Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Осложнения неовагинопластики у пациентов с нарушением половой идентификации

На правах рукописи

КУЧБА Натия Джемаловиа

ОСЛОЖНЕНИЯ НЕОВАГИНОПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

14.01.17 — «хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2014

Москва-2014

005552258

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН, в отделение пластической и челюстно-лицевой хирургии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Адамян Рубен Татевосович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, кафедра пластической хирургии факультета повышения квалификации медицинских работников, РУДН

Доктор медицинских наук, профессор, кафедра урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины, Московский государственный

университет им. М.В. Ломоносова.

Ведущая организация: ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения РФ

Защита состоится «_»_2014 г. в 15.00 на заседании диссертационного

совета Д.001.027.02 при ФГБУ «РНЦХ имени академика Б. В. Петровского» РАМН (119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д. 2.).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ имени академика Б. В. Петровского» РАМН и на сайте www.med.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Гагарина Светлана Вячеславовна

Камалов Армаис Альбертович

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Годжелло Элина Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Уровень развитая современной пластической хирургии позволяет практакующим хирургам отказаться от традиционных многоэтапных реконструктивных операций. Это факт применим и для такого актуального направления хирургии, которым является коррекция пола у пациентов с нарушением половой идентификации.

Синонимом нарушения поповой идентификации является транссексуализм, данный термин впервые был введен в начале XX века Магнусом Хирфельдом, немецким врачом, занимающимся исследованием человеческой сексуальности (Hirsdifield, 1923). Около 50 лет данный феномен не воспринимался мировым научным сообществом до того момента, как Benjamin в 1953 году дал научное обоснование критериям этой болезни (Миланов Н.О., Адамян Р.Т, Козлов ГЛ1999; Dresher J. 2014).

Сущность транссексуализма заключается в нарушении полового самосознания, представляющегося стойким осознанием своего отношения к противоположному полу, несмотря на объективные признаки, соответствующие генетическому полу, формирование урогенигальнош аппарата, гонад и вторичных половых признаков (Бухановский А.О., Андреев A.C.,1985; Сочнева ЗГ, 1988; Краснов ВН., Гуревич ИЛ, 1999). Транссексуализм является очень серьезной проблемой, поскольку он всегда сопровождается тяжелым психосоциальным дискомфортом (Leinung MC., et al. 2013). В связи с высоким риском возникновения суицида у пациентов с нарушением половой идентификации единственным возможным решением проблемы, связанной с несоответствием паспортного и биологического шла с попом психическим, является комплексное хирургическое и гормональное лечение, которое направлено на смену анатомического пола (Sohn МЛ I. et al. 2012).

По всему миру ведутся исследовательские работы, посвященные выявлению причин и механизма развитая транссексуализма (Rametti G., et al. 2011). Ученые из США доказали что анатомия мозга транссексуалов MtF, связанная с геидерной идентификацией, отличается от мужского (Luders Е. et al. 2012). Ученые из Италии провели генетическое исследование 30 транссексуалов и пришли к выводу, что тендерное расстройство не связано с молекулярными мутациями в генах, вовлеченных в половую дис|)ференцировку (Lombardo F., et al. 2013). Многообразие клинических вариантов транссексуализма — от «ядерных», когда невозможность воспринять свое тело доводила лиц с нарушением половой идентификации до суицида, ДО «краевых» форм, проявляющихся в виде дегрессии, тревоги, сексуальных и ингерсекеуальных расстройств, объясняется выраженностью нарушения половой дифференцировки мозга. Значения терминов «ядерный» и «краевой» транссексуализм были даны Етель Персоном и Лионелем Овесеем в 70-х годах.

По данным разных авторов распространенность транссексуализма в мировом сообществе варьирует в пределах от 1:50000 до 1:100000 населения (De Cuyper G, 2007; Veale JP. 2008). По данным шотландских исследователей распространенность лиц с нарушением половой идентификации составляет 8 на 100000, с половым соотношением 4:1 в пользу женского анатомическою шла, причем в течение последнего года выявлена 1/3 из них (Wilson Р. et aL 1999). В Нидерландах было выявлено 1285 транссексуалов с 1975 года по 1992 год. Ежегодно около 50 транссексуалов с женским типом транссексуализма и 21 транссексуал с мужским типом транссексуализма подверглись гормональной и'или хирургической коррекции пола и распространенность транссексуализма достигла 1:30400 среди женщин и 1:11900 среди мужчин (Bakker А. et aL 2002). В Германии распространенность транссексуализма колебалась от 2.1 до 2.4 на 100000 населения, при этом половой коэффициент составил 23:1 в пользу женского типа транссексуализма (Weitze С., et aL 1996). Во Франции распространенность транссексуализма колебалась в пределах от 1/ 50000 до 1/100000. К сожалению, в России официальная статистика отсутствует (Магевосян СН, и соаиг. 2008). По данным единичных исследований распространенность лиц с нарушением половой идентификации в России составляет 1/55000 человек.

Значимое место в данной проблеме занимают трансформации три мужской форме транссексуализма Основным этапом коррекции пола при мужском типе транссексуализма является неовагинопластика, то есть реконструкция органов мужской промежности с созданием полового аппарата аналогичного женскому. Достижение пациентами быстрой социально-бытовой адаптации зависит от качества, функциональных и эстетических результатов операций то смене анатомического пола.

На данный момент существуют различные подходы к решению этой задэчи. Основными вариантами неовагинопластики являются: 1) кальпосигмогвз.; 2) методики с использованием приемов ротации местных тканей; 3) различные мод ификации пенальной инверсна

Получаемые на сегодняшний день функциональные и эстетические результаты в раде случаев не удовлетворяют пациентов и не приводят к психо-социальной адаптации, вплоть до инициирования в отдельных случаях суицидальных попыток. Осложнения, характерные для той или иной методики в известной степени влияют на результат проводимого лечения. В настоящее время не существует четкой системы оценки осложнений, возникающих при выполнении неовагинопластики. Также остается опфьпым вопрос такшки ведения пациентов с осложнениями и последующей хирургической коррекции

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить и системалсирокпъ осложнения неовагинопласгики при хирургической смене псшау пациентов с нарушением полоюй идентификации. Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи:

1) Определить спектр осложнений после выполнения неовагинопласгики при хирургической смене псшау пациентов с нарушением половой идентификации.

2) Определить причины развитая осложнений после выполнения неовагинопласгики при хирургической смене псшау пациентов с нарушением псшоюй идентификации.

3) Разработать технику хирургической коррекции осложнений после создания неовагины и определить сроки выполнения этой коррекции.

4) Разработал» способы профилакптки развития осложнений неовагинопласгики при хирургической смене пола у пациентов с нарушением полоюй идентификации в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые рассмотрены различные способы неовагинопласгики у пациентов с мужским типом транссексуализма с позиции анализа осложнений и причин повторных операций. На достаточном объеме клинического и архивного материала изучен ряд вопросов посвященных эффективности различных способов хирургической коррекции псшау пациентов, страдающих мужским типом транссексуализма, таких как спеир послеоперационных осложнений различных методик, произведён их анализ, рассмотрены возможные причины и впервые предложен комплекс мероприятий, направленных на устранение негативных последствий неовагинопласгики в виде общехирургических и специфических осложнений.

Практическая ценность. На основе сравнительного анализа результатов неовагинопласгики различными способами у пациентов с нарушением псшоюй идентификации показаны достоинства и недостатки каждой из методик. Данные полученные в ходе исследования доказывают, что методикой выбора первичной операции при феминизации мужской промежности у транссексуалов является способ модифтпдфованной пенальной инверсии с корпорогомией.

Отработаны и внедрены в практическую деятельность методы корригирующих оперативных вмешательств, направленных на устранение осложнений неовагинопласгики при хирургической смене псшау пациентов с нарушением псшоюй идентификации и способы их профилактики.

Реализация результатов работы. Основные положения и рекомендации работы реализуются в практической деятельности ФГЪУ «РНЦХ им. акад. БВ. Петровского РАМН» и отделения пластической хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ

им.ИМСеченова Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ Сеченова Минздрава России. Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета повышения квалификации и клиническими ординаторами.

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместной научной конференции отделения восстановительной микрохирургии и чегпостно-лицевой хирургии ФГБУ «Российский научный цешр хирургии имени академика БВ. Петровского» РАМН и кафедры пластической хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМСече! юва Минздрава России 13 июня 2014 года.

Личный вклад автора. Автор непосредственно участвовала в выборе направления исследования и анализе его результатов. Анализ литературных данных, материалов исследований и обработка полученных данных проведены лично Кучба Н Д Вклад автора является определяющим и заключается в участии на всех этапах исследования, написании научных работ, отражающих результаты исследования, и внедрении новых положений в практику.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1) УП Российском Конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием, Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2011 г.

2) VIII Российском Конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием, Ереван, 26-28 апреля, 2012 г.

3) I Национальном Форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону, 18-19 октября 2012 г.

4) П Национальном Конгрессе "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 12-14 декабря 2012 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 2 из которых в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов исследований на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописи, дополнен 13 таблицами, 40 иллюстрациями и списком литературы, содержащим 18 отечественных и 113 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 103 пациентов с ядерной формой мужского типа транссексуализма, прооперированных в отделении пластической и челюстно - лицевой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. академика Б. В. Петровского» РАМН с 1992 года по 2013 год. Критериями собора для хирургического лечения данных пациентов во всех случаях являлись данные анамнеза с указанием срока установления диагноза «транссексуализм, ядерный тип» и длительность заместительной гормональной терапии.

Все пациенты наблюдались в психоэндокринологических центрах по месту жительства и в течение нескольких месяцев до хирургического этапа коррекции пола, получали заместительную гормональную терапию. Феминизирующие изменения в исходно мужском фенотипе, которые происходили в результате приема гормональных препаратов, позволили госпитализировать пациентов в «женские» палаты.

Из 103 транссексуалов, у 81 первичная вагинопласгака различными модификациями пенапьной инверсии была выполнена в РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН а 22 папиента поступили на корригирующие операции после выполнения вагинопласгаки в других лечебных учреждениях (рис.1, рис2). Во всех случаях основное заболевание - транссексуализм -было подтверждено документально заключением медико-психиатрической экспертизы.

Количество прооперированных пациентов

90% 80% ■ 70% -60% -50% -40% 30% -20% 10% 0%

ШШш

и Количество пациентов (п=103)

Первичная Корригирующие

неовагинопластика операции после

неовагинопластики в других лечебных учреждениях.

Рис. 1 Общее количество пациентов с мужским типом транссексуализма

Спектр выполненных операций

■ "Классическая" пенальная инверсия

■ Модифицированая пенальная инверсия

■ Модифицированная пенальная инверсия с корпоротомией

и Вагинопластика другими методами

Рис.2 Методы оперативного пособия неовагинопласгики По характеру проведенной первичной операции все пациенты были распределены в 4 группы (табл. № 1).

Таблииа№ 1.

«Классически» Модифицированная Модифицированная Вагинопластика

вариант пенальной пенальная инверсия без пенальная инверсия с иными методами

1 инверсии корпоротомии корпоротомией

1 I группа 11 группа Шгруппа IV группа

Кол-во пациентов 9(8,7%) 27(26,2%) 45(43,6%) 22 (21,3%)

Всего пациентов 103(100%)

• I группа - 9 пациентов (8,7 % от общего числа пациентов) после выполнения первого этапа по смене анатомического пола - вагинопластики. - был применен «классический» вариант пенальной инверсии.

• II группа - 27 пациентов (26,2 %) после разработанного нами оригинального метода модифицированной пенальной инверсии без корпоротомии.

• Ш группа - 45 пациентов (43,6 %) после разработанного нами оригинального метода модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией.

• IV группа — 22 пациента (213 %), которым вагинопластика была выполнена иными методами, в том числе, в других лечебных учреждениях (кольпосигмопоэз, вагинопласшка ротированными кожными лоскутами).

Распределение оперированных пациентов по возрасту представлено в таблице № 2. Средний

возраст пациентов составил 30 лет.

Таблица .№2.

_Возрастной состав оперированиых пациентов._

Абсолютное количество % Абсолклное количество % Абсолклное количество % Абсолютное количество %

До 20 лег 21-30лет 31-40 лет От 40 лет

¡группа (п=9) 1(11%) 6 (67%) 2 (22%) —

Пгруппа(пр27) 2 (7,5%) 1В (66,5%) 5 (18,5%) 2 (7,5%)

Ш группа (п=45) 5(11%) 21(47%) 11(24%) 8(18%)

1Угруппа(п=22) 1 (4,5%) 8(36,6%) 8(36,6%) 5(22,7%)

Всего (п=103.) 9(8,7%) 53(51,4%) 26(252%) 15(14,5%)

ВI группе основное количество прооперированных больных было в возрасте от 21 года до 30 лет-6 пациентов (67%), в возрасте до 20 лет 1 пациент (11%), с 31 года до 40 лет 2 пациента (22%), старше 40 лет в данной группе пациентов не было.

Во П группе большая часть пациентов так же пришлась на возраст от 21 года до 30 лет -18 пациентов (66,5 %), 5 пациентов (18,5%) были в возрастном диапазоне от 31 года до 40 лет, и по 2 пациента в группе до 20 лет (7,5%) и старше 40 лет (7,5%).

Ш группа распределилась следующим образом, в возрасте от 21 годадо30лет-21 пациент (47%), от 31 годадо40лет—11 пациентов (24%), до 20 лет-5 пациентов (11%), а старше 40 лет-8 больных (18%).

ВIV группе было одинаковое количество бальных в двух возрастных группах по 8 пациентов (36,6

%) в возрасте от 21 года до 30 лет и от 31 годадо40 лет, 5 пациентов (22,7%) сгарше40 лети 1 пациент (4,5 %) в возрасте до 20 лет.

В отделении пластической и челюсшо-лицевой хирургии РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 1992 года по 2013 год было прооперированно 103 пациента с мужской формой транссексуализма В результате хирургической коррекции пола у 33 пациентов были зафиксированы 46 осложнений различного характера Разница между количеством пациентов и осложнений связана с тем, что у отдельных больных было несколько осложнений, как в ближайшем (1-7 (утки после операции) так и в отдаленном послеоперационном периоде. В таблице № 3 представлены виды возникших осложнений.

Таблица№3.

Виды осложнений_

Виды осложнений Количество осложнений

1. П юГп кнюспалигсльные процессы 4

2. Ректонеовагинальные свиши 4

3. Частичные некревы тканей 7

4. Гематомы 2

5. Расхождение кожных швов 3

б.Серома 1

7. Рубцрвое сужение отверстия неоваганы 11

8. Рлбцопая стриюура нар>жного отверстия урегры 10

9. Смещал те неовагинального комплекса 4

Всего осложнений: 46

Больше всего осложнений было связано с различными Рубцовыми деформациями, такими как рубцовое сужение отверстия неовагины (11 случаев) и рубцовая стриюура наружного отверстия уретры (10 наблюдений). Частичные некрозы тканей зафиксированы в 7 случаях. Ректонеовагинальные свиши, гнойно-воспалительные процессы и смещение неовагинального комплекса встретились в 4 случаях.

Все 46 выявленных осложнений в зависимости от сроков проявления были разделены на ранние и отдаленные послеоперационные осложнения. В раннем послеоперационном периоде наблюдались 21 осложнение, что составило 45% от общего числа осложнений, а в отдаленном - 25 наблюдений (55%) (Рис.3). У отдельных больных было несколько осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Ретроспективная оценка полученных результатов позволяет утверждать, что в количественном отношении распределение числа выявленных осложнений неовагинопластики различными методиками в раннем и отдалённом послеоперационном периодах приблизительно равны.

60% т----

50% ----- ¡ИЁД'Д —

40% 4- Вкбдмнмяв!.....................................- 1|^НИ11И

■ И I В -1

.............-.......................................................................

1 а

осложнения в раннем п/о периоде осложнения в отдаленном п/п

периоде

■ осложнения

ЖШШ

1 и

Рис. 3. Количество осложнений в зависимости от срока возникновения Полученные в ходе исследования результаты позволили нам произвести оценку как различных способов неовагинопластики, так и сравнить результативность эволюции используемых нами в разное время вариантов пенальной инверсии.

Впрочем, интересен тот факт, что в раннем послеоперационном периоде по характеру выявлялись исключительно общехирургические осложнения, что коррелирует с аналогичными исследованиями в других областях хирургии. Так, 21 наблюдение ранних послеоперационных осложнений составили гнойно-воспалительные процессы, ректовагинельные свищи, частичные некрозы мягких тканей, а также гематомы и расхождение кожных шюв (табл. № 4).

Виды осложнений Таблица№4

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Вилы осложнений Количество осложнений

1. Гнойно-воспалительные процессы 4

2. Рекгонеовагинальные свищи 4

3. Частичные некрозы тканей 7

4. Гематомы 2

5. Расхождение южных швов 3

6. Серома 1

Количество ра ¡них п/о осложнений: 21

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Рубцовое сужение отверстия неовагины 11

2.1\бцовая стриктура наружного отверстия уретры 10

3. Смещзтие неовагинального комплекса 4

Количество отдаленных п/о осложнений: 25

Всего осложнений 46

На наш взгляд именно такой способ подразделения разнообразных, по сути, и причинами послеоперационных осложнений во многом предопределил обьеюивную трактовку полученных данных и позволил сравнить результаты хирургической трансформации пола в направлении «мужчина-женщина» различными методами.

В таблице № 5 приведены данные количества пациентов с осложнениями и само количество осложнения в зависимости от групп пациентов, анализ которой позволяет отметить тенденцию снижения общего числа осложнений у пациентов 3 группы.

В I группе количество пациентов с осложнениями составило 4 пациента (44% от общего числа пациентов в группе), во П группе 11 пациентов (40%), в Ш группе 8 пациентов (17%) и в IV группе 10 пациентов (45%). Таким образом, в группе пациентов, которым выполнялась неоваганоппасгака методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией, частота развития послеоперационных осложнений была минимальной (17%), тогда как в группах, где

12

пациентам выполнялась классическая пенальная инверсия и неовагинопластика другими методами,

частота возникновения осложнений была самой высокой (45%).

Таблица №5.

Количество осложнений.

I «Классический» вариант «пенальти инверсии» Iгруппа Модифицированная пенальная инверсия бз корпорспомш Пгруппа Модифицированная пенальная инверсия с корпорсггомией Ш группа Вагтюпласгика различными метод ами IV группа

Общее количество пациентов 9(100%) 27(100%) 45(100%) 22(100%)

и <1 1 § 4(44%) 11(40%) 8(17%) 10(45%)

В ряде случаев, отмечали наличие нескольких видов осложнений у одного и того же

пациента, что, к счастью, не было частым (табл. 6).

Таблица №6.

Распределение патентов по количеству осложнений._

Пациенты с единичными осложнениями Пациенты с множественными осложнениями

Количество пациентов с осложнениями 21(64%) 12(36%)

Всего 33(100%)

Однако, в единичных клинических наблюдениях, потребовало объёмной и многоэтапной

коррекции, в связи с наличием 2 и более послеоперационных осложнений у пациента (табл.7)

Таблша№7.

__Количество пациентов и осложнений_

Количество осложнений 1 ДО2 доЗ до 4 Всего

Количество пациентов 21 (64%) 7 (21%) 2 (6%) 3 (9%) 33 (100%)

Это, как и детальное рассмотрение всех послеоперационных осложнений по характеру,

разделённых нами на две группы (общехирургические и специфические осложнения) (таб.8), во многом предопределило выбор хирургической тшаики их устранения.

Таблищ№8.

Характер осложнений в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде

РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Виды ОСЛОЖНеНИЙ Количество осложнений

Специфические осложнения Общехируртческие осложнения

1. П юй кнюа и птгелы шс процессы ■ 4(9%)

2Рекгонеовагинальные свищи - 4(9%)

3. Частичные некрозы тканей - 7 (15%)

4. Гематомы - 2 (4%)

5. Расхождение кожных шюв - 3 (6%)

6. Серома - 1(2%)

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Рубцовое сужение отверстия неовагины 11(24%) -

2. Рубцовая стригаура наружного отверстш урстры 10(22%)

3. Смещение неовагинального комплекса 4(9%)

Всего: 25(55%) 21(45%)

46(100%)

Деление пациентов, таким образом, позволяет на наш взгляд обьектвно оценть достоинства и недостатки той или иной методики неовагиногаисгики, не акценшруя внимание на присущие любой операционной технике общехирургические осложнения, но при этом обратить внимание на специфические последствия возможных технических изъянов выполненной неовагиногшаслики.

Тайлищ№9.

Видел и количество осложненийв группах.

Виды осложшвш Количество осложнений Воего:

¡группа II группа Ш группа IV группа

1Гнойно-воспат11гельные процессы - - 3 1 4

2Расгонеоватнапьные свищи 1 1 - 2 4

З.Часшчные не!фозы ташей 1 5 1 - 7

4. Гематомы - - 1 1 2

5 Расхождение южных швов 1 1 1 - 3

б.Серома - 1 - - 1

7. Рубцовое сужение отверстия неовапшы 1 3 1 6 11

8. Рубцоваястриюура наружного спверспи уретры 1 4 - 5 10

9. Смешение неовагинальиого комплекса 1 - 1 2 4

ВСЕГО ОСЛОЖНЕНИИ 6 15 8 17 46

Анализ осложнений в разных группах, представленный в таблице № 9, позволяет ошетшъ преобладание осложнений у пациентов П и IV группы и показывает значительно меньшее число среди пациентов I и Ш групп. Однако, при подсчете осложнений по группам, взяв в расчет количество пациентов в этих группах, картина меняется (табл. 10).

Таблнца№ 10.

Распределение осложнений в целом по группам па количество пациентов группе_

Общее количество осложнений Общгхирурпнеские осложнения Специфические осложнения

Iгруппа п=9 6(66%) 3(33%) 3(33%)

II группа п=27 15(55%) 8(29%) 7(26%)

Ш группа п=45 8(17%) 6(13%) 2(4%)

IV группа п=22 17(77%) 4(18%) 13(59%)

Как видно из таблицы № 10 наибольшее количество осложнений было отмечено в IV группе (77%) и в I группе (66%), а наименьшее количество осложнений было зафиксировано в Ш группе (17%). На наш взгляд, этот факт подтверждает, что неовагинопластика методом модифицированной пенальной инверсии с корпорогомией является оптимальным методом функциональной и эстетической неовагинопласшки. При применении данной методики лишь у 8 пациентов развились различного рода осложнения в раннем и позднем послеоперационных периодах, у 6 пациентов осложнения носили общехирургический характер, ау 2 были специфическими.

За прошедшее время у 33 пациентов после неовагиноплалики с выявленными 46 осложнениями было произведет в общей сложности 37 корригирующих операции. Важно отметь, что в 6 наблюдениях, у пациентов с выявленными одновременно 2 и более видами осложнений, как правило общехирургическими, последние устранялись консервативно. Также отмечаем, что в 8 случаях в раннем послеоперационном периоде, при выявленных нами общехирургических осложнениях требуюших хирургической помощи, была выполнена их своевременная коррекция. При чём, все пациешы 4 труппы, обратившиеся в отделение за хирургической помошью были прооперированы первично в других лечебных учреждениях. Говоря же о повторных операциях по поводу осложнений у пациентов первично прооперированных в отделении пластической и чепюсгно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. БВ. Петровского РАМН, необходимо отметить, что в абсолютных цифрах их число составило 12, что значительно ниже как от общего числа проведённых операций (37), так и меньше всех операций выполненных пациентам 4 группы (17).

Следует отметить, что при анализе архивных данных нами не рассматривались пациенш, которым корригирующие операции выполнялись исключительно для достижения максимального эстетического результата.

При устранении общехирургических осложнений у пациентов веет групп нами использовались общепринятые принципы и традиционные хирургические подхода. Все общехирургические осложнения устранялись в срочном порядке, по фаюу их выявления.

Переходя к вопросу устранения специфических осложнений неовагинопласшки различными хирургическими методиками, следует отметить, что исход но выбранный способ первичной операции во многом предопределяет спектр возможных методик и итоговую результативность возможных хирургических коррекций. Это, превде всего, касается наблюдений пациентов перенесших кольпоситмошэз.

Коррекция рубцрвых изменений в области входа неовагины подразумевает использование максимально щадящих (в отношении существующего относительного дефицита мягких тканей и ожидаемого функционального и эстетического результата) хирургических техник. Однако, в случаях с пациентами, перенесшими кольпосигмопоэз, существует значительный риск влияния на процессы заживления таких факторов, как: кишечная флора, мифобное число, наличие кишечной слизи, местные особенности южно-кишечного анастомоза. С датой стороны, сама анатомия и местные факторы паховой области резко ограничивают хирурга в выборе хирургической методики коррекции осложнений. Наш опыт свидетельствует о том, что, при рубцовых сужениях входа неовагины методом выбора является использование технически простой, но хорошо зарекомендовавшей себя разновидности метод ики сд вижных лоскутов-«УУ-пластика».

Использование же свободной расщепленной кожи для устранения рубцового сужения входа неовлагалища не всегда гарат пирует положительный результат, поэтому применялся нами крайне редко.

В случаях рубцового сужения наружного отверстия уретры, выполняется корригирующая операция, направленная на увеличение просвета уретры путем рассечения рубцово-суженного отверстия уретры которая, как правило, несет индивидуальный характер и выполняется с использованием традиционных методик пластической хирургии (пластика местными тканями).

Для предотвращения кровотечения в послеоперационном периоде края рассеченной вдоль уретры прошиваются обвивным швом на всем протяжении. Далее уретральный лоскут фиксируют кожно-слизистыми швами ко д ну преддверия неовпагалишз.

Устранение самого сложного, как доя хирурга (с позиций операционной техники), так и для пациента (для которого данное развитое событий носит фатальный характер), специфического осложнения - смещения неовагинального комплекса - вопрос, требующий индивидуального подхода. В связи с особенностью строения стенки неовагины, которая в большей степени представлена кожей полового члена и не несет в себе мышечного компонента и достаточно тонкая, применение традиционных гинекологических методик (например, использование ТУТ) не возможно. Поэтому с целью устранения пролапса неовагины необходимо выполнить повторную установку кожно -спонгиозного комплекса в заною создаваемом ложе неовагины в позади пузырном клетчаточном пространстве, то есть, фактически выпалить повторную неовагинопластику.

Выполнение главного этапа смены пода у пациентов с нарушением половой идентификации с

мужским типом транссексуализма - неовагинопластики - является основополагающим в комплексном

17

лечении для пациентов с ядерной формой транссексуализма Известно, что пациенты проходят

длительные предоперационные обследования и согласования, чтобы достичь пивной цели—операции

по смене пола. Функциональный и эстетический результаты, в одинаковой степени имеют значение в

реабилитации и психосоциальной адаптации пациентов с нарушением половой идентификации.

Таким образом, любые негативные последствия выполненных реконструкгивно-пласшческих

операций, направленных на изменение органов промежности у транссексуалов, в значительной степени

влияют на окончательный эстетический и функциональный результат, значимы для пациентов этой

группы, что делает исследования по снижению и предотвращения осложнений неовагинопласшки

актуальной проблемой реконструктивной хирургии.

Проведённое исследование позволило систематизировать спектр общехирургических и

специфических послеоперационных осложнений неовагионопластики различными хирургическими

способами, разработал, концепцию подхода к своевременному выявлению и устранению негативных

последствий выполненных операции по реконструкции полового аппарата у пациентов с мужской

формой ядерного транссексуализма

Так, очевиден результат, что различным вариантам неовагинопластики присуши типичные и для

других разделов реконструктивной хирургии неспецифические осложнения (абсцессы мягких тканей,

гематомы, серомы и 1р.). Естественны и понягны причины возникновения этих осложнений, которые,

впрочем, имеют свою специфику, в связи с анатомическими особенностями области промежности и

протоколу послеоперационного ведения пациентов. Также, обоснован подход к устранению

общехирургических послеоперационных осложнений различных способов неовагинопластики, единый

для всех областей хирургии: от консервативной терапии до акшвной хирургической таюики. В работе

доказан известный постулат, что своевременная хирургическая коррекция общехирургических

осложнений позволяет избежать негативного развития процесса ранозаживления и обеспечивает

достижение хорошего функционального и эстетического результата. Это особенно важно для пациентов

с диагнозом транссексуализм ядерный тип.

Характер выявленного в ходе работы спектра специфических осложнений, присущих тому или

иному способу реконструкции мужской промежности у транссексуалов, их количество, позволило

провести отдалённую оценку их эффективности. Так, наибольшим числом специфических

послеоперационных осложнений (по данным исследования) обладали пациеты первично

прооперированные в других лечебных учреждениях методом кольпосигмопооза, а также пациеты,

18

которым неовагинопласшка выполнялась ранними модификациями методики пенальной инверсии. Наименьшее число специфических осложнений, по результату исследование, отмечено у пациентов после неовагинопластики методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией.

Данные полученные в ходе исследования позволил прити к выводу, что количество специфических осложнений неовагиношастаки находятся в прямой зависимости от общехирургических и обусловлены как техникой операции неовагинопластики, так и адекватной предоперационной подготовкой и послеоперационного ведения пациентов.

Анализ собственных наблюдений более чем 100 пациентов с нарушением половой цдешификации при мужском типе транссексуализма показал, что неовагинопласшка методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией является ошимальным методом функциональной и эстетической вагинопластики.

Следует отметить, что за время работы коллектива отделения пластической и челюсто-лицевой хирургии (с 1992 по 2013 годы) оригинальная методика модифицированной пенальной инверсии прошла этапы эволюционного развития, что положительно сказалось как на эффективности хирургического лечения пациентов с мужской формой транссексуализма, но и сопровождалось обьекшвным снижением различною рода осложнений, что и освещено в д анной работе. Выводы

1. После выполнения неовагинопластики различными хирургическими способами у пациентов с мужской формой ядерного транссексуализма определён спектр осложнений. В раннем и позднем послеоперационных периодах осложнения носили общехирургический и специфический характер.

2. Специфическими осложнениями неовагинопластики явились смещение неовагинального комплекса, рубцовые изменения отверстия неовлагалища и наружного отверстия уретры, а общехирургическими — ректонеовагинальные свищи, частичные некрозы тканей, расхождение кожных швов, гнойно-воспалительные процессы, гематомы и серомы.

3. Возможные причины развития общехирургических и специфических осложнений после выполнения неовагинопластики различными хирургическими способами у пациентов с мужской формой ядерного транссексуализма, обусловлены

как техникой операции неовагинопластики, так и неадекватной предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением пациентов.

4. Вариантом выбора выполнения неовагинопластики у пациентов с мужским типом транссексуализма является, разработанная в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «РНЦХ им. академика Б. В. Петровского» РАМН методика модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией, зарекомендовавшая себя надежным методом функциональной и эстетической неовагинопластики.

5. Модифицированная пенальная инверсия с корпоротомией обладает минимальным количеством послеоперационных хирургических осложнений, позволяет достичь максимальных функциональных и эстетических результатов и в подавляющем большинстве гарантирует пациентам достижение оптимального качества жизнедеятельности и социально-бытовой адаптации.

6. Подходы, разработанные для устранения общехирургических и специфических осложнений после выполнения неовагинопластики различными хирургическими способами у пациентов с мужской формой ядерного транссексуализма, включали в себя «УУ-пластику», уретропластику и различные разновидности методики сдвижных лоскутов.

7. Оптимальным сроком устранения общехирургических и специфических осложнений после выполнения неовагинопластики различными хирургическими способами у пациентов с мужской формой ядерного транссексуализма является ранняя коррекция.

8. В ходе исследования разработан комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение числа развития послеоперационных осложнений при выполнении неовагинопластики различными хирургическими методиками.

Практические рекомендации.

1. На этапе подготовки к хирургической коррекции пола у пациентов с нарушением

половой идентификации при мужском типе транссексуализма необходимо проводить

20

тщательную оценку психосоматического статуса и общего состояния здоровья, что позволяет выбрать наиболее приемлимую методику операции, оценить возможные риски осложнений и провести комплекс мероприятий направленный на их предотвращение у пациентов с заведомо неблагоприятным прогнозом лечения.

2. Неовагинопластика должна проводиться в специализированных лечебных учреждениях.

3. Следует отдавать предпочтение неовагинопластике методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией, у пациентов с нарушением половой идентификации при мужской форме транссексуализма с правильно развитыми гениталиями при выборе метода создания полового аппарата аналогичного женскому,

4. Соблюдение хирургической техники оригинального способа неовагинопластики методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией, а также имеющегося протокола ведения пациентов в послеоперационном периоде позволяет достичь хорошего функционального и эстетического результата, а также снизить число возможных послеоперационных осложнений.

5. Для своевременного выявления осложнений в отдаленном послеоперационном периоде необходимо проводить динамическое наблюдение пациентов в сроки 1,3,6,12 месяцев.

6. Следует выполнять раннюю коррекцию осложнений, выявленных в отдаленном послеоперационном периоде. Именно такой подход во многом позволяет снизить риск повторных осложнений, необходимость повторных коррекций, снизить материальные затраты, улучшить качество жизни пациентов и ускорить их социально-бытовую адаптацию.

7. Комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение числа развития послеоперационных осложнений при выполнении неовагинопластики различными хирургическими методиками, должен включать в себя предоперационную подготовку пациента, выбор оптимального хирургического метода лечения, правильное послеоперационное ведение пациента и строгое соблюдение рекомендаций на период амбулаторного долечивания, что в подавляющем большинстве случаев гарантирует минимальную вероятность возникновения послеооперационных осложнений.

Список научных работ по теме диссертации

1. Эволюция вагинопластики методом модифицированной легальной инверсии // Тезисы VII Российский Конгресс «Мужское здоровье» с международным участием, Росгов-на-Дону, 26-28 апреля 2011 г. стр. 65-66.. Адамян Р.Т., Сшрцева ОН., КучбаНД, Мельников ДВ.

2. Особенности операций на половом члене при коррекции пола у пациентов с мужским типом транссексуализма // Сборник научных трудов, книга первая, VIII Российский Конгресс «Мужское здоровье» с международным участием, Ереван, 26-28 апреля, 2012 г. Адамян Р.Т., Сгарцева ОМ., Истранов АЛ, Гуляев ИВ., Кучба НД

3. Устранение проблемных ситуаций в пластической хирургии урогенигальной области после фаллопласгики ТДП при помощи паховых ротированных лоскутов // Экспериментальная и клиническая урология. 2012 (4), стр.: 44-47. Адамян Р.Т., Истранов АЛ., Васильева ЕВ, Кучба НД

4. Специфика осложнений после операций на половом члене три коррекции пола у пациентов с мужским типом транссексуализма // I Национальный Форум «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону, 18-19 октября 2012 г. стр. 140-141. Адамян Р.Т, Истранов АЛ, Кучба НД

5. Осложнения неовагинопласгики у лиц с нарушением толовой идентификации // Сборник материалов П Национального Конгресса "Пластическая хирургия" Москва МВЦ «Крокус Экспо» 12-14 декабря2012г. стр. 16. Адамян Р.Т, Истранов АЛ Кучба НД

6. Осложнения неовагинопласгики, способы их коррекции и профилактика их возникновения // Ацдрология и геншальная хирургия. 2014 (2), стр.: 63-69. Кучба НД, Истранов АЛ, Гуляев ИВ, Васильева ЕЕ, Адамян Р.Т.

Подписано в печать 15.08.2014 Заказ № 22254 Тираж 100 экз. Объем 1,25 п.л. Отпечатано: ООО «ВП24» г. Москва, ул. Трубная, д. 21 Телефон (495) 651-64-48 www.vp24.ru