Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза печени и легких

-¡о и .ч

- з да

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

КОМЕКОВ НУР ХУДАЙБЕРДИЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОГО ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ И

ЛЕГКИХ

14.00.43,—пульмонология 14.00.27.—хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ—1996

Работа выполнена в Туркменском государственном медицинском институте и Государственном научном центре г.уль-монологии Л!3 и МП РФ

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

акад. АМН Туркменистана, доктор медицинских наук, профессор А. А. Аннаев

доктор медицинских наук, профессор К). Н. Левашев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М. И. Лыткин

доктор медицинских наук, профессор О. П. Большаков доктор медицинских наук, профессор А. М. Игнатов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

(г. Санкт-Петербург)

Защита состоится . " 1996 года,

в /3' " часов на заседании диссертационного совета Д. 074. 15. 01 Государственного научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ.

(197089 г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан ,,_"__:_1995 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Н. А. Богданов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность прорлемч, Сочетаннын рхинококкоз печени и легких (СЭПЛ) является тяжелым паразитарный заболеванием, единственным радикальным методом лечения которого по настоящее Бремя является оперативное вмешательство.

По данным разных авторов час-гота СЭПЛ колеблется от 1,5% до 45% сряди больных с эхиноког.козом различных органов. (Вишневский А.А. и соапт., 198G; Исламбеков Э.С., Исмаилов Д.А., 1988; Цыбырнэ К.А. н еоавт., 1990; Xu Ming— qirtn, 1985; Dogan R., et al, 1989 и др.). ,

Несмотря на внедрение современных методов исследования, таких как ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, диагностика эхниококкоза остается затруднительной (Гдлевич IO.C. и соавт., 1990; Тодуа Ф.И. и еоавт., 1У91; Мовчун А.А. и соавт., 1992; Тумольския Н.И., 1992; Pinna A.D. et al., 1990; Jto A. et al., 1993).

. До настоящего времени нет единого мнения по вопросу хирургической тактики при СЭПЛ (Ахунбаев И.К., Ахунбаева Н.И., 1976; Петровский Б.В. и соавт., 1985; Помелов B.C. и еоазт., 1991; Galindo R., et al, 1983; Eren N., Ozgen G., 1990 и др.). Многие авторы высказываются эо целесообразность двухатяпного хирургического лечения. При этом одни хирурги предпочитают начинать оперативное вмешательство на легких, другие — на печени (Максумов Д.Т., 1983; Бабаев О.Г., 1987; Vara—Thorbeck С.— et al., 1988 и др.). Большиг.ство авторов считают, что последовательность этапов обусловлена величиной, локализацией, наличием осложнений эхинококковой кисты печени и легких (Рустамов И.Р. и соавт., 1987; Дзнеладзе Ч.О., 1989; Freixinet J.L. et al 1988 и др.).

Некоторые хирурги являются сторонниками одномоментного оперативного вмешательства, особенно при правосторонней локализации эхинококкоза, так как считают, что при двухэтапной тактике в межэтапном периоде могут возникнуть осложнения в одном органе (Гад-

жиез Ш.М., 1984; Карнел Т.М. и соагт., ÍS86; Pele¿ Н. efc al., 1985; Eren N.. Ozgen G., 1Ö90 л др.).

'Актуальным является вопрео ьыбора оптимального доступа у больных с СЭПЛ, особенно при одпомомоктном оперативном вмешательстве. В хирургии ак;шс»ког.;-.опа. недостаточно изученной остается проблема выбори доступа л зависимости от ло::«ляу&д1Ш кисты типа г.ои-ституциокального телосложения, л n, a¡:;;::' определение безопасных мест френикотомии при ириизсторонпей торакотомнн. (Совой — Яро-шевич АЛО., 1954; Колесникоь И.О., Лыткпн М.И., 19S8; Бараков В.Я., 1992, 1S93 и др.). До нестоящего времени карешеаиым также является вопрос выбора способа обработан фиброзной капсулы паразита после ЭХ1Ш0КОККЭКТОШ1И (Коваленко Ф.Л. и соавт., 1990; Мило-нов О.Б. и соавт., 1990; Шутов В.Ю., 1994; Djilali G. et al., 1983; Actan A.D., et al., 1993.a др.).

В литературе последних лет есть-мнение о преимуществе термических способов обработки фиброзной капсулы паразита лазером (Ва-хидов A.B., и соавт., 1990; Червинский A.A. и соавт., 1990; Ордабе-ков С.О., 1991, 1994 и др.), низкочастотным ультразвуком (Бирюков IO.B. и соавт., 1989, 1990; Исламбеков Э.С. и соавт., 1993; Каррыев Н.М., 1995), горячим раствором фурациллшт (Лкматов Б.А., 1989) по сравнению с традиционными химическими средствами. Однако и этот вопрос остается малоизученным, особенно при СЭПЛ. При этом применение цианокрилатного клея с целью ликвидации остаточной полости печени (Бабур A.A. и соавт., 1976; Петровский Б.В. и соавт., 1985 и др.) и легких (Рустамов И.Р. и соавт., 1983; Исламбеков Э.С., Исмаилов Д.А., 1990 и др.) дает обнадеживающие результаты.

В отечественной литературе появились первые сообщения о применении туркменского натурального щелка в хирургии желудка и кишечника (Анн&ев A.A. и соавт., 1994,1995). Однако нет данных о его использовании в хирургии эхинококкоза печени и легких.

Вопросы диагностики больных сочетанным поражением эхинококковом печени и легких, выбора оптимального доступа в зависимости от локализации кист типа конституционального телосложения, особенно при одномоментном оперативном вмешательстве, являются в связи с отмеченным актуальным.

Такпм образом, поражение эхинококковом двух основных барьерных органов на пути распространения паразита требует совершенствования методов диагностики и хирургического лечения_СЭПЛ.

Цель кссжуюяаяпнг На основании комплексного изучения клинки, диагностики и хирургического лечения, непосредственных и удаленных результатов разработать проблему диагностики и хнрур-нческот то'гения сочетпшюго эхинококкоза печени и легких. Изу-ить пжктошхюш топограгЬо-анатомических иссл?дорашш оптиааль-ые хирургические доступы к легкому п поддлафрагмальноц облас-и Псчсли в зависимости о.т локализации кисг и типа пинститучио-члъного телосложения.

Оснопиыа зацлпу

1. 1'а; ра5; сать и утовершегшггг.оыьяь комплекс дплг-иосгачес&нх отодоп СУ ПЛ. Ияучлт!. особенности клинического течения СЭПЛ.

2. Определить оптимальный доступ к легкому и печенп в зависи-остк от локализации кист и типа конституционального телоело-еяпя. Исолодоьпть диафрагму с целью определения безопасных мест зн фр"!пи'.о'Н)мш' и на основе иолучешшх данных рпирпСотать оне-щионные доступ» у лиц с педдиифрагмалыюл локализацией :>хи-жоккоза печени.

3. Сравнить различные спосоСы антлпаразитарного воздействия I фиброзную капсулу паразит!» и определить оптимальные методы швидащш остаточной полости органа после эхинококкэктомии.

4. Оценить непосредственные п отдаленные результаты хирурги-ского лечения больных с СЭПЛ.

На большом клиническом материала впервые разработан алгоритм [агностических мероприятий при СЭПЛ.

На основании топографо—анатомических исследований предложе-I оригинальные абдоминальные и торакоабдомннальные доступы к афрагмалыюй поверхности печени.

Разработаны оптимальные торакальные доступы в зависимости от да, уровня торакотомии и типа телосложения к легкому и печени )пределены безопасные места френнкотомии. Впервые обосновано применение туркменского натурального шел-для ликвидации желчных свищей н остаточной легочной полости зле зхинококкэктомии органа к в сочетании с цианокрилатным еем. ■ .

На большом материале проведен сравнительный анализ непосред-генных и отдаленных результатов лечения больных с СЭПЛ и боль-х изолированными формами эхинококкоза.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты позволили определить диагностическую значимость различных диагностических методов у больных с СЭПЛ.

Разработаны н внедрены и клшшку ыодифгщпросанные и оригинальные абдоминальные и то р ал: о аб до м гш а л ь и ые доступы I: диафрагмальной поверхности печени, которые позволили улучшить параметры раны.

Уточнены оптимальны«,• торакальные доступы в зависимости от вида и уровня торакотошш и типа конституционального телосложения при хирургическом лечении СЭПЛ.

Определена эффективность анти паразитарного действия термических и термохимических сяособоз по сравнению с химическими средствами.

В работе показана перспективность применения туркменского натурального шелка в хирургии эхинококкозк. печени к легких.

Применены гепитопротекторы и, в частности, экстракт солодкового корня у больных после охикококкэктомии печени с сопутствующим гепатитом.

1. СЭПЛ является тяжелой формой, заболевания. При этом наиболее чисто встречается эхинококкоз правого легкого и правой доли печени, позволяющий выполнить одномоментную эхинококкзктомию из легкого и печени.

2. Чрезплевралъный доступ к диафрагмальной поверхности печени и легкому во многом зависит от локализации эхинококковых кист и типа конституционального телосложения. Во избежание, повреждения сосудисто-кервых стволов френикотомию следует выполнять в реберной части диафрагмы по ходу межмышечных волокон.

3. Модификации доступов С.П. Федорова и Тон-Тхат-Тунга к под-диафрагмальной области печени улучшают параметры раны и зависят от типа конституционального телосложения.

4. Наиболее целесообразной является термохимическая антипара гитарная обработка 10% раствором натрия хлорида при температур« 70 С.

5. Непосредственные результаты одномоментной эхинококкэкто мии печени и легкого не хуже, чем многоэтапное лечение паразита.

6. В отдаленные сроки после операций у больных сочетанным эхи нококкозом печени и легких полное выздоровление отмечено боле!

чем в половине наблюдений, а значительное улучшение ев.

в1/Я случа -

лпрвуапип р.шнты.

По теме диссертации выполнено 17 научных работ. Б ходе проводимого исследования сделано 31 рационализаторское предложение. Основные положения диссертации доложены па научко-практичос-ких конференциях профессорско-преподавательского состава И'МИ (1985,1986, 1992,1994,1995), на заседании Республиканского научного общества хирургов Туркменистана (1085), врачеблой конференции РКБ им. Н.И. Пирогова (1993), научно-практической конференции НИИ профилактической п клинической медицины МЗ Туркменистана (1995), симпозиуме пульмонологов Туркменистана (199-1), объединенном заседании отдела хирургии и трансплантации легких, проблемной комиссии «Пульмонология» ГНЦП МЗ и МП РФ и кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета мм. акад. П.Г1. Пап лов а (19У5).

Реализация работы.

Результаты работы внедрены в лечебную практику клиник кафедр общей н факультетской хирургии и кафедры хирургии ФУ В Туркменского Государственного медицинского института, Республиканского противотуберкулезного центра Туркменистана, кафедры госпитальной ^хирургии Саякт-Потербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, отделения хирургии и транспланции легких Государственного научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на страницах машинописного текста и иллюстрирована 20 рисунками и 40 таблицами. В указателе литературы приведены наименования 497 работ, в том числе 343 отечественных и 154 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для реализации поставленных задач проведены топографо-анато-мичеокие и окснврнмегтитыше исследования иа 156 трупах и 15 собаках, а также «шалиэиропаиы истории болезни 410 больных с зх.и-нококкозом печени и легких. У 297 больных изучены отдаленные результаты (70%).

Топографо-онатомичсские исследолашог параметров операционной раны различных достуион у трупов астенического, иормостенннеско-го и гиперстеничеекою типов телосложения по методике А.Ю. Со-зон-Ярошевича (1У54) и А.М. Волкова (1971) включали следующие измерения: глубина раны, лндикс глубины раны, угол операционного действия в поперечной и продольной плоскостях раны, угол наклонения оси операционного действия н зона доступности.

Топографо-анатомцческие исследования доступов включали шесть серий.

В первой серии изучались параметры операционной раны к легкому и диафрагмальной поверхности печени при передне-боковом доступе в пятом и седьмом межреберьях у 30 трупов различных типов телосложения. Во второй серии изучены параметры раны к легкому и диафрагмальной поверхности печени при боковой торакотомии в пятом и седьмом межреберьях у 30 трупов различных типов телосложения, в третьей серии — при задне-боковой торакотомии в пятом и седьмом межреберьях (30), в четвертой серии — при доступе С.П. Федорова и нашей модификации (18), в пятой серии проведены сравнительные топографо-алатомнческие исследования доступов Тон-Тхат-Туага (1962) и нашей модификации при подходе к диафрагмальной. поверхности печени (18), и наконец, в шестой серии изучены изолированные распластанные диафрагмы для определения места оптимальной френикотомии (30).

Экспериментальные исследования разделены на две серии: в первой — изучены возможности применения туркменского натурального дхэлка в сравнении с обычным шелком при операциях на печени и легком (15 со инк), во второй — янтипаразитарные свойства различ-' ных растворов (2% раствор формалина, 10% раствор натрия хлорида, раствора фурациллина у 10% раствора хлорида натрия при тем-

а

пературе 70 градусов) по методике М.Ю. Гп.-евича (198?). Нити туркменского натурального шелка были изготовлены из коконов тутопо-го шелкопряда сортов «Туркменский гибрид? и «Белококоннпя* на Ашгабатской шелкомотальной фабрике им. S миртп.

Изучались следующие Параметры: разрывная лшгрузка (Абсолютная прочность), разрышше напряжение, абсолютное полпог- рц.грьго-яое удлинение, относительно полное разрывное удлинение.

В основу клинической работы положен опыт обследозания и лечения 410 больных э:шнококкозом печени и легких, находившихся на лечении в ЦКБ им. Н.И. Пирогоса, Республиканском противотуберкулезном диспансере (Туркменистан) и Государственном научном центре пульмонологии МЗ и МП РФ. с 1982 по 1995 годы.

Средний возраст больных составил 31,2 .чет. Среди лечившихся преобладали женщины (0,56). Длительность заболевания'до 3-х месяцев отмечена почти у половины больных эхпнококкозам печени и легких (0,48). По локализации эхинококковые кисты чаще обнаруживались в правой легком и з правой доле печени (0,60—0,77). В первой стадии заболевания по А. В. Мельникову поступили 56 больных (0,14), во второй— 28 (0,58) и в третьей — 1)6 пациентов (0,28).

Обследование больных эхинококкозом печени и легких включало следующие исследования: общеклиническое, лабораторное, серологические (РИГА, ИФА), иммунологические, рентгенологические, бронхоскопию, изучение вентиляционной способности легких, сканирование печени, ультразвуковое исследование печени, компьютерную томографию печени й легких.

. Для диагностики эхннококкоза использовались серологические реакции, реакция непрямой гемагглютиняции (РНГА) и иммунофер-ментного анализа (ИФА) по методике В.И. Зорихиной (1978) и К.Е. Баллад с соавт. (1979), осуществляемые, в Туркменском НИИ профилактической -и клинической медицины МЗ Туркменистана (к.м.н. .Махтумова М.С.). Иммунологические исследования (абсолютное число лимфоцитов, содержание Т- и В- лимфоцитов, фагоцитоз нейтро-филов (выполнялись в лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ТГМИ (доц. Н.С, Оракаева).

Ультразвуковое исследование печени проводилось на охотомогра-фе фирмы «Алека* ССД-202» SouoIaver-J-50-А», фирмч. »Toshiba* (Япония) (к.м.н. Волиева Ю.Г.).

Компьютерную томографию осуществляли, на томографе ♦Somatome фирмы «Siemens* (Германия) (доц. Анналов А.Д1).

' Статистическая обработка клинических наблюдении итопографо-снатомпчсских исследований осуществлялось с использованием ЭВМ Вычислительного центра Туркменского государственного медицинского института (Меянлсз А., Пиргулиев X.)- Обработка цифровых данных проводилась путем вычисления критерия сопряженности Х2 (Шевченко И.Г. пч-Оипт., 1970) н средних величин (М±т). Достоверность различий между соответствующими величинами в различных группах больных определяли по критериям Стьюдента. -

Результаты .исследований, и их обсуждение.

В результате топографо-апатомнческих сопоставлений передне-боковой, боковой и задне-бок'овой чор.акотомий (I, И, 111 серии) в пятом и седьмом межреборьях к правому легкому у трупов различного телосложения получены следующие данные: к корню легкого, верхней доле и средней доне оптимальным является доступ к V межре-берье,"а к нижней доле легкого — в VII кежреберье. К передним отделам легкого наилучшим доступом является передне-боковая торакотомия, а к задним отделам легкого и к корню легкого— задне-боковля торакотомия.

Оптпмалышм 'доступом япляетея боковая торакотомия, по не к о-" торьш параметрам дилсо превосходящая передне-боковую и задне-бо-ковую торакотомия.

Для люден пшерстеш!чес1;ого и астенического типов телосложения к легкому оптимальным оказался задне-бокоаой доступ, а для нормостенического тппа— боковая и передне-боковая торакотомии.

• При чрезплевряльыом доступе к диафрагмальной поверхности печени у люден астенического и пшерсгенического типов телосложения оптимальным являются передне-боковой и зодне-боковой доступы, у людей нормостенического типа — боковая торакотомия.

При операциях на диафрагмальной поверхности печени наиболее эффективным оказались следующие *:ре:; плевральные доступы: к центральной части, передней и медиальной зонам диафрагмальной поверхности печени оптимальной — передне-боковая торакотомия, к задней зсии — «адне-боковая торакотомия, а к наружной части диафрагмальной поверхности печени — боковая торакотомия.

При доступе к легкому и пссле френикотомпи к диафрагмальной поверхности печени у людей астенического и гиперстенического типов телосложения оптимальным являются передне-боковая и задне-боковая торакотомии, а для людей нормостенического типа телосложения — боковая торакотомия.

Исследования в IV серии показали уменьшение глубины раны и увеличение других параметров раны при модификации абдоминального доступа. Результаты топографо-анатомических исследований

абдоминальных доступов С.П. Федорова и его модификации представлены п таблице 1. Результаты сравнения торпкоабдоминальных доступов представлены в таблице 2.

Наши исследования показали, что четко npoc.ie'KHBoevbjii, сухожильный центр диафрагмы является областью прохождения круп-пых стволов артерий и нервов. В связи с этим френикотомяю предпочтительно проводить в реберной части'диафрагмы по ходу мышечных волокон.

Экспериментальные исследования показали, что патологический реакции тканей легкого и печени на туркменский натуральный шелк и обычный щелк не выявлено. По механическим же свойствам (абсолютная прочность, разрывная нагрузка, разрывное напряжение, абсолютное полное разрывное удлинение, относительное полное разрывное удлинение) туркменский натуральный шелк достоверно превосходит обычный традиционный шелк.

Во 2-ой серии экспериментальных исследовании установлено, что аптипаразитарное действие получено при применении 10% хлорида натрия при температуре 70 С.

Клиническое обследование и хирургическое лечение проведено Л10 больным зхннококкоаом печени и легких, которые разделены на три группы: 1) 60 больных с сочетанным ахинококкозом печени и легких, 2) 175 больных с изолированным эхинококковом печени (ИЗИ.) и 3) 175 больных с изолированным эхинококка,юм легких (ИЭЛ). Необходимо подчеркнуть, что по основным анализируемым показателям все группы были идентичны, средний возраст их составил 31,2 ' лет.

Анализ основных жалоб в трех группах больных показал, что у лиц с сочетанным эхинококкозом печени и легких какие-либо патог-номошгшые симптомы отсутствуют. Наиболее частыми жалобами у больных первой группы были болезненность в грудной клетке (0,SG), боли в правом подреберье (0,58), общая.слабость (0,73). Во г/горой группе больных наиболее частыми жалобами оказались болезненность .а ощущение тяжести в правом подреберье (0,84) и общая слабость (0,76). В третьей группе больных с изолированным эхинококкозом легких наиболее частыми жалобами были боли в грудной клетке (0,69), общая слабость (0,59), одышка .при физической нагрузке (0,56), сухой кашель (0,35) или мокротой (0,23).

При сравнении лабораторных показателей достоверных различий в трех группах больных отмечено не было (р>0,05), что подтверждает мнение A.A. Мовчуна и соавт. (1902) об отсутствии специфических для эхинококкоза изменений в общем и биохимических анализах крови.

При изучении внешнего дыхания отмечено снижение показателей

' Таблица 1

Топографо-анатом11ческие.параметры доступа СП. Федорова и его модификации к днаф-рагмальной поверхности печени при различных типа* конституционального телосложения

, Тип тело- Кол-ве Глубина Индекс Угол Угол < Угол Зона доступ-

сложения Доступы иссле- раны глу6ш1ы операци- операци- накло- ноли (см*)

допа- раны онного онного нения

Ш1Й дейсгвия дейсгвия ooi one

попереч- продоль- рацион-

* ная плос- ная плос- ного

кость кость дейсгвия

(град) (град) (град)

«■* Астени- Доступ СП. 4

ческий Федорова 6 16,8*0,1 84,1*0,8 143*0,6 61,8*13 33,1*1,5 48,5*1Д

теп • . Модифика-

ция 6 . 14,8 ±1,1 76,003,8 213*03 71,5*13 42,5±0,б 76,2*1,4

Достоверность Р >0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01

■Норма- Доступ СП.

сгеннчес- Федорова 6 15,3*03 75,18*1,3 183*1Д 62 ¿±0,6 34,1*0,° 57,8*2,4

кий тип Модифика-

ция 6 133*1,6 63,8*1,1 24,8*2,2 75,1+13 44,5*0,6 120,0*2,2

Достоверность Р ' >0,05 <0,05 <0,05 <0,01 <0,01 <0,01

Гиперсте- Доступ С. Л 77,8 ±8,8

ничес- Федорова 6 16,0±1,6 19,6*1,6 59,8*2,9 36,0±1,9 61,2*1,9

—- кий тип Модифика-

ция 6 133*13 663*4,0 •30,5*2,5 70Д±5,9 47,0*2,6 983*2,1

Достоверность Р >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,01

Таблица 2

Топографо-гнатомичеасие параметры доспи? Тои-Тхат-Тунга и его модификации к диафрагм альной поверхности печени при. различных типах консппуциональноги телосложеши

' Гнперсто- Доступ Тон-ничес- Тхат-Тунга б — кий тип Модифиха-'J-J ция 6

Достоверность Р

Тип тело- Доступы Кол-во Глубина Индекс Угол Уголч Угол Зона доступ-

сложения иссле- раны глубины операци- операци- накло- ности (см*)

дова- раны онного онного нения

ний' действия действия oai one

попереч- продоль- рацион-

ная плос- ная плос- ного

кость кость действия

(фад) (фад) (фад) /

Астени- Доступ Тон- _

ческий Тхат-Тунга 6 16,9±0Д 85,0±1,02 18,0 ±0,6 64,3 ±1,3 59,0±0,1 94,8+2,4

•пш Модифика-

ция 6 14,7±0Д 70,611,2 30,8x0,8 82,Oil 3 663 ±0,9 1413±ЗД

Достоверность Р <001 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01

Норма- Доступ Тон-

стеничес- Тхат-Тунга 6 15,7±0,4 78,3*0,1 25,0±1 Л 66,6+0,1 54Д±13 109,6±1,9 <

кий тип Модифика-

ция 6 11 ¿±0,4 58,011,3 34,6 ±0,5 70,8±13 69,1 ±13 138,8±2,4

Достоверность Р <0,05 <0,01 <0Д»1 <0,05 <0,05 <0,05

13^±0Д 67,5±1,8 20Д)±0,б 'Ш±0,9 . 46,Oil Л 116,6+23

9,0±0Д 46,6*1,3 33,8±2,8 88,6+1,6 0,05 <0,05 <0.05 <0,01

58/, ±1,9 142,3*2.4 <0,05 <0,05

у больных сочеташгым поражением зхинококкозом печени и ле гких. (р<0,05). Степень нарушения вентиляционной способности легких у »Зольных с сочетатшым эхннодоккозом печени и легких находилась в прямой зависимости от стадии клинического течения заболевания (р<0,05). Так, в первой стадии заболевания нормальная п умеренно нарушенная вентиляционная способность встретилась с частотой 0,33. г.о второй стадии — с частотой С,55, нарушения умеренного характера отмочены у 0,18 больных, а ь третьей стадии — умеренный нарушения были с частотой 0,2, значительные и резкие нарушения — с частотой 0,50. " .

Иммунологические показатели клеточного и гуморального звеньев нсспецифического иммунитета были изучены у 45 больных с зхинококкозом печени и легких, а также у 3.0 здоровых лиц, составивших контрольную группу. Во всех трех группах больных отмечено заметное снижение количества Т-лимфоцитов, более низкий их уровень наблюдался при осложненном течении болезни, в то время как у здоровых лич число Т-клсток в два с лишним раза было выше (р<С,05). Полученные результаты подтверждают мнение Х.М. Иеха-ковой и соавт. (1987), что дефицит Т-клеток при эхинококкозе обусловлен супрессирующим действием самого паразита на Т-систему. •Интенсивность фагоцитарной активности лейкоцитов у больных эхинококковом оь ¿садясь в 1,5 раза ниже, чем у здоровых лиц. (р<0,05).

Для определения оптимальной хирургической тактик и важное практическое значение имеет дооперацпонная диагностика эхинокок-коза печени и легких (Петровский Б.В. и соавт., 1987; Grabbe Е. et а!., 1981: Dusay J.S. et al., 1988; Morel Ph. et nl., 1988; Meyer V. et al., 1992 и др.). При этом большое значение играют серологические реакции: реакция непрямой гемагглютипацпи (РНГА) и нммунофермент- -иый -анализ (ИФА). Достоверность диагноза эхинококка при их использовании достигала 98% . Отрицательные данные этих исследований, наблюдавшиеся у 2 больных (2%), связаны с гибелью и омелот-ворением одиночных эхинококковых кист.

Из инструментальных методов исследования обзорная рентгенография позволила заподозрить эхинококкоз легких у всех 235 больных с эхчнококкозом легких...

Ведущими повременными .методами выявления эхинококковых кист, их размеров, количества и локализации являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография, позволяющие в сочетании с иммунологическими реакциями в 100% случаев поставить диагноз охинококкоза. (Вишневский A.A. и соавт. 1986; Мовчун A.A. и соавт. 1992; Barbieri М. et al., 1993 и др. .

Варианты локализаций эхинококковых кист печени и легких представлены в таблице 3*.

Варианты локализации кист при СЭПЛ

Таблица 3

Локализация эхинококковых кист ПевНЯ !Г ЛЁГКИХ

Количество больных %

35 58,3

29 48,3

19 31,7

4 6,6

3 5,0

2 3.3

1 1 ^ 1, |

3 5,0

3 5,0

3 5,0

1 1.7

2 3.3

13 21,7

12 20

б 10;0

2 3,3

3 5,0

1 1,7

1 1,7

1 1Д

12 20,0

10 16,0

2 3,3

1 1,7

2 3,3

I. Прапое легкоо и печень

1. Правое легкое и нргзая доля' печени

а) нижняя доля правого легкого я правая доля ргчени

б) средняя доля правого легкого я правая доля печени

в) верхняя доля правого легкого я правая доля печени

г) верхняя, нижняя доля легкого и правая доля печенн •«

д) верхняя, средняя, нижняя доли легкого и правая доля печени

2. Правое легкое и левая доля печени

а) нижняя доля правого легкого я левая доля печени

3. Правое легкое и обе доли печени'

а) верхняя и средине доля правого легкого и • правая доля печени

б) средняя доля правого легкого и правая и левая доля печени

И, Левое легкое и печень

1, Левое легкое и правая доля печени

а) верхняя доля левого легкого к правая доля печени

б) язычковые сегменты левого легкого и правая доля печени

в) нижняя доля левого легаого и правая доля печени

г) верхняя и нижняя доля яевого легкого и правая доля печени

2. Левое легкое и левая доля печени

а) верхняя доля левого легкого и левая доля' печени

Щ. Оба легких и печень

1. Правое, левое и легкое и правая доля печени

а) нижняя доля правого легкого, нижняя доля левого легкого и правея доля печени

б) верхняя доля правого легкого,, нижняя доля левого легкого и правая доля печени

в) нижняя доля правого легкого, верхняя доля левого легкого I» правая доля печени

г) верхняя, нижняя доли правого легкого и верхняя доля левого легкого и правая доля печени

д) верхняя, нижняя доли правого легкого и нижняя доля левого легкого и правая дол« печени

1

1,7 3,3

е) правое, яегое легкие и пропая доля печени о 3,3

2. Правое, левое легкие и девал доля печени 1 1.7

а) праг.ое, л«воё .тсгкке (5 долей) и левая доля

пе«-ски ' 1 1,7

3. Правое, лепое легкие и об* л ('-'¡и печени 1 1.7

а) нижняя доля прллого легкого, нижняя доля ' 1>7

левого легкого а обе доли печени 1

Итого: 00 100%

Анализ различных вариантов локализации эхинококковых кист печени и легких у больных СЭШ1 показал, что наиболее чодто эхинококковом поражаются правое легкое а печень (0,58), а из них чаще наблюдается поражение праього легкого и правой доли печени (0,48). Сочетание эхннококкозл левого легкого и печени отмечено в 2,5 раза реже (0,22). При поражении эхинококкозом обоих легких и печени (0,20), преимущественно также была поражена правая доля печени (0,17).

Полученные результаты подтверждают мнения большинства авторов (Дейнека И.Я., 1968; Аскерхачов P.II., 1976; Петровский Б.В. и со^вт. 1985 и др.) о преимущественном поражении эхинококкозом правого легкого и правой доли печени. Высокая частота поражения эхинококкозом правого легкого и правой доли печени объясняется анатомическими особенностями: большим объемом правого легкого и прпаой доли печени, более широким диаметром правого бронха, правой ветви легочнЬй артерии и правой ветви воротной вены. Такое сочетание эхинококковых кист в легком и печени (0,48) делает оправданной одноэтапную тактику хирургического лечения больных СЗПЛ.

В хирургическом лечении больных охкнококкозом печени и легких обычно применяются чрезплеиральные, абдоминальные и тора-коабдомшшльные доступы. Сравнительный анализ оперативных доступов у больных трех групп показал, что для удаления эхинококковых кист правей доли печени наиболее аффективным является косой разрез в правом подреберий, а левой доли — верхняя срединная ла-паротомия, при поддиафрагмальной локализации эхннококкоза пе-чепн-торакофрениколапиротомия, при эхииококкозе легкого-задне-боковой доступ. Так, у 60 больных первой группы были применены следующие доступы: задне-боковая и боковая торакстомии (0,58), доступ С.П. Федорова (0,46), чрозплевральный доступ (0,33), передне-боковая торакотомия (0,22), верхле-средииная-лапаротомия (0,12), доступ Тон-Тхат-Тунга и его модификация (0,08), Куино (0,02). У 175 больных иторои группы использованы следующие хирургические доступы: доступ С.П. Федорова (0,55), верхне-срединнал лппаро-то««я (0,22), модификация доступа С.П. Федорова (0,05), Кохера

(0,05), доступ Тон-Тхпт-'Гунга и его модификация (0,05), чрезплев-ральный (0,02), Константин« (0,02), Кэра (0,02), Черни (0,01), Куияо (0,01). У 175 больных-третьей группы применялись следующие оперативные доступы: задне-боковая торакотомля (0,58), передне-боко-гоя торлкотомия (0,20), боковая торакотомня (0,10).

Различные методы хирургического лечения эхинококкоза печени и легких представлены в таблице 4.

У 60 больных СЭПЛ произведены 5$ эхинококкэктомий печени и 72 операции на легких (48—односторонних и 12-двусторошшх). У 2 больных СЭПЛ операции на печени в связи с кальцпнозо.м маленьких кист (диаметр 1,5—2,0 см) пе произведены. Были применены следующие методы хирургического лечения: открытая эхинококкэктомпя с ликвидацией остаточной полости печени (0,83) и легкого (0,78), открытая эхинококкэктомпя печени с наружным дренированием (0,12), идеальная эхинококкэктомн.Ч (0,03), закрытая зхшю-хоккэктомия с резекцией органа (0,19).

У 175 больных второй группы с эхинококкозом печени выполнены следующие виды хирургического вмешательства: открытая охи-нококкэктомия печени с ликвидацией остаточной полости (0,84); открытая эхинококкэктомпя с наружным дренированием (0,12), идеальная эхинококкэктомпя (0,01), закрытая эхийококкэктомия с резекцией органа (0,03).

В третьей группе произведено 199 хирургических вмешательств: открытая эхинококкэктомпя легкого с устранением остаточной полости (0,06), закрытая эхинококкэктомпя с краевой резекцией легкого (0,06), закрытая эхинококкэктомпя с резекцией легкого (0,28).

Сравнительный анализ различных методов хирургического лечения у больных трех групп показал, что наиболее частой операцией на печени (0,84—0,88) и на легком (0,66—0,78) была открытая охиио-коккэктомия органа с ликвидацией остаточной полости. Закрытая эхинококкэктомпя с резекцией органа как метод лечения осложненного эхинококкоза легкого (0,19—0,34) производилась чаще, чем ре.-зекция печени (0,01). Как и большинства хирургов (Гнлевич Ю.С. и соавт., 1983; Исламбеков Э.С., Исмпилов А.Д., 1988 и др.), при хирургическом лечении эхинококкоза печени и легких мы стремились к органосохраняющнм операциям с ликвидацией остаточной полос- ' тк органа. При этом использовались различные специальные инструменты для удаления эхинококковой кисты органа и усовершекетво-.. вания для апаразитарнон работы. Для ликвидации остаточной полости органа использовался капитонажио-клевой способ цшшокрилат-ным клёем МК-2, MR-8, а также для антипаразитарной обработки полости органа применялись различные способы: 10% раствор натрия хлорида при температуре 70 С, обработка лучами лазера, нлаз-

менного скальпеля, низкочастотным ультразвуком (0Д4). У 11 больных с эхинококковом печени н легких для ушивания желчных свищей остаточной полости печени и капитонажа полости легкого впервые внедрен в клиническую практику туркменский натуральный шелк. У 17 больных СЭПЛ применена одноэтапная тактика хирургического лечения, а у 43-двух- и многоэтапная тактика, из них у 16 первым этапом было оперативное вмешательство на пбчеин, у 27 больных — на легком.

Таблица 4

Методы хирургического лечения эхинококком-печен« и легких

Метод хирургического лечения 1 группа СЭПЛ, операции 2 группа НЭП 3 группа ИЭЛ

на печени легком к-во % к-во %

К-80 к-во %

1. Эхинококкоэктомня

органа с капитоипжем

полости по Дсльбе 34 58,6 51 70,8 8» 50,Э 113 5С,8

2. Эхинококкоэктомня

органа с ликвидацией

полости шшагикацнон-

нымн швами 14 24,2 4 5,6 31 17,7 12 0,0

3. Эхинококкоэктомня

органа с ликвидацией

полостя г таитоважно-

клеевым способом 1 1,7 1 1,4 4 2,3 7 3,6

4. Эхинококкоэктомня •

органа с тампонадой

сальником на ножке 2 3,4 — • — 22 12,6 — —

б. Эхинококкоэктомня по

A.A. Вишневскому 1 0,5

6. Эхинококкоэктомня

органа и дренирование 12

полости 7 12,1 — — 21 — —

7. Идеальная ахинококко-

эктомия '— — • 2 2,8 2 1,1 — —

8. Удаление кисты с ■ г •

частью органа, краевая , 2,8 2,3 11 5,5

резекция — — 2 4

0. Резекция доли органа — — 11 15,2 2 1Д 51 25,7

10. Резекция органа — — 1 М '— — 4 2,0

Всего 58 100 72 100 176 100 199 100

При двух- и мноэтапной тактике лечения больных СЭПЛ выбор органа для первого «тал4 хирургического вмешательства определялся локализацией, размерами и осложненностью эхинококковых кист.

Многоэтапные операции чаще показаны при локализации кист в левом легком и печени. При одинаковых условиях развития эхинококковых кист печени к легких хирургическое лечение начинали с оперативного вмешательства на легком.

Частота послеоперационных- осложнений больных СОПЛ (0,22) превышало таковую улице ИЭП и ИЭЛ (0,14 и 0,17. соответственно). Так, у 60 больных СЭПЛ были следующие послеоперационные осложнения: экссудативный плеврит (0,1), желчеистечепие (0,03), нагноение раны (0,03), эмпиема -плевры со свищом (0,02), замедленное расправление легкого (0,02), остаточная плевральная полость (0,02).

Летальных исходов у больных эхинококкозом печени и легких но было. Отдаленные результаты хирургического лечения больных эхинококкозом печени и легких изучены у 297 пациентов в сроки от 3-х месяцев до 10 лет. Они оценивались по трехбальной степени как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При хороших результатах пациенты жалоб не предъявляли, а при клииико-инструментальном обс ледовании кист не выявлялось. Результаты считались удовлетворительно, когда больные отмечали значительное улучшение, однако их беспокоили слабость, болезненность в грудной клетке или правом подреберьи. При кдшшко-инструментальном обследовании кист не обнаруживалось. В группу с неудовлетворительными результатами отнесены больные, которым операция не принесла облегчения. При клинико-инструментальном обследовании выявлены рецидивные или резидуальные эхинококковые кисты или остаточная полость органа после операции. Хорошие отдаленные результаты отмечены во всех трех группах с частотой 0,5-4—0,53—0,51 соответственно. Удовлетворительные результаты— с частотой 0,31—0,37— 0,40 соответственно. Неудовлетворительные отдаленные результаты наиболее часто встречались при СЭПЛ, по.сравнению больными с ИЭП и ИЭЛ (0,15—0,1—0,09 соответственно). .

ВЫВОДЫ:

1. Среди больных с эхинококкозом различных органов сочетанное поражение печени и легких встречается в 15% случаев и является наиболее тяжелой формой заболевания. У 60% из них наблюдается эхинококков правого легкого и прпчой доли печени, что позволяет выполнить одномоментную эхинококкэкюмию из чреаплеврального доступа.

2. В диагностике сочетаиных поражений эхинококкозом печени и легких первостепенное значение имеет комплексное обследование, включающее в первую очередь ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и серологические исследования (РНГА', РИФА).

3. Эхинококкоз печени и легких сопровождается значительным угнетением как клеточного, так и гуморального иммунитета, что требует иммуио-корригирующей терапии до операции и по показаниям в нослеоперациоц-

но:.г псролодр.

4. С и.")-ланый доступ и эт.лп:имги. хирургического вмешательства у боль-.к:лх и-ПЛ определяется яочалплшпей и размерами кист, типом телосложения .тлипеита. а тг.хлге характером кяккического течения заболевания. Передке-о-а<<озла ¿.¡-'ляетоя оптимол.члым доступом у лиц астенического и типов телосложения и поражением передних от.;оло11 легго:*» п печскя, Соковая тпранотомия —у люлек нормостеннчес->:ого ги.точ'.-'гк.пмя я Ц'Чыжеписм ;:ару;кчых отделов легкого и печени, л торлкотомяя у лиц астенического а пшерстенцческого типов тглоелп'жор.кгс и поражении задних стдояив легкого и диафрагмальной пог>е]|.\":ост;1 печени. Многоэтапные операции чаще показаны при локализация кле: » .т.ч.ом легком и п'.-чени.

Сухожпгллшй центр дп.чфрагьш является областью прохождения крупных сосудисм-пе^чных стьолов. Во иаоеллние их повреждения френикото-г.глю еледуог пыпо.-шять о реберной ч.»сти диафрагмы гк, ходу мышечных ьолокик. К ципрйльну1!, мслпалыюй и передней частям дкафрагмальной 1т->зерхаос-:и печени, оптпкалмшм доступом является передне-боковая то-ракотомия, к нару/ППой ноперхности — боковая торакстомяя, а к задней части — £1.тдне-0око)^я "урдкотомия в сочетании с френикотомпей.

0. Вьтеоьо^ффектгЕшлм и экономически выгодным способом антипара-зтарной сб;>асот1-:и фиброзной капсулы паразита является 10% раствор натрия хлорида пул температура 70 С. Для ушкшния желчных свищей н ка-патонл/Г-а сстаточаых легочных полостей после эхинококкэктомшг в условиях Туркменистана па.-'более выгодным является использование шовного материала из туркменского натурального шелка.

7. Послеоперационное течение у больных, перенесших одномоментные хирургические гмвшательства на легком и печени мало чем отличаются от изолированной зямнококкэктомии этик органон, а сроки пребывания в стационаре после одномоментны:: эхшюкоккгжтомнй значительно сокращаются по ерлннеиию с многоэтапным хирургическим лечением.

8. Хирургическое лечение больных СЭНЛ позволяет добиться полного вы.чдореи'л-нпя более чем в половине наблюдений, а у каждого третьего па-гшепта в результате оперативного лечения наступает значительное улучшение их состояния. .

1. У лиц с эхинококковом легких обязательным условием является ультразвуковое исследопалие печени, а у-пациентов с эхпнокеккозом печени-ронтгекография легких. Наиболее информативный в диагностике сочетан-ного эхииококкоаа печени н легких является компьютерная томография, поззоляклция выявит» к:;ститшчоии и легких, определить их форму, локализацию, размеры, близость к сосудам, бронхам и желчным путям. Все это позволяет выбрать оптимальный вариант доступа и тактику хирургического лечения.

2. Топографс-пнатоыичеекие и клинические исследовании свидетельствуют о том, что нри сочетание^ локализации эхинококкоза в поддиафрагмальной области печени и пр^пм легком операцией выбора является одномоментная

■ эхикокохкзктомия чрезплеьральным доступом.

3. При подднафрагма-чьной локализации экинокик;соза печени целесообразно лепользопаш.о ,модификации доступов С.П. Федорова г Тон-'Гхат-Туи-гл.

4. Для обработки фиброзной оболочки паразита иаииояе* выр.ч-.пчи.гдм антипаразитврным действием по сравнению с химическими сг/к'О''..?.;;: обладают термический и термохимический wtccoóm {ла:»'р, ул>,тр,.-я<у/^>:д;; обработка, 10% рагтпор хлорида натрия при тсуггер.-.тур:.' 70 С).

5. Для ушивания желчных свищей «сточноИ полы:;: печ-ка и naravro-нажа полости легкого в качестве шовного материала îto.Kfi нь:;'> ¡:гпольао-ван туркменский натуральный с: г ль:, ¡mcioi:;:i¡i хор.,п::;е ф;:.>::ко-.ме>'..;н:-.1;.-virole свойства.

в. Клннико-морфологическио дешне свидсс. t.»?.!, т:о у Ï/'» больных с эхинококковом печени цмеотся con>"rut¡.yni:;:::'t г:ч> обус-

лавливает использование в послеоперацз онно.ч п<»;>;к>/» кримеясчие re л.-., топротектороя и в, частности, экстракта солопк'-вк.-о кор. о:.

f

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОСЛТИШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая тактика при эхинококке ¡е легкого;/Т.-,уг< мдеи 46-й итоговой научной конференции профессорско-г^м чодлп:иел1-с'.:1.го состава Туркменского ордена Дружбы народов госуд.»;я"::;.>»ш'.>го tut кого института, посвященный 116-летею со дня ¡х/жденик В.П. ."клала.~ Ашхабад, 1086.—с.100 (в соавт. с Н.М. Тачмурадочмм,' С.Д. Сах.л :-.у;. vo-вым).

2. О рецидиве эхинококкоза средостегош//Здравоехр..ч<Ч1ие Туркг.гепнс-тана—1987.—№ 7.—с. 44—45 (а сог.вт. с С.А. Дурдкевой, >!,А. Д/кумання-зовой, K.M. Бабаевым).

3. Тактика и хирургическое лечение печеночко-легочного и диуу.сюрон-него эхинококкоза легких//Телисы докладов 48-ой виупио-пр*ки:Чсск--,Л конференции профессорско-преподава'гелг.гкого ccctai:.i Туркменского ордена Дружбы народов государственного медицинского ннетктута, посилп;ои-ной 118-летию со дня рождения В.И. Ленина.— Ашхаопд.—ItSS.—с. НЮ— 101 (в соавт. с С.Д.Сахатмурадовым).

4. Применение циаяокрилатного клея при хирургическом лечении Сольных бронхеэктазнями и эхинококковом дегких/'/Тсзисы лохллдо iV научной -конференции молодых ученых Туркменского ордена Друж"!: ш.ркдон государственного медицинского института.—Лгахаоад.—1S)SS.—о. ВО—S1.,

5. Эхинококкоза легких к его хирургическое лечеь'Л1-//-':;:;)л15с.о>:рднен1а* Туркменистана.—1989,—Л"1 5,—18—21 (в соавт. с Н.М. Тачмурлдоьым, A.A. Аннаевым, А.П. ПагциковъШ, Ч.Н. Назаровым и др.).

й. Фагоцитарная активность лейкоцитов при прнкеиелни Т-актнг.ина у больных с гнойными хирургическими оа0олева!«!Ямн//Ндр.атяпхране1;ие Туркменистана—1990.—Ж 9.— с. 43—45 (в соавт. с С.Д. Дурдмевой, U.C. Ора-каевой). „

7. Эхинококкэктомия легкого у больной хроническим пиэлоасфрнлом при беременности 26 недель//Здравоохр;шение Туркменистана.—1Ü31.—Л'' ].— с. Ai—43 (в соавт. с A.A. Аннаевым).

8. К определению некоторых гуморальных факторов неспецнфнчеокой резистентности организма у болышх с гнойной хирургической инфекцией/ /Тезисы 51-й научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава, посвященные СО-летнему юбилею Туркменского ордена Дружбы народов государственного медшшнекого института.—Ашхабад.у 1991.---с. 201—202 (в соавт. с Н.С. Оракаевой. С.А. Дурдыс-вой).

9. К определению некоторых клеточных факторов иммунитета у Ооль-

ных различной патологией //Материала 52-ой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Туркменского ордена Дружбы народов государственного медицинского института.—Ашгабат.—1992.— с. 63—04 (в соаот. с М.Г. Бостанджяиом, Н.С. Оракаевой, Г. Сарыевой).

10. Оперативные доступы при хирургическом лечении охинококкоза печени //Материалы 53-й научно-практкческой конференции профессорско-' преподавательского состава Туркменского государственного медицинского института.—Ашгабат.— 1093.—с. 236—237 (в соавт. с Д.К. Курбакбердие-г.ым, Т.В. Вслбаевым, С.А. Дур^ыевой, A.A. Анналопыы).

11. Диагностика и Х1!рургич(?ское лечение сочетанного эхикококкоза пе-Чейп и легких //Материалы &4-ой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Туркменского государственного медицинского института.—Ашгабат.—1Ö94.—с, 153 (в со&.,г. с К. К. Курдовым, Ч.Н. Назаровым, Д.К. КурСакбердыевым, Т.В. Велбаевыи).

12. Уход за хирургическими Зольными //Учебное пособие.—Ашгабат.— 1Ö93.— с. 90—92, 97—103, IIS—114 (в соавт. с А.А, Аннаевым).

; 13. Определение некоторых показателей реактивности организма больных с различной патологией //Здравоохранение Туркменистана.—1994.— № б.— с. 22—24 (в соавт, с М.Г. Бостанджяном, С. А. Дурдыевой, Н. С. Оракаевой, и др.).

14. Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза печени и легких //Материалы I симпозиума пульмонологов и аллергологов Туркменистана.— Ашгабат.— с. 40—42.' (в соавт.'с А. А. Аннаевым, Ю. Н. Левашовым, Ч.Н. Назаровым, А. Я. Пансковым, А. Д. Анналовым).

'15. Компьютерная томография в диагностике сочетанного эхинококкоза печени, легких и головного мозга //Здравоохранение Туркменистана.— 1995,—№ 1.-е. 46—48 (в соавт. А.П. Пащнковым, А.Д. Анналовым, А. Ачылдурдыевым).

16. Особенности диагностики и хирургического лечения сочетанного эхинококке .а печени и легких //Материалы 50-й научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Туркменского государственного медицинского института.—Ашгабат__1995.—с. 144—146. (в соавт. с

A.A. Аннаевым),

17. Внешнее дыхание у больных эхинококковом легких //Материалы 55-й научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Туркменского государственного медицинского института.—Ашгабат.— 1895.—с. 158.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Устройство для интраопераци онного вытяжения лопатки при боковых и задних торакотомиях. № 268 от 7.12.81 г. ВНИИП МЗ СССР (в соавт. с Ю.Н. Левашовым).

2. Применение аппарата АЭН-2 «Скалярий» для активной постоянной аспирации плевральной полости у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких и послеоперационном периоде.—1521 от 10.02.86 г. РНЦМИ ТССР (в сооавт. с С.Д. Сахатмурадовым, Ч.Н. Назаровым). •

3. Применение цнанокрилатного клея ЗЙК-2 для закрытия бронхиальных свиЩей после эхинококкэктомки и капитонажно-клеевого способа ликвидации остаточной нолости легкого.— N; 1957 от 10.07.87. г. РНЦМИ ТССР (в соавт, Т.Н. Тачмурадовым). ; '

4. Муфта для укрепления дренажных трубок плевральной полости у больных с эмпиемой плевры.— № 1860 от 30.05.87 г. Р1ЩМИ ТССР (в <сиэт. с Д. К. Курбанбердиевым).

б. Применение устройства для активного дренирования ран олкокп.пно-го применения в лечении больных с эмпиемой плевры и спонтанным пневмотораксом без бронхоальвеолярного свища.— 1858 от 10.03.87 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с С.Д. Сахатмуродовым).

в. Модификация капитонажп при кашиошпкно-клеевом способе ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомин легкого.—1B5U от 07.87 г. РНЦМИ ТССР (а соавт. Т.Н. Тачмуредовым).

• 7. Применение множественного перфорированного подключичного катетера у больных с подкожной эмфиземой__№ 1973 от 27.05.88 г. РНЦМИ

ТССР (в соавт. с С. Д. Сахммурадовым).

8. Применение дополнительного межреберного доступа при одной задпе-боковой торактомной ране для выделения легкого и диагностической дш<ф-рагмотомни- у больных долихоморфным типом телосложения Зч" 201 j от 20.01.89 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с Т.Н. Тачмурадозым, Т.И. Ишанкул/е-выи).

9. Инструмент для подачи натянутой лигатуры.— >& 2100 от 11.10.S9 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. С.Д. Сахатмуродовым).

10. Инструмент для иятраоперационнэго дренирования полостей.— № 2161 от 11.10.89 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с Д. К. Курбанбердиевым).

11. Применение желобоватого зонда для проведения дренажной трубки малого диаметра в плевральную полость.— К; 2204 от 17.11.89 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с K.M. Бабаевым).

12. Применение катетеризпционвой санации трахеобронхиального дерева и постурпльного дренажа у больных после абдоминальных операций в комплексном лечении.— № 2284 от 12.03.90 г. РНЦМИ ТССР (в еосш. с С.Д. Сахатмурадовым).

13. Применение 10"/» раствора натрия хлорида при температуре 70 С для обработки фиброзной капсулы при эхинококкэктомин.— № 2283 от 12,03.00 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с С.М. Ризаевой).

14. Применение Т-активика с целыо повышения некоторых гуморальных факторов неспецифической резистентности организма у больных с .гнойной хирургической инфекцией.-- № 24.88 от 27.03.91 г. РНЦМИ ТССР (а соавт. с С. А. Дурдыевой, Н.С. Оракаевой},

15. Способ определения уровня нормальных антител и комплемента для * контроля эффективности тактивино-терапни у больных с гнойной хирургической инфекцией.— № 2447 от 27.03.91. РНЦМИ ТССР (в соавт. с С.А. Дурдыевой, Н.С. Оракаевой).

16. Способ исследования сосудов диафрагмы сочетанным применением просвечивания диафрагмы для поиска сосудов и их контрастирования.— № 2599 от 7.02.92 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с Д.Р. Назаровым).

17. Устройство для топографо-анатомического исследования сосудов и нервов диафрагмы,—X« 2600 от 7.02.92 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с Д.Р. Назаровым).

18. Модификация инструментов для изучения особенностей операционного доступа к правому легкому и печепн при торакотомии и фреяихото-мии.— № 2601 от 7.02.92 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с Д.Р. Назаровым).

19. Применение красителя для белков с целью стабилизации результатов реакции преципитации в геле по Маячишь-— № 2727 от 16.11.92 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с Н.С. Оракаевой. Р. Назаровым, JI. Чврыевой).

20. Способ оценки динамики состояния иммунологической реактивности организма больных с хирургической патологией при тактивинотерапии.— № 2728 от 16.11,92 г. РНЦМИ ТССР (в соавт. с М.Г. Боетанджяном, С.А. Дурдиевой, Н.С. Оракаевой, Л.К. Чарыевой).

21. Способ прелупреиздепия послеоперационного кровотечения с межребер <.'г,'л артерии путем ее предварительной перевязки при исследовании турк-iiwicKoro гаьлка у экспериментальных животных.— Ns 2703 ст 27.05.S3 г. Научно-информационный издательский центр Академии медицинских наук Туркм«чшгтпеа (НИИЦ АМНТ} (р соавт.' с A.A. Аннаевым, K.V. Вешимо-ьым, А.С". С^ллорым).

22. Сг.осо:"' исследования надежности узлов и нити из туркменского шелка для хирургических оиерг.цш":.—2794 от 27.05.93 г. НИИЦ АМНТ (в соавт, с A.A. Аннаеиым, К.У. Вегаимовым, А-О. Оразовым).

:',3. Применение- экстракта солодкового корня в послеоперационном пс-ряо,ч>; у больных г эчинококкозом печени.— № 279Ö от 2.07.D3 г. НИИЦ АМНТ. (и ссйгт. с A.A. Аннаеиым, Ш.М, Каримовым, Д.К. Курбаноердие-

Применение гибкого световода ОС-150 для поиска и ушивания желчных свищей при эхшюкокюктожпт гглст печени, расположенных в толще органа и поддиафрагмалькой локализации.— № 2800 от 2.07.93 г. НИИЦ АМНТ. (я соавт. с A.A. Аннаевым, Д.К. Курбанбердиевым).

2f>. Модификация доступов С. Федорова и Тон-Тхат-Тунга при хирургическом лечении эхинококкоза печени под диафрагм альной локализации.—

2801 от 2.07.93 г. НИИЦ АМНТ. (в соавт. с. A.A. Аннаевым, Д.К. Кур-баноордкзьым).

20. Мр!'%'. ла'пие натурального туркменского шелка для ушивания желчных свищей полости и в сочетании с клеевым жолчестазом при эхинокок-кэкто.мли печени,— 282?, от 31.01.S4 г. НИПЦ АМНТ. (в соавт. с A.A. Анн&еылм, А.О. Оразовым).

27. Способ ннтраоперационной биопсии печени.— № 2823 от 31.01.94 г. НИИЦ АМНТ. (в соаьт. с A.A. Аннаевым, Д.К. Курбанбердиевым, Х.Т. Тад-жиг-пым).

28. Применение натурального туркменского шелка для капитонажа полости после ЭХИН01СОККЭКТОМИИ легкого и в сочетании цианокрилатным клеем.— & 1839 от 1.07.94 г. НИИЦ АМНТ. (в соавт. с A.A. Аннаевым, Т.В. Ве.чбасным, А.О. Орааовым, М.Я. Сахатовым). i

29. Устройство для удаления эхинококковых кист органа.—К; 2837 от 31.05.94 г. НИИЦ АМНТ. (в соавт. с A.A. Аннаевым, Д.К. Курбанбердиевым, И.А. Аллабердиевым).

30. Инструменты для ахинококкэктомии органа.— № 2836 от 31.05.94 г. НИИЦ АМНТ, (в соавт. с A.A. Аннаевым, Ю.Н. Левашовым).

31. Устройство для апаразитарной работы при эхйнококкэктомии органа.— № 28G7 от 15,02.95 г. НИИЦ АМНТ. (в соавт. с A.A. Аннаевым, Ю.Н. Левашовым, Д.К. Курбанбердиевым). * ч