Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы голени.

Явлиева, Роза Хазбулатовна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы голени.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Явлиева, Роза Хазбулатовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы голени.

На правах рукописи

иио4Г8837

ЯВЛИЕВА Роза Хазбулатовна

ИНФИЦИРОВАННЫЕ НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ ГОЛЕНИ.

14.00.22 - травматология и ортопедия

-8 0КТ

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2009

003478837

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор - Геннадий Михайлович Кавалерский Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор - Иван Юрьевич Клюквин Доктор медицинских наук, профессор - Александр Васильевич Скороглядов

Ведущее учреждение:

ФГУ Центральный Научно-Исследовательский Институт Травматологии и Ортопедии им. H.H. Приорова.

Защита диссертации состоится 2009 г. в /-5 часов

на заседании диссертационного совета Д. 206.040.11 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.)

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проезд, д. 49).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность работы.

Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы костей голени является тяжелым осложнением, трудно поддающимся лечению. Тяжесть патологии обусловлена сочетанием нарушений остеогенеза с воспалительным процессом, с наличием рубцово измененных мягких тканей, вызывающих нарушения микроциркуляции, трофические расстройства и другие процессы, препятствующие консолидации (Кавалерский Г.М., 2005,2006, Мусалатов Х.А., 1999, Петров Н.В., 1993,2007, и др.)

Проблема приобретает особую актуальность в связи с ростом числа открытых переломов, при которых на долю голени приходится до 70%, причем, у более половины пострадавших имеет место тяжелая травма мягких тканей (Каплан A.B., 1988, Клюквин И.Ю., 1998, Корж A.A., 1985, Muller М.Е. et all, 1990, и др.). При данной патологии ложный сустав образуется в Ю-33%% случаев (Губко A.A., 1982, 1990, Кузьменко В.В., 1985, Терновой К.С., 1986, Трубников В.Ф., 1985, и др.).

До настоящего времени остаются до конца не изученными некоторые вопросы патогенеза формирования несращений костей голени, в частности, нарушение периферического кровообращения, как одной из причин отсутствия консолидации. Имеющиеся немногочисленные публикации носят описательный характер без указания путей улучшения локального кровотока (Лаврищева Г.И., 1985, Строков В.Н., 1986, Фишкин В.И., 1981, Чепеленко Г.В., 1986).

Нет также единого мнения о роли воспаления в генезе нарушения остеогенеза. Одни авторы (Крупко И.Л., 1968, Шугаров H.A., 1973, и др.) видят в остеомиелите главную причину возникновения псевдоартроза, другие (Лаврищева Г.И., 1985, Ушакова О.Н., 1973, Петров Н.В., 1993, и др.) считают, что при правильном лечении воспаление лишь замедляет процессы остеогенеза, и консолидация наступает, но в более поздние сроки. И всё же, по мнению Каплана A.B., Кузьменко В.В., именно эта причина лежит в основе образования ложного сустава у 29% больных.

Существующие способы лечения характеризуются многоэтапностъю, продолжительностью и не всегда обеспечивают положительный результат. Так, по данным Трубникова В.Ф.,1985, Шумады И.В., 1985, и др.), неудовлетворительный результат имеет место у 30-54,8%% оперированных больных. Получивший широкое распространение метод внеочагового остеосинтеза при всех своих преимуществах имеет определенные недостатки, к которым, в частности, относится большая масса конструкций, некомфортность для пациентов, необходимостью постоянного ухода, частое воспаление костной и мягких тканей в местах проведения спиц. Различные виды осложнений при использовании данного метода достигают 20-30%% (Девятов A.A., 1990, Каплунов O.A., 2002, Корж A.A., 1985, и др.)

Кроме того, в условиях рубцовой ткани ограничен в своих показаниях (Илизаров ГЛ., 1976, 1979, 1985, Кавалерский Г.М., 2005, Мусалатов Х.А., 1999, Петров Н.В., 1993, и др.).

Поэтому разработка новых методов лечения инфицированных ложных суставов голени, направленных на устранение указанных недостатков, является актуальной проблемой современной травматологии.

Цель настоящего исследования является разработка новых методов комплексного лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов костей голени, направленных на улучшение результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Уточнить вопросы патогенеза образования инфицированных ложных суставов голени и разработать меры их профилактики;

2. Уточнить рабочую классификацию инфицированных ложных суставов, оптимальную для определения показаний к различным методам лечения;

3. Разработать методики оперативного лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени в зависимости от состояния костной и мягких тканей;

4. Разработать комплексную систему стимуляции остеогенеза, профилактики рецидива воспаления и ранней реабилитации;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с анализом ошибок и осложнений.

Научная новизна исследования.

1. Определены значения нарушения локального кровообращения и воспаления в генезе отсутствия консолидации при переломах костей голени с тяжелой травмой мягких тканей;

2. Намечены основные меры профилактики образования инфицированных ложных суставов;

3. Предлагаемая рабочая классификация осложненных ложных суставов, способствует определению показаний к различным видам оперативного лечения;

4. Разработаны патогенетически обоснованные новые и усовершенствованы известные методики операции при различных видах инфицированных ложных суставов голени, направленные на радикальное устранение очага воспаления и одновременное создание оптимальных условий для консолидации отломков;

5. Определены оптимальные сроки и методы восстановительного лечения в послеоперационном периоде у больных с инфицированным ложным суставом голени;

6. Проведен анализ результатов лечения по предлагаемым методикам.

Практическая значимость работы.

1. Выявлены наиболее часто встречающиеся причины нарушения остеогенеза у пострадавших с переломами голени;

2. На основании рабочей классификации определены показания к различным методам оперативного лечения;

3. Определены особенности оперативной тактики в зависимости от вида инфицированных несращений костей голени;

4. Уточнены особенности послеоперационного периода больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами голени;

5. Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить результаты и сократить общие сроки лечения больных с инфицированными ложными суставами голени.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным факторами в генезе формирования несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости являются воспаление и нарушение локального кровообращения, вызванное посттравматическим дефектом мягких тканей;

2. Основными методами профилактики этих осложнений являются ликвидация раневого дефекта методом свободной кожной пластики в остром периоде травматической болезни и восстановление полноценного кожного покрова в ранние сроки лечебного периода;

3. Предлагаемая рабочая классификация инфицированных несращений оптимальна для определения показаний к различным видам оперативного лечения в зависимости от вида патологии;

4. Разработанные оперативные методы лечения направлены на одновременную ликвидацию воспалительного процесса и нормализацию остеогенеза путем несвободной кожной или кожной или кожно-мышечной пластики и создания стабильного остеосинтеза;

5. На основании изучения результатов лечения по предлагаемым методикам ус-

• тановлено, что разработанная комплексная система в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться консолидации со

стойкой ликвидацией воспалительного процесса.

Апробация работы. Основные положения диссертации включены в материалы 6 Всеармейской конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», Москва, 2006 г.; Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Санкт-Петербург, 2006 г.; 1 съезда травматологов-ортопедов республики Кыргызстан, Бишкек, 2006 г.; XI1 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г.;

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 28.11.2008 г.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, положения и выводы.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 54 рисунками. Указатель литературы содержит 231 источник, из них 188 отечественных и 43 иностранных публикаций.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Содержание диссертации.

В период с 2003 по 2008 годы под нашим наблюдением находилось 63 больных обоего пола в возрасте от 22 до 63 лет с последствиями тяжелой открытой

травмы голени, наблюдавшихся в травматологических отделениях городских клинических больниц № 67 и ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы. Женщин было 24, мужчин - 39.

В зависимости от времени, прошедшего после травмы, и клинико-рентгенологической картины выделены две группы больных с недостаточностью остеогенеза. В первую группу вошли 29 (46%) пострадавших с несросшимся инфицированным переломом, во вторую - 34 (54%) больных с инфицированным ложным суставом большеберцовой кости (таблица 1)

Таблица 1.

Распределение больных по виду патологии и возрасту.

Патология Возраст (в годах) Всего

22-30 31-40 41-55 >55 больных

Несросшиеся переломы 4 12 8 5 29

Ложные суставы 7 13 11 3 34

Итого: 11 25 19 8 63

Как видно из данной таблицы 1, несросшиеся переломы и ложные суставы большеберцовой кости наиболее часто имеет место в молодом и в среднем возрасте от 22 до 55 лет - 55 (87,3%) больных, т.е. у пострадавших наиболее активного, трудоспособного возраста.

Особенностью клиники наших больных, имеющее важное значение для определения дальнейшей тактики лечения, является состояние мягких тканей. При этом обращается внимание на наличие и величину прямого (раны, язвы) и косвенного дефекта мягких тканей (рубцовый массив). Мы приравниваем рубцы к дефекту мягких тканей лишь в тех случаях, когда они располагаются на передней поверхности голени, т.е. непосредственно на кости. Известно, что рубцовая ткань бедна сосудами и не способна обеспечить адекватное кровоснабжение зоны перелома. Основное значение при этом имеет наличие свищей и размер дефекта (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от состояния мягких тканей и костной патологии.

Дефект Костная патология

мягких Ложный сустав Всего

тканей Несращение Фиброзный Фиброзно- больных

(в кв. см.) синовиальныи

Свищи

(без дефекта) 2 1 2 5

До 12 20 12 2 34

12-30 7 8 9 24

Итого: 29 21 13 63

При рассмотрении таблицы 2 обращает на себя внимание относительно небольшое количество больных (7,9%) без дефекта мягких тканей, имеющих единичные свищи. Такие больные в кожно-пласгических операциях не нуждались. В остальных случаях (92,1%) была необходимость в различных видах кожной пластики.

Рентгенологическая картона характеризует вид костной патологии (несращение, вид ложного сустава) и положением отломков.

При тугом, фиброзном, ложном суставе большеберцовой кости имеются все рентгенологические признаки этой сложной патологии в виде четко определяемой линии перелома, склероза концов отломков, закрытие костномозговых каналов. При истинном, фиброзно-синовиальном, ложном суставе к указанным выше рентгенологическим признакам присоединяются сглаженность концов костных отломков, более широкая щель между отломками. В сомнительных случаях для определения вида ложного сустава используется компьютерная томография.

Всем больным перед операцией проводились общепринятые лабораторные методы обследования, ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки.

В патогенезе несостоятельности остеогенеза большое значение имеет нарушение кровообращения пораженного сегмента, вызванное тяжелой травмой мягких тканей, и воспаление, как осложнение течения травматической болезни.

С целью доказательства роли периферического гемодинамики у пострадавших с открытыми и инфицированными несросшимися переломами голени, отягощенными тяжелой травмой мягких тканей, у 9 больных произведена серийная ангиография. При этом у 98% обследованных больных обнаружено нарушение целостности артерий и вен, резкое обеднение сосудистой сети зоны перелома, замедление артериального кровотока, изменение капиллярной фазы с признаками венозного застоя.

Аналогичные исследования, проведенные у больных с инфицированным ложным суставом голени в хронической стадии болезни, показало постепенное усугубление кровообращения пораженного сегмента, а не компенсации его. По данным ангиографии к вышеперечисленным признакам сосудистой недостаточности присоединяются окклюзии части магистральных артерий и сопровождающих их вен, окклюзии глубоких вен на уровне ложного сустава и проксимально от него. Сохранившиеся сосуды имеют извитой характер с сужением их просвета. Мы считаем, что именно нарушение локального кровотока послужили основной причиной отсутствия остеогенеза при открытых переломах голени с тяжелой травмой мягких тканей.

Нагноение не является непосредственной причиной, препятствующей остео-генезу. Однако, воспалительный процесс, не обеспечивая, как правило, стабильность фиксации и не позволяя применить оптимальные методы лечения, косвенно служит причиной возникновения ложного сустава. Для подтверждения этой концепции были проведены исследования на группе больных, включающей 12 пострадавших с открытыми переломами голени. При этом установлено, что для профилактики воспаления важное значение придаётся ликвидации раневой поверхности уже при первичном поступлении. Применение с этой целью различные виды пластики местными тканями (встречные треугольные лоскуты, «мостовид-ная» и комбинированная пластика) или наложение швов с натяжением в остром периоде не должны иметь места из-за нарушения в зоне ушиба тканей процессов микроциркуляции, коллоидно-осмотического равновесия и т.д., которые вызыва-

ют состояние функционального стресса. Любые манипуляции в этих условиях в зоне поражения ухудшают жизнеспособность тканей.

По нашему мнению, лучшим способом ликвидации дефекта мягких тканей в остром периоде травматической болезни является свободная кожная пластика расщепленным перфорированным аутотрансплантатом, толщиной 0,4-0,5 мм, взятым, как правило, с передненаружной поверхности интактного бедра.

Методом выбора фиксации отломков в этом периоде является внеочаговый остеосинтез. В последующем, учитывая определенные недостатки аппаратов, у части больных будет произведена замена метода фиксации.

. Свободная кожная пластика является вынужденной мерой. Она не улучшает периферическое кровообращение. Образующаяся при этом рубцовая ткань часто изъязвляется, вызывает боли. Поэтому необходимо уже на раннем этапе травматической болезни планировать меры, направленные на устранение предпосылок несращения.

В настоящее время лучшим методом, отвечающим этим требованиям, является несвободная кожная пластика, осуществленная в ранние, через 2-3 недели после травмы, сроки, не дожидаясь часто невозможной консолидации.

Прямыми (ангиография) и непрямыми (реовазография, допплерография) методами исследований доказано, что лоскуты на питающей ножке несут в себе сосуды, которые постепенно развиваются, широко анастамозируют с сосудами окружающих тканей, улучшая кровоснабжение зоны перелома, нормализуя тем самым процессы остеогенеза.

Тактика лечения больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами определяется индивидуально и основывается, в основном, на клинико-рентгенологических данных.

Операция начинается с устранения очага воспаления путем иссечения руб-цово-измененных тканей, радикальной некро-, секвестрэктомии. Важным фактором является ликвидация постостеомиелитической полости. С этой целью наиболее перспективным следует считать такие препараты, как коллапан (24 больных), хронос (22 больных) и литАр (10 больных). Эти материалы обладают антибакте-

риальными, остеоиндуктивными свойствами и способностью постепенно замещаться собственной костной тканью.

У 7 больных с поражением лишь кортикального слоя костной пластики не потребовалось.

Для фиксации отломков у больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами большеберцовой кости нами использованы два метода: 1. Внеочаговый остеосинтез (12 больных - 9,1%) и 2. Погружной открытый внутрикостный остеосинтез штифтом иТЫ с блокированием (51 больной -80,9%).

После ликвидации очага воспаления оперативная тактика двоякая:

1. При планировании фиксации отломков методом внеочагового остеосинте-за производятся необходимые кожно-пластические операции, а затем накладывается аппарат;

2. При планировании фиксации отломков штифтом и ТЫ кожно-пласти-ческие операции осуществляются после остеосинтеза, т.е. штифт проводится открытым методом.

Внеочаговый остеосинтез носит ограниченный характер и показан при не-сросшихся переломах (5 больных) и ложных суставах (7 больных), имеющих ос-кольчатый характер, при которых добиться стабильной фиксации отломков штифтованием не представлялось возможным.

Стержни (спицы) желательно проводить через неизмененные ткани.

Метод внеочагового остеосинтеза, используемый при первичном поступлении у пострадавших с открытым переломом голени, при всех своих достоинствах обладает рядом существенных, на наш взгляд, недостатков. К ним, в частности, относятся большая масса конструкций и некомфортность для пациентов, необходимость постоянного ухода, возникновение в 20-30%% случаев различного рода осложнений. Кроме того, в условиях рубцовой ткани внеочаговый остеосинтез ограничен в своем применении.

Мы считаем, что назрела необходимость применения остеосинтеза, обеспечивающего стабильную фиксацию и в тоже время отличающегося малой инва-

зивностыо, что особенно важно при операциях в патологически измененных тканях, и лишенного недостатком аппаратной фиксации. Всем этим требованиям отвечает метод внутрикостного остеосинтеза штифтом UTN (Unreamed tibial nail) системы АО с блокированием без рассверливания костномозгового канала, позволяющий избежать дополнительной иммобилизации и осуществить функциональное раннее лечение. Стабильность фиксации достигается путем дистального и проксимального блокирования. Для этого через отверстия на концах стержня вводятся по 2-3 винта, которые фиксируют штифт к кости. Причем, одно из отверстий в проксимальной части имеет овальную форму. В настоящее время выпускаются стержни, длиной от 240 до 420 мм и диаметром от 8 до 15 мм. Размер штифта UTN определяется по клинико-рентгенологическим данным.

Длина штифта определяется путем измерения расстояния от проксимального края бугристости большеберцовой кости, пальпируя его спереди под собственной связкой надколенника, до суставной щели голеностопного сустава. Из полученной величины вычитают 1 см для исключения проникновения штифта в голеностопный сустав.

Подбор диаметра штифта проводится по предоперационной рентгенограмме в боковой проекции, сделанной с высоты одного метра. Измеряется ширина костномозгового канала на уровне средней трети, соответствующей самой узкой его части.

Наличие рубцового процесса в зоне патологии обуславливают, во-первых, опасность развития воспалительных осложнений и, во-вторых, при спаянных с костью рубцах необходимость одновременного с остеосинтезом кожно-пластического восстановления полноценного кожного покрова.

Сама операции проводится под спинномозговой анестезией на ортопедическом операционном столе. При необходимости осуществляется репозиция, и положение отломков контролируется электронно-оптическим преобразователем рентгеновского изображения (ЭОП).

Техника основного этапа операции следующая.

При согнутой под прямым углом голени в коленном суставе продольным разрезом до кости, длиной 4-5 см, на передневнутренней поверхности в верхней трети голени, медиальнее связки надколенника, обнажается место введения штифта. С помощью шила осторожно, чтобы не пенетрировать заднюю стенку большеберцовой кости, вскрывается костномозговой канал.

При несросшихся переломах (срок после травмы в пределах 5-10 месяцев) с по мощью специальной рукоятки и направляющей головки вводится штифт. После прохождения линии излома положение штифта контролируется с помощью ЭОП-а и при удовлетворительном стоянии отломков и правильном положение фиксатора штифт проводится до нужного уровня.

При вмешательствах по поводу ложного сустава перед введением стержня производится ликвидация замыкательных пластин на костномозговых каналах обоих концов отломков с помощью шила или ручного сверла.

При фиброзно-синовиальных ложных суставах (13 больных) помимо ликвидации замыкательных пластин дополнительно производилась экстрамедуллярная аутопластика типа костно-надкостничной декортикации. Для этого в области ложного сустава острым долотом отделяют надкостницу вместе с кортикальным слоем. Образованные костные пластинки на проксимальном и дистальном концах отломков частично укладываются на своё место, перекрывая зону ложного сустава, что способствует остеогегнезу.

Следующим этапом операции осуществляется дистальная и проксимальная блокировка стержня с помощью 2-3 винтов. Блокировочные винты вводятся с медиальной поверхности голени.

Первоначально производится дистальная блокировка. Поскольку существующие способы проведения блокировочных винтов на этом уровне несовершенны, мы использовали, так называемый, метод «свободной руки». Сущность метода заключается в том, что места введения винтов определяются и маркируются под контролем ЭОП-а.

С целью увеличения стабильности мы в ряде случаев блокирование осуществляли введением 3-х винтов, проведенных в различных плоскостях.

Положение винтов контролируется ЭОП-ом или рентгенографией. Все раны ушиваются наглухо, с оставлением дренажей. Гипсовая иммобилизация не производится.

Следующим этапом операции является восстановление полноценного кожного покрова различными методами кожной пластики, Вид кожной пластики зависит от величины дефекта мягких тканей. В нашей работе использованы следующие виды ликвидации ран:

1. Первичный шов после мобилизации краев раны при ширине дефекта до 2 см - 4 больных;

2. Пластика встречными треугольными лоскутами по Лимбергу при ширине дефекта 2-3 см - 3 больных;

3. «Мостовидная» пластика при ширине дефекта 3-5 см - 3 больных;

4. Комбинированная кожная пластика при ширине дефекта 6-12 см - 53 больных.

Первые два вида кожной пластики известны и не нуждаются в дополнительном описании.

При «мостовидной» пластики дефект мягких тканей ликвидируется путем перемещения выкроенного рядом в здоровых тканях кожно-подкожно-жирового лоскута без отсечения питающей ножки. «Материнское ложе», как правило, ушивается наглухо после мобилизации краев.

При выполнении комбинированной кожной пластики на одной из боковых поверхностей голени в близи дефекта, выкраивается лоскут кожи с подкожно-жировой клетчаткой необходимых размеров на проксимальной питающей ножке (рис. 1). Соотношение длины и ширины лоскута должно

А. В.

Рис. 1. Схема комбинированной кожной пластики А - до пластик; В - после пластики 1- дефект мягких тканей; 2 - выкроенный лоскут;

3 - свободный трансплантат.

быть, как 2:1. Изменение этого соотношения может быть лишь за счёт увеличения ширины лоскута, но не его длины. В последнем случае страдает кровоснабжение лоскута, что может привести к некрозу дистальной его части.

Выкроенный лоскут перемещается на дефект мягких тканей и фиксируется по краям раны швами без натяжения, что важно для профилактики ишемических расстройств в нём. "Материнское ложе" закрывается свободным расщепленным (толщина 0,4-0,5 мм), перфорированным аутотрансплантатом, взятым с наружной поверхности интактного бедра.

Все раны ушиваются наглухо. Гипсовая иммобилизация не производится.

Первая перевязка производится на следующий день. В последующем при благоприятном течении - через 1-2 суток. Основное внимание при перевязках уделяется определению признаков острого расстройства кровообращения в перемещенном лоскуте, которые могут быть в виде синюшности края или всего лоскута. В этих случаях проводится специфическая сосудистая терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в очаге поражения.

Обязательным компонентом послеоперационного лечения является антибио-тикотерапия под контролем чувствительности микрофлоры.

Строгий постельный режим необходим в течение 10-12 суток для создания благоприятных условий адаптации перемещенного лоскута, а затем - ходят на

костылях, частично нагружая оперированную конечность. Через 3-4 недели им разрешалась полная нагрузка.

Анализируя данный раздел, мы считаем, что методом выбора фиксации отломков является внутрикостный остеосинтез штифтом и ТЫ с блокированием, который характеризуется малой инвазивностью и стабильной фиксацией. Преимуществами данного метода по сравнению с внеочаговым остеосинтезом являются снижение до минимума количества осложнений, отсутствие необходимости в последующих перевязках, исключение дискомфортности для больных.

Принимая во внимание наличие в анамнезе у наших больных хронического воспалительного процесса, производить повторные оперативные вмешательства типа динамизации, без строгой необходимости мы считаем нецелесообразно. Основным показанием к операции динамизации является не эффективность указанных консервативных методов стимуляции остеогенеза, заключающаяся в отсутствии через 6-8 недель после операции рентгенологических выраженных признаков консолидации. Данная операция произведена у 8 человек (12,6% от общего количества больных) с фиброзно-синовиальным типом ложного сустава.

Оценка результатов лечения производилась по шкале Ыеег-Огап^ат-БЬеНоп. Данная 100-балльная шкала позволяет охарактеризовать исход лечения по наиболее важным, на наш взгляд, параметрам - наличие или отсутствие болевого синдрома, полное или частичное восстановление анатомии сегмента и функции конечности. Для большей наглядности исход оценивался по 3-х балльной системе - хороший (сумма баллов по шкале 80-100), удовлетворительный (сумма баллов 60-79) и неудовлетворительный (сумма баллов менее 60).

Клинико-рентгенологический анализ нашего материала позволил охарактеризовать каждый критерий результата лечения следующим образом:

При хорошем результате больные вели активный образ жизни, передвигались без дополнительной опоры при отсутствии болевого синдрома. Имело место полное восстановление движений в коленном и голеностопном суставах или определялось незначительное ограничение движений, не влияющее на функцию ко-

нечности. Рентгенологически отмечалась консолидация отломков с ликвидацией основной патологии.

При удовлетворительном исходе опорность конечности сохранена. Однако отмечаются периодически возникающие боли после длительной нагрузки. При клиническом обследовании ось конечности сохранена, может быть укорочение до 1 см. Рентгенологически отмечается консолидация с небольшой деформацией в зоне костной патологии.

При неудовлетворительном результате больные предъявляли жалобы на постоянные боли в области патологии. Конечность неопорна, больные передвигались с помощью костылей. Клинически может быть укорочение более 1,5 см и тугоподвижность в голеностопном суставе. Рентгенологически отмечается отсутствие сращение отломков.

Ближайшие результаты в сроки от 8-и до 12-ти месяцев после окончания лечения изучены у всех больных.

Хороший ближайший результат отмечен у 42 (66,6% случаев), удовлетворительный - у 17 (27,1% случаев), неудовлетворительный - у 4 больных (6,3% случаев). Плохой исход связан с рецидивом воспалительного процесса, потребовавшего повторного оперативного вмешательства.

Таким образом, в ближайшем периоде после операции консолидация различной степени выраженности имело место у всех пациентов, а воспалительный процесс был ликвидирован у 93,7% больных.

Отдаленный результат в сроки от 2-х до 9-ти лет после окончания лечения изучен у 48-и пострадавших (76,2%). При этом положительный (хороший и удовлетворительный) результаты лечения отмечен у 43 больных (93,8% случаев изученных отдаленных результатов).

Неудовлетворительный результат лечения отмечен у 3-х больных (6,2% случаев изученных отдаленных результатов). Двое из них с рецидивом воспалительного процесса отказались от предложенных кожно-пластических операций, а паллиативная операция (только секвестрэктомия) оказалась неэффективной и у одного больного при оперативном вмешательстве произведена радикальная сек-

вестрэктомия по типу резекции, что обусловило укорочение конечности на 4,5 см.

Таким образом, использование предложенных методик лечения направленных на одновременное ликвидацию очага воспаления, восстановление полноценного кожного покрова с устранением сосудистой недостаточности и стабильную фиксацию отломков, позволило у 93,8% больных получить положительный результат. Данное обстоятельство позволяет нам рекомендовать предлагаемые методы лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени к использованию в медицинской практике специализированных отделений.

Выводы.

1. Основными факторами в генезе формирования инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов большеберцовой кости являются нарушение локального кровообращения, вызванное посттравматическим дефектом мягких тканей. Воспаление играет косвенную роль, главным образом, из-за невозможности применить оптимальных методов лечения;

2. Профилактика воспаления при тяжелых открытых переломах голени в остром периоде травматической болезни достигается ликвидацией раневого дефекта свободной кожной пластикой;

3. Улучшение локального кровотока достигается восстановлением полноценного кожного покрова несвободной кожной пластикой в ранние сроки лечебного периода;

4. Предлагаемая рабочая классификация инфицированных ложных суставов голени оптимальна для определения показаний к различным видам оперативного лечения в зависимости от типа патологии;

5. Методом выбора фиксации отломков является открытый внутрикостный ос-теосинтез штифтом иТЫ с блокированием, который производится одновременно с несвободной кожной пластикой. Внеочаговый остеосинтез ограничен в своих показаниях и может быть использован при оскольчатом характере не-

сращения или при невозможности радикально ликвидировать очаг воспаления.

6. При инфицированном фиброзно-синовиальном ложном суставе операция дополняется декортикацией зоны патологии, а при наличии костной полости -пластика биополимерными композициями типа коллапана, литАра, хроноса;

7. Стабильная фиксация отломков позволяет осуществить раннее функциональное лечение, что в сочетании с медикаментозной стимуляцией остеогенеза создает оптимальные условия для консолидации;

8. Предлагаемые методики способствуют сокращению общих сроков лечения и позволили у 93,8% больных получить положительный результат.

Практические рекомендации.

1. Профилактика воспалительных осложнений при тяжелых открытых переломах голени является свободная кожная пластика дефекта в остром периоде травматической болезни;

2. Дефект мягких тканей голени обуславливает нарушение кровообращения зоны несращения, что затрудняет процессы остеогенеза. Нормализация кровотока зоны патологии и радикальная ликвидация очага воспаления достигается с помощью различных (в зависимости от величины дефекта) методов несвободной кожной пластики;

3. Методом выбора фиксации отломков является открытый внутрикостный остеосинтез штифтом 1ГШ с блокированием, который производится одновременно с несвободной кожной пластикой;

4. При фиброзно-синовиальном ложном суставе с целью стимуляции консолидации используется методика декортикации зоны патологии;

5. Раннее функциональное лечение в сочетании с медикаментозной стимуляцией остеогенеза (глюконат кальция, миакальцик, остеогенон по схеме) при стабильном остеосинтезе создают оптимальные условия для консолидации отломков с получением положительного результата у 93,8% больных;

6. Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить исход и сократить общие сроки лечения больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами голени.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Катунян П.И., Смирнов А.Е., Явлиева Р.Х. Профилактика осложнений при тяжелых открытых переломах голени. //Труды VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», М., 2006 г., с. 135;

2.Амирханов И.М., Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Явлиева Р.Х. Новый метод лечения ложных суставов голени, осложненных рубцовым процессом (тезисы). //Труды VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», М., 2006 г., с. 65;

3.Кавалерский Г.М., Петров Н.В, Явлиева Р.Х. Оперативные методы лечения посттравматических инфицированных дефектов костной и мягких тканей голени. //Труды 1 съезд травматологов-ортопедов республики Кыргызтан «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Бишкек, 2006 г.,

с. 48;

4. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Явлиева Р.Х., Елизаров П.М. Костнаяпластика инфицированных дефектов большеберцовом кости. //Сборник трудов Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Санкт-Петербург, 2006 г., с. 61;

5. Петров Н.В., Явлиева Р.Х., Елизаров П.М., Смирнов А.Е. К вопросу об особенностях лечения открытых перелома голени с дефектом мягких тканей. //Сборник трудов Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Санкт-Петербург, 2006 г., с. 72;

6. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Смирнов А.Е., Явлиева Р.Х. Осложнения при открытых переломах голени с дефектом мягких тканей и их профилактика. //Труды 1 съезд травматологов-ортопедов республики Кыргызтан «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». Бишкек, 2006 г., с. 63;

7. Явлиева Р.Х., Г.М.Кавалерский, Н.В.Петров, А.З. Арсомаков. Лечение инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени. //Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2007, № 3, с. 4851;

8. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Явлиева Р.Х., Бровкин C.B. Причины и профилактика гнойных осложнений при открытых переломах костей го

лени. //Труды XI1 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г., с. 72

9. Кавалерский Г.М. Петров Н.В., Явлиева Р.Х. Патогенез и особенности лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени. //Труды XI1 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г., с. 74;

10. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин C.B., Явлиева Р.Х. Лечение инфицированных несращений костей голени. //Ж. «Врач», 2008, № 5, с. 38-40;

11. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Бровкин C.B., Явлиева Р.Х. Особенности лечения инфицированных ложных суставов большеберцовой кости, осложненных дефектом мягких тканей. //Ж. «Медицинская помощь», 2008 г., № 3, с. 16-19;

12. Петров Н.В., Кавалерский Г.М., Явлиева Р.Х., Бровкин C.B., Калашник А.Д., Семенов А.Ю. Двухэтапное лечение открытых переломов голени с дефектом мягких тканей.//Труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, М., 2008, с. 97-98;

13. Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Явлиева Р.Х., Бровкин.С.В., Калашник А.Д., Семенов А.Ю. Особенности лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов голени с дефектом мягких тканей. //Трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75 летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, М., 2008, с. 99.

ММЛ пм.И.М.Сеченова Подписано в печать

Тираж ¡00 экземпляров

Оглавление диссертации Явлиева, Роза Хазбулатовна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика собственного клинического материала

2.1 Статистические данные.

2.2 Клинико-рентгено-лабораторные аспекты.

2.3 Изучение периферического кровообращения.

Глава 3. Патогенез, профилактика и рабочая классификация.

Глава 4. Особенности оперативного лечения и послеоперационное ведение больных.

4.1 Предоперационная подготовка и планирование.

4.2 Хирургическое лечение очага воспаления.

4.3 Методы остеосинтез.

4.4 Ликвидация костной полости.

4.5 Ликвидация дефекта мягких тканей.

4.6 Ближайший послеоперационный период.

Глава 5. Результаты лечения.

5.1 Оценка результатов лечения.

5.2 Ближайшие результаты.

5.3 Отдаленные результаты с оценкой периферического кровообраще -ния.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Явлиева, Роза Хазбулатовна, автореферат

Актуальность работы.

Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы костей голени является тяжелым осложнением, трудно поддающимся лечению. Тяжесть патологии обусловлена сочетанием нарушений остеогепеза с воспалительным процессом, с наличием рубцово-измененных мягких тканей, вызывающих нарушения микроциркуляции, трофические расстройства и другие процессы, препятствующие консолидации (83, 84, 85, 86, 130, 143, 144, 145).

Проблема приобретает особую актуальность в связи с ростом числа открытых переломов, при которых на долю голени приходится до 70%, причем, у более половины пострадавших имеет место тяжелая травма мягких тканей (91, 96, 97, 117, 213). При данной патологии ложный сустав образуется в Ю-33%% случаев (61, 107, 145, 165, 168 и др.).

Нет также единого мнения о роли воспаления в генезе нарушения остеогенеза. Одни авторы (103, 182 и др.) видят в остеомиелите главную причину возникновения псевдоартроза, другие (91, 109, 171 и др.) считают, что при правильном лечении воспаление лишь замедляет процессы остеогенеза, и консолидация наступает, но в более поздние сроки. И всё же, по мнению Каплана A.B., Кузьменко В.В., именно эта причина лежит в основе образования ложного сустава у 29% больных.

Существующие способы лечения характеризуются многоэтаппо-стыо, продолжительностью и не всегда обеспечивают положительный результат. Так, по данным Трубникова В.Ф. (168), Шумады И.В. (183) и др., неудовлетворительный результат имеет место у 30-54,8%% оперированных больных. Получивший широкое распространение метод вне-очагового остеосинтеза при всех своих преимуществах имеет определенные недостатки, к которым, в частности, относится большая масса конструкций и некомфортность для пациентов, необходимостью постоянного ухода, частое воспаление костной и мягких тканей в местах проведения спиц. Различные виды осложнений при использовании данного метода достигают 20-30%% (66, 92, 107, и др.). Кроме того, в условиях рубцовой ткани ограничен в своих показаниях (79, 80, 81, 83, 84, 145).

Задачи исследования:

4. Разработать комплексную систему стимуляции остеогенеза, профилактики рецидива воспаления и ранней реабилитации; ,

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения с анализом ошибок и осложнений.

Научная новизна исследования.

1. Определены значения нарушения локального кровообращения и воспаления в генезе отсутствия консолидации при переломах косгей голени с тяжелой травмой мягких тканей;

2. Намечены основные меры профилактики образования инфицированных ложных суставов;

4. Разработаны патогенетически обоснованные новые и усовершенствованы известные методики операции при несросшихся переломах и различных видов инфицированных ложных суставов голени, направленные на радикальное устранение очага воспаления и одновременное создание оптимальных условий для консолидации отломков;

6. Проведен анализ результатов лечения по предлагаемым методикам.

Практическая значимость работы.

1. Выявлены наиболее часто встречающиеся причины нарушения ос-теогенеза у пострадавших с переломами голени;

2. На основании рабочей классификации определены показания к различным методам оперативного лечения;

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основным факторами в генезе формирования несросшихся переломов и ложных суставов болыпеберцовой кости являются воспаление и нарушение локального кровообращения, вызванное посгтравмати-чсским дефектом мягких тканей;

3. Предлагаемая рабочая классификация инфицированных песращений оптимальна для определения показаний к различным видам оперативного лечения в зависимости от вида патологии;

4. Разработанные оперативные методы лечения направлены на одновременную ликвидацию воспалительного процесса и нормализацию остеогенеза путем несвободной кожной или кожной или кожио-мышечной пластики и создания стабильного остеосинтеза;

5. На основании изучения результатов лечения по предлагаемым методикам установлено, что разработанная комплексная система в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться консолидации со стойкой ликвидацией воспалительного процесса.

Внедрение в практику.

Разработанные и усовершенствованные в работе методики внедрены в травматологические отделения ГКБ № 67 и ГКБ им. С.П.Боткина.

Публикации.

Апробация работы.

Основные положения диссертации включены в материалы 6 Всеармейской конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», Москва, 2006 г.; Всероссийской научной конференции «Новые технологии в ВПХ и хирургии повреждений», Санкт-Петербург, 2006 г.; 1 съезда травматологов-ортопедов республики Кыргызтан, Бишкек, 2006 г.; XI1 российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007 г.; Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, Москва, 2008 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Инфицированные несросшиеся переломы и ложные суставы голени."

Выводы.

1. Основными факторами в генезе формирования инфицированных не-сросшихся переломов и ложных суставов болынеберцовой кости являются нарушение локального кровообращения, вызванное посттравматическим дефектом мягких тканей. Воспаление играет косвенную роль, главным образом, из-за невозможности применить оптимальных методов лечения;

4. Предлагаемая рабочая классификация инфицированных ложных суставов голени пригодна для определения показаний к различным видам оперативного лечения в зависимости от типа патологии;

5. Методом выбора фиксации отломков является закрытый внутрикосг-ный остеосинтез штифтом иТМ с блокированием, который производится одновременно с несвободной кожной пластикой. Внеочаговый остеосинтез ограничен в своих показаниях и может быть использован при оскольчатом характере несращепия или при невозможности радикально ликвидировать очаг воспаления.

6. При инфицированном фиброзно-синовиальном ложном суставе операция дополняется декортикацией зоны патологии, а при наличии костной полости — пластика биополпмернымы композициями типа кол-лапана, литАра, хромоса;

Практические рекомендации.

3. Методом выбора фиксации отломков является открытый внутрико-стный остеосинтез штифтом иТЫ с блокированием, который производится одновременно с несвободной кожной пластикой;

4. Внеочаговый остеосинтез показан при оскольчатых переломах и (или) при невозможности радикального удаления очага воспаления;

5. При фиброзно-синовиальном ложном суставе с целью стимуляции консолидации используется методика декортикации зоны патологии;

6. Раннее функциональное лечение в сочетании с медикаментозной стимуляцией остеогенеза (глюконат кальция, миакальцик, остеоге-нон по схеме) при стабильном остеосинтезе создают оптимальные условия для консолидации отломков с получением положительного результата у 93,8% больных;

7. Внедрение в клиническую практику разработанных методов позволило улучшить исход и сократить общие сроки лечения больных с инфицированными несросшимися переломами и ложными суставами голени.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Явлиева, Роза Хазбулатовна

1. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ.

2. Абоянц Р.К. с соавт. Остеопластические и ранозаживающие материалы нового поколения серии гидроксиапол и ко-лапол. Тр. 1 Всеросс. научн. конф. «Биокомпозиционные материалы в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», М., 1977, с. 5-6.

3. Агаджанян В.В. Динамика регионарного кровообращения при посттравматическом остеомиелите нижних конечностей в условиях различных методов лечения. Автореф. канд. диссерт., Новосибирск, 1979.

4. Агаджанян В.В. Профилактика гнойных осложнений открытых переломов голени на раннем госпитальном этапе. Ж. «Травматология, ортопедия и протезирование», 1984, № ю, с. 14-17.

5. Акжигитов Г.Н. Остеомиелит. Монография, М., 1986.

6. Амирасланов Ю.А. с соавт. Хирургическое лечение больных с открытыми переломами длинных костей с обширным повреждением мягких тканей, осложненных гнойной инфекцией. Сб.материалов VII всеармейской международной конференции, М., 2007 г., с. 137-138.

7. Амирханов И.М. Лечение длительных несращений переломов костей голени штифтом с блокированием. Канд. дисс., М., 2006.

8. Амирханов И.М. с соавт. Новая методика лечения несросшихся переломов и ложных суставов болынеберцовой кости. Ж. «Здравоохранение Таджикистана», 2006,4, с. 22-26.

9. Амирханов И.М. Кавалерский Г.М. Петров Н.В. Новый метод лечения ложных суставов голени, осложненных рубцовым процессом. Тр. VI Всеармейской междунар. конфер., М., 2005, с. 65.

10. Андрианов B.JI. с соавт. Применение деминерализированных костных аллотрансплантатов в детской ортопедии. Метод, рекомен., Л-д, 1985.

11. Аникин А.И. с соавт. Роль оценки микроциркуляторных нарушений в хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Сб.материалов VII всеармейской международной конференции, М., 2007 г., с. 115.

12. Анкин Л.Н. Анкин H.JI. Практика остеосинтеза и эндопротезирования. Монография, Киев, 1994.

13. Антипенко B.C. Восстановительные операции при травмах конечностей. Монография, Л-д, 1975.

14. Антонюк И.Г. Богданов Ф.Р. О хирургическом лечении больных с осложненными ложными суставами и дефектами больше-берцовой кости. Ж. «Травматология, ортопедия и протезирование», 1965, № 3, с. 9-14.

15. Аранович A.M. с соавт. Реабилитация по Илизарову больных с дефектами костей голени в условиях хронической гнойной инфекции. Тез. докл. междунар. конф., Курган, 1986, с. 74-76.

16. Арьев Т.Я. с соавт. Мышечная пластика костных полостей. Монография, М., 1965.

17. Аскаров Т.К. Течение заживления изолированных открытых переломов костей голени, осложненных гнойной инфекцией, при применении чрезкостного остеосинтеза. Канд. дисс., М., 1985.

18. Балакина B.C. с соавт. Периферическое кровообращение в комплексе с термографией для косвенного контроля за течением репаративного остеогенеза. Ж. «Ортопедия, травматология», 1974, № 10, с. 59-63.

19. Беленькая Г.М. Вирулентность микрофлоры ран конечностей при острой травме и её последствиях. Ж. «Ортопедия и травматология», 1955, № 5, с. 27-30.

20. Безруков О.Ф. О замещении костных полостей при лечении хронического остеомиелит. Ж. «Ортопедия, травматология и протезирование», 1983, № 10, с. 43-48.

21. Белоус A.M." с соавт. Микроэлементы в костной ткани. Монография, М., 1968.

22. Белоусов В.Д. с соавт. Случай свободной пересадки мышцы с микрососудистыми анастомозами для пластики костной полосги в «безмышечной» зоне голени. Ж. «Ортопедия, травматология и протезирование», 1983, № 11, с. 52-54.

23. Белоцкий С.М. с соавт. Иммунотерапия раневой инфекции. В кн. «Раны и раневая инфекция», М., 1981, с. 423-430.

24. Беляева A.A. с соав г. Состояние сосудистой системы после травмы конечностей. Ж. «Хирургия», 1982, № 9, с. 2325.

25. Беляева A.A. с соавт. Кровоснабжение конечностей при рубцовых изменениях тканей после травмы. Ж. «Хирургия», 1985, №5, с. 80-85.

26. Беляева A.A. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. Монография, М., 1993.

27. Беркутов А.Н. Ильенков С.И. Применение металлического осгсосинтеза при множественных (сочетанных) переломах костей. Ж. «Ортопедия, травматология и протезирование», 1961, №7, с. 8-14.

28. Берченко Г.И. с соавт. Ультроструктурная характеристика грануляционной ткани ран кожи в эксперименте без лечения и при стимуляции репаративных процессов коллагеном. Автореф. канд дисс., М., 1978.

29. Бецишор В.К. Множественные переломы костей конечностей и их последствия. Монография, Кишинев, 1986.

30. Богданов Ф.Р. Компрессионный остеосинтез и костная пластика в ортопедии и травматологии. Матер. 1 съезда травм.-ортопед. СССР, М., 1963, с. 147-152.

31. Болтрукевич С.И. Симорот В.И. Пластика инфицированных дефектов и травматических остеомиелитических очагов трубчатых костей формалинизированными гомотрансплан-татами. Ж. «Ортопедия и травматология», 1974, № 6, с. 48-50.

32. Болтрукевич С.И. Трансплантация консервированной растворами альдегидов костной ткани. Докт. дисс., М., 1985.

33. Буачидзе О.Ш. с соавт. Комплексный метод лечения хронического посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей. Метод, реком., 1988.

34. Бурдыгин В.Н. с соавт. Использование гидроксиапатитной керамики для замещения костных дефектов. В кн. «Клиника и эксперимент в травматол. и ортопед.», Казань, 1994, ч. 2, с. 13-14.

35. Бушуев О.М. Использование коллапана в комплексном лечении хронического остеомиелита. Канд. дисс., М., 1999.

36. Бялик И.Ф. Комплексный метод профилактики и лечения нагноений открытых переломов. Докт. диссерт., М., 1984.

37. Вартанян В.Е. с соавт. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при несросшихся переломах и псевдартрозах длинных трубчатых костей. Тр. Всесоюзп. конф., Курган, 1986, М., 1987, с. 238-242.

38. Ватагин С.А. Применение консервированного гомохряща для пластики послеоперационных костных полостейпри хроническом гематогенном остеомиелите. Ж. «Хирургия», 1966, № 2, с. 97-100.

39. Ватсон-Джонс Переломы костей и повреждения суставов. Монография (перевод с английского), М., 1972.

40. Веселов А.Н. с соавт. Зависимость между тяжестью и давностью заболевания и показателями иммунитета при хроническом остеомиелите. Ж. «Вестник хирургии», 1977, №8, с. 100-102.

41. Волков М.В. с соавт. Антибактериальная терапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. В кн. Хирургическая инфекция и антибактериальная терапия, новое в хирургии, М., 1971, с. 39-41.

42. Волков М.В. с соавт. Оперативное лечение остеомиелита с применением ультрозвуковых инструментов с последующим озвучиванием патологического очага. Сб. тр. ЦИТО «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», 1978, вып. 18, с. 16-18.

43. Волна A.A. с соавт. Иптрамедуллярный ос геосинтез: с рассверливанием или без? J. Margo Anterior, 2000, № 5-6, с. 5-9.

44. Гвасалия Г.Н. Хирургическая инфекция обширных ран мягких тканей, как особая проблема медицины. Сб. материалов VII всеармейской международной конференции, М., 2007 г., с. 135-136.

45. Гиоргадзе Т.К. Изучение характера взаимодействия кос гной ткани с курундо-керамическим эндопротезом. Сообщ. АН ГС CP, 1987, т. 126, № 1, с. 189-192.

46. Гирько В.Г. Срочная артериография при тяжелых повреждениях конечностей и её диагностическое значение. Автореф. канд. дисс., Донецк, 1969.

47. Говалло В.И. Подходы к изучению реактивности у больных с хроническим остеомиелитом. Ж. «Ортопедия и травматология», 1984, № 6, с. 41-43.

48. Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплапта-тов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей. Канд. дисс., М., 1985.

49. Гольдман Б.JI. Лечение диафизарных переломов костей предплечья и их последствий. Докт. дисс., М., 1981.

50. Голяховский В.Ю. Френкель В. Руководство по чрезкостному остеосинтезу методом Илизарова. Монография, Санкт.-Петерб., 1999.

51. Гончальский В.И. с соавт. Бытовой травматизм у взрослых. Тр. 5 съезда травм.-ортоп. Республик Советской Прибалтики, Рига, 1986, ч. 1, с. 17-20.

52. Горидова Л. Д. с соавт. Особенности возмещения костных дефектов , осложненных остеомиелитом и рубцовым обезображиванием тканей. Тр. V Всесоюзн. съезда травм.-ортоп., Одесса, 1988. М., 1990, ч.2, с. 64.

53. Гостищев В.К. Свободная пластика костных полостей при лечении хронического остеомиелита. Ж. «Хирургия», 1983, № 1,с. 91-92.

54. Григорьянц А.П. Обоснование применения препаратов на основе гидроксиапатита при хирургическом вмешательстве на челюстях. Автореф. канд. дисс., Сан-Петер., 1994.

55. Гринев H.H. Остеомиелит. Монография, Л-д, 1977.

56. Грисле Г.П. Исследование костномозговых Т- и В-лимфоцитов у больных при тяжелой механической травме, осложненной кровотечением. Мед. реферат, журнал, 1984, № 6, с. 61.

57. Грицай Н.П. Хирургическое лечение больных хроническим свищевым остеомиелитом бедра с применением метода гемодилюции. Автореф. канд. дисс., Киев, 1983.

58. Грицюк A.A. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечности. Докт. дисс., М., 2006.

59. Гришин И.Г. Микрохирургия в травматологии и ортопедии. Военно-медиц. журнал, 1989, № 4, с. 37-40.

60. Губко A.A. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при инфицированных дефектах болынеберцовой кости. Тез. докл. Всесозн. научно-практ. конф., Курган, 1982, с.125-127.

61. Губко A.A. Аутоспонгиозная костная пластика инфицированных дефектов костей. Тр. V Всесоюзн. съезда травм.-ортоп., Одесса, 1988, М., 1990, ч. 2, с. 64.

62. Гудашаури О.Н. Компрессионно-дистракционный остеосинтез в лечении переломов и дефектов костей, осложненных остеомиелитом. Тез докл. 3 научно-практ. конф., М., 1990, с. 15-16.

63. Гурин H.H. Лечение ложных суставов, осложненных инфекцией, с применением аппаратов внеочагового остеосинтеза. Автореф. докт. дисс., Л-д, 1978.

64. Гюльмагамедов У.Г. Гнойные осложнения у травматолого-ортопеди-ческих больных после операций на конечностях с применением металлических конструкций. Канд. дисс., М., 1978.

65. Девятов A.A. Чрезкостный остеосинтез. Монография, Кишинев, 1990.

66. Делевский Ю.П. Особенности иммунологического статуса у больных с посттравматическими ранами. Ж. «Ортопедия, травматология и протезирование», 1980, №2, с. 18-19.

67. Дмитриев M.JI. Внутрикостная фиксация металлическими стержнями при переломах трубчатых костей. Монография, М., 1972.

68. Дубров В.Э. с соавт. Лечение открытых переломов костей голени аппаратами внеочаговой фиксации. Тез. докл. па 2 научно-практ. конф. травматологов и ортопедов федерального медико-биологич. агенства, М., 2005, с. 28.

69. Дуванский В.А. с соавт. Оценка микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы. Сб.материалов VII всеармейской международной конференции, М., 2007 г., с. 83

70. Евдокимова H.B. с соавт. Динамика ведущих возбудителей раневой инфекции у пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата. Сб. материалов VII всеармейской международной конференции, М., 2007 г., с. 30-31.

71. Еськин H.A. Лечение переломов с замедленной консолидации и ложных суставов плечевой кости. Ж. «Вестник хирургии им. Грекова», 1973, № 1, с. 102-106.

72. Жила Ю.С. Внеочаговый чрезкостный компрессионно-дис-тракционный остеосингез в системе лечения травматического остеомиелита длинных трубчатых костей. Тез. докл. Всесоюзн. конф., Курган, 1982, с. 123-125.

73. Житпицкий P.E. с соавт. Хирургическое лечение посттравматических дефектов мягких тканей голепи. Автореф. канд. дисс., Уфа, 2005.

74. Жуков А.Ю. Мышечная и свободная кожная пластика дырчатым лоскутом костных полостей при лечении хронического остеомиелита. Автореф. докт. дисс., Уфа, 1964.

75. Захаров И.И. Пластическое замещение костных дефектов. Тр. V Всесоюзн. съезда травм.-ортоп., Одесса, 1988, М., 1990, ч. 2, с. 64-70.

76. Иванова Н.П. с соавт. Хирургическая тактика при лечении больных с переломами и обширной травмой мягких тканей. Ж. Хирургия», 1985, № 11, с. 77-80.

77. Иванова Н.П. Замещение дефектов костей, осложненных остеомиелитом и обширными дефектами мягких тканей. Тр. V Всесоюзн. съезда травм.-ортоп., Одесса, 1988, М., 1990, ч. 2, с. 64.

78. Илизаров Г.А. с соавт. Чрезкостный остеосинтез по Илизарову при лечении ложных суставов голени, осложненных остеомиелитом. Метод, реком., Курган, 1976.

79. Илизаров Г.А. с соавт. Чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении дефектов бедренной кости в условиях гнойной инфекции. Метод, реком., Курган, 1979.

80. Илизаров Г.А. с соавт. Чрезкостный остеосинтез в ортопедии и травматологии: напряжение растяжения и его роль в генезе тканей при лечении переломов длинных трубчатых костей и их последствий. Сб тр., Курган, 1985, с. 207-210.

81. Ильина В.В. с соавт. Иммунокоррегирующая терапия в профилактике и лечении раневой инфекции. Тез. докл. 2 науч-но-практ. конф. травматол.-ортоп. Федерального медико-биолог. агентства, М., 2005 г., с. 58-59.

82. Кавалерский Г.М. с соавт. Причины и профилактика осложнений тяжелых открытых переломов голени. Тез. докл. 2 науч-но-практ. конф. травматол.-ортоп. Федерального медико-биологич. агенства, М., 2005 г., с. 39.

83. Кавалерский Г.М. с соавт. Профилактика осложнений при открытых переломах голени с дефектом мягких тканей. Тр. X российского нац. Когресса «Человек и его здоровье», Санкг-Петерб., 2005 г.

84. Кавалерский Г.М. с соавт. Особенности лечения открытых переломов голени, отягощенных тяжелой травмой мягких тканей. Ж. «Медицинская помощь», 2006 г. № 2, с. 23-26.

85. Кавалерский Г.М. с соавт. Методика лечения несросшихся переломов и ложных суставов болынеберцовой кости. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова», 2006, № 4, с. 8-12.

86. Кавалерский Г.М. с соавт. Искусственные материалы в хирургии нарушений консолидации переломов длинных костей. Ж. «Биоматериалы», 2007, № 8, с. 7-11.

87. Камерин В.К. Замещение дефектов костей и мягких тканей методом монолокального компрессионно-дистрак-ционного остеосинтеза. Автореф. докт. дисс., Перьм, 1999.

88. Каншин H.H. с соавт. Лечение гнойников методом проточно-фракционного промывания с длительной аспирацией. Ж. «Вестник хирургии», 1974, № 11, с. 25-31.

89. Каншин H.H. Закрытое лечение нагноительных процессов методом активного промывного дренирования. Ж. «Хирургия», 1980, № 11, с. 18-22.

90. Каплан A.B. с соавт. Гнойная травматология костей и суставов. Монография, 1988.

91. Каплунов O.A. Чрезкостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. Монография, М., 2002.

92. Катунян П.И. Вспомогательная оксигенация в лечении острого травматического повреждения спинного мозга. Докт. дисс., М., 2004.

93. Клименко И.Г. с соавт. Клинико-морфологические изменения длительно незаживающих ран при лечении методом NO-терапии. Сб.материалов VII всеармейской международной конференции, М., 2007 г., с. 5253.

94. Клюквин И.Ю. Лечение больных со свежими открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей. Докт. дисс., М., 1998.

95. Корж A.A. с соавт. Комплексное системное лечение тяжелых открытых переломов. В кн. «Лечение открытых переломов и их последствий», М., 1985, с. 12-18.

96. Корохов В.В. Хирургичсеское лечение ложных суставов. Монография, Л-д, 1967.

97. Костин Н.С. Повреждение сосудов при переломах длинныхтрубчатых костей. Монография, М., 1969.

98. Костючонок Б.М. с соавт. Принципы активного хирургического лечения гнойных ран. Тез. докл. Всесоюзн. конф. «Раны и раневая инфекция», М., 1986, с. 17-19.

99. Кочеровец В.И. с соавт. Новое в диагностике инфекционных осложнений травм. Тр. Всесоюзн. конф., Саратов, М., 1985, с. 81-83.

100. Крамер Г.Н. с соавт. Некоторые экспериментальные данные об инфицированном переломе и травматическом остеомиелите. В кн. «Раневая инфекция в травматологии и ортопедии», М., 1973, с. 156-158.

101. Крупко И.Л. с соавт. Значение оценки состояния периферического кровообращения при повреждениях и заболеваниях конечности. Ж. «Вестник хирургии», 1968, № 6, с. 63-70.

102. Кудайкулов М.К. Реабилитация больных с осложненными переломами костей голени. В кн. «Комплексное лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей и суставов», Алма-Ата, 1986, с. 51-54.

103. Кузин М.И. с соавт. Раны и раневая инфекция. Монография, М., 1981.

104. Кузин М.И. с соавт. Клинико-иммунологическая диагностика и иммунотерапия гнойной хирургической инфекции. Метод, реком., М., 1985.

105. Кузьменко В.В. Лечение открытых переломов костей голени и их последствий. В кн. «Лечение открытых переломов и их последствий», М., 1985, с. 21-25.

106. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. Монография, 1985.

107. Лаврищева Г.И. с соавт. Морфологические и микробиологические данные об особенностях заживления инфицированных переломах костей (экспериментальное исследование). В кн. «Лечение открытых переломов и их последствий», М., 1985, с. 135-138.

108. Левченко С.Ф. с соавт. Применение препарата «коллапан» в гнойной хирургии при остеомиелите длинных трубчатых костей. Ж. «Биоматериалы», 2008, № 9, с. 11-12.

109. Лаврентьев A.B. Комплексный подход к лечению сложных повреждений нижних конечностей. Автореф. канд. дисс., Санкт-Петерб., 1998.

110. Леонова С.И. Профилактика хронического остеомиелита конечностей. Тез. докл. 2 научно-практ. конф. травматол.-ортоп. Федерального медико-биологич. агентства, М., 2005 г., с. 57-58.

111. Лушицкий М.А. с соавт. Несвободная костная пластика дефектов длинных трубчатых костей при остеомиелите отломков. Ж. «Вестник хирургии», 1975, № 11, с. 101105.

112. Малова М.Н. Функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии. Сб. «Повреждения и заболевания костей и суставов», М., 1981, с. 168152.

113. Малова М.Н. с соавт. Оценка кислородного режима тканей у больных с последствиями травмы голени. В кп. «Лечение открытых переломов и их последствий», М., 1985, с. 174-177.

114. Мансурова Л.А. с соавт. Исследование биосовместимости новых полимерных материалов. Хим.-фармац. журнал, 1991, т. 25, №9, с. 19-20.

115. Маркова О.Н. Свежие и инфицированные открытые переломы длинных трубчатых костей (неогнестрельного происхождения). Докт. дисс., М., 1968.

116. Махсон Н.Е. Лечение хронического остеомиелита у больныхс соавт. с изолированными открытыми переломами и их последствиями. В кн. «Лечение открытых переломов и их последствий», М., 1985, с. 118-122.

117. Махсон Н.Е. с соавт. Свободная костная, кожно-костная аутопластика на сосудистой ножке у больных с дефектами и ложными суставами. Ж. «Вестник хирургии», 1986, №2, с. 108-112.

118. Медведев Е.Ф. Керамические и стеклокерамические материалы для костных имплантатов. Ж. «Стекло и керамика», 1993, №2, с. 18-20.

119. Мельникова В.М. Химиопрофилактика и химиотерапия раневой инфекции. Сб. «Профилактика и лечение раневой инфекции у траваматолого-ортопедических больных», М., 1991, с. 21-33.

120. Меренков Д.И. с соавт. Пластическое закрытие свода черепа гидроксиа-патитовой керамикой. Тр. 1 Всеросс. научн. конф. «Биокомпозиционные материалы в чешо-стно-лицевой хирургии и стоматологии», М., 1977, с. 37-38.

121. Мингазова Н.В. Изучение репаративного костеобразования методом ядерной медицины при лечении двойных переломов костей (голени по Илизарову. Реф. журнал, 1985, 2, с. 73.

122. Минина В.В. Роль окружающих мягких тканей при заживлении переломов длинных трубчатых костей в эксперименте. Автореф. канд. дисс., Л-д, 1970.*

123. Модина Т.Н. Применение Коллапана в парадонтальной хирургии. Тр. 1 Всеросс. научн. конф. «Биокомпозиционные материалы в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», М., 1977, с. 37-38.

124. Мусалатов Х.А. с соавт. Реконструктивно-восстановительные операции при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелиюм. Научно-практическая конф., Тула, 1997, с. 63-64.

125. Мусалатов Х.А. Лечение переломов голени и предплечья в уелос соавт. виях гнойной инфекции. Тр. научно-практической конф., Санкт-Петербург, 1998, с. 90.

126. Мусалатов Х.А. с соавт. Восстановительное лечение инфицированных ложных суставов длинных трубчатых костей. Тр. 4 научно-практ.конф., М., 1999., с. 247-248.

127. Мусалатов Х.А. с соавт. Инфицированные ложные суставы. Монография, М., 1999.

128. Нагибин В.И. с соавт. Замещение остеомиелитических полостей фор-малинизированными костными и хрящевыми гомотрансплантатами в эксперименте. Ж. »Вестник хирургии им. Грекова», 1976, № 11, т. 117, с. 96-98.

129. Назаров Е.А. с соавт Наш опыт применения биокомпозитного препарата «коллапан» в лечении остеомиелита длинных трубчатых костей. Сб.материалов VII всеармейской международной конференции, М., 2007 г., с. 70.

130. Никитенко И.К. Регионарное кровообращение при открытых переломах, осложненных остеомиелитом. Автореф. докт. дисс., М., 1971.

131. Никитенко В.И. Диагностика, лечение и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у травматолого-ортопедических больных. Автореф. докт. дисс., М., 1985.

132. Никитин Г.Д. с соавт. Хронический остеомиелит. Монография, Л-д, 1990.

133. Николаенко В.К. с соавт. Опыт применения пасты гидроксиапатита в лечении больных с дефектами костной ткани. Тр. IV съезда травмат. и ортопед. России, Н. Новгород, 1997, с. 326.

134. Нуждин В.И. с соавт. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова», 2001, № 2, с. 66-71.

135. Ондрина С.П. Пломбировка костных полостей гомохрящомпри лечении травматических остеомиелитов. Тр. 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова, М., 1971, с. 172-174.

136. Опоприенко Г.А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах. Монография, М., 1993.

137. Осепян И.А. с соавт. Посттравматический остеомиелит голени и хроническая венозная недостаточность. В кн. «Лечение открытых переломов костей и их последствий», М., 1985, с. 163-167.

138. Охотский В.П. с соавт. Лечение гнойно-септических осложнений у травматологических больных. В кн. «Лечение открытых переломов костей и их последствий», М., 1985, с. 126-128.

139. Петраков A.A. с соавт. Современная диагностика и лечение неклостри-диальной анаэробной инфекции у травматолого-ортопедических больных.- Тр. Всесоюзн. конф., Саратов, 1984, М., 1985, с. 124-127.

140. Петров Н.В. Реконструктивно-восстановительное лечение последствий механической травмы конечностей, осложненных и неосложненных гнойной инфекцией. Сб. тр., посвященный 70-лстию ЦИТО, М., 1991, с. 32-39.

141. Петров Н.В. с соавт. Реконструктивно-восстановительные опера-рации при лечении ложных суставов, ослож ненных гнойной инфекцией. Тез. докл., конф. «Пластическая хирургия при лечении ожогов иран», М., 1991, с. 63-64.

142. Петров Н.В. Ложные суставы длинных трубчатых костей, осложненные остеомиелитом, и их лечение. Докт. дисс., М., 1993.

143. Прокопчук В.Ф. Костная аутопластика болынеберцовой кости при хроническом травматическом остеомиелите, оценка и прогнозирование её исходов. Автореф. канд. дисс., Киев, 1990.

144. Реутов П.С. Чрезкостный остеосинтез при лечении несросс соавт. шихся переломов и ложных суставов голени, осложненных гнойной инфекцией. Тез. докл. Международной конф., Курган, 1986, с. 133-136.

145. Решетников Е.А. Клиника и лечение инфицированных ран. Автореф. докт. дисс., М., 1975.

146. Родионова С.С. Метаболические остеопатии: системный остеопороз и остеомоляция у взрослых. В кн.: Руководство по травматологии и ортопедии, п/ред. Ю.Г. Шапошникова М., 1992, т. 3, с. 513 531.

147. Родионова С.С. с соавт. Способ увеличения массы костной ткани при переломах. Патент РФ на изобретение, № 2155588 от 10 сентября 2000г.

148. Роскидайло A.C. Особенности металлостеосинтеза при несрос-шихся переломах и ложных суставах диафиза длинных костей нижних конечностей, осложненных гнойной инфекцией. Канд. дисс., М., 1998.

149. Русаков A.B. Патологическая анатомия костной системы. Монография, М., 1959.

150. Руцкий В.В. Ошибки и осложнения при электростимуляции остеорепарации, их профилактика и лечение. Ж. «Ортопедия, травматология, протезирование», 1982, № 8, с. 65-69.

151. Рябов И.В. Гемодинамика и ишемические осложнения при переломах костей голени. Автореф. канд. дисс., Ижевск, 1982.

152. Савельев В.И. с соавт. Заготовка и консервация деминерализированных костных трансплантатов. Метод, реком., Л-д, 1984.

153. Савельев В.И. с соавт. Реакция организма на трансплантацию костной ткани. Сб. тр., Новосибирск, 1985.

154. Сазонов A.M. Значение кровоснабжения и иннервации мышечных лоскутов при использовании их в лечении костных дефектов.

155. Автореф. канд. дисс., Л-д, 1955.

156. Свешников С.А. с соавт. Радионуклеидная диагностика репаративного костеобразования, кровообращения и тока лимфы при чрезкостном остеосинтезе по Илизарову в условиях гнойной инфекции. Сб. тр., вып. 10, Курган, 1985, с. 81-91.

157. Скоблин А.П. с соавт. Погружной и внеочаговый компрессионный ос-теосинтез при ложных суставах. Ж. «Вестник хир. им. Грекова», 1971, т. 107, № 8, с. 88-93.

158. Скороглядов A.B. с соавт. «Применение малоинвазивного остеосшггеза при односторонних переломах бедра и голени», Матер. Междунар. конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее», М., 2003, с. 322.

159. Стоматин С.И. Некоторые аспекты профилактики , клиники и лечения посттравматического остеомиелита. Ж. «Ортопедия, травматология, протезирование», 1983, №2, с. 28-30.

160. Строков В.Н. с соавт. Динамика регионарного кровообращения при компрессионпо-дистракционном остеосинтезе переломов и ложных суставов. Тез. докл. Меж-дун. коиф., Курган, с. 138-140.

161. Стручков В.И. с соавт. Руководство по гнойной хирургии. Монография, М., 1984.

162. Стручков В.И. с соавт. Проблема профилактики инфекции при механической травме. Тр. Всероссийской конф., Саратов, 1984, М., 1985, с. 140-144.

163. Терновой К.С. с соавт. Чрезкостный компрессионный остеосинтез при лечении ложных суставов длинных костей, осложненных остеомиелитом. Тез докл. Междун. Конф., Курган, 1986, с. 140-142.

164. Терновой К.С. с соавт. Ошибки и осложнения в клинике травматологии и ортопедии. Монография, Киев, 1987.

165. Ткаченко С.С. Актуальные вопросы лечения и профилактикис соавт. осложненных открытых переломов длинных трубчатых костей. В кн. «Лечение открытых переломов костей и их последствий», М., 1985, с. 18-21.

166. Трубников В.Ф. с соавт. Лечение открытых многооскольчатых диафи-зарных переломов костей конечностей. В кн. «Лечение открытых переломов костей и их последствий», М., 1985, с. 33-38.

167. Тухтаев Ж. Комплексное хирургическое лечение хронического остеомиелита с использованием формали-низированного ксеногенного хряща. Автореф. канд. дисс., Фрунзе, 1996.

168. Уразгильдеев З.И. Гнойные процессы костей и суставов. Докт. дисс., М., 1990.

169. Ушакова О.Н. с соавт. 1 О лечении ложных суставов и несросшихся переломов костей голени, осложненных остеомиелитом. В кн. «Раневая инфекция в травматологии и ортопедии», М., 1973, с. 152-154.

170. Федоров В.Д. с соавт. Иммунотерапия в лечении нагноений у больных с открытыми переломами. В кн. «Комплексное лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями костей и суставов». Алма-Ата, 1986, с. 112-114.

171. Фишкин В.И. с соавт. Регионарная гемодинамика при переломах костей. Монография, М ., 1981.

172. Чепеленко Г.В. с соавт. Кровоснабжение нижних конечностей при замещении дефекта длинных трубчатых костей в условиях гнойной инфекции по Илизарову. Тез. докл. Междун. конгр., Курган," 1986, с. 145-148.

173. Черкез-Заде Т.И. с соавт. Хирургическое лечение переломов дистального отдела бедренной кости с использованием системы ЫББ. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова, 2003, № 3, с. 36-42.

174. Шаповал Л.И. с соавт. Восстановление дефектов длинных трубчатых костей, осложненных остеомиелитом. Сб.материалов VII всеармейской международной конференции, М., 2007 г., с. 24-25.

175. Щербатых A.B. с соавт. Микрофлора гнойной раны у пациентов с воспалительными заболеваниями кисти. Сб. материалов VII всеармейской международной конференции, М., 2007 г., с. 65.

176. Шапошников Ю.Г. с соавт. Диагностика и лечение ранений. Монография, 1984.

177. Шапошников Ю.Г. Проблема инфекции в травматологии и ортопедии. Сб. «Профилактика и лечение раневой инфекции у травамолого-ортопедических больных». М., 1991, с. 3-8.

178. Шапошников Ю.Г. с соавт. Патоморфологическое обоснование использования материалов на основе гидроксиапатита для заполнения костных дефектов при огнестрельных ранах. Матер. 2 Пленума Ассоциации травм, и ортопед. России, Ростов-на-Дону, 1996, с. 95.

179. Шевцов В.И. с соавт. Классификация ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей с позиции чрезкост-ного остеосинтеза. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1994, №2, с. 30 38.

180. Шугаров H.A. с соавт Профилактика и лечение раневой инфекции в процессе консолидации переломов трубчатых костей. В кн. «Раневая инфекция в травматологии и ортопедии», М., 1973, с. 65-67.

181. Шумада И.В. с соавт. Лечение ложных суставов и дефектов диафиза трубчатых костей. Монография, Киев, 1985.

182. Шумилкина Е.И. Комплексное лечение осложненных несросших-ся переломов и ложных суставов костей голени. Автореф. докт. дисс., М., 1978.

183. Юмашев Г.С. с соавт. Оперативная реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. Монография, М., 1983.

184. Яковлев C.B. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. Монография, М., 1997.

185. Якунина JT.H. Костная аллопластика при больших посттравматических и постостеомиелитических дефектах трубчатых костей», Автореф. докт. дисс., М., 1982.

186. Яновская Э.М. с соавт. Особенности течения некоторых заболеваний опорно-двигательного аппарата по данным ра-дионуклидных исследований. Сб. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», М., 1991, с. 128-135.1. Иностранная.

187. Agisa A.R.H. et al. Treatment of tibia osteomyelitic defects and infec-tor psendarthugcs by the Hum tingfon Fibula transfer Operation. J. Bone of Surg., 1981, v. 63a, № 5, p. 814-819.

188. Borelli J. Infected Nonunion. Case presentation. Tibial shaft fractures. Complications in orthopaedics., 2004, p. 37-43.

189. Bucholz R. et al. Interporous hydroxy apatite as a bone graft substitute in tibia platen fractures. J. Clinical Orthopedic and related research, 1989, № 24, p. 53-63.

190. Clauson D.K. et al. Treatment of chronic osteomyeliti with emplaces on closed suction irrigation technique. J. Clin. Orthop. 1973, v. 96, p. 88-90.

191. Dumbach J. et al. Limits of osseous reconstruction of the mandible with autologous spongiosa, hydroxyapatite granule and titanium mesh, especially after radioterapy. J. Foster kiefer Gesichtschir, 1994, № 39, p. 93-95.

192. Dutoy I.P. et al. Treatment de L, osterte par excision et greyer d, os sponging. J. Acta orhtop. Belg., 1982, v. 48, № 2, p. 376-388.

193. Eitcl F. et al. Die spongiosaplastik beam chronics posttraumatischen knochendefekt under ausreichender Weich-teildeckund. J. Orthopedic, 1983, v. 12, № 4, p.183.192.

194. Eitenmuller J. et al. Experimental and preliminary clinical experience with absorbable calcium phosphate granules containing an antibiotic or antiseptic for the local treatment of osteomyelitis. J. Hosp. Infect., 1985, Mar., № 6 Suppl., p. 177-184.

195. Friedrich B. et al. Mechanical stability and posttraumatic oeteitis: an experimental evolution of the relation between infection fixations. J. Surg., 1977, v. 9, № 1, p. 23-28.

196. Green S.A. Complications of external skeletal fixation. J. Clinical. Orthop. relat. Res., 1983, v. 180, November, p. 109-116.

197. Green S.A. et al. The open bone graft for septic nonumon. J. Clinical. Orthop. relat. Res., 1983, v. 180, November, p. 117124.

198. Green S.A. et al. External bixation for the uninfected angulated nonunion of the tibia. J. Clinical. Orthop. relat. Res., 1984, № 190, p. 204-211.201. 1-Iall B.B. et al. Anaerobic osteomyelitis. J. Bone is suig. (Boston), 1983, v. 65, № 1, p. 30-35.

199. Hamanishi C. et al. A seft-setting TTCP-DCPD apatite cement for release of vancomycin. J. Biomed Mater Res., 1996, v. 33, №3, p. 139-143.

200. ItokazuM. etal. Antibiotic loaded hydroxiapatit blocks in the treatment of experiment osteomielitis in rats. J. Med. Microbiolog, 1997, Sept., 46 (9), p. 779-783.

201. Judet R, Judet J. Compression osseuse dans le traitement des pseudoarthroses et des fractures fraiches. J. Rev. Chir. Orthop., 1956, v. 42, № 6, p. 911-914.

202. Klemm K.W. Die Behandlung der posttraumatischen osteomielitis mit antibioticahaltingen kunststoffkugeln. Abstr. Symp. Traumatologicuv., Brno, 1974.

203. Klemm K.W. The treatment of chronic bone infections with gentamicin-PMMA chains and beads. Unfallchirurgie. Accident Surg., special issue, 1977, p. 20-25.

204. Klemm K.W. Gentamicin-PMMA chains for the local antibiotic treatment of chronic osteomyelites. Reconstr. Surg, trauma!., Karger, Basel., 1988, p. 11-35.

205. Maatz R. Zur infectioshaufigkeit nach gedeckter odder offender Wage lung geschlossener Fracturen. J. Ak-tual. Traumatol. 1983, v. 13, № 4, p. 175-178.

206. Merritt Z. et al. Fractures increasing the risk of infection in open fractures. The Journal of trauma, 1988, v. 28, № 6, p. 823-828.

207. Muller K.H. et all. Femur osteomyelitis following medullar nailing. J. Arch. Orthop. Trauma, 1982, v. 100, № 1, p. 55-66.

208. Muller K.H. et all. Knochenheilung nacho stabile external osteosyn-these. J. Unballheilkundc, 1983, v. 86, № 8, p. 341348.

209. Muller M.E. et all. Treatment of nonunion in fractures of long bones. J. Clinic. Orthop., 1979, v. 138, p. 141-144.

210. Muller M.E. et all. Manual of internal Fixation. Techniques Recommended by the AO-group. Third Edition. New York, 1990.

211. Muller M.E. et all. Comprehensve Classification of fractures of long bones. New York, 1990.

212. Ohgushi H. et all. Repair of bone Defects with marrow cells and porous ceramic. J. Acta orthop. Scandinavica, 1989, v. 60, №241, p. 334-339.

213. Palley D. et al. The Ilisarov,s method of treatment of chin-bone fractures with the loss of a small part of the bone. J. Clin. Orthop. and related research, 1989, № 241, p. 146-166.

214. Panella M. et al. Treatment of lower extremities pscudo-arthros. J. Minerva ortop., E traumotologica (Италия), 1989, v. 40, № l,p. 1-9.

215. Piganiol G. et al. Les traitements modernes de I, infection ossdens. J. Chirurgic (Paris), 1982, v. 108, № 6, p. 484-486.

216. Pontini 1. et al. Trattamento in urgcnza con fissatori esterni delle fratfure di gambe gravemente esposte. J. Minerva ortop., 1983, №5, p. 311-314.

217. Попкиров С. Остеопластическос лечение остеомиелита. Монография, София, 1979.

218. Ramon et al. Management of open fractures and their complications. Monographs, London, 1982.

219. Rehn D. Fracture und Muskein. J. Arch. F. klin. Chir., 1923, Bd. 127, p. 640-666.

220. Shinjo K. et al. One stage operation for dead space of pyogenic and tuberculous osteomyelitis. J. Nippon Seikeigeka Gakkai Zakkai, 1993, v. 67, № 7, p. 572-582.

221. Shinto Y. et al. Calcium hydroxiapatite ceramic used as a delivery system for antibiotics. J. Bone Joint Surg., 1992, v. 74, № 4, p. 600-604.

222. Yo D. et al. Hydroxyapatite cement based drug delivery system: drug release in vitro. J. Formos Med. Fssos., 1991, v. 90, № 10, p. 953-957.

223. Yo D. et al. Self-setting: a novel skeletal drug delivery system for antibiotics. J. Pharm. Sci., 1992, v. 81, № 6, p. 529-531.

224. Valcnti I.R. et al. Treatment of infected tibial. J. Frch. Orthop. Traum. Sung., 1984, v. 102, № 4, p. 257-259.

225. Vclazco A. et al. Softtissue reconstruction of the led assocrated with the use of the Hoffmann external fixator. J. Trauma, 1983, v. 23, № 12, p. 1052-1057.

226. Vidal Y. et al. Guide lines for treatment of open fractures and infected pseudarthruses by external fixation. J. Clin, orthop. rel. res., 1983, v. 180, Novemb., p. 83-95.

227. Wahlig H. et all. Uder die Freeisetzung von Gentamicin aus Polime-tilmethacrilat. J. Arch. Klin. Chir., 1972, p. 169172.

228. Wahlig H. et all. Pharmacokinetic study of gentamicin-loaded cement in total hip replacements effects of dosage. J. Bone it Surg., 1984, v. 66 B, p. 175-179.