Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Проблемные ситуации и их решение в пластической хирургии урогенитальной области

ИСТРАНОВ Андрей Леонидович

На правах рукописи

ПРОБЛЕМНЫЕ СИТУАЦИИ И ИХ РЕШЕНИЕ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ.

14.01.17 — Хирургия 2 2 И!0Л 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005570857

Москва-2015

005570857

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России Научный консультант:

Акад.РАН, профессор, доктор медицинских наук Миланов Николай Олегович Официальные оппоненты:

Байтингер Владимир Францевич — доктор медицинских наук, профессор, президент AHO «НИИ микрохирургии» г. Томск

Шаробаро Валентин Ильич - доктор медицинских наук, заведующий отделением реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ефремов Евгений Александрович - доктор медицинских наук, заведующий отделом андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. H.A. Лопаткина — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится г. в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.03 при ^ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава Россш (119991, г. Москва, ул.Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул. д.37/1 и на сайте организации (wvvvv.mma.ru).

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность неследования

В соответствии с демографической политикой России последних лет и президентской программой «Здоровье нации» вопросы репродуктивного здоровья человека как важнейшего фактора демографической стабилизации носят мультидисциплннарный характер. От результатов лечения патологии урогеиитальной области напрямую зависит репродуктивное здоровье нации, поэтому вопросы, которые решает реконструктивная пластическая хирургия урогеиитальной области в полной мере отвечают задачам современности.

Пластическая хирургия урогеиитальной области включает в себя комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, направленных на устранение анатомических и (или) функциональных дефектов покровных и подлежащих тканей в урогеиитальной области, возникающих в результате наследственных и врожденных пороков развития (гипоспадия, эписпадия, гермафродитизм, нарушение половой самоидентификации, микрофаллия, врожденные опухоли и др.), острых травм и их последствий (стриктура и облитерация уретры, травматическое повреждение и утрата полового члена), заболеваний и хирургических вмешательств (ятрогенные дефекты).

В отдельности каждая патология урогеиитальной области может иметь не очень высокую частоту возникновения в популяции, но в совокупности их доля существенно возрастает. Частота встречаемости гипоспадии одна из самых высоких среди патологии урогеиитальной области и составляет 1:200 новорожденных. Частота нарушения половой самоидентификации в мире колеблется от 1:7400 до 1 : 42000 у мужчин и от 1:30040 до 1 : 104000 населения у женщин, а частота эписпадии колеблется в пределах 1:30-50000 населения (Т. Baba 2011, М. Hoshiai 2010, S.Vujovic 2009, M.Bizik 2014).

Частота травматических повреждений урогеиитальной области является непостоянным показателем и зависит от социально-экономического и культурного статуса общества, от конкретного исторического отрезка времени (М.И. Коган 2010г.). Например, травматические ампутации полового члена как результат огнестрельных и минно-взрывных ранений в условиях ведения боевых действий составляют до 7,6% общего количества ранений органов мочеполовой системы. Вне боевых действий частота ампутаций полового члена по данным разных авторов колеблется от 2 до 5% от общего числа травм. Злокачественные поражения полового члена в общем объеме раковых заболеваний у мужчин по данным различных авторов занимают 0,3-5%. Подавляющее большинство таких пациентов принадлежит к наиболее активной части населения репродуктивного возраста (до 45 лет), что делает

проблему хирургического лечения врожденных и приобретенных заболеваний урогенитальной области и их последствий не только медицинской, но и социальной.

Задачей реконструктивной хирургии урогенитальной области является полное функциональное и эстетическое восстановление органов, как у мужчин, так и у женщин. Началом пластической реконструктивной хирургии урогенитальной области можно считать 1936 год, когда Н.А.Богораз предложил пятиэтапный способ восстановления полового члена (Н.А.Богораз 1936). До появления микрохирургии для лечения патологии урогенитальной области использовали, в основном, методы местной пластики, которые не всегда позволяли полностью решить задачи реконструкции. Развитие микрохирургии привнесло новые возможности в пластическую хирургию урогенитальной области, в частности полную реконструкцию или создание мужских половых органов, устранение протяженных дефектов уретры. Микрохирургическая аутотрансплантация свободных реваскуляризируемых тканей осуществляет привнесение жизнеспособной дополнительной ткани в область реконструкции с учетом требований этой области, как к виду ткани, так и к ее составу, объему, форме и размерам. Некоторые используемые для аутотрансплантации ткани и их комплексы кроме реваскуляризации содержат в себе возможность и реиннервации, что имеет огромное значение для достижения максимально возможных функциональных результатов (Т.С.Карибеков, О.И. Старцева 2004).

Однако чем сложнее метод, тем больше вероятности развития специфических осложнений и возникновения нестандартных клинических ситуаций. Например, метод модифицированной пенальной инверсии при создании неовлагалища влечет за собой такие осложнения, как выпадение неовлагалища, меатальный стеноз, стриктура наружного отверстия и вторичная атрезиия неовлагалища, повреждение прямой кишки во время операции, расхождение швов и т.д. (N.R. Rossi 2012г.). Реконструкция полового члена и уретры с использованием микрохирургических аутотрансплантатов может иметь такие осложнения, как полный или частичный некроз аутотрансплантата, формирование свищей или стенозов в области реконструированной уретры и т.д. (Н.О.Миланов, Р.Т. Адамян 2008г.). Часто пациенты после первого этапа реконструкции наружных половых органов, даже при отсутствии осложнений, остаются неудовлетворенными эстетическими и/или функциональными результатами, что требует проведения повторных хирургических вмешательств (J.J.Hage 1993г., R.Bluebond-Langner 2011г.).

Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей основана на осевом кровообращении, и первым свободным кожным микрохирургическим аутотрансплантатом был

паховый лоскут (R.K.Daniel, G.I. Taylor 1973г.). Аутотрансплантаты с осевым кровообращением можно не только свободно пересаживать, но и разворачивать на сосудистой ножке: мышечные (нежная и прямая мышцы), кожно-мышечные (указанные мышцы с кожей) и кожные (паховый аутотрансплантат). Последний позволяет использовать кожный фрагмент, превышающий по площади островки на мышцах (Ю.Р.Скворцов, С.Х. Кичемасов 1988г.). Это позволяет нам рассматривать данный вариант ротационного аутотрансплантата, как альтернативную методику для лечения патологии урогенитальной области и для устранения осложнений, возникших после применения других методов (Р.Т.Адамян 2012г.).

В настоящее время существует достаточное количество работ по разнообразным частным вопросам пластической реконструктивной хирургии урогенитальной области, где авторы описывают множество методик. Однако большинство исследователей только лишь обозначают наличие осложнений, но не предлагают вариантов их устранения или предотвращения. В них также отсутствует тщательный анализ послеоперационных осложнений, анализ нестандартных клинических ситуаций, не устанавливается причинно-следственная связь и не предлагается система лечебно-профилактических мероприятий по их устранению.

Цель исследования: Теоретическое и методическое обоснование возможностей современной пластической реконструктивной хирургии для решения проблемных ситуаций, возникающих при лечении патологии урогенитальной области. Задачи исследования:

1. Дать определение понятию проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области, определить их структуру, сопоставить нозологию урогенитальной области со структурой и характеристиками проблемных ситуаций.

2. Определить специфику и частоту проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области при реконструкции промежности по женскому типу.

3. Определить специфику и частоту проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области при реконструкции промежности по мужскому типу.

4. Разработать систему лечебно-организационных мероприятий, направленных на решение проблемных ситуаций и уменьшение частоты осложнений в пластической хирургии урогенитальной области.

5. Определить место методики ротационных паховых аутотрансплаптатов среди различных методов лечения патологии урогенитальной области, устранения осложнений и решения проблемных ситуаций и обосновать целесообразность их использования.

6. Выявить возможности ротационных паховых аутотрансплантатов в пластической хирургии урогенитальной области на основании особенностей анатомии и физиологии, кровоснабжения и иннервации. Разработать показания и определить противопоказания к использованию паховых аутотрансплантатов для лечения патологии урогенитальной области.

7. Разработать методику и технику восстановительных операций с использованием ротационных паховых аутотрансплантатов при лечении патологии урогенитальной области и устранении проблемных ситуаций.

8. Проанализировать результаты приживления ротационных паховых аутотрансплантатов и выявить причины возникновения осложнений, а также оценить анатомические и функциональные результаты их использования при реконструктивных и восстановительных операциях в урогенитальной области.

Научная новизна исследования.

• Впервые на основании теоретического и клинического исследований дано определение и систематизированы проблемные ситуации в пластической хирургии урогенитальной области, а также определены и классифицированы хирургические направления в реконструкции урогенитальной области.

• Впервые на основании клинических исследований определена специфика и частота проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области при реконструкции промежности по женскому типу.

• Впервые на основании клинических исследований определена специфика и частота проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области при реконструкции промежности по мужскому типу.

• На основании клинических исследований произведено сравнение различных методик реконструкции урогенитальной области и различных видов патологии урогенитальной области по критерию возникновения проблемных ситуаций и послеоперационных осложнений.

• Впервые произведена систематизация и определено значение повторных хирургических вмешательств, как элемента организационно-лечебных мероприятий для борьбы с проблемными ситуациями в пластической хирургии урогенитальной области.

• Сформулированы принципы заместительной хирургии, основанной на «жертве» одних тканей или органов с относительно нормальной анатомией и функцией в пользу других тканей или органов, использование которых имеет лучшую функциональную и эстетическую перспективу. Обоснованность и необходимость данного понятия

подтверждено разработанной методикой заместительной интеграционной фаллоуретропластики, на которую получен приоритет.

• По-новому в качестве альтернативного средства решения проблемных ситуаций урогениталыюй области предложена, разработана. обоснована и внедрена модифицированная методика ротационных паховых аутотрансплантатов.

• Произведено комплексное взаимодополняющие топографо-анатомическое и ультразвуковое исследование источников кровоснабжения мягких тканей паховой области с хирургических позиции применения паховых аутотрансплантатов для решения проблемных ситуаций в пластической хирургии урогениталыюй области.

• Впервые произведен анализ результатов приживления ротационных паховых аутотрансплантатов, определены причины возникновения осложнений, а также оценены анатомические и функциональные результаты их использования при реконструктивных и восстановительных операциях в урогениталыюй области.

Практическая значимость.

• Разработан общий алгоритм устрани шя проблемных ситуаций в пластической хирурпш урогенитальной области, а также алгоритмы борьбы с наиболее частыми и тяжелыми осложнениями.

• Усовершенствованы методики выполнения повторных операций при устранении проблемных ситуаций в пластической хирурги урогениталыюй области.

• Разработана и внедрена в клиническую практику методика заместительной интеграционной фаллоуретропластики, как один из способов выхода из проблемной ситуации в пластической хирургии урогенитальной области - истинной микрофаллии.

• На основании топографо-анатомических и ультразвуковых исследований определены основные источники кровоснабжения, их бассейны и гемодинамические показатели мягких тканей паховой области, что послужило основой для разработки модификации методики ротационных паховых аутотрансплантатов.

• Разработана и внедрена в клиническую практику модификация метода ротационных паховых аутотрансплантатов для решения проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области.

• Сформулированы основные принципы применения метода ротационных паховых аутотрансплантатов для решения проблемных ситуаций в пластической хирургии урогениталыюй области.

• Определены показания и противопоказания к использованию паховых аутотрансплантатов как альтернативной методики решения проблемных ситуаций урогенитальной области.

• Разработана и внедрена в клиническую практику методика формирования артифициапьной гетеротопической уретры с применением методики ротационных паховых аутотрансплантатов, как одного из методов борьбы с проблемными ситуациями урогенитальной области.

Основные положения, выносимые на защиту.

- Определение проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области.

- Классификация хирургических направлений в реконструкции урогенитальной области.

- Результаты анализа проблемных ситуаций при реконструкции промежности по женскому типу.

- Результаты анализа проблемных ситуаций при реконструкции промежности по мужскому типу

- Методика заместительной интеграционной фалло-уретропластики

- Результаты анатомического и ультразвукового исследования мягких тканей паховых областей.

- Методика ротационных паховых аутотрансплантатов в качестве конкурентно! альтернативы основным методам лечения патологии урогенитальной области

Результаты анализа клинического применения метода ротационных паховы аутотрансплантатов для устранения проблемных ситуаций.

- Система лечебно-организационных мероприятий, включающая комплекс повторных вторичных оперативных вмешательств, для устранения проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области.

Реализация результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельност отделения реконструктивной и пластической хирурги УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый МГМ'! им. И.М. Сеченова Минздрава России, отделения восстановительной микрохирургии ФГБ'! РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Основные положения используются для обучени ординаторов и аспирантов ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрав России, кафедре пластической, реконструктивной хирургии, эстетической медицины I клеточных технологий ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ти кафедре онкологии и пластической хирургии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• V международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 12-14апреля 2006 г., Ереван, Армения.

• Международная конференция «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», 2528 мая 2007 г., Санкт-Петербург, Россия.

• I Съезд пластических хирургов Армении, 2-3 ноября 2007, г.Ереван, Армения.

• Всероссийский Конгресс по андрологии, 27-29 апреля 2007 г., Сочи, Россия.

• Третья всеукраинская научно-практическая международная конференция «Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии», 1-2 февраля 2008 г., г.Киев, Украина.

• Первая международная конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» 22-23 апреля 2008 г. Институт хирургии имени А.В.Вишневского, Москва, Россия.

• 9-th congress of the European Federation of societies for Microsurgery , June 12-14, 2008, Sigyn Haii, Turku, Finland

• Международный конгресс по Пластической Реконструктивной и Эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество», 9-11 октября 2009 г, г.Ереван, Армения.

• Annual Meeting American Urological Association, 25-30 april 2009, Chicago, USA.

• 9th International Congress of Andrology, March 7-10, 2009, Barcelona, Spain.

• 3rd International Congress, 4th Congress of plastic surgeons of Armenia, 5th Congress of plastic , reconstructive and aesthetic surgery and ermatocosmetology of Gergia, June 28-30. 2011, Yerevan, Armenia.

• VII Российский конгресс «Мужское Здоровье» с международным участием, 26-28 апреля 2011, Ростов-на-Дону

• III Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановителыюй и эстетической хирургии», Институт хирургии имени А.В.Вишневского, 17-18 апреля 2012 г, Москва, Россия.

• XII Съезд Российского общества урологов, 18-21 сентября 2012 года, Москва, Россия.

• Первый национальный форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», 18-19 октября, 2012г., Ростов-на-Дону, Россия.

• X Конгресс «Мужское Здоровье», 22-24 мая, МИНСК 2014.

• Конференция "Пластическая хирургия в России" памяти Н.О.Миланова, 17-19 февраля 2015 г, г.Москва.

• XI Конгресс «Мужское здоровье», 27-30 апреля 2015 г., г.Сочи.

• Научной конференции НПО Пластической хирургии НИЦ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России 27.02.2015г.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Диссертация является результатом самостоятельной работы автора по анализу литературных данных с последующим формулированием актуальности, цели и задач исследования. Автором лично разработаны классификации проблемных ситуаций и способов реконструкции урогенитальной области. Выполнен анализ результатов лечения, предложены новые способы хирургического лечения, разработана система лечебно-организационных мероприятий по решению проблемных ситуаций урогенитальной области, включающей систему вторичных и повторных хирургических вмешательств. Автор принимал участие в лечении и оперативных вмешательствах с последующим наблюдением, интерпретацией и статистическая обработкой данных у 80% из 384 пациентов, включённых в исследование. Автор самостоятельно выполнил анатомическое исследование на 22 нефиксированных трупах. Разработал план и принимал непосредственное участие в ультразвуковом исследовании основных источников кровоснабжения паховой области.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 69 печатных работ, из них 13 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук. По теме диссертации получен 1 патент на изобретение.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Задачи и положения, выносимые на защиту диссертации, соответствуют формуле специальности - «Хирургия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности 14.01.17, конкретно - пункту 4 паспорта специальности «Хирургия».

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 452 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 74 отечественных и 305 иностранных источников. Работа иллюстрирована 108 рисунками и схемами, а также содержит 66 таблиц.

Содержание работы.

Материалы и методы.

Проблемными ситуациями в пластической хирургии урогенитальной области мы определяем следующие состояния: 1) Клинические ситуации, в которых по тем или иным причинам невозможно применить метод выбора, традиционно используемый для решения поставленных задач; 2) Осложнения, возникшие при лечении патологии урогенитальной области различными хирургическими методами; 3) Эстетические и функциональные проблемы, которые не были решены или были решены не полностью после первых этапов реконструкции органов урогенитальной области.

Реконструкцию урогенитальной области необходимо рассматривать с двух позиций. Первая позиция заключается в лечении конкретной нозологии, учитывая, что всю нозологию урогенитальной области принято делить на врожденную и приобретенную. Вторая позиция в реконструкции урогенитальной области заключается в хирургическом подходе к восстановлению анатомических структур данной области. Преимуществом предлагаемого подхода является наличие мультидисциплинарности и полнметодологичности в выбранной тактике и стратегии лечения широкого круга пациентов, объединенных анатомической областью возникших проблем.

Исходя из этого можно представишь классификацию хирургических направлений в реконструкции урогенитальной области:

I. Реконструкция и/или воссоздание мужского мочеполового аппарата.

1. Модификация/улучшение существующего мочеполового аппарата: а) Утолщение полового члена; б) Удлинение полового члена; в) Коррекция формы полового члена; г) Протезирование полового члена

2. Устранение дефектов мужского мочеполового аппарата: а) Устранение дефектов полового члена; б) Устранение дефектов уретры; в) Устранение дефектов уретры и полового члена.

3. Воссоздание мужского полового аппарата: а) Фаллопластика; б) Тотальная уретропластика; в) Фалло-уретропластика; г) Скротопластика; д) Фаллопротезнрование и протезирование яичек.

II. Реконструкция ц/пли воссоздание женского мочеполового аппарата.

1. Модификация/улучшение существующего мочеполового аппарата: а) Коррекция формы и размеров половых губ; б) Восстановление девственной плевы; в) Коррекция размеров влагалища.

2. Устранение дефектов женского мочеполового аппарата: различные корригирующие операции.

3. Воссоздание женского мочеполового аппарата: а) Неовагинопластика; б) Вестибулопластика; в) Клиторопластика; г) Другие.

Приведенная рабочая классификация справедлива как для врожденной, так и для приобретенной патологии урогенитальной области и упрощает понимание в подходах и тактике хирургического лечения.

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений. Всего в исследование вошло 384 пациента с врожденной и приобретенной патологией урогенитальной области, которым была выполнена реконструкция промежности в отделении пластической хирургии УКБ№1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ РНЦХ им. акад.Б.В.Петровского РАМН за период с 1992 по 2013 г.

При этом 103 пациентам (26,8%) была выполнена реконструкция промежности с воссозданием половых органов по женскому типу, а 281 пациенту (73,2%) была выполнена реконструкция промежности с воссозданием половых органов по мужскому типу. Все пациенты с реконструкцией промежности по женскому типу имели врожденный характер патологии (Всем пациентам был поставлен диагноз «Транссексуализм, ядерный тип» с рекомендациями о хирургической смене пола). Среди пациентов с реконструкцией промежности по мужскому типу 37 пациентов имели приобретенный характер заболевания, а 244 пациента имели врожденный характер заболевания. (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по характеру патологии и типу реконструкции промежности.

Тип реконструкции: Приобретенный характер патологии Врожденный характер патологии Всего:

По мужскому типу 37 (9,6%) 244(63,6%) 281 (73,2%)

По женскому типу - 103 (26,8%) 103 (26,8%)

Всего: 37 (9,6%) 347 (90,3%) 384(100%)

В исследование вошли пациенты как с изначально мужской промежностью, так и пациенты с анатомически женской промежностью, пациенты с нарушением половой самоидентификации и нарушениями формирования пола, а также пациенты с различной степенью развития наружных мужских половых органов (гермафродитизм, гипоспадия и эписпадия). В связи с этим анализ клинического материала половых характеристик теряет значение. Возрастные характеристики пациентов представлены в Таблице 2. Принимая во внимание многоэтапность хирургического лечения, мы учитывали возраст пациента на момент выполнения первого хирургического вмешательства в урогенитальной области.

10

Наибольшая востребованность операций по реконструкции промежности возникает в активном работоспособном, репродуктивном возрасте, как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 2. Распределение пациентов с реконструкцией промежности по возрасту.

Тип реконструкции Возрастная группа (лет) Среднее значение Мода Верхнее Квартиле Нижнее Квартиле

<18 18-25 26-35 36-45 >45

По женскому типу, п (%)* (103 пациента) 1 (1%) 34 (33%) 44 (43%) 19 (18%) 5 (5%) 29,7±7,8 26 35 24

По мужскому типу, п (%)* (281 пациент) 8 (3%) 89 (32%) 113 (40%) 46 (16%) 25 (9%) 30,7±9,8 31 36 24

Всего: 384 пациента

*- распределение пациентов по возрасту внутри группы.

Всех пациентов, которым была выполнена реконструкция урогенитальной области по

женскому типу по критерию обращаемости мы пациентов разделили на две группы, которые были разделены на подгруппы по методикам выполнения вагинопластики -Таблица 3.

Таблица 3. Распределение пациентов в группах и подгруппах.

Группы и подгруппы Критерий разделения Количество пациентов

и %

Группа I Первично обратившиеся пациенты 77 75%

Подгруппа 1 Вагинопластика методом кожной пеналыюй инверсии 4 4%

Подгруппа 2 Вагинопластика методом кожно-спонгиозной пенальной инверсии без корпоротомии 29 28%

Подгруппа 3 Вагинопластика методом кожно-спонгиозио-каверпозной пеналыюй инверсии. 42 41%

Подгруппа 4 Ампутация наружных половых органов. 2 2%

Группа 11 Вторично обратившиеся пациенты 26 25%

Подгруппа 1 Вагинопластика методом классической пеналыюй инверсии 19 18%

Подгруппа 2 Вагинопластика методом кольпосигмопоэза. 6 6%

Подгруппа 3 Ампутация наружных половых органов. 1 1%

Всего: 103 100%

Пациентам Группы 2 вагинопластика была выполнена в других лечебных учреждениях, и по данным анамнезам точно определить модификацию пеналыюй инверсии не представляется возможным. Поэтому все пациенты, которым была выполнена вагинопластика методом пеналыюй инверсии без учета модификации, объединены в одну подгруппу.

Все рассматриваемые состояния у пациентов с реконструкцией урогенитальной области по мужскому типу являются следствием или приобретенных заболеваний - 37

пациентов (13,1%), или врожденных заболеваний - 244 пациента (86,9%), в которых в патологический процесс вовлечена промежность.

Возрастные характеристики пациентов с реконструкцией урогенитальной области по

мужскому типу с учетом характера патологии представлены в Таблице 4.

Таблица 4. Распределение пациентов врожденной и приобретенной патологией урогенитальной области по возрасту.

Вид патологии (Кол-во пациентов) Возрастная группа (лет) Среднее значение Мода Верхнее Квартиле Нижнее Квартиле

<18 1&-25 26-35 36-45 >45

Приобретенная патология (37) 4 11 7 8 7 33,3±14,0 22 44 22

Врожденная патология (244) 4 78 106 38 18 30,3±9,0 31 34 24

Всего: 281 (100%)

Принимая во внимание многоэтапность хирургического лечения, мы учитывали возраст пациента на момент выполнения первого хирургического вмешательства в урогенитальной области.

Для удобства анализа клинического материала, причин возникновения проблемных ситуаций и осложнений у пациентов с патологией урогенитальной области мы разделили всех пациентов на девять групп с учетом этиологии заболевания, общности возникающих во время лечения проблем, а также хирургических методик и подходов - Таблица 5. Таблица 5. распределение пациентов с патологией урогенитальной области по группам.

ГРУППЫ Кол-во пациентов

п %

Приобретенный характер патологии 37 ...г 13,1%

Группа 1 Травма урогенитальной области 16 5,7%

Группа 2 Ятрогения урогенитальной области 9 3,2%

Группа 3 Инфекция урогенитальной области 4 1,4%

Группа 4 Последствия контурной пластики урогенитальной области 8 2,8%

Врожденный характер патологии 244 86,9%

Группа 5 Транссексуализм и гермафродитизм 180 64%

Группа 6 Пороки развития уретры (эписпадия и гипоспадия) 14 4,5%

Группа 7 Врожденная деформация полового члена 38 13,5%

Группа 8 Монорхизм 8 2,8%

Группа 9 Лнмфоангноматоз 2 0,7%

Всего: 281 100%

Проблемные ситуации и их решение в пластической хирургии урогенитальной области при реконструкции промежности по женскому типу.

Качество выполненной реконструктивной операции выражается в достигнутом

положительном функциональном и эстетическом результате и отсутствии ранних и поздних

послеоперационных осложнений и проблемных ситуаций. Также следует учитывать частую невозможность выполнения полной реконструкции в один этап, что определяет необходимость выполнения последующих корригирующих операций. Поэтому мы проанализировали представленный клинический материал на предмет ранних и поздних хирургических послеоперационных осложнений в группах, а также с позиции возникших различных проблемных ситуаций. Следует отметить, что во II группе вторично обратившихся пациентов ранние послеоперационные осложнения возникли после проведения корригирующих операций, в то время как в I группе первично обратившихся пациентов эти осложнения имеют прямое отношение к проведенной нами вагинопластике.

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения.

Ранние послеоперационные и интраоперационные осложнения в количестве 27 возникли у 20 (25%) из 77 пациентов первой группы. В ряде наблюдений несколько осложнений встречали у одного пациента. В трех наблюдениях у одного пациента наблюдали по три осложнения, в других двух наблюдениях наблюдали у одного пациента два осложнения - Таблица 6.

Таблица 6. Распределение пнтраоперационных и ранних послеоперационных хирургических осложнений у пациентов в разных подгруппах Группы I.___

Подгруппа Кол-во пациентов в подгруппе Кол-во осложнений Кол-во пациентов в подгруппе с осложнениями Кол-во пациентов в подгруппе с 2-мя осложнениями Кол-во пациентов в подгруппе с 3-мя осложнениями

п п %* N п %*

Подгруппа I. 4 5 3 75% - - 1 25%

Подгруппа 2. 29 15 9 36% - - 2 7%

Подгруппа 3. 42 7 8 19% 2 5% - -

Подгруппа 4. 2 - - - - - - -

* Относительные цифры показывают вероятность возникновения осложнений внутри каждой подгруппы.

В четвертой подгруппе осложнений не наблюдали. Это связано с малым количеством

пациентов в подгруппе с одной стороны, и с относительной технической простотой

оперативного вмешательство с другой стороны. Наибольшую вероятность возникновения

осложнений можем отметить у пациентов первой подгруппы (75%), которым была

выполнена вагинопластика методом классической пеналыюй инверсии. Наименьшую

вероятность возникновения ранних осложнений отметили у пациентов третьей подгруппы -

19%. которым была выполнена вагинопластика методом кожно-снонгиозно-кавернозной

пенальной инверсии. Мы отмечали достоверное различие в количестве осложнений в

третьей и первой подгруппах (р=0,016). В первой и второй подгруппах мы наблюдали

пациентов с тремя разными послеоперационными осложнениями, в то время как в третьей

подгруппе таковых пациентов не было. Мы наблюдали только пациентов с двумя

13

одновременно возникшими послеоперационными осложнениями. Частота встречаемости такой ситуации также ниже в третьей подгруппе.

Структура осложнений, возникших у пациентов первой группы и входящих в нее подгрупп, представлены в Таблице 7. Наиболее часто возникают такие осложнения, как расхождение швов с возникновением раневой поверхности - 18,5% и осложнения, связанные с некрозом мягких тканей - 40,7%, которые включали полный некроз неовагины — 7,4%, частичный некроз мягких тканей неовагинального комплекса (одной из стенок, преддверия, половых губ) 18,5%, частичный некроз уретры — 14,5%. Следует отметить, что частота возникновения осложнений, связанных с некрозом мягких тканей значительно выше у пациентов первой и второй подгрупп. Это подтверждает анализ осложнений внутри каждой подгруппы. Более 50% осложнений у пациентов второй подгруппы составили некротические изменения тканей, в то время как у пациентов третьей подгруппы таких осложнений мы не встретили. Данные осложнения, особенно некроз неовагины, требуют гораздо более интенсивного и длительного лечения, чем такие, как расхождение швов и поверхностные раны.

Таблица 7. Структура интраоперационных и ранних послеоперационных хирургических

Осложнения: Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Подгруппа 4 Всего

N %* п %* п %* п %* п %**

Интраоперационное 13,3% 14,3%

1. повреждение прямой - - 2 1 - - 3 11,1%

кишки

2. Формирование ректо- 1 20% 1 6,7% _ _ _ 2 7,4%

вагинального свища

Расхождение швов с

3. формированием раневой - - 2 13,3% 3 42,8% - - 5 18,5%

поверхности

4. Образование серомы - - - - 1 14,3% - - 1 3,7%

5. Кровотечение 2 40% - - - - - - 2 7,4%

6. Образование гематомы - - - - 1 14,3% - - 1 3,7%

7. Образование абсцесса - - - - 1 14,3% - - 1 3,7%

8. Некроз неовагины 1 20% 1 6,7% - - - - 2 7,4%

Частичный некроз

9. половых губ и 1 20% 4 26,7% - - - - 5 18,5%

преддверия влагалища,

одной из стенок.

10. Частичный некроз . 4 26,7% _ _ _ _ 4 14,8%

уретры

11. Эрозии кожного _ 1 6,7% _ - _ 1 3,7%

компонента неовагины.

Всего: 5 100% 15 100% 7 100% - - 27 100%

*В вертикальных столбцах подгрупп указань относительные цифр ы, отображаюшие долю возникших

осложнении внутри данной подгруппы.

** В последнем столбце таблицы указаны относительные цифры, отображающие долго осложнений внутри

Группы I.

К интраоперацнонным осложнениям мы отнесли только повреждение прямой кишки, как наиболее значимое в отношении его устранения и связанного с этим послеоперационного ведения пациента. С повреждением прямой кишки во время операции мы столкнулись у пациентов второй и третьей подгрупп, однако во второй подгруппе такие наблюдения были у двух пациентов из 29 (7%), а в третьей — у одного пациента из 42 (2,4%).

При анализе частоты встречаемости каждого в отдельности раннего послеоперационного осложнения в подгруппах мы отметили следующие тенденции. У пациентов первой подгруппы наиболее часто встречаемое осложнение это кровотечение (50% наблюдений). Все остальные осложнения наблюдали с той же частотой. У пациентов второй подгруппы наиболее часто встречали частичные некрозы различных элементов неовагиналыюго комплекса (по 13,8%), а у пациентов третьей подгруппы, как мы уже ранее отмечали, расхождение швов - 7,1%.

При статистической обработке данных определены достоверные различия следующих признаков: 1) в первой подгруппе достоверно чаще, чем в третьей развивались все зафиксированные в ней осложнения (р<0,01); 2) в первой подгруппе достоверно чаще, чем в остальных подгруппах развивалось кровотечение в раннем послеоперационном периоде (р=0,0004); 3) в третьей подгруппе достоверно реже, чем в остальных подгруппах развивался частичный некроз половых губ и преддверия влагалища или одной из его стенок (р=0,0021); 4) во второй подгруппе частичный некроз уретры развивался достоверно чаще, чем в третьей подгруппе (р=0,0156).

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что при выполнении вагинопластики методом кожно-спонгиозно-кавернозной пеналыюй инверсии интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения встречаются с меньшей частотой, при этом большую часть осложнений можно считать легко устраняемыми. Таким образом, данная методика представляется наиболее безопасной по критерию возникновения ранних послеоперационных осложнений.

У двух пациентов второй группы возникли два ранних послеоперационных осложнения после выполнения им повторных оперативных вмешательств, которые в дальнейшем потребовали выполнения вторичных операций для устранения проблемных ситуаций. В одном клиническом наблюдении имело место интраоперационное повреждение прямой кишки, что в дальнейшем повлекло образование ректо-неовагиналыюго свища. В другом клиническом наблюдении имело место расхождение послеоперационных швов.

Поздние послеоперационные осложнения и проблемные ситуации у пациентов с реконструкцией промежности по женскому типу.

Поздние послеоперационные осложнения и проблемные ситуации в количестве 84

возникли у 31 (40,3%) из 77 пациентов первой группы. У некоторых пациентов мы наблюдали возникновение несколько осложнений и проблемных ситуаций в рамках одной госпитализации - Таблица 8. Такие сочетания составили: неудовлетворительный вид клитора, отсутствие верхнего полюса преддверия влагалища, длина и диспозиция уретры, неудовлетворительный вход во влагалище, избыток больших половых губ, рубцовая деформация преддверия влагалища и т.д. в различных вариантах. Исходя из приведенных данных можем отметить, что у большинства пациентов третьей подгруппы наблюдали одновременное возникновение трех и более осложнений, в то время как у пациентов первой и второй подгрупп у большинства пациентов с проблемными ситуациями наблюдали возникновение одновременно двух осложнений.

Таблица 8. Распределение поздних послеоперационных хирургических осложнений и проблемных ситуаций у пациентов в разных подгруппах Группы I.___

Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во Кол-во

пациен осложнении пациентов в пациентов в пациентов в пациентов в

Подгруппа тов в подгру подгруппе с осложнениями подгруппе с 1 осложнением подгруппе с 2-мя подгруппе с 3-мя и больше

ппе, п осложнениями осложнениями

N %* N %* п. %* п. %*

Подгруппа 1. 4 8 3 75% - - 2 50% 1 25%

Подгруппа 2. 29 35 16 55% 5 17% 8 28% 3 10%

Подгруппа 3. 42 41 12 29% 1 2% - - 11 27%

Подгруппа 4. 2 - - - - - - - - -

* Относительные цифры показывают вероятность возникновения осложнений внутри каждой подгруппы.

Мы можем констатировать такую же тенденцию вероятности возникновения поздних

послеоперационных хирургических осложнений и проблемных ситуаций, как и при анализе ранних послеоперационных осложнений. В четвертой подгруппе проблемных ситуаций не наблюдали. И мы также это связываем с малым количеством пациентов в подгруппе и с относительной технической простотой оперативного вмешательства. Наибольшую вероятность возникновения осложнений можем отметить у пациентов первой подгруппы 75%, которым была выполнена вагинопластика методом классической пенальной инверсии. Наименьшая вероятность возникновения поздних осложнений отметили у пациентов третьей подгруппы 29%. которым была выполнена вагинопластика методом кожно-спонгпозно-кавернозной пеиалыюй инверсии. Число пациентов с отдаленными осложнениями и проблемными ситуациями у пациентов в третьей подгруппе было достоверно ниже чем во второй подгруппе (р<0,05), а число пациентов с двумя

осложнениями в третьей подгруппе было достоверно ниже, чем в первой и второй подгруппах (р<0,05).

Структура осложнений и проблемных ситуаций, возникших у пациентов первой группы и входящих в нее подгрупп, представлены в Таблице 9. У пациентов первой подгруппы основные проблемные ситуации связаны с уретрой - диспозиция уретры или стриктура наружного отверстия - 37,5%. У пациентов второй подгруппы чаще всего наблюдали неудовлетворительный вход во влагалище - 28,6%, а у пациентов третьей подгруппы - отсутствие или неудовлетворительный вид клитора - 26.8%. Последний факт мы объясняем, прежде всего, особенностью варианта пеналыюй инверсии, которая подразумевает ннтактность мягких тканей верхнего полюса преддверия влагалища для профилактики сосудистых осложнений. Этим же самым мы объясняем высокую частоту отсутствия верхнего полюса преддверия влагалища - 14,6%. Следует отметить одинаковую частоту встречаемости диспозиции и размеров уретры в разных подгруппах - от 12,5 до 17,1%, что говорит о возможных общих причинах ее возникновения.

При статистической обработке данных и определения достоверности получены следующие результаты: 1) заращение влагалища достоверно чаще встречали у пациентов первой подгруппы по сравнению со второй (р=0,102) и третьей (р=0,0021) подгруппами; 2) неудовлетворительный вход во влагалище или его сужение достоверно реже встречали в третьей подгруппе по сравнению со второй подгруппой (р=0,0117); 3) стриктуру уретры достоверно реже встречали в третьей подгруппе по сравнению с первой (р=0,0461) и второй (р=0,0372) подгруппами; 4) формирование свища у пациентов в третьей подгруппе достоверно ниже, чем у пациентов первой подгруппы (р=0,0021).

При анализе частоты встречаемости каждой проблемной ситуации в отдельности в подгруппах мы отметили следующие тенденции. У половины пациентов первой группы, то есть у каждого второго, возникала стриктура наружного отверстия уретры, а у каждого четвертого - заращение влагалища, неудовлетворительный вход во влагалище и диспозиция уретры. У пациентов второй подгруппы Группы I в трети наблюдений развивалось сужение входа во влагалище или формирование его неудовлетворительного вида, у четверти пациентов формировалась деформация больших половых губ. выражающаяся в неудовлетворительных размерах (чаще больших), а также асимметрией. У каждого пятого пациента второй подгруппы мы наблюдали длинные размеры уретры, а также неправильное ее расположение.

Таблица 9. Структура иочдних послеоперационных хирургических осложнений и проблемных

ситуаций у пациентов в разных подгруппах Группы I.

Осложнения: Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3 Подгруппа 4 Всего

п. %• п. %* п. %* и. %* п. %**

1. Заращение влагалища 1 12,5% - - - - - - 1 1,2%

2. Выпадение влагалища или рубцовое сморщивание - - - - 2 4,9% - - 2 2,4%

3. Неудовлетвор ител ьн ы й вход во влагалище или его сужение 1 12,5% 10 28,6% 4 9,8% - - 15 17.9%

4. Длинная уретра, диспозиция 1 12,5% б 17,1% 6 14,6 - - 13 15,5%

5. Стриктура уретры 2 25% 3 8,6% - - - - 5 6,0%

6. Избыток кавернозных тел. - - - - 1 2,4% - - 1 1,2%

7. Деформация половых губ (размеры и симметрия) I 12,5% 7 20% 6 14,6% 14 16,7%

8. Отсутствие верхнего полюса влагалища. - - 2 5,7% 6 14,6% - - 8 9,5%

9. Отсутствие и неудовлетворительный вид клитора. 1 12,5% 4 11,4% 11 26,8% - - 16 19.0%

10. Рубцовая деформация промежности. - - 2 5,7% 3 7,3% - - 5 6,0%

11. Свищ 1 12,5% 1 2,9% - - - - 2 2,4%

12. Абсцесс половых губ - - - - 2 4,9% - - 2 2,4%

Всего: 8 100% 35 100% 41 100% 84 100%

*В вертикальных столбцах подгрупп указаны относительные цифры, отображающие долю возникших осложнений внутри данной подгруппы. ** В последнем столбце таблицы указаны относительные цифры, отображающие долю осложнений внутри Группы I.

У пациентов третьей подгруппы вероятность развития осложнения ниже, чем у пациентов другой подгруппы и не превышает 14,4%. При этом основная масса проблемных ситуаций связана с внешним видом промежности — отсутствие верхнего полюса влагалища, деформация больших половых губ, диспозиция наружного отверстия уретры, неудовлетворительный вид клитора. Следует учитывать, что формирование верхнего полюса влагалища во время первичной операции является определенной позицией и хирургической тактикой.

Причиной обращения пациентов второй группы стали поздние послеоперационные осложнения и/или проблемные ситуации, которые возникли после ранее выполненной операции вагинопластики в других лечебных заведениях. Проводить прямое сравнение первой и второй групп не совсем корректно, т.к. в данном случае мы имеем дело со смещенной выборкой.

Структура осложнений и проблемных ситуаций, возникших у второй группы и

входящих в нее подгрупп, представлены в Таблице 10. У пациентов первой подгруппы

18

Группы II наиболее часто возникающие проблемные ситуации связаны с уретрой -диспозиция или стриктура наружного отверстия - 32,6%. Данный показатель близок по значению с пациентами первой подгруппы Группы I. На втором и третьем местах располагаются такие проблемные ситуации, как деформация половых губ и неудовлетворительный вид клитора или его отсутствие, что также характерно для пациентов первой группы. У пациентов второй подгруппы Группы II наиболее часто встречается такая проблемная ситуация, как сужение или стриктура наружного отверстия влагалища, далее же равномерно распределяются проблемы с положением уретры, и внешним видом клитора, и чуть реже встречается деформация половых губ. Таблица 10. Структура причин обращения (проблемных ситуаций) у пациентов в разных

подгруппах Группы II (26 пациентов).

Осложнения: Подгруппа 1 (19 пациентов) Подгруппа 2 (6 пациентов) Подгруппа 3 (1 пациент) Всего:

п. %* п. 0/* п. 0/* п. %**

1. Заращение влагалища - - - - - - - -

2 Выпадение влагалища или рубцовое сморщивание 5 11,6% - - - - 5 7,7%

3. Неудовлетворительный вход во влагалище или его сужение 4 9,3% 5 23,8% - - 9 13,8%

4. Длинная уретра, диспозиция 10 23,3% 2 9,5% - - 12 18,5%

5. Стриктура уретры 3 6,9% 2 9,5% 5 7,7%

6. Избыток кавернозных тел (культя полового члена). - - 1 4,8% - - 1 1,5%

7. Деформация половых губ (размеры и симметрия) 10 23,3% 2 9,5% - - 12 18,5%

8. Отсутствие верхнего полюса влагалища. - - - - - - - -

9. Отсутствие и неудовлетворительный вид клитора. 7 16,3% 4 19,0% - - 11 16,9%

10. Рубцовая деформация промежности. 4 9,3% 2 9,5% - - 6 9,2%

11. Свищ - - 1 4,8% - - 1 1,5%

12. Абсцесс половых губ - - - - - - -

13. Атерома - - 1 4,8% - - 1 1,5%

14. Избыток кишки - - 1 4,8% - - 1 1,5%

15. Отсутствие влагалища - - - - 1 100% 1 1,5%

Всего: 43 100% 21 100% 1 100% 65 100%

*В вертикальных столбцах подгру пп указаны относительные цифры, отображающие долю возникших осложнений внутри данной подгруппы. ** В последнем столбце таблпиы указаны относительные цифры, отображающие долю осложнений внутри Грчппы II.

Во второй группе по сравнению с первой группой появляются такие проблемные

ситуации, как атерома, выпадение кишки и отсутствие влагалища. Возникновение атеромы никак не связано с методом первичного хирургического вмешательства и ее можно считать случайной ситуацией. Выпадение кишки связано с первичным хирургическим

19

вмешательством, а именно с выполнением вагпнопластики методом кольпопоэза. Такое осложнение не могло возникнуть у пациентов первой группы, т.к. им не проводили подобных хирургических операций.

Следует обратить внимание на пациентов третьей подгруппы группы II, которым была выполнена ампутация половых органов. Причиной их обращения является именно отсутствие влагалища. Данная ситуация может служить подтверждением неправильного выбора метода лечения при первичном обращении этого пациента. Данную подгруппу некорректно сравнивать с аналогичной подгруппой в группе I, так как там желание пациентов было именно избавление только от наружных половых органов без создания влагалища.

Большинство проблемных ситуаций, связанных как с ранними послеоперационными, так и с поздними осложнениями, требуют проведения различных хирургических манипуляций для их решения. Такие операции принято называть повторными или вторичными. Ранние послеоперационные осложнения могут повлечь за собой выполнение операций во время первой госпитализации. Такие операции мы будем называть вторичными, поскольку они следуют сразу же после первичной (основной) операции. Поздние осложнения и другие проблемные ситуации также влекут за собой выполнения различных корригирующих операций. Такие операции мы будем называть повторными, поскольку их выполняют в отдаленном периоде от основной операции, и смысл их заключаются в повторном вмешательстве в той же области и с той же целью, что и первичное хирургическое вмешательство.

Структура повторных хирургических вмешательств для решения проблемных ситуаций в пластической хирургии урогениталъной области при реконструкции

промежности по женскому типу. Всего нами было выполнено 170 операций у 103 пациентов, вошедших в настоящее

исследование. При этом у 77 пациентов (составляющих первую группу) было выполнено

77 первичных хирургических вмешательств - 75 вагинопластик методом пенальной

инверсии в трех вариантах и 2 операции, представляющих собой ампутацию наружных

мужских половых органов. У пациентов первой группы было выполнено также 54

повторных корригирующих оперативных вмешательства, из них 12 - в период первичной

госпитализации у 12 пациентов, а 42 операции было выполнено во время последующих

повторных госпитализаций у 31 пациента. У 26 вторично обратившихся пациентов

(составляющих вторую группу) было выполнено 42 повторных корригирующих

оперативных вмешательства. При этом из них 3 операции у двух пациентов были выполнены по поводу возникших ранних послеоперационных осложнений. (Таблица 11). Таблица 11. Распределение оперативных вмешательств у пациентов первой и второй групп._

Варианты операций: Группа I число операций Группа II число операций Оп них чнсю операции по поводу ранних послеоперационных осюжнений)

Первичные операции 77

Вторичные операции во время первой госпитализации 12 -

Повторные операции при последующих госпитализациях 42 42 (3)

Всего: 131 42

В Таблице 12 представлена структура вторичных оперативных вмешательств, выполненных для устранения ранних послеоперационных осложнений. Наиболее часто выполняли оперативные вмешательства для устранения ранних послеоперационных осложнений, заключающиеся в наложении вторичных швов - 41.7%, что в полной мере коррелирует со структурой ранних послеоперационных осложнений. Операции, выполненные по поводу ранних послеоперационных осложнений и у пациентов второй группы немногочисленны, так как они выполнялись уже после вторичных хирургических вмешательств.

Таблица 12. Структура вторичных операций у пациентов разных групп, выполненных для устранения ранних послеоперационных осложнений и проблемных ситуаций.

Название операции. Количество операций

Группа I Группа II

п % п %

Ревизия и остановка кровотечения 2 16,7% 1 1 33,3%

Наложение вторичных швов; 5 41,7% 1 33,3%

Некрэктомия и ушивание свища 2 16,7% - -

Некрэктомия и наложение вторичных швов; 2 16,7% - -

Аутодермопластнка гранулирующей раны. 1 8,2% - -

Наложение колостомы - - 1 33,3%

Всего: 12 100% 3 100%

Структура повторных операций у пациентов Группы I и Группы II, выполненных для устранения проблемных ситуаций и поздних послеоперационных осложнений в отдаленном периоде представлены в Таблице 13.

Абсолютное большинство повторных оперативных вмешательств (> 80%) у

пациентов обеих групп заключается в проведении местнопластических операций: создание

или/ коррекцию клитора, больших половых губ, входа во влагалище и репозиционирование

21

наружного отверстия уретры, создание верхнего полюса преддверия влагалища, так как данные проблемы занимают первые позиции в структуре отдаленных послеоперационных осложнений и проблемных ситуаций. Разделять корригирующие операции по конкретному виду устраняемой проблемы не имеет смысла, так как достаточно часто у пациента имеет место сразу несколько проблем, которые необходимо решить - размер половых губ, отсутствие клитора, диспозиция уретры и т.д. При этом все данные проблемные вопросы возможно и целесообразно решить во время одного оперативного вмешательства. При статистической обработке результатов достоверного различия в распределении по частоте повторных хирургических операций как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периодах у пациентов первой и второй групп не выявлено. Это демонстрирует схожесть проблемных ситуаций и способов их решения как у первично обратившихся пациентов, так и у пациентов, перенесших первичные операции в других лечебных учреждениях. Следует подчеркнуть, что полученные результаты характеризуют качественную составляющую, а не количественную.

Таблица 13. Структура повторных операций у пациентов Группы I и Группы II, выполненных для устранения проблемных ситуаций и поздних послеоперационных осложнений в отдаленном периоде.

Название операции. Количество операций

Группа I Группа II

п % п %

Местнопластические корригирующие операции 35 83,2% 34 87,1%

Ревизия влагалища, вскрытие и дренирование абсцесса 2 4,8% - -

Углубление влагалища 1 2,4% - -

Ревагинопластика с использованием инвертированного пенального лоскута 2 4,8% о 7,7%

Ревагинопластика ротированными бедренными лоскутами 1 2,4% - -

Ревагинопластика ротированными лоскутами мошонки - - 1 2,6%

Вапшопластика методом кольпосигмопоэза - - 1 2,6%

Липофилинг половых губ 1 2,4% - -

Всего: 42 100% 39 100%

Расхождение количества повторных операций и количество пациентов с

осложнениями и/или проблемными ситуациями объясняется необходимостью выполнения у одного пациента нескольких корригирующих операций. Такая ситуация возникает при недостаточном эффекте ранее выполненной операции при отсутствии полной

удовлетворенности пациента и касается в большей степени повторных хирургических

вмешательств в отдаленном периоде.

У большинства пациентов обоих групп (64-74%) было выполнено по одной

повторной операции с достижением удовлетворительного результата. У одной трети

пациентов первой группы было выполнено по две повторных операции, в то время как во

второй группе только шестая часть пациентов перенесла по два повторных оперативных

вмешательства. Однако следует заметить, что у двух пациентов второй группы количество

повторных операций было равно четырем и пяти.

Проблемные ситуации и их решение в пластической хирургии урогенитальиой области при реконструкции промежности по мужскому типу.

Необходимость выполнения реконструкции промежности по мужскому типу, а

именно воссоздание мужских наружных половых органов, возникает как при врожденных, так и приобретенных состояниях. В отличие от женской промежности, мужская промежность имеет гораздо больше сложных анатомических структур, поэтому их реконструкция является сложнейшей задачей пластической хирургии. Следует также отметить наружное расположение анатомических структур (половой член, яички), что является важными половыми признаками, определяющими принадлежность к мужскому полу.

Предлагаем классификацию проблемных ситуаций при реконструкции промежности по мужскому типу, которые составляют основу всех патологических состояний (нозологии) урогенитальиой области:

1. Нарушение функционального соответствия урогенитальиой области с функцией мужских мочеполовых органов, которое может выражаться в следующем:

1.1. Невозможность или выраженное затруднение в осуществлении мочеиспускания по мужскому типу (в позиции стоя).

1.2. Невозможность или выраженные затруднения осуществления полового акта.

1.3. Невозможность исполнения репродуктивной функции.

2. Нарушение внешнего соответствия урогенитальиой области с внешним видом промежности, сформированной по мужскому типу, которое может выражаться в следующем:

2.1. Нарушение внешнего вида полового члена:

2.1.1. полное или частичное его отсутствие

2.1.2. Неудовлетворительное состояние кожных покровов и/или общий внешний вид полового члена.

2.1.3. неудовлетворительный внешний вид головки

2.1.4. неудовлетворительная ширина полового члена

2.1.5. неудовлетворительная длина полового члена

2.1.6. сочетание недостаточности всех размеров полового члена

2.2. Нарушение внешнего вида мошонки:

2.2.1. отсутствие мошонки

2.2.2. отсутствие одного или обоих яичек в мошонке.

2.3. Невозможность или выраженное затруднение в осуществлении мочеиспускания по мужскому типу (в позиции стоя)

Следует отметить, что возможно наличие функциональных проблем без присутствия

каких-либо выраженных внешних несоответствий. Однако не возможна обратная ситуация, когда выраженные внешние несоответствия не влекут за собой функциональные расстройства. Присутствие позиции, как в функциональных, так и во внешних нарушениях невозможности осуществления мочеиспускания по мужскому типу объясняем следующим образом. Сам по себе акт мочеиспускания является функцией мочевыводящих путей, в том числе и уретры, которая входит в состав органов и тканей урогенитальной области. Поэтому невозможность полноценного осуществления мочеиспускания мы трактуем как нарушение функции. С другой стороны, мочеиспускание в позиции стоя является одним из внешних косвенных признаков принадлежности к мужскому полу, что заставляет нас относить это нарушение к внешним несоответствиям. Невозможность осуществления репродуктивной функции является важной функциональной составляющей, однако данный вопрос лежит вне поля научного исследования нашей работы.

Любые проблемы, связанные с функциональным или внешним несоответствием урогенитальной области с нормальной мужской промежностью, имеют под собой определенный анатомический субстрат, вернее его дефицит или деформацию, а именно:

1. Дефицит покровных тканей полового члена и/или мошонки

2. Дефицит мягких тканей уретры.

3. Дефицит мягких тканей кавернозных и/или спонгиозного тел.

4. Дефицит совокупного объема мягких тканей полового члена.

5. Дефицит мягких тканей яичек.

6. Различные сочетания недостатков вышеперечисленных тканей. Особенности и варианты хирургической техники при решении проблемных ситуагцш с

¡1елью реконструкции промежности по мужскому типу. Для восстановления внешнего вида полового члена при полном или частичном его отсутствии мы отдаем предпочтение фаллопластике торакодорсальным микрохирургическим аутотрансплантато.м (метод выбора), фаллопластике лучевым микрохирургическим аутотрансплантатом, фаллопластике паховыми ротированными

аутотрансплантатами, метоидиопластика. Выбор метода зависит от круга необходимых задач, решение которых должно быть достигнуто после проведения операции.

Восстановление внешнего вида полового члена при его неудовлетворительных размерах необходимо при лечении синдрома малого полового члена, объединяющего всю патологию урогениталыюй области, где присутствуют малые размеры полового члена. Для утолщения полового членамы применяем исключительно аутологпчные ткани, которые позволяют достичь хороших результатов с минимальным риском для пациента и избежать каких-либо осложнений, связанных с инородным телом в организме человека: методика утолщения полового члена реваскуляризированным фрагментом широчайшей мышцы спины или передней зубчатой мышцы; методики утолщения полового члена ротированными паховыми аутотрансплантатами или прямой мышцы живота. Для увеличения длины полового члена мы использовали методику рассечения подвешивающей связки полового члена, которая часто сопровождала операции по утолщению полового члена.

Восстановление внешнего вида мошонки у нормальных мужчин рутинно заключается в эндопротезировании яичек силиконовыми протезами у мужчин. У пациентов с изначально женским типом промежности в качестве пластического материала для формирования мошонки возможно использование кожи больших половых губ.

Восстановление возможности проведения полового акта связно с лечением нарушения эрекгилыюй функции полового члена или с устранением различными вариантами эректильных деформаций. Эректильные деформации могут быть следствием как врожденных (эписпадня, гипоспадия, короткая уретра, болезнь Пейрогги), так и приобретенных заболеваний и состояний. Несомненно, врожденные состояния с эректилыюй деформацией должны корригироваться в детском возрасте (например, удаление хорды полового члена при гипоспадии), поэтому такие пациенты редко попадают к пластическим хирургам. Для лечения эректилыюй дисфункции, кавернозного фиброза и тяжелых форм болезни Пейрони мы применяем методики протезирования полового члена различными вариантами пенильных протезов. Методик}' протезирования мы также применяем для восстановления коггулятивной функции у пациентов после реконструкции полового члена различными аутотрансплантатами. Лечение эректилыюй деформации полового члена. Для устранения эректилыюй мы выполняем операцию КЕ5В1Т с наложением дупликатуры белочной оболочки.

Для восстановления возможности мочеиспускания по мужскому типу (восстановление протяженных дефектов уретры любой локализации) методом выбора мы считаем применение лучевого микрохирургического реваскуляризируемого

аутотрансплантата. Применение различных методов с использованием местной пластики и ротационных аутотрансплантатов возможно только при определенных показаниях и восполнении незначительных дефектов уретры. Проблему роста волос решаем или предварительными сеансами электроэпиляции предплечья, или с помощью префабрнкации лучевого аутотрансплантата, заключающейся в иссечении дермы с дериватами кожи и фиксации кожного трансплантата к фасции предплечья.

У пациентов с нарушением самоидентификации пола и некоторыми формами гермафродитизма наличие промежности с женской анатомией обуславливает следующие проблемные ситуации: 1) близкое расположение входа во влагалища и наружного отверстия уретры (уровагинальный синус); 2) чрезмерно большое расстояние между наружным отверстием уретры и головкой неофаллоса, которое чаще всего превышает максимально возможные размеры длины лучевого аутотрансплантата. Для решения этих проблемных ситуаций необходимо отдельным этапом сформировать промежностную неоуретру и разобщить урогенитальных синус - промежностная уретропластика.

Для восстановления внешнего вида полового члена при его контурных деформациях (олеогранулемы, рубцовые и фиброзные процессы вследствие травм и операций, лимфогранулематоз полового члена и мошонки) возможно использование всего спектра микрохирургических свободных и ротационных аутотрансплантатов из арсенала пластической хирургии. Мы отдаем предпочтение торакодорсалыюму и лучевому микрохирургическим аутотрансплантатам, паховым ротированным аутотрансплантатам, мошоночным перемещенным аутотрансплантатам, включая модификации метода Сапожкова-Рейха.

На основании клинического опыта использования вышеописанных методики фаллопластик и уретропластик нами был предложен способ увеличения полового члена при истинной микрофаллии, заключающийся в частичной резекции тканей собственного полового члена с сохранением кавернозных тел, уретры и дорсального сосудисто-нервного пучка полового члена, заборе микрохирургического кожно-мышечного аутотрансплантата на сосудистой-нервной ножке, из которого формируют тело и головку полового члена и фиксируют его к надкостнице лобковых костей с последующей интеграцией в него сохраненных собственных тканей полового члена, после чего реваскуляризируют

аутотрансплантат через сосуды и решшервируют через нервы рецнпиентной зоны. Для восстановления соотношения длины уретры и увеличенного полового члена забирают микрохирургический кожно-фасциальный аутотрансплантат с ладонной поверхности предплечья, формируют из него трубку на катетере, интегрируют ее в тело увеличенного полового члена и накладывают анастомоз с собственной уретрой пациента, после чего реваскуляризируют аутотрансплантат через сосуды рецнпиентной зоны. (Патент на изобретение №2510243, приоритет изобретения 14 ноября 2012).

Разработанная нами методика заместительной фалло-уретропластики относится к заместительной хирургии, основанной на «жертве» одних тканей или органов с относительно нормальной анатомией и функцией в пользу других тканей или органов, использование которых имеет лучшую функциональную и эстетическую перспективу. Основными принципами заместительной хирургии, основанной на жертве здоровыми тканями являются: 1) Принцип отрицания эффективной альтернативы; 2) Принцип комплексного подхода - клинические и этические аспекты; 3) Принцип достаточности оснащения; 4) Принцип адекватности восприятия ситуации пациентом.

Проблемные ситуации, их анализ и решение в лечении приобретенной патологии урогенитапыюй области.

Для решения проблемных ситуации, возникших в результате травм урогенитальной области (Группа 1) 19 пациентам было выполнено 29 оперативных вмешательств: 23 первичных, 4 операции были вторичными, то есть они были выполнены во время первой госпитализации для устранения возникших ранних послеоперационных осложнений, 2 операции были повторными для устранения отдаленных осложнений и проблем. Микрохирургическую аутотрансплантацию осуществляли в 16 наблюдениях: в 6 наблюдениях была осуществлена пересадка торакодорсалыюго аутотрансплантата для реконструкции полового члена, в 10 наблюдениях была осуществлена пересадка лучевого аутотрансплантата — для реконструкции уретры (8 наблюдений); для реконструкции уретры и части полового члена (2 наблюдения). Всего было выполнено 15 операций с целью реконструкции уретры. Следует отметить, что в 11 операциях пациентам была проведена цистостомия, а в 4 операциях цистостомию не выполняли.

У пациентов данной группы мы столкнулись с 7 осложнениями и проблемными ситуациями у 6 пациентов (26%) - 5 ранними и 3 поздними. Ранние послеоперационные осложнения мы получили в четырех наблюдениях: гематома в мошонке, некроз дистальных третей мошоночных аутотрансплантатов, ранняя стриктура уретры,

расхождение швов в донорском месте, декомпенсация кровообращения ТДЛ. Структура отдаленных осложнений: через 6 месяцев нагноение фаллопротезов, длительно незаживающая рана неофаллоса. Для устранения проблемных ситуаций были выполнены соответствующие корригирующие операции.

Для решения проблемных ситуации, возникших в результате ятрогении урогениталыюй области (Группа 2) 9 пациентам было выполнено 17 оперативных вмешательств: 14 первичных, 2 операции были вторичными (у одного пациента), одна операция была повторная. Шесть операций представляли из себя микрохирургическую аутотрансплантацию комплексов тканей: 1 пересадка торакодорсального аутотрансплантата для реконструкции полового члена, в 5 наблюдениях пересадка лучевого аутотрансплантата - для реконструкции уретры (4 наблюдения) и реконструкции уретры и части полового члена (1 наблюдение). Всего было выполнено 14 операций с целью реконструкции уретры, в 4 операциях пациентам была проведена цистостомия.

В данной группе ранние и отдаленные осложнения и проблемные ситуации мы получили у 2 пациентов (22,2%) в количестве четырех: формирование свищей в области уретралыю-неоуретрального анастомоза, раны донорской области на предплечье, стриктуры в области неоуретрально-везикального анастомоза. Для устранения проблемных ситуаций были выполнены соответствующие корригирующие операции.

Для решения проблемных ситуации, возникших в результате инфекционных заболеваний урогенитальной области (Группа 3) 4 пациентам было выполнено 12 оперативных вмешательств: 7 первичных, 2 вторичных в рамках одной госпитализации (у одного пациента) для устранения ранних послеоперационных осложнений, 3 повторных операции для устранения поздних осложнений. Шесть операций из себя представляли микрохирургическую аутотрансплантацию комплексов тканей: 2 пересадки торакодорсального аутотрансплантата для реконструкции полового члена, 4 пересадки лучевого аутотрансплантата для реконструкции уретры. В двух операциях пациентам была проведена цистостомия.

Ранние (4) и поздние осложнения и проблемные ситуации (1) возникли у трех пациентов (75%) из четырех: декомпенсация кровообращения из-за тромбоза венозного анастомоза с некрозом аутотрансплантата, дефект донорской области предплечья над сухожилием т.ра1тап5 longus; расхождение швов в донорском месте на спине, протрузия фаллопротеза. Для устранения проблемных ситуаций были выполнены соответствующие корригирующие операции.

Для решения проблемных ситуации, возникших в контурной пластики органов урогенитальной области (Группа 4) 8 пациентам было выполнено 37 оперативных вмешательств: 9 первичных, 2 вторичных, 26 повторных. Из первичных операций 5 представляли собой микрохирургическую аутотрансплантацию: 2 пересадки торакодорсальных аутотрапсплантата с целью тотальной или парциальной фаллопластики, 3 пересадки лучевых аутотрапсплантата для устранения дефектов покровных тканей полового члена. Все первичные операции включали в себя 1) удаление гелеом, олеом и олеогранулем вместе с фиброзно-измененным и поврежденными мягкими тканями урогенитальной области; 2) устранения дефекта мягких тканей различными методами. Всего у 7 пациентов из восьми (87,5%) возникло 22 осложнения (ранних и поздних). При этом у трех пациентов (37,5%) развилось три ранних осложнения, у четырех пациентов (50%) мы получили 19 поздних осложнений. У 2 пациентов с ранними осложнениями не возникало более поздних осложнений, в то время как у одного пациента с одним ранним осложнением (гематома в области микроанастомозов) в последствие имело место 4 поздних осложнения. Вторичные н повторные операции были направлены на устранение осложнений и проблемных ситуаций возникших, или нерешенных первичными оперативными вмешательствами.

Для решения проблемных ситуаций у пациентов с нарушением половой самоидентификации и гермафродитизмом (Группа 5) 180 пациентам было выполнено 582 оперативных вмешательства: 317 первичных операций на разных этапах лечения, 265 вторичных и повторных операций, направленные на устранение проблемных ситуаций, ранних и поздних осложнений. Всего было выполнено 209 микрохирургических аутотрансплантаций у 203 пациентов: 156 пересадок торакодорсальных

аутотрансплантатов, 53 пересадок лучевых аутотрансплантатов. Шести пациентам были проведены повторные микрохирургические пересадки после неудачных первых.

В группе пациентов с нарушением половой самоидентификации и гермафродитизмом мы наблюдали 237 осложнений и проблемных ситуаций у 134 (74,4%) из 180 пациентов. При этом у 118 (65,5%) пациентов мы наблюдали 210 ранних осложнений: декомпенсация кровообращения, гематома в области микроанастомозов, гематома в области основания пеофаллоса, парциальный некроз неофаллоса из ТДЛ, тотальный некроз ТДЛ, тотальный некроз ЛЛ, парциальный некроз пахового аутотрапсплантата, расхождение швов на неофаллосе из ТДЛ, рана неофаллоса после декомпрессии, расхождение швов на спине после забора ТДЛ или некроз поясничного лоскута на спине, серома, рана на предплечье

после забора ЛЛ, свищ промежностной уретры, абсцесс промежности. У 16 (8,9%)пациентов наблюдали 27 поздних осложнений: дислокация фаллопротезов, протрузия фаллопротезов, нагноение фаллопротезов, разрыв фаллопротеза, дислокация протеза яичка, болевой синдром от протеза яичка, лигатурный свищ, стриктура уретры, камень уретры, заращение уретры. Девять пациентов (5%) пациентов имели как ранние, так и поздние осложнения. Вторичные и повторные операции были направлены на устранение осложнений и проблемных ситуаций возникших, или нерешенных первичными оперативными вмешательствами.

Для решения проблемных ситуаций у пациентов с пороками развития уретры (гипоспадией и эписпадией). (Группа 6) 14 пациентам было выполнено 28 оперативных вмешательства: 23 первичных операций (количество данных операций превышает количество пациентов в связи с необходимостью выполнить несколько этапов лечения, каждый из которых мы считаем первичной операцией), 2 вторичных и 3 повторных операции. Количество микрохирургических аутотрансплантаций было равно 13: 5 заместительных интеграционных фаллопластик торакодорсальным аутотрансплантатом, 8 уретропластик лучевым аутотрансплантатом, две из которых были проведены в рамках заместительной интеграционной фалло-уретропластики. Из 8 уретропластик 7 были выполнены с установкой пункционной цистостомы. Одна из первичных операций представляла собой реконструкцию передней стенки уретры и дорсальной поверхности полового члена ротированным паховым аутотрансплантатом у пациента с множественными рецидивирующими свищами при эписпадии.

У 9 пациентов из 14 (54,3% наблюдений) возникло 16 ранних осложнений: расхождение швов, гематома в области микроанастомозов, формирование мочевого свища, краевой некроз поясничного лоскута на спине, рана на предплечье после забора ЛЛ, гемотампонада мочевого пузыря, некроз уретры из местных тканей. Поздних осложнений не наблюдали. Вторичные и повторные операции были направлены на устранение сформировавшихся мочевых свищей с помощью местной кожной пластики.

Для решения проблемных ситуаций у пациентов с врожденной деформацией полового члена и неудовлетворительными его размерами (Группа 7) 38 пациентам было выполнено 50 оперативных вмешательств: 40 первичных, 3 вторичных, 7 повторных. Из первичных операций 9 представляли собой микрохирургическую аутотрансплантацию: в 4 наблюдениях мы произвели пересадку фрагмента передней зубчатой мышцы, в 5 наблюдениях - фрагмент широчайшей мышцы спины.

У 38 пациентов данной группы мы наблюдали 12 проблемных ситуаций и осложнений (ранних и поздних) у 10 пациентов, что составило 31,5% от их общего количества. Ранние осложнения составили: расхождение швов, образование гематомы, нагноение фаллопротезов, некроз крайней плоти, некроз ротированной прямой мышцы живота, образование серомы, всего 8 наблюдений. Поздние осложнения составили: рубцовая деформация полового члена, рубцовая деформация полового члена и смещение ротированных паховых аутотрансплантатов, болевой синдром, связанный с пеннльными протезами, несоответствие длины пенильных протезов длине внутреннего пространства кавернозных тел.

Для решения проблемных ситуаций у пациентов с монорхизмом (Группа 8) 8 пациентам было выполнено 9 операций: 8 первичных и одна повторная операция. В одном клиническом наблюдении в послеоперационном периоде произошло расхождение швов на мошонке с последующим выпадением эндопротеза яичка, что потребовало выполнение реэндопротезирования.

Для решения проблемных ситуаций у пациентов с лимфоангиоматозом наружных половых органов (Группа 9) 2 пациентам было выполнено 3 операции, из которых две были первичные и одна вторичная. В одном наблюдении мы получили дистальный некроз ротированных паховых аутотрансплантатов с последующим фиброзом полового члена. В дальнейшем проблемная ситуация была решена пересадкой свободным реваскуляризированным микрохирургическим аутотрансплантатом.

Таким образом, при реконструкции промежности по мужскому типу было выполнено 768 операций, которые включают в себя 444 первичных оперативных вмешательства (57,8%) и 324 вторичных и повторных (42,2%), соотношение 1,37:1. При этом соотношение первичных операций и повторных как при приобретенном характере патологии урогенитальной области, так и при врожденном характере примерно одинаковое - 1,3:1 и 1,4:1 соответственно. Однако следует отметить, что в группе 4 - с последствиями контурной пластики урогенитальной области - данное отношение представляет собой 1:3,1, а в группе с монорхизмом - 8:1. Данные соотношения являются косвенным показателем наличия проблемных ситуаций и осложнений, которые служат причиной выполнения повторных и вторичных операций. То есть в четвертой группе преобладание повторных и вторичных операций связано с большим количеством осложнений и проблемных ситуаций, а в группе 8 - наоборот, с их небольшим количеством.

Проблемные ситуации в пластической хирургии урогенитальной области при реконструкции промежности по мужскому типу возникают у 61,6% пациентов (у 173 из 281 пациентов). Следует отметить, при приобретенном характере патологии этот показатель меньше и составляет 48,6%, а при врожденном характере патологии, наоборот, выше, -63,5%. Наиболее высокая вероятность возникновения проблемных ситуаций и осложнений у пациентов четвертой группы с последствиями контурной пластики урогенитальной области безоболочечными имплантатами, в которой эти ситуации возникли у 87,5% пациентов. Также высокую частоту развития проблемных ситуаций и осложнений наблюдали в группах с последствиями инфекционных заболеваний урогенитальной области (75%) и у пациентов с транссексуализмом (74,4%), а также с пороками развития уретры (64,4%). Наиболее беспроблемной группой является группа пациентов с монорхизмом, где только в 12,5% наблюдений мы получили осложнения. Важным моментом является выявленный факт преобладания ранних проблемных ситуаций и осложнений по сравнению с поздними - 52% против 9,6%. Однако при приобретенном характере патологии разница в количестве пациентов с ранними и поздними проблемными ситуациями меньше (27% и 21,6%) по сравнению с таковыми с врожденным характером патологии (55,7% и 7,8%). Такое распределение осложнений во всех группах говорит о необходимости совершенствования хирургических методик и послеоперационного ведения пациентов с целью снижения показателей развития ранних послеоперационных осложнений.

Всего было пересажено 264 микрохирургических аутотрансплантата 260 пациентам из 281, включенного в наше исследование. Это составляет 34,4% от всех выполненных операций. В четырех наблюдениях мы осуществляли пересадку повторно в связи с декомпенсацией кровообращения и некрозом предыдущего пересаженного аутотрансплантата. Из них 172 торакодорсальных аутотрансплантата, 83 лучевых аутотрансплантата, 9 фрагментов мышечных аутотрансплантатов. Декомпенсацию кровоснабжения мы получили в 23 клинических наблюдениях (20 - ТДЛ, 3 - ЛЛ АТ), которые в 7 случаях закончились тотальным некрозом аутотрансплантатов (4 - ТДЛ, 3 - ЛЛ АТ). Наибольшее количество таких проблемных ситуаций мы наблюдали в группе пациентов с диагнозом транссексуализм, в которой было произведено большинство микрохирургических аутотрансплантаций. Вероятность развития декомпенсации кровообращения составляет 8,7%, а вероятность некроза аутотрансплантата - 2,6%.

Использование паховых ротированных аутотрансплантатов как альтернативы устранения проблемных ситуаций урогеннтальной области.

Наличие проблемных ситуаций и осложнений при использовании методов выбора в реконструкции урогеннтальной области - микрохирургической аутотрансплантации -послужило причиной для разработки альтернативного и относительно универсального метода, который бы имел мощную конкурентную основу. Для этого мы избрали метод ротации комплексов тканей паховой области, научное исследование которого включало в себя три этапа: 1) анатомическое исследование; 2) Зльтразвуковое исследование; 3) клиническое исследование.

Анатолшческое исследование мягких тканей паховой области.

Анатомическое исследование было выполнено на 22 нефиксированных трупах людей (все мужчины), умерших от травм и заболеваний, не связанных с поражением периферических сосудов. Возраст умерших людей колебался от 25 до 85 лет и в среднем составил 49±16 лет. В результате анатомического исследования было изучено кровоснабжение 44 паховых, урогенитальных и бедренных областей. Основными точками исследования являлись следующие ветви верхней трети общей бедренной артерии: поверхностная артерия огибающая подвздошную кость (ПАОПК), поверхностная эпигастральная артерия (ПЭА), наружная половая артерия (НПА). Дополнительными точками исследования являлись ветви наружной подвздошной артерии: глубокая артерия огибающая подвздошную кость (ГАОПК), нижняя глубокая эпигастральная артерия (НГЭА) в связи с анатомической близостью к изучаемым сосудам с одной стороны, и с частичным участием в кровоснабжении мягких тканей паховой области посредством перфорантных ветвей с другой стороны.

Для заливки сосудов использовали два заливочных состава: 1) водный раствор метиленового синего - для оценки области кровоснабжения кожного покрова; 2) двухкомпонентный заливочный раствор: Первый компонент - 0,5% водный раствор коллагена, содержащий 0,1% метиленового синего; Второй компонент - 0,5% раствор глутарового альдегида - для облегчения препарирования ветвей сосудов.

Сводные результаты измерений представлены в таблице 14. Из всех изученных ветвей верхней трети бедренной артерии и наружной подвздошной артерии наименее надежным является поверхностная эпигастральная артерия, как самостоятельная анатомическая единица. Частота ее встречаемости составляет 18,2% с левой стороны и 13,6% с правой стороны. Существуют ветви других артериальных стволов, которые несут

функциональную нагрузку ПЭА. Однако с хирургических позиций следует признать факт ненадежности ПЭА, что подразумевает нецелесообразность базирования расчетов при планировании хирургических вмешательств в урогенитальной области с использованием комплекса мягких тканей паховой области и, соответственно, поиска и выделения этих сосудов во время операции. С левой стороны (где данная артерия встречается чаще) диаметр ПЭА является наименьшим среди всех исследуемых сосудов. Все остальные исследуемые сосуды отличались относительным постоянством своей анатомии в аспектах своего расположения и отхождения. Все они присутствовали с обеих сторон в 100% наблюдений. Следует также констатировать достоверный факт преобладания диаметров глубоких сосудов (огибающих подвздошную кость и эпигастральных) над одноименными поверхностными. Диаметры же поверхностных сосудов - ПАОПК и НПА - практически полностью совпадают, незначительная разница заключается лишь в среднем отклонении.

Бассейны ПАОПК и НПА не перекрываются, а дополняют друг друга. В то время как бассейн ПЭА может перекрываться как с таковым ПАОПК, так и с бассейном НПА. В связи с этим мы можем обозначить роль ПЭА как связующую (анастомотическую). Это будет иметь важное значение при выделении, подъеме и ротации комплекса мягких тканей паховой области, заключающееся в осуществлении микрососудистых связей между ПАОПК и НПА, даже при пересечении основного ствола ПЭА (при его наличии).

Таблица 14. Сводная таблица средних значений измерений источников кровоснабжения паховой области.

Артерии Средний диаметр, мм Расстояпие до паховой складки, мм Расстояпие до ветвления, мм Частота встречаемости %

Л П Л п Л п Л п

ПЭА 1,8±1,0 2,3±0,6 12,3±9,1 19,3±15,5 17,0±3,6 16,0±1,6 18,2% 13,6%

НГЭА 3,3±0,8 3,5±0,9 8,4±3,7 6,6±3,9 - - 100% 100%

ПАОПК 2,5±0,9 2,2±0,7 11,7±4,3 11,0±7,4 17,4±8,9 14,7±6,5 100% 100%

ГАОПК 3,0±0,8 3,1 ±0,7 6,9±3,2 7,6±3,4 - - 100% 100%

НПА 2,5±0,9 2,2±0,5 43,6±18,5 41,6±13,9 15,7±8,0 14,5±5,1 100% 100%

Выводы анатомического исследования:

1. Основным и постоянным источником кровоснабжения мягких тканей паховой области является поверхностная артерия огибающая подвздошную кость.

2. Наружная половая артерия, хотя и является постоянным анатомическим образованием, имеет второстепенное значение, осуществляя в основном кровоснабжение лобковой области и кожи полового члена и мошонки, а также поддержку бассейна ПАОПК посредством прямых анастомозов или анастомозов через бассейн ПЭА.

3. Поверхностная эпнгастральная артерия является непостоянным анатомическим образованием и выполняет задачу в большей степени коммуникативную (анастомотическую) между бассейнами ПАОПК и НПА.

4. Комплекс мягких тканей паховой области (паховый аутотрансплантат), может быть поднят на кожно-фасциальной питающей ножке, в состав которой входит ПАОПК, без выделения собственно сосудистых стволов при условии включения в аутотрансплантат фасции Томпсона.

Ультразвуковое исследование источников кровоснабжения мягких тканей

паховой области.

В исследование вошло 20 мужчин без каких-либо заболеваний периферических сосудов в возрасте от 24 до 40 лет. Во время УЗИ исследования ветвей общей бедренной артерии мы определяли их наличие или отсутствие в соответствии с определенными во время анатомического исследования ориентирами. Далее производили следующие измерения - диаметр сосудов, ориентировочное расстояние от нижнего края паховой связки, линейную скорость кровотока и индекс сопротивления. Выводы ультразвукового исследования:

1. Данные УЗИ исследования подтверждают данные, полученные в результате анатомического исследования. Незначительные различия в полученных результатах объясняются особенностями и погрешностями метода ультразвукового исследования.

2. С помощью УЗИ исследования возможно увидеть ветви общей бедренной артерии, являющиеся основными источниками кровоснабжения мягких тканей паховой области. Данный вывод позволяет рекомендовать УЗИ в качестве предоперационной подготовки пациента для подтверждения безопасности и надежности ротации комплекса мягких тканей паховой области.

3. Наиболее постоянными анатомическими образованиями являются поверхностная артерия огибающая подвздошную кость и наружная половая артерия, с относительно лучшими гемодинамическими характеристиками у последней. Поверхностная эпнгастральная артерия, обладая схожими гемодинамическими параметрами, является не постоянным анатомическим образованием и поэтому не может выступать в качестве основного источника кровоснабжения мягких тканей паховой области.

Клиническое исследование возможности применения комплекса мягких тканей паховой области для решения проблемных ситуаций в урогенитальной области. Возраст 22 пациентов с врожденной и приобретенной патологией урогенитальной области, включенных в исследование, колебался от 10 до 59 лет и в среднем составил 35,1±13,6 лет. Данным пациентам было выполнено 24 операции с применением ротационных паховых аутотрансплантатов (двум пациентом было выполнено две операции с ротацией мягких тканей паховой области - сначала с одной стороны, потом с другой). По варианту ротации паховых аутотрансплантатов мы выделяли: 1) Экстракорпоральную ротацию (по типу филатовского стебля). 2) Интракорпоральную или тоннельную и ротацию - а) На дермо-фасциапыго-жировой ножке. Ь) На фасциально-жировой ножке. Показания к применению ротационных паховых аутотрансплантатов:

1) Проблемные ситуации и осложнения после предыдущих оперативных вмешательств, включая последствия микрохирургической аутотрансплантации тканей;

2) Синдром малого полового члена, заключающийся в недостаточном объеме мягких тканей полового члена;

3) Ситуации, требующие формирование структуры для оттока мочи (формирование артифициалыюй уретры).

4) Ситуации, требующие тотального или парциального восстановления покровных тканей полового члена.

Противопоказания применения ротационных паховых аутотрансплантатов:

1) Нежелание и несогласие пациента по тем пли иным примененять данный метод. Поскольку в большинстве своем патология урогенитальной области не является жизиеугрожающей и операции выполняются не по жизненным показаниям, согласие или отказ пациента играют ключевую роль.

2) Сомнения в наличии устойчивого кровоснабжения мягких тканей паховой области.

3) Нарушение лимфооттока от нижних конечностей.

4) Воспалительные и инфекционные заболевания покровных н подлежащих тканей паховой области.

5) Рубцовые и фиброзные изменения п паховой области, наличии в анамнезе операций в данной области.

Результаты применения ротационных паховых аутотрансплантатов

Во всех 22 клинических наблюдениях были решены поставленные перед хирургическим лечением задачи. Все дефекты урогенитальной области были устранены, достигнуты

эффекты удлинения и утолщения неофаллоеа и полового члена. Осложнения представлены в Таблице 15.

Таблица 15. Распределение осложнений у пациентов, которым был применен метод ротационных паховых аутотрапсплаптатов, в зависимости от варианта ротации.

Осложнение Экстра-коропоральная ротация Интра-корпоральная ротация Всего

Кол-во, п (6 опер) %* Кол-во,п (18 опер) %* Кол-во,п (24 опер) %

Парциальный краевой некроз - - 2 11,1% 2 8,3%

Субтотальный некроз 2 30,3% - - 2 8,3%

Серома - - 5 27,8% 5 20,8%

Рубцовая деформация - - 1 5,6% 1 4,2%

Итого 2 30,3% 8 44,5% 10 41,6%

* - относительные значения посчитаны внутри группы ** - относительные значения посчитаны среди всех клинических наблюдений.

На основании проведенных нами исследований и анализа клинического материала мы сформулировали основные принципы применения ротационных паховых аутотрапсплаптатов:

1) В рамках предоперационного обследования пациента необходимо проводить ультразвуковое исследование ветвей общей бедренной артерии для подтверждения источника кровоснабжения мягких тканей паховой области.

2) Основную ось планируемых паховых аутотрансплантатов необходимо располагать в проекции паховой связки.

3) Оптимальной дистальной точкой пахового аутотрансплантата следует считать пересечение его осевой линии со средней подмышечной линией.

4) Осью ротации следует считать перпендикуляр, опущенный к осевой линии бедренного сосудистого пучка в ориентировочной точке отхождения поверхностной артерии огибающей подвздошную кость.

5) Диссекцшо (выделение и подъем) комплекса мягких тканей паховой области следует вести между фасцией Томпсона и апоневрозом передней брюшной стенки для того, чтобы не повредить ветви ПАОПК.

6) Обязательное включение в состав аутотрансплантата глубокого листка поверхностной фасции передней брюшной стенки для снижения рисков декомпенсации кровообращения.

7) Сохранение фасциалыю-жировой ножки аутотрансплантата без прецизионного выделения стволов осевой артерии.

8) При выполнении экстракорпоральной ротации длительность тренировки аутотрансплантата должна составлять не менее 10-12 дней с учетом клинической картины его состояния во время искусственной ишемии.

Выводы.

1. На основании изучения данных литературы и собственных научных исследований дано определение проблемных ситуаций урогениталыгой области. Это такие клинические ситуации, в которых по тем или иным причинам невозможно применить метод выбора, традиционно использующийся для решения поставленных задач; или осложнения, возникшие при лечении патологии урогенитальной области различными хирургическими методами; или ситуации, объединяющие совокупность эстетических и функциональных проблем, которые не были решены или были решены не полностью после первых этапов реконструкции органов урогенитальной области.

2. Реконструкцию урогенитальной области и решение проблемных ситуаций следует рассматривать с точки зрения восстановления необходимых анатомических структур и функции органов урогенитальной области, а не нозологических единиц, так как предлагаемый подход включает в себя мультидисциплинарность и полиметодологичность в выбранной тактике и стратегии лечения широкого круга пациентов, объединенных анатомической областью возникших проблем. Предложена классификация вариантов реконструкции урогенитальной области с учетом типа реконструируемой промежности -мужской или женский, вида реконструируемых анатомических единиц, значимости и направления реконструкции (тотальная, парциальная, функциональная).

3. Наиболее частыми ранними осложнениями при реконструкции промежности по женскому типу являются некрозы мягких тканей неовагинального комплекса и расхождение швов с формированием раны. Повреждение прямой кишки является редкой проблемной ситуацией. Наиболее частыми поздними осложнениями, как основной составляющей проблемных ситуаций, при реконструкции промежности по женскому типу являются диспозиция уретры, неудовлетворительный вход во влагалище, а также отсутствие или неудовлетворительный вид клитора.

4. Проблемные ситуации, включающие поздние послеоперационные осложнения, и причины обращаемости для вторичных операций у пациентов, которым выполнена вагинопластика одинаковыми или схожими методиками в разных лечебных учреждениях, имеют схожую структуру и количественное выражение.

5. При выполнении вагиноплаетики методом кожно-спонгиозно-кавернозной пеналыюй инверсии интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения встречаются с меньшей частотой по сравнению с альтернативными методиками. Вагинопластика методом кожно-спонгиозно-кавернозной пенальной инверсии является наиболее безопасной по критерию возникновения проблемных ситуаций и осложнений.

6. Наиболее высокая вероятность возникновения проблемных ситуаций и осложнений при реконструкции промежности по мужскому типу возникает у пациентов с последствиями контурной пластики урогениталыюй области безоболочечпыми имплантатами (87,5%), с последствиями инфекционных заболеваний урогенитальной области (75%), у пациентов с транссексуализмом (74,4%), с пороками развития уретры (64,4%). Наименьшая частота развития проблемных ситуаций и осложнений у пациентов с монорхизмом (12,5%). В структуре проблемных ситуаций ранние послеоперационные осложнения преобладают над поздними осложнениями. При приобретенной патологии урогениталыюй области частота проблемных ситуаций и осложнений ниже (48,6%), чем при врожденной патологии (63,5%).

7. При реконструкции промежности, как по мужскому типу, так и по женскому типу проблемные ситуации и осложнения возникают с одинаковой частотой. Доля вторичных операций в общей структуре хирургического лечения патологии урогенитальной области одинаковая, как при реконструкции промежности по женскому типу, так и по мужскому. При микрохирургической аутотрансплантации тканей, как одного из методов выбора при реконструкции промежности по мужскому типу, вероятность декомпенсации кровообращения составляет менее 10%, а некроз аутотрансплантата менее 3%.

8. Система лечебно-организационных мероприятий, направленных на решение проблемных ситуаций в пластической хирургии урогениталыюй области, представляет собой комплекс повторных и/или вторичных хирургических вмешательств, необходимых для борьбы с общехирургическими и специфическими осложнениями с целью устранения неблагоприятных последствий первичного хирургического вмешательства. Основой профилактики проблемных ситуаций в пластической хирургии урогениталыюй области является выбор оптимального метода первичного хирургического вмешательства с учетом индивидуальных особенностей пациента.

9. Высокая частота проблемных ситуаций определяет неизбежность повторных хирургических вмешательств и определяет их значимую долю в структуре всего хирургического лечения пациентов с патологией урогениталыюй области. Технические

особенности повторных хирургических вмешательств определяются индивидуально и зависят от причин, условий и характера возникших проблемных ситуаций и осложнений.

10. Методика ротационных паховых аутотрансплантатов представляет собой простой и надежный альтернативный источник пластического материала, который составляет конкурентную основу в отношении методов выбора и может также представлять основную линию хирургического лечения в системе устранения проблемных ситуаций урогениталыюй области.

11. Возможности ротационных паховых аутотрансплантатов позволяют решать проблемные ситуации при врожденной и приобретенной патологии урогенитальной области с тотальным или парциальном дефицитом мягких тканей полового члена и уретры. Эти состояния включают в себя последствия предыдущих оперативных вмешательств и микрохирургической аутотрансплантации тканей, синдром малого полового члена, заключающийся в недостаточном объеме мягких тканей полового члена, ситуации с необходимостью формирования анатомической структуры для оттока мочи, или ситуации, требующие тотального/парциального восстановления покровных тканей полового члена и мошонки. Противопоказаниями к применению методики ротационных паховых аутотрансплантатов, помимо нежелания пациента и ненадлежащего соматического статуса, можно считать подозрения в неустойчивом кровоснабжении мягких тканей паховой области и нарушение лнмфооттока нижних конечностей.

12. Разработаны модификации техники восстановительных операций в урогенитальной области с использованием паховых аутотрансплантатов на основе анатомического и ультразвукового исследования сосудов паховой области, подразумевающие экстракорпоральную или интракорпоральную ротацию в один или два этапа, которые позволяют решать разнообразные проблемные ситуации в пластической хирургии урогенитальной области.

13. Ротированные паховые аутотрансплантаты имеют высокую степень приживаемости с умеренной вероятностью развития краевых некрозов, причиной которых могут быть технические погрешности при заборе данных аутотрансплантатов без учета анатомии питающих артерий. Интракорпоральная ротация паховых аутотрансплантатов может в послеоперационном периоде сопровождаться образованием сером в связи с нарушением лимфооттока из паховой области во время диссекции аутотрансплантатов.

Практические рекомендации.

1. Для снижения частоты возникновения проблемных ситуаций, ранних и поздних послеоперационных осложнений, при реконструкции урогенитальной области следует проводить тщательное предоперационное планирование, использовать оптимальные и апробированные методики с учетом индивидуальных особенностей и пожеланий пациентов, что одновременно приведет к снижению количество повторных/вторичных операций.

2. При возможности устранить возникшую после первичной операции проблемную ситуацию с помощью вторичного хирургического вмешательства, последнее целесообразно осуществлять в рамках первичной госпитализации.

3. При наличии нескольких этапов хирургического лечения для реконструкции урогенитальной области, корригирующие и повторные операции целесообразно совмещать со следующим этапом.

4. Для уменьшения осложнений и проблемных ситуаций у пациентов с нарушением половой самоидентификации реконструкцию промежности по женскому типу целесообразно выполнять вагинопластику методом кожно-спонгпозно-кавернозной пенальной инверсии без формирования верхнего полюса влагалища, так как он является наиболее безопасным. Вторым этапом целесообразно формировать верхний полюс влагалища, клитор и выполнять коррекцию половых губ.

5. При выявлении перфорации прямой кишки в раннем послеоперационном периоде целесообразно произвести отключение пищеварительного тракта путем наложения колостомы с устранением прямокишечно-неовлагалшцного свища с применением разобщающего ротированного бедренно-промежностного аутотрансплантата. Восстановление целостности пищеварительного тракта осуществить отдельным этапом после полного устранения прямокишечно-неовлагалищного свища.

6. Для предотвращения диспозиции и/или высокого расположения наружного отверстия уретры после вагинопластики методом пенальной инверсии следует во время первичной операции размещать наружное отверстие уретры на уровне задненпжнего края лобкового симфиза.

7. При выполнении тотальной реконструкции полового члена фаллопластику, уретропластику. протезирование полового члена следует проводить в разные этапы для обеспечения принципа минимальной достаточности с одной стороны, и исключения совокупного эффекта осложнений и проблемных ситуаций.

8. Торакодорсальный аутотрансплантат не следует использовать для одномоментной фалло-уретропластики с использованием части кожи для формирования уретральной трубки.

9. При выполнении протезирования яичек для хирургического доступа к мошонке целесообразно использовать рубцы и места предыдущих хирургических вмешательств (при их наличии) с целью улучшения эстетического послеоперационного результата.

10. При устранении последствий контурной пластики полового члена безоболочечными имплантатами ситуацию следует рассматривать как состояние пациента с высочайшим риском послеоперационных осложнений, а хирургическое лечение должно быть направлено на максимально возможное удаление фрагментов имплантата и пораженных мягких тканей.

11. При значительном поражении или недоразвитии наружных половых органов следует пользоваться принципами заместительной хирургии, основанной на жертве здоровыми тканями. Заместительная фалло-уретропластика представляет собой метод выбора у пациентов с истинной микрофаллией.

12. При планировании реконструкции промежности с использованием ротационных паховых аутотрансплантатов в процессе предоперационной подготовки целесообразно проводить ультразвуковое исследование ветвей верхней трети общей бедренной артерии с подтверждением наличия основной магистральной питающей ветви - поверхностной артерии огибающей подвздошную кость.

13. При планировании и разметке ротационных паховых аутотрансплантатов основную ось комплекса тканей необходимо располагать в проекции паховой связки. Оптимальной дисталыюй точкой пахового аутотрансплантата следует считать пересечение его осевой линии со средней подмышечной линией, осью ротации следует считать перпендикуляр, опущенный к осевой линии бедренного сосудистого пучка в ориентировочной точке отхождения поверхностной артерии огибающей подвздошную кость.

14. Диссекцию (выделение и подъем) комплекса мягких тканей паховой области следует вести между фасцией Томпсона и апоневрозом передней брюшной стенки для того, чтобы не повредить ветви ПАОПК. Обязательное включение в состав аутотрансплантата глубокого листка поверхностной фасции передней брюшной стенки для снижения рисков декомпенсации кровообращения.

15. При выполнении интракорпоралыюй ротации паховых аутотрансплантатов в питающую ножку следует включать фасцию Томпсона для предотвращения повреждения основных питающих сосудов.

16. Тренировку ротированных паховых аутотрансилантатов по экстракорпоральному типу следует проводить не менее 10 суток с достоверным подтверждением реваскуляризации перемещенного комплекса тканей при длительном пережатии основной питающей ножки. Длительность тренировки лоскута может быть продлена до 12 суток.

17. При невозможности восстановления целостности уретры в правильной анатомической позиции целесообразно сформировать гетеротопическую уретру, проходящую снаружи тазовых костей, сформированную нз ротированного пахового аутотрансплантата.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности микрохирургической пересадки свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов при одновременном использовании метода свободной кожной аутопластики. /Эюбов Ю.Ш., Истранов A.JI. //Анналы пластической, реконструктивной н эстетической медицины. - №1. - 2004. - С.36-40.

2. Изучение возможности использования фибринового клея для укрытия микрохирургических аутотрансплантантов свободной расщепленной кожей./ Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Шехтер А.Б., Эюбов Ю.Ш.// Хирургия. Журнал имени

H.И.Пирогова. - №12. - 2004. - С. 4-9.

3. Применение свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов в урологии. /Миланов И.О., Адамян Р.Т., Старцева О.И., Шимбирева О.Ю., Истранов А.Л.// Международный конгресс по Пластической Реконструктивной и Эстетической хирургии «Глобальное сотрудничество». 9-11 октября 2009г. Ереван. Армения. Медицинский вестник «Эребуни». - №3. - 2009г. - С.40.

4. Анализ выполнения симультантных операций пациентам с женской формой транссексуализма. / Адамян Р.Т., Старцева О.И., Истранов А.Л., Борисенко А.С. // Тезисы международного конгресса по андрологии 28-31 мая 2010г. Сочи. - Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия». - №2. - 2009г. - С. 164.

5. Present-day technologies for the penis enlargement./ Adamyan R., Istranov A., Startceva O. // 9th International Congress of Andrology, March 7-10, 2009. Barcelona. Spain. Jornal of Andrology. - Vol. 30. - March-April. - 2009. - Supplement. - P. 61-62.

6. Extensive urethroplasty with forearm Пар. / Istranov A., Adamyan R., Lipsky K., Gulyaev

I.// Annual Meeting American Urological Association, Chicago, USA. 25-30 April 2009. -Abstract book. - P. 153.

7. Our experience of extensive urethroplasty with forearm flap. / Adamyan R., Lipsky K., Istranov A., Gulyaev I. // 9th International Congress of Andrology, March 7-10, 2009. Barcelona. Spain. Jornal of Andrology. -Vol. 30. - March-April. - 2009. - Supplement. - P.61.

8. Using of free latissimus dorsi flap for falloplasty. / Adamyan R., Startceva O., Shimbireva O., Istranov A.// 9th International Congress of Andrology, March 7-10, 2009. Barcelona. Spain. Jornal of Andrology. - Vol. 30. - March-April. - 2009. - Supplement. - P.61.

9. Возможности применения свободных микрохирургических реваскуляризируемых аутотрансплантатов в урологии. / И.О.Миланов, Р.Т.Адамяп, А.С.Зелянин, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов // Материалы Первого международного симпозиума по пластической хирургии урогениталыюй области. 13 мая 2008 г. Москва. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической медицины. -2008. - №3. - С. 64.

10. Осложнения микрохирургической фаллопластики. / Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов // Материалы Первого международного

43

симпозиума по пластической хирургии урогениталыюй области. 13 мая 2008 г. Москва. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической медицины. — 2008. - №3. - С. 67.

11. Современные возможности пластической реконструктивной хирургии при утолщении полового члена. / Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов // Материалы Первого международного симпозиума по пластической хирургии урогенитальной области. 13 мая 2008 г. Москва. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической медицины. - 2008. - №3. - С. 68-69.

12. Фаллопластика свободным микрохирургическим торакодорсальным аутотрансплантатом (анализ опыта). / Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов // Материалы Первого международного симпозиума по пластической хирургии урогенитальной области. 13 мая 2008 г. Москва. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической медицины. - 2008. - №3. - С. 68.

13. Application of free microsurgical autotransplants in urology. / N.O.Milanov, R.T.Adamian, O.I.Starceva, O.Y.Shimbireva, A.L.Istranov // 9-th congress of the European Federation of societies for Microsurgery. June 12-14. - 2008. Sigyn Haii. Turku. Finland. - P.84.

14. Осложнения микрохирургической фаллопластики торакодорсальным аутотрансплантатом. / Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов // Материалы Первой международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» 22-23 апреля 2008 г., Москва. Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. -2008. - ТЗ. - №2(1). - С. 62-63.

15. Возможности микрохирургической аутотрансплантации тканей при увеличивающей пластике полового члена. / Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов// Материалы Первой международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» 22-23 апреля 2008 г., Москва. Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. - 2008. - ТЗ. -№2(1).-С. 61-62.

16. Профилактика осложнений микрохирургической фаллопластики. / Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов//Сборник научных работ к третьей всеукраинской научно-практической международной конференции «Профилактика осложнений в пластической и реконструктивной хирургии». 1-2 февраля 2008 г. Киев. - С.45.

17. Алгоритм лечения осложнений фаллопластики свободным реваскуляризированным торакодорсальным аутотрансплантатом у пациентов с нарушением половой идентификации./ Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов// Сборник научных работ к 1 Съезду пластических хирургов Армении. 2-3 ноября 2007. Медицинский Вестник «Эребуни». - Специальный выпуск. - 2007. - С.29-30.

18. Тактика при осложнениях микрохирургической фаллопластики у пациентов с нарушением половой идентификации. / Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов// Материалы международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии». 25-28 мая 2007 г. Санкт-Петербург. - С.60-61.

19. Использование фибринового клея для лечения осложнений микрохирургической фаллопластики. /Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов, Е.А.Калабина// Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии, 27-29 апреля 2007 г. - Сочи. - С.89.

20. Тактика лечения осложнений микрохирургической фаллопластики. /Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева, О.Ю.Шимбирева, А.Л.Истранов// Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии, 27-29 апреля 2007 г. Сочи. - С.91.

21. Тактика лечения осложнений микрохирургической фаллопластики у пациентов с нарушением половой идентификации. /Н.О.Миланов, Р.Т.Адамян, О.И.Старцева,

44

0.Ю.Шимбирева, А.Л.Истраиов// Материалы IV съезда Российского общества пластических реконструктивных и эстетических хирургов, 13-14 декабря 2006 г. Москва. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической медицины. - №4. - 2006. - С. 34.

22. The creation of neovagina vestibulum using free cloven urotelial graft. / Adamyan R.T., Zhumanov A.R., Zelyanin A.S., Startseva O.I., Istranov A.L.// The journal of Sexual Medicine. -Vol. 3. - suppl. 5. - November. - 2006. - P.448.

23. The microsurgery facilities in penis enlargement. / Milanov N.O., Adamyan R.T., Lipsky K.B., Startseva O.I., Istranov A.L.// The journal of Sexual Medicine. - Vol. 3. - suppl. 5. -November. - 2006.-P.451-452.

24. An original technique of neovaginoplasty (modified penile inversion). / Adamyan R.T., Zhumanov A.R., Zelyanin A.S., Lipsky K.B., Istranov A.L.// The journal of Sexual Medicine. -Vol. 3. - suppl. 5. - November. -2006. - P.404-405.

25. Протяженная уретропластика с использованием префабрикованного лучевого лоскута. / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Липский К.Б., Истранов А.Л., Шимбирева О.Ю., Гуляев И.В.// Сборник материалов V международного конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 12-14апреля 2006 г., г.Ереван, Медицинский вестннк «Эребунн». - №1(25). - 2006. - С.52.

26. Эстетические аспекты увеличивающей пластнкн полового члена. /Р.Т. Адамян, Н.О. Миланов, О.И. Старцева, А.Л. Истранов// Сборник научных трудов 2-ой Всероссийской конференции "МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ" 19-21.10.2005 г. Россия. Москва. - С.191.

27. Ротационные паховые лоскуты в реконструктивной хирургии урогенитальной области. / Р.Т. Адамян, О.И. Старцева, А.Л. Истранов// Тезнсы Второго (VII) съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов 1-2 декабря 2010г. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Приложение. - 2010. - С.20-21.

28. Возможности ротационных паховых лоскутов в реконструктивной хирургии урогенитальной области. / Р.Т. Адамян, А.Л. Истранов, О.И. Старцева // Сборник научных трудов VII Российский конгресс «Мужское Здоровье» с международным участием, 26-28 апреля 2011 г. Ростов-на-Дону. - С. 61-63.

29. Эстетические аспекты увеличивающей пластики полового члена. /Р.Т. Адамян, Н.О. Миланов, О.И. Старцева, А.Л. Истранов. // Сборник научных трудов 2-ой Всероссийской конференции "МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ". Россия, Москва. 19-21.10.2005 г. - С.191.

30. Groins flap in urogenital diseasers treatment. /R.T.Adamyan, A.L.Istranov, O.I.Startseva,

1.V.Gulyaev, N.O.Milanov//3rd International Congress, 4th Congress of plastic surgeons of Armenia, 5th Congress of plastic . reconstructive and aesthetic surgery and dermatocosmetology of Gergia. June 28-30, 2011, Yerevan, Armenia. Final Program & Abstract Book. - P.99.

31. Ротационные паховые лоскуты в пластической хирургии урогенитальной области. /Истранов А.Л., Старцева О.И., Адамян Р.Т.// Сборник материалов. Национальный конгресс «Пластическая хирургия», Москва, 8-10 июня 2011 г. - С.134-135.

32. Комбинированный абдоминотранссакральный доступ с переворотом больного на живот прн экстралеваторпой экстирпации прямой кишки. / Царьков П.В., Федоров Д.Н., Истранов А.Л.. Тулина И.А.. Кравченко А.Ю.. Данилов М.А.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -№5.-2011.- С.43-50.

33. Особенности реконструкции уретры у мужчин с использованием возможностей микрохирургической аутотрансплантацни тканей./ Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Гуляев И.В., Аганесов Г.А.// Сборник научных трудов VII Российский конгресс «Мужское Здоровье» с международным участием, 26-28 апреля 2011г. Ростов-на-Дону. - С.63-65.

34. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов реваскуляризируемых тканей в решении проблемных ситуаций прн реконструкции нижних мочевыводящих путей. /

45

Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов АЛ.// Consilium Medicum [Урология]. - №7, - том 13, -2011 г.-С. 26-31.

35. Заместительная микрохирургическая фаллоуретропластика как способ лечения синдрома микрофаллии при различной врожденной патологии урогенитальной области. /Истранов А.Л., Старцева О.И., Гуляев И.В., Адамян Р.Т.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - №2. - 2012. - С.70-76.

36. Хирургическое лечение синдрома микрофаллии, как проблемной ситуации урогенитальной области, у возрастных пациентов. / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Старцева О.И.// Сборник научных трудов, книга первая, VIII Конгресс «Мужское здоровье» с международным участием, 26-28 апреля 2012г. Ереван. - С. 125-126.

37. Особенности операций на половом члене при коррекции пола у пациентов с мужским типом транссексуализма. / Адамян Р.Т., Старцева О.И., Истранов А.Л., Гуляев И.В., Кучба Н.Д.// Сборник научных трудов, книга первая, VIII Конгресс «Мужское здоровье» с международным участием, 26-28 апреля 2012г. Ереван. - С. 127-128.

38. Технология модификации лучевого аутотрансплантата с целью улучшения результатов протяженной уретропластики в реконструктивной хирургии урогенитальной области. / Адамян Р.Т., Истранов А.Л. , Старцева О.И., Гуляев И.В.// Материалы Ш-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановителыюй и эстетической хирургии», 17-18 апреля 2012 г. Москва. - С. 171-172.

39. Методы пластической хирургии в решении проблемы малого полового члена. / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л.// Материалы Ш-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», 17-18 апреля 2012 г. Москва. - С. 173-174.

40. Протяженная уретропластика с использованием модифицированного лучевого аутотрансплантата. / Адамян Р.Т., Камалов А.А., Истранов А.Л., Старцева О.И., Гуляев И.В.// Материалы XII Съезда Российского общества урологов, 18-21 сентября 2012 г. Москва. - С. 355-356.

41. Заместительная интеграционная фаллопластика в лечении синдрома микрофаллии. / Миланов И.О., Адамян Р.Т., Григорян В.А., Истранов А.Л. // Материалы XII Съезда Российского общества урологов, 18-21 сентября 2012 г. Москва. - С. 40.

42. Клинико-экспериментальные аспекты создания модели артифициального мочевого пузыря. /Миланов И.О., Адамян Р.Т., Григорян В.А., Истранов А.Л., Аганесов Г.А. //Материалы XII Съезда Российского общества урологов, 18-21 сентября 2012 г. Москва. - С. 381.

43. Решение функциональных и эстетических проблем урогенитальной области с помощью модифицированной методики заместительной интеграционной фаллоуретропластики. /Миланов И.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Старцева О.И.// Материалы Первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», 18-19 октября 2012г. Ростов-на-Дону. - С. 182-183.

44. Специфика осложнений после операций на половом члене при коррекции пола у пациентов с мужским типом транссексуализма. / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Кучба Н.Д.// Материалы Первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», 18-19 октября 2012г. Ростов-на-Дону. - С.140-141.

45. Ротационные паховые лоскуты - самостоятельный метод в решении проблем урогенитальной области. /Истранов А.Л., Старцева О.И., Адамян Р.Т.// Материалы Первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», 18-19 октября 2012 г. Ростов-на-Дону. - С. 166-167.

46. Пластическая хирургия урогенитальной области у мужчин. Часть 1. / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Васильева Е.Е.// Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова. -№10.-2012 г. - С.65-69.

47. Пластическая хирургия урогенитальной области у мужчин. Часть 2. / Миланов И.О., Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Васильева Е.Е.// Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова. -№11.-2012 г.-С.85-89.

48. Комплекс хирургических вмешательств с целью полной эстетической и функциональной реабилитации после реконструкции мужских наружных урогенитальных органов. /Васильева Е.Е., Истранов А.Л. // Сборник научных трудов Всероссийского симпозиума молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии», Институт хирургии им. А.В.Вишневского, 29-30 ноября 2012г. Москва. - С.123-124.

49. Осложнения неовагипопластики у лиц с нарушением половой идентификации. / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Кучба Н.Д.// Сборник материалов II Национального Конгресса «Пластическая хирургия, 12-14 декабря 2012 года, Москва. - С.16.

50. Контурная пластика грудной клетки у пациентов с женской формой транссексуализма - алгоритм выбора оптимальной методики. / Адамян Р.Т., Старцева О.И., Истранов А.Л., Васильева Е.Е.// Сборник материалов II Национального Конгресса «Пластическая хирургия, 12-14 декабря 2012 года, Москва. - С.16-17.

51. Эстетическая и функциональная реабилитация пациентов после микрохирургической реконструкции урогенитальной области. / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Васильева Е.Е.// Сборник материалов II Национального Конгресса «Пластическая хирургия, 12-14 декабря

2012 года, Москва. - С.112.

52. Реализация возможностей свободного микрохирургического лучевого аутотрансплантата в пластической хирургии урогенитальной области. / Адамян Р.Т., Старцева О.И., Истранов А.Л., Васильева Е.Е.// Сборник материалов II Национального Конгресса «Пластическая хирургия, 12-14 декабря 2012 года, Москва. - С.113.

53. Вариант создания модели артифициального мочевого пузыря в эксперименте. / Адамян Р.Т., Старцева О.И., Истранов А.Л., Аганесов Г.А.// Сборник материалов II Национального Конгресса «Пластическая хирургия, 12-14 декабря 2012 года, Москва. - С.113-114.

54. Устранение проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области после фаллопластики ТДЛ при помощи паховых ротированных лоскутов. / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Васильева Е.Е., Кучба Н.Д.// Экспериментальная и клиническая урология. - №4. - 2012. - С.44-47.

55. Общие аспекты микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной урологии. / Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Зелянин А.С., Старцева О.И., Истранов А.Л.// Хирургия. Журнал имени Н.И.Пирогова. - №2. - 2013г. - С. 17-24.

56. Двухэтапная гетеротопическая уретропластика с использованием пахового аутотранслаитата. Клиническое наблюдение. / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Зоркий С.Н., Зелянин А.С., Старцева О.И., Гуляев И.В.// Андрология и генитальная хирургия. - №4. -

2013 г. - С. 81-85.

57. Повторные хирургические операции после реконструкции урогенитальной области. Эстетические и функциональные аспекты реабилитации. / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Васильева Е.Е.// Сборник тезисов III Национального конгресса Пластическая хирургия, МВЦ «Крокус Экспо» 11-13 декабря 2013 года, Москва. - С. 106.

58. Использование ротированных паховых лоскутов для лечения олеогранулем полового члена. / Истранов А.Л., Старцева О.И., Адамян Р.Т.// Сборник тезисов III Национального конгресса Пластическая хирургия, МВЦ «Крокус Экспо» 11-13 декабря 2013 года, Москва. - С.111-112.

59. Способ увеличения полового члена при микрофаллии. / Адамян Р.Т., Истранов А.Л., Старцева О.И., Васильева Е.Е.// Патент на изобретение №2510243. Заявка 32012148395, приоритет изобретения 14 ноября 2012. Зарегистрировано в государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2014г. Опубликовано 27.03.2014 Бюл.№9

47

60. Осложнения неовагиноиластики, способы их коррекции и профилактика возникновения. / Н.Д.Кучба, А.Л.Истранов, И.В.Гуляев, Е.Е.Васильева, Р.Т.Адамян// Андрология и генитальная хирургия. - №2. - 2014. - С. 63-69.

61. Фаллоэндопротезирование: история и развитие./ Е.Е. Васильева, АЛ. Истраиов, Р.Т. Адамян//Андрология и генитальная хирургия. - №2. -2014. - С. 23-29.

62. Современные тенденции в пластической реконструктивной хирургии урогенитальной области. / И.О. Миланов, Р.Т. Адамян, О.И. Старцева, АЛ. Истраиов// «Сеченовский вестник».-№2(16).-2014. - С. 16-22.

63. Промежностная уретропластика для восстановления мочевыводящих путей у транссексуалов. / Р.Т. Адамян, АЛ. Истранов, О.И. Старцева, И.В. Гуляев, A.B. Матевосян, К.А.Петросян// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -№4.-2014.-С. 28-33.

64. Тестикулярное протезирование: история, развитие и анализ клинического опыта. / АЛ. Истранов, Е.Е.Васильева, Р.Т. Адамян// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - №4. - 2014. - С. 79-84.

65. Фаллоэндопотезирование как этап реконструкции наружных мужских половых органов у транссексуалов Ж-М типа. / Р.Т. Адамян, АЛ. Истранов, Е.Е.Васильева// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - №1. - 2015. - С. 47.

66. Эндопротезирование мошонки. / Р.Т. Адамян, АЛ. Истранов, Е.Е.Васильева// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - №1. - 2015. - С. 48.

67. Краткая характеристика проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенитальной области. / A.JI. Истранов, Р.Т. Адамян// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - №1. - 2015. - С. 58-59.

68. Формирование промежностной уретры как этап реконструкции промежности при смене пола с женского на мужской. /A.B. Матевосян, И.В. Гуляев, Р.Т. Адамян, АЛ. Истранов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - №1. - 2015. - С. 64-65.

69. Модификация операции Сапожкова-Рейха, или как избежать проблем с пеноскротальном углом при устранении дефектов покровных тканей полового члена. / Р.Т.Адамян, А.Л.Истранов, М.М.Эхоян, И.В.Гуляев //Сборник трудов XI конгресса «Мужское здоровье», 27-30 апреля 2015 г., г.Сочи. - С. 163-164.

Истранов Андрей Леонидович ситуации и их решение в пластической хирургии урогенитальной области.

Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат 60x90/16 Тираж 100 экз.

Подписано в печать 23.06.2015 Заказ № 301

Типография ООО «Генезис» 8 (495) 434-83-55

119571, г. Москва, пр-т Вернадского, 86 http://copycentr.su/