Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедренной кости, сочетающимися с контрактурами коленного сустава (экспериментально-клиническое исследование)

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. P.P. ВРЕДЕНА

На правах рукописи

ВАРФОЛОМЕЕВ АЛЕКСАНДР ПАВЛОВИЧ

УДК 616. 718. 4-001. 5-06:616. 728. 33-089

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ И НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИМИСЯ ПЕРЕЛОМАМ БЕДРЕННОЙ КОСТИ, СОЧЕТАЮЩИМИСЯ С КОНТРАКТУРАМИ КОЛЕННОГО СУСТАВА (экспериментально-клиническое исследование) 14. 00. 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 169Я -

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.

Научный руководитель: доктор медицинских наук В. И. Карпцов Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Г. Е. Афиногенов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор A.B. Рак

член-корреспондент АМН СССР, лауреат Государственной премии

СССР, доктор медицинских наук.профессор С. С. Ткаченко

Ведущее учреждение: Ленинградский государственный институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится илюиЛ 1992 г.

К00

в I о часов, на заседании специализированного совета: Д 084.20. 01 в Ленинградском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена.

(195427, Санкт-Петербург, ул. акад. Байкова, дом 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан "31" t/wc^ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук

Э. Г. Грязнухин

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение больных с неблагоприятными последствиями диафизарных переломов бедренной кости в настоящее время остается одной из актуальных проблем. Анализ отечественной и зарубежной литературы, в которой приведены результаты лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости, показывает, что до настоящего времени образование ложных суставов отмечается у 0,3 - 22% пострадавших, укорочение и деформация сегмента - у 3.1 - 78%, формирование контрактур коленного сустава - у 6,2 - 34%, гнойные осложнения - у 0,4 - 13% (-Ткаченко С. С., 1970; Райхман А. Б., 1970; Кузьменко В. В. , Ахмед-Заде А. Я., 1977; Johnson, 1984; Konoid, 1985).

Ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы диафиза бедренной кости у 80% больных сочетаются с контрактурами коленного сустава поврежденной конечности (Мирошниченко В. Ф. Мэльчен-ко С. С. , 1976; Кузьменко В. R , Ахмед-Заде А. Я. , 1977; Карп-цов R И., 1984; Буачидзе 0. Е , 1986; Корнилов Е Е с соавт., 1988). Сложность лечения больных с такой патологией состоит в необходимости восстановления не только анатомической целостности бедренной кости, но и в возможно более раннем восстановлении функции коленного сустава. В литературе последних лет встречаются сообщения о возможности одноэтапного оперативного лечения таких больных (Кузьменко RR, Ахмед-Заде А.Я., 1977; Корнилов RR с соавт. 1988). Методика подобных восстановительных операций заключается в последовательном выполнении мобилизирую-щего вмешательства на коленном суставе и разгибательном аппарате голени, корригирующей остеотомии либо открытом вмешательстве в

зоне ложного сустава и стабильной фиксации фрагментов методом внеочагового или интрамедуллярного остеосинтеза. Однако способы предоперационной подготовки больных, методика операции и после-операционого ведения требуют дальнейшей разработки, особенно у больных с предшествующими гнойно-воспалительными осложнениями.

Актуальной задачей также является профилактика рубцово-спа-ечных и гнойно-воспалительных осложнений. С конца 60-х годов в отечественной и зарубежной литературе появились сообщения о применении для этих целей полимерных материалов (Махсон ЕЕ. с со-авт. , 1978; Южелевский Ю. А., Соколов С. В., 1985; Нетылько Г. И., Румянцева В. В., 1988; Yamada, Shinna, 1969), однако их применение требует постоянного врачебного контроля за больным и своевременного удаления полимерной основы. Более перспективным для решения данной проблемы является использование полимеров, которые после имплантации могли бы подвергаться постепенной биодеструкции (Рабинович ММ., 1972; Кулиев А.М. , Колпакова JL В., 1989; Гончаренко В. В. , Солод Е В., 1990). Одним из них является альги-новая кислота и её соли, которые были разрешены к применению и введены в Государственные фармакопеи ряда зарубежных стран (Дальбарханов Р. Д. с соавт. , 1978; Franz, 1945). В нашей стране разрешена к применению в качестве покрытий на раны альгиновая губка "Альгипор" (Кузин М. И. с соавт., 1979). Альгинаты при имплантации не токсичны и обладают гемостатическши свойствами (Савицкая ILM. , 1986). Вопросы о возможности имплантации альгинат-ных плёнок в мягкие ткани для предупреждения спаечного процесса и гнойно-воспалительных ослошений в послеоперационном периоде в настоящее время не исследованы.

- Б -

Цель исследования

Разработать метод одноэтапного оперативного лечения больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедренной кости, сочетающимися с контрактурами коленного сустава, направленный на улучшение функциональных исходов, сокращение количества осложнений, снижение сроков временной нетрудоспособности и инвалидности.

Задачи исследования

1. Провести анализ недостатков и осложнений при применении общепринятых методик лечения больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедренной кости, сочетающимися с контрактурами коленного сустава.

2. Провести эксперимент по изучению скорости рассасывания альгинатных плёнок и выявить оптимальную их композицию.

3. Обосновать в эксперименте возможность применения рассасывающихся альгинатных плёнок для предупреждения спаечного процесса в полости коленного сустава и его заворотов после мобилизиру-ювдх операций.

4. Определить показания к одноэтапному оперативному лечению контрактур коленного сустава,у больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедренной кости.

5. Апробировать в клинике применение одноэтапного метода оперативного лечения контрактур коленного сустава у больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедренной кости.

6. Разработать методику послеоперационного ведения больных.

7. Изучить непосредственные исходы и отдалённые результаты лечения больных при применении одноэтапных операций.

8. Провести анализ осложнений и ошибок при использовании предложенного метода лечения больных.

Работа выполнена по основному плану НИР Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (номер госрегистрации 0187.0 076152) и основана на экспериментальном и клиническом изучении результатов применения альгинатно-коллагеновых плёнок для профилактики спаечных и гнойно-воспалительных осложнений при мобилизирующих операциях на коленном суставе, а также на анализе наблюдений 130 больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедра, сочетающимися с контрактурами коленного сустава, лечившихся в ЛНИИТО им. Р. Р: Вредена за последние 14 лет (1977-1991 гг.).

Научная новизна исследования

Разработан новый способ одноэталного оперативного лечения больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедренной кости, сочетающимися с контрактурами коленного сустава, на основе применения альгинатно-коллагеновых плёнок для предупреждения спаечных процессов и гнойно-воспалительных осложнений (положительное решение N 4851579/14 от 27.02.1992 г.).

Разработаны показания ¡с применению одноэталного оперативного лечения больных выше названной группы. Изучены отдаленные результаты одноэталного оперативного лечения больных данной группы. Произведена медицинская оценка нового полимерного материала - альгинатно-коялагеновой пленки и доказана возможность её применения в качестве имплантата для профилактики спаек после мобилизирующих операций на коленном суставе.

Проведены клинические испытания нового полимерного материала

"А-II" для профилактики рубцово-спаечных и гнойно-воспалительных осложнений.

Практическая ценность работы

Разработана методика одноэтапного оперативного лечения больных с ложными суставами или неправильно сросшимися переломами бедренной кости, сочетающимися с контрактурами коленного сустава. Разработаны показания и конкретные рекомендации по её применению. Изучены особенности послеоперационного лечения больных при применении предложенной методики. Выявлены возможные ошибки и осложнения, возникающие в процессе лечения больных, даны рекомендации по их предупреждению и лечению.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены на:

- заседании Санки-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (декабрь 1990 г., декабрь 1991 г., январь 1992 г.);

- на III международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации (г. Рига, ноябрь 1989 г.);

- на сессии республиканского научно-учебно-практического объединения "Травматология и ортопедия" (Киев, июнь 1989 г.);

- на научно-практической конференции хирургов и травматологов-ортопедов Новгородской области (апрель 1990 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано б печатных работ, приняты к печати 4 печатные работы.

- 8 -

Реализация результатов исследования

По материалам диссертации выполнены методические рекомендации "Одноэтапное оперативное лечение больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами диафиэа бедренной кости, сочетающимися с контрактурами коленного сустава" Комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ утверждаются Meдико-технические требования для серийного производства альгинатно-колла-геновых плёнок, применяемых при реконструктивно-восстановитель-ных операциях в травматологии и ортопедии- Метод одноэтапного оперативного лечения больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедренной кости, сочетающимися с контрактурами коленного сустава внедрён в работу клиники Ленинградского НИИТО им. Р. Р. Вредена и БЕЦБ им. Г. 1L Чудновского.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, отражающих опыт лечения 130 больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедра, сочетающимися с контрактурами коленного сустава, результаты экспериментальных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, из которых основной текст составляет 145 страниц. Диссертация содержит 84 рисунка и 34 таблицы. Библиографический указатель литературы включает 290 источников, из них 221 отечественный и 69 зарубежных.

Основные положения, выносимые на вашиту

1. Применение современных методов погружного и внеочагового остеосинтева позволяет обеспечить стабильный остеосинтеэ, что дает возможность использовать их при однозтапном оперативном ле-

чении больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедренной кости, сочетающимися с контрактурами коленного сустава, что значительно улучшает результаты и снижает продолжительность лечения этой группы больных.

2. Разработанная альгинатно-коллагеновая пленка является достаточно инертным материалом, не оказывая раздражающего действия на окружающие ткани и общетоксического на организм, она сохраняет свою структуру в течении первых двух недель имплантации и полностью подвергается биодеструкции за последующие два месяца.

3. Применение рассасывающихся плёнок при мобилизирующих операциях на коленном суставе способствует воссозданию скользящего аппарата, ограничивает рубцово-спаечный процесс в области вмешательства, чем улучшает функциональные результаты лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов исследования, полученных в эксперименте и клинике. Для достижения поставленной цели исследования был проведен эксперимент на 88 кроликах породы "шиншилла". Для экспериментальных исследований применяли альги-натно-коллагеновую плёнку трёх различных типов, отличающихся по срокам рассасывания за счет различной химической структуры и обозначенных в дальнейшем "А-1", "А-II" и "А-III", созданную в лаборатории искусственных покрытий на раны и ожоги Всесоюзного научно-исследовательского института медицинских полимеров (зав. лаб. д. м. н. В. С. Якубович). Эксперименты проводились в виварии института в 1989 - 1990 гг.. Плёнку имплантировали в переднюю группу мышц бедра и полость коленного сустава В послеоперацион-

ном периоде изучали функциональные возможности оперированной конечности еженедельно после вмешательства в течении 8 недель, . гистологические препараты, взятые из мышц бедра, синовиальной оболочки и хряща коленного сустава в те же сроки.

Результаты экспериментального исследования имплантации аль-гинатно-коллагеновой плёнки разных сроков рассасывания, как между головками четырёхглавой мышцы бедра, так и в полость коленного сустава, показали что изменения в тканях имеют однотипный характер.

В ранние сроки реакция на введение плёнки выражается в асептическом лейкоцитарном воспалении с последующим переходом в продуктивное воспаление с разрастанием вокруг плёнки рубцовой ткани и, тем самым, её осумкованием. Наряду с процессами осумкования наблюдается фрагментация плёнки, её рассасывание, преимущественно многоядерными гигантскими клетками инородных тел. Процессы рассасывания более выражены в коленном суставе, чем в мышцах бедра. Быстрее рассасывается плёнка "A-I", её фрагментация активно начинается с первой недели наблюдения. Структура плёнок "А-II" и "А-III" сохраняется в полной мере до второй недели наблюдения и лишь зачем начинается их фрагментация. Имплантирован-рая, как в мягкие ткани бедра, так и коленный сустав, плёнка подвергалась полной биодеструкции за 8 недель.

Имплантация пленки "А-III" в большей степени сопровождалась лимфоцитарной реакцией, чем имплантация других исследуемых плёнок.

Таким образом можно заключить, что имплантаты, созданные на основе альгинатно-коллагеновых плёнок являются инертным полимерным материалом, предупреждающим развитие рубцово-спаечного процесса в области вмешательства, а более всего для этой цели под-

ходит альгинатно-коллагеновая плёнка "А-11", т.к. она сохраняет свою структуру в течении первых двух недель имплантации, подвергается биодеструкции за 8 недель и вызывает наименьшую лейкоцитарную и лимфоцитарную реакцию окружающих тканей.

После установления в результате экспериментальный исследований эффективности альгинатно-коллагеновой плёнки по предупреждению спаечного процесса, она была апробирована в клинике.

Клинические наблюдения выполнены у 130 больных с ложными суставами и неправильно сросшимися переломами бедренной кости, сочетающимися с контрактурами коленного сустава, оперированных в клинике ЛНЖТО им. Р. Р. Вредена с 1977 по 1991 гг. Из них под нашим наблюдением находилось 62 больных с 1981 по 1991 гг..

Был проведен анализ архивных историй болезни и изучены отдаленные результаты лечения 68 больных, лечившихся по поводу неблагоприятных исходов переломов бедренной кости - ложных суставов и неправильно сросшихся переломов, сочетающихся с контрактурами коленного сустава, с 1977 по 1990 гг.. Всем этим больным проводилось двухэтапное оперативное лечение - первым этапом восстанавливали анатомическое строение бедренной кости, вторым -восстанавливали движения в коленом суставе. Указанным больным произведено 142 оперативных вмешательства - 68 операций остео-синтеза бедренной кости, 68 мобилизируюпдах операций на коленном суставе, 6 удалений фиксаторов. Различные модификации внеочаго-вого остеосинтеза применялись у 50 (73,5%), а погружной остео-синтез у "16 (23,5%) больных. У двух (2,9%) больных проведён комбинированный остеосинтев. Средняя кровопотеря во время погружного остеосинтеза составляла 1190,0 мл при длительности операции 1 час 55 мин. Кровопотеря при открытых методиках внео-чагового остеосинтеза составила в среднем 400,0 мл, длительность

операции - 2 часа Кровопотери при закрытых методиках внеочаго-вого остеосинтеза практически не было, средняя продолжительность операции - 1 час 30 мин. При погружном остеосинтезе 10 (14,7%) больным была наложена гипсовая повязка, которая сохранялась большую часть периода консолидации, четверым больным производили дополнительную фиксацию отломков спицевыми аппаратами, гнойно-воспалительные осложнения развились у 4 (5,9%) больных. При внеочаговом остеосинтезе гнойно-воспалительные осложнения со стороны мягких тканей в месте прохождения спиц развились у 10 (14,7%) больных, из-за выраженных воспалительных явлений им пришлось снять аппарат до консолидации отломков и наложить гипсовую повязку. У больных с ложными суставами сращение бедренной кости наступило во всех случаях, вне зависимости от метода оперативного лечения, средний срок консолидации составил 6,8 месяца, у больных с неправильно сросшимися переломами - 4,6 месяца Полностью устранить имевшиеся деформации и укорочения конечности удалось у одного (1,5%) больного.

При наличии консолидации отломков в сроки от 3 месяцев до 2,5 лет ( в среднем через 11,7 месяца) после окончания предыдущего этапа лечения приступали к следующему этапу - мобилизирую-щэй операции на коленном суставе. До второй операции все больные неоднократно проходили комплекс восстановительного лечения. К этому времени большинство больных (76,5%) были с контрактурой коленного сустава тяжелой степени, по 11,8% - со средней и лёгкой степенью нарушения функции коленного сустава У 100% больных за время первого этапа лечения контрактура коленного^ сустава стала более тяжелой.

При выполнении мобилизирующей операции на коленном суставе придерживались следующей методики - обнажали четырёхглавую мыш- _

цу, внутреннюю и наружную головки отсекали от сухожилия прямой мышцы и надколенника, иссекали рубцы между мышцами и диафизом бедра, косо пересекали промежуточную мышцу, проводили иссечение рубцов и спаек в полости коленного сустава, 4 (5,8%) больным удлиняли сухожилие четырехглавой мышцы. Рану зашивали в положении сгибания голени и в этом же положении коленный сустав иммобили-зировали гипсовой лонгетой на 5 - 7 дней. 4 (5,8%) больным был наложен аппарат Волкова-Оганесяна. Реабилитационное лечение проводили по общепринятой методике. Средняя продолжительность операции 1 чае 20 мин, кровопотеря - 330 мл. У 6 (17,6%) больных с хроническим остеомиелитом бедра было отмечено нагноение послеоперационной раны. Средняя продолжительность лечения в стационаре - 66,3 дня.

У 25 (36,8%) больных за оба этапа лечения были отмечены различные осложнения, причем среди них преобладали гнойно-воспалительные - 12 (60%). Средняя продолжительность лечения составила 603,3 дня.

Отдалённые результаты лечения в сроки от года до 5 лет (в среднем через 2,5 года) были прослежены у всех больных. Хороший результат лечения был отмечен у 42 (61,8%), удовлетворительный -у 14 (20,6%), неудовлетворительный - у 12 (17,6%) больных. Через год после окончания лечения у 24 (35,3%) больных снята группа инвалидности, у 28 (41,2%) - снижена.

О 1981 по 1991 гг. в институте проведено одноэтапное оперативное лечение 62 больным с ложными суставами (71,4%) и неправильно сросшимися переломами (29,8%), сочетающимися с контрактурами коленного сустава Методика подобной операции заключается в последовательном выполнении мобилизирующего вмешательства на коленном суставе и разгибательном аппарате голени, а затем в

восстановлении анатомической целостности бедренной кости и стабильной фиксации отломков либо методом внеочагового остеосинтеза с использованием спице-стержневой фиксации отломков (ас. N 1102588), либо при помощи погружного интрамедуллярного остеосинтеза комбинированным спице-стержневым фиксатором (а. с. N 1082414). Оба метода позволяют обеспечить стабильную фиксацию отломков и быстро приступить к функциональному лечению, направленному на восстановление подвижности в коленном суставе. Мэбилизирующие операции проводились по методике, также предложенной в институте (а. с. N 1039486).

Для снижения травматичности операции и предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений после мобмлизирующих операций нами был предложен новый способ оперативного лечения разгибательных контрактур коленного сустава (положительное решение N 4851579 от 27.02. 92 г. ).

Операция выполнялась следующим образ<&£ у больных с раэгибательными контрактурами коленного сустава производили разрез по передне-внутренней поверхности бедра от средней его трети до верхнего полюса надколенника. Мобилизовали внутреннюю и наружную головки четырёхглавой мышцы бедра. Отделяли прямую мышцу бедра и её сухожилие от промежуточной мышцы в продольном направлении, отсекали последнюю в месте её прикрепления к надколеннику, пересекали рубцы между надколенником и бедренной костью. Затем осторожно сгибали коленный сустав до 80° - 90°. После этого между задней поверхностью прямой и широких головок четырёхглавой мышцы и бедренной костью, покрытой рубцово-измененной промежуточной мышцей, укладывают альгинатно-коллагеновую плёнку, кото-ра.: представляет собой эластичную пластину толщиной 30 - 50 мк. °нзмеры пленки 150 х 150 мм. Рану зашивали наглухо и на сутки

дренировали активным дренажом.

В зависимости от клинико-рентгенологических и функциональных характеристик все больные были разделены нами на 5 групп.

К первой группе были отнесены 18 (29,0%) больных с неправильно сросшимися переломами диафиза бедра с угловой или ротационной деформацией, превышающей 15°, или укорочением более 2 см. Этим больным после мобилизирующей операции на коленном' суставе была выполнена корригирующая остеотомия бедренной кости и внео-чаговый остеосинтез спице-стержневым аппаратом с последующей дозированной дистракцией до восстановления первоначальной длины и оси бедра. Средняя продолжительность такой операции составила 2 часа 25 мин при кровопотере 440 мл. В послеоперационном периоде у одного (5%) больного отмечено нагноение мягких тканей в месте прохождения спиц. Пребывание в стационаре составило 196 дней, средняя продолжительность фиксации в аппарате - б месяцев, продолжительность лечения 8 месяцев.

Во вторую группу вошло 18 (29,0%) больных с гипертрофически- -ми ложными суставами бедра любой локализации при удовлетворительном стоянии отломков и укорочении конечности не превышающем 2 см. Таким больным после мобилизирующей операции проводили вне-очаговый спице-стержневой остеоситез с последующей микродистрак-цией, кровопотеря составила 264 мл при продолжительности операции 1 час 20 мин. В этой группе у 2 (3,2%) больных отмечены гнойно-воспалительные осложнения - нагноения мягких тканей в области спиц у одного больного и спицевой остеомиелит также у одного больного. Средний койко-день - 110, средний срок консолидации отломков - 7 месяцев, средняя продолжительность лечения 8,5 месяцев.

У 10 больных (16,6%) III группы были ложные суставы бедрен-

ной кости в нижней трети с выраженным смещением отломков. Им производили открытую репозицию отломков и внеочаговый остеосин-тез спице-стержневым аппаратом. Кровопотеря при такой операции составила 720 мл, продолжительность операции - 2,5 часа, кой-ко-день - 101, средний срок консолидации - 7,8 месяца, продолжительность лечения - 9 месяцев. У одного больного этой группы ложный сустав не сросся.

В 1У группу вошли 6 (9,6%) больных с атрофичеекими ложными суставами нижней трети бедра и укорочением сегмента более 3 см. Этим больным производили резекцию концов ложного сустава, костную пластику деминерализованным костным трансплантатом и било-кальный внеочаговый остеоеинтез спице-стержневым аппаратом, средняя продолжительность операции составила 2,5 часа, кровопотеря 733 мл. Койко-день - 391, средний срок фиксации в аппарате - 14,3 месяца, продолжительность лечения - 18 месяцев. В послеоперационном периоде у одного больного, имевшего в анамнезе хронический остеомиелит, открылся гнойный свищ, у этого же больного во время операции произошло тракционное повреждение общего малоберцового нерва.

10 (16,9%) больным У группы с ложными суставами или неправильно сросшимися переломами, локализующимися в средней трети или на границе средней и нижней трети и укорочением не превышающем 2 см производили после мобилизирующей операции открытую репозицию отломков и интрамедуллярный остеосинтез спице-стержневым фиксатором. Продолжительность операции составила 2 часа 30 мин при кровопотере 765,0 мл, койко-день - 58,5, средний срок консолидации - 5 месяцев, продолжительность лечения - 6 месяцев.

8 больным I и II групп во время мобилизирующей операции производили имплантацию альгинатно-коллагеновой плёнки. Все они

превышает 30", целесообразно перед снятием аппарата производить закрытую редрессацию коленного сустава.

6) Целенаправленное проведение реабилитационного лечения позволяет успешно увеличить объём движений в коленном суставе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ненашев Д. В., Новосёлов К. А. , Нетылько Г. И. , Варфоломеев А. П. Перспективы применения полимерных силоксановых плёнок в травматологии и ортопедии // Республиканская научная конференция молодых травматологов-ортопедов, посвященная 70-летию ВОСР. - Тбилиси, 1987. - С. 165-167.

2. Карпцов В. И. , Новосёлов К А. , Варфоломеев А. П. , Емельянов В.Г. Биомеханическое обоснование комбинированного применения спиц и стержней в аппаратах внешней фиксации при внеочаговом ос-теосинтезе // Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей. - Л., 1989. - С. 107-111.

3. Корнилов Н. В., Карпцов В. И., Новосёлов К. А., Варфоломеев А. П. Биомеханическое обоснование комбинированного применения спиц и стержней в аппаратах внешней фиксации при внеочаговом остеосинтезе бедренной кости // Ортопед, травмагол., - 1989. -N7. - С. 76.

4. Корнилов Е В., Карпцов В. И., Грязнухин Э. Г., Новосёлов К А., Варфоломеев А. П. Дистальный динамический запираемый остеосинтез в лечении переломов и ложных суставов бедренной кости // Организация и лечение детей с ортопедическими заболеваниями и травмами. - X , 1990. - С. 92-93.

5. Корнилов Е К , Карпцов В. И. , Афиногенов Г. Е., Нетылько Г. И. , Варфоломеез А. П. Применение полимерных плёнок при лече-

нии контрактур коленного сустава // Методические рекомендации. -Л., 1990. - 11 с.

6. Корнилов К В. , Карпцов В. И., Новосёлов К А., Варфоломеев А. Е, Степанов Н И. Одноэгапное оперативное лечение больных с ложными суставами бедра, сочетающимися с контрактурами коленного сустава // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. - С-Пб., 1991. - С. 92-98.

По теме диссертации получено положительное решение на изобретение: В. И. Карпцов, Г. Е. Афиногенов, К. А. Новосёлов, А. Е Варфоломеев, Б. Ю. Бронштейн, И. Г. Барская, А. Л. Комиссарова, С. И. Сеньке-вич, К С. Якубович, Л. Е Раскина "Способ лечения разгибательных контрактур коленного сустава" (И 4851579/ 14 от 27.02.1992 г.).