Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность этапных операций с использованием трансстернального доступа у больных в распространенным осложненным деструктивным туберкулезом легких

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

Рге од

г Гг На правах рукописи

3 СЕ!1 вд

УДК:616.24—002.54+616.24—002—089

ТОКАЕВ Казбек Васильевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭТАПНЫХ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНССТЕРНАЛЬНОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ОСЛОЖНЕННЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1994

"V • Г

/ 7/ г ^ -

о-л- /- / у • ,

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук.

Научный консультант—Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Наумов В. Н.

Доктор медицинских наук, профессор Стрельцов В. П.

Доктор медицинских наук, профессор Вишневский А. А.

Доктор медицинских наук, профессор Иванов А. В.

Ведущее учреждение: Ярославский медицинский институт.

Защита состоится » на заседании специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза Российской Академии медицинских наук по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

В. А. Фирсова

Актуальность проблемы. Одной кз наиболее сложных проблем легочной хирургии остается лечение больных с прогрессирующим фиброз-но-казернознын туберкулезом и казоозной пневыоиией, ослояненных пи-опневкоторансом и энписной плевры, а тзкае больных с ппстрезекцион-ныыи бронхоплевральными свицаки и "реметчатнм легким". Тяжесть состояний больных этой группы обусловлена не только прогрессирующим течением заболевания, несмотря на проводимую комбинированная антибактериальную терапип, но и распространенностьи процесса с поранение« грудной стенки, конгрлатерального легкого.а такяе внрагешшми Функциональными наруаениями. истощение», вяразенной гнойной и специфической интоксикацией.

Как известно, для излечения этой крайне тяаелой группы больных требуется удаление легкого или его оставшихся частей. При этоа операция виполняется о условиях знпиены плевра и в ряде случаев сопровождается торакопластикой.

Эффективность плевропульионзктоиин в условиях стабилизации зм-пиеиы плевры и при достаточных функциональных резервах достигает 76-82ZC Зпвтейч Т.В. .19?3;Погнв ПЛ. .1378; Адыранов ft.fi., 1377; Ринка Л.П.,1982; Harnen Н.,1378; Hispen R..lS80;Mada Н.,1384).

Однако, не всегда удастся стабилизировать нсспаяигельный процесс в плевральной полости, в 28-30% случаев отмечается неуклонное прогрессирование с переходои процесса на грудную стопку. В зтлх условиях эффективность плевропульмонзктоаии почти в два раза нияо, а летальность достигает 20-50%(Маневич B.ÍI..1SP2: Островский В.К. и соавт.,1385; Багиров О.М.. 1907;1!ауаоз В.Н. и соавт.,1391; Нанаоде-• нов й.П.,1Э93:Караепа Г.Б., 1993; Кс-Govern,1988).

Кроне того, одноыонентчое выполнение такой травматичной операции у крайне тяяелых и источенных больных зачастую не предст£.влз-

етса возможным или связано с высоким хирургически:; риской. Поэтому большинство хирургов признает необходимость разработки этапных операций. которые позволяет расвирить границы функциональной спера-бельности и снизить риск тяжелых послеоперационных ословнений.

В настоящее время наиболее распространенным вариантом этапной хирургической тактики является плевропульмонэктомиа с предварительной или последующей торакотоыией и открытой санацией полости змпио-ии. Однако и в этих случаях эффективность лечения не превывает 52%. По данный рада аьгоров, только на этапе открытой санации а больных с прогрессирующими легочно-плевралькыми деструктивными поражениями, летальность достигает 40-602 (Богув Л.К., 1950; Герасимова А.В., 1351; Богув Л.К.. Дидекко В.Ф., 1Э75; Цыбырне К.Л. и соавт.,1983; Кабанов А.Н.. Ситко Л.А., 1985; Вагнер Е.(1. и соавт.. 1987; Розе-нов В.И..1932; Кс-Соуегп е1 а11.1988).

Считывая. что за последние 2-3 года значительно увеличился удельный вес больных с распространенные прогрессирующими деструктивными заболеваниями легких, а частота бронхоплевральных осложнений после резекций легких, выполненных по расииренным показаниям остается высокой и не имеет тенденции к снижения, поиск новых методов хирургического лечения этой крайне тяжелой группы больных представляется особенно актуальным.

Новые возможности в лечении больных открываются с использованием операции трансстернальной трансперикардиальной окклизии главного брспха и легочных сосудов, которая была разработана академиком Л.К. Богувеы и применяется в клинике с 1384 года (Богув Л.К. и соавт. ,1Я0?;19/2; Наумов В.И.и соавт. ,1^5.1988,1992).

Эта операция позволяет предложить принципиально новые пути решения слозной хирургической пробами и цсовервеистЕования хирургической тактики. Именно для наиболее тяжелой группы больных которым

в связи с пропюссируяциы характеров, распространенностьс процесса и тяпестьп состояния крайне рискованно внполненив одномоментной плевропульконэктокии разработана различные варианты этапных операций с использованием предварительной трансстирналышй трансперккар-диальной окклезии главного бронха и легочных сосудоз.

К настоящему времени в некоторых клиниках страни, а также за рубеаон, узе с успехом прииенявт окклвзиз главного бронха из трансстери-льного доступа, но преимущественно как метод ликвидации бронхиальная евкцей после пулызонэктскин. (Кариес Т.Н. с соавт., 1988;Егизаряп В.Т. и соаст.,1989; Иильков Б.О. и соавт.,1930; Акулов Я.С. и соавт..1990; Мельник В.И..1992; Отс О.Н. 1993;йпс1егзоп й.,1383;Иа55еп Н..1385:ВеИгаэ1 и..1309).

Икеотся лняь единичные публикации об использовании этой операции как предварительного этапа перед плевропульионэктошюй (Вия-невский А.Л. и соавт..1930: Ццбнрне К.А. и соавт.,1990; Пкнлбеков И.К..1931; Кухни Е.П. и соазт.,1932).

Цель исследования. Повыпение эффективности хирургического лечения болыгах с прогрессирдпчкии оорцаии деструктивного туберкулеза легких, ослоянешшх эипненой плевой, а такзе больных с псстрезекци-ошшми оротиоплевральннии свищани н "реяотчатна" легкна и. основе разработки новой этапной хирургической тактики и комбиниросаипяя оперативных вкевательств с использованием. трансстернальлого доступа.

Задачи исследования:

1. Разработать новув этаг.иуа хирургическую тактику с различна--ни вариантанн одно- и двусторонних этапных и коибшшроваинцх операций с использованиеи трансстернального доступа.

2. Уточнить соврБМбИныо локззешия ** одномонбнтноД и этзшшЛ плеврипульнонзктоыии, з тоа числе доудаяекии остазаихса отдэлос

- 6 -

легкого по типу плевропульаонзктоиии.

3. Определить принципы и особенности техники выполнения трансстернальной трансперикардиальной окклюзии глазного бронха и плевропульнонэктоыии как этапных операций.

4. Изучить особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных на этапах хирургического лечения и усо-оераенствовать меры иросилактики и лечения послеоперационных ослов-нений.

5. Изучить .морфологические особенности легкого после окклвзии главного бронха и легочных сосудов.

6. Провести сравнительный анализ эффективности одномоментной и этапной плевропульмонэктомии и выработать программу хирургического лечения больных с распространенным осложненным туберкулезом легких.

Материал исследования. Изучены результаты лечения 17В больных, 128 из которых с бронхоплевральныии осложнениями и "реяетчаткм"лег-киы после резекции и кавернотомии, и 48 - с прогрессирупчим фиброз-но-кавернозшш туберкулезом, осложненным эмпиемой плевры. 51-цу больному выполнена одномоментная плевропульмонэктомия по обцеприня-той методике, а у 123 - проведено лечение с использованием новой этапной хирургической тактики. Операции выполнены в хирургической клинике ЦНИИ! РАМН в период с 1972 по 1992 гг.

Научная новизна.

Впервые разработана и обоснована новая этапная хирургическая тактика у больных с распространенны» осложненным деструктивный туберкулезом легких, которая включает ка первом этапе - предварительную трансстерналънув трансперикардиальную окклпзив главного бронха и легочных сосудов в сочетании с дренирущими операциями (торакото-ичей. кавернотомией); на втором „тапе, при стабилизации процесса -плевропульмонэктомии; на заверЕапчеы, третьем, этапе - при сохраня-

гщейсл осгагоч-'ой плевральной полости, выполняется торакониопласти-ческие операции.

Разработана показания к выполнении одномоментной и этапной плевропульыонэктонии. в том числе доудаленип оставвихся отделов легкого.

Разработанн показания к различным вариантам одно- и двусторонних этапных и комбинированных операций с использованием предварительной трансстернальпой трансперикардиальной окклпзии главного бронха, а также к операциям локального воздействия при деструктивной туберкулезе контрлатерального легкого.

Определены принципы и особенности техники выполнения трансстернальпой трансперикардиальной окклюзии главного бронха и последующей плевропульыонзктокни как этапных операций, разработаны иетоды предоперационной подготовки, определена особенности послеоперационного периода, усовершенствованы иетоды профилактики и лечения послеоперационных ослоанений на различных этапах.

Впервые на клиническом иатернале изучены иорфологические особенности легкого в различные сроки после окклязии главного бронха к легочных сосудов и предлоаена современная эффективная программа хирургического лечения больных с распространенный ословненкчи деструктивный туберкулезом легких с использованиеи одно- и двус,орониих этапных операций и комбинированных вневательств.

Практическая значииость. Новая этапная хирургическая тактика позволяет значительно уненьэить число послеоперационная ословне:шй и повывает на 10-202 эффективность лечения больных с распространенны» ослоаненныа деструктивны« туберкулезон легких.

Внедрение в практику торакальной хирургии наиболее оптимальных иетодов хирургического лечения с рациональным использованием однс-номентной н этапной плевропульконэктоыии, а такзе одно- ч двуето-

ринних этапных операций цизполит оказать элективную хирургическую ноиоць крайне тивелой гриппе больных с распространенный осложнении» тубаркулезоы легких, которая до настояцего времени считаются неоае-рабелышии и даве некурабелышки.

Разработанная методика хирургического лечения опасной в зпиде-" киологичсскии отношении группы больных в наибольшей степени способствует сокращению резервуара туберкулезной инфекции.

Основные нолоесния, выкосивве на зацнту:

1. При прогрессируют! ослоЕненнои течении фиброзно-каверноз-пого туберкулеза, приводящий к анатонической и функциональной неполноценности легкого, одномоментная плевронульконзктомия не всегда возиохна или ке связана с очень внеокии хирургическим риском..

2. Для крайне тяеолой группы больных с выраяенныки ©ункцио-налышки нарцпенияии, пораяениеи грудной стенки и наличием деструк-тивнкх изменений в противопологиои легком.наиболее эффективной налается новая этапная хирургическая тактика одно- и двусторонних, а такпе комбинированных выевательсти с использованием трансстерналь-ного доступа

3.Предваритепьное внклшчение-пораненного легкого из вентиляции и палого круга кровообращения путем трансстернальной трансперикар-диальной окклюзии главного бронха и легочных сосудов с однономент-ныыи дренирцвчиии операциями создает благоприятные условия для последующей радикальной операции - нлевропульипнэктоши.

4.Одномоментное двусторонние операции - окклвзия главного бронха и зкетраплевральный пневколиз контрлатерального легкого -поэволявт предвпргчить дальнейяее прогрессирование туберкулеза даае в практически единственном чегков.

5.Дополнительные технические приемы и соверкекствование хирургической тактики позволяет в современных условиях выполнить

трансстерпальн^п трансперикардиальнуи окклязип главного бронха к последусцуз плевропульвонзктокиз практически при лпбых анаюги-часких изменениях корна легкого, распространенных порагсшшх грудной стенки и виразсшшх функциональных наруиениях.

0.Необходимость выполнения второго зтапаСплевропульионэктомии) обусловлена: наличием в окклвзированном легкой активного специфического процесса, развитием вторичных неспецифических изменений, сохранение« эмгшеыи плевра и бронхиальных свиней, а такае опасностьп аррозионних кровотечений

Апробация диссертации. Основные положения диссертации долмена и обсуадены на:

-заседаниях пульмонологической секции хирургического общества Иоскви и Московской области 05.05.47 г. и 03.03,93 г.;

-заседаниях секции грудной хирургии Яосковского научного общества фтизиатров: 30.03.80 г.,25.1$,89г. 30.05.31 г.23.03.92г, 29.10.93г.

-У съезде фтизиатров Белоруссии; Иинск, 13-20 октября.1389 г.

-XI съезде фтизиатров. С-Петорбург, 17-19 ивня,1909 г. заседании хирургического отдела ЦИИНТ РЯКН 19.11.93 г. -1У Национальной конгрессе пс болезням органов дыхания. Москва, 13-13 карта, 1994 г.

-на конференции ЦНИЯТ РШ1, 10.05.1994 г.

Реализация результатов исследования. Основные палокэяия диссертации кспользунтся в практической работе хирургического отдела Ц1ШИТ РАНИ, повапении квалификации торакальных хирургов различных клиник страны на кафедре легочной хирургии Российской иеди-цинскоЯ акадеиин последиплоиного образования.

Публикации: По теыа диссертации опубликовано 21 научная работа.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изяояена

на 350 стр. уавннописного текста, состоит из введени, обзора литературы, В глав, заклвчеиия, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 384 источника, в ток числе 274 отечественных и 110 зарубешшх авторов. Диссертация иллюстрирована 60 таблицами и 80 рисунками.

ОСНОВНОЕ С0ДЕР2АНЙЕ РАБОТЫ

В зависимости от характера легочно-плевральной патологии и примененных каки методов хирургического лечения все больные распределена па три группы:

I группа - 41 больной с прогрессирувцим фиброзно-кавернозики туберкулезом, осложненным пкопневиотраксои н запнемой плевры.

II группа - 84 больных с "реветчатым легким" после резекции или кавернотомии.

III группа (группа сравнения) - 51 больной, из них 40 с посг-резекциониьши бронхоплевралышни свицаыи и -И с прогрессирукцин Фиброзно-кавериозныы туберкулезом, осложненным эмпиемой плеври.

Всей больным было показано удаление легкого или его оставвкхсп отделов. Однако, больниц I н II группы проведено этапное хирургическое лечение по разработанной нами методике с предварительной трансстернальной трансперикардиаяьной окклззией главного бронха и легочных сосцдов, на основном этапе осуществлялось удаление легкого по типу плевропульмонэктоыии. ¡1а завершавшем этапе,по показаний!, выполнялись торакоииопластические операции. У аналогичных болышх 112 группы выполнена одномоыентная радикальная операция - плевро-пульмонэктомия по общепринятой в торакальной хирургии методике.

В клинической характеристике оперирозанннх нами больных обра-

!$аяа внимание "бщее тязелое состояние, обусловленное внраяенностъп гнойной и туберкулезной интоксикации, истоиением, легочно-сердечно;! недостаточность?). наличием тянелых сопутствувдих заболеваний. При этйя наибольаей тяяеетьв отличались болыше I и II грушш. Кроме того у больных I и II группы были более выраженные изменения грудной стенки с наличие« торакальных дефектов и воспалительной инфильтрации кягких тканей в зоне торакальных свищей. И них чадо отмечалась флегмона грудной стенки, остеомиелиты н хондритн ребер. У больнинства больных отмечалась вырагенная деформация грудной стенки на стороне основного поранения с рубцовой дегенерацией и атрофией ЙЙЙЦ.

Наличие обпирных торакальных дефектоз, особенно передних отделов грудной стенки, ннояественность и локализация их в разных областях грудной стенки у большинства больных были определявший фактором при выборе тактики хирургического лечения.

Основный показаниеи к удаления легкого или его оставпихся отделов у 109 болышх(82,52) били прогрессируйте деструктивные изменения в пораненном легкой: оиброзно-каверпозннй туберкулез в фазе прогрессировагшя(ЗВ,22); казеозная пнеоиония (23,3л'); абсцедируЕзая пневмония и гангрена легкого (3,42). Частота прогрессируг-с. IX деструктивных изменений а пораясшюа легкой по данная к.гсиннко-р-л:тгеио-логичоского исследования составила в I группе -82,3%, по II группе -33,62, и III группе -58,ОХ.

По распространенности знпиекы плевры число большие с ограниченной зкпиеиой плевры составило 80(50,02), с субтотальчоа - 81.. (34.72), с тотальной зыпиеиой -23(132). Из обцаго числа оперирован-', них вногокаиериая остаточная полость отмечалась у 20 бояьик'х, чело-виДная полость энгшеан у 45 больных. , ДгстрдктизпнА туберкулез в койтрлатеоалыша легкой был у 37 больных, , из них у 23 , - I к ;П

групп и у 8 - III группи.

Радиоизстопныш! методами исследооания у 30.5% болышх выявлена картина "функциональной анпутацни" лэгкого на сторона эыпигка плевры. При сравнительном анализе сканограми на стороне контрлатерального легкого нормальный кровоток зарегистрирован только у 12 больных III группы и у 4 больных I и II групп. Кроме того у 9 больных с Оиброэио-кавериозшш туберкулезом единственного легкого (7 из них относятся к I I. II группам) отмечалось полное отсутствие капиллярного кровотока с з0% поверхности легкого, что подтверждало больсуз распространенность процесса у болышх, оперированных по этапной методике.

По данный бронхоскопии у больных I и II групп чаце отмечались ГЯОЙ1ШЙ неспецифический трахеобронхит (4?,2% и 45,3%), туберкулезное поранение бронхов(1Б.7% и 5,3% соответственно). U 3 больных выявлен туберкулез гортани. При пострезекционгшх эмпиемах плевры культевые свнци выявлены у 40% из числа обследованных II группы и у 23,2% из числа обследованных III группы. Во всех остальных случаях при долевых и комбинированных резекциях культи долевых бронхов были герметична, однако функционировали периферические бронхиальные сви-ци.

Как показали микробиологические исследования характерными для навих болышх были пассивность бактериовыделенияСу 52,3% больных ЕБТ евьве 100 в поле зрения), полирсзистентность ИБТ к трем и более препаратам77.2%), а такве присоединение неспецифической и грибковой олори (72,'.'% и 13,1% соответственно).

При исследовании функции сердечной деятельности у больоинства £ольных(80,7%) отмечались умеренные и выраяенные изменения миокарда. обусловленные интоксикацией, дыхательной недостаточностью, распространенность«) процесса и длительность«) заболевания. У 32

С52.3Z) больна1' отаечались признаки хронического легочного сердца. Я болыаииства обследованных больных наблпдэлось сниаенье сократительной функции миокарда.

Во всех 3 группах бопышх отмечалось выраяенпое снижение вентиляционной функции легких и показателей бронхиальной проходимости, однако средние величины били достоверно ниге у больных I и II групп. Так, средние величины (Mi в ) 2ЕЛ составили:33,6ii1,2; 38,li9,3; 43,5±11,8 по группам соответственно. То есть,;; подавлявшего большинства больных SE'fi была менее 50% должных величин. Причем, резкое снижение 8Е/к 30% д.в. выявлено у 26 болышхе 14,7%). Уверенная и выраяенная гипоксеыия в покое выявлены у 73,2% больных I и II групп, и у 60,8% больных III группы.

Таким образок, у болыаинг.тва наблюдаемых больных был распространенный осложненный туберкулез легких, в то» числе с деструктивными изменениями с противоположном легком. По характеру процесса всем больным было показано удаление основного очага поранения по типу плевропульмонзктомии или доудаление остэвиихся отделов легкого. Однако, обцее тяжелое состояние , распространенность дег.трукткчных изменений, выраженность функциональных нарузений, технич>: кие сложности операции вынуадали специалистов на местах отказаться от радикальных операций. Результаты клинического обследонания показали, что согласно общепринятым критериям операбельности, у бильпинсгва паблядаввихся больных применение каких-либо хирургических вмеяа-тельств было противопоказано или бесперспективно.

Анализ исходного состояния и результатос хирургического лечения больных с распространенным осложненным туберкулезом легких позволил нам сформулировать показания к одномоментной и этапной плеа-ропульыанэктомии.

Принципиальные показания к удалении легкого по наиему нкепиэ

определяется анатомической и функциональной неполноценностью лёгкого и характером бронхоплевральных свиней:

1.Фиброзно-кавернозний туберкулез, разрцвенное легкое:

2.Необратимые анатомические изменения неспецифического или специфического характера в оставвихся отделах легкогоСочаговый засев, пневмосклероз, бронхоэктазы, абсцеднрование);

3.Свищевой дефект главного бронха после верхней лобзктоыии;

4.Иновестьенчые бронхиальные сьици после резекции или кавернотомии, "решетчатое легкое".

Выбор хирургической тактики - одномоментной или этапной плеврзпцльмонзктомии обуслсвлен активностьо эмпиемы плевры, состоянием грудной стенки на стороне основного поражения, наличием деструктивных изменений в контрлатеральном лег-' кои, степень® функциональных нарувений сердечной деятельности и дыхания. а такве степенью общего истечения.

При установленных принципиальных показаниях к удалении легкого, а также при условии ограниченной эмпиемы плевр!» в фазе относительной стабилизации процесса, при интактной-грудной стенке, сниженных не более 502 от должных величин функциональных показателях к отсутствии тягелых сопутствующих заболеваний показано выполнение одномоментной плевропульмонэктомии. Дополнительным критерием является положительная динамика в результате предварительной санации полости эмпиемы.

При наличии отзгочаищих факторов, когда выполнение одномоментной радикально/! операции крайне рискованно, показана этапная хирургическая тактика с предварительной трансстернальной транспери-кзрдиальной окклюзией главного брпнха. Такими отягочавцими фактора-ии является:

1) Прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза и

распространенная зипиема плевры (тотальная, субтотальная) с переходом процесса на груднуп стенку (множественные торакальные свищи, остеомиелит ребер, натечники , выраженная воспалительная инфильтрация мягких тканей, туберкулез мягких тканей, флегмона грудкой стенки);

2) Обвирные торакальные дефекты, особенно передних отделов грудной стенки и мновествеанке торакальные свици и дефекты с локализацией в разных областях грудной стенки, ß данных случаях для надежной герметизации торакальной раны требуется плевропульнонэктомия с одномоментной тотальной тракопластикой, но тяжесть состояния больного не позволяет вы олнить такуп травматичную операции. В ряде случаев даже после тотальной торакопластики не удается надежно ушить торакальнув рану;

3) Прогрессирующий деструктивный туберкулез противоположного легкого в объеме не более трех сегментов;

4) Тяжелые сопутствующие заболевания:

5) Легочно-сердечная недостаточность II-III степени;

8) Истощение больного с дефицитсм более 15-20% массы тела;

7) Массивное легочное или внутриплевралькое кровотечение.

Следует ответить, что в клинической практике, как правило, отмечается сочетание различных отягоцавздех факторов. Допо нителыша критерием для выбора этапной плесропульионактомии свляотса отсутствие дииаыики или ухудвение состояния больного в результате предварительной открытой санации плеЕральной попасти. "

Как показывает клинический опыт, трансстернальиая трансперч-кардиальная окклнзия главного бронха и легочных сосудов могет быть самостоятельным паллиативным виевательством, которое позволяет с минимальной травмой для больного выключить пораненное легкое нэ вентиляции и кровотока, изменить прогрессируете течение заболева

ния и стабилизировать состояние больного. Так, из 125 оперированных у 5 болышх после окклвзии главного бронха была достигнута стабилизация процесса, при этом выполнение 2-го этапа было нецелесообразно из-за тяжести состояния и выраженной легочно-сердечной недостаточности, а основные лечебные мероприятия вклячали кардиальнув, дезин-токсикационнуи терапию и санации сохраняющейся остаточной полости.

Кроне того, у 2-х больных после окклвзии главного бронха и легочных сосудов достигнут полный клинический эффект с самостоятельным закрытием бронхоплевральных и торакальных свищей с формированием "биологической пломбы". Стойкий эффект сохранялся в сроки наблюдения от 7 до 10 лет.

Противопоказания к выполнении одномоментной

<в

или этапной плевропульыонзктомии определяйся декомпенсацией сердечной деятельности с развитием недостаточности кровообращения II-III степени, деструктивным процессом больней части противоположного легкого, декомпенсацией сопутствующих заболеваний и функции паренхиматозных органов.

Противопоказания к выполнению этапной транс-стериальной трансперикардиальной окклвзии главного бронха связаны с острым воспалительным процессом б зоне оперативного доступагостео-ыиелит грудины, передний гнойный медиастинит, гнойный перикардит.

Новая этапная хирургическая тактика, разработанная в наией клинике и применяемая для лечения больных с распространенным осложненный туберкулезом легких включает на первом этапе выполнение трансстериальной трансперикардиальной окклвзии главного бронха и легочных сосудов в сочетании с дренирцв-цими операуиямиСторакотомия. кав.. ютомия). Основная задача на этом этапе: стабилизация состояния больного л подготовка его к выполнения второго, оыовиого этапа - нлевропульмонэктсмии; на третьем

этапе, пи покаг зниям, при сохранявшейся эмпиеме плевра, выполнятся торакомиолласткческие операции.

В зависимости от возможного сочетания сг.клизии главного бронха с .дренирующими операциями, ни выделяем два основных варианта; односторонний последовательный и односторонний комбинированный.

Односторонний последовательный

вариант предполагает предварительное вскрытие эмпиемы и полостей деструкции в легко« с последувщей окклюзией главного бронха. Резе дрсниружцие операции выполнялись после окклвзии главного бронха, что бкло обусловлено неэффективность» закрытой санации.

Односторонний комбинированный вариант предполагает одномоментное выполнение операций на стороне основного пораяеиия из двух разных доступов - окклвзии главного бронха из трансстернального доступа и вскрытие эмпиемы, а такае. полостей деструкции в легком'из вертикального подмышечного доступа. При выборе метода санации полости эмпиемы, последовательности выполнения дренирувцих операций и длительности подготовки больных к окклвзии главного бронха необходимо учитывать активность процесса в легком и плевральной полости, состояние главного бронха на стсроно основного пораяеиия, к патогенетическую основу зэболеьания

Сравнение результатов подготовки к операции показало, что sty-фективность открытой санации эмпиемы у больных с бренхоплерральныъи свицаки "решетчатым легким" и прогрессирующей легочно-плевральнзй деструкцией в два раза выяе закрытых методов, кз чего следует, что вскрытие эмпиемы и полостей деструкции в легкой долано бить обязательным элементом на первой этапе хирургического лечения.

У больных с прогрессирувцим сиброзно-кавернозным тубрркулезоа, ослоаненным эмпиемой плевры, основой забогсеваг.ия является г.рег-

рессирувцая легочная деструкция, поэтому, наиболее оптимальной хирургической тактикой является выполнение одномоментных комбинированных операций в сроки до 4-х недель. Выполнение дренируюцих операций в последовательном варианте, приводит в больяинстве случаев к прогрессированию туберкулеза в противоположном легком, переходу воспалительного процесса на грудную стенку и нарастании раневого истоцения. Кроме того, установлено, что увеличение сроков подготовки к операции ^ 8 недель приводит к ухудиенив состояния 402, до 12 недель- 50% больных.

3 больных с пострезекционной эмпиемой плевры, при отсутствии прогрессируицей деструкции в оставякхся отделах легкого и преобладании вторичных фиброзных изменений подготовительная санация эмпиемы в сроки до 8 недель позволяет достичь снижения интоксикации и улучиения состояния у 73,92 больных. Однако дальнейиее увеличение сроков не приводит к достоверному улучженив результатов лечения. Поэтому, наиболее оптимальной хирургической тактикой в этой группе больных является последовательный вариант с предварительной открытой санацией змлиемы ь сроки до 8 недель. Предварительное вскрытие эмпиема позволяет уточнить характер бронхоплевральной патологии, подтвердить или изменить избранную хирургическую тактику при выборе одномоментной или этапной плевропульмонэктомии.

У больных с бронхопловральныии осложнениями к наличием деструктивного туберкулеза противоположного легкого в зависимости от возможного сочетания окклюзии главного бренха с операциями локального воздействия на деструктивный процесс противоположного легкого мы выделяем одномоментный двусторонний и последовательный двусторонний варианты.

Одномоментный двусторонний вариант включает трансстзрнальиув транснерикардиальную оиклпзип главного

бронха на стороне основного порагения и одномоментное выполнение зктсраплеврального пневаолиза верхних отделов противопслотого легкого через клетчатку переднего средостения с тампонадой экстраплевральной полости поролоновой губкой. Возможно такай одномоментное применение других вмешательств, в частности резекции легкого. Однако, у всех наблюдаемых наыя больных, в связи с распространенность!) очаговых изменений резекция противополозного легкого била неприемлема.

Преимуществами применяемого нами варианта является возмогность одновременного воздействия на двусторонний процесс с минимальной травмой, благодаря щадяцему оперативному доступу.

Последовательный двусторонний вариант предполагает последовательное выполнение операций локального воздействия на деструктивный процесс в противопологном легком ьа различных этапах хирургического лечения. При выборе оптимального хирургического метода дпллны учитываться как резекционные, так к коллапсохирургические методы с использованием современных технических достияений( УЗ, ¡¡ФО, лазер).

Выбор хирургической тактики зависит от сроков развития активности и формы деструктивного процесса в контрлатеральном легком: при сформированной каверне с относительно стабильном течением воз-мохны как последовательные, так и одномоментгие двусторонние операции. В то время, как при выраженной активности процесса -при свеаих кавернах и инфильтративном туберкулезе в фазе распада на первса этапе показаны одномоментные двусторонние операции из трансстер-Нального доступа.

Преимущества этапной хирургической тактики с иг.пальоовани'зм предварительной трансстср-нальнзй трансперикардиальной о:склвзии главного бронха у больных

с распространенным осложненным туберкулезом легких заключайся в еладувшем:

1. Малая травиатичность трансстеркального доступа позволяет выполнить операции у больных с низкими функциональными резервами и с минимальной травмой для больного, выключить пораженное легкое из вентиляции и кровотока. Длительность окклпзии главного бронха составляет 2-3 часа, кровопотеря до 500 мл., при этом не происходит повреждение реГарного каркаса и межреберных сосудисто-нервных пучков, благодаря Чо'му послеоперационный период отличается умеренно выраженным болевым синдромом.

2.Создаются благоприятные условия для заживления культи главного бронха в кеинфицированной, хорояо васкуляризированной клетчатке средостения.

3.Исключается опасность аррозионных кровотечений из культей легочных сосудов.

4.Нменьиаотея явлении легочно-сердечной недостаточности в результате ликвидации вунта дыхания и аунта кровотока.

5.Ликвидируется аспирационный синдром -. в блкжайжем послеоперационном периоде прекращается капель с выделением гнойной мокроты, уиньвается гнойное отделяемое через бронхиальные свици, облегчаотся перевязки, становятся доступными промывания остаточной плевральной полости и бронхиальных свицей.

5.Создается надевпое разобцепие трахеобронхиалымго дерева за счет диастаза между центральной и периферической культями и интерпозиции лоскута перикарда - поэтому в случае развития осложнений со стороны культи главного бронха, они в большинстве случаев протекают более благоприятно, чем аналогичные осложнения после плевропульмо-нэктомии.

У.Окклвзия глазного бронха в сочетании с одномоментным вскры-

тиен полости линиями создают лучвие условия для яктишгсй открытой санации полссти зцпийкы. что приводит к скирейвеыу уменьшению интоксикации, нормализации температуры, улучпопив клинических и биохимических показателей крови.

8.Применяемый на первом этапе лечения трансстерналышй доступ позволяет выполнить у больных с двусторонний деструктивным туберку-лезиы одномоментную двустороннюю операцию, что предупреадает дальнейшее прогрессированис процесса а противоположном легкой па следующих этапах лечения.

9.Если первичная операция произведена по поводу рака легкого, то испопьзуоаый на первом этапе трлнсстерналышй доступ предоставляет вознехность провести тцательпуш ревизии средостения и при наличии метастазов в лимфоузлах осуществить их удаление.

Второй этап выполняется, как правили через 1,5-2 ыесяца, что соответствует срокам заживления центральной культи бренха . Увеличение этих сроков кояет быть связано с: 1 коррекцией сопутствующих заболеваний; 2 развитием реканализации центральной и периферической культи бронха, что требует более длительной санации плевральной полости; дополнительна торакс-томии и пневмотомии с открытой санацией гнойных полостей; бронхологичпекой сан.чц;; • бронхп--модиастиналынгх абсцессоз; 3)необУодииостьп стабилизации процесса а протипопологном легком , проведения интенсивной комбинированной химиотерапии или выполнения оперативных вмешательств.

Показания к выполнении второго этапа - плевропульаонэктоиин заключаются в следующем:

1) Сохраняется эмпиема плевры, которая поддерживается открывающимися в нее бронхиальными свицами; 2) Сохраняется активный специфический и неспецифический процесс в охклюзиропанном легком:

3) Сохраняется стойкое функционирование слизистой крупных бронхов, что прг; шляется в непрекращавшемся слизисто-гнойном отделяемом через бронхиальные свици; 4) Отмечается формирование в окклвзирован-ном легком вторичных бронхоэктазов: 5) Хирургический ателектаз в большинстве случаев не является стойким, т.к. развитие ретроградной вентиляции через 2-3 недели, после окклюзии главного бронха способствует сохранению просвета крупных бронхов и восстанозлекип воздуаности леглчной ткани.

Техническое выполнение операции трансстер-налыюй трансперикардкалышй окклвзии главного бронха на современном этапе значительно облегчается и стало более безопасным, благодаря современному анестезиологическому обеспечение и усовершенствованной технике операции. Практически операция выполнима во всех случаях, даве при выраженных анатомических изменениях в зоне манипуляций.

Дополнительные технические приемы, разработанные в последние годы я позволявшие повысить эффективность операции, условно можно распределить на четыре группы:

1.Технические приемы, которые обеспечивают иирокое операционное поле и частично восстанавливавт анатомические соотноаения органов средостения для осуществления вирокого доступа к бронху.

2.Тех])ичсские приемы, позволяющие при выраженной рубцовой трансформации клетчатки средостения и выраженном смешении средостения с минимальной- травмой и без осложнений выполнить выделение и обработку главного бронха.

3.Технические приемы пластического укрепления культей бронха лоскутом перикарда, периферической культей легочной артерии(после пульмонзктомии). клетчаткой перед-.его средостения, а также дренирование межкультевого промежутка, направленные на снижение числа

послеоперацион.лх осложнений со сторонн культи главного бронха.

4.Технические приемы, позволявшие в экстремальных ситуациях при развитии интраоперационных кровотечений из магистральных сосудов быстро ликвидигппать развивпиеся осложнения.

Технические особенности траисстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха, как первого этапа плевропульыокэктомии, в отлична от окклозии культи главного бронха как метода ликвидации бронхиальных фистул после пульыонзктомии, обусловлены целью первого зтапа - внклвчениен порааенного легкого из вентиляяции и кровотока и определяются методами обработки периферического отдела главного бронха.

При свицах культи главного бронха после пульмонэктомии наза тактика предусматривает полную ликвидации периферической культи и уиивание хода в полость экпиемы за счет рубцовой аедиастинальной шварты, йссечзние периферической культи главного бронха необходимо для того, чтобы исклпчить сецернирование бронхиального секрета, что мояет поддергивать вялое течение эмпиемы плевра, особенно при наличии туберкулезного поражения культи бронха.

При выполнении трансстернал;>ной трансперикардиальной окклмзии бронха в качестве предварительного зтапа перед плееропульм нзктомя--ей наиболее оптимальный вариантов являйгея пересечение главного бронха или иссечение 1-2 хрящевых колец с , созданием кежкультевого промежутка и интерпозицией лоскута перикарда. Несостоятельность центральной и периферической культи бронха при этом отмечена только у 17,8% больных. Полное иссечение периферического отдела главного бронха или частичное иссечение долевых бронхов достоверно ча^е приводило к рекакализации культей -.до 40,5%.

13 последние годы в результате оптимального технического выполнения операции, которое вклпчает: обязательное иссечение 1-2 хрл*е-

1шх полуколец с созданием диастаза между культями, пластическое укрепление культей бронха, дренирование меккультевого промегутка мик-роирригаторои сроком до 41)--72 часов, обеспечение декомпрессии периферической культи бронха за счет открытого дренажа внутрилегочных полостей распада и полости эмпиемы - достигнуто значительное снижение до Ъ-Т/. частоты развития несостоятельности культи бронха.

Следует такие отметить, что техническое выполнение этапной окклюзии нескол" ю преце окклвзии главного бронха при бронхиальных свицах писле г.уль лонзктсмик, в связи с менее выраженными Рубцовыми изменениями в зоне главного бронха и менее выраженным смещением органов средостении, при этом у наблюдаемых нами больных ни разу не откече! ю интраоперационных кровотечений из легочных сосудов. Лри неослохненном течении послеоперационного периода мы выделяем несколько клиники - рентгенологических вариантов хирургиче с к о г о ателектаза:

1. Стойкий хирургический ателектаз, приводящий к развитии кар-нификации легкого и самостоятельному закрытию бронхоплевральных к торакальных свицей или к стойкой стабилизации специфического процесса.

2. Хирургический ателектаз с частичным или периодическим посстачовленирм ретроградной аэрации наблюдался при временной обту-рации пугей оттока бронхиального секрета.

3. Хирургический ателектаз с последующей полной ретроградкой аэрацией легкого, при зтом через одну-две недели полностью восстанавливается всзцциность легочной ткани.

У больных с исходный коллапсом легкого в результате пиопневмо--торакса, а такве при выраяешшх инфильтративнах или фиброзных изменениях, когда легкое оезвоздуано, рентгенологическая картина после окклвзии главного бронха не изменяется. Однако и в этих случаях

сохраняется частичная ретроградная вентиляция легкого через икеаци-еся бронхоплевральные сообщения.

Послеоперационные осложнения на I этапе лечения наблюдались у 77 (61.62) больных, из них 49 (39.2%) в раннем периоде С1972-13С2гг) разработки этапной хирургической тактики.

Осложнения со стороны культи бронха отмечались за все годи наблшдений у 49 (39,2%) больных, из них несостоятельность центральной культи у 20(16%) и реканализация обеих культей -г у 23(23,22) больных. В большинстве случаев (69,4%) данные осложнения возникали в поздние сроки (свыше 3-х недель), ког^а заверзалось рубцовое отграничение зоны операции от окружающих тканей и имели более благоприятное теченг.э.

В 26.5% случаев осложнения со стороны культи бронха развилась в рашше сроки - до 2-х недель; значительно ча^е реканализация обоих культей бронха (до 76,9%). При этом рашше осложнения культи бронха всегда были начальным звеном последующих тяжелых сслсгнений; гнойного перикардита, ыедиастшшта, несостоятельности ива грудины,' аспирационного синдрома, прогрессирования туберкулеза в единственном легком. Летальность при ранних осложнениях достигала 46,2%.

Следует отметить, что в последние 10 лет благодаря создания межкультевого диастаза и интерпозицни лоскута перикарда в результате проводимых консервативных мероприятий и эндоскопической санации при несостоятельности центральной культи в 45% случаев удавалось достичь вторичного заживления культи бронха.

Основными причинами несостоятельности периферической культи глав.'ого бронха, по наьему ынянив, являэтся: 1) паракультевыц абсцесс: 2) скопление в периферической культе слизисто-гнойгюго бронхиального декрета при наруяении дронзжной системы окклпсирован-

• - 26 -

него легкого; 3)более выраженные дистрофические изменения и специфическое поражение периферического отдела главного и долевых бронхов.

Поэтому основные лечебные мероприятия и профилактика реканали-зации культей бронха заключаются в: 1) формировании периферической культи на уровне главного бронха с сохранением проходимости долевых бронхов; 2) дренировании ыежкультевого промежутка; 3Обеспечении адекватного дренажа окклвзировашшго легкого за счет торако- или каверностомы; 4) эндоскопической санации па^акультевых абсцессов.

Осложнения области операционного доступа (перикардит, меди-

I

астинит,. несостоятельность ива грудины, остеомиелит грудины) отмечались в 28 случаях (20,62), из них у 15 больных (65.42) они имечи вторичный характер, так как были обусловлены осложнениями культи бронха. В больвинстве случаев (76,32) осложнения области операционного доступа развивались в ранние сроки, как следствие ранней несостоятельности культи бронха. Летальность при этих осложнениях достигала 57.72.

Обострение и прогрессировать змпиемы плевры наблюдалось у 24 больных (13.22), аррозионные кровотечения у 5 болышх(4,02). Основными причинами аррозионннх кровотечений были: аррозия межреберных сосудов, кровотечения из системы бронхиальных артерий в результате продолжавшейся деструкции легочной ткани, кровотечения из варикознс раежирешшх вен стенки вскрытой каверны, аррозионнне кровотечении из куль'п верхней легочной вены.

При изучении динамики патологических изменений в окклюзировгн-ком легком обострение специфического или неспецифического процесса наблюдалось у 15 больных. Наиболее неблагоприятный вариантом послеоперационного. течения является абсцедирование каверны в окклвзиро-панном легком (14 больных), которое всегда приводит к реканализации

обеих бронхиальных культей. Механизм развития данного ослохнения обусловлен блокадой долевого бронха при формировании периферической культи на уровне долевых бронхов и нарупением оттока бронхиального секрета. Поэтому основным методом ликвидации абсцедирования кавернн является срочное восстановление адекватного дренага через торако-или каверностому. Дренирование каверны в большинстве случаев оказалось не эффективным.

Осложнения со стороны контрлатерального легкого имелись у 40 больннх(35,82), при этой наиболее часто встречалисыгнойный трахе-обронхит (22). прогрессирование туберкулеза (2!), пневмония (16), и экссудативный плеврит (у 13 больных). Следует подчеркнуть, "что из числа больных туберкулезом у 62 (53.32) больных в противоположном легком сохраылась стабильная рентгенологическая картина, а у 24 (20.9%) - уменьшение полостей распада или рубцевание небольпих каверн, рассасывание инфильтративннх изменений.

Непосредственные результаты первого этапа: клинический эффект и относительная стабилизация процесса достигнуты у 103 (82,42) больных из 125 оперированных, при этом у' 79 отмечено стойкое заживление культи бронха, у 8 - сформировались небельвие бронхомгдиастинальные свици. Eue у 16 (.12,82) .больных сформировались свици центральной и периферической культи бронха - в этих случаях требовалась более 'длительная открытая санация полости змпиеаы и полостей деструкции в легком, а стабилизация процесса отмечалась в более поздние сроки - от 3 до Ч месяцев. Летальность в сроки до 6 месяцев после окклюзии главного бронха составила 17,62(22 больных), при этом болыишство -(15 больных) умерло в течете первого месяца.

I. «более частой причиной летальных исходов после пкклизии главного бронха являлось прогрессировав туберкулеза в единствен-

ном легком - 0 боль.шх. Среди других - нарастающая легочпо-середеч-ная недостаточность на фоке пневмонии единственного легкого, гнойного трахеобронхита, гнойной интоксикации,раневого истсщепия(8 больных). тромбозы и эмболии легочной артерии(3 больных). сепснс(2), аррозионное кровотечение из культи верхней легочной ве-

1ш( 1).

Отдаленные результаты (до 2 лет после окклюзии главного бронха) составили: клинический эффект и стабилизация процесса отмечены у 99 (73,2'/.) из 125 оперированных, общая летальность (гиспнтальная и отдаленная) - 26 (20,8%). Причем, в отдаленные сроки умерло 4 больных после эффективной окклюзии главного бронха в результате дополнительных операций на единственном легкоч.

Из 103 больных I и II группы, перенесших трансстернальнув трансперикардиальнуш окклюзию главного бронха у 78 выполнен второй этап - плевропулъмонэктомия; у 2 больных после окклюзии главного бронха отмечался полный клинический эффект с самостоятельным закрытием бронхоплевральпых и торакальных свищей. 9 остальных 23 боль-пых: установлены противопоказания к плевропульконэктомии в связи с выраженной легочно-сердечной недостаточностью (5 человек); отказались от второго зтапа (10 человек); выписаны за повторные грцбаз нарушения больничного ренкма (3 человек).

Плевропульмонэктомия выполнена всего 129 больным, из них этапная - у 78, одьокоиентнаа - у 51 больного (группа сравнения). Этапная плгчроиульконэктоыия у большинства больных (84,0%) выполнялась в более благоприятных условиях по сравнению с исходным состоянием: отмечалась стабилизация воспалительного процесса в плевральной полости. абациллирование мокроты, уменьшение признаков интоксикации. Сравнительный анализ функционального состояния енявил незначительное улучшение показателей вентиляционной функции легких и бронхи-

альной проходимости, однако эти изменения малодостоверны (Р<0.1). 3 тоже время отмечается компенсация лзгочно-сердечной недостаточности. что проявляется достоверным улучвением (Р< 0,05) газового состава крови и улучвением состояния миокарда.

В большинстве случаев операция выполнялась из заднебокового доступа(85,3%). Этапы торакотомии и пневмолиза не отличались техническими особенностями в разных группах больных.

Технические особенности плевропульмонэктомии. как одномоментной так и этапной операции, заключались лияь в способах обработки элементов корня легкого.

При одномоментной плевропульмонэктомии (группа сравнения), как правило, выполняли раздельную обработку элементов корня легкого ( у 43 больных), в 5 случаях главный бронх обработан отдельно, а остальные элементы прояиты аппаратом, еще в 2-х случаях по техническим причинам в связи с массивным интраоперационным кровотечением элементы корня легкого пропита одним аппаратом в "массе".

В последние годы с целью повыаения эффективности операции одномоментной плевропульмонэктомии мы применяем модифицированный аппаратный нов главного бронха, который заключается в выполнении двух боковых насечек хрящевых колец в местах их предполагаемого проживания, что позволяет снять напряжение с "углов жва" и предотвращает перерастяжение ыембранозной части бронха. Дачный способ применен у 10 больных, в послеоперационном периоде ни у одного из них на отмечалось осложнений.

При выполнении этапной плевропульмонэктомии учитывались состояние главного бронха (герметизм центральной культи), а также характер обработанных во время трансперикардиальной окклюзии сосудов.

.'чи герметичной центральной культе главного бронха (Г.Э человек) осуществлялось преимущественно раздельное выделение и обработ-

ка легочных вен. Затек из рубцовой ткани тупим и острым путем выделялась периферическая культя, причем у 35 человек (44,9%) произведено полное ее иссечение на уровне межкультевого промежутка, а у 24 человек (30,0%) - проживание оставвихся элементов корня на уровне периферической культи бронха.

При свищах центральной культи, а также при несостоятельности обеих культей (19 человек) выполнялись: повторное ушивание или реампутация центральной культи - у 11 (14,1%); проливание корня на уровне периферической культи - у 8 (10,2%).

Следует подчеркнуть, что в последние годы этапная плевропуль-монзктония всегда выполняется с обязательным иссечением периферической культи. Прошивание корня на уровне периферической культи бронха применялось как один из возможных вариантов на ранних этапах развития этапной хирургической тактики, а в настоящее время считается техническим дефектом операции.

Интраоперациопкые осложнения во время плевропульмонэктомии имелись у (13) 14,7% больных. На первом месте - травма сосудов (14), на втором - повреждение диафрагмы (7). при этом данные осложнения олииаксво часто встречались как при одномоментной, та!; и при этапной плевропульмонэктомии. Кроме того, во. время одномоментной плевропульмонэктомии у 4 больных при обработке корня легкого прои-зояло вскрытие перикарда, еще у 4 больных в связи с выраженной рубцовой деформацией корня легкого выскрытие перикарда было вынужденной манипуляцией с целью интрапепикардиальной обработки легочных сосудов.

Технические трудности плевропульмонэктомии и высокая травма-тичность этой операции обуславливали, ее продолжительность и больжую интрасперациокнуй кровопотерю. У большей части больных длительность операции прерывала 3 часа: из них до 4 часов операция длилась у 30

(27.9%) больных, до 5 часов - у 45 (34,9%), свыае 5 часов - у 32(24,8%). Достоверных различий в длительности операции чо группам больных не выявлена. Средние величины интраоперационной кровопотери составили 4075+264; 338?+133;3122+149; соответственно но группам.

Приведенные данные свидетельствупт о высокой травкатичности операции во всех трех группах наблвдаемых нааи больных, причем, травматичность плевропульмонэктоиии не уменьшается после предварительной трансстернальной трансперикардиальной окклизии главного бронха и легочных сосудов.

йорфа логическое исследование удаленного легкого в различные сроки после окклюзии главного бронха и легочной артерии позволило определить характер изменений структуры самого легкого и выявить динамику изменений воспалительного процесса. Отмечена этап-ность развития фиброза в легком, редукция сосудистого русла с преимущественным кровоснабжением из системы сосудов больвиго круга кровообращения.

Первоначальный лимфостаз на первых этапах (1-2 месяца после окклвзии) заменялся фиброзировацием лимфатических путей вокруг' сосудов, бронхов, междольковых перегородок, плевры, который постепенно нарастал ¡.о мере удлинения сроков наблюдения. Одновременно развивался фиброз и в альвеолярных перегородках. Лимфостаз и Фибро-зирование способствовали затихании туберкулезного воспаления.

Заживлении способствовала также избыточная инфильтрация легких лимфоцитами и макрофагами (иммуноцитаки) при этом наибольная клеточная реакция отмечена в пределах 2-4 месяцев. К этому сроку за-вервалось отгра"ичение очагов специфического воспаления и нарастали реп^оативвые реакции в стенках каверн.

ь тою время, продолжающаяся секреция слизи агелозами бронхов приводила к формировании многочисленных, различного размера кигт, и

развитии генерализованных бронхоэктазов с образованием бронхо-плов-ральных свиней. Последние способствовали развитию неспецифического воспаления в бронхиальном дереве, нагноению внутреннего слоя каверн и брочхоэктазов. Неспецифический процесс способствовал активации туберкулеза в бронхах с развитием казеозного панбронхита, распространению по лимфатическим путям на мягкие ткани грудной клетки. Наблюдаемые осложнения развивались в более поздние сроки после окклюзии главного бронха - после 6-12 месяцев.

Таким образом, изменения в окклюзировснном легком не приводят к простому циррозу и не ликвидируют условия для дальнейиего развития туберкулезлого и неспецифического воспаления, что является обоснованием для выполнения второго этапа. Морфологические исслед-)-вания подтверждают что наиболее оптимальными сроки удаления легкого после окклюзии главного бронха составляют от 2 до 4 месяцев.

Послеоперационные осложнения после плевропульмонзктомии наблюдались у (110)85,3% больных.

На первой месте 82,2% (10G чел.) были осложнения со сторон;* остаточной плевральной полости: обострение и прогрессирование эмпиемы плевры, аррозионныо внутриплевральные кровотечения, рецидивы торакальных свицей. Достоверных различий в частоте данных осложнений по группам больных не выявлено.

Осложнения со стороны операционного доступа -(частичная или полная несостоятельность торакальной раны) были у 47 (38,4%) больных. дг-.товерно чаке они встречались после одномоментной плевропульмонзктомии 50, 8%)-, в то время как после этапной от 20,8% до 29,6%.

Бронхиальные свиг.и отмечены у 35 (27,2%) больных,, достоверно чаце после одномоментной плевропульмонэктомии!47,1%), а после этапной у больных I и II групп -12,5% и 14,8% соответственно.

Осложнения со стороны единственного легкого наблюдались у 31 (24%) больного, достоверно чаще после одномоментной пл^вропульмо-нэктомии: из них гнойный трахеобронхит (10), прогрессирование туберкулеза единственного легкого (1?), пневнониа единственного легкой 15"), зкссудативный плеврит (1), пневмоторакс (I).

Сравнительный анализ особенностей послеоперационного периода у больных, перенеских одномоментную и этапную плевропульаонэктомип (рис.1) показал, что частота ослознений со стороны остаточной плевральной полости одинакова во всех группах. Однако, частота бронхиальных счищей. ослоанений со стороны операционного доступа и единственного легкого достоверно выт после одномоментной плезро-пульнонэктомии. При развитии бронхиальных свицей достоверных различий в результатах лечения по группам не выявлено,' хотя все остальные послеоперационные осложнения имеют более благоприятное течение после этапной плевропульмонэктомии.(рис.2)

Непосредственные результаты плевропульмонзктомии: после этапной плевропульмонэктомии клинический эффект и стабилизация процесса, достигнуты у 6? (85,9%) из 73 оперированных, летальность' составила 14,IX (11 чел.). После одномоментной плевропульмонэктомии результаты лечение достоверно хуме: клинический эффект и стабилизация -у 64,7% (33 чел.), летальность - 35,3% (18 чел,).

Из 78 больных I и II групп полный клинический эффект с за*ив-лекием культи бронха и формированием фиброторакса отмечен у 44 (56,4%); эмпиема плевры при герметичной : ульте бронха сохранялась у 20 больных (25,0%); эмпиема остаточной плевральной полости с бронхиальным свище- - у 3 (3,8%) больных. 8 группе сравнения полый клинический эффект достигнут у 23 (45,1%), эмпиема плевры без бронхиального свида - у 5 (3,8%), эмпиема плевры с бронхиальным снищем -у 5(3.Л) больных.

ЭТАПНАЯ . Ш ОДНОМОМЕНТНАЯ

плЕероптиоюктоция

броивддлыш овостркнва НЕСОСГОИТ ОСЛОЖНЕНИЯ сспцж «ипнвщ ториольвса адшстшии.

Рис Л., Частота бронхоплевральных и легочных . осложнений после одномоментной и . этапной плевропульмоноктомии

ЭТАПНАЯ Щ ОДНОМОМЕНТНАЯ

ПЛЕВРОПУЛЬиОШКТОиИЯ

■юнхшлшв овостпша всосгагг. оспожкшя ■ | сшц зщшкы лрцильпоа гдкиствзнк.

РШ1 литого

Рис.2. Часто*. : летальных исходов при различных видах осложнений после плевропульмонэк-*оыии

Установлено, что при наличии дефектов грудной стенки зффектив-; ность этапной плевропульмонэктомии составляет 08.2Х и значительно выпе одноыонентной (50%).

При анализе результатов этапной плевропульмонэктомии установлено, что наиболее оптимальный срок для выполнения второго этапа составляет 2-3 месяца после предварительной окклюзии главного бронха, при этой полный клинический эффект достигнут у 76% больных. Выполнение плевропульмонэктомии в более поздние сроки не оправдано, так как не приводит к повыпенив эффективности операции.

Остановлены также различия в эффективности этапной плевропульмонэктомии в зависимости от состояния центральной культи бронха после I этапа и методов обработки главного бронха во время плевро-: пцльмонэктомии.

При герметичной центральной культе бронха и полном иссечении

I

периферической культи бронха (современная методика) получены лучаие результаты: полный клинический эффект у 82,9% (29 чел.), эмпиема плевры без бронхиального свица - у 11.4% (4 чел.), а летальность составила всего 5,7% (2 чел.). Если бронх провивался на уровне пе-' рифердческой культи, результаты были достоверно хуже: клинический эффект достигнут только у 41,6% (10 чел.). При этом, у больвей части больных сохранялась вялотекущая эмпиема плевры,- 54,(13 чел.), которая была обусловлена продуцированием бронхиального секрета периферической культей бронха.

При бронхомедиастинальных свицах и реканализации обеих культей бронха (всего 19 больных) рецедивы бронхиальных свицей н эмпием плеврк также чаче отмечалк-ь при обработке главного бронха на уровне периферической культи - 25% и 12,5% соответственно. Поэтому в последние года, при всех этапных операциях мы выполняем полное иссечение периферической культи, а при необходимости повторное увивание

- 36 -

или реампутация центральной культи.

Летальность после плевропульмонэктомии составила 22,5% (29 больных), большую часть к числу всех умерших составили болыше III группы - 18 (62.1%).

Непосредственные причины летальных исходов после плевропульмонэктомии: тромбозы и эмболии легочной артерии (6), пневь ния единственного легкого (5), прог-рессчрозание туберкулезаС5). Следует отметить, что такие осложнения как прсгрессирсвание туберкулеза (5), аррози шше кровотечения из культи легочной артерии (2), межреберной артерии(1). острая левоже-лудочковая недостаточность (3), нарувение мозгового кровообращения (1), почечная недостаточность (1) как непосредственные причины легальных исходов наблюдались только после одномоментной плевропульмонэктомии. После этапной плевропульмонэктомии наиболее частой причиной летальных исходов были тромбозы и эмболии легочной артерии. '

Третий этап, который включал последовательное выполнение торакотомии с открытой санацией полостей эмпиемы и заключительные торакомиопластические операции, выполнен у 18 больных I и II групп, при этом клинический эффект достигнут у 10 больных, 2 умерли ст нарастающей легочно-сердечной недостаточности, вследствие реканализации культи бронха, раневого истощения и прогрессировать туберкулеза.

Непосредственные результаты одномоментной и этапной плевропульмонэктомии представлены в таблице 1.

Клиническая эффективность и стабилизация процесса после одномоментной плевропульмонэктомии составила 64,7%, а летальность -33,3%. В тоже время, у значительно более тяжелой по своему исходному состоянию группы больных, которым проведено этапное хирурги-

ческое лечение с применением предварительной трансстерналыюй трансперикардиальной окклюзии главного бронха, клиническая эффективность и стабилизация процесса составили: после первого этапа -02,4%, после второго этапа -85,ЭХ, после третьего этапа - 80,9%.

Таблица 1.

Непосредственные результаты одномоментной н этапной плевропульмонзктомии

Характер :Число больных: Результаты лечения : выполненных : :Клин.эффект и стабнл.: Летальность

операций :абс.ч. % : абс.ч. X :абс.ч. %

Этап.плевро-

пульконэктоиня 125 100.0 90 72.0 ' 35 ?8, ,0

в том числе:

I этан 125 100,0 103 02,4 22 17, ,6

II этап 78 100,0 67 85,9 И 14, Л

III этап 18 100,0 16 88,9 2 11, ,1

Одноаоы.плевро-

пдльмонэктокия 51 100,0 33 04.7 18 35, ,3

Летальность колебалось от 11,1% до 17,6%, при этом достоверных различий в летальности па этапах хирургического лечения не было.

Полученные результаты свидетельствуот о более высокой эффективности применяемой нами этапной хирургической тактики, но при эт).1 следует учитывать, что после каждого этапа вероятность летальных и.-ходов не снижается. Поэтому выбор этапной хирургической тактики должен би'ь строго обоснован.

• - 38 -

Таким образон, рациональное применение одномоментной и этапной методики удаления легкого позволяет оказать эффективную помоць крайне тяжелой группе больных с распространенным осложненный туберкулезом легких, до последнего времени считающихся неоперабельными и не имеющими никаких надежд на продление жизни.

ВЫВОДЫ

1.-Разработанная новая этапная хирургическая тактика лечения больных с распространенным осложненным деструктивным туберкулезом легких включает на предварительной этапе трансстернальнув транспэ-рикардиальнуп окклюзию главного бронха и легочных сосудов в сочетании с дренирувдики операциями (торакотоаией, кавернотомией); на второй, основном этапе, при стабилизации процесса - плевропульио-нзктоияа; на завероавцен, третьем этапе, по показаниям выполняются

• торакоыиопластические операции.

2. Этапная плевропульионэктомия не является альтернативой одномоментной операции и показана при осложненнои течении фиброз-но-кавернозного туберкулеза и распространенной эмпиемы плевры с переходом воспалительного процесса на грудную стенку, а такке при об-виркых торакальных дефектах, особенно передних отделов грудной стенки, множественных торакальных свицах, деструктивном туберкулезе противоположного легкого, тавелых сопутствующих заболеваниях, ле-^ гочно-сердечной недостаточности II-III степени, истощении более 15 -20 1 массы те,;-:.

■ 3.Выключение пораженного легкого из вентиляции и нзлого. круга кровообрацения у 69,6% больных приводит в течении 2 месяцев к относительной стабилизации процесса, снижению интоксикации, улучяе-

нив функции дыхания и сердечной деятельности: в 12,8% случаев о связи с реканализацней культи бронха, стабилизация процесса отмечается в более поздние сроки - до б месяцев, т.е. в больаинстве случаев операция создает благоприятные условия для выполнения основного этапа.

При наличии противопоказаний к плевропульцонэктомии трансстср-нальная трансперикардяальная окклюзия главного бронха мозет выполнятся как самостоятельное паллиативное выеиательство, являвшееся единственной возмоаностьв стабилизировать процесс и значительно продлить глзнь больному.

4. Обязательным элементам на первом этапе хирургического печения больных с множественными бронхо^плевральныаи свищами ."решетчатый легким" и прогрессирующей легочно-плевральной деструкцией является открытая санация эмпиемы и внутрилегочных полостей распада, что позволяет повысить эффективность лечения в 2 раза по сравнг.нип с закрытыми методами.

5. Хирургическая тактика при прогрессирующем фиброзно-казер-нозноы туберкулезе, осложненном эмпиемой плевры, заключается в од-ноиоиентноы выполнении окклвзии главного бронха и дренируищих операций на стороне основного поразения; при наличии , деструктивного процесса р противополояном легком целесообразно выполнять однонэ-нентнне двусторонние вмевательства. Сроки предоперационной подготовки не долгны превыпать 4 недель, т.к. увеличение этих сроков до 0-12 недель приводит к. дальнейаеыу прогпессированив процесса от 33,3% до 50,0%.

6. При пострезекционной эмпиеме плевры и "реиетчатом легкой" с преобладанием вторичных фиирозных изменений в оставвихся отделах на первом зтане показано последовательное выполнение дренирупщнх операций и окклвзии главного бронха. При этом оптимальные сроки пред--

верительной открытий санации полости эмпиемы составляет от 4 до ¡3 недель с клинической эффективностью до 80,1%. Дальнейшее увеличение этих сроков не приводит к улучвении результатов лечения.

7. Принципиальные особенности трансстерналыюй трансперикарди-алыпй окклюзии главного бронха как этапной операции обусловлены целью первого этапа - выключением порахенного легкого из вентиляции и кровотока, и определяйте., методами обработки главного бронха. Оптимальное техническое выполнение операции, которое включает: обязательное иссечение 1-2 хряаевых колец с созданием ме«культевого дк-астаза,. интерпозиции лоскута перикарда, дренирование меякультевого прокекутка, обеспечение декомпрессии периферической культи бронха за счет открытой санации внутрилегочных полостей распада и полости зипиеиы, позволяет снизить до 5-7% частоту ословнений со стороны культи бронха.

8. Необходимость выполнения второго этапа - плевропульмоизкто-нии. в больоинстве случаев обусловлена: сохранением знпиеиы плевра с функционирующими бронхоплевралышми свищами, наличием активного специфического и неспецифического процесса в окклвзированноы легком, а таксе возкоккостьв аррозионных кровотечений из системы бронхиальных артерий (4,0%).

9. Предварительная окклюзия главного бронха и легочной артерии

*

не снижает травиатичность этапной плевропульмонэктоани, однако значительно упрощеет обработку корня легкого, которая в больаинстве случаев состоит в перевязке нижней легочной вены и последуюцего пересечения Рубцовых тканей в области иевкультевого диастаза.

При герметичной центральной культе полное иссечение периферической культи главного бронха повывает эффективность операции до 82,9%, число послеоперационных эмпием плевры снижается до 11,4%, а летальность до 5,7%, тогда как прснивание корня на уровне перифери-

ческой культи (что является техническим дефектом операции) увеличивает частоту вялотекущей эмпиемы плевры до 54.22. Поэт этапная плевропульнонзктомия во всех случаях долгна выполняться с полная иссечением периферической культи, а при необходимости - с повторным увиванием или реампутацией центральной культи.

10. По результатам морфологических исследований окклазия главного бронха и легочной артерии приводит к редукции легочного кровотока и усиления кровотока из системы больяого круга, а такае сопрс-вондается развитием лиыоостаза и выраженной клеточной реакцией, что способствует стихании остроты воспалительного процесса и его отграничению в течении 2-4 месяцев. Однако, в более поздние сроки С0—i2 нес.) продолгаацаяся секреция слизи аелезаин бронхов приводит к развитии вторичных кист и генерализованных бропхоэктазов. Последние способствуют развитии неспецифического воспаления и активации туберкулеза. Морфологические исследования доказывают преимуцества этапной хирургической тактики с предварительной окклпзией главного бронха и подтвервдаит оптимальные сроки выполнения второго этапа (2-4 месяца).

11. Сравнительный анализ особенностей послеоперационного периода показывает, что наиболее частым (82,22) осложнением как одноио-иентной, так и этапной плсвропульмонэктоыии является обостре-че зи-пиеыы плевры. После однонокйнтной плевропульнонэктокии частота бронхиальных свиней составила 47,12. частичная и полная несостоятельность торавалышх ран - 50,92, ослом лшя со стороны единственного легкого 31,42. Аналогичные осложнения после этапной плевро-пульмонэктоиии тиечавгся в 2-2,5 раза реже и имеет более йлагопри-ят° течение; в больжинстве случаев их удается успевно ликвидировать в сроки до 2 месяцев.

12. Клиническая эффективность и стабилизация процесса после

одномоментной плеиронульыонэктомии составили 64, 7%, летальность 35,3%. тогда как у значительно более тяжелой группы больных, которым проведено этапное хирургическое лечение с применением предварительной трансстернальной окклюзии главного бронха - 72.0% и 28,0% соответственно. В том числе, клиническая эффективность и стабилизация процесса после первого этапа составили 82,4%, после второго этапа - 85,9%. после третье этапа - 88,2%.

13. Двадцатилетний опит по совервенствованив хирургической помощи больным прогрессирующими и осложненным., формами туберкулезной и неспвцифической патологии легких и плевры позволил в последние годы повысить общую эффективность лечения больных по этапной методике до 82.0% и снизить госпитальную летальность до 8,0%. что является основанием для более вирокого применения новой этапной хирургической тактики в практической фтизиохирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОИЕНДАЦИИ

1.Разработана, апробирована в клинике и предлагается для внедрения в практику новая этапная хирургичсс -

кая тактика лечения больных с распространенным ословнек-

)

ным деструктивным туберкулезом легких: плевропульмонэктоыия с предварительной трснсстерналькой трансперикардиальной окклюзией главного бронха и легочных сосудов и открытой санацией эмпиемы плевры и каверны в легком. Эта методика позволяет на 30-40% раснирить показания к хирургическому лечению и повысить до 82,4% эффективность хирургического лечения крайне тяжелой группы больных, которая ранее считалась неоперабельной и практически некурабелькой.

2.Основными показаниями для применения этапной операции плев-

ропульмонэктомии по разработанной методике являются хронические воспалительные процессы грудной стенки при обвирных эмпиемах, торакальных свицах и дефектах, остеомиелитах, хондритах, когда одномо-иенткая плевропульмонзктомия обречена на неудачу.

3.Кетодика "налой" торакотомии из вертикального подмыаечного доступа при одномоментной хирургической окклюзии главного бронха позволяет в короткие сроки (до 4 ньдель) провести полноценную санацию полости эмпиемы плевры и каверны в легкой и подготовить больного к выполнении основного этапа (плевропульаонэктонии) в более благоприятных условиях.

4.Дополнительные технические приемы, разработанные для трансстерналышх операций, обеспечивают аирокий обзор операционного поля, восстан?пливают анатомические соотноиения органов средостения и позволяют выделить и обработать элементы корня; легкого с минимальной травмой и без интраоперациошшх осложнений,

5.Создание мевкультевого диастаза и пластическое укрепление культи бронха позволяют снизить частоту бронхиальных свицей на 10-20%, При несостоятельности центральной культи и герметичной пе~-риферической культе такая методика поззоляет расчитывать в 45% случаев на самостоятельное вторичное заживление центральной культи.

6.Наиболее оптимальным вариантом этапной плевропульмонэктомии является полное иссечение периферической культи бронха, а при необходимости - одномоментная реампутация или повторное увивание дефекта центральной культи главного бронха,' При этом, эффективность плевропульмонэктомии возрастает с 42,6% до 82,9% , а частота послеоперационных бронхоплевральных осложнений снижается до 11,4%.

7.Сохранение эмпиемы плевры в течение 1,5 -2 мес. после этапной плевропульмонэктомии является абсолютным показанием для заключительной тор.»комиопластики у больных распространенным осложненным деструктивным туберкулезом легких.

СПИСОК POtiOT. ОПНБЯИКОВЙННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

t. Современные показания к трансстернальной трансперикардналь-ной окклюзии главного бронха./Проблемы туберкулеза, 1981, !«9, с.18-20 (в соавт.). .

2. Современные возможности и эффективность операции трансстер-нальной трансперикардиальпй окклюзии главных брнохов. В кн.: ХП съезд фтизиатров-УССР. Киев, 1981, с.340-341 (в соавт.).

3. Окклюзия главных бронхов при постр°зекциошшх бронхиальных свицах л эмпиемах плевры в свете отдаленных результатов. В кн.: Объединенная респ.конференция фтизиатров и пульмонологов Латвийской ССР. Рига. 1981, с.122-125 (в соавт.).

4. Показания к операции и эффективность трансстернальной тран-сперикардиалыюй окклюзии главных бронхов. В кн.: П съезд фтизиатров Казахской.ССР. Йлма-Ата, 1982, с.249-251 (в соавт.).

5. Методика экстраплеврального пневмолиза из трансстернального доступа. Рацпредложение, Н1В7, БРИЗ ЦНИИГ U3 СССР, 14.02.80 (в соавт.).

fi. Ультразвуковая стернотомия в торакальной хирургии./Хирургия, 19Б5, с.122-125 1в соавт.).

7. Трансстериальные'трансперикардиальные операции у больных с ословненной бронхолегочной патологией. В кн.: Хирургическое лечение больных туберкулезом легких. П.,1987, с.70-74 (в соавт.).

8. Современные показания к операции трансстернальной транспе-рикардиальной окклюзии главных бронхов и техника се выполнения './Проблемы туберкулеза,-1988, Й1, с.38-41 (в соавт.).

9. Вольной двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом, осложненным правосторонний пиопневмотораксов, после этапных операций с применением трансстернальной окклюзии главного бронха./Грудная

-45-

хирургия, 1988. "¡3, с.83 (в соавт.).

10. Современные показания к операции трансстернальной транспе-рикардиальной окклпзии главных бронхов и техника ее выполнения./Грудная хирургия, 1988, Н6. с.47-51 (в соавт.).

11. Хирургическая тактика при прогрессирушщем осложненном деструктивном туберкулезе легких. В кн;: U съезд фтизиатров Белоруссии. Тез.докл., 19-20 октября 1989 г., Минск, с.267 (в соавт.).

12. Плевропульионэктомия у больных перенесвих предварительнуа трансстернальнув окклюзии главного бронха. В кн.: I Всесоизннй конг гресс по болезням органов дыхания. Киев, 1930, с.251-252 (в соавт.).

13. Этапные операции с использованием трансстернального доступа у больных с ослоапенным деструктивным туберкулезом легких на современном этапе. Тез.докл. IX Украинской научно-практической кон®, по грудной хирургии.(Львов, 21-23 ноября 1990 г.). Киев, 1S90, с.90-97 (в соавт.).

14. Трансстернальная траисперикардиальная окклвзия главного бронха у больных, оперированных по поводу рака легкого. Тез.докл. IX Украинской научно-практической копф. по грудной хирургии. (Ль-' вов, 21-23 ноября 1990 г.), Киев, 1990, с.95-98 (в соавт.).

15. Хирургическая тактика у больных с прогрессирувцим фиброз-но-кавернозныа туберкулезом легчих, осложненных пиопнезмотораксом. В кн.: Съезд фтизиатров Молдова, 1991, с.114 (в соазт.).

16. Новые возможности хирургического лечения больных с деструктивным прогрессирующими заболеваниями лргких, осложненных пиопнев-аотораксом. В кн.: П Всесоазный конгресс по болезням органов дыхания. Челябинск. 1991, с.325 (в соавт.).

17. Новая хирургическая тактика у больных с осложненными формами т^1еркулеза легких и плевры./Пройл.туберкулеза, 1992. N1-2, с.28-31 (в coa"jT.).

-4618. Результаты этапных плевропульмонэктомий с использованием трансстералыюго доступа у больных с ослохненным туберкулезом легких. Заседание секции "Грудная хирургия" ВНОФ, Аяхабад, 1391, (в соавт.),

19. Показания к этапной плевропульмонэктомии у больных с про-рессирущим ослояненным туберкулезом легких. В кн.: XI съезд фтизиатров. Санкт-Петербург, 17 19 ивня 1991 г., с.421 Св соавт.).

20. Больной двусторонним ослохненным туберкулезом легких после этапных операций с использованием транссте^нального доступа./Грудная хирургия. 1333, N5, с.47 (в соавт.).

21. Эффективность этапной плевропульмонэктомии при распространенном ослогненном туберкулезе легких. В кн.: 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания, Иосква, 1334, (15-13 марта 1934), с.471 (в соаЕТ.).

МП «Пени» (оО