Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Одномоментные двухсторонние резекции легких и одностороннего межреберносредостенного доступа

По 27

ОД

На правах рукописи

Свинцов Андрей Евгеньевич

ОДНОМОМЕНТНЫЕ ДВУСТОРОННИЕ РЕЗЕКЦИИ

ЛЁГКИХ ИЗ ОДНОСТОРОННЕГО МЕЖРЁБЕРНОСРЕДОСТЕННОГО ДОСТУПА

14.00.27- хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена на кафедре торакальной хирургии / заведующий-профессор А.В.Иванов / Российской медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ /ректор - профессор Л.К.Мошетова/ и на базе торакального отделения /заведующий- - А.И.Мохирев/ Кировского областного противотуберкулёзного диспансера/главный врач - В.К.Кульков/

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор А.В.Иванов

/

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Э.П.Рудин Лауреат Государственной Премии СССР, Академик ЛАН, Доктор медицинских наук, профессор А.А.Вишневский

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН

Защита состоится. 3" и^&Я 1997 г. ^ ^

б>о

на заседании Специализированного Совета К.074.04.02 Российской медицинской Академии последипломного образования /Москва, 12383б,Баррикадная,/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии Автореферат разоата 997 г.

Учёный секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Г.Ш.Сабурова

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение двусторонних поражений органов дыхания является одним из наиболее сложных разделов торакальной хирургии, пульмонологии, фтизиатрии и онкологии.

На фоне происходящего у нас в стране спонтанного и индуцированного патоморфоза лёгочных заболеваний с утяжелением клинических форм у впервые выявленных больных, существенного снижения числа торакальных операций за последние 8-10 лет, нарастает удельный вес лиц с двусторонними поражениями лёгких, бронхов и плевры, составляющих 15-30% и более от всех пациентов с патологией органов дыхания, а также травмой груди [А.В.Иванов,1983; Л.Колесов, 1986; В.З.Жаднов,1987; Э.С.Исламбеков,1988; О.Б.Нечаева, 1994; А.А.Приймак и соавт.,1996 и др.].

До настоящего времени социальный заказ на хирургическое лечение больных с двусторонними поражениями органов дыхания в должной мере не выполнялся и не выполняется, а двусторонние операции составляют не более 46% от всех хирургических вмешательств торакального профиля [А.П.11ванов,1983; ЕГ.М.Гиллер,1990; О.Н.Отс,!991; И.Е.Брукер и соавт., ¡994; З.П.АГпаков и соавт.,1996 и мн.др.].

Такое положение связано как с чрезвычайным полиморфизмом изменений в органах дыхания при двустороннем характере поражения, распространенностью процесса, активностью воспалительных изменений, существенными нарушениями функционального состояния внешнего дыхания, 1нк н сложившимися традициями и взглядами в торакальной хирургии, которые далеко не всегда отражают современные достижения хирургии, апеаезно.топш-реапиматолопш, трансфузиологин и других смежных дисциплин.

Расширение оказания хирургической помощи больным с двусторонним поражением органов дыхания, поиск новых способов и методов их хирургического лечения с максимально возможным индивидуальным подходом к выбору оптимального хирургического пособия является актуальной проблемой торакальной хирургии.

Цель и основные задачи работы

Цель работы: Расширить оказание хирургической помощи больным туберкулезом и другой патологией органов дыхания путем разработки нового :пособа хирургического лечения пациентов с двусторонними поражениями тегкнх.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: [.Обосновать, разработать и' внедрить в практику новый способ хирургического лечения больных с двусторонними формами поражений легких- одномоментную двустороннюю резекцию из одностороннего межреберносредостенного доступа.

2. Определить показания и противопоказания к разработанному способу операции у больных туберкулезом и другой легочной патологией.

3. Отработать методику ведения больных после одномоментных двусторонних резекций легких из одностороннего межреберносредостенного доступа и исследовать особенности течения послеоперационного периода.

4. Изучить результаты хирургического лечения больных, полученные при использовании нового способа одномоментных двусторонних резекций легких в сравнении срезультатами, характерными для известных способов одномоментных двусторонних резекций.

Научная повита

Впервые в торакальной хирургии клинико-анатомически обоснован, технически разработан, клинически изучен и внедрен в широкую практику новый способ хирургического лечения двусторонних поражений органов дыхания - одномоментная двусторонняя резекция легких из одностороннего межреберносредостенного доступа (Патент РФ на изобретение за №2063708 от 20.07.96.).

Впервые в торакальной хирургии при выполнении одномоментных двусторонних операций на органах дыхания осуществлено использование сгандиптной хирургической техники в ' сочетании с применением эндоскопической аппаратуры и инструментария трансмедиастинально и трансплеврально для выполнения отдельных этапов операции.

Впервые в торакальной хирургии при выполнении одномоментных двусторонних резекций легких в целях профилактики плевролегочных осложнений применен вариант пульмонопластики - новый способ инверсии нижней доли легкого(заявка на изобретение № 92014925 / 14 / 061280 от 28.12.92 г. с положительным решением 25.04.96 г. о выдаче патента .РФ па изобретение ).

Практическан значимость работы

Разработка и внедрение в практику одномоментных двусторонних резекций легких из одностороннего межреберносредостенного доступа позволили расширить и индивидуализировать оказание хирургической помоши больным с двусторонними формами поражений легких , в том числе при туберкулезе и получить при этом результаты, характерные для односторонних операций

У целого ряда больных предложенный способ операций на обоих легких, сохраняя основные преимущества одномоментных двусторонних резекций из трансстернального трансмедиастинального доступа, как наиболее часто применяемого способа у нас в стране и за рубежом, позволил избежать негативных последствий стернотомии (медиастинит, перикардит и остеомиелит грудины), сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью, и тем самым улучшить результаты лечения больных.

Реализация результатов работы. Одномоментные двусторонние резекции лёгких из одностороннего межрёберносредостенного доступа внедрены в практику торакальных отделений ЦНИИ туберкулёза РАМН РФ, Чувашского республиканского, Кировского, Рязанского, Брянского, Тверского областных, Уфимского и Омского городских противотуберкулёзных диспансеров, Новгородской областной и Самарской лёгочно-хирургических больниц, Центрального военного клинического туберкулёзного госпиталя МО РФ, туберкулёзной- больницы УИН УВД Кировской области. Результаты диссертационного исследования включены в программу последипломного образования по торакальной хирургии в РМАПО МЗ РФ.

Апробация работы. Основные положения .и результаты научноро исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры торакальной хирургии РМАПО МЗ РФ, секции грудной хирургии Московского общества фтизиатров, сотрудников противотуберкулёзной клинической больницы №7 и противотуберкулёзного диспансера №1 г.Москвы 27.1 1.96г. и на совместном заседании кафедры туберкулёза Кировского государственного медицинского unc i ш ута, со трудников областного клинического противотуберкулёзного диспансера 18.11.96г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе получен патент РФ на изобретение и положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение. В работах, выполненных в том числе и в соавторстве, использованы материалы собственных наблюдений и исследований.

Материалы диссертации доложены на : [.научно-практической конференции молодых учёных и специалистов "Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии. Внедрение разработок молодых специалистов в практику здравоохранения" 23-24.11.89г. в Свердловске.

2. заседании Кировского областного научного общества хирургов 10.11.90г.

3. 2 (XII) съезде фтизиатров СНГ в Саратове 07.09.94г.

Структура и оГн.ём диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 248 источников отечественной и 92 иностранной литературы. Работа иллюстрирована 48 фотоотпечатками рентгенограмм, пульмоно-сцинтиграмм, компьютерных термограмм, рисунков и 27 таблицами. Основной текст составляет 91 страницу.

Положения, выносимые на защиту

1. Одномоментные двусторонние резекции легких при соответствующих и сформулированных нами показаниях возможно высокоэффективно выполнять из одностороннего межреберносредостенно.го доступа у больных туберкулезом и другой легочной патологией.

2. Одномоментные двусторонние резекции легких из одностороннего межреберносредостенного доступа не сопровождаются глубоким и стойким нарушением биомеханики дыхания, увеличением числа послеоперационных осложнений и связанных с ними летальных исходов по сравнению с другими наиболее известными и часто применяемыми способами одномоментных двусторонних операций.

3. Одномоментные двусторонние резекции из одностороннего межреберносредостенного доступа общедоступны для практических учреждений и не требуют дополнительных затрат на их внедрение.

4. Использование стандартной эндоскопической аппаратуры и инструментария при выполнении одномоментных двусторонних резекций легких позволяет ускорить осуществление указанных операций, увеличить степень их безопасности и создает реальные предпосылки для внедрения одномоментных двусторонних операций на органах дыхания с применением только эндоскопической техники.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В целях достижения поставленной цели и решения конкретных задач научного исследования нами были изучены результаты хирургического лечения 96 больных двусторонними формами туберкулёза легких, которым были выполнены одномоментные двусторонние, резекции легких. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Все больные были обследованы рентгенотомографически как до, так и после операции с выполнением рентгенограмм в прямой и боковой проекциях, оптимальных срезов томо- и зонограмм. Кроме того 2 больным была проведена рентгеноскопия с контрастным исследованием пищевода и желудка. По строгим показаниям осуществлялась рентгеноскопия в послеоперационном периоде для выявления воздуха и экссудата в плевральных полостях.

В дооперационном периоде 61(63,5%) из 96 больных выполнена трахеобронхоскопия с использованием жёсткого бронхоскопа Фриделя под общим обезболиванием, а в 5(5,3%). .случаях такое исследование было дополнено осмотром бронхиального дерева через фибробронхоскоп фирмы "Ретах". У остальных 30(31,2%) были выполнены фибробронхоскопии.

У всех больных до операции была изучена функция внешнего дыхания. Исследование проводилось на аппаратах "Спирограф СГ-1М", "Спирометр сухой портативный", "Спирометр водяной СПИРО-1-8В".

Табл.1. Общая характеристика оперированных больных с двусторонними формами туберкулёза лёгких._

Общая характеристика больных Число больных

Пол мужчины женщины 91(95%) 5(5%)

Клиническая форма туберкулёза лёгких очаговая (конгломератная, казеозно-некротическая) туберкулёма (казеома) инфильтративная фиброзно-кавернозная 10(11%) 74(77%) 4(4%) 8(8%)

Бактериовыделение ВК(+),в том числе формальное ВК(-) 63(66%) 33(34%)

Деструктивная форма туберкулёза (каверна или фаза распада) односторонняя двусторонняя Всего: 32(33%) 36(38%) 68(71%)

Распространённость поражения лёгких туберкулёзом (суммарное число сегментов в обоих лёгких) ограниченные двусторонние формы (до 6 сегментов) распространённые формы (более 6 сегментов) 94(98%) 2(2%)

Сопутствующие заболевания 42(44%)

Осложнения туберкулёза органов дыхания 1(1%)

Вентиляция и лёгочный кровоток были исследованы радионуклидными методами у 36(38%) больных, при этом у 20(21%) из них в до- и послеоперационном периодах. Исследование проводилось с использованием сцинтилляционной гамма-камеры ТСК-В при помощи изотопа Тс99М

18(18,7%) пациентов были обследованы в кабинете компьютерной термодиагностики "СИТ-ИНФА", при этом 16 из них и после операции.

Доопсрационное лабораторное обследование больных обязательно включало в себя развёрнутый общий анализ крови, определение группы кропи и резус-фактора, ВИЧ, РВ, австралийского антигена, протромбинового индекса, длительности кровотечения и времени свёртываемости крови, фибриногена, электролитов, трансаминаз, билирубина, сахара, протеинограммы и общего содержания белка в крови, результатов сулемовой пробы, содержание мочевины в крови и общий анализ мочи. При наличии показаний проводилось более углублённое лабораторное обследование больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и при других сопутствующих заболеваниях.

Микробиологическое обследование всех больных заключалось в исследовании мокроты на наличие микобактерий туберкулёза методами бактериоскопии, в том числе люминесцентной, а гак же посева в до- и послеоперационном периоде. У всех больных с бактериовыделением определялась устойчивость микобактерий туберкулёза к химиопрепаратам групп "А" и "В". Одновременно у больных с выраженным трахеобронхитом исследовалась мокрота на неспецифическую гноеродную флору.

У всех больных выполнено исследование на ВК препаратов резецированных сегментов правого и левого лёгких методом бактериоскопии и посева на питательные среды.

Контроль за гемодинамикой и сердечной деятельностью на всех этапах лечения больных в торакальном отделении осуществлялся на основании измерения пульса, артериального давления, электрокардиографии. Во время операции и реанимационном (до 5 суток) послеоперационном периоде эти исследования дополнялись измерением почасового диуреза и, при наличии показаний, центрального венозного давления.

Кроме того, у всех больных в послеоперационном периоде прослежена динамика выделения экссудата из плевральных полостей по дренажам с почасовым и суточным подсчётом его количества раздельно для каждой плевральной полости и определением в показанных случаях содержания эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.

Интраоперационная кровопотеря подсчитывалась по общепринятым методам гравиметрически с учётом поправочных коэффициентов по В.В.Мороз.

Топографоанатомическое исследование и изучение параметров переднего средостения осуществлено с использованием объективных критериев, характеризующих хирургический доступ по ' А.Ю.Созон-Ярошевичу на 20 нефиксированных трупах больных, умерших от причин, не связанных с лёгочными заболеваниями. При этом использовали угломер конструкции ЛБ.Мирова.

Кроме того параметры загрудинного пространства были аналогично изучены во время выполнения 30 одномоментных двусторонних резекций лёгких, что существенно не повлияло на длительность операций и не сказалось на их результатах.

Лабораторные данные, основные физико-химические и метрические величины приведены в системе СИ.

При статистической обработке средних и относительных величии, определения достоверности различия сравниваемых показателей использовали критерий Стыодента (Т) для малых выборок и метод ф ("фи") Р.А.Фишера.

Результаты исследовании

Проведённое нами топографоанатомическое исследование загрудинного пространства переднего средостения, дополненное измерением его параметров (ширина, глубина раны, угол операционного действия, зона доступности) позволило:

- отработать методику и технику безопасного и достаточного вскрытия загрудинного пространства путём последовательного рассечения ипсилатеральной медиастинальной плевры в зоне от нижнего края хряща Н-го ребра и до диафрагмы как с правой, так и с левой стороны.

- установить, что загрудинное клетчаточное пространство переднего средостения после частичного рассечения медиастинальной плевры н

связочного аппарата этой области в условиях общей анестезии и мышечной релаксации представляет собой топографоанатомически объёмное образование - геометрическую фигуру, близкую по форме к параллелепипеду со средними размерами 15x10x7 см., характеризующееся углом операционного действия от 40° до 80° и позволяющее производить хирургические операции на конгралатералыгом лёгком со стороны вскрытой плевральной полости как при правосторонней, так и левосторонней межрёберной торакотомии

- обосновать в показанных случаях дополнительное использование стандартного эндоскопического инструментария, разработать методику его применения через загрудинное пространство, а так же через II и III межреберье по передней подмышечной линии на отдельных этапах выполнения операции на контралатеральном лёгком

- разработать новый способ одномоментной двусторонней операции из одностороннего межрёберносредостенного доступа, в том числе с пуль.чонопластико й.

В общем виде разработанный нами способ одномоментной двусторонней операции на лёгких заключается в следующем.

Осуществляли стандартную переднебоковую торакотомию справа или слева в IV или V межреберьи. При этом выбор стороны торакотомии определяли исходя из следующих факторов: необходимости в раздельной обработке элементов корня правого и левого лёгкого; наличия и выраженности спаечного процесса в обеих плевральных полостях; различия клинических форм туберкулёза в обоих лёгких; предполагаемой степени активности специфических изменений в лёгких; предполагаемого объёма и вида резекции каждого лёгкого; необходимости выполнения односторонних дополнительных операций - декортикации лёгкого, корригирующих вмешательств на грудной стенке, лёгком и диафрагме.

Вскрывали плевральную полость и осуществляли показанную резекцию легкого по общепринятой в торакальной хирургии методике с использованием сшивающих аппаратов типа УКЛ и УО. При соответствующих показаниях производили пульмонопластику, в том числе по разработанной нами методике и по А.Т.Малицкому. После окончания операции на стороне торакотомии и опенки состояния больного, рассекали ипсилатеральную медиастинальпую плевру параллельно диафрагмальному нерву и спереди от него, начиная от нижнего края хряща II ребра и до диафрагмы. Разрушали стерноперикардиальные и стерноплевральные связки (отроги внутригрудной фасции) переднего средостения. Обнажали и по аналогичной методике рассекали контралатеральную медиастинальную плевру, вскрывали противоположную торакотомии плевральную полость. Проводили ревизию и полный пневмолиз контралатерального лёгкого. Последний осуществляли как со стороны вскрытого средостения, используя обычную технику, так и с применением медиастиноскопа Карленса.

При наличии мощных сращений в области средостения использовали торакоскоп Фриделя, который вводили через II или III межреберье по передней подмышечной линии. Разрушение плевральных сращений в этих случаях выполняли под визуальным контролем через торакоскоп.. Затем через это отверстие в межреберьи устанавливали стандартный верхний интраплевральный дренаж для удаления воздуха и экссудата в послеоперационном периоде.

Резекцию контралатерального лёгкого и показанную дополнительную операцию также проводили по общим правилам торакальной хирургии, при этом стремились достичь максимальной герметичности оперированного лёгкого.

Хирургическое вмешательство обязательно заканчивали раздельным _/ дренированием обеих плевральных полостей, герметичным ушиванием медиастинальной плевры и торакотомной раны.

Ведение больных в послеоперационном периоде осуществляли по обычным для торакальной хирургии правилам.

Методика анестезиологического обеспечения операций во всех случаях была одинаковой - проводилась нейролептанальгезия на фоне искусственной вентиляции лёгких смесью кислорода и закисью азота.

Для оценки эффективности разработанного способа операции на обоих лёгких нами были изучены 3 клинически однородные группы больных двусторонними формами туберкулёза органов дыхания.

I группа (контрольная) - 30 больных, которым одномоментные двусторонние резекции были выполнены из билатеральной переднебоковой торакотомии.

II группа (контрольная) - 27 больных с аналогичными операциями из срединной стернотомии по А.В.Иванову.

III группа (основная) - 39 больных, перенесших одномоментные двусторонние резекции из одностороннего межрёберносредостенного доступа.

Все изученные 96 больных были оперированы при достижении клинико-рентгенологической стабилизации процесса в лёгких, после исчезновения симптомов интоксикации, прекращения в подавляющем большинстве случаев (93%) бактериовыделения и при отсутствии других лабораторных данных, указывающих на активный и прогрессирующий воспалительный процесс, а также на наличие осложнений туберкулёза.

Три сравниваемые группы больных статистически достоверно не отличались друг от друга по полу, возрасту, клиническим формам туберкулёза, распространённости морфологически необратимых изменений в лёгких, бронхах и плевре, интенсивности и динамике бактериовыделения, функции внешнего дыхания и другим показателям, влияющим по данным литературы и практики торакальной хирургии на результаты хирургических вмешательств.

Объём одномоментных двусторонних резекций представлен в таблице 2.

Табл.2. Объём одномоментных двусторонних резекций_

Объем и характер резекции Группа больных Всего

I 11 III

Двусторонние сегментарные резекции 16 17 33 66

Комбинированные сегментарные резекции в сочетании с сегментарными или комбинированными сегментарными резекциями 10 5 5 20

Всего двусторонних сегментарных резекций 26 (86,7%±6,3%) 22 (81,5%±7,6%) 38 (97,4%±2,5%) 86 (89,6%±3,1%)

Лобэктомия в сочетании с сегментарными резекциями 1 3 - 4

Лобэктомия в сочетании с комбинированными сегментарными резекциями 1 - 1 2

Комбинированная лобэктомия в сочетании с сегментарными резекциями 2 1 - 3

Комбинированная лобэктомия в сочетании с комбинированными сегментарными резекциями - 1 - 1

Всего лобэктомий в сочетании с сегментарными резекциями 4 (13,3%+6.3%) 5 (18,5%±7,6%) 1 (2,6%±2,5%) 10 (10,4%±3,1%)

Всего двусторонних резекций 30 0 00%) 27 (100%) 39 (100%) 96 (100%)

В том числе комбинированных 13 (43,3%±9,1%) 7 (25,9%±8.6%) 6 (15,4%±5,8%) 26 (27.1%±4,5%)

Из представленной таблицы 2 следует, что сравниваемые группы пациентов статистически достоверно не отличались между собой по структуре и объёму одномоментных двусторонних резекций и по указанным показателям а целом соответствовали данным литературы.

Наряду с выполнением одномоментных двусторонних резекций лёгких у 3 больных была осуществлена энуклеация (экстракапсулярное удаление) туберкулом (казеом), у 2 - электрокоагуляция субплевральных казеозных очагов, у 15 - пульмонолластика резецированного лёгкого, в том числе в 4 случаях - инверсия лёгкого в разработанном нами варианте. Ещё у 7 больных была инфильтрирована лёгочная ткань в зоне бронхогенной диссеминации очагов 10% раствором изониазида.

Таким образом у 27(28%) пациентов были проведены одновременные дополнительные онерации, направленные на профилактику .развития плевролёгочных осложнений и ранней реактивации туберкулёза.

В таблице 3 отражена длительность одномоментных двусторонних • резекций лёгких в сравниваемых группах.

Таб.3. Длительность одномоментных двусторонних резекций лёгких

Группа больных Число больных Длительность операции (мин) Число больных с длительностью операции более 120 мин.

Диапазон Средняя

1 30(100%) 55-215 120±7 15(50%±9,3%)

II 27(100%) 65-250 133+10 14(51,8%±9,8%)

III 39(100%). 45-180 94±4;_ 4(10,3%+4,9%)

Всего 96(100%) 45-250 113+6 33(34,4%±4,9%)

Оказалось, что длительность операции из одностороннего межрёберносредостенного доступа была наименьшей (р<0,01).

Нами установлено, что по показателю средней интраоперационной кровопотери I и III группы существенно не отличались друг от друга и достоверно отличались от II группы пациентов (соответственно р<0,05 и р<0,01), что объясняется более частым двусторонним спаечным процессом в плевральных полостях, большими объёмами операций и их длительностью у больных из И группы (данные таблицы 4).

Таб.4. Величина интраоперацноннон кровопотери при одномоментных двусторонних операциях легких_

Группа больных Число больных Интраоперационная кровопотеря (в литрах)

до 0,5 | 0,5-1,0 | более1,0 | средняя

Число наблюдений

I 30(100%) 16 (53,3%±9.3%) 9 (30.0%±8.5%) 5 (16,7%±6,9%) 0,380+0,059

II 27(100%) 12 (44,4%±9.8%) 9 (33,3%+9,3%) 6 (22.2%±S.2%) 0,590±0,076

III 39(100%) 29 (74,4%+7,0%) ю (25.6%±7,0%) - 0,355±0,034

Всего 96(100%) 57 (59,4%±5,0%) 28 (29.2%±4,6%) 11 (U,5%±3,3%) 0,430±0,034

Анализ течения послеоперационного периода показал, что разработанный способ операций на обоих лёгких позволил снизить число послеоперационных осложнений до 12,8%, а сами осложнения носили только плевролёгочный характер - данные представлены в таблице 5.

Табл.5. Число и характер осложнений в раннем послеоперационном периоде после одномоментных двусторонних резекции лёгких._

Гру.ппа боль- Число больных Характер послеоперационных осложнений Число ослож Умерло боль

ных нении ных

Остаточная плевральная полость 1

ателектаз части легкого 2

30(100%) интраплевральное кровотечение нагноение операционной раны 1 2

кровотечение из язвы 1 0

I двенадцатиперстной кишки

из них с

осложнениями Всего осложнений 7

7(23,3%±8,1%>

в том числе

плевролегочными 4(!3.3%±б.5%) из них плевролегочных 4

остаточная плевральная полость 2

27(100%) внутрилегочная полость по месту энуклеации туберкулемы разлитой гнойный трахеобронхиг 1 1

II двусторонняя пневмония 1

из них с 1

осложнениями всего осложнений - 5 (3,7%+

4(14,8%±7,2%) 3,6%)

в том числе

плевролегочными 4(14.8%±7,2%) из них плевролегочных 5

интраплевральное кровотечение двусторонний пневмоторакс 1 1

очаговая пневмония 1

39(100%) - гнойный трахеобронхит ателектаз части легкого 1 1 0

III односторопшш ягрогспныи (наколочмыП) пневмоторакс I

из них с

осложнениями всего осложнений 6

5(12,8%±5,3%)

в том числе

плевролегочными 5(]2.8%±5.3%) из них плевролегочных 6

96(100%)

из них с 1

Всего осложнениями 16(16,7%±3,8%) 18 (1,0%± 1,0%)

в том числе

плевролегочными !3(13.5%±3,5%) из них плевролегочных 15

При этом нужно отметить, что оба случая послеоперационных пневмотораксов в III группе наблюдали в начале освоения нового способа одномоментных двусторонних операций и они были обусловлены дефектами

14 " ; ' "

методики дренирования плевральных полостей и средостения, а также ведения послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде умер больной старше 50 лет из II группы на фоне прогрессирования острой дыхательной недостаточности, обусловленной как двусторонней негерметичностыо лёгочной ткани после обширной резекции лёгких по поводу двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулёза, так и сложностью курации больного в связи с его алкоголизмом и недисциплинированностью.

Послеоперационный медиастинит, перикардит и остеомиелит грудины мы не наблюдали ни в одном случае.

Таким образом, разработанный и внедрённый в. практику торакальной хирургии способ одномоментных двусторонних резекций лёгких, в том числе с у использованием на отдельных этапах операции эндоскопического инструментария, позволил избежать в показанных случаях известных негативных последствий билатеральной межрёберной торакотомии и полной срединной стернотомии - наиболее часто применяемого на протяжении последних 20 лет как у нас в стране, так и за рубежом способа одномоментных двусторонних операций на органах дыхания.

Выводы'

1. Впервые в торакальной хирургии в целях расширения и совершенствования хирургической помощи больным с двусторонними формами поражения органов дыхания обоснована, разработана, изучена и внедрена в практику новая операция - одномоментная двусторонняя резекция лёгких из одностороннего межрёберносредостенного доступа.

2. Сущность разработанного способа заключалась в осуществлении: стандартной односторонней переднебоковой торакотомии, выполнении показанного объёма резекции лёгкого, в том числе с корригирующей операцией в виде пульмонопластпки, рассечении ипеплатеральной медиастинальной плевры параллельно диафрагмальному нерву и спереди от него, вскрытии загрудинного пространства переднего средостения, разрушении его связочного аппарата, аналогичном рассечении контралатеральной медиастинальной плевры, выполнении показанной резекции лёгкого с помощью сшивающих аппаратов типа УКЛ и УО или иной операции, не требующей раздельной обработки элементов корня лёгкого, раздельном дренировании плевральных полостей, герметичном ушивании медиастинальной плевры и торакотомной раны.

3. Внедрение разработанного способа одномоментной двусторонней резекции лёгких при сравнении его с известными и наиболее часто применяемыми аналогичными операциями из билатеральной межрёберной торакотомии и полной срединной стернотомии позволило достичь :

- сокращения времени выполнения операции на 25-40 минут

- уменьшения травмы анатомических структур грудной клетки и связанного с ней нарушения биомеханики дыхания в раннем

послеоперационном периоде, характерного и типичного для больных, оперированных из билатеральной межрёберной торакотомии

- ликвидации опасности развития остеомиелита грудины, гнойного перикардита и медиастинита, нередко осложняющих выполнение полной срединной стернотомии

- значительно лучшего косметического эффекта.

4. Впервые в практике торакальной хирургии в целях профилактики развития плевролёгочных осложнений, а у больных туберкулёзом и реактивации специфического процесса, разработан и внедрён в практику новый способ пульмонопластики в виде инверсии резецированного лёгкого.

5. Впервые использованный при одномоментных двусторонних резекциях лёгких новый способ пульмонопластики заключался в повороте нижней доли1 лёгкого с перемещением её диафрагмальной поверхности в положение, при котором она прилежала к заднебоковой поверхности грудной клетки, а задний край её б аз альмой пирамиды фиксировался в верхних отделах гемиторакса.

6. Внедрение пульмонопластики, в том числе разработанного нами нового способа, при наиболее опасных комбинированных резекциях лёгких, особенно с удалением шестого сегмента, позволило без применения торакопластики уменьшить число плевролёгочных осложнений до 13,5% и избежать ранних (госпитальных) послеоперационных реактиваций туберкулёза у всех 95(98,9%) выписанных из стационара больных.

7. Применение стандартного эндоскопического инструментария (медиастиноскопа - трансмеднастинально и торакоскопа - транскутанно через межреберье ) при осуществлении разработанного нами двустороннего хирургического вмешательства на органах дыхания во время отдельных этапов гшевмолиза и выполнения резекции контралатсрального по отношению к торакотомии лёгкого, позволило значительно упростить методику операции, сделать её безопасной и общедоступной. Полученные при этом новые результаты позволили создать реальные предпосылки для выполнения эндоскопических одномоментных двусторонних операций на лёгких без применения торакотомии.

8. Соблюдение сформулированных нами показаний, методики и техники одномоментных двусторонних, в том числе комбинированных операций, выполнение при необходимости дополнительных и корригирующих операций на одном или обоих лёгких, использование эндоскопического инструментария у больных с суммарным удалением до 5-6 сегментов на фоне клинико-рентгенологической стабилизации туберкулёзного процесса при выполнении одномоментных двусторонних резекций из одностороннего межрёберносредостенного доступа позволило получить 100% непосредственный результат, то есть результат, характерный для аналогичных по объёму односторонних резекций лёгких.

9. Разработанная новая одномоментная операция на обоих лёгких доступна для применения в практических учреждениях торакального профиля, и её использование позволяет расширить и индивидуализировать оказание

хирургической помощи больным туберкулёзом н другой лёгочной патологией.

Практические рекомендации.

1. Выполнение одномоментных двусторонних резекций нз одностороннего межрёберносредостенного доступа при отсутствии в учреждении эндоскопической аппаратуры и инструментария необходимо осуществлять по сформулнропаиным и определённым нами показаниям у больных, не требующих раздельной обработки элементов корня обоих легких, в случаях, когда:

- Имеется потребность в минимальной, но необходимой резекции лёгкого или другой операции, не требующей раздельной обработки ' элементов корня легкого на противоположной стороне по. отношению

к основному, ведущему процессу ( выраженная асимметрия по характеру морфологических изменений и распространённости поражения легких, бронхов, плевры ), и нет указаний па наличке тотальных фиброзных плевральных сращений из-за перенесённого ранее плеврита, спонтанного пневмоторакса или операции.

- Существует необходимость выполнить атипичные резекции только 1-2 сегментов каждого лёгкого, то есть удалить минимальный объём лёгочной ткани или вообще ограничиться энуклеацией туберкулемы, доброкачественной опухоли и других образований.

- Необходима резекция лёгких с применением корригирующей интраплепральной торакопластики у больных с односторонним деструктивным туберкулёзом, занимающим 3-5ссгментов , а в контралатсралыюм лёгком показано выполнение атипичной резекции 1 -2 сегментов.

- Наблюдается большая передняя медиастинальная грыжа у больных двусторонними хроническими деструктивным» формами туберкулеза и преобладанием цнрротнчсскнх изменений в 1-5 сегментах прапого пли левого легкого.

- Показано хирургическое лечение при сочетании рака, бронхоэктазоп, кист н других заболеваний с туберкулёзом контралатералыюго лёгкого при возможности (нраштться атипичной резекцией на стороне туберкулёзного поражения.

- Случаи, когда полная срединная стернотомпя нежелательна или существенно затруднена из косметических пли иных соображений.

2. При осуществлении одномоментных двусторонних резекций из одностороннего межрёберносредостснного доступа необходимо соблюдать:

- выполнение торакотомни на стороне основного, ведущего, более активного процесса, требующего раздельной обработки элементов корня лёгкого, осуществления торакопластики и других корригирующих операции, а также на стороне тотальных фиброзных плевральных сращений

- последовательное вскрытие плевральных полостей, то есть выполнение операции одной бригадой хирургов

- разработанную нами методику и технику безопасного рассечения медиастинальной .плевры и расслоения тканей загрудинного пространства переднего средостения..

- строго обязательное раздельное дренирование плевральных полостей, тщательное и герметичное ушивание медиастинальной плевры в конце операции в целях разобщения плевральных полостей и средостения

- дозированную активную аспирацию воздуха и экссудата раздельно из правой и левой плевральных полостей,с момента окончания операции.

3. Для упрощения методики, увеличения безопасности и существенного ускорения выполнения разработанного адми вмешательства наряд)' с использованием обычной хирургической ,. техники целесообразно одновременное или , последовательное применение эндоскопической аппаратуры и инструментария во время выполнения отдельных этапов операции на контралатеральном по отношению к торакотомии лёгком.

4. При наличии в учреждении-инструментария и аппаратуры для выполнения эндоскопических торакальных операций, одномоментные двусторонние операции на органах дыхания могут быть успешно выполнены с их использованием, в том числе у больных с показаниями к раздельной обработке элементов корня обоих лёгких, в следующих вариантах:

- из одностороннего межрёберносредостенного доступа с эндоскопической поддержкой операции на контралатеральном лёгком

- из стандартной межрёберной торакотомии с одной стороны и при помощи исключительно эндоскопической техники с другой

- как двусторонняя эндоскопическая операция без торакотомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. А.Е.Свинцов, Н.Г.Кокарев. Применение реверсии нижней доли в практике торакального отделения И Проблемы туберкулёза. - 1992.-№9-10 - с.48-49.

2. А.В.Иванов, А.Е.Свинцов. Одномоментные двусторонние резекции из одностороннего межрёберносредостенного доступа у больных туберкулёзом // 2 (XII) съезд фтизиатров: тез.докл. - Саратов, 1994, с.176-177.

3. А.В.Иванов, А-Е.Свинцов. Одномоментные двусторонние операции на органах дыхания из одностороннего межрёберносредостенного доступа. // Российские морфологические ведомости. - Москва, 1994, с.69-70.

4. А.В.Иванов, А.Е.Свинцов. Клинико-анатомическое обоснование одномоментных двусторонних операций на органах дыхания из у одностороннего межрёберносредостенного доступа. // Морфологический сборник статей медицинских вузов России "Актуальные вопросы медицинской морфологии", Ижевск, 1994, выпуск №3, с.89-92.

5. А.В.Иванов, О.Ф.Князев, А.Е.Свинцов, В.М.Типун, Л.П.Седельникова. Одномоментные двусторонние резекции из одностороннего межрёберносредостенного доступа у больных туберкулёзом // Проблемы туберкулёза. - 1994. - №6. - с.34-38.

. А.В.Иванов, А.Е.Свинцов, В.А.Кузнецов, В.'Г.Бетанели, В.А.Иванов. Способ хирургического лечения двусторонних поражений органов дыхания. // Патент РФ на изобретение за № 2063708 от 20.07.96.

7. А.Е.Свинцов. Способ резекции лёгкого. // Заявка на изобретение №92014925/14(061280) от 28.12.92г. с положительным решением 25.04.96г. о выдаче патента Российской Федерации на изобретение.