Очаговые образования поджелудочной железы (дифференциальная диагностика, лечение, прогноз)

Журавлев, Максим Николаевич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Очаговые образования поджелудочной железы (дифференциальная диагностика, лечение, прогноз)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Журавлев, Максим Николаевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Очаговые образования поджелудочной железы (дифференциальная диагностика, лечение, прогноз)

На правах рукописи

Журавлев Максим Николаевич

Очаговые образования поджелудочной железы (дифференциальная диагностика, лечение, прогноз).

14.00.14-онкология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московской городской онкологической больнице № 62

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Забазный Ю.И. Патютко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А. Б. Итин СО. Подвязников

Ведущая организация:

ГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. ПА Герцена МЗ и СР РФ

Защита дъ$^Эртации состоится « О »'' 2005 года i «_(_U_» часов .на заседании Диссертационного совета

К. 001.017.01 ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

Актуальность темы

Одной из самых сложных проблем онкологии являются злокачественные опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны. В 1998 году в Москве выявлено 1745 больных злокачественными опухолями этой локализации, а умерло -1708.

Заболеваемость раком поджелудочной железы и смертность этой категории больных неуклонно возрастает как в нашей стране, так и в большинстве стран мира. За последние 40 лет смертность от рака поджелудочной железы увеличилась более чем в 3 раза.

Единственным радикальным методом лечения рака поджелудочной железы в настоящее время остается хирургический, однако средняя продолжительность жизни после радикальных операций составляет 10-15 мес, а 5-летняя выживаемость регистрируется даже не всеми авторами. (Шалимов А.А., 1997; К.С. Conlonetal.,1996).

Проблема рака и неопухолевых заболеваний поджелудочной железы не исчерпывается только выполнением радикальных операций. До 80% больных, страдающих такой патологией, нуждаются в хирургических пособиях, направленных на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Паллиативные вмешательства занимают видное место в хирургии рака поджелудочной железы. Действенность внедренных за последние годы новых методик лучевой и лекарственной терапии сопоставима с эффективностью радикального хирургического лечения.

Все это служит фактором, побуждающим исследователей к разработке новых подходов к диагностике и лечению данной нозологии.

Сложность дифференциальной диагностики заболеваний поджелудочной железы, несмотря на успехи медицинской науки и техники, порождает множество врачебных ошибок.

За последние годы в стационары с диагнозом «опухоль поджелудочной железы» поступает более 30% больных, страдающих псевдотуморозным панкреатитом или другими неопухолевыми заболеваниями поджелудочной железы.

Заболеваемость псевдотуморозным панкреатитом так же выросла за последние десятилетия. Нередко хронический панкреатит сопутствует раку поджелудочной железы. Алгоритм обследования больных при псевдотуморозном панкреатите и раке поджелудочной железы одинаков, сходны и оперативные приемы в ходе хирургического лечения этих заболеваний. Не во всех лечебных учреждениях подход к лечению псевдотуморозного панкреатита одинаков, и нередко, лечебная тактика при этом является ошибочной или весьма спорной. Для онкологического стационара, куда чаще всего госпитализируют больных с впервые выявленным объемным образованием поджелудочной железы, проблема псевдотуморозного панкреатита актуальна и будет, поэтому, рассмотрена в работе.

Все вышеизложенное служит поводом для углубленного анализа и научной разработки проблемы диагностической и лечебной тактики у больных, госпитализированных в онкологический стационар с диагнозом «рак поджелудочной железы».

Целью работы является улучшение результатов лечения больных с объемными образованиями поджелудочной железы.

Задачи исследования

1. Провести анализ патологических процессов у больных, поступивших в онкологический стационар с диагнозом «опухоль поджелудочной железы».

2. Определить принципы, очередность и целесообразность отдельных методов обследования органов билиопанкреатодуоденальной зоны у больных с диагнозом «опухоль поджелудочной железы».

3. Уточнить показания к операциям по поводу заболеваний поджелудочной железы у больных, поступивших в стационар с диагнозом «опухоль поджелудочной железы»

4. Изучить отдаленные результаты лечения больных, госпитализированных в онкологический стационар с диагнозом «опухоль поджелудочной железы»

Научная новизна работы

Проанализирован клинический материал по диагностике и лечению 570 больных, поступивших в московский онкологический стационар с диагнозом «рак поджелудочной железы». На основании анализа этого материала уточнен план обследования и показания к оперативному лечению у больных с диагнозом «рак поджелудочной железы». Разработан диагностический алгоритм у этой группы больных с учетом клинической ситуации. Оценена эффективность различных вмешательств при хирургическом лечении больных псевдотуморозным панкреатитом и раком поджелудочной железы. Предложен метод реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, позволяющий уменьшить количество анастомозов и сократить продолжительность операции.

Практическая значимость

Результаты данного исследования могут быть использованы в качестве методических рекомендаций большинством практических лечебных учреждений для диагностики больных, поступивших с объемным образованием поджелудочной железы. Представлены рекомендации, касающиеся лечебной тактики по отношению к таким больным. Разработаны стандартизованные подходы к планированию и выполнению хирургических вмешательств, как при опухолях поджелудочной железы, так и при хроническом панкреатите.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

1. Третьей московской ассамблее «Здоровье столицы». Москва, 1617 декабря 2004г.

2. Совместной научной конференции с участием сотрудников диагностических и клинических отделений Московской городской онкологической больницы № 62 24 декабря 2004 г.

3. Объединенном заседании диагностических и клинических отделений НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина и кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова 24 декабря 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в сборниках научных трудов Российских и международных съездов, в научно-практическом журнале.

Структура и объем работы

Диссертация написана на русском языке на страницах машинописи. Она состоит из оглавления, введения, обзора

литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 89 публикаций отечественных и 287

В основу настоящей работы положены данные о 342 больных, направленных в Московскую городскую онкологическую больницу №62 с диагнозом «рак поджелудочной железы» за последние 10 лет. Всего же за этот период времени было госпитализировано 570 больных с таким диагнозом. 228 из них, с явными признаками иноперабельности, подтвердили диагноз распространенной злокачественной опухоли морфологически и выписали. В дальнейшем этих больных в работе не рассматривали. Средний возраст поступивших составил 57 лет. Половину составили лица трудоспособного возраста, что подчеркивает социальную значимость исследования. Все больные поступили по направлению онкологических диспансеров и районных онкологических отделений Москвы. Диагноз «рак поджелудочной железы» был установлен на основании данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии и ни в одном случае не был подтвержден морфологическими исследованиями.

По окончании обследования и лечения в нашем учреждении установили, что половину случаев составил рак поджелудочной железы, в 19% наблюдений установлены злокачественные опухоли других локализаций, и почти в 4% наблюдений - доброкачественные опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны. Следует подчеркнуть, что у трети больных выявлены неопухолевые заболевания поджелудочной железы (табл. 1).

работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована аблицами

Содержание работы

Таблица1.

Окончательный диагноз, установленный у больных, направленных в стационар с диагнозом «рак поджелудочной

железы»

Диагноз Количество больных

абс. %

1. Рак поджелудочной железы 158 46.2

Рак головки поджелудочной железы 136 39.8

Рак тела и хвоста поджелудочной железы 22 6.4

2. Другие злокачественные опухоли 65 19

Рак внепеченочных желчных протоков 8 2,3

Метастатические опухоли поджелудочной железы 4 . 1.2

Колорекгальный рак 1 0,3

Злокачественная опухоль почки 2 0,6

. У большого дуоденального соска 22 6,2

Рак желчного пузыря 23 6,7

Злокачественная опухоль двенадцатиперстной кишки 5 1,5

3. Доброкачественные опухоли 13 3,8

Доброкачественная опухоль поджелудочной железы 5 1.5

Доброкачественная опухоль фатерова соска 1 0,3

Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки 1 0,3

Доброкачественные опухоли малого сальника 3 0,8

Доброкачественные опухоли желудка 1 0,3

Доброкачественные опухоли желчного пузыря 2 0,6

4. Неопухолевые заболевания 106 31

Хронический индуративный панкреатит 102 29,8

Хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз 2 0,6

Сахарный диабет, гиперплазия забрюшинных л/узлов 1 0,3

Генерализованный туберкулез 1 0,3

ВСЕГО 342 100

На этапе обследования сравнивали анамнез и клинические проявления поражений поджелудочной железы у больных раком и псевдотуморозным панкреатитом, составившим большинство поступивших. При этом выявлено, что у больных псевдотуморозным панкреатитом в 57.8% случаев имели место заболевания желчевыводящих путей, в то время как при раке поджелудочной железы - в 26.6%. Оперативным вмешательствам при панкреатите ранее подверглись 4.9% пациентов, при раке поджелудочной железы более чем у трети больных в анамнезе были операции на органах билиопанкреатодуоденальной зоны (рис. 1). Анализируя характер предшествующего лечения, выделили 55 больных раком поджелудочной железы и псевдотуморозным панкреатитом, которым уже была сделана лапаротомия по поводу предполагаемой опухоли поджелудочной железы без морфологического ее подтверждения.

псевдотуморозный рак

панкреатит поджелудочной

железы

■ заболевания желчевыводяпгах путей » операции на органах БПДЗ

Рис. 1.

Сравнение данных анамнеза при раке поджелудочной железы и псевдотуморозном панкреатите.

При сравнении клинических проявлений при раке поджелудочной железы в 80% наблюдений, а при псевдотуморозном панкреатите в 97%, отмечен болевой синдром разной интенсивности. В 20% случаев при псевдотуморозном панкреатите была желтуха. При раке поджелудочной железы желтуха отмечена в 39% случаев. Синдром . нарушения дуоденальной проходимости отмечен у пациентов с псевдотуморозным панкреатитом в 14% случаев, и в четверти наблюдений при раке поджелудочной железы (рис. 2).

п се вдоту морозный рак

панкреатит поджелудочной железы

■ болевой синдром желтуха

* синдром нарушения дуоденальной проходимости

Рис. 2.

Сравнение клинических проявлений при раке поджелудочной железы и псевдотуморозном панкреатите.

Таким образом, при наличии вышеперечисленных синдромов врач в первую очередь предполагает наличие опухоли поджелудочной железы, в то время как под этой маской часто скрываются злокачественные новообразования других локализаций и неопухолевые заболевания поджелудочной железы, имеющие сходную клиническую симптоматику.

Всем пациентам с объемным образованием поджелудочной железы выполнили стандартный объем инструментального и лабораторного обследования: общеклинические анализы, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, дуоденоскопию, рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта и лапароскопию. Перечень методов и порядок их выполнения определяли индивидуально у каждого пациента с учетом клинической ситуации. Так, при наличии очевидных признаков метастазирования опухоли (асцит, гепатомегалия, портальная гипертензия и.т.д.) больным сразу же выполняли ультразвуковое исследование и лапароскопию. На основании только этих данных в специальном лечении было отказано 228 из 570 больных из-за диссеминированного метастазирования опухоли. При наличии механической желтухи выполняли ультразвуковое исследование с целью определения варианта наружного отведения желчи - чрезкожной чреспеченочной холангиостомии или лапароскопической холецистостомии. Уточняющую диагностику таким больным проводили после резорбции желтухи параллельно с подготовкой к внутреннему отведению желчи либо к радикальной операции.

Из 342 больных в 90% случаев при ультразвуковом исследовании было выявлено патологическое объемное образование поджелудочной железы. При псевдотуморозном панкреатите наличие патологического объемного образования поджелудочной железы выявлено у 74% больных, почти у всех - при раке поджелудочной железы и у всех пациентов с другими злокачественными и доброкачественными опухолями. Отметим, что диагноз «опухоль поджелудочной железы» на основании только ультразвукового исследования был поставлен ошибочно у 51.5% больных.

У 286 анализируемых больных была выполнена компьютерная томография, у 10 магнитно-резонансная томография.

При этих исследованиях поставлен точный топический диагноз у больных псевдотуморозным панкреатитом и раком поджелудочной железы. У пациентов с доброкачественными опухолями, злокачественными опухолями других локализаций, неопухолевыми заболеваниями поджелудочной железы, так же выявлено объемное образование, отнесенное к поджелудочной железе. У всех этих больных точный диагноз был установлен только во время операции. Таким образом, компьютерная и магнитно-резонансная томография позволили установить точный топический диагноз рака поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита. Однако провести дифференциальный диагноз так же не удалось вследствие схожести рентгеносемиотики этих заболеваний.

Лапароскопию выполнили у 322 пациентов. Метод позволил оценить распространенность процесса, сделать биопсию метастатической, а в ряде случаев и первичной опухоли, наложить холецистостому на первом этапе лечения при наличии механической желтухи. Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза получили в 67 случаях.

На основании комплексного дооперационного обследования топический диагноз «опухоль поджелудочной железы» установлен у 95% пациентов. У 5% больных обнаружен рак большого дуоденального соска с прорастанием опухоли в головку поджелудочной железы. Морфологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли на дооперационном этапе получили только у четверти больных.

Если все диагностические приемы не позволяли установить диагноз и подтвердить его морфологическим исследованием, а на основании полученных данных не могли исключить или подтвердить опухолевое поражение органов билиопанкреатодуоденальной зоны -выполняли диагностическую лапаротомию.

Цели диагностической лапаротомии:

• установление топического диагноза

• цитологическое или гистологическое подтверждение наличия опухоли поджелудочной железы и ее метастазов;

• установление местной распространенности и метастазирования опухоли;

• оценка возможности удаления опухоли сейчас или при последующей операции;

• маркировка опухоли для последующего лучевого лечения, алкоголизация области солнечного сплетения при наличии у больного интенсивных болей.

С целью морфологического подтверждения процесса в ходе операции использовали методы интраоперационной цитологической и гистологической верификации (табл. 2). Выполнили 431 исследование. Интраоперационно злокачественный процесс подтвердили в 46% биоптатов. Окончательно отвергнут диагноз рака поджелудочной железы и выявлены другие злокачественные опухоли у 65 больных, доброкачественные опухоли у 13 больных, а у 102 пациентов - хронический индуративный панкреатит.

Таблица 2

Методы интраоперационной верификации диагноза у больных, поступивших с диагнозом «опухоль поджелудочной железы»

Метод биопсии Гистологическое исследование Цитологическое исследование

Рак подтвержден Рак не подтвержден Рак подтвержден Рак не подтвержден

Пункционная биопсия опухоли,228 17(7.5%) 11(4.8%) 98(43%) 102(44.7%)

Эксцизионная биопсия опухоли, 18 7(38.9%) 11(61.1%)

Биопсия лимфатического узла, 82 36(43.9%) 46(56.1%) 22(26.8%) 60(73.2%)

Биопсия метастатической Опухоли, 21 20(95.2%) 1(4.8%)

ВСЕГО 349 биопсий 80 (22.9%) 69(19.8%) 120(34.4%) 162(46.4%)

У 76 больных во время лапаротомии выполнили различные резекции поджелудочной железы, у 202 пациентов - отведение желчи, панкреатического сока или сформировали гастроэнтероанастомоз, у 59 - операции оказались пробными или диагностическими.

При раке поджелудочной железы оперировано 153 пациента, им сделано 165 операций. Резекции поджелудочной железы выполнены у

26 больных, паллиативные операции - у 100 пациентов, эксплоративные лапаротомии сделаны 27 больным.

18%

□ паллиативные @ диагностические лапаротомии НПДР

Ш резекция тела и хвоста ПЖ

Рис. 3.

Оперативные вмешательства при раке поджелудочной железы

Радикально оперированы 26 больных (16.9%), выполнено 19 панкреатодуоденальных резекций и 7 дистапьных резекций поджелудочной железы. 27 больным (17.7%) выполнили диагностическую лапаротомию с биопсией поджелудочной железы. У 100 больных (65.4%) произведены паллиативные операции внутреннего отведения желчи (различные варианты билиодигестивных анастомозов), которые у 40 больных сочетались с операцией наложения гастроэнтероанастомоза.

Холецистоэнтероанастомоз сформирован 12 больным, у которых были отдаленные метастазы.

15 больным ранее в других лечебных учреждениях был наложен холецистоэнтероанастомоз. У 12 из этих больных наступил рецидив механической желтухи в связи с блокадой растущей

опухолью пузырного протока и «отключением» желчного пузыря. Этим больным осуществили повторное отведение желчи путем формирования гепатикохолецистоанастомоза.

При неопухолевых заболеваниях поджелудочной железы 17 пациентам выполнены резекции поджелудочной железы (11 панкреатодуоденапьных и б дистальных резекций). 72 больным сделаны операции внутреннего отведения желчи, панкреатического сока или сформирован гастроэнтероанастомоз. у 24 пациентов лапаротомия носила диагностический характер (рис. 4).

21%

0 диагностические лапаротомии с биопсией □ паллиативные операции

^операции паллиативного отведения желчи перед ПДР ■ ПДР

Ш резекции тела и хвоста поджелудочной железы

Рис. 4.

Оперативные вмешательства при псевдотуморозном ' панкреатите.

У больных со злокачественными опухолями других локализаций и метастатическими опухолями поджелудочной железы (65 чел.) были выполнены следующие оперативные вмешательства (рис. 5).

9'21* пн,,.,^ 27-58%

^^ВВЕЯ ГТТТТТТТзэяъ.

63,21%

Б радикальные операции □ паллиативные операции @ диагностическая лапаротомия

Рис. 5.

Оперативные вмешательства при злокачественных опухолях других локализаций.

Подчеркнем, что окончательная локализация патологического процесса у этих больных установлена только на операции. Больше всего было больных раком большого дуоденального соска с прорастанием опухоли в головку поджелудочной железы.

Оперированы все 13 больных с доброкачественными опухолями. 4 из них (30.8%) наложен цистоэнтероанастомоз по поводу цистаденомы поджелудочной железы, 1 - (7.7%) с цистаденопапилломой большого дуоденального соска сделана трансдуоденальная папиллэктомия, наложение

холецистогастроанастомоза, 1 больному (7.7%) с доброкачественной опухолью двенадцатиперстной кишки выполнена клиновидная резекция последней, четырем больным (30.7%) удалены доброкачественные опухоли малого сальника. У 1 больной (7.7%) сделана субтотальная резекция желудка, у 2 больных (15.4%) сделаны холецистэктомии по поводу доброкачественных опухолей желчного пузыря с выраженным перихолециститом.

Методом выбора в лечении объемных образований поджелудочной железы является радикальная операция -панкреатодуоденальная резекция и резекция тела и хвоста поджелудочной железы.

В последнее время применяем простой метод реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции. Проводим культю тощей кишки к культе желчного протока через ложе двенадцатиперстной кишки и формируем билиодигестивный анастомоз «конец в бок конца». Сразу после пересечения поджелудочной железы интубируем панкреатический проток и после создания билиодигестивного соустья формируем панкреатикогастроанастомоз на «потерянном» дренаже. Формируем гастроэнтероанастомоз на короткой петле. Описанная методика реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции использована у 14 больных из 46 (рис. 6).

Рис.6.

Окончательный вид операции.

Из 158 больных, которым в процессе обследования и лечения установлен диагноз рак поджелудочной железы, прослежена судьба 149 (94.3%). Исходы лечения больных раком поджелудочной железы представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Исходы лечения больных раком поджелудочной железы

Исход лечения Всего больных %

Умерло больных в стационаре 13 8,2

Умерло больных в процессе дальнейшего наблюдения 123 77.9%

Живы и находятся под наблюдением 13 8.2%

Выбыли из-под наблюдения 9 5.7%

ИТОГО больных 158 100

В процессе наблюдения умерло 123 больных (77.9%). Выживаемость их представлена на рисунке 7. Полученные данные анализировали при помощи стандартного метода прикладной статистики, критерия Стьюдента. При этом не выявлено достоверных отличий между выживаемостью пациентов после радикальных операций и перенесших паллиативную желчеотводящую операцию в сочетании с лучевой терапией {t = 1.78, р > 0.05). Выживаемость в группе пациентов, перенесших только паллиативную операцию без дополнительных воздействий, была достоверно ниже.

□ ПДР, резекция поджелудочной железы ■ Паллиативные операции

г Паллиативные операции в сочетании с лучевой терапией И Пробная лапаротомия__

Рис. 7.

Выживаемость больных раком поджелудочной железы с учетом проведенного лечения

После радикальных операций по поводу злокачественных опухолей поджелудочной железы пятилетний срок пережили единичные больные, у которых при иммуногистохимическом исследовании был обнаружен нейроэндокринный рак. За всю историю нашего лечебного учреждения не зарегистрировано случаев пятилетней выживаемости больных протоковым раком поджелудочной железы независимо от характера проведенного лечения.

Прослежена судьба больных, у которых в процессе обследования и лечения выявлены злокачественные опухоли других локализаций. В стационаре умерло 6 больных. В процессе наблюдения умерло 35 больных (53.8%), живы и находятся под наблюдением 9 больных (табл. 4).

Таблица 4.

Судьба больных, у которых выявлены злокачественные опухоли других локализаций.

Диагноз Умерло в стадиона ре Умерло в процессе дальнейшего наблюдения Живы и находятся под наблюдением Выбыли И1-ПОД наблюде ния

Рак внепеченочных 2 4 1 1

желчных протоков (8)

Метастатические - 2 2 -

опухоли поджелудочной железы (4)

Колоректальный рак (1) 1 - - -

Злокачественная - - 2 -

опухоль почки (2)

Рак фатерова соска (22) 1 14 2 5

Рак желчного пузыря (23) 2 12 1 8

Злокачественная - 3 1 1

опухоль двенадцатиперстной кишки (5)

Всего 65 б 35 9 15

Выживаемость больных представлена на рис. 8.

□ Рак желчного пузыря Ш Рак большого дуоденального соска □ Остальные локализации

Рис. 8.

Выживаемость пациентов, получавших лечение по поводу рака других локализаций.

По завершении хирургического этапа лечения 33 больным раком поджелудочной железы и периампуллярной зоны провели лучевую терапию. У 28 больных лучевое лечение выполнили по радикальной программе на линейном ускорителе - у 6 больных после панкреатодуоденальной резекции на ложе головки поджелудочной железы, парапанкреатическую клетчатку и забрюшинные лимфатические узлы с 3 полей суммарной очаговой дозой 50-64 Гр. У 22 больных лучевое лечение провели после паллиативных операций внутреннего отведения желчи.

Химиотерапия проведена 49 больным раком поджелудочной железы и периампуллярной зоны. После радикальных операций химиотерапию провели 12 больным, после паллиативных операций отведения желчи - 37 больным. Обычно выполняли 3-8 курсов химиотерапии препаратами 5-фторурацил и лейковорин с учетом индивидуальной переносимости ее пациентов, курсовую дозу препаратов рассчитывали индивидуально по показателям роста и веса. В последние годы 8 больным провели химиотерапию препаратом гемзар с хорошим эффектом, у 3 больных достигнута длительная стабилизация роста опухоли в поджелудочной железе и метастазов в печень. 4 года жива больная с гистологически подтвержденным местно распространенным протоковым раком тела и хвоста поджелудочной железы и метастазами в парапанкреатические лимфатические узлы, которой на сентябрь 2004г. проведено 9 курсов химиотерапии гемзаром. Химиолучевое лечение после радикальных операций выполнено 10 больным раком поджелудочной железы и периампуллярной зоны.

Отдаленные результаты операций при псевдотуморозном панкреатите оценивали по наличию у пациентов болевого синдрома, диспепсических расстройств и по показателям веса и проследили у 95

больных (93.1%), сроки наблюдения за больными составили от 6 месяцев до 10 лет (табл .5).

Таблица 5.

Отдаленные результаты хирургического лечения псевдотуморозного панкреатита.

Примечание: значимой считали прибавку в весе 5 и более кг.

Умерло в процессе наблюдения 9 больных. У 4 больных в процессе дальнейшего наблюдения в сроки от 4 мес. до 1.5 лет был выявлен рак поджелудочной железы, трое из этих больных погибли в дальнейшем от метастазирования. 4 больных умерли в сроки наблюдения от 8 мес. до 3.5 лет от причин, не связанных с поражением поджелудочной железы. Двое больных после лечения продолжали злоупотреблять алкоголем и погибли от панкреонекроза, развившегося через 8 мес. и 14 мес. после операций наложения продольного панкреатикоэнтероанастомоза и диагностической лапаротомии. Болевой синдром и диспепсическе явления после резекций поджелудочной железы у наших больных наблюдали реже всего. После наложения панкреатикоэнтероанастомоза боли выражены незначительно, изредка требуют приема ненаркотических аналгетиков (отмечены у 6 (18.8%) больных). У всех больных, перенесших операцию гастроэнтероанастомоза, наблюдали прибавку в весе, так как стеноз двенадцатиперстной кишки, наблюдаемый у этих больных до операции, вызывал резкое истощение. Результаты после диагностической лапаротомии, представленные в таблице, связаны с хорошим эффектом консервативного лечения панкреатита.

Таким образом, из 342 больных, поступивших в онкологический стационар с диагнозом «опухоль поджелудочной железы» рак этого органа выявили у 158 больных, у 65 пациентов обнаружили злокачественные опухоли других локализаций, топически связанные с поджелудочной железой. Следует еще раз подчеркнуть, что у 102 больных выявлен псевдотуморозный панкреатит, потребовавший хирургического лечения.

Заключая все вышеизложенное, отметим, что характер патологических изменений в поджелудочной железе возможно установить только на основании комплексной оценки анамнеза, клинической симптоматики, лабораторного и инструментального

обследования и данных, полученных на операции. Обследование и лечение больных с объемными образованиями поджелудочной железы должно проводиться только в условиях специализированного учреждения, имеющего соответствующую материально-техническую базу и опыт любых оперативных вмешательств на органах билиопанкреатодуоденальной зоны.

ВЫВОДЫ

1. Из 342 больных, оперированных в Московской городской онкологической больнице № 62 с диагнозом «рак поджелудочной железы» это заболевание подтвердилось лишь в 46% случаев. У 8% больных выявлены опухоли, исходящие не из ткани поджелудочной железы. Почти 30% составили больные, страдающие псевдотуморозным панкреатитом.

2. Многочисленные врачебные ошибки при дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы допускаются ввиду многообразия нозологических форм и частого сочетания опухолей с воспалительными процессами. Диагностика заболеваний поджелудочной железы должна базироваться только на комплексном анализе современных методов лабораторных, ультразвуковых, эндоскопических, компьютерных исследований, выполненных в специализированном стационаре.

3. Наличие опухоли должно быть обязательно подтверждено гистологическим или цитологическим исследованиями; при этом отрицательный результат биопсии не является основанием для исключения опухоли. Гистологическая структура опухоли поджелудочной железы, наряду с распространенностью процесса и общим состоянием больного, является решающим фактором при планировании лечения (хирургического, лучевого, лекарственного и их сочетаний)

4. Подтверждение рака поджелудочной железы биопсией первичной опухоли или метастазов на дооперационном этапе получено у 25% больных, имеющих это заболевание, что диктует необходимость интраоперационной верификации диагноза в остальных случаях

5. При выявлении объемного образования в поджелудочной железе рекомендация динамического наблюдения является грубой ошибкой. При отсутствии возможности подтвердить или отвергнуть наличие опухоли поджелудочной железы необходима диагностическая лапаротомия.

6. В случаях наличия узловых образований в поджелудочной железе, сопровождающихся расширением желчевыводящих путей, панкреатического протока, нарушением эвакуации по двенадцатиперстной кишке, имеются широкие показания к резекции железы, несмотря на отсутствие морфологического подтверждения наличия злокачественной опухоли. Это подтверждается наблюдениями за 17 больными, перенесшими резекции поджелудочной железы по поводу псевдотуморозного панкреатита.

7. Использованный нами в 14 наблюдениях максимально упрощенный вариант реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции позволяет значительно сократить продолжительность операции и облегчить течение послеоперационного периода для больных. На сегодняшний день этот вариант может быть методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Выжидательная тактика при выявлении объемного образования поджелудочной железы не оправдана, из-за опасности

пропустить злокачественную опухоль. Пациентов с выявленным объемным образованием поджелудочной железы следует направлять к онкологу и обследовать в онкологических стационарах, располагающих всеми возможностями специализированного лечения.

2. Диагностический алгоритм при выявлении объемного образования поджелудочной железы включает обзорную рентгенографию брюшной полости, рентгенографию желудка, ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопию, компьютерную томографию и лапароскопию. Другие методы обследования имеют дополнительное значение и назначаются по показаниям.

3. У больных с объемным образованием поджелудочной железы, ранее перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей различных локализаций, необходимо учитывать возможность метастатического поражения спустя даже многие годы.

4. Морфологическое подтверждение диагноза является необходимым условием при лапаротомии по поводу объемных образований поджелудочной железы. 6 ситуации, когда поражение поджелудочной железы очевидно, объемное образование резектабельно, но при неоднократных попытках морфологического подтверждения злокачественной опухоли получить не удается, оправдана резекция поджелудочной железы

5. Максимально упрощенный нами вариант реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции позволяет значительно сократить время операции и может стать методом выбора.

6. После паллиативных операций по поводу рака поджелудочной железы без отдаленных метастазов целесообразно проводить лучевую терапию на опухоль и зоны регионарного метастазирования.

Список опубликованных научных работ

1. Три случая метастазирования рака почки в поджелудочную железу // Российский онкологический журнал. - 2003. - №3. -С. 48-49 (Н.П. Забазный).

2. Случай выраженной резорбции протокового рака поджелудочной железы после терапии гемзаром // Российский онкологический журнал. - 2004. - №4. - С. 44-46. (Н.П. Забазный, А.А. Соколов, Ю.В. Максимчук, Д.Л. Строяковский).

3. Судьба больных, поступивших в московский онкологический стационар с диагнозом «опухоль поджелудочной железы». // Материалы III Съезда онкологов и радиологов СНГ. Беларусь, Минск, 25-28 мая 2004г. С 221-222. (Н.П. Забазный., ААСоколов, ИАГрошев).

4. Диагностическая и лечебная тактика при выявлении объемных образований поджелудочной железы. // Материалы III московской ассамблеи «Здоровье столицы». Москва, 16-17 декабря 2004 года. С. 85-86. (Н.П. Забазный.).

5. Диагностическая лапаротомия у больных с диагнозом «опухоли поджелудочной железы» // Российский онкологический журнал. -2005. - №1. - С. 34-37. (Н.П. Забазный).

Принято к исполнению 23/02/2005 Исполнено 24/02/2005

Заказ № 615 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www.autoreferat.ra

22 áírDj

Оглавление диссертации Журавлев, Максим Николаевич :: 2005 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Диагностика желтухи при объемных поражениях поджелудочной железы. Дифференциальная диагностика объемных образований поджелудочной железы.

1.2 Современные тенденции хирургического лечения больных с объемными образованиями поджелудочной железы.

1.3 Хирургические аспекты радикального и паллиативного лечения хронического панкреатита.

1.4 Адъювантная терапия злокачественных опухолей поджелудочной железы.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Клинические параллели рака поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита

3.1 Клиническая семиотика псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы.

3.2. Симптоматика псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы в сравнительном аспекте.

3.3. Данные инструментальных методов обследования.

3.4. Алгоритм обследования.

Глава 4. Хирургическое лечение больных с объемными образованиями поджелудочной железы

4.1 Интраоперационная диагностика.

4.2 Хирургические вмешательства. Объем. Техника.

Результаты.

4.3. Результаты радикальных операций.

4.4. Отдаленные результаты лечения больных, поступивших с диагнозом «опухоль поджелудочной железы».

Введение диссертации по теме "Онкология", Журавлев, Максим Николаевич, автореферат

Эпидемиологические исследования показывают, что отмечается тенденция роста заболеваемости раком ПЖ, среднегодовой темп прироста которой составляет 0.72%. При этом рак ПЖ характеризуется неблагоприятным течением и имеет высокие показатели смертности. Заболеваемость псевдотуморозным панкреатитом проследить почти невозможно, однако частота встречаемости его среди больных, поступающих с диагнозом «опухоль поджелудочной железы» так же неуклонно увеличивается. Частота и тяжесть развивающихся осложнений, неопределенность прогноза при этих заболеваниях ставят перед клиницистами сложные проблемы организации диагностического и лечебного процесса у больных с объемными поражениями ПЖ.

Сложность дифференциальной диагностики объемных образований ПЖ диктует необходимость разработки и внедрения последовательного диагностического алгоритма, который должен выполняться в специализированном онкологическом стационаре.

В последнее время проблемы хирургической панкреатологии в значительной мере пересматриваются в связи с применением в клинической практике малоинвазивных методов хирургического лечения - чрескожных и эндоскопических, выполняемых под контролем современных методов визуализации, которые, по мнению ряда авторов, призваны вытеснить или резко сократить применение полостных операций (79). Выбор наиболее оптимального метода «малоинвазивной хирургии», а так же взаимоотношений между ними и методами традиционной хирургической панкреатологии сегодня находятся в центре дискуссии хирургов, эндоскопистов, специалистов эндоскопической хирургии, рентгенологов. В то же время, как при малоинвазивных вмешательствах при объемном поражении ПЖ, так и при лапаротомии решается ряд диагностических вопросов, которые сложно, а иногда и невозможно решить на этапе дооперационного обследования. Говоря иными словами, в ряде случаев, только на операции можно определить характер и истинную локализацию патологического очага у больных с диагнозом «опухоль поджелудочной железы» и установить возможность радикальной или паллиативной операции.

Ситуации, возникающие при лапаротомии по поводу объемного образования ПЖ, особенно во время повторных операций, часто требуют нестандартных решений. В то же время, эти нестандартные вмешательства состоят из стандартных и надежно отработанных технических приемов, отступление от которых часто является фатальным для больного. Многие тактические и особенно технические приемы с одинаковым успехом используются как в хирургии рака ПЖ, так и псевдотуморозного панкреатита - заболеваний, наиболее часто встречающихся среди объемных образований ПЖ. К сожалению, из-за многообразия нозологических форм, встречающихся в поджелудочной железе, врачами допускается множество диагностических и тактических ошибок. Особенно это отягощает положение больных, которые по поводу установленного диагноза «рак поджелудочной железы» не получают практически никакого лечения, хотя их страдания обусловлены наличием хронического панкреатита и могут быть если не излечены, то значительно облегчены адекватным хирургическим пособием.

Все вышесказанное побудило нас к анализу дифференциальной диагностики и тактики хирургического лечения больных, поступивших в онкологический стационар с диагнозом «опухоль поджелудочной железы».

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с объемными образованиями поджелудочной железы.

Задачи исследования:

2. Определить принципы, очередность и целесообразность отдельных методов обследования органов билипанкреатодуоденальной зоны у больных с диагнозом «опухоль поджелудочной железы».

Научная новизна работы

1. Впервые проанализирована большая группа больных, поступивших в онкологический стационар с диагнозом «рак поджелудочной железы».

2. На основании анализа клинического материала уточнен план обследования и показания к оперативному лечению у больных с диагнозом «опухоль поджелудочной железы». Разработан универсальный диагностический алгоритм для этой группы больных.

3. Оценена эффективность различных вариантов хирургического лечения больных при раке поджелудочной железы и псевдотуморозном панкреатите, составляющих большинство пациентов, поступивших с диагнозом «рак поджелудочной железы»

4. Предложен метод реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции, позволяющий уменьшить количество накладываемых анастомозов и сократить продолжительность операции.

5. Впервые на основании большого числа клинических наблюдений систематизированы подходы к хирургическому лечению объемных образований поджелудочной железы.

Практическая значимость работы

1. Углубленный анализ значительного клинического материала позволил предложить систему диагностики и хирургического лечения для большой группы пациентов с диагнозом объемного образования поджелудочной железы.

2. Даны обоснованные рекомендации, позволяющие применить удобную для большинства лечебных учреждений схему обследования больных с объемным образованием поджелудочной железы.

3. Разработаны стандартизованные подходы к планированию и выполнению хирургических вмешательств при опухолях поджелудочной железы и хроническом панкреатите.

4. Основные положения настоящей работы могут быть использованы в качестве методических рекомендаций для практических лечебных учреждений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Очаговые образования поджелудочной железы (дифференциальная диагностика, лечение, прогноз)"

выводы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выжидательная тактика при выявлении объемного образования поджелудочной железы не оправдана, из-за опасности пропустить злокачественную опухоль. Пациентов с выявленным объемным образованием поджелудочной железы следует направлять к онкологу и обследовать в онкологических стационарах, располагающих всеми возможностями специализированного лечения.

4. Морфологическое подтверждение диагноза является необходимым условием при лапаротомии по поводу объемных образований поджелудочной железы. В ситуации, когда поражение поджелудочной железы очевидно, объемное образование резектабельно, но при неоднократных попытках морфологического подтверждения злокачественной опухоли получить не удается, оправдана резекция поджелудочной железы

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Журавлев, Максим Николаевич

1. Абдалла А.А. Диагностика рака органов гепатобилиарной и панкреато-дуоденальной зоны: Дисс. канд. мед. наук,- М., 1979.

2. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых странах СНГ,- М.,1993. С. 299.

3. Алексеев В.Ф. Чрескожная чреспеченочная холангиография эластической иглой малого диаметра: Дисс. канд. мед. наук,- М., 1994. 4

4. Артемьева Н.Н., Лисочкин Б.Г., Савинов И.П. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы // Вест. Хир. 1988. -№6.-С. 31-34.

5. Артемьева Н.Н., Напалков П.Н. Хирургическое лечение осложненных форм панкреатита // Вест. Хир.-1982.-№11.-С. 36-46.

6. Артемьева Н.Н., Савинов И.П., Лисочкин Б.Г. и др. Хронический кальцифицирующий панкреатит: калькулез протоков и кальциноз паренхимы железы // Вест. Хир. 1991. - №2. - С. 122-127.

7. Ахаладзе Г.Г., Кузовлев Н.Ф., Сакеварашвили Г.Р. и др. Клинические стадии острого гнойного холангита // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 103 - 109.

8. Бахтиозин Р.Ф., Джорджикия Р.К., Чугунов А.Н. и др. Магнито-резонансная холаигиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. -1998. Т. 3,№3. - С. 35.

9. Благовидов Д.Ф., Ганжа П.Ф., Данилов М.В. Гормональные нарушения после радикальных операций на поджелудочной железе (обзор литературы) // Хирургия. 1985. - № 1. - С. 106 -111.

10. Ю.Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина, 1982. -270с.

11. Брехов Е.И., Калинников В.В., Фролов Д.В. Наш опыт хирургического лечения опухолевых поражений поджелудочной железы // Тезисы докладов Российско-германского симпозиума

12. Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков". Москва, Институт хирургии им. Вишневского РАМН.- 2004.

13. Буриев И.М., Карапетян И.Р., Данилов М.В. и др. Современные аспекты применения метода искусственной окклюзии панкреатических протоков в хирургии поджелудочной железы // Хирургия. -1989. № 2. -С. 137 -142.

14. Буриев И.М., Цвиркун В.В., Лебедева А.Н. и др. Карциноидные опухоли поджелудочной железы //Анналы хир. гепатол.-1997.-№2,-Стр. 74-82.

15. Буянов В.М., Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Русанов В.П. Техника пан-креатодуоденальной резекции и интраоперационная профилактика острого панкреатита // Хирургия. -1996. № 2. - С. 5 -7.

16. Варновицкий Г.И, Виноградов В.В. Рентгенологическое исследование 12-перстной кишки в условиях искусственно созданной гипотонии ее // Вестник рентгенологии и радиологии.-1960.- №5,-С. 33-37.

17. Виноградов В.В. Заболевания Фатерова сосочка. М.: Медгиз, 1962.-124с.

18. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Саидов С. и др. Радикальные операции при раке общего печеночного протока // Материалы V конференции хирургов-гепатологов. Томск,1997.-е. 140.

19. Гаврилин А.В., Саидов С.С. Чрескожные декомпрессивные вмешательства в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М. - 1996. - С. 332 -333.

20. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1978. - 328 с.

21. Горбачев В.Н. Интраоперационная биопсия поджелудочной железы. // Вест. Хир.-1988,- №11.- С. 125-127.

22. Горбачев В.Н. Чрескожная пункция поджелудочной железы. Обзор литературы //Хирургия.-1990.-№1.-С. 96-97.

23. Данилов М.В., Благовидов Д.Ф., Помелов B.C. и др. Панкреатодуоде-нальная резекция или тотальная панкреатэктомия? // Вестник хирургии. -1981,- № 2. С. 139 -146.

24. Данилов М.В., Буриев И.М. Хирургическое лечение при свищах поджелудочной железы // Хирургия поджелудочной железы (Руководство для врачей). М.: Медицина, 1995. - С. 381 - 396.

25. Данилов М.В., Вихорев А.В., Буриев И.М., Кармазиновский Г.Г. Кистозные опухоли поджелудочной железы // Хирургия.-1994.-№1.-с. 10-13

26. Данилов М.В., Гарелик П.В., Глабай В.П. и др. Выбор желчеотводяших операций при опухолевой непроходимости дистального отдела общего желчного протока //Хирургия. 1993. -№10. -С. 70-74.

27. Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М., Вихорев А.В. и др. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы //Хирургия.-1993.- №3.- С. 55-62.

28. Данилов М.В., Помелов B.C., Буриев И.М. и др. Окклюзионный панкреатоеюноанастомоз при панкреатодуоденальной резекции // Хирургия.-1989.-№11 .-С. 30-32.

29. Данилов М.В., Помелов B.C., Вишневский B.C. и др. Методика панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуоденопанкреатэктомии //Хирургия. 1990. - № 10. - С. 94 - 100.

30. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. -М.:Медицина, 1995. 509 с.

31. Дегтярева И.И., Гайсенко А.В., Пуцева Н.М. Лабораторная диагностика панкреатита и рака поджелудочной железы // Врачебное дело. -1989. №7. - С. 42-44.

32. Демин Д.И., Кралиш В.В., Минаев И.И., Пропп А.Р. и др. Проблемы радикального хирургического лечения больных панкреатодуоденальным раком //Рос. онкол. журн. 1997. - №2. -С. 18-20.

33. Другова Т.Д. Вопросы течения процесса и непосредственные причины смерти при раке поджелудочной железы: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1977. 16 с.

34. Енгиев В.Н., Рудакова М.Н. Нерезектабельные опухоли периампуллярной зоны //Хирургия. 1992. - №1. - С. 115-120.

35. Зб.Журавлев В.А., Бахтин В.А. Транспеченочное дренирование при очаговых заболеваниях печени, осложненных механической желтухой // Вест. хир. 1986. - № 11. - С. 3 - 8.'

36. Забазный Н.П, Футорян Е.С. Вариант реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции // Вестн. Хирургии им. Грекова.-1982.-Т.129,- №12,- С. 98-100.

37. ЗЭ.Итин А.Б. Диагностика и лечение рака поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей: Автореф. дисс. докт. мед. наук -М„ 1975.- 36 с.

38. Кадощук Т.А., Калиновский О.Е. Диагностическая ценность опухолевых маркеров при заболеваниях поджелудочной железы // Клин. Хир. 1989.-№11.-С. 50-54.

39. Капранов С.А., Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф. Чреспеченочные эн-добилиарные вмешательства при стриктурах желчных протоков //Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 123-131.

40. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей // М. 1997.

41. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3,№ 2. - С. 15 - 23.

42. Клименков А.А., Итин А.Б. Комплексная диагностика рака поджелудочной железы // Хирургия. 1987. - №9.- С. 101-102.

43. Козлов В.А. Диагностика и хирургическое лечение хроническогопанкреатита: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Свердловск,1975,- 18с.

44. Крендаль А.П., Тимошин А.Д., Пугаев А.В. и др. Осложнения эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии и их профилактика //Хирургия. 1983. - № 7. - С. 91 - 96.

45. Кубышкин В.А., Буриев И.М., Абдулкеримов З.А. и др. Нейроэндокринные «нефункционирующие» опухоли поджелудочной железы // Хирургия.-2004.-№3.-С. 4-9.

46. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Чжао А.В. и др. Панкреатогастростомия. Первый опыт // Анналы хирургической гепатологии.-1991 .-Т.3,№3.-С. 229-230.

47. Кубышкин В.А., Дауда М. Перспективы ранней иммуногистохимической диагностики периампулярных опухолей. (Обзор зарубежной литературы) //Хирургия.- 1995.-№6.-С. 50-52.

48. Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидное Д.Ф. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 1985. - 368с.

49. Купашихин В.И. Материалы к хирургическому лечению болевых форм хронического панкреатита: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Омск, 1969.-15с.

50. Куртасанов Р.С., Зарипов Р.В. Применение ультразвукового сканирования для топической диагностики механической желтухи при опухолевой патологии гепатобилиарной зоны // Актуал. вопр. мед. радиол. -1997,- С. 215-216.

51. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: изд-во Высшая школа, 1980,- 293 с.

52. Логинов А.С., Садоков В.М. Дифференциальная диагностика рака головки поджелудочной железы и псевдотуморозного панкреатита // Сов. Медицина.-1989.- №10,- С. 93-95.

53. Милонов О.Б., Соколов В.И. Хронический панкреатит. М.: Медицина, 1976. - 188с.

54. Мыльников А.Г. Выбор оптимального способа панкреатодуоденальной резекции: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М„ 1995.

55. Патютко Ю.И. Хирургическое и комбинированное лечение опухолей билипанкреатодуоденальной области // Cancer of the pancreas and liver. Postgraduate course of the European school of Oncology. Moscow, 1994

56. Патютко Ю.И., Игнатюк В.Г., Лагошный А.Т. и др. Пути улучшения результатов гастропанкреатодуоденальных резекций по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны //Хирургия.- 1995. -№3,- С. 26-29.

57. Патютко Ю.И., Клименков А.А., Итин А.Б. и др. Способ панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 1990. - № 2. - С. 133 - 135.

58. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Хирургическое лечение больных опухолями билипанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой // М.- 1995.

59. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю., Сагайдак И.В. Пути улучшения переносимости гастропанкреатодуоденальной резекции //Хирургия,- 2002,- №10.- С. 29-32.

60. Порембский О.Б. Хронический рецидивирующий панкреатит: Автореф. дисс. докт. мед. наук.- Л., 1966.- 33с.

61. Постолов М.П., Кукса М.П. Панкреатодуоденальная резекция. -Ташкент: Медицина, 1976.- 120с.

62. Пужайло В.И. Панкреатический свищ после биопсии поджелудочной железы // Хирургия.- 1963.- №8.- С. 119-122.

63. Самойленко В.М., Африкян М.Н., Итин А.Б. Диагностическая информативность опухоль ассоциированного антигена СА 19-9 при раке поджелудочной железы // Вопросы онкологии. 1989. -№9,-С. 1050-1059.

64. Состояние онкологической помощи населению в 2000 году / Под ред. В.И.Чиссова и В.В.Старинского.-М.,2001 .-191с.

65. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К. Кпинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. М. : Медицина, 1987. - с. 6 -20.

66. Старков Ю.Г. Лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием новый уровень диагностики при очаговых поражениях поджелудочной железы и печени // Мед. Визуализация. - 2000. - Вып. 2- С. 19 -24.

67. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский В.А. и др. Интраопе-рационное ультразвуковое исследование при лапароскопических операциях // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 94 -102.

68. Тимошенко Г.Д. Состояние внешнесекреторной функции при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,1983.-34 с.

69. Тодуа Ф.И., Данилов М.В., Кармазиновский Т.Г. и др. Компьютерная томография в диагностике и лечении механической желтухи // Вест. Хир,- 1988,- №1,- С. 39-42.

70. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 г.- М., 2000,-270 с.

71. Трунин М.А. Хронический панкреатит и его хирургическое лечение: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Л.,1968.-28 с.

72. Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Ингберман Я.Х. и др. Дооперационная морфологическая диагностика гепатобилиарного и панкреатодуоденального рака // Вест. Хир.- 1992.- №6.-С. 293299.

73. Ходаков В.В., Желнина Т.Н. // Проблемы гастроэнтерологии и геронтологии: Матер, науч. конф. М., 1994 - С. 136-137.

74. Черный В.А. Выбор метода биопсии в диагностике заболеваний поджелудочной железы // Клин. Хир.-1988.-№11.-С. 5-6.

75. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. и др. Злокачественные новообразования в России в 1997г.: оценка уровней заболеваемости и направленности ее трендов // Рос.онкол.журн.-1999.- №4.- С.4-18.

76. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. М.: Медицина, 1970.-280с.

77. Шалимов А.А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны. // Анналы хирургической гепатологии. 1997,- т. 1,- с. 62-66.

78. Шалимов А.А., Земсков B.C., Шалимов С.А. и др. Применение окклюзии панкреатического протока // Вестник хирургии. 1984. - № 1.-С. 42-47.

79. Шалимов А.А., Лифшиц Ю.З., Скляр О.В. и др. Новый способ панкреатодуоденальной резекции // Клин, хирургия. 1987. - № 2. - С. 56 - 58.

80. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. К., Здоров'я, 1993. - 507 с.

81. Шалимов С.А., Литвиненко А.Н., Нечитайло М.Е. // Актуальные вопросы хирургии печени и поджелудочной железы: Сб. науч. трудов. Харьков, 1991. - С. 33-35.

82. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. 1997. - Т. 2. - С. 117 -122.

83. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М., Медицина. 1955.-256с.

84. Abbruzzese J.L. Past and present treatment of pancreatic • adenocarcinoma: chemotherapy as a standard treatment modality//

85. Semin. Oncol. 2002,- Vol. 29, № 6, Suppl.20.- P. 2-8.

86. Abu-Hammour A.M., Venu R.P., Etzkom K.P. et al. Common bile ductobstruction caused by multiple myeloma of the pancreas // Gastrointest. Endosc. -1996. Vol. 44, № 5. - P. 606 - 608.

87. Ackerman L.V., De Regato V.A. Cancer: diagnosis, treatment and prognosis. St. Louis: C.V. Mosby Co., 1962,- 736p.

88. Adam A., Chetty N., Roddie M. et al. Self-expandable stainless steel endo-prostheses for treatment of malignant bile duct obstruction // A. J. R. -1991.-Vol. 156,- P. 321-326.

89. Ahmad N.A., Kochman M.L., Lewis J.D. et al. Endosonography is superior to angiography in the preoperative assessment of vascular involvement among patients with pancreatic carcinoma // J. Clin. Gastroenterol. -2001. Vol.32. - P.54-58.

90. Ahmad N.A., Lewis J.D., Siegelman E.S. et al. Role of endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging in the preoperative staging of pancreatic adenocarcinoma // Am. J. Gastroenterol. 2000. -Vol.95.-P. 1926-1931.

91. Alderson D., Lavelle M.I., Venables C.W. Endoscopic sphincterotomy before pancreaticoduodenectomy for ampullari carcinoma // Br. Med. J. -1981.-Vol.282.-P. 1109.

92. Allema J.H., Reinders M.E., van Gulic T.M. et al. Portal vein resectionin patients undergoing pancreaticoduodenectomy for carcinoma of the pancreatic head region // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 1642 -1646.

93. Allen-Mersh T.G., Earlam R.J.: Pancreatic cancer in England and Wales: Surgeons look at epidemiology// Ann. R. Coll. Surg. Engl.-1986. Vol. 68, №3,- P. 154-158.

94. AI-Mofleh I.A., Al-Rashed R.S., Al-Amri S.M. et al. Malignant biliary strictures. Diagnosis and management // Saudi. Med. J. -2003,- Vol.24, №12,- P.1360-1363.

95. Amaud J.P., Bergamaschi R., Casa C., Serra-Maudet V. Pancreaticogas-trostomy after pancreaticoduodenectomy: a safe drainage procedure // Int. Surg. 1993. - Vol. 78. - P. 352 - 353.

96. Armstrong C.P., Dixon G.M., Taylor T.V. et al. Surgical experience of deeply jaundiced patients with bile duct obstruction // Br. J. Surg. -1984. -Vol. 71. P. 234 - 238.

97. Baere T.D., Roche A., Elias D. et al. Preoperative portal vein embolization for extension of hepatectomy indications // Hepatology. -1996.-Vol. 24.-P. 1386- 1391.

98. Bajetta E., Di Bartolomeo M., Stani S.C. et. al. Chemoradiotherapy as preoperative treatment in locally advanced unresectable pancreatic cancer patients: results of a feasibility study // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1999. Vol. 45,- P.285-289.

99. Banerjee B. Extrahepatic biliary tract obstruction. Modernmethods of management // Postgrad. Med. 1993. - Vol. 93. - P. 113 -120.

100. Banks P.A. Pancreatitis. New York etc.: Plenum Med.Book Co., 1979.-236 p.

101. Barcia J.J., Rodriguez A., Siri L. et al. Gallbladder carcinoma in the "Hospital de Clinicas" of Uruguay: 1998-2002. A clinicopathologic study of five cases in 802 cholecystectomies // Ann. Diagn. Pathol. -2004.-Vol. 8, №1.- P. 1-5.

102. Barone C., Cassano A., Corsi D.C. et al. Weekly gemcitabine and 24-hour infusional 5-fluorouracil in advanced pancreatic cancer: a phase l-ll study // Oncology.- 2003,- Vol.64, № 2. P. 139-145.

103. Barras J.D., Gertsch P. Whipple's operations for tumors of thepancreatic head and periampullar area // Helv. Chir. Acta. 1993. - Vol. 59. - P. 779 -784.

104. Bassi C., Falconi M., Lombardi D. et al. Prophylaxis of complications after pancreatic surgery: results ofamulticenter trial in Italy. Italian Study Group // Digestion. 1994. - Vol. 55, Suppl. 1. - P. 41 -47.

105. Baumel H. et al. Results of resection for cancer of the exocrine pancreas: a study from the Fresh Association of Surgery // Br. J. Surg. -1994.-Vol. 81.-P. 102- 107.

106. Becker V. Obstructive jaundice of benign and malignant origins pathologic anatomy and histology// Langenbecks.Arch. Chir. -1981.-Vol.355.- P.241-249.

107. Blackstock A.W., Stehpen A.B., Richards F. et. al. Phase I trial of twice-weekly gemcitabine and concurrent radiation in patients with advanced pancreatic cancer//J. Clin. Oncol. 1999,- Vol. 17.1. P.2208-2212.

108. Bottger T.C., Storkel S., Wellen S. et al. Factors influencingsurvival after resection of pancreatic cancer: a DNA analysis and histomorphic study // Cancer. 1994. - Vol. 73. - P. 63 - 73.

109. Boujaoude J., Pelletier G., Fritsch J. et al. Management of clinically relevant bleeding following endoscopic sphincterotomy // Endoscopy. 1994. -Vol. 26,- P. 217-221.

110. Bounds B.C. Diagnosis and fine needle aspiration of intraductal papillary mucinous tumor by endoscopic ultrasound// Gastrointest. Endoscopy. Clin. N. Am. 2002,- Vol.12.- P.735-745.

111. Boz G., De Paoli A., Innocente R. et.al. Radiotherapy and continuous infusion 5-fluorouracil in patients with nonresectable pancreatic carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001,- Vol. 51.- P.736-740.

112. Braasch J.W., Deziel D.J., Rossi R.L. et al. Pyloric and gastric preserving pancreatic resection: experience with 87 patients // Ann. Surg. 1986. -Vol. 204.-P. 411-418.

113. Bradbeer J.W., Jonson C.D. Pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy // Ann. R. CoU. Surg. Engl. 1990. - Vol. 72. - P. 266 - 269.

114. Brambs H.J., Claussen C.D. Pancreatic and ampullary carcinoma. Ultrasound, computed tomography, magnetic resonanse imaging and angiography // Endoscopy. 1993. - Vol. 25. - P. 58 - 68.

115. Brandwein S.L., Farrell J.J., Centeno B.A. et al. Detection and tumor staging of malignancy in cystic, intraductal and solid tumors of the pancreas by EUS // Gastrointest. Endosc. 2001.- Vol. 53, № 7,-P.722-727.

116. Brown G. Surgical removal of tumors of the hepatic ducts // Postgrad. Med.- 1954. Vol. 16. - P. 79 - 85.

117. Brugge W.R. , Lee M.J., Kelsey P.B. et al. The use of EUS to diagnose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer//Gastrointest. Endosc. 1996. - Vol. 43.- P. 561-567.

118. Buchler M., Friess H., Klempa l. et al. // Role of octreotide in theprevention of postoperative complications following pancreatic resection//Am. J. Surg. 1992. - Vol. 163.-P. 125-131.

119. Burns H.A., Moore M.J., Anderson J. et. al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial // J. Clin. Oncol. 1997,- Vol. 17.- P.2403 -2413.

120. Cameron J.L., Crist D.W., Sitzman J.V. et al. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer // Am. J. Surg. -1991.

121. Cameron J.L, Pitt H.A., Yeo C.J., Lillemoe K.D. et al. One hundred and forty five concecutive pancreaticoduodenectomies without mortality // Ann. Surg. 1993. - Vol. 217. - P. 430 - 438.

122. Caplin M.E., Buscombe J.R., Hilson A.J. et al. Carcinoid tumor // Lancet.- 1998. Vol. 352.- P.799-805.

123. Cattel R.B., Warren K.W. Pancreatic surgery. // New Engl. J. Med.-1951.

124. Ceuteric M., Gelin M., Richaert F. et al. Pancreaticoduodenal resection for pancreatic or periampullari tumors a ten year experiense// Hepatogastroenterol. - 1989. - Vol. 36. - P. 467 - 473.

125. Cheung K.L., Lai E.C.S. Endoscopic stenting for malignant biliari obstruction //Arch. Surg. 1995. - Vol. 130. - P. 204.

126. Choi B.I., Lee J.H., Han M.C. et al. Hilar cholangiocarcinoma: comparative study with sonography and CT // Radiology. 1989. - Vol. 172. - P. 689 -692.

127. Cohen M.M. Early diagnosis of pancreatic cancer usingultrasound and fine needle aspiration cytology //Amer. Surg.-1979.-Vol. 45, №11.-P. 715-717.

128. Coia L., Hoffman J., Scher R. et al. Preoperative chemoradiation for adenocarcinoma of pancreas and duodenum // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1994. Vol. 30,- P.161-167.

129. Conlon K.C., Klimstra D.S., Brennan M.F. Long-term survivalafter curative resection of pancreatic ductal adenocarcinoma: clinicipathologic analisys of 5-year survivors //Ann. Surg. 1996. - Vol. 223, № 3. - P. 273 -280.

130. Connoli M.M., Dawson P.J., Michelassi F., Moossa A.R. Survival in 1001 patients with carcinoma of the pancreas //Ann. Surg. 1987. -Vol. 206. -P. 366 - 373.

131. Cotton P.В., Lehman G., Vennes J. et al. Endoscopicsphincterotomy complications and teir management: an attempt at consensus//Gastrointest. Endosc. -1991. Vol. 37. - P. 383 - 391.

132. Cotton P.B. Endoscopic methods for relief of malignant obstructive jaundice // World J. Surg. -1984. Vol. 8. - P. 854 - 861.

133. Cremer M., Deviere J., Sugai В ., Baize M. Expandable biliary metal stents for malignancies: endoscopic insertion and diathermic cleaning for tumor growth//Gastrointestinal Endoscopy. 1990. - Vol. 36, № 5. - P. 451 -456.

134. Crist D.W. et al. Improwed hospital morbidity, mortality and survival after the Whipple procedure//Ann. Surg. 1987. - Vol. 207. -P. 358 - 365.

135. Crist D.W., Cameron J.L. The current status of the Whipple operation for periampullary carcinoma // Cameron J.L. Advances in Surgery. -St.Louis etc.: Mosby Year book, 1992. P. 22 - 48.

136. Delcore R., Thomas J.H., Pierce G.E. et al. Pancreaticogastrostomy: a safe drainage procedure after pancreaticoduodenectomy//Surgery. 1990. -Vol. 108.-P. 641-647.

137. Dencker H. Evaluation of operative biopsy of periampullary tumors//Acta. Chir. Scand.-1972.- Vol. 138,-P. 190-194.

138. Denning D.A., Ellison E.C., Carey L.C. Preoperative percutaneous transhepatic biliary decompression lowers operative mortality in patients with obstructive jaundice // Am. J. Surg. -1981. -Vol. 141. P. 61.

139. Dennis C., Vargo R.L. Survival for more then five years after pancreatoduodenectomy for cancer of the ampulla and pancreatic head //Surgery.-1956.-Vol. 39, №1. -P. 92-96.

140. Deviere J., Motte S., Dumonceau J.M. et al. Septicemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography // Endoscopy. -1990.-Vol. 22.-P. 72-75.

141. Di Carlo V., Chiesa R., Pontiroli A.E. et al. Pancreaticoduodenectomy with occlusion of the residual stump by neoprene injection //World. J. Surg. -1989,-Vol. 13.-P. 105-111.

142. Draganov P., Toskes P.P. Chronic pancreatitis // Curr. Opin. Gastroenterol. 2002. - Vol.18, № 5. - P. 558-562.

143. Duffy M.J. СА 19-9 as a marker for gastrointestinal cancers: a review//Ann. Clin. Biochem. 1998. - Vol. 35.- P. 364-370.

144. Ellison E.C., Van Aman M.E., Carey L.C. Preoperativetranshepatic biliary decompression in pancreatic and periampullary cancer//World.J. Surg. -1984,-Vol. 8,- P. 862-871.

145. Erdmann K., Barten M. Klinik, diagnostik und therapie des papillenkarzinoms //Z.Gesamte.lnn.Med. 1989. - Vol.44, № 20.- P. 617-621.

146. Ferrucci J.T. Frontiers in pancreatic-biliary imaging: ERCP, MRCP, CT, CP and beyond// Gastroenterology and hepatology at the Millennium and Beyond.- San Diego, California: Brownstein Syllabus, 2000,- P. 153-158.

147. Fitzgerald T.L., Smith A.J., Ryan M. et al. Surgical treatment of incidentally identified pancreatic masses // Can.J.Surg. 2003. -Vol.46, №6. - P.413-418.

148. Former J.G. Regional pancreatectomy for cancer of pancreas,ampulla and common bile duct //Ann. Surg. 1989. - Vol. 210. - P. 544 -556.

149. Forsgren L., Hansson K., Lundh G. et al. Pancreatic biopsy // Acta. Chir. Scand.-1968.-Vol. 134.-P. 457-460.

150. Friedman A.C., Lichtenstein J.E., Dachman A.H. Cystic neoplasms of the pancreas // Radiology.- 1983.- Vol.149.- P.45-50.

151. Funovics J.M. et al. Current trends in the management ofcarcinoma pancreatic head // Hepatogastroenterology. 1989. - Vol. 36. - P. 450 - 455.

152. Funovics J.M., Zoch G., Wenzl E., Schuiz F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas // Surg. Gynecol. Obstet. -1987. -Vol. 164. P. 545 - 548.

153. Futakawa N., Kimura W., Wada Y., Muto T. Clinicopathological characteristics and surgical procedures for carcinoma of the papilla of Vater. // Hepatogastroenterology.-1996. Vol. 43. - P. 260-267.

154. Gagner M., Rossi R. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in North America //World. J. Surg. -1991. -Vol. 15. P. 344 -347.

155. Gall F.P., Kockerling F., Scheele J. et al. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: Present status in Germany //World. J. Surg. 1991. -Vol. 15. - P. 328-336.

156. Garton G.R., Gunderson L.L., Nagorney D.M. et al. High-dose preoperative external beam and intraoperative irradiation for locally advanced pancreatic cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1993. -Vol.27. P.1153-1157.

157. Gastrointestinal Tumor Study Group. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma //Ann. Surg. 1979.-Vol.189. - P. 205-208.

158. Geard C.R., Jones J.M., Schiff P.B. et al. Taxol and radiation // J. Natl. Cancer Inst. Monogf.-1993. Vol. 15.-P .89-94.

159. Gebhardt C, Kohler J, Jurowich C. Carcinoma of the pancreas head, papilla Vateri, and cystadenocarcinoma-different biologic entities and different results //Zentralbl. Chir. 2003.-Vol.128, №5. -P.396-400.

160. Gillams A., Dick R., Dooley J.S., Wallsten H., El-Din A. Self-expandable stainless steel braided endoprosthesis for biliary strictures //Radiology. -1990.-Vol. 174.-P. 137-140.

161. GITSG. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma. The Gastrointestinal Tumor Study Group // Ann. Surg.-1979.-Vol.189. P. 205-208.

162. GITSG. Radiation therapy combined with Adriamycin or 5-fluorouracil for the treatment of locally unresectable pancreatic carcinoma. The Gastrointestinal Tumor Study Group // Cancer. 1985. -Vol.56. - P. 2563-2568.

163. Gligorov J., Andre Т., Epaud G., Culine S. Updates on gemcitabine at the American Society of Clinical Oncology Congress (ASCO, 2002) // Bull.Cancer. 2002. - Vol.89, Spec No: S134-144.

164. Goldsmith H.S., Ghosh B.C., Huvos A.G. Ligation versus implantation of the pancreatic duct after pancreatoduodenectomy // Surg. Gynecol. Obstet. -1971. Vol. 132. - P. 87 - 92.

165. Goldstein D., Carroll S., Apte M., Keogh G. Modern management of pancreatic carcinoma // Intern. Med. J. 2004. -Vol.34, №8. - P.475-481.

166. Gones B.A. et al. Periampullary tumors: which ones should beresected? //Am. J. Surg. 1985. - Vol. 149. - P. 46 - 52.

167. Gordis L., Gold E.B. Epidemiology of pancreatic cancer//World. J. Surg. -1984,-Vol. 8.-P. 808-821.

168. Gordon R.L., Ring E.J, LaBerge J.M., Doherty M.M. Expandable metalic stents. Follow-up of 50 consecutive patients // Radiology. -1992. Vol. 182. - P. 697-701.

169. Gozzetti G., Mazziotti A., Bolondi L., Barbara L. Intraoperative ultrasonog-raphy in hepatobiliary and pancreatic surgery. Dordrecht: Kluwer Academ. Publ.,1989.

170. Grace P.A. et al. Decreased morbidity and mortality after pancreatoduodenectomy//Am. J. Surg. 1986. - Vol. 151. - P. 141 -149.

171. Greene B.S., Loubeau J.M., Peoples J.В., Elliot D.W. Are pancreatico-enteric anastomoses improved by duct to mucosa sutures?//Am. J. Surg. -1991. Vol. 161. - P. 45 - 50.

172. Greig J.D. et al. Surgical mortality and morbidity in one hundred and twenty nine patients with obstructive jaundice // Br. J. Surg. 1988. -Vol. 75.-P. 216-219.

173. Griffin J.F. et al. Patterns of failure after curative resection of pancreatic carcinoma // Cancer. 1990. - Vol. 66. - P. 56 - 61.

174. Gudjonsson B. Cancer of the pancreas, 50 jears of surgery // Cancer. -1987. Vol. 60. - P. 2284 - 2303.

175. Hagmar В., Walaas L. Aspiration cytology of pancreatic diseases //Acta. Cytol.-1998.-P.482.

176. Hall R.L, Rhodes M., Isabel-Martinez L. et al. Pancreatic exocrine function after a sutureless pancreaticojejunostomy following pancreaticoduodenectomy // Br. J. Surg. 1990. - Vol. 77. - P. 83 -85.

177. Haller D.G. Future directions in the treatment of pancreatic cancer//Semin. Oncol. 2002. - Vol. 29, № 6, Suppl.20. - P. 31-39.

178. Hamanaka Y., Suzuki T. Total pancreatic duct drainage for leak-proof pancreatojejunostomy // Surgery. -1994. Vol. 115. -P. 22- 26.

179. Heinemann V. Gemcitabine in the treatment of advanced pancreatic cancer: a comparative analysis of randomized trials // Semin. Oncol. 2002,- Vol. 29, № 6, Suppl.20. - P. 9-16.

180. Helmberger TK, Ros LH, Baretton G. Solid pancreatic lesions // Eur. Radiol. 1999,-Vol. 9, Suppl. 2.- P. 197-207.

181. Henne-Bruns D., Kremer B. et al. Partial duodenopancreatectomy with radical lymphadenectomy in patients with pancreatic and periampullary carcinomas: initial results // Hepatogastroenterology. 1993. - Vol. 40. - P. 145 - 149.

182. Hess V., Salzberg M., Borner M. et al. Combining capecitabine and gemcitabine in patients with advanced pancreatic carcinoma: a phase l-ll trial // J. Clin. Oncol. 2003. - Vol. 21, №1. - P. 66-68.

183. Himal H.S., Lindsay T. Ascending cholangitis: surgery versus endoscopic or percutaneous drainage // Surgery. -1990. Vol. 108. -P. 629 - 634

184. Hoffman J.P., Lipsitz S., Pisansky T. et al. Phase II trial of preoperative radiation therapy and chemotherapy for patients with localized, respectable adenocarcinoma of the pancreas: an Eastern

185. Cooperative Oncology Group study // J.Clin.Oncol. 1998. - Vol. 16.-P.317-323.

186. Howard J.M., Pancreaticoduodenectomy: forty-one consecutive Whipple resections without an operative mortality // Ann. Surg. 1968. -Vol. 168. -P. 629-640.

187. Hubner K. Pathologisch-anatomische ubersicht der Pancreaser Kran Kungen//Therapie Woche.- 1978,- Bd28,№ 38.-S. 6878-6890.

188. Huibregtse K. et al. Endoscopic palliative treatment in pancreatic cancer//Gastrointest. Endosc. 1986. - Vol. 32. - P. 334 - 338.

189. Huibregtse K. Endoscopic biliary and pancreatic drainage // Stuttgart New York. - Thieme. - 1988.

190. Hunt G.C., Faigel D.O. Assessment EUS for diagnosing, stagingand determining respectability of pancreatic cancer: a review // Gastrointest. Endosc. 2002. - Vol. 55. - P. 232 - 237.

191. Ishicawa 0. Surgical technique, currability and postoperative quality of life in an extended pancreatectomy for adenocarcinoma of the pancreas // Hepatogastroenterology. 1996. - Vol. 43. - P. 320 -325.

192. Ishicawa 0., Ohigashi H., Imaoka S. et al. Preoperative indications for extended pancreatectomy for locally advanced pancreas cancer involving the portal vein // Ann. Surg. 1992. - Vol. 215. - P. 231 - 236.

193. Ishikawa 0., Ohigashi H., Sasaki Y et al. Practical usefulness of lymphatic and connective tissue clearance for the carcinoma of the pancreas head //Ann. Surg. 1997. - Vol. 121. - P. 244 - 249.

194. Johnson P.T, Outwater E.R. Pancreatic carcinoma versus chronic pancreatic: dynamic MR imaging // Radiology. 1999. -Vol.212.-P.213-218.

195. Jordan G.L.Jr. Pancreatic resection for pancreatic cancer // Surg. Clin. North. Am. 1989. - Vol. 69. - P. 569 - 597.

196. Kahl S., Glasbrenner В., Zimmerrmann S. et al. Endoscopic ultrasound in pancreatic diseases // Dig. Dis. 2002. - Vol. 20, № 2. -P. 120-126.

197. Kalberer F.T. Cancer of the pancreas // J. Surg. Oncol. .-1974. -P.340.

198. Kamthan A.G., Morris J.C., Dalton J. et.al. Combined modality therapy for stage II and stage 111 pancreatic carcinoma // J. Clin.Oncol. 1997. - Vol. 17. - P.2920-2927.

199. Kande J.V., Weidemier C.H., Agee O.F. Decompression of bile ducts with precutaneous transhepatic technique // Radiology. 1969. -Vol. 93. - P. 69.

200. Karsten K. Preoperative biliary drainage, bile colonisation and postoperative complications in patients with pancreatic head tumors: an analisis in 241 consecutive patients // Eur. J. Surgery. 1996. - Vol. 162 , №11. - P. 881-888.

201. Kaskarelis I.S., Minardos LA., Polidoros P.A. et al. Percutaneous metallic self-expandable endoprostheses in biliary obstruction caused by metastatic cancer // Hepatogastroenterology -1996.-Vol. 43.-785-791.

202. Kemeny N. The systemic chemotherapy of hepatic metastases. //Semin. Oncol. 1983.-Vol.10, №2.-P. 148-158.

203. Khan M.A., Khan A.A., Shaftqat F. Comparison of ultrasonography and cholangiography (ERCP/PTC) in the differential diagnosis of obstructive jaundice // J. Рак. Med. Assoc. 1996. - Vol. 46, № 9.-P. 188- 190.

204. Kim H.J., Czischke K., Brennan M.F., Conlon K.C. Does neoadjuvant chemoradiation downstage locally advanced pancreatic cancer? // J. Gastrointest. Surg. 2002.- Vol.6.- P.763-769.

205. Kim J.-E., Lee K.T., Lee J.K. et al. Clinical usefulness of carbohydrate antigen 19-9 as a screening test for pancreatic cancer inan asymptomatic population // J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. -Vol.19, № 2.-P.182-186.

206. Kingsnorth A.N. Safety and function of isolated Roux loop pancreticojeju-nostomy after Whipple pancreaticoduodenectomy // Ann. R. Coil. Surg. Engl. 1994. - Vol. 76. - P. 175-179.

207. Kingsnorth A.N., Gray M.R., Berg J.D. A novel reconstructive technique for pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: avoidance of early postoperative gastric stasis //Ann. R. Coil. Surg. Engl. 1993.- Vol. 75. 38 -42.

208. Kinoshita K., Minami Т., Ohmori Y. et al. Curative resection of a small cell carcinoma of the pancreas: report of a case of long survival without chemotherapy//J. Gastroenterol. Hepatol. -2004. -Vol.19, №9. -P. 1087-1091.

209. Kojima Y., Katayama K., Note M. et al. Pancreaticojejunostomy and pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy // Int. Surg. -1992.-Vol. 77.-P. 80-83.

210. Koprowski H. , Steplewski Z., Mitchell K. et al. Colorectal carcinoma antigens detected by hybridoma antibodies // Somat. Cell. Mol. Genet. 1979.- Vol. 5,- P. 957-971.

211. Kornek G.V., Schratter-Sehn A., Marczell A. et al. Treatment of unresectable, locally advanced pancreatic adenocarcinoma with combined radiochemotherapy with 5-fluorouracil, leucovorin and cisplatin // Br. J. Cancer 2000. - Vol.82. - P.98-103.

212. Kosmahl M., Pauser U., Peters K. et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal // Virchows. Arch.- 2004. -Vol.445, №2. -P.168-178.

213. Kozuka S, Nagasawa S, Tsubone M, Taki T. DNA content of pancreatic duct hyperplasia and carcinoma // Gann. 1982. - Vol.73, №1. -P.119-123.

214. Kracht M., Thompson J.N., Bemhoft R.A. et al. Cholangitis after endo-scopic sphincterotomy in patients with stricture of the biliary duct // Surg. Gynecol. Obstet. -1986. Vol. 163. - P. 324 - 326.

215. Kuvshinoff B.W., Bryer M.P. Treatment of resectable and locally advanced pancreatic cancer // Cancer Control. 2000. - Vol. 7, № 5. - P. 428-436.

216. Lai E.C.S., Мок F.P.T., Fan S.T. et al. Preoperative endoscopic drainage for malignant obstructive jaundice // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 1195- 1198.

217. Lam K.-Y.; Lo C.-Y. Pancreatic endocrine tumors: classical features and current insights//Cancer. 1998.- P.18-26.

218. Lameris J.S., Stoker J., Nijs H.G. et al. Malignant biliary obstruction: percutaneous use of self-expandable stents // Radiology. -1991. Vol. 179. -P. 703-707.

219. Lawrence T.S., Chang E Y., Hahn T.M. et al. Radiosensitization of pancreatic cancer cells by 2', 2'-difluoro-2'-deoxycytidine // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1996. Vol. 34. - P.867-872.

220. Lee M.G., Lee H.J., Kim M.H. et al. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangi-pancreatography // Radiology. 1997. -Vol. 202, № 3.-P. 663-669.

221. Lee M.S., Dawson S.C., Mueller P.R. et al. Palliation of malignant bile duct obstruction with metallic biliary endoprostheses: technique, results and complications // J. Vase. Interv. Radiol. 1992. -Vol. 3, №4. - P. 665-671.

222. Lee Y. Tissue diagnosis for carcinoma of the pancreas and periampullary structures // Cancer. 1982. - Vol. 49, №5. - P. 10351039.

223. Levy M.J., Clain J.E. Evaluation and management of cystic pancreatic tumors: emphasis on the role of EUS FNA // Clin. Gastroenterol. Hepatol. -2004. -Vol.2, №8. P.639-653.

224. Lightwood R., Reber H.A., Way L.W. The risk and accuracy of pancreatic biopsy//Am. J. Surg. -1976.-Vol. 132, №2. P. 189-194.

225. Lillemoe K.D., Pitt H.A. Current status of surgical palliation of periampullary carcinoma // Surg. Gynecol. Obstet. -1993. Vol. 176. -P. 1 -10.

226. Lindell G., Borch K., Tingstedt B. et al. Management of cancer of the ampulla of Vater: does local resection play a role? // Dig. Surg. -2003.-Vol.20, №6. P.511-515.

227. Linke R., Tatsch K. Diagnostik bei Tumoren im Gastrointestinaltrakt // Nuklearmediziner.-1998.- №3,- P. 205-212.

228. Linos D.A., Papademetriou J., Androulakis G. Pancreaticoduodenectomy without pancreaticojejunostomy // Int. Surg. -1991.-Vol. 76.-P. 183-184.

229. Liotta D. Pour le diagnostic des tumorus du pancreas la duodenographie hypotonique // Lyon. Chir. -1995.- 50.- P. 455-459.

230. Lorenz D., Waclawiczek H. Entwicklung und kritische Wertung der Pank-reasgangokklusion // Zentralbl. Chir. 1990. - Bd. 115. - S. 1141 -1153.

231. Machado M.C.C., Monteriro da Cunha J.E., Bacchella T. et al. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreaticoduodenectomy // Surg. Gynecol. Obstet. 1976. - Vol. 143. - P. 271 - 272.

232. Madiba Т.Е., Thomson S.R. Restoration of continuity following pancreti-coduodenectomy // Br .J. Surg. 1995. - Vol. 82. - P. 158 -165.

233. Magnuson Т.Н., Bender J.S., Duncan M.D. et al. Utility of magnetic resonance cholangiography in the evaluation of biliary obstruction //J.Am. Coll. Surg. 1999.-Vol. 189,- P. 63-72.

234. Makary M.A., Warshaw A.L., Centeno B.A. et al. Implications of peritoneal cytology for pancreatic cancer management // Arch. Surg. -1998.-Vol. 133.-P. 361-365.

235. Mallet-Guy P., Jacquement P., Liotta D. La diagnostic precoce des tumours rate riennes par la duodenographie hypotonique // Mem. Acad. Chir. 1958.-Vol. 32-33.- P. 996-999.

236. Martin D.F., Tweedle D.E.F. Retroperitoneal perforation during ERCP and endoscopic sphincterotomy: causes, clinical features and management // Endoscopy. -1990. Vol. 22. - P. 174 - 175.

237. Martin Parra J.I., Rodriguez-Sanjuan J.C., Naranjo-Gomez A. Obstructive jaundice as a presentation form of bronchogenic small cell carcinoma // Rev. Esp. Enferm. Dig. -1996. - Vol. 88. - P. 299 - 301.

238. Martka Z. Terminology, definitions and diagnostic criteria in digestive tract//Endoscopy. -1994. -Vol. 161 .-P. 120-125.

239. Mathieson J.R., McLoughlin R.F., Cooperberg P.L. et al. Malignant obstruction of the common bile duct: Long-term results of Gianturco-Rosch metal stent used as initial treatment // Radiology. -1994.-Vol. 192.-P. 663-667.

240. Matsuno S., Takeda K., Miyashita E. et al. Pancreatic function and rehabilitation after pancreaticoduodenectomy // Jpn. J. Surg. -1988. Vol. 18. -P. 23-30.

241. McLeod R.S., Taylor B.R, 0' Connor B.I. et al. Quality of life, nutritional status, and gastrointestinal hormone profile following the Whipple procedure//Am. J. Surg. 1995. - Vol. 169. - P. 179 - 185.

242. Meinke W.B., Twomey P.L., Guernsey J.M. et al. Gastric outlet obstruction after palliative surgery for cancer of the head of the pancreas//Arch. Surg. 1983.-Vol. 118.- P.550.

243. Menzel J., Domschke W., Konturek J.W. et al. Intraductal ultraschall im pankreatobiliaren gangsystem // Dtsch. Med. Wochenschr. 1997. - Bd. 122, №3. - S. 41 - 49.

244. Merchant N.B., Conlon K.C., Saigo P. et al. Positive peritoneal cytology predicts unresectability of pancreatic adenocarcinoma // J. Am. Coll. Surg.- 1999,-Vol.188.-P. 421-426.

245. Metzger U.F., Kisner D.L., Ghosh B.C. Combined modality treatment of pancreatic cancer: implications for the surgeon. // J. Surg. Oncol.-1983,-Vol.24, №2.- P. 107-112.

246. Minnard E.A., Conlon K.C., Hoos A. et al. Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the staging of pancreatic cancer//Ann. Surg. 1998.-Vol. 228,- P. 182-187.

247. Miyagawa S., Makuuchi M., Kawasaki S. Second-stage pancreatojejunostomy following pancreatoduodenectomy in high-risk patients//Am. J. Surg. -1994. Vol. 168. - P. 66 - 68.

248. Miyagawa S., Makuuchi M., Lygidakis N.J. et al. A retrospective comparative study of reconstructive methods following pancreaticoduodenectomy, pancreatojejunostomy and pancreaticogastrostomy // Hepatogastroenterology. 1992. - Vol. 39. -P. 381 - 384.

249. Mohiuddin M., Regine W.F., Stevens J. et al. Combined intraoperative radiation and perioperative chemotherapy for unresectable cancers of the pancreas // J.Clin.Oncol. 1995. - Vol. 13. - P.2764-2768.

250. Molnar W., Stockum A.E. Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter. A new therapeutic method // Am. J. Radiol. -1974. Vol. 122. - P. 356.

251. Montague G.J., Lygidakis N.J., van der Heude V.N., van Leeuwen D.J. Early postoperative complications after subtotal pancreatoduodenectomy // Hepatogastroenterology. -1988. Vol. 35. -P. 226 - 228.

252. Moossa A.R., Scott M.H., Lavelle-Jones M. The place of total and extended pancreatectomy in pancreatic cancer//World. J. Surg. -1984. №8.-P. 895-899.

253. Morris D.M., Ford R.S., Pancreaticogastrostomy: preferred reconstruction for Whipple resection // J. Surg. Res. 1993. - Vol. 54. -P. 122-125.

254. Mygind Т., Hennild V. Expandable endoprostheses for biliary obstruction // Acta Radiologica. -1993. Vol. 34 (fasc. 3). - P. 352 -357.

255. Nagakawa Т., Kayahara M., Ueno K. et al. A clinicopathologic study on neural invasion in cancer pancreatic head // Cancer. 1992. -Vol. 69. - P. 930 - 935.

256. Nakaisumi A., Uehara H., lishi H. Et al. Endoscopic ultrasonography in diagnosis and staging of pancreatic cancer // Digestive Diseases Science. -1995. Vol. 40. - P. 696 - 700.

257. Nakase A., Matsumoto J., Uchida K. et al. Surgical treatment of cancer of the pancreas and the periampullary region // Ann. Surg. -1977.-Vol. 185. -P. 52-57.

258. Nakayama Т., Ikeda A., Okuda К Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract // Gastroenterology. 1998. - Vol. 74. - P. 554.

259. Napoleon B. Place respective de I'echoendoscopie et de la CPRE dans les pathologies biliopancreatiques //Acta Endosc.-1996.-№5.- P. 345-353.

260. Napoleon В., Albis R., Ponchon T. et al. Technical evaluation of the new biliary miniprobes for ultrasonography // Endoscopy.- 1999.-Vol. 31, Suppl.1.- E6.

261. Nelsen K.M., Kastan D.J., Shetty P.C. et al. Utilization pattern and efficacy of nonsurgical techniques to establish drainage for high biliary obstruction // J. Vase. Intrv. Radiol. 1996. - Vol. 7. - P. 751 -756.

262. Newman K.D., Braasch J.W., Rossi R.L. et al. Pyloric and gastric preservation with pancreaticoduodenectomy // Am. J. Surg. -1983.-Vol. 145.-P. 152- 156.

263. Nicholson A.A., Martin D.F. Misplacement of endoscopic biliary endoprostheses // Endoscopy. -1997. Vol. 29, № 2. - P. 125 -127.

264. Nicholson A.A., Royston С.M.S. Palliation of inoperable biliary obstruction with self-expanding metal endoprostheses: review of 77 patients// Clin. Radiol. 1993. - Vol. 47. - P. 252 - 257.

265. Nishimura Y., Hosotani R., Shibamoto Y. et al. External and intraoperative radiotherapy for respectable and unrespectable pancreatic cancer: analysis of survival rates and complications // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1997. Vol. 39. - P.39-49.

266. Nomura Т., Shirai Y., Hatakejama K. Cholangitis after endoscopic biliary drainage for hilar lesions // Hepatogastroenterology. -1997. Vol. 44. - P. 1267 - 1270.

267. Ogura Y., Mizumoto R., Isaji S. et al. Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan //World. J. Surg. -1991.-Vol. 15, №3. P.337 - 343.

268. Okuzawa A.,Kobayashi S., Sakamoto K. et al. Metastatic gastrinoma to the liver 20 years after primary resection // J. Gastroenterol.-2000.-№ 35.-P. 717-720.

269. Osti M.F., Costa A.M., Bianciardi F. et.al. Concomitant radiotherapy with protracted 5-fluorouracil infusion in locally advanced carcinoma of the pancreas: a phase II study// Tumori. 2001.-Vol.87.- P.398-401.

270. Papachristou D.N., Former J.G. Pancreatic fistula complicating pancreatectomy for malignant disease // Br. J. Surg. -1981. Vol. 68. -P. 238 -240.

271. Parada K.S. Peng R., Erickson R.A. et al. A resource utilization projection study of endoscopic ultrasound // Gastrointest. Endosc. -2002,- Vol. 55.- P. 328-334.

272. Passariello R., Pavone P., Laghi A. MR cholangiopancreatography// Abdominal Radiology (sillabus). International Congress of Radiology. Milano: Bracco, 1998,- P.75-82.

273. Patti M.G., Pellegrini A.N., Way L.W. Gastric empyting and small bowel transit of solid food after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy //Arch. Surg. 1987. - Vol. 122. - P. 173 -176.

274. Pellegrini A.N., Heck C.F., Raper S„ Way L.W. An analysis of the reduced morbidity and mortality rates after pancreticoduodenectomy//Arch. Surg. -1989.-Vol. 124.-P. 778-781.

275. Pitt H.A., Cameron J.L., Postier R.G. et al. Factors affecting mortality in biliary tract surgery // Am. J. Surg. 1981. - Vol. 141. - P. 66.

276. Prinz R.A., Pickleman J., Hoffman J.P. Treatment of pancreatic cutaneous fistulas with a somatostatin analog // Am. J. Surg. -1988. -Vol. 155. P. 36-42.

277. Proye C., Pattou F., Carnaille B. et al. Intraoperative gastrin measurments during surgical management of patients with gastrinomas: expirience with 20 cases //World. J. Surg. -1998. -Vol.22. -P. 643-650.

278. Puestow C.B. Surgery of the biliary tract, pancreas and spleen. Chicago.- 1964.

279. Que F.G., Nagorney D.M., Batts K.P. et al. Hepatic resection for metastatic neuroendocrine carcinomas //Am. J. Surg. -1995. -Vol.169. P. 36-43.

280. Ragozzino A., Scaglione M. Pancreatic Head Mass: What Can Be Done? HJOP. J Pancreas (Online) 2000. - Vol. 1, Suppl.3.- P. 100107.

281. Rajagopalan V., Daines W. .P., Grossbard M.L., Kozuch P. Gallbladder and biliary tract carcinoma: A comprehensive update, Part 1 // Oncology (Huntingt).- 2004.- Vol.18,№7. P.889-896.

282. Ramesh H., Thomas P.O. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogas-trostomy in reconstruction following pancreticoduodenectomy // Aust. N. Z. J. Surg. 1990. - Vol. 60. - P. 973 - 976.

283. Rehner M., Goebel E., Binmoeller K.F. et al. Endoscopic treatment in patients with jaundice caused liver metastasis // Zentralbl. Chir. 1995. - Bd. 120. - S. 90 - 94.

284. Reissman P., Perry Y., Cuenca A. et al. Pancreaticojejunostomy versus controlled pancreaticocutaneous fistula in pancreaticoduodenectomy for periampuUary carcinoma //Am. J. Surg. -1995. Vol. 169. - P. 585 - 589.

285. Renard P., Boutron M.C., Faivre J., Milan C., Bedenne L., Hillon P., Klepping C. Biliary tract cancers in Cote-d' Or (France): incidence and natural history // J. Epidemiol.Community.Health.-1987.- Vol. 41,№4. P. 344-348.

286. Reuben A., Cotton P.B. Operative pancreatic biopsy: a survey of current practice //Ann. Rou. Coil. Surg. Engl. 1978,-Vol. 60, № 1.- P. 53-57.

287. Rieber A., Brambs H.J. Metallic stents in malignant biliary obstruction // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1997. - Vol. 20. - P. 43 -49.

288. Riemann J.F., Schilling D., Jacobs R. Benign or malignant? Brushes, forceps, miniendoscopes and miniprobes in the biliary tract and pancreatic ducts // Endoscopy.- 1999.- Vol. 31, Suppl.1.- E6.

289. Ring E.J., Husted J.W., Oleaga J.A., Freiman D.B. A multihole catheter for maintaining long-term percutaneous antegrade biliary drainage // Radiology.- 1979. Vol. 132. - P. 752.

290. Ritts R.E., Pitt H.A. CA 19-9 in pancreatic cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 1998,-Vol. 7,- P. 93-101.

291. Rivera J.A., Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. The preoperative staging of pancreatic adenocarcinoma // Adv. Surg. -1996. Vol.30. -P. 97-122.

292. Roldan G.E., Gunderson L.L., Nagorney D.M. et al. External beam versus intraoperative and eternal beam irradiation for locally advanced pancreatic cancer // Cancer. -1988. Vol. 61 .- P.1110-1116.

293. Ros L.H., Mergo P.J., Ros P.R. MRI of pancreatic cystic masses // Abstr. 10th European Congress of Radiology ECK'97, Vienna, Austria, March 2-7,1997. -P. 308.

294. Rosch Т., Dittler H.J., Strobel K. et al. Endoscopic ultrasound criteria for vascular invasion in the staging of cancer of the head of the pancreas: a blind reevaluation of videotapes // Gastrointest. Endosc. -2000,- Vol. 52. P. 469- 477.

295. Ruckert J.C, Ruckert R.I, Gellert K. et al. Surgery for carcinoma of the gallbladder // Hepatogastroenterology. -1996. Vol. 43. - P. 527 -533.

296. Ryan D.P., Willett C.G. Management of locally advanced adenocarcinoma of the pancreas // Hematology/oncology clinics of North America.-2002,-Vol. 16. №.1.

297. Safran H. King T.P., Choy H. et al. Paclitaxel and concurrent radiation for locally advanced pancreatic and gastric cancer: a phase I study // J.Clin.Oncol. 1997,- Vol. 15,- P.901-907.

298. Safran H., Moore Т., lannitti D. et al. Paclitaxel and concurrent radiation for locally advanced pancreatic cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2001. Vol. 49,- P. 1275-1279.

299. Sakahara H., Endo K., Nakajima K. et al. Serum CA 19-9 concentrations and computed tomography findings in patients with pancreatic carcinoma // Cancer. 1986. - Vol. 57. - P. 1324-1326.

300. Salvia R., Festa L., Butturini G. et al. Pancreatic cystic tumors.// Minerva Chir.-2004.-Vol.59, №2.-P. 185-207.

301. Santagati A., Ceci V., Donatelli G. et al. Palliative treatment for malignant jaundice: endoscopic vs surgical approach// Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci.-2003.-Vol.7, №6.-P.175-180.

302. Sarr M.G., Cameron J.L. Surgical palliation of unresectable carcinoma of the pancreas // World. J. Surg. 1984. - Vol. 8. - P. 906 -918.

303. Sauvanet A., Belghiti J., Panis Y et al. Pancreaticogastrostomy after pancreticoduodenectomy // HPB Surg. 1992. - Vol. - 6. - P. 91 -95.

304. Schentke K.U., Schulz H.J. Ent Wicklung der endoskopischen Papillotomie in der DDR // Dtsch. Z. Verdau. Stoffwechselkr. 1986. -Vol. 46, №4.-P. 217-222.

305. Schlumpf R., Schob 0., Rothlin M. Surgery in malignant obstructive jaundice: laparoscopic surgery the future? // Schweiz. Med. Wbchenschr. -1997. - Bd. 127, № 19. - S. 834 - 838.

306. Schoretsanitis G.N., Tsiftsis D.D., Tatoulis P.A., Gonitikakis E.T. Pancre-aticoduodenectomy with external drainage of the residual pancreatic duct // Eur. J. Surg. 1993. - Vol. 183. - P. 421 - 424.

307. Schramm H, Theilig K, Schmidt S, Arnold F. Late results after operative treatment of biliopancreatic cancer// Zentralbl. Chir.- 2003,-Vol.128,№5.- P.401-405.

308. Segal I., Lawson H.H., Rabinowitz В., Hamilton D.G. Chronic pancreatitis and the hepatobiliary system// Am. J. Gastroenterol. -1982,- Vol.77,№11.- P.867-874.

309. Segal I., Parekh D., Lipschitz J. Treatment of pancreatic ascites and external pancreatic fistulas with a long-acting somatostatm analogue (Sandostatin) // Digestion. 1993. - Vol. - 54 (Suppl. 1). - P. 53 -58.

310. Sellner P., Jelinek R. Erfahrungen mit der intraoperativen feinnadel punctions zytologie bei pankreastumoren. // Acta Chir. Austriaca.-1984.-Bd. 16, №2.- P. 35-39.

311. Sharp K.W., Brandes J.L. Local resection of tumor of the ampulla ofVater//Am. Surg. 1990. - Vol. 56. - P. 214-217.

312. Sharp K.W., Ross C.B., Halter S.A. et al. Pancreaticoduodenectomy with pyloric preservation for carcinoma of the pancreas: a cautionare note // Surgery. 1989. - Vol. 105. - P. 645 -653.

313. Shewach D.S., Hahn T.M., Chang E., et al. Metabolism of 2', 2'-difluoro-2'-deoxycytidine and radiation sensitization of human colon carcinoma cells // Cancer Res.-1994,- Vol. 54.- P. 3218-3223.

314. Shewach D.S., Lawrence T.S. et al. Radiosensitization of human solid tumor cell lines with gemcitabine // Semin. Oncol. 1996.-Vol. 23, N.5, Suppl. 10.- P. 65-71.

315. Shim C.S., Moon J.H., Cho Y.D. et al. Neuroendocrine carcinoma of the ampulla of Vater // Gastrointest. Endosc. 2000. -Vol. 51.- P.593.

316. Shiu M.H. Resection of pancreas without production of fistula. // Surg. Gynecol. Obstet. 1982. - Vol. 154. - P. 497 - 500.

317. Sicora S.S., Posner M.C. Management of the pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy // Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82. -P. 1590-1597.

318. Skogseid В., Oberg K., Eriksson B. et al. Surgery for asymptomatic pancreatic lesion in multiple endocrine neoplasia type I //World. J. Surg.-1996.-Vol.20.-P.872-877.

319. Snady H., Bruckner H., Cooperman A. et al. Survival advantage of combined chemoradiotherapy compared with resection as the initial treatment of patients with regional pancreatic carcinoma: an outcomes trial // Cancer. -2000. Vol. 86. - P.314-327.

320. Soehendra N., Binmoeller K.F., Grimm H. Endoscopic therapy for biliary obstruction // World. J. Surg. 1992. - Vol. 16. - P. 1066 -1073.

321. Soehendra N., Reynders-Frederix V. Palliative bile duct drainage A new endoscopic method of introducing a transpapillary drain // Endoscopy. -1980. - Vol. 12. - P. 8.

322. Solomonowitz E.K., Adam A., Antonucci F. et al. Malignant biliary obstruction: treatment with self-expandable stainless steel endoprosthesis // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -1992. Vol. 15, №6. -P. 351 -355.

323. Spencer M.P., Sarr M.G., Nagomey D.M. Radical pancreatectomy for pancreatic cancer in the elderly. Is it safe and justified?//Ann. Surg. -1990. Vol. 204. - P. 140 -143.

324. Sperti C., Pasquali C., Piccoli A. et al. Radical resection for ampullary carcinoma: long-term results // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. -P. 668-671.

325. Steinberg W. The clinical utility of the CA 19-9 tumor-associated antigen //Am. J. Gastroenterol. -1990. Vol.85.- P.350-355.

326. Strate Т., Knoefel Т., Jekebas E. et al. Chronic pancreatitis: etiology, pathigenesis, diagnosis and treatment // Int. J. Colorectal. Dis. -2003. Vol.18, № 3. - P.97-106.

327. Sugiyama M., Atomi Y., Kuroda A. et al. Bile duct carcinomawithout jaundice // Hepatogastroenterology. -1997. Vol. 44. - P. 1477- 1483.

328. Tanaka Т., Ichiba Y., Fujii Y. et al. Clinical and experimental study of pancreatic exocrine function after pancreaticoduodenectomy for periampullary carcinoma // Surg. Gynecol. Obstet. -1988. Vol. 166. - P. 200-205.

329. Tashiro S., Murata E., Hiraoka T. et al. New technique for pancreaticojeju-nostomy using a biological adhesive // Br. J. Surg. -1987. Vol. 74. - P. 392-394.

330. Telford G.L., Mason G.R. Pancreaticogastrostomy: clinical experience with a direct pancreatic-duct-to-duct-mucosa anastomosis //Am. J. Surg. -1984. Vol. 147. - P. 832 - 837.

331. Tepper J.E., Noyes D., Krall J.M. et al. Intraoperative radiation therapy of pancreatic carcinoma: a report of RTOG -8505 // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1991,-Vol. 21.- P.1145-1149.

332. Thuluvath P.J., Imperio D., Nair S. et al. Chronic pancreatitis: long-term pain relief with or without surgery, cancer risk and mortality// J. Clin. Gastroenterol. 2003. - Vol. 36, № 2. - P.159-165.

333. Todd K.E., Gloor В., Lane J.S. et al. Resection of locally advanced pancreatic cancer after downstaging with continuous infusion 5-fluorouracil, mitomycin C, leucovorin and dipyridamole // J. Gastrointest. Surg. 1998. - Vol.2. - P. 159-166.

334. Traverso L.W., Longmire W.P.J. Preservation of the pyloris in pancreaticoduodenectomy // Surg. Gynecol. Obstet. 1978. - Vol. 146.- P. 959 -962.

335. Trede M., Chir В. The surgical treatment of pancreatic carcinoma // Surgery. 1985. - Vol. 97. - P. 28 -35.

336. Trede M., Schwall G. The complications of pancreatectomy // Ann. Surg. -1988. Vol. 207. - P. 39 - 47.

337. Truong S., Conze J., Willis S. et al. Palliative therapie des inoperablen ma-lignen verschlussikterus stentimplantation oder biliodigestive anastamosen // Langenbecks. Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 1996. - Bd. 113. - S. 762 - 766.

338. Tsuchiya R., Eto Т., Tsunoda T. Radical resection of pancreatic and periampullare neoplasms: pancreaticoduodenectomy // Braash J.W., Tompkins R.K. Surgical disease of the biliary tract and pancreas. St. Louis: Mosby, 1994. - P. 570 - 580.

339. Tsujie M., Nakamori S., Nakazuru S. et al. A case of liver metastasis of pancreatic duct carcinoma successfully treated with gemcitabine // Gan. To. Kagaku. Ryoho.- 2003.- Vol.30, № 2. P. 297301

340. Valceanu D., Nica C., Olariu S., Blaj S. Our experience regarding neoplasms of the extrahepatic bile ducts // Chirurgia (Bucur).- 2003,- Vol.98,№3.-P.237-241.

341. Valette P.-J., Fouque P., Souquet J.-C. Ponctions diagnostiques en pathologie pancreatique //Acta. Endosc. 1998,- P. 61-66.

342. Varadarajulu S., Wallace M.B. Applications of endoscopic ultrasonography in pancreatic cancer // Cancer. Control. 2004. - Vol. 11, № 1,- P. 15-22.

343. Vasile D, Palade R, Tomescu M et al. Gall bladder carcinoma // Chirurgia (Bucur).- 2004 .-Vol.99,№2,- P.163-169.

344. Vilmann P., Jacobsen G.K., Henriksen F.W. et al. Endoscopic ultrasonography with guided fine needle aspiration biopsy in pancreatic disease// Gastrointest. Endosc. 1992. - Vol. 38.- P. 172-173.

345. Waclawiczek H.W., Lorenz D. Der schutz der pancreaticodigestiven anastomose nach pancreaskopfresektion durch paiicreasgangocclusion mit fibrin kleber// Chirurg. 1989. - Bd. 60. - N 6. - S. 403 - 409.

346. Wang X./Ni Q., Jin M. et al. Gemcitabine or gemcitabine plus cisplatin for in 42 patients with locally advanced or metastaticpancreatic cancer // Zhonghua. Zhong. Liu. Za. Zhi.- 2002.- Vol.24, № 4. p. 404-407.

347. Watanapa P. Recovery patterns of liver function after complete and partial surgical biliary decompression //Am. J. Surg. 1996. - Vol. 171. - P. 230.

348. Watanapa P., Williamson R.C. Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the past two decades // Br. J. Surg. -1992. Vol. 79. - P. 8-20.

349. Waught J., Clagett 0. Resection of the duodenum and head of the pancreas for carcinoma // Surgery. 1946. - Vol. 20. - N 2. - P. 223 -224.

350. Weiskopf J., Esselstyn G.B. Carcinoma of the gallbladder. A twenty five year review // Amer. J. Gastroent. 1976. - Vol. 65. - P. 522 -527.

351. Weiss S.M., Skibber J., Mohiuddin M. et al. Rapid intraabdominal spread of pancreatic cancer // Arch. Surg.- 1985.- Vol. 120,№4,- P. 415-416.

352. Whipple A.O., Parsons N., Mullins C. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater//Ann. Surg.- 1935,-Vol.102.- P.763-779

353. White R., Lee C., Anscher M. et al. Preoperative chemoradiation for patients with locally advanced adenocarcinoma of the pancreas // Ann. Surg. Oncol. 1999. - Vol. 6,- P. 38-45.

354. Williams S.T., Woltering E.A., D'Orisio T.M, Fletcher W.S. Effect of octreotide acetate on pancreatic exocrine function // Am. J. Surg. -1989. -Vol. 157. P. 459- 462.

355. Wolff R.A., Evans D.B., Gravel D.M. et al. Phase I trial of gemcitabine combined with radiation for the treatment of locally advanced pancreatic adenocarcinoma // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. -1998. Vol. 17,-Abstract 1091.

356. Yoshimi F., Ono H., Asato Y. et al. Internal stenting of the hepaticojejunostomy and pancreaticojejunostomy in patientsundergoing pancreatoduodenectomy to promote earlier discharge from hospital // Jpn. J. Surg. -1996. Vol. 26. - P. 665 - 667.

357. Zhou H., Schaefer N., Wolf M., Fischer H.P. Carcinoma of the ampulla of Vater: comparative histologic/immunohistochemical classification and follow-up //Am. J. Surg. Pathol. -2004. -Vol.28,№7.-P.875-882.