandular silicon gel breast implants. Plast Reconstr Surg 106:4, 2000
36. Corso P.E. Plastic surgery of unilateral hypoplastic breast. Plast Reconstr Surg 50:134,1972.
37. Dempsey W.C., Latham W.D. Subpectoral implants in augmentation mammaplasty. Plast Reconstr Surg 42:515,1968.
38. Dowden R.V. Dispelling the myths and misconceptions about transumbilical breast augmentation. 106:1,2000
39. Edgerton M.T. The surgical treatment of male transsexuals. Clin. Plast. Surg. 1: 285-288,1974.
40. Edgerton M.T. Transsexualism: A surgical problem. Plast. Reconstr. Surg. 52:74,1973.
41. Edgerton M.T., Meyer E., Jacobson W.E. Augmentation mammaplasty: II Further surgical and psychiatric evaluation. Plast. Reconstr. Surg. 27:91,1961.
42. Edgerton M.T., Meyer J.K., Surgical and Psychiatric Aspects of Transsexualism. Plastic and Reconstructive Surgery of the Genital Area. Boston: Little, Brown, 1973.
43. Eiseman, G. Augmentation mammaplasty by the transaxillary approach. Plast. Reconstr. Surg. 54:229,1974.
44. Eldh J., Berg A., Gustafsson M. Long-term follow up after sex reassignment surgery. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg., 31:1,1997.
45. Fiala T.G.S., Lee W.P.A., May J. W., Augmentation mammoplasty: Results of a patient survey. Ann. Plast. Surg. 30:503,1993.
46. Gerow F. Breast Implants in Reconstructive Surgery. Reconstructive Breast Surgery. St. Louis: Mosby, 1976. Pp. 31-49.
47. Gruber R.P., Friedman G.D. Periareolar subpectoral augmentation mammaplasty. Plast Reconstr Surg 67:453,1981.
48. Halt P., Schnur P.L. Hie breast implant crisis. Plast Reconstr. Surg. 94:4,1994.51 .Hetter G.P.: Improved patient satisfaction with augmentation mammoplasty. The transaxillary subpectoral approach. Aesthetic Plast Surg. 15:129,1991.
49. Hidalgo D.A. Breast Augmentation: Choosing the Optimal Incision, Implants, and Pocket Plane. Plast. Reconstr. Surg. 105:2202,2000.
50. Hohler H. Breast augmentation: The axillary approach. Br J Plast Surg 26:373,1973.
51. Hohler, H. Further progress in the axillary approach in augmentation mammaplasty: Prevention of incapsulation. Aesthet. Plast. Surg. 1: 107, 1977.
52. Huang T.T. Breast and subscapular pain following submuscular placement of breast prostheses. Plast Reconstr Surg 86:2,1989.
53. Huang T.T. Twenty years of experience in managing gender dysphoric patients: Surgical management of male transsexuals. Plast Reconstr Surg 96:4,1995.
54. Jarrett J. R., Cutler R. G., Teal D. F. Subcutaneous mastectomy in small, large, or ptotic breasts with immediate submuscular placement of implants. Plast. Reconstr. Surg. 62:702,1978.
55. Kanhai R., Hage J., Asscheman H., Mulder J. W. Augmentation Mammaplasty in Male-to-Female Transsexuals. Plast. Reconstr. Surg. 104: 542,1999.
56. KirianofF. T. G. Volume measurements of unequal breasts. Plast. Reconstr. Surg. 54: 616,1974.
57. Laub D.R Augmentation Mammaplasty in Male-to-Female Transsexuals. Discussion. Plast. Reconstr. Surg. 104: 542,1999.
58. Lim S.M. Surgery in transsexuals. Ann. Acad. Med. Singapore V. 15, 1986.
59. Mahler D., Hauben D.J. Retromammary vs. retropectoral breast augmentation: a comparative study. Ann. Plast. Surg. 8:92,1982.
60. Mateo M.J., Perez V. Innovative new concepts in augmentative breast surgery. Aesthetic Plast. Surg. 22:372,1998.
61. McGrath M.H., Burkhardt B.R. The safety and efficacy of breast implants for augmentation mammaplasty. Plast Reconstr Surg 74:550, 1984.
62. McRoberts J.W. Sex Conversion Surgery for Biological Male Transsexuals. Proceeding of the Second Interdisciplinary Symposium on Gender Dysphoria Syndrome. Palo Alto: Stanford University Press, 1973.
63. Montagna W., and MacPherson E.E. Some neglected aspects of the anatomy of human breasts. J. Invest. Dermatol. 63: 10,1974.67.0rentreich N., and Durr N. P. Mammagenesis in transsexuals. J. Invest. Dermatol. 63:142,1974.
64. Papillon J. Pros and cons of subpectoral implantation. Clin Plast Surg 3:321,1976.
65. Peters W., Smith D., Fonasier V., Lugowski S., and Ibanez D. An outcome analisis of 100 women after explantation of silicone gel breast implants. Ann. Plast. Surg. 39:9,1997.
66. Pickrell K.L., Puckett C.L., Given K.S. Subpectoral augmentation mammaplasry. Plast Reconstr Surg 60:325,1977
67. Piscatelli S.J., Partington M., Hobar C., et al.: Breast capsule contracture. Aesthetic Plast. Surg. 18:75,1994.
68. Pritchard T.J., Pankowsky D.A., Crowe J.P., Abdul-Karim F.W. Breast cancer in a male-to-female transsexual A case report. J.A.M.A. 259:2278, 1988.
69. Ramselaar J.M. Precision in breast reduction. Plast Reconstr Surg 82:631, 1988.
70. Rees TD, Dupuis CC. Unilateral mammary hypoplasia. Plast Reconstr Surg 41:307,1968.
71. Regnault P. Partially submuscular breast augmentation. Plast. Reconstr. Surg. 59:72,1977.
72. Rigg, B. M. A method for the intraoperative selection of the best size for a mammary prosthesis. Plast. Reconstr. Surg. 52: 589,1973
73. Robles J.M., Zimman O.A., Lee J.C. A larger subpectoral pocket for breast implants. Plast. Reconstr. Surg. 61:78,1978.
74. Snyder G.B. Planning on augmentation mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 54: 132,1974.
75. Spence R.J, Feldman J.J, Ryan J.J. Symmastia: The problem of medial confluence of the breasts. Plast Reconstr Surg 73:261,1984.
76. Tegtmeier R.D. Convenient effective mammary sizer. Aesthet. Plast. Surg. 3: 227,1979.
77. Van Kesteren P. J. M., Asscheman, H., Megens, J. A. J., and Gooren, L. J. G. Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clin. Endocrinol. ( Oxf. ) 47: 337,1997.
78. Watson J. Some observation on breast augmentation procedures over the past two decades. Aesthetic Plast Surg. 1:89,1976.
79. Woods J.E. Unusual complications of submuscular placement of implants in breast surgery. Plast. Reconstr. Surg. 73:972,1984.
80. Young L. Nemecek J.R, Nemecek D.A.: The efficacy of breast augmentation. Breast size increase patient satisfaction and psychological effects. Plast. Reconstr. Suig. 94:958,1994.