Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Одно- и двухэтапное лечение инфицированных переломов и ложных суставов длинных костей



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н. Н. ПРИОРОВА

На правах рукописи

Яш Нигам

ОДНО- И ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПЕРЕЛОМОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук 3. И. Уразгильдеев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук О. А. Ушакова; доктор медицинских наук И. Ф. Бялик.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт хирургии им- А. В. Вишневской АМН РФ.

Защита состоится 4 июня 1993 года в_ 13 . часов на заседании специализированного совета К 074.02.01 при Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореферат разослан мая 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

С. С. Родионова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Насмотря на постоянное усовершенствование и улучшение методов лечения переломов трубчатых костей, нередко они принимают осложненное течение. Среди больных с осложненным течением травм конечностей, гнойные осложнения и их последствия составляют значительное число. Так, гнойные осложнения после открытых переломов трубчатых костей наблюдаются от IOp до 51?, а посла операционного лечения закрытых переломов - от 0,5 до 7,1% с развитием остеомиелита от 6,6 до 6155 случаев (Каплан A.B., Маркова О.Н., 1975; Шумада И.В., 1987; Никитин Г.Д. и соав?., 1990).

Процесс консолидации отломков при переломах, осложненных гнойной инфекцией, значительно удлиняется, а часто развиваются н8срадения я ложные суставы. В частности, по данным Каплан А.В, с соавг. (1982) несращения и ложные суставы развиваются при гнойных осложнениях в 7 раз чаще, чем при гладком течении посттравмагического периода. При пост травматических остеомиелитах несросшиеся переломы рашиваются у 32,2% больных, ложные суставы - у 25%, дефекты - у 9,9£ (Грицай Н.П., 1991).

Таком образом, ваасной медицинской и социальной характеристикой насросшихся переломов и ложных суставов, осложненных гнойной инфекцией, является значительное их число, несмотря на широкое изучение этиологии и патогенеза этих осложнений и определенные успехи в шс профилактике и леченая, тяжесть точеная, трудность лечения, длительная нетрудоспособность и янвалиди-зация, исключающие пострадавших на длительное время из общественно-полезной деятельности. Все это делает проблему их восстановительного лечения актуальной и социально-экономически значимой.

Б эгоЗпроблеме до насгояшвго времени остается еще много нврешенниг и спорных как теоретических, так и практических вопросов.

Как известно, больные с данной патологией характеризуются многокомпонентноегыэ повреждений, основными из которых являются наличие гнойного процесса, нарушение целостности кости, дефект мягких тканей. Поэтому при лечении больного с данной патологией клиницисту приходится решать несколько проблем: X) ликвидация нагноительного процесса; 2) восстановление целости кости и мягких тканей; 8) функциональная и социальная реабилитация.

Разногласия касаются в определении этапноеги лечения, очередности оперативных вмешательств, характера и техники костной аутопластики при двузэгапном методе лечения, а также основных принципов и тактики одяоэгапного лечения.

Большинство авторов (Буачидзе О.Ш. с соавт., 1985; Житпиц-кий P.E., 1989) рекомендуют реконсгрукгнвяо-воссгановительные вмешательства до восстановлению целости кости, в частности, костную пластику, остеосинтез, проводить только после стойко! ликвидации нагноительного процесса (через 5 и более месяцев). Такая многоэтапная методика лвчвшя инфицированных насросшихся переломов и лоаных суставов широко распространена за рубежом, в том числе в Индии. Данная методика предусматривает проведение остеопласткческих вмешательств в зоне несросшегося перелома и ложного сустава на 2-ом этапе лечения.

Самым распространенным и наиболее разработанным видом ос-геопластических вмешательств является - костная ауто ластика в сочетании с погружным остеосинтезом или без него. Однако в литературе нет четких указаний на особенности аутопластики в зависимости от характера и локализации патологического процесса,

отсутствуют данные о сравнительной аффективное та различных видов аутопластики, не уточнены показания и противопоказания.

• Применение аппаратов чрескостной фиксации в лечении инфицированных несростихся переломов и ложных суставов шзволяег ликвидировать нагноительный процесс а добиться восстановления целости костя одновременно, т.е. в один этап. Представляет интерес сравнивать результат одно- и двухзгапного метода лечения данной патологии, уточнять показания и противопоказания к использованию этих методов.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является обоснование наиболее эффективных методов лечения инфицированных несросшихся парелоаов и ложных суставов длинных трубчатых костей на основании сравнительной оценки результатов лечения с использованием различных методов. Для осуществления эгоЯ цела поставлены следующие задачи:

1. Изучить клияико-ранггенологическую картину инфицированных несростихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей.

2. Изучить микробиологическую характеристику ран и гнойных очагов..

3. Уточнить показания и тактику одно- и двухзгапного методов лечения больных с инфицированными переломами и ложными суставами длинных костей.

4. Разработать принципы комплексного одноэтайного лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами, сочетающимися гнойной инфекцией.

5. Изучить результаты лечения больных и на основе сравнительного анализа различных методов обосновать ваиболее эффективную лечебную тактику.

Научная новизна. В одной исследовательской работе проведано сравнительное изучение эффективности различных методов лечения двух сравнимых между собой групп больных с переломами и драными суставами длинных косгай, осложненными гнойной инфекцией, по магариалам клиники ДИТО и "Помпой медицинского центра" г.Дели.

Уточнены показания к костной аутопластике при лечении не-сростихся ларе ломов и ложных суставов длинных костей, усовершенствована ее техника и проведено сравнительное изучение эффективности разных видов костной аутопластики.

Разработана методика комплексного одноэтапного лечения инфицированных переломов и ложных суставов с использованием различных аппаратов чрескосгной фиксации и доказаны ее преимущества перед 2-эаапныы лечением данной патологии.

Установлен спектр микрофлоры ран и гнойных очагов и определена ее чувствительность к современным антибиотикам.

Изучена эффективность нового препарата для местного лечения инфицированных ран "Сангвикол", разработанного в лаборатории ММА им.И.М.Сеченова.

Практическая ценность работы. Предложены для практического применения различные методы костной аутопластики в зависимости от характера нвсросшегося перелома.или ложного сустава длинных костей.

Разработан и внедрен в клинике комплексный патогенетически обоснованный одноэгапный метод лечения инфицированных переломов и ложных суставов длинных костей с использованием аппаратов чрескостной фиксации различной конструкции.

Рекомендован для клинического применения при лечении инфицированных ран препарат "Сангвикол", обладающий антимикроб-

ш и стимулирующим регенерацию свойствами.

Показано, что разработанный комплексный одкоэтапный метод является методом выбора при лечении инфицированных передомов и ложных суставов длинных костей.

Основные полотания. выносимые на защиту:

1. Одяозгаяный метод с использованием аппаратов чрескост-ной фиксации при лечении инфицированных перепомов и ложных суставов длинных костей является методом выбора.

2. Экстракортикальная костная аутопластика в сочетании с декортикацией при лечении наинфицированных ложных суставов имеет преимущество перед межфрагмелтарной костной аутопластикой.

8. Патогенетически обоснованный комплексный одноэтапный метод лечения инфицированных переломов и ложных суставов длинных костей позволяет ликвидировать нагноительный процесс и одновременно восстааовлгь целость костных и мягких тканей,что способствует сокрасению сроков и улучшении исходов лечения.

Апробация и внедрение результатов исследования. Осясеяыв положения работы доложены и обсуждены на ежегодной конференции "Всеиндийской ассоциации ортопедов-травматологов" (г.Лохноу, 1992).

По теме диссертационной работы направлены в печать 8 работы. Результаты исследования внедрены в ЩТО.и клиника "Помпош медицинского центра" г.Дели.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяги глав, заключения, выводов. Работа изпона на на страницах машинописи, иллюстрирована 18-ю таблицами, . . рисунками. Библиографический указатель содержит работ , в том числе иностранных.

содереаше работы В работе проанализированы результаты обследования и лечения 90 больных с инфицированными переломами и ложными суставами длинных костей, лечившихся в клиниках ВДТО и г.Делл, в возрасте от Г7 до 60 лег, т.е. в наиболее patíoтосгособном возрасте. Женщин было 21 (23,32), мужчин - 69 (76,1%). Среди больных 73 были с открытыми переломами я их последствиями, 17 - с осложненными последствиями закрытых трави, 10 больных было с последствиями мною с г веяных повреждений.

у 90 больных отмечена 101 локализация повреждений, 96 иг которых осложненные гнойной яв$екцией: в области бедра - 9. . костей голени - 43, плена - 26, костей предплечья - 16.

£сэ больные (43 больных - 45 локализаций), получившие двухэтапное лечение, поступили на первый этап с открытыми инфицированными переломами длинных костей с характерной клинической картиной. 4 больных поступили в септическом состоянии. Среди больных, поступивших на одноэтапное лечение, с открытыми инфицированными переломами было 4 (5 локализаций), с несросшимися переломами и ложными суставами, осложненными хроническим остеомиелитом - 43 (46 локализаций), у 10 больных отмечено налччие погружных металлических фиксаторов, у 7 - аппаратов чрескостной фиксации. Все фиксаторы были нестабильны. Проведенная фисгуло-графия у больных с хроническим остеомиелитом показала проникновение контрастного вещества на область несросшегося перелома и ложного сустава.

При микробиологических исследованиях отделяемого ран, свищей и остеомиелитических очагов, проведенных в аэробных и анаэробных условиях выявлено, что микрофлора гнойных очагов не-сросшихся переломов и ложных суставов была.представлена в 54,4^

граммполояительными кокками (стафилококки - 46,5?, стрептококки - 7,9?,в 14,9? энтеробактериями (энтеробактер - 7,9?, протей -2,6?, клебсиелла - 2,6%, кишечная палочка - 1,82»), в 14,03$ яеферметирующими граммотрицательными палочками (псевдомошды -10,5?, ацинегобакгер - 3,5?), в 16,7$ анаэробными микроорганизмами (анаэробные грамкполояательные кокки (паптококки, пепто-стрвптококки) - 6,1%, бактероиды - 1,83», клостридии - 2,6?, анаэробные граммположителькые неспорогенные палочки (эубактерии и пропиошбактерии) - 6,1?). В 47,4? микрофлора выделена в монокультуре, в 52,6? - в ассоциациях.

Проведенные исследования чувствительности флоры, выделенной из гнойных очагов наших больных, к широко применяемым в настоящее время в клинике антибактериальным препаратам показали, что наиболее эффективными из них являются оксациллин, метициллин, ампициллин, стрептомицин, тобракздин, левомицетин, тетрациклин.норфлоксацин.кляндомицая, лонгацеф, бисепгол - 70? и более штаммов микроорганизмов чувствительна к ним. Далее по эффективности были - гентамицин, линкомиция, эритромицин. Наименее низка чувствительность микроорганизмов к пенициллину (68? устойчивы), пенгрексилу (69? устойчивы).

Микробиологические исследования показали, что в настоящее время нет антибиотика, к когоро-у были бы чувствительны все микроорганизмы из гнойного очага у травматологических больных. Поэтому следует больше обратить внимание на профилактику развития гнойных процессов, а при развившейся гнойно": инфекции назначать комбинации наиболее эффективных антибактериальных препаратов по данным ангибиогикограмм.

Для проведения сравнительного изучения результатов лечения одно- и двухэташшм методом рассмотрены 2 сравнимых меад:/ собой группы больных.

Первую группу составили 43 больных с 45 шгТкцирова нш/.и переломами длинных костей, лечившиеся б клиниках г.Дели (Индия) с использованием двухзгапного метода лечения.

Суть примененного нами двухзгапного ли года лечзлия больных с инфицированными открытыми переломами заключалась в следующем. Первым этапом больным с открытыми инфицированными переломам длинных костей путем вторичной или отсроченной хирургической обработки открытого перелома с удалением нежизнеспособных костных отломков или резекцией инъецированных участков кости, назначения целенаправленной антибактериальной терапии добивались ликвидации нагноительного процесса. Фиксация поврежденного сегмента конечности у всех больных осуществлялась в гипсовой повязке. Был ликвидирован нагноительнык процесс, добиться сращения отломков не удалось. Далее больные в течение 6 месяцев и более наблюдались в амбулаторных условиях с целью уточнения стойкости ликвидации нагноительного процесса, после чего для проведения раконс грукгивно-вос с ганови те льного вмеша 'ельсгва с целью восстановления целости кости больные поступали в клинику на второй этап. Всем 43 больным (45 оперативных вмешательств) проведена костная аутопластика несросшегося перелома или ложного сустава. Нами использованы 3 метода костной аутопластики: у 1 гдупш больных костная аутопластика заключалась в выделении области несросшегося перелома или логного сустава с проведением декортикации. Трансплантат заготавливали с крыла подвздошной кости, укладывали гксгракоргикально на подготовленное лоне, перекрывая линию локного сустава (по РЬет^ег ). Костная аутопластика не сочеталась с ыеталдоостеосангезом. В послеоперационном периоде конечность фиксировалась в гипсовой повязке. Таких реконструктивно-воссгановительных вмешательств проведено 15; у 2 группы обнакалась область перелома или лозного сустава

производилась декортикация, экстракоргикально закладывали костный аугогрансплантаг на подготовленное ложе, перекрывая зону не сращения. Для создания стабильной ¿фиксации костная аутопластика сочеталась с погружным ыеталлоостеосянтеэом. Такие вмешательства нами проведены у 15 больных; 3 группа: межфрагментарная костная аз'гопласгака применена у 15 больных. Она выполнялась при наличии диастаза меаду огломнами. После освежения концов отломков костный аутотрансплантат укладывался меяду отломками, заполняя имеющийся дефект. Подобная костная аутопластика совмешалась погружным осгеосингезом. Таких вмешательств проведено 15.

Таким образом, проведено 45 оперативных вмешательств с костной аутопластикой несросшяхся переломов а ложных суставов длинных костей. Для применения костной аутопластики в каждой группе были свои показания. Костная пластика по РЬегт^ег проводилась при хоротзй адаптации отломков при переломах а тугих ложных суставах. Эксгракоргнкапьная костная аутопластика в сочетании с погружным осгеосингезом (ЭКПСС) проводилась при несросшяхся переломах и ложных суставах с наличием выраженной патологической подвижности. 1'енррагыенгарная костная аутопластика в сочетании с погружным осгеосингезом выполнялась при наличии диасгаза, дефекта между костными отломками.

Результаты лечения больных двухэтапным методом были таковы: положительные результаты, под которыми мы подразумеваем постановление целости кости, отсутствие рецидива нагноительного процесса, восстановление функции конечаости, достигнуты у 35 из 45 больных, что составляет 77,8р.

Следует отметать, что наиболее благоприятные исходы по луча-ш при использовании костной аутопластики по РЬет^Ьег (80^ положительных результатов) и эксгракоргикалькой костной

аугопласгики в сочетании с погружным осгеосингезок (у 85,7$ -полонательные результаты). Эффективность оказалась сравнительно ниже у больных, которым применена мажфрагмангарная костная аутопластика (73,3^ положительных исходов).

Это объясняется, очевидно, тем, что при применения первых двух методик костные отломки плотно соприкасаются друг с другом, декортикация и губчатый аугогрансплаягаг стимулируют ос-теогенвз. А при оперативных вмешательствах с использованием мевфрагменгарной аутопластики, аугогрансплангаг, заполняющий дефект между отломками, на всегда своевременно и полноценно перестраивается.

Традиционная двухэгапная методика лечения, уменьшая в какой-то степени риск рецидива нагноительного процесса, создает множество проблем, связанных с продолжительноегью лечения, длительностью отрыва от общественно-полезной и трудовой деятельности, развитием контрактур суставов, атрофией мышц и нарушением трофики. Учитывая вышесказанное, нам необходимо было обосновать такой метод леченая згой тяжелой категории больных, который исклотал бы многоэтапноеть лечения и в более короткие сроки смог бы решить одновременно несколько задач по лечению и восстановлению функции поврежденной конечности.

Внедрение наружного чрескостного осгеосингеза в травматологии создало возможность восстановления целости кости, мягких тканей и ликвидации нагнои тельного процесса оддаэтапным способом.

Данный метод лечения требует комплексного подхода соответственно характеру гнойного процесса, повреждения как костных, гак и мягких тканей, выявленной микрофлоры гнойного очага, различной реакции микроорганизма на патологический процесс.

Применяемый нами комплекс лечебных меропр:у?гпй включает:

I) радикальную санацию гнойного очага вплоть до сегментарных резекций; 2) создание благоприятных условий для регенерации и восстановления целости кости и мягких тканей; 3) целенаправленную местную и общую антибактериальную профилактику и терапию раневой инфекции;4) повышение защитных функций организма; 5) раннюю реабилитацию больных.

Санация гнойного очага осуществлялась радикальным удалением ост8омиелагичвски измененных участков костной ткани вплоть до проведения обширных сегментарных резекций, иссечением всех свищевых ходов, изъязвляющихся рубцов. Рана зашивалась наглухо с налаживанием оросительно-отсасывающего дренирования. При дефиците мягких тканей рана велась открыто с последующей ранней кож-нон аутопластикой расщепленным лоскутом. В дальнейшем решался вопрос о восстановлении полноценного кокного покрова катодами несвободной кожной аутопластики (стебель Филатова, итальянская пластика, комбинированная кожная пластика).

Создание благоприятных условий для регенерации и восстановления целости кости и мягких тканей осуществлялось проведением моно- или билокального остеосинтеза спицевыми стержневыми или спице-стержневыма аппаратами чрескостной фиксации.

* Антибактериальная терапия (как общая,•гак и местная) носила целенаправленный характер. Для местного лечения инфицированных ран наряду с известными антисептическими препаратами применялось новое лекарственное средство "Сангвикол", состоящее из коллагена и 0,5% саягЕиригрина, обладающее антисептическими, стимулирующими регенерацию и сорбционными свойствами (разработанное в ША им.И.1,5.Сеченова).

Учитывая снижение защитных сил организма и развивающийся почти у всех наших больных иммунодефицит, им назначались иммуно-корректоры, ивфузионно-граясфузпснная терапия, витамины и др.

Реабилитационное лечение освществлялось непрерывно до восстакоЕ-. ления функции поврежденного сегмента.

Вышеописанное комплексное одноэтапное лечение получили 47 больных (51 локализация осложненных: последствий переломов) с несросшимися переломами и ложными суставами, осложненными гнойной инфекцией.

В результате проведенных радикальных секвестрнекрэктомий у 42 больных образовались дефекты кости: до 4 см у 28 больных, с 5 до 8 см - 13 и свыше, 8 см - у I больного. Дефект кости свыше 5 см развился у 14 больных, из них у 9 больных в процессе одноэтапного леченая наряду с ликвидацией нагноительного процесса, восстановления целости кости и мягких тканей, полностью компенсировано укорочение сегмента за счет выращенного путем биолокального осгеосингеза регенерата.

Результаты лечения наших больных одноэтапным методом оказалась следующими: из 51 локализации инфицированных повреждений закончено лечение у 47. Сращение достигнуто у всех больных. В процессе лечения выявлены следующие осложнения: поверхностное нагноение отмечено у 3 (6,450, глубокое нагноение у 2 (4,3%), контрактуры близлежащих сусгавоЕ у 3 (6,4%), укорочение яеком-пенсироваяо у 5 (10,6%). %

Сравнительный анализ результатов лечения больных с инфицированными переломами и ложными суставами длинных костей одно-и двухэтадныы методами показал, что одноэтапный метод лечения данной тяжелой категории больных обладает значительными преиму-• ществами по сравнению с двухэтапным методом по всем показателям: сращение перелома или ложного сустава при одноэтапнсм способе достигнуто у всех больных, при двухэтайном - у 91,1$, глубокое нагноение появилось одинаково при обоих методах, но при одноэтапнсм способе оно не повлияло на исход; нарушения функ-

ции суставов доврезденяой конечности при двухэтапном методе развиваются з два раза чаще по сравнению с одноэгалным соответственно 13,3? и 6,4?. При одноэгапном способе из 14 больных со значительным дефектом кости у 9 удалось полностью компенсировать укорочение, а при двухэтапном метода имеющиеся укорочения не компенсировались. Однсэтапный способ позволяет в 1,9 раза сократить сроки лечения больных, соответственно 26,3 и 49,3 недели.

Таким образом, комплексный одкоэгапяый метод лечения больных с инфицированными переломами и локными суставами является методом выбора, позволяющим одновременно решить несколько задач по лечению больных, а именно, восстановление целости кости и мягких тканей, компенсации укорочения, восстановление функции, сокращение сроков печения и реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Лечение больных с инфицированными переломами и лоаными суставами длинных костей является медицинской и социальной проблемой в связи с ростом тяжелых травматических повреждений, гяезсгью их осяокненного течения, трудностью и длительностью лечения, частыми неблагоприятными исходами.

2. Традиционным двухэтапным методом лечения, предусматривающим на первом этапе ликвидацию нагноительного процесса, на втором - восстановление целости кости, достигнуто сращение у 91,1? больных; у 13,3? - развилась контрактура суставов, у 13,3? - укорочедие сегмента конечности.

3. Анализ результатов лечения инфицированных переломов и локных суставов длинных костей двухэгарным методом лечения показал, что наиболее эффективной при выполнении второго этапа является костная аутопластика, включающая декортикацию, точную

адаптацию отломков, акстракортикальное располскение костного аутотранспдантата в сочетании со стабильным оствосинтезом или без него.

4. Микрофлора гнойных очагов несросшихся переломов и ложных суставов была представлена в 54,4Jí граммположигельяыми кокками, в 14,92 - энгвробактериями, в 14$ - неферменгируицими граммогрицагедьнцмя палочками, в 16,7J! - анаэробами. В 47,4% микрофлора выделена в монокультуре, в 52,6$ - в ассоциациях.

5. Сравнительный анализ результатов лечения одно- и двух-этапными методами показал, что при лечении инфицированных переломов я лоеных суставов длинных костей методом выбора является комплексный одноэтайный метод с использованием спицевых и стержневых аппаратов чрескосгной фиксации.

6. Комплексный одноэгалный метод лечения основывается на следующих принципах: I) радикальная санация гнойного очага;

2) создание благоприятных условии для регенерации и восстановления дефекта тканей; S) целенаправленная местная и общая антибактериальная профилактика и терапия раневой инфекции; 4) повышение защитных функций организма; 5) ранняя реабилитация больных.

7. Применение в клинике комплексного одноэтайного лечения инфицированных переломов и лохных суставов длинных костей позволило достичь сращения у всех больных, сократить сроки лечения в 1,9 раза по сравнению с двухзтайным лечением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1."Одноэтапное лечение несросишхся переломов.лссгних суставов и дефакто: костей,ослэхвенных гнойной инфекцией,с применение* сшщовых и стархив-вых аппаратов чрезкостной фикоацип"/в соаторствэ с З.И.Уразгельдяевым Роскпдайло A.C./

В сборнике докладов Международной конференции "Актуальные вопросы гнойно-септических осложнений опор в о-даяга талън ог о аппарата"г.Таак0Н1 1993г/принята к печати/

2. "Лечение несросшвхся переломов»ложных суставов и дефектов костей, ослогненных гнойной инфекцией,с применением аппаратов чрескэстной фиксации"/в соаторстве о З.И. Уразгшгьдеавш^Р.У.Пячхадза.А.С.Рэскздай-ло/

i сборнике тезисов I Международной конференции "Рани и раненая инфекция' г.Москва 1Э93г/принята к печати/

3. 'V.'vo о.' Xli^ü-.-iv .4;>p^r;;buo in the srert-sent of drlr.yeù v:.ion, non anion, soryeli'-is : "jû ¡.eícot oí lor.£ Ъэш.е.

frcctsdir^c of tir: Л11 Iridic coufercrr е of ort.'-op^c dice i.:.¿ tr::u:-r.-tolOGi" ЮО.'З S'2, Uicl;now,1^2,1-2-20.

4. Purulent Infection c.Slar oateoe .--r, t h е с i s и cinc internal firv ion. J.Clin.Orth.Indin. /Co-outher Curcsclldcv Z./